病案管理人员

病案管理人员（共12篇）

病案管理人员 篇1

关键词：病案管理,素质,必要性

病案管理涉及多学科的知识与技能, 是一门专业性较强的学科, 病案管理人员既要掌握一定的临床医学、基础医学知识、医院管理学、信息技术管理学, 还必须熟练地掌握疾病分类、手术操作分类、计算机、统计学、病案管理专业等知识, 特别是信息技术的发展要求病案管理人员要具备较高的计算机应用能力[1]。因此, 加强病案管理人员的综合素质是十分必要的。

1 病案管理人员应具备的基本素质

病案管理人员, 尤其是疾病编码人员, 能更好的结合国际疾病分类ICD-10, 对病案中涉及的各种疾病诊断进行准确的编码, 为临床、科研及教学提供可靠的信息资料[3]。随着信息技术的广泛应用, 电子病案发展越来越广泛, 病案管理人员应具备熟练的计算机操作技能。国家相继出台的法律法规要求每位病案管理人员要有高度的事业心和工作责任感, 对工作极端负责, 忠于职守, 遵守规章制度, 一丝不苟, 不但要具有高度的法律意识和良好的道德修养, 还要有高度的敬业精神和对职业的责任感[4]。

2 提高病案管理人员的素质与能力

我国病案管理人员并非都是卫生专业技术人员, 病案管理人员知识结构参差不齐, 多数都是医、护、技改行而来, 以大中专学历为多, 很少由病案管理专业毕业生, 还有一部分工人[5], 存在着一定的特殊性。可以采取不同方式分批次的进行针对性教育, 定期参加医院的业务学习, 进行学分累积。医院病案科每月组织一次科内业务学习, 并讨论工作中遇到的最新问题并及时解决。每年病案协会定期举办培训班, 由病案管理专业委员会设立病案管理专业资格考试[6]。

3 病案管理人员继续教育的必要性

3.1 提高病案管理人员综合素质的需要

病案管理是医院的一项日常性工作, 病案管理人员在医院一直不被重视, 地位低、待遇差, 大大挫伤了他们的积极性[7]。要想打破这个局面, 除医院领导改变观念, 完善管理体制外, 病案管理人员还要通过提高自身综合素质和工作能力来改变医院对病案管理人员的认识[8]。保持持续学习的热情, 提高工作热情。病案管理人员也不再是简单的保管病案, 病案已成为医院信息的“中枢”[9]。

3.2 加强病案管理人员素质对医院经营的影响

了解信息、收集信息、提供信息、传递信息、保证信息的完整性、准确性、时效性, 才能在医院经营中处于优势[9]。病案信息利用是病案信息管理的最终目的, 充分利用可直接帮助医院经营。所有从事病案信息管理的人员都应该重视病案管理在医院管理和经营中的保障作用。

3.3 加强病案管理人员素质对医患关系的影响

病案复印是病案科的主要工作之一, 这就需要病案管理人员有效率地工作。由于复印病历手续繁杂, 需备齐规定的相关证明才可复印, 这样导致一些患者再次来复印。即使手续齐全者, 由于复印病案人多也要在窗口花费大量的时间, 导致一些患者及家属极为不满意, 造成一些不必要的矛盾和纠纷。这时我们需要更加人性化的服务, 对待每一位来复印的人都应礼貌。大多数前来复印的人并不知道该印哪些病历内容, 他们并非专业人事, 对病历内容也十分陌生, 这时就需要病案管理人员用专业的知识来帮助、指导他们。病案管理人员只有与时俱进, 以人为本, 不断更新服务理念, 提供人性化病案复印服务, 才能构建和谐医患关系、和谐医院、和谐社会[10]。

参考文献

[1]刘爱民.病案信息学[J].北京:人民卫生出版社, 2009, 16.

[2]胡桂周, 鲁鸿, 周洪波.规范化病案管理是提高病案质量的关键[J].中国病案, 2011, 12 (3) :23.

[3]董艳红, 季宏波, 李敏, 等.加强病案管理人员的再教育, 适应病案管理工作需要[J].中国病案, 2008, 9 (10) :40.

[4]吴颖娜.国内病案管理人员继续教育现状[J].中国病案, 2011, 2012 (10) :56.

[5]钱虹.国内病案管理人员继续教育现状概述[J].卫生行政管理.2013, 3 (3) :131.

[6]宁传英.新医改与病案管理的发展[J].中国病案, 2009, 10 (12) :6.

[7]胡燕生, 白雪娟.病案信息管理与医院经营[J].中国病案, 2012, 13 (11) :6.

[8]付嫦.病案质量对医保大额医疗费用赔付的影响[J].中国病案, 2013, 14 (1) :41.

[9]董桂慧, 王文达.人性化病案复印服务思考[J].中国病案, 2012, 13 (11) :10.

病案管理人员 篇2

1、在病案管理科科长领导下负责病案的收集、整理、装订、审核、编码、检查、归档、保管、利用等工作。

2、严格执行《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》

和《禄丰县人民医院病历管理规定》等有关法律法规，对

病案资料实施规范化管理。杜绝病案丢失。

3、根据《医疗事故处理条例》、《禄丰县人民医院病

历管理规定》的有关规定，对病案的借阅、复印实施严格

管理，保证教学、科研、临床等对病案资料的利用。

4、按照卫生部国际疾病分类（ICD-10）和手术及操

作分类（ICD-9-CM-3）编码字典库，对出院病案进行疾病

分类编码和手术及操作编码工作，并进行住院病案首页信

息录入。

5、做好病案库房的管理工作，保持清洁，整齐、通

风、干燥、防止病案霉烂，虫蛀和火灾的发生。

病案的管理研究 篇3

【关键词】病案；病案管理；管理系统

【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0861-02

医疗机构在提高医疗技术水平的同时，必须要加强对机构内部的配套管理，病案管理是其中极为重要的环节，对医院管理有四个方面的重大意义。

1 医院面临越来越严峻的竞争压力，而病案管理为医院竞争提供必要的信息来源和技术支撑。对医院管理来说，必须重视病案管理，积极展开病案信息利用以提高其业务水平，拓展市场，增加竞争力。

2 为医疗纠纷的正确快速解决提供依据。病案作为法律依据，在维护医患权益方面有着重要的作用，可以确保公正判断。

3对于病案中及其丰富的医疗信息，如果能够在保证医患双方的利益的同时得到最大程度的共享，将大大促进医疗机构和医疗事业的发展。

4 病案管理从管理机制和模式上进行改革和突破，以适应时代的要求，充分挖掘病案的潜质，为社会医疗卫生事业服务。

病案的种类和特点

病案包括门（急）诊病案和住院病案两种，我院主要保管住院病案。住院病案是患者在住院诊治的过程中形成的，因信息量大，资料完整，是医院病案的主体。病案的形式包括文字、图表、图像、录音等，载体包括纸张、缩微胶片、磁盘、光盘等介质或设备。随着病案管理和科技发展的加快，病案的形式和载体也必然会越来越丰富。

病案属于档案并具备档案的特点：1.是国家档案宝贵财富的一个重要组成部分。2.是各种医疗活动真实的、历史的记录，也反映了患者的发病过程、诊断经过和治疗效果，是反映各类疾病发生和发展的第一手原始资料。3.是按一定要求集中起来保管的医疗记录材料，具有内在联系，客观、全面地反映实际情况的整体。4.是确定、鉴别病案与病人之间的医疗关系以及医师对病人的诊断是否具有充分的依据，是否能保证给病人以最优良的质量并能取得良好的治疗效果的第一手资料。5.具有使用价值。反映了该院目前医疗科学的现状，也为医疗、教学、科研积累了丰富的资料，为医院管理提供服务。

病案管理工作与方法

住院病案的整理是一项极细致的工作，病案管理人员要负责对病案书写质量做鉴别分析，督促医务人员提供完整的病案，在整理分析病案时，都必须检查各项记录是否完整，根据法规要求每一册出院病案所涉及科别的项目必须填写完整；每一种疾病的常规检查和必要的特殊检查一定要齐全；所有外科手术中切除的组织必须有病理报告；每项记录必须注明日期并有医师签字。这样才能保证病案记录的完整性，既为病人的继续医疗提供有效的医疗资料，也能保护病人、医务人员及医院的法律权益。对出院病案的整理在质和量上高要求，病案管理者要求具备一定的基础医学和临床医学知识，对正确的病案记录有详细的了解，能够根据病案记录分析病案内容的完整性，并按要求整理出合格的病案。一份住院病案应包括五个部分：1.病案首页：病人的资料；2.医疗部分：医师对疾病诊断治疗的记录；3.检验记录：各种检查化验的记录和报告单；4.护理记录：护理人员对病人的观察、处置、护理的各项记录；5.各种证明文件：如手术报告、证明书等。病案的整理工作包括对病案内的各种材料按规定顺序进行排列。

病案的保存

病案的保存在病案管理工作中是一个全球性的问题。通常认为，只要医疗、法律、科研和教学需要，病案就应该保存，但由于病案无止境地发展，与储存空间形成了一对矛盾。1982年我国卫生部颁发的《全国医院工作条例》中规定：“住院病案原则上应永久保存”。1994年，卫生部发出的第35号令关于《医疗机构管理条理实施细则》中对病案的保存再次做出了明确的规定：“医疗机构的门诊病案保存不得少于15年，住院病案的保存不得少于30年”。作为病案管理部门从积累资料的观点出发，病案保存的时间当然是越久越好。如北京协和医院保存着自 1914年以来近一个世纪的病案。这些病案有些仍在提供医学教研使用，同时对研究近一个世纪以来医学发展及我国的社会、政治历史情况都具有一定的价值。使用缩微化、电子化、网络化的先进管理手段能使病案在更大程度上得到保存，但是目前我国大部分医疗机构还无法大规模使用这些手段。所有病案其实都不一定具有同等保存的价值。要求是对标志着医院发展史上有重大突破或进展；有较高科研教学价值的或罕见、疑难病例，典型病命名以及重要人物或著名历史人物的病案要重点地保管，应根据医院的实际情况进行妥善处理。

病案的保存方法

1.运用先进技术作为传统病案保存手段的延伸。要想尽可能多和久的保存病案，甚至无限期保存所有病案，必须借助于现代化的管理手段，利用缩微胶片或数字化光盘来存储病案信息。否则，再多的库房也无法承载时刻增长的病案。现阶段要做到病案保存的完全数字化是不现实的，数字化技术可作为传统纸质病案的辅助管理手段，从保存成本和保存效果等多方面来考虑使用。

2.对病案进行鉴定和销毁。这一方法要求病案管理人员要及时做好活动病案与非活动病案的转换工作，按要求做到活动性病案架上的病案均为活动性病案。并将保存期满的非活动病案通过医院领导及病案委员会决定对其处理。可以对病案中的内容在明确无保存价值后做选择性的部分销毁，如只保存病人的身份证明资料和摘要等；或保存到光盘后销毁其原件。病人最基本的资料应尽可能长时间地保存，甚至永久保存。在没有条件进行数字化保存病案的医疗机构，这种方法仍需要一定的存放空间，但可减少病案封皮，将10到20份省略后的病案集中放在一个病案封皮内，并做好标记。

总之我国传统的病案管理事业不管是从管理理论还是管理实践发展得比较成熟。但是目前正面临着新的挑战，.电子病案是病案在信息时代发展的必然趋势，目前仍处于起步阶段。我们应该确定电子病案的法律地位，认可其法律意义和证据价值；其次是要從管理和技术上保证其法律意义和证据价值不被破坏，保持其原始性、真实性和完整性；然后，进行分阶段的发展，从病案的电子化，到数字化，到网络化，从单纯的病案信息的输入、查找和统计，到形成一个病人完整的、包括各种形式资料的健康记录，到可以为一个完整的医疗程序提供智能化服务，这两条路线最终将导向真正意义上的电子病案的形成，这有利于病案管理进一步为医院管理服务，提高医疗水平、简化医疗手续、提高办事效率。

参考文献：

[1] 宁传英.关注电子病案的发展〔J〕中国病案，2007，8（2）.

[2] 阳红，任福祥.浅谈电子病历与现代病案管理〔J〕.西南军医，2006，（8）.

病案管理人员 篇4

随着卫生事业的快速发展和医疗体制改革的深入, 医疗技术也出现了翻天覆地的变化, 病案事业面临着新的变革, 规模在不断扩大, 内容日益丰富, 载体逐步多样化, 现代化手段越来越多, 病案利用率大幅提高, 服务范围扩展, 因此传统意义上的病案管理受到了前所未有的冲击, 新技术、新模式对管理人员提出了更高的要求, 加强病案管理人员素质教育意义非常重大。笔者就对我青海省人民医院的专业人员现状进行调查与问题分析。

一、人员现状

青海省人民医院是一所“三级甲等综合医院”, 实际开放病床1331张, 现有病案管理工作人员12人, 构成情况详见下表。

二、存在问题

(一) 人员短缺较严重

按照医院管理学病案管理分册中病案工作人员与床位比应为50:1的要求, 病案管理工作人员严重不足, 随着现在社会对病案需求量的递增, 人员不足会导致服务质量下降。

(二) 专业人员缺乏

病案管理是一门新兴的、综合性的边缘学科, 涉及面广, 主要有基础医学、临床医学、统计学、流行病学、医院管理学、档案管理学、计算机应用、法学等多学科, 合理的知识结构是病案管理人员的基本素质要求。然而, 从表中我们可以看出, 所有从事病案管理工作人员无一人是病案信息技术专业毕业, 这在很大程度上影响了病案管理工作的发展。

(三) 性别构成差异大

现在病案管理模式已从原始的“库房保管型”向“开放服务型”转变, 病案管理已不再是医院单一的职能岗位, 而是向多轨道、多方位和多功能的管理方向发展。病案管理人员应适应角色转换, 应具备较高的综合素质和多方面的工作能力, 对于计算机科学、网络平台建设、信息的开发利用等技能的应用, 男性更占优势, 女性略显力不从心。

(四) 继续教育不够完善

病案管理人员的知识结构是开展病案管理继续教育过程中不可忽视的问题。由于病案管理人员结构参差不齐, 决定了其继续教育的内容、程度、时间、方式应该有所不同。虽然我国每年都要举办数十个专业学习班, 但仍然不能满足不同层次人员对病案知识的渴望。

(五) 领导重视度不够

虽然随着病案社会化服务范围和功能在不断扩大, 还有病案在医疗纠纷时举证的重要法律作用, 使领导对病案管理的重要性和重视程度较前有所提高, 但由于病案管理部门不能为医院产生直接经济效益, 所以医院在对病案管理人员的培养和教育投资方面仍远远低于其他学科。

三、解决措施

针对调查和问题分析, 如何加强病案管理人员素质应从以下几方面着手解决。

(一) 人员更新充实

随着病案管理工作由封闭型向开放型, 由计划型向市场型, 由单一性向多元化的转变, 医院领导要解放思想、更新观念、加大对病案专业性管理人员的充实以及现有人员的继续教育, 提高病案管理工作能力, 变被动服务为主动服务。

(二) 人员知识不断更新

任何知识都需要不断更新才能进步, 病案管理专业更是如此。随着现代科学技术的迅猛发展, 信息载体日益多样化, 病案现代化管理手段在实际工作中被广泛应用, 病案管理人员应根据不同岗位和任务的需要, 不断学习先进的专业知识, 掌握专业动态, 已适应工作发展要求。科室应根据实际情况制定每年人员培训计划, 可以开展多种形式的在职教育如科内学术讲座、院内学术讲座、省内外培训班、进修、函授等方法, 不断提高人员专业水平。

(三) 加强对新技术的应用

如今病案管理已从“纸张管理”转变为信息管理为主的全新模式, 这一模式要求病案管理人员必须掌握先进的知识、科学技术、管理思想、应用现代工具如:计算机数据库软件和SPSS等统计软件, 不断挖掘病案中丰富的资源, 为医院管理与发展提供科学依据。

(四) 加强法律知识学习

病案是具有法律效力的文书。为了更好地管理这些法律文书, 病案管理人员要有较强的法律意识, 注重法律知识的学习, 随时关注新的法律、法规, 更好地为医保患者、保险机构、公检法等部门提供病案信息服务。

总之, 病案管理工作已由原来的传统手工操作转向现代化技术管理, 病案管理人员素质高低将直接决定工作质量, 提高病案管理人员素质以适应新时期医院工作的发展, 将具有非常重要的意义。

参考文献

[1]杨红.谈病案专业人员的继续教育〔J〕.中国病案, 2004, 8 (5) :45.

[2]陆登华.病案管理教育及病案管理人才的培养[J].中国病案, 2008, 9 (10) :39-40.

病案医疗统计人员职责 篇5

为加强病历质量管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，经院务会研究决定成立病案质量管理委员会。

一、病案管理委员会成员

主任：刘胜利中心主任

副主任：朱宇雷中心副主任

成员：苏忠娴中心主任助理

张利燕办公室主任

韩荣全科副主任

二、病案管理委员会职责

1.主任（主管业务院长）全面负责医院门诊、住院病案资料的质量监督和管理。

2.定期对病案管理工作进行督促，检查和指导，收集科室对病案管理工作的意见和建议。

3.根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，制定病案书写标准以及提出对临床医师、护理人员学好用好病案的要求。

4.组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。

5.制定本院病案管理制度，审定全院医用表格的印制，并监督实施。

6.在临床医师和病案管理员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，促进病案书写和管理质量的不断提高。

7.定期听取病案管理工作情况的汇报，每年向院长提出病案管理工作报告。

三、病案管理委员会工作制度

1.在主管领导的直接领导下开展全员病案资料的管理工作，成员由主管领导、1．医疗质量管理委员会在分管院长和院长的领导下进行工作，负责完成医院医疗质量管理，对医院医疗质量进行综合评估，对医院的业务发展提出切实可行的规划。

2）医疗质量管理委员会每季度开会一次，讨论和审定临床、医技中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。

3）负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。

4）组织疑难病例、重大或罕见疾病（手术）、纠纷病案的讨论。

5）组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。

6）对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。

7）参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。

8）医疗质量管理委员会的全体成员要自觉加强业务知识学习，提高医疗业务水平，要熟悉和了解各种质量指标，以及具体的考核标准。

9）每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。

10）医疗质量管理委员会的决议、决定提交院长办公会讨论决定后生效。

浅谈如何提高病案管理的质量 篇6

（新疆肿瘤医院病案室新疆乌鲁木齐830000)【摘要】目的:通过对病案流程中各环节的规范化管理以提高病案的工作质量。方法:建立建全病案管理规章制度，规范病案管理各环节工作，加强岗位职责，保障病案回收、归档的完整性和及时性。结果:规范化的管理增强了病案管理人員责任意识和法律意识，每个工作流程都有章可循，约束了职业行为，减少了差错。结论：科学、合理、有效、规范地开展病案管理工作是确保每一份病案质量的关键。【关键词】病案管理；病案质量：病案管理人员【中国分类号】R197.3 【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2012）04-0414-01 随着《医疗纠纷处理条例》的出台，人们的法律意识和自我保护意识不断增强，病案作为医疗机构的重要文书逐步走向公开，这无疑对病案管理提出了严峻的挑战。虽然医院业务建设普遍有所加强，但在加强业务管理和质量控制外，更应加大对病案方面的力度，而在整个病案形成的诸多环节中，"源头"的管理显得尤为重要，如何把好源头是病案管理的重中之重。1 病历回收的完整性在病案日常管理工作中，病历回收工作是病案管理工作中最重要的步骤，也是出现问题最多的环节，特别是病历回收不完整，给病案管理工作带来不少的额外工作，严重影响和浪费病案管理人员的时间与精力。分析我院造成病历不完整的主要原因有：(1)错误认识：有部分医护人员对24小时病案回收工作不够重视，认为无关紧要，常常出现迟交现象。(2)存在缺页、漏项等现象：对各项检查单以及手术同意书、手术记录、麻醉记录等内容单据未检查是否齐全，或医护人员忘记补填。(3)漏交病历：对于很多病人在治疗过程中需要转科所产生的病历，常常出现漏交情况，两个科室之间病历交接工作没做好。(4)遗忘签字：主治医师未能及时在病案首页上签字也是病案不能回收的重要原因。病历回收工作是病案质控工作的范畴，体现科室的工作态度，是影响病案质量的重要因素之一。为了把好病案质量关，我院病案室对不完整的病历坚决不回收，并记录到该科室的病历质量成绩中，以提高临床科室领导和医护人员对病历的重视。加强了对病案资料完整性的把关，严防遗漏，缺项等现象，保证病案完整回收、及时归档。2 病历书写的规范性提高病案质量，必须防止弄虚作假，把质量控制落到实处，严把病历质量关，以保证病案资料的客观性、及时性、准确性、完整性与质量管理规范化，特别是病案首页信息、病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见以及医师查房记录等病历资料，尤应引起重视。病案室人员对每一份出院病案进行仔细检查，发现问题及时通知科室人员来病案室修改补充，特别是ICD编码、出院诊断及病案首页、签名等内容都要求准确及时完成。从根本上杜绝任何涂改、伪造、隐匿、抢夺、销毁、窃取病历弄虚作假等行为，确保病案完好无损上架归档。3 完善谈话签字制度长期以来，医患双方一般都把手术协议视为合同。医院方面认为，一旦患者一方签字，则表明患者一方认可和应该认可协议书中列举的有关手术中可能出现的风险，如若发生风险，由于协议书的合同性质，风险完全要由患者承担；患方也认为签过字就要对这么多的风险负责。由于上述习惯看法，出现了越来越多的医疗纠纷，同时有不断扩大协议书风险范围的趋势。笔者认为：医疗事业是一项高知识、高技能、高风险的行业，特别是在手术中，有许多不可预见的意外出现。作为病人有知情权，而医生也有告知义务。谈话签字制度就是为了让患者及其家属明白可能出现的情况和后果，这是对患者负责的一种表现。医疗手术协议书应该仅仅是患者的知情同意权和医生的告知义务的书面记载，在医疗纠纷中并不具备法律效力。我们要力所能及地完善谈话告知义务。4 加强病案管理人员专业培训建立健全门、急诊病案管理机制：在新的医疗事故处理条例出台后，门、急诊病历作为患者初诊时情况和治疗经过的描述与住院治疗过程的可信度和法律效力是一样的，都能给执法部门、医疗保险提供可靠的依据。强化医务人员岗前病案培训：从上岗前的病案书写培训开始，临床作为理论与实践相结合的教学基地，每年都有很多新分配和进修人员、除了学习临床医疗方面的知识，还应将病案的书写纳入到教学质量中，抓上岗前的病案书写培训，意在培养一种良好的病案书写习惯，不仅临床医生要书写规范，而且护士也应进行岗前培训，规范各种护理表格和护理记录，并制定相关考核办法、采取定期和不定期抽查方式，确保做到医护记录相符一致。对新分配和进修、实习医生应实行有计划、有步骤、长期和短期的方式进行病案书写规范的基本功练习是抓好源头病案质量管理的重要环节。5 发挥电子病案的优势，确保信息的真实性电子病案是信息技术和网络技术在医疗领域应用的必然产物，是医院信息系统(HIS)的核心，具有一定的法律效力。从我国电子病案发展的现阶段情况来看，目前的电子病案信息还不具备法律效力，法律地位尚未确立，电子病案还必须与纸质病案长期共存。我国很多医院在病案保管方面采用的都是电子病案与纸质病案共存的两种病案形式，电子病案既能快速准确查找和检索到相关电子信息，又能以纸质病案作为原始保障。一份完整的病案就是一份十分有价值的医疗信息资源，一份电子病案库更是一个非常重要的医疗信息库。在目前电子病案暂时没有法律依据的情况下，各种病案信息都以电子数据库形式保存于各医院医疗信息系统中，在功能、运算速度等方面有硬件保障，而在软件方面电子病案应重点放在病案电子信息记录的真实性、科学性、及时性、合理性、完整性方面，严格规范电子病案形成过程中的各个环节，对每一条录入电脑的信息、内容都必须与纸质病案相一致，避免错字、漏项等不必要的错误。只有加强医疗的监控和病案质量的管理，才能发挥电子病案的优势，开发出有价值的病案，更好地为社会服务。总之，病案是一切医疗活动的原始凭证，医院必须一丝不苟紧抓病案管理工作，规范病案工作流程，建立健全规章制度，确保病案质量，保证病案的客观性、完整性、真实性，才能使医院在激烈的市场竞争中，持续、稳定、健康地发展。参考文献［1］胡桂周等 规范化病案管理是提高病案质量的关键［J］. 中国病案，2011，12（3）23-24［2］乙淑兰．浅谈医院电子病案管理［J］．中国病案，2008，9(9)：24-25．［3］夏令国，提高病案管理人员素质初探［J］．社区医学杂志，2009，7(21)：53．［4］郭智慧，张弘，建立健全规章制度提高病案管理水平［J］．中国病案，2005，6(1)：5．

病案管理人员 篇7

一、电子病案应用现状问题分析

(一) 电子病案的真实可靠性难以得到保障

电子病案是具有法律效力的文书, 很多涉及到医疗方面的纠纷都需要病案作为证据, 然而电子病案由于通过计算机完成, 因此病案存储信息具有虚拟性、活动性的特点, 对于其真实性法律认定方面缺乏明确的规定。其次, 由于电子病案在应用过程中很容易被修改或者是删除, 因此难以保障电子病案处于原始记录状态, 这也是制约电子病案应用发展的关键问题。

(二) 电子信息录入不规范、不准确

电子病案信息录入不规范、不准确是电子病案应用过程中存在的最为突出的问题, 也是制约电子病案管理水平提高的关键影响因素。由于电子病案不像传统的纸质病案需要医师共同完成填写, 电子病案部分数据都是在不同的终端计算机上产生, 中间环节较多, 任何一个流程工作站的录入信息错误, 都会影响电子病案信息的采集质量。由于部分环节填写不规范、不认真、漏填、错填现象严重, 造成了病案资料完整性与准确性较低, , 直接影响了病案的正常使用。

(三) 部分医务工作人员对于电子病案管理认识不足

医院的电子病案管理并不是由单一的部门进行管理, 需要各个环节医务工作人员的共同配合。但是由于部分医务工作人员对于电子病案管理缺乏正确的认识, 责任心不强, 因此病案乱填乱写的现象较为严重。而且由于中间缺少完善的核对审查环节, 造成了电子病案填写质量不高。

二、强化医院电子病案管理措施研究

(一) 积极推进电子病案应用, 呼吁电子病案管理法律法规的出台

由于电子病案在提高病历质量、提高诊疗管理效率以及减轻病案管理任务等方面具有非常突出的优势, 因此医务工作人员应该积极的推进电子病案的实施应用。针对电子病案举证法律确定的问题, 首先应该积极的呼吁上级行业主管部门出台相应的法律与政策, 明确电子病案的整体管理流程以及电子签名的证据权力, 确保电子病案的法律效力。其次, 医院管理部门应该做好电子病案与纸质病案的协调管理, 将电子病案及时打印签字盖章, 做好双套保存, 为病案的应用做好相应的准备。

(二) 完善制度建设, 确保电子病案信息数据的准确安全

首先应该针对医院电子病案的管理制度, 重点明确电子病案的责任管理制度, 通过明确挂号、住院、护士、医师、收费、病案、网络中心等各个环节的填写、审签以及检查等管理制度, 确保医院电子病案能够实现全过程的控制管理。其次, 完善医院电子病案的保密管理制度, 通过建立完善的电子病案签收、归档、查阅、复制以及更改等管理制度, 避免出现泄密或者是攥改等问题。第三, 应该进一步的强化医院计算机网络信息系统的安全设置, 避免由于数据库出现安全问题造成电子病案出现遗失与破坏。

(三) 提高医院医务工作人员对于电子病案质量的重视程度

医院管理部门应该针对电子病案管理对医务工作人员进行全面系统的教育培训, 让医院内部的全体医务工作人员认识到电子病案管理的重要性, 同时重点让其明确规范、标准、统一的电子病案数据录入所需要注意的各项事项。通过增强医院医务工作人员的责任心, 避免出现录入失真的问题, 进而提高信息数据的录入质量。

三、结语

医院电子病案管理是一项系统复杂的内容, 需要医院内部各个职能科室的配合协作, 因此为了提高医院电子病案管理水平, 医院相关管理部门应该充分认识到电子病案管理对于提高医院管理效率的作用, 并结合新医改要求以及医院的实际情况建立完善管理制度, 制定相应的推进措施, 确保电子病案管理工作的规范化开展实施。

参考文献

[1]岂艾芜.浅谈医院档案管理中存在的问题与对策[J].中国医学创新, 2010, 7 (2) :150-151.

[2]何小菁, 李洪兵, 胡杰等.电子病历管理模式下病案科组织结构设计思考[J].中国医院管理, 2010, 30 (1) :60-62.

病案管理之我见 篇8

关键词：病案,病案质量,病案管理

1 引言

病案是有关患者健康情况的文件资料, 包括患者本人或他人对其病情的主观描述, 医务人员对患者的客观检查结果及对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文件, 是医疗、教学、科研的原始资料, 也是医院进行民事诉讼活动中最重要的证据之一。如何提高病案管理工作的质量、逐步完善医院病案管理的制度化、程序化、标准化、适应法律法规的要求, 避免医疗纠纷, 开发利用信息资源, 建立医疗四级质控网络系统, 积极为医院临床医疗、教学、科研服务, 是摆在医院管理者、信息科研人员、医护人员面前应该重视的问题之一。

2 我国病案管理的起源与发展

我国病案管理最早可追溯到三千五百年前的商代, 中国现代医院的历史可追溯到19世纪初, 一般认为现代病案管理是以北京协和医院1921年建立病案室为始。1982年成立中华医院管理学会病案管理学组, 现发展成为中国医院协会病案管理专业委员会。

3 病案管理存在的问题及原因

在实践中, 病案管理存在不少问题, 医护人员对病案管理的法律意识比较淡薄, 在医疗纠纷“举证责任倒置”面前显得十分被动, 医疗纠纷时有发生。

3.1 病案管理存在的问题

3.1.1 病案书写存在不足

医院管理、病历检索及统计报表等都需要有病案首页来提供信息, 病案首页是病案信息中最核心和最重要的部分。它的书写存在的主要问题表现在首页项目缺填, 字迹不清、书写马虎、格式不正确等方面。病历没有明确诊断信息、诊断错误或主次诊断顺序排列错误;书写模糊不清、字迹了草、无法辨认医师的签名;不及时完成出院记录, 没有上级医师查房记录和手术记录, 更有甚连死亡记录也缺少;还出现有空白页, 没有规范使用医学用语等。

3.1.2 病案管理方法不当。

目前还未形成统一的标准化病案管理模式:住院病案、门诊病案没有全国统一的书写和质量评价方法;全国还没有制定严格的、统一规范的病案借阅制度等。病案质量控制的方法、责任、奖惩制度有待完善。质控小组工作不正常, 病案“事中控制”不过关, 病案质控不同程度地存在着弄虚作假、表面化、形式化、奖罚不力、职责不清、行政误导等问题。

3.2 问题原因分析

3.2.1 病案质量控制存在认识误区的问题。

一是没处理好病案质量与医疗质量之间的关系, 存在盲目认为病案书写质量无关紧要, 只要在对患者的治疗中没出问题就行的误区。二是各级医师没有真正认识到病案质量的重要性, 存在着马虎书写、盲目审签、急于求成的现象。

3.2.2 病案质量控制方法不正确[1]。

终末病案质量的控制方法, 尤其是可以返修的做法, 很容易对医师造成误导。相当于为不合格病案提供了一种认可, 一种惯例, 这就对医师质量意识和行为养成产生不良的影响。

3.2.3 病案质量控制奖惩制度不完善。

其表现主要有病案质量控制在分配制度改革和人事上占有的比重较轻, 当前的病案质控与岗位聘用、职称、专业技能不太挂钩, 对病案质量问题的处罚措施形式形式单一且处罚太轻。

4 病案管理改进建议

4.1 对病案管理要足够重视

病案管理人员必须把严病案质量关, 不仅参与评定病案质量以及制订病案质量标准, 还要参与对病案首页的质量控制。适当增加病案管理人数, 建设一支素质优良、稳定的人才队伍进行病案管理。为了便于负责病案质量检查、指导手术操作分类以及国际疾病分类等工作, 还可以让更多精通医疗知识并具备临床经验的人员来充实病案室的力量。

4.2 改进病案管理方法

可以通过编制病案索引来更方便的使用病案, 索引应根据各方面的实际需要来制定, 如《病人姓名索引》、《病名索引》等。从多个角度编制各种索引可以更充分地发挥它们的作用。此外, 采取计算机技术进行病案管理可以减少病案存贮空间, 更方便的存放。

4.3 改进病案控制方法

用事前、事中控制来取代终末控制。在现场及时发现问题、解决问题, 积极探寻质控方法改革, 是病案质控人员职责所在。要做到事前预防, 对质控进行跟踪, 对返修做一些限制。在进行质量教育中, 尽量运用质量实例讲道理[2], 尽力避免空洞的说教。

4.4 提高病案书写质量, 重视病案首页

强调培训和制定严格管理制度, 提高病案的书写质量。在岗前培训中, 严格要求培训人员的病案书写质量;主治医师和主任医师工作中也要严格检查病案。病案室应严格把关, 努力做到“三不收”, 即:残缺病案不收;不合格病案不收;无科主任或主治检查签字的病案不收[3]。

5 未来病案管理展望

在信息化时代, 对病案管理作以下展望[4]: (1) 病案库将被取消。医院几十年的病案可被压缩存储在一张光盘中, 保存、复制、提取都十分方便。 (2) 实现无纸化病案, 多媒体传播、网络技术、数字通讯等技术的采用, 使病案实现无纸化。 (3) 真正实现病案信息社会化, 病案资料, 共有共享, 光纤通讯、信息的高速压缩传递等网络技术的实现, 真正地使医院病案资料全社会共享。 (4) 给患者就医带来了极大的方便。传统的就医观将发生一场革命。患者信息保存在计算机中, 生病时通过网上与医师沟通即可实现远程看病。这将极大的节省了患者的时间。 (5) 实现异地会诊, 当某一医师遇到疑难病时, 可以经计算机网络要求同行进行会诊, 这将整体上实现医疗水平的提高。

参考文献

[1]王砾, 王士爱.病案室在病案首页管理中的质控功能刍议[J].中国医院管理, 2002, 22 (10) :19-21.

[2]谢思萍.充分利用病案信息为新时期医院经营管理服务[J].中国卫生事业管理, 2003, 20 (3) :145.

[3]贾政军, 张金花.提高病案管理质量的几点措施[J].中国病案, 2002, 3 (3) :9-10.

浅谈医院病案信息管理 篇9

关键词：病历档案,管理

随着医院管理的迅猛发展, 对病案管理工作重要性的认识已经提升到了新的高度, 对病案管理人员的素质要求也相应提高。由此可见, 搞好病案管理是医院管理工作的重要一环。

1 充分认识病案信息管理的作用

病案信息是医院档案信息的重要组成部分, 是现代医院正常运转的工作基础。随着国家《医疗事故处理条例》的颁布, 病案工作以引起各级各类医院的普遍重视, 病案管理已从原来的单纯服务型向学术型、经营型、社会服务型转变。

1.1 病历档案是医院管理的信息库。

病历档案是记载了每个病人的疾病情况、诊疗方法和效果, 同时它也记录着医院的发展过程;记录着临床医学是随着先进的医学科学技术的发展, 不断解决临床医学中的各种疑难病症;又记载着新出现的各种疾病, 手术操作情况等;使真实而完整的病案资料中蕴藏着丰富的知识与信息。医院管理者通过病案信息分析医院现状, 检查和监督全院工作, 同时, 也是医院管理中的重要信息资料, 是进行科学管理和医师考核的重要依据, 也是医院医疗业务统计的主要原始资料之一。

1.2 病案档案是医院临床教研工作的活教材。

一份内容完整的病历档案, 是医生对病症正确诊断和决定治疗方案不可或缺的重要依据, 病人的病情存在许多相似或相近的症状, 特别是一些疑难杂症, 这就需要参考过去的诊治资料。通过对病历档案进行分析, 综合分析病情, 才能研究制定出更加完善的诊断治疗方案, 使诊治更加合理, 疗效更加明显, 从而进一步提高医疗质量和医疗水平。因为病案信息资料是临床医疗实践的原始记录, 是医务人员对疾病进行正确诊断和治疗效果的全部总结。所以病案除了用作病案的诊断治疗参考, 教学示范科研的依据外, 大部分用作医学论文撰写的参考资料。尤其是病案信息的完整性和准确性为医务人员撰写文章提供了大量的科学数据。从而使论文数据的可靠性大大提高。

1.3 病案档案是医疗纠纷处理、伤残评定、诉讼案件调查的重要法律依据。

病案档案可以为医疗保险提供真实的信息。是保险理赔的可靠依据。在解决医疗纠纷方面。它可以实现全面地反映病人住院期间的就诊情况, 成为保护病人、医生和医院利益的重要记录。在处理各种肇事、事故和伤残鉴定时, 必须根据病历档案来做检查分析, 才能推断出责任之所在。

2 强化病案的管理力度

2.1 增强法律意识

2002年9月1日起施行的《医疗事故处理条例》中的若干规定, 明确了病案是医院进行民事诉讼活动中最重要的证据之。提高医护人员对病案管理的法律意识, 随着医疗体制的改革及医疗保险的实施, 特别是《医疗事故处理条例》的出台, 病案中记录的原始信息, 如患者的既往史、现病史、诊断、各种检查报告单, 用药情况等等, 这些内容都将成为保险公司核保, 理赔, 公、检、法判明法律, 伤残鉴定、事故、肇事、医疗纠纷及计划生育等方面的原始证明, 提高病案管理工作的质量, 逐步完善医院病案管理的制度化、程序化、标准化、适应法律法规的要求, 避免医疗纠纷, 开发利用信息资源, 积极医院临床医疗、教学、科研服务, 是摆在医院管理者、信息科研人员、医护人员面前应该重视的问题之一。现代的病案是一种重要的举证依据, 它真实记载患者诊治疾病过程的及时性、完整性、科学性和逻辑性, 只有按照病案书写规范记录, 在作为医疗事故、医疗纠纷的举证材料时, 病案才能客观平等地作为支持或否定的证据材料被法院所采用。所以, 要加强法律法规的学习, 不断增强自我保护意识, 提高对预防医疗差错与医疗事故的警觉性和责任感。

2.2 加强病案管理

病历资料浩繁复杂, 既有一般的诊治记录、检验报告, 也有手术治疗过程中的记录, 病案资料能不能及时的收集、整理、归档, 直接影响病案管理的正常运行, 所以档案管理人员要采取主动的方法, 采取多种形式收集病历档案, 确保病历档案的完整性;要认真鉴定整理档案资料, 区分不同情况, 编排案卷, 做到分类清楚, 组卷合理, 条目规范, 确保档案资料的真实性和准确性;加强病案信息环节质量管理, 病历书写质量的优劣, 直接影响病案信息质量和信息的利用效果, 要进一步发挥职能作用, 加大经常性的检查力度, 提高病历书写质量, 确保病历书写规范、完整、准确, 以便病案信息的有效利用。要建立档案利用管理制度, 包括登记制度、阅览制度、外借制度等, 应根据不同的借阅利用对象, 实行不同的利用制度。建立完善的病案管理人员工作职责, 用制度规范行为, 加强病案管理, 防范医疗风险, 确保病案管理工作的正常运行。

2.3 强化病案管理者的培训, 提高病案管理人员的业务素质

随着医疗卫生事业的不断发展和医院管理工作的进一步完善, 作为病案的管理者, 人员的素质高低直接影响着病案管理工作的提高和发展, 为了能使我国病案管理有质的飞跃, 就必须大力发展病案管理者的正规教育及继续教育。要积极参加病案管理学习班, 不断接受在职教育增长新知识, 提高业务素质和自身修养, 开展疑难病历编码的讨论, 不断提高病案管理水平。要采取多种形式, 不断提高病案管理人员的综合素质, 才能使病案科学化合规范化。病案管理人员只有与时俱进, 不断完善自己, 才能更好的为社会服务, 体现其不可替代的价值。卫生行政部门及各级医疗单位充分重视病案管理, 完善医院管理制度。给从业人员更好的工作环境和发展空间。充分调动病案管理者的积极性, 才能更好地为临床科研工作服务。

2.4 更新管理人员的知识是提高病案管理质量的关键

病案管理是一门涉及学科的边缘学科, 而不是简单的保管、装订, 它必须采取一系列的科学方法对病案的各种医疗信息资料进行处理, 如收集、整理、质控、分类、登记, 进行ICD编码、索引、输入、归档, 编制病案索引, 可使病案的利用更加方便, 索引是以各方面检出的目的不同而异。病案索引最低限度要有《姓名索引》、《疾病索引》、《手术索引》。为了方便利用病案者在短时间内检索病案, 只有从各个角度编制多种索引, 才能更好地发挥病案的作用, 避免使病案成为一堆废纸。才能保证满足医疗临床、科教的需要。因此, 病案管理人员必须具备医学基础知识、国际疾病分类编码知识和档案管理知识, 随着医学科学的发展, 病案管理人员必须通过各种形式培训等途径, 不断提高本专业管理水平和工作能力, 只有这样才能更好地做好本职工作。

3 加强病案借阅制度管理

我院病案管理现状及对策 篇10

1 我院病案管理现状

1.1 病案管理专业技术人员缺乏

长期以来我院把病案室作为医院的后勤保障科室对待, 认为病案室工作的好坏对医院业务没有直接影响, 所以对病案管理人员业务素质要求不高;病案管理人员全部由护理专业改行而来, 以师带徒形式培养, 没有进行规范的岗前专业教育, 学历结构偏低。病案管理人员虽具有一定的医学和护理专业理论知识, 但缺乏系统的、规范的病案管理知识和技能。

1.2 疾病分类编码的准确性很难保证

(1) 我院从2005年开始实施疾病分类编码工作, 但没有专职编码员, 而现有的病案管理人员没有进行过系统、正规的疾病分类知识相关培训, 缺乏正确编码的理论支持。

(2) 随着医院HIS系统的有效运行, 病案首页信息管理逐步向数字化过渡, 病案首页信息由医生录入, 其中也包括疾病诊断及ICD-10编码。但是, 临床医生在医学院校没有接受过有关疾病分类相关知识的培训, 短时间内让医生的疾病诊断完全与ICD-10相符, 难度较大, 要求医生准确录入疾病分类编码不切合实际。

(3) 由于病案室人员编制不足, 受时间和精力限制, 无法细致地分析和斟酌每一份病案的每一个疾病编码的准确性, 过分依赖医生的编码, 使得我院疾病分类编码的准确性难以保证。

1.3 终末病案质量保障环节薄弱

我院病案终末质量控制由医院病案委员会每月抽检, 抽检的病案数量约占每月出院病案的0.2%, 对于整体病案终末质量控制来讲只是杯水车薪。病案室没有专职人员进行病案终末质量控制, 病案室工作人员认为病案室的工作职责是“装订、看管”病案, 病案质量的好坏与他们无关;面对病案中存在的缺陷他们熟视无睹, 每天数以百计的病案归档入库, 但病案质量保障环节很薄弱。在发生医患和医疗保险纠纷时, 不完善的病案记录将是医院不利的证据。

1.4 病案管理“重看管, 轻利用”

病案管理方式简单, 局限于病案的收集、装订、编目、登记和保管。病案信息是沉睡于病案库的“死信息”, 病案利用率低, 病案信息没有得到充分挖掘, 病案价值没有得到充分体现。

2 对策

2.1 提高病案管理人员素质, 顺应病案管理发展趋势

病案管理数字化、信息化是未来病案管理发展的方向, 病案管理人员要不断提高自身专业素质, 掌握医学、管理、信息技术、统计、外语等知识, 才能顺应病案管理发展趋势。另外要吸纳一些病案管理或卫生统计专业人员加入医院病案管理队伍, 逐步实现病案管理由经验管理向专业管理的过渡。

2.2 确保病案首页信息准确性

病案首页信息准确性, 影响到卫生统计报表数据的准确性。疾病、手术分类编码的正确与否直接影响到检索信息质量, 影响到单病种管理及DRGs相关疾病分组管理的付费结果。

病案室作为信息的利用者、提供者, 为了确保病案首页信息的准确信、真实性, 应对首页信息与数据按要求逐项核对, 不能完全依赖医生的录入, 及时纠正错误的信息, 补录漏填的信息, 必要时还须查阅病案或与医生沟通, 确保信息准确。对于没有十分把握的疾病、手术分类编码, 应从ICD-10一卷或三卷检索后加以核对再输入。每输完一份病案, 先检查后保存。每日进行数据备份, 每月进行数据逻辑核查, 避免出现统计数据逻辑错误。定期反馈各科室病案首页录入中存在的问题, 并有针对性地对医生进行有关ICD-10编码知识的培训。

2.3“做活”病案信息

我院传统的病案管理有很大的局限性, 病案信息仍处于“数据多、信息少”的局面。医院信息管理人员缺乏将数据转化为信息, 将信息转化为决策与政策的能力, 病案信息是沉睡于病案库的“死信息”。病案管理人员要能够灵活掌握计算机知识及操作技术, 利用统计学知识, 对病案信息进行处理和检索, 做到掌握信息、管理信息、利用信息。既要管理好病案, 又要能从不同的管理角度、服务方位提供病案信息。

2.4 提高病案质量意识, 强化终末质量监控

终末病历质控是对全程病案质量的总结, 它可反映病案环节质量控制的情况, 在病案质量监控中起到重要作用。笔者对我院连续2年病案委员抽检病案缺陷率情况进行统计, 结果发现有85%的抽检病历存在不同程度的缺陷, 说明病案质量控制还不完善, 现阶段病案终末质量监控仍需加强。虽然张金星[2]呼吁加强病案过程管理, 取消病案终末质量监控, 但是, 目前国内许多医院还是设立专门的质控人员监控终末病案质量。病案质控人员虽没有能力全面评估医疗质量, 评价病案内涵质量, 但是, 他们可以对病案框架质量进行监控。科室负责病案内涵质量监控, 病案室负责病案框架质量监控, 双管齐下可使病案质量得到提高。

参考文献

[1]刘爱民.医院管理学病案管理分册[M].北京:人民卫生出版社, 2003.

病案管理人员 篇11

【关键词】信息管理；医院病案；管理模式

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.639文章编号：1004-7484（2013）-07-4032-01

病案信息管理是医院管理工作的一部分，它记述了患者的医疗过程，是保障患者医疗安全的重要根据。病案信息管理不仅可以反映医院的治疗水平，还可以反映出医院的管理能力，病案信息包括管理信息和科研信息。强化病案信息管理力度非常重要。笔者将结合多年病案信息管理的经验，对病案信息的管理进行探讨。

1目前病案信息管理出现的问题

结合实际工作与观察分析，现在病案信息管理出现的问题主要有四个方面。

1.1病案信息书写与管理人员的问题现阶段，医院负责书写病案的多是一些实习生或者缺乏工作经验的医师，他们的医学文本书写水平较低。由于缺乏临床经验，对病案信息管理的质量意识相对薄弱，很容易在书写病案时出现遗漏与错误，如对于一些特殊的病例，没有写明病例结果的分析记录；患者信息出现缺失，信息填写错误，都会使病案的价值大打折扣。同时，就病案信息管理人员而言，病案信息管理员学历背景有高有低，录入、审核病案首页的方式与标准也不尽相同，也造成了病案信息的不规范。

1.2病案信息采集的管理问题医院一般部门科室比较多，各个部门科室之间有密切的联系。病案需要收集的信息比较多，范围比较广，病案资料的各个部分由不同部门科室的人负责填写。比如接诊处对入院人员进行信息采集时不仔细、不细致；比如住院医师病史采集时有疏漏之处，或者入院信息和住院信息不一致等等，这些都会影响病案信息的准确性。

1.3病案信息管理的意识有待加强医院的医疗任务比较重，一般情况下，医生在科研和工作上花费很大的精力。如果临床医师医疗任务比较多，工作负担较重，他就没有多余的精力去顾及病案信息的质量问题。长此以往，医生忽视病案信息的质量，医院领导把医疗和经济作为管理工作的重点，病案信息的管理根本得不到重视。

1.4病案信息资料有待规范在涉及医療纠纷时，病案信息可以作为法律依据。从这个意义上来说，病案信息有法律意义。笔者对病案信息进行总结，分析出主要有以下几个问题：第一，病案第一页病人的姓名、年龄、身份证号以及联系方式出现错误；第二，在手术同意书上一般没有患者、家属、医生的签名；第三，诊断的名称和疾病现象不相符；第四，病程记录上没有上级医师的签名；第五，病案信息管理软件亟待更新，影响管理的效率；第六，纸质文档如检验单、报告单的粘贴位置错误。

2强化病案信息的管理力度

2.1从源头上提高病案信息的质量病案信息是在患者诊治中产生的，它的信息量大、涉及范围广、持续时间长，所以对病案信息的管理要从源头上进行，以保证病案信息的质量。以患者的手术记录为例，患者的手术记录中包括患者进行手术的步骤、手术范围和手术方式，这些信息作为参考资料对患者以后的治疗会大有帮助。如果医师出现书写错误，漏掉一些信息，造成的损失将没有办法进行弥补。病案信息记录错误、记录不准确或者不完整都会对病案信息的管理质量带来影响。

2.2信息收集进行标准化管理要对病案信息进行管理，首先要保证病案信息收集的标准性，如果信息收集的不规范，没有标准可以参考，相同的信息，描述却不一样，信息统计工作将会有很大的困难。医院应该成立专门的病案信息管理委员会，由专家负责制定病案信息的收集标准，这样病案信息管理才有标准可以遵循，会大大地提高管理效率。

2.3加强病案信息管理人员的素质培养病案信息管理反映了医院的医疗管理水平，对病案信息进行记录、分类、保存需要科学的工作方法。病案信息管理人员要有基本的管理能力，同时还要掌握一定的医学知识，如果在管理病案信息时发现医学常识错误，可以及时纠正。现在医院的日常管理都依靠计算机，病案信息管理人员要具有一定的计算机操作水平，同时还要不断加强计算机的学习，提高对数据进行统计的能力，增强对病案信息进行检索的能力。在许多医院，病案信息管理人员一般都是从各种专业转来做病案管理，如护理、管理、计算机、医学等等，他们没有接受过病案信息管理的专业培训。要强化病案信息的管理力度，就要对病案信息管理人员加强培训，提高管理人员的理论知识，提升他们的管理素质，促进整体管理队伍素质的提高。

2.4加强对病案信息管理重视从医院领导开始，要统一思想，加强病案信息的管理。由于病案信息管理涉及的范围比较广，相关的人员比较多，更要重视病案信息的管理。强化病案信息的管理力度，需要每一名医务人员的努力，病案信息的管理水平提高了，医院的长期发展就有了保证。医院的领导层不仅要有病案信息管理的意识，还要在实际工作中落实。医院领导要做出决策，决定医院的工作动向，用实际措施提高病案信息的管理质量，只有这样，病案信息的管理才能显著提高，医院才能有更好的发展。

3结语

随着信息技术的快速发展，医院管理将会走向网络化和电子化，对病案信息的管理将会有更高的要求。病案信息管理人员要改变管理理念，增强对专业知识的学习，完善自己的知识结构，适应时代的发展，跟随时代的步伐，不断提升自身的素质，为医院病案信息管理奉献自己的一份力量。

参考文献

[1]马瑞.病案信息管理现状的思考与建议[J].吉林医学，2012（10）.

[2]李红.论医院病案信息管理[J].管理观察，2012（12）.

医院电子病案风险管理研究 篇12

电子病案是医院信息系统(HIS)建设的重要组成部分,能有效提升医院的管理水平,提高医务人员的工作效率和医疗决策的正确性。而在实施电子病案管理过程中会遇到诸多风险，实施电子病案风险管理并不是电子病案管理的附加内容，而是其中不可分割的重要内容。风险管理(risk management)是指如何在一个肯定有风险的环境里把风险减至最低的管理过程。在医院电子病案管理中引入“风险管理”理念,对电子病案进行风险管理研究与实践是相当必要的。医院电子病案作为数字化信息存储于计算机系统中，首先计算机本身软硬件存在巨大的安全风险，其次电子病案不是实体的、静止的、孤立的、简单的信息,而是虚拟的、动态的、联系的、复杂的信息。故只有建立科学的风险管理体系，才能有效降低医院电子病案管理中面临的信息不可读、不完整、不真实、不安全等风险，才能真正发挥电子病案的优势。

2 医院电子病案管理面临的风险

2.1法律性风险

2.1.1我国电子病案的法律体制不健全。

现行的《医疗机构病历管理规定》中只对传统的纸质病历做出了明确的规范和要求，而对电子病历的书写规范和内容都无明确规定。在我国程序法中刑事、民事、行政三大诉讼法各列举了7种法定证据，但电子病案并不包括在其中。而且在2002年9月1日起实施的《医疗事故处理条例》及其配套文件也对电子病案只字未提。现阶段很多医院采取同时使用纸质病案和电子病案双轨制管理制度，因为医院对于电子病案管理制度、技术、方法、设备、标准缺乏统一认识，所以在实际工作中存在着电子病案的打印稿与手写病案内容不一致，签名不规范等问题，如果这些情况得不到解决，医院在处理医疗纠纷时就处于非常被动的位置。

2.1.2医务人员法律风险意识不强。

如医务人员主观防范意识不强，对电子病案的风险点重视不够等。笔者在对某已通过国际JIC认证的医院医务工作者问卷调查中显示：6%的医务人员表示医院电子病案登陆密码绝不会告诉其他人，40%表示特殊情况时会，54%表示同科室的同事部分知道，这种自我保护和维权意识淡薄的情况，则会削弱在可能发生的医疗责任争议中的举证能力。

2.2 安全性风险

2.2.1 软硬件和网络技术安全性风险。

计算机硬件中元部件之间的连接易受灰尘、温湿度、有害气体的锈蚀，或因振动、冲击而松动，从而使元部件的电子特性变差甚至不能工作。由于认识的局限性,计算机软件也难以保证系统的严密性,诸多因素使得电子病案留下许多技术漏洞。同时，网络技术的安全性也是至关重要的，如该院问卷调查中显示，32%的医务工作者遇到过因电脑病毒而造成电子病案上的记录有损坏的情况。

2.2.2 权限及密码的安全性风险。

电子病案的签章技术不普及、不成熟，借助印章或签名难以判定其是否为原件，使电子病案作为凭证不易被司法部门采用。如日常工作中医生在书写病历时要设置登陆权限及密码才能进入系统，但是在实际工作中，进修生和实习医学生都没有其独立的登陆权限，所以上级医师为了工作上的方便，往往把“密码”变成了“明码”，使电子病案的安全性受损。

2.2.3 内容的安全性风险。

目前对制作和修改电子病案的内容仍缺少技术控制和规范，存在较多漏洞，其原始性不能保证，如电子病案修改、复制比纸质更为简单易行。电子病案模板的运用使病历的内容异常类似，容易忽视患者个性化内容，从而易导致医疗差错的出现。如个别医生会偷懒使用复制粘贴功能而拷贝一些病情相似患者的资料，有时会将原患者名字不作修改地拷贝过来。有些医生在录入完毕后没有养成储存记录后退出系统的习惯等，这些因素都会为病案的恶意修改提供机会。同时，电子病案的最大特点就是资源共享，特别是在今后区域网电子病案数据库模式下，数据库里所有的电子病案将在网络上有条件、有偿的让潜在的客户检索、查阅。这样就使得有些患者的病情很有可能在不经意间泄露出去，这就涉及到个人隐私的安全性。

2.3 完整性风险

2.3.1 电子病历内容不完整。

包括对患者基本情况和病史记录不完整及记录内容残缺等。

2.3.2 电子病历记录病史时过多复制粘贴。

问卷调查显示，21%的医务人员在使用电子病历记录病情或开处方时经常会用到复制粘贴功能，这虽提高了书写速度，但也增加了出错率。

2.3.3 电子病历记录延迟。

由于上级带教医师审修病历不够及时，部分医生未严格按照《病历书写基本规范(试行)》的规定书写病历，使个别患者的住院大病史在出院时都没有及时完成，出院小结经常要等患者出院后来病案中心复印资料时才补写。

3 电子病案风险管理的对策研究

3.1 法律性风险对策

3.1.1 完善现有法律法规。

笔者的研究发现，不断健全现有的法律体系,力求建立电子病案管理的整体框架,确定电子病案的基本标准及其法律地位。对电子病案的具体实施提出符合实际的、行之有效的管理办法。规定电子病案管理者要明确有依法提供各种医疗所需信息的义务，患者有享受合法的医疗权、隐私权和知情权，明确医务人员既有依法制作各种医疗所需的信息权，也有必要的医疗处理权、依法保密权和使用医疗信息权，明确患者及其他部门调用电子病案信息内容的有关规定。

3.1.2 增强法律风险意识。

人的因素是整个电子病案风险管理中最为关键的因素。作为病案管理人员要增强自我保护意识，提高综合素质。要学习相关医学知识、档案管理知识、计算机知识及法律、法规，依法管理和利用电子病案，努力成为病案管理类复合型人才。同时要更新观念，强化风险管理意识，变封闭单一式服务为多功能开放式服务，变被动服务为主动服务，并及时升华管理思想，更新管理知识。

3.2 安全性风险对策

3.2.1 做好软硬件及网络技术安全控制。

控制好病案库房的灰尘、温湿度、照明等对电脑的软硬损坏情况。经常检查、监督各项防毒措施的落实，建立强大的防毒体系，通过安装网络防毒软件对整个系统进行自动监控，断开互联网与局域网连接，屏蔽各医生工作站软盘启动器，确保计算机网络系统正常安全运行。做好数据库的备份工作，重要的备份都要有备忘录。

3.2.2 电子病案书写权限及密码安全控制。

要建立网络通信、数据管理、系统运行、密码口令等信息网络等安全权限管理制度。以保证电子病案的原始价值和数据完整、准确，逐级限定医护人员的操作权限，对系统操作员和用户要严格界定管理，配备自己的专用密码，并要求定期更换密码以维持保密性。如有些医院采用密码加身份牌认证系统,使书写病案权限得到了一定的控制。目前认为可靠性较高的是生物识别技术，由于人体特征具有不可复制的特性，所以依靠人体的身体特征(如指纹和虹膜等)来进行身份验证会使安全性得到很大的提高。3.2.3电子病案内容及签名的安全控制。要严格按照2005年4月1日开始实施的《中华人民共和国电子签名法》具体规定。医生对电子签名要有足够的法律认知，并担负起电子签名的法律责任。应该规定电子病案在经过医师签名后的任何改动都必须是可控的，使在操作上必须“修改留痕”。同时还要规定各级医师都有不同的修改权限，一旦下级医师将病案提交给上级医师，下级医师即丧失了对病历的修改权限，而上级医师可以修改下级医师的记录，但必须留下修改痕迹。

不同科室医师之间的访问权限也应设定，一个科室的医生只有权利就本科室的内容进行浏览、修改，进一步细化了电子病案的责任范围。同时要认识到电子签名法中没有提到患者及家属签名的安全性问题，在法律实行举证倒置和目前很多医院都采用纸质病案和电子病案双重管理制度的前提下，电子病案作为一个法律依据也得保证患者的权利，笔者以为医院的电子病案在处理患者及其家属签名时，为了保证其可靠性可以采用电子笔(微型扫描器)把患者及其家属签名扫描进电脑，并存贮在该患者的电子病案中。这样可以确保患者的法定权利，避免一些不法分子的临摹，篡改患者的签名，保证电子病案签名的安全性。

3.3 质量性风险对策

医院要建立电子病案风险管理质控体系，设立专门质控部门，定期对电子病案进行检查，同时病案管理工作人员和医务科的工作人员平时也要做好随时抽查电子病案质量的工作。3.3.1建立电子病案环节质量检查制度。采取网上即时检查与终末病案质量检查相结合的办法，杜绝在病案形成中由于拷贝、工作疏忽等因素造成的漏洞，减少电子病案在形成中被修改的次数，提高电子病案的录入质量。

3.3.2 对于残缺病案源头堵塞其漏洞。

建立一整套签收、追踪、归档制度，有条件的尽量完善计算机信息系统，尽早解决部门与部门的传输接口问题。

3.3.3 建立严格的奖惩制度。

严格的奖惩制度是提高病案质量的有效措施，在实行中以激励手段为主，每月对各科室的电子病案进行评估，对于书写质量较好的个人给予奖励，对病案书写不认真，不按规定执行或有严重缺陷的电子病案公开批评并扣个人和科室医疗质量分。当发现有丙级病案时，相关医师要到医务科或病案室接受学习病案书写规范，并给予处罚。3.3.4电子病案标准化控制。指对电子病案输入格式、疾病编码、专业术语、表达方法、印刷字符和传送方式等方面的问题，有关专业人员应尽早着手进行规范。电子病案的格式、疾病名称和专业术语，应使用国际标准，电子病案的基本格式应建立国际通用标准，并以行政方式发布执行，使电子病案信息能够使医疗单位、医疗地区、甚至不同国别使用，方便医院间乃至国际间的交流。只有真正做到标准化，才能为今后实现电子病案区域集成打好基础，才能真正做到资源共享。

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