病案信息技术管理（共12篇）
病案信息技术管理 篇1
0 引言
病案是非常重要的医疗信息资源,目前,病案利用已不仅局限于医疗、科研、教学等医疗领域,病案的社会化利用十分广泛,随着社会医疗保险、商业医疗保险、农村合作医疗的发展,病案作为司法伤残鉴定、解决医疗纠纷、意外伤害类事件的法医鉴定、律师调查取证等重要的法律依据。因此,加强病案质量管理,保证病案信息利用价值。
1 提高病案书写质量,职能部门严格审查病案的环节质量和终末质量
依照卫生部制定的《病历书写基本规范》的要求,明确病历书写内容、书写的时限、书写的格式等。临床医师树立高度责任心,注重病历书写质量,每天对在院病历进行检查,保证患者入院24小时内完成入院记录,入院8小时内完成首次病程记录,术后24小时内完成手术记录,保证病案书写的及时性、完整性、真实性。建立病案必须认真核实患者的基本信息,如姓别、身份证号、职业等。了解清楚既往史,如果既往病史记录不真实,影响患者医疗费用报销、理赔、司法鉴定等,为医患纠纷埋下隐患,给医院造成不良影响。患者住院期间的各种检验、检查回报单要及时核查,认真粘贴,以免影响患者复印病案资料不完整。主治医师负责科室环节病历的质量检查工作,发现病历缺陷及时纠正。由医务科组织、各临床科主任负责每月对出院病案终末质量检查,对死亡病案、疑难病案、危重抢救病案、重大手术病案进行检查,对存在的问题进行通报,并进行质控。
2 病案管理改善服务职能、转变管理模式
病案管理的回收、整理、装订、病案首页内容的电脑输入工作,病案归档上架必须做到仔细查对、分类准确、排列有序,病案检索方便,病案利用者能够快速、方便的调出病案。根据国务院颁布的《医疗事故处理条例》的第十条明确了患者有复印病案的权利。病案管理科作为医院的服务窗口,必须树立服务意识,接待要热情,询问仔细、认真,回答问题清楚明了。提供复印病案资料时应做到,严格按照相关法律程序充许复印内容为社会利用者复印病案资料。为了工作方便,院方可打印统一表格式,由复印者填表,文盲者可按手印,年老者工作人员主动服务,对所复印的资料加盖专用公章。并且要注意保护患者隐私,病案复印窗口人员复杂,流动性大,病案管理人员要注意保护好病案,严格审查调阅病案人的证件,不得随意查阅患者病历资料,防止他人获取患者的病案资料,造成患者可能对医护人员和医院产生不信任,并提醒患者妥善保管病案复印件。可开展电话预约服务,主要针对保险机构等用户复印多份病案资料,可根据其需求提前复印病案资料,保险机构工作人员来到病案室时只需进行相关登记后便可取走病案资料,为用户节约时间。重视病案安全保护,每份病案都是孤本,一旦损毁、丢失,后果不堪设想。因此,要积极开展病案的复制工作,加快实现病案缩微存储、光盘存储,保护病案原件。
3 病案的法律地位
《医疗事故处理条例》及《医疗机构病历管理规定》规定医疗机构应当严格病历管理,严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。医疗机构因管理不善造成的病案丢失或故意造成的病案涂改,将受有关法律的处理,认定伪证将追究其刑事责任。医院要定期组织相关法律条文学习,业务学习时时搞专题讲座,对本院发生的医疗纠纷,可作为案例进行探讨,既能提高医疗管理水平,也能学习相应的防护措施。必须正确认识病案的作用与责任,病案有无缺陷与过失,对法律责任追究处理的轻重密切相关。作为医院的医护工作者向病案需求者宣传病案与自身的关系,使其全面了解病案的价值,并依法科学利用病案,病案管理人员做好病案咨询,引导病案需求者合理利用,方便快捷地提供所需服务,做到病案的最大化利用。法律督促病案更科学化和规范化,依法保护医患双方的正当权益。探索、思考和解决病案利用中的问题,对构建和谐的医患关系具有重要的意义。
4 提高病案管理人员素质
许多医院的病案管理人员是由临床人员转岗从事病案管理工作,病案管理专业水平不高。对此,病案管理人员要正确认识自己所从事的工作,具有高度的责任心和良好的职业道德,热爱本职工作,积极进取。在熟练掌握基本功的基础上,需要制定相应的培训计划,经常参加各种形式的培训和继续教育,不断学习新技术、新业务,学习与病案管理相关的医院管理学、档案学、统计学、计算机技术、网络技术等专业知识,成为复合型的人才。开展对病案资料进行分类、检索、编辑、筛选加工,开发利用病案信息,为需求方提供更准确、更及时、更有针对性的病案资料,提高病案信息服务水平。病案人员还应认真学习档案法、民事诉讼法、医疗机构病历管理规定等法律条文,依法保管病案。
5 利用现代网络技术实现病案信息资源共享
随着现代化技术在病案信息管理中的广泛应用,建立自动化的医院信息管理网络,包括医院内部管理信息系统,医院与需求方之间的信息系统,使病案信息资源得到共享。
参考文献
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[5]王言贵.当前做好医院病案工作的重点[J].中国病案,2003,(05).
病案信息技术管理 篇2
1.病案的医疗作用主要是 D A.备考 B.守信 C.凭证 D.备忘 E.以上均是
正确答案：D
2.病案对临床研究与临床流行病学研究具有 E A.监督作用 B.教学作用 C.实践作用 D.记录作用 E.备考作用
正确答案：E
3.记录患者健康状况的记录可以是文字形式，也可以是 C A.纸张 B.磁盘 C.图像 D.光盘 E.缩微胶片
正确答案：C
它们的载体可以是纸张、缩微胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。4.医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和称为 E A.病案 B.诊籍 C.脉案 D.病志 E.病历
正确答案：E
5.目前，病案的称谓已不再仅指医疗记录，而是指更为广义的健康记录，这种改变首先出现在 E A.20世纪50年代 B.20世纪60年代 C.20世纪70年代 D.20世纪80年代 E.20世纪90年代
正确答案：E 6.病案的载体可以是 C A.图表 B.文字 C.光盘 D.录音 E.图像
正确答案：C
7.医疗过程中的每一次活动都应有记录。一份好的病案，除具有完整性、及时性和准确性等特征外，还应包含 A A.能够确定患者的身份、支持医生的诊断、评判医疗的合理性 B.对病情的分析 C.对该疾病的检查 D.国内外对该疾病的认识 E.对该疾病的医疗措施
正确答案：A
8.一份高质量的病案内容应当包含 E A.对病情的分析 B.国内外对该疾病的认识 C.对该疾病的检查 D.对该疾病的医疗措施 E.以上均是
正确答案：E
9.狭义的病案管理是指 A A.对病案物理性质的管理 B.建立完整的索引系统 C.卫生信息服务
D.信息的加工、分析统计 E.对医疗信息资料进行质量监控
正确答案：A
10.广义病案管理的含义是 D A.归档 B.提供服务 C.物理性质的管理 D.卫生信息管理 E.分析统计
正确答案：D
11.病案管理学的理论研究包括 E A.对病案管理技术、方法、标准的研究 B.对病案收集、整理、加工方法的研究 C.对病案工作流程的研究
D.对病案教学规律、人才培训的研究 E.以上均是
正确答案：E
12.病案所具有的信息作用主要是指 B A.加工后提供医疗服务的资料 B.直接提供医疗服务的资料 C.信息管理 D.教学信息 E.研究信息
正确答案：B
13.随着我国医疗保险制度的发展，病案在医疗付款方面新的作用是A.收费作用 B.查询作用 C.凭证作用 D.记录作用 E.管理作用
正确答案：C
14.纵观病案发展史，医疗记录的记载方法有E A.石刻
C B.碑文 C.纸草 D.壁画 E.以上均是
正确答案：E
15.我国病案记录最早产生于 B A.东晋 B.西汉 C.商代 D.春秋战国 E.19世纪初
正确答案：B
16.根据考古，已知的商代时期医学文字记录的载体是A.石头 B.帛 C.甲骨 D.竹简 E.纸张
正确答案：C
17.我国最早的医学文字记录出现在 B A.25000年前 B.3500年前 C.200年前 D.770年前 E.476年前
C 正确答案：B
18.一般认为我国现代病案管理的起始时间是 C A.1861年 B.1900年 C.1921年 D.1922年 E.1924年
正确答案：C
19.病案资料的收集是病案管理工作的第一步，住院病案工作流程应始于 E A.挂号室 B.病案科 C.医生工作站 D.护士工作站 E.住院登记处
正确答案：E
20.不属于病案资料收集内容的是B A.检查化验报告 B.影像胶片 C.医疗操作记录 D.病程记录 E.患者主诉
正确答案：B
21.我国第六次全国病案管理学术会议召开的时间、地点是B A.1995年8月在武汉召开 B.1996年9月在成都召开 C.1997年10月在南京召开 D.1998年11月在天津召开 E.1999年12月在上海召开
正确答案：B A.德国慕尼黑 B.英国伦敦 C.中国北京 D.日本东京 E.美国纽约
正确答案：A
23.病案管理人员对收回纷乱的病案资料进行审核、整理的工作称为 B A.加工 B.整理 C.收集 D.利用 E.质量控制
正确答案：B
24.在病案的形成方式中，目前只用于门诊病案排列的是 A A.IMR B.SOMR C.SOAP D.POMR E.CMR 正确答案：A 22.第十二届国际病案大会的主题是“卫生信息管理的未来”，大会举办的地点是A 25.教学医院应提倡使用的病案整理排列方式是C A.一体化病案 B.标准化病案 C.问题定向病案 D.门诊病案 E.资料来源病案
正确答案：C
26.病案整理过程包括资料的装订，病案装订的方式是 B A.上装订 B.左装订 C.右装订 D.下装订
E.整理后再直接装袋
正确答案：B
27.病案加工是将资料中的重要内容转换为信息，一般是采用A.索引形式 B.反馈 C.疾病编码 D.整理 E.电子病案
正确答案：A
28.目前，我国病案管理中的加工主要是对 D A.资料排列整理 B.病案编号 C.形成电子病案
A D.病案首页内容 E.医院统计
正确答案：D
29.关于病案保管，下列叙述错误的是C A.保管是指病案入库的管理
B.保管病案的目的是为了更好地提供利用
C.最好的保管病案体系是：单一编号+尾号排列+颜色编码+条形码 D.保管对病案库的环境有一定的要求
E.保管好病案与其排列系统、编号系统、示踪系统、借阅规定有关
正确答案：C
30.不属于病案质量控制范畴的是E A.出院病案的回收率 B.门诊病案的当日回库率 C.疾病分类编码的准确率 D.病案内容质量 E.医疗收费的合理性
正确答案：E
31.20世纪50年代，欧美国家开始采用病案保存的方式是 B A.纸张 B.缩微 C.光盘
D.病案信息电子化 E.条形码
正确答案：B
32.美国在四所大型医院中开展了病案管理专业教育的时间是B A.1921年 B.1935年 C.1965年 D.1985年 E.1993年
正确答案：B A.1990年 B.1991年 C.1992年 D.1993年 E.1994年
正确答案：D
34.病案管理人员的职责是E A.收集与整理 B.加工与分类 C.统计
D.保管与提供病案信息服务 E.以上均是
正确答案：E
35.我国第一次全国性的病案统计会议召开的时间、地点是C A.1979年在上海召开 B.1980年在北京召开 C.1981年在南京召开 D.1982年在天津召开 33.病案管理专业列入《中华人民共和国普通中等专业学校专业目录》的时间是D E.1983年在武汉召开
正确答案：C
36.病案管理的发展趋势是E
A.向卫生信息管理方向发展、广泛深入涉及医院经营管理 B.对传统病案的电子化加工 C.专业人才在今后十年有强烈需求 D.涉及医疗纠纷和法律案件 E.以上均是
正确答案：E
37.关于病案科（室）的设置和隶属关系，下列叙述错误的是 B A.病案科归属于医技科室
B.归属职能科室，具有行政管理职能 C.既有业务管理职能又有行政管理职能 D.二级以上医院应在院长领导下工作 E.初级医疗机构应隶属于主管医疗工作的部门
正确答案：B
38.不属于病案委员会管理职责范围的是 C A.调查了解病案书写、管理存在的问题，提出解决方案 B.考核病案书写质量，提出奖惩意见
C.参与医疗人员职称评定，审核新技术的开展 D.指导临床医师书写病案
E.制定病案表格，提出表格印刷、式样的要求
正确答案：C
39.关于病案科（室）的职责与功能，下列叙述正确的是E A.满足院内、外及社会需求，提供信息服务 B.参与建立病案管理的信息网络，开展病案管理的科学研究 C.提供各级各类信息和统计报表，参与医院管理
D.贯彻执行国家有关法律法规及本单位病案管理的各项规章制度 E.以上均是
正确答案：E
40.我国医院病床与病案管理人员合理的配比不应少于 B A.50：1 B.100：1 C.150：1 D.200：1 E.250：1 正确答案：B
41.病案管理专业的要求规定，病案科主任 E A.至少从事本专业5年以上
B.应具有较高的本专业基础理论、专业知识和实践技能 C.应具有卫生信息管理专业学历 D.应具有中级以上技术职务任职资格 E.以上均是
正确答案：E A.15～20m B.25～50m C.35～60m D.45～70m E.55～80m 42.病案科应设有供医务人员讨论、分析、参阅病案的阅览室，其总面积为B 正确答案：B
43.病案科工作人员需有独立的办公室，每人最少应拥有的工作空间面积为 D A.3m B.4m C.5m D.6m E.7m 正确答案：D
44.病案科必备的工具书不包括C A.国际疾病分类ICD-10 B.医疗操作手册 C.计算机应用
D.英汉医学词典、中英文字典 E.临床和基础医学著作
正确答案：C
45.使用光盘技术贮存管理病案需配备的器材不包括 D A.刻录机 B.光盘存储服务器 C.打印机
D.数字化阅读复印机 E.扫描仪
正确答案：D
46.病案科工作人员之间的差异不包括E A.能力的差异
B.态度和人事适应的差异 C.平衡承受的差异 D.职业自豪感的差异 E.性别的差异
正确答案：E
47.与工作相关的可变因素中，“工作人员从事工作的独立性及所受限制的程度”指的是 A A.自治权 B.工作价值 C.工作条件 D.多样性 E.反馈
正确答案：A
48.病案保护工作的意义在于最大限度地保护病案的A.完整性 B.方便性 C.科学性 D.适用性 E.安全性
正确答案：A
49.病案库房的建筑原则为 B A.防火、防潮、防光 B.适用、经济、美观 C.防盗、防湿、防热 D.防尘、防虫、防有害气体 E.防烟、防霉
A 正确答案：B
50.病案库房的建筑应遵循的最基本、最重要的原则是 D A.方便性 B.经济性 C.美观性 D.适用性 E.耐用性
正确答案：D
51.病案库房的防水、防潮重点不包括 C A.地面 B.屋顶 C.病案柜周围 D.四周墙体 E.门窗
正确答案：C
52.要做好病案库房的防火安全工作，在病案库房内应该 E A.严禁存放易燃、易爆物品 B.严禁吸烟和使用明火 C.电源线路要经常检修
D.安置有火灾报警装置和消防设备 E.以上均是
正确答案：E
53.下列不属于病案库房最基本设备的是C A.空气调节装置 B.病案架 C.熏蒸箱 D.活动梯 E.防火设备
正确答案：C
54.影响病案耐久性的因素不包括 E A.纸张的耐久性 B.病案字迹材料的耐久性 C.记录病案材料的耐久性 D.光盘的耐久性
E.病案信息电子化的耐久性
正确答案：E
55.造纸植物纤维的种类中不包括B A.种毛纤维 B.合成纤维 C.禾本科纤维 D.木材纤维 E.韧皮纤维
正确答案：B
56.木材纤维原料不包括 A A.雁皮 B.云杉 C.落叶松 D.白杨 E.臭松
正确答案：A 57.造纸植物纤维的主要化学成分是 C A.淀粉纤维素、木素 B.纤维素、矿物纤维 C.纤维素、半纤维素、木素 D.细菌纤维素、合成纤维 E.淀粉纤维素、木素、细菌纤维素
正确答案：C
58.造纸植物纤维中，能提高纸张耐久性的化学成分是 A A.纤维素 B.木素 C.半纤维素 D.树脂 E.灰分
正确答案：A
59.能用来造纸的化学成分中纤维的长度与宽度平均比值 C A.大于20 B.大于25 C.大于30 D.大于35 E.大于40 正确答案：C
60.在一定条件下，纤维素可以和水发生水解反应，是纸张损坏的重要因素之一，影响纤维素水解的因素不包括 E A.酸 B.酶 C.温度 D.碱性物质 E.氯化
正确答案：E
61.纸张的生产加工过程中与纸张的耐久性密切相关的是E A.制浆 B.漂白 C.打浆 D.施胶、加填 E.以上均是
正确答案：E
62.在纸浆料中加入抗水性的胶体物质和沉淀剂，经过沉淀和干燥成膜的生产过程，称为 D A.制浆 B.漂白 C.打浆 D.施胶 E.加填
正确答案：D 63.纸张施胶的作用是
A.保证书写时墨迹不易扩散 B.提高纸张的白度 C.提高纸张的强度
D.纸张吸墨性好，不透明度高 E.使纸面均匀、平整、光滑 正确答案：A
64.纸张的主要性能中不包括
A.物理性能 B.光学性能 C.高分子性能 D.化学性能 E.机械性能
正确答案：C
65.纸张的物理性能包括
A.定量 B.厚度、紧度 C.吸收性 D.施胶度 E.以上均是
正确答案：E
66.在纸张的物理性能中，评价其耐久性的重要指标是
A.定量 B.厚度 C.紧度 D.施胶度 E.吸收性
正确答案：D
67.纸张的机械性能是衡量纸张耐久性的重要指标，其中不包括
A.耐磨度 B.抗张强度 C.耐破度 D.耐折度 E.撕裂度
正确答案：A
68.纸张的化学性能中，能反映纤维素水解、氧化程度的指标是
A.水分 B.酸碱度 C.灰度 D.铜价 E.黏度
正确答案：D
69.促使病案纸张老化的原因不包括
A.保存病案的外界环境
B.纸张在生产过程中残留的氧化剂 C.酸碱物质
D.纸张主要化学成分的化学变化 E.纸张使用时的机械损坏
正确答案：E
70.病案纸张的选择原则是
A.耐久性、经济实用、方便保存 B.耐久性、高档美观、方便保存 C.耐久性、经济实用、方便运输
D.方便近期保存、机械性能好、经济实用 E.防虫防霉变、经济实用
正确答案：A 71.适合作为病案用纸的纸张类型是
A.新闻纸 B.书写纸 C.干法静电纸 D.打字纸 E.印刷纸
正确答案：B
72.需要永久保存的病案资料应选用的书写纸为
A.A级 B.B级 C.C级 D.D级 E.U级
正确答案：E
73.可以用于传真和计算机打印的病案资料用纸是
A.干法静电复印纸 B.传真纸 C.打字纸 D.复写纸 E.新闻纸
正确答案：A
74.字迹材料的耐久性主要决定于色素成分和字迹材料的转移固定方式，最耐久的色素成分是
A.天然颜料 B.天然染料 C.炭黑 D.合成染料 E.人工颜料
正确答案：C
75.遇光后不易发生化学反应，使字迹不褪色的字迹材料是
A.红墨水 B.复写纸 C.圆珠笔 D.碳素墨水 E.铅笔
正确答案：D
76.书写病历一般不宜使用纯蓝墨水，主要原因是
A.色素成分主要为酸性墨水蓝，易溶于水，耐晒性、耐水性差B.属于直接染料，水溶性好、耐酸碱 C.色素成分是酸性大红C，易溶于水 D.墨水中缺少稳定剂 E.色素成分为碱性染料
正确答案：A
77.影响病案字迹耐久性的重要因素是
A.灰尘 B.光 C.火 D.虫 E.微生物
正确答案：B
78.导致缩微胶片老化的因素不包括
A.片基老化 B.明胶的化学分解 C.影像变色 D.带基变脆 E.明胶的酶解
正确答案：D
79.胶片病案的保管应采取科学、有效的方法，下列说法错误的是
A.胶片入库前要检查，已受潮、霉变现象的不能入库
B.保存母片的库房温度应控制在13～15℃，湿度在35%～45%范围内
C.胶片库房应保持通风，定期用化学药品进行杀虫、去湿工作 D.不同材料的胶片不能放在同一库房内，应分开存放 E.胶片的包装材料不能含有酸、碱、氧化剂等有害物质
正确答案：C
80.磁带按使用可分为四类，其中不包括
A.录音磁带 B.视频磁带 C.影像磁带 D.仪用磁带 E.数字磁带
正确答案：C
81.磁带管理和保护方法中，下列说法错误的是
A.使磁性载体病案远离能产生磁场的设备
B.控制温度，高温能加速磁分子的热运动，使磁性消失，使带基受破坏
C.磁带保存信息时间有限，可定期转录
D.应将存放磁带的带盘或带盒平放置结实、牢固的铁皮柜中 E.操作人员在使用磁带时，需戴手套操作
正确答案：D
82.光盘可分为三种类型，它们分别是
A.视频光盘、只读型光盘、可擦写光盘 B.只读型光盘、追记型光盘、可擦写光盘 C.音频光盘、一次性光盘、数据光盘 D.视频光盘、数据光盘、音频光盘 E.数据光盘、追记型光盘、一次性光盘
正确答案：B
83.光盘存储技术目前应用广泛，资料显示光盘的使用寿命为
A.5～10年 B.10～20年 C.20～30年 D.30～40年 E.40～50年
正确答案：B
84.影响光盘老化的外在因素不包括
A.光盘的写读功率 B.光盘的写读方式 C.记录结构 D.空气湿温度 E.空气污染物 正确答案：C
85.下列保管光盘的措施中，正确的做法是
A.光盘要经常使用，以防止霉变
B.光盘要定期用有机溶剂擦拭，以保持光盘的清洁 C.最适宜光盘长期保存的温度范围是10～20℃ D.光盘的存放要远离热源、酸碱等有害气体和强磁场 E.保存光盘的库房要定期用磷化铝片剂进行熏蒸杀虫
正确答案：D
86.烟草甲虫的幼虫发育最适温度和相对湿度为
A.14～24℃，70%～75% B.16～35℃，70%～75% C.30℃，70%～75% D.32.5℃，45%～60% E.32.5℃，70%～75% 正确答案：E
87.我国常见的档案主要害虫不包括
A.黑蚁 B.烟草甲虫 C.书虱 D.档案窃蠹 E.毛衣鱼
正确答案：A
88.消灭档案害虫的最好时机是
A.卵期 B.幼虫期 C.蛹期 D.交配期 E.产卵期
正确答案：B
89.档案害虫能够以库房、纸张为生存条件，不断繁殖。所具备的特性包括
A.耐干性、耐热性、耐寒性 B.耐饥性 C.杂食性 D.繁殖力 E.以上均是
正确答案：E
90.可以作为病案药物防虫剂的是
A.橘皮 B.冰片 C.樟脑 D.黄柏 E.以上均是
正确答案：E
二、B型题：以下提供若干组考题，每组考题共用在考题前列出的A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个与问题关系最密切的答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。某个备选答案可能被选择一次、多次或不被选择。(1-2题共用备选答案)A.病历 B.诊疗记录 C.病案 D.医学记录 E.病程记录
1.在医疗过程中的医疗记录称为 A 2.完成或暂完成的医疗活动的医疗记录称为 c 正确答案：1.A；2.C(3-5题共用备选答案)A.医疗作用 B.教学作用 C.医院管理作用 D.医疗付款凭据作用 E.历史作用
3.在医务人员对患者疾病正确诊断和决定治疗方案时病案信息所起的作用是
4.通过对病案资料的统计加工才能发挥的病案信息作用是
5.被称为“第二类医学书”的病案信息作用是
正确答案：3.A；4.C；5.B(6-8题共用备选答案)A.病案保管及利用 B.病案收集 C.病案加工 D.病案整理 E.病案服务
6.病案管理的基础工作是
7.将病案资料中的重要内容转换为信息的病案管理工作是
8.向医务人员提供病案及有关信息，协助其设计研究方案的病案管理工作是
正确答案：6.B；7.C；8.E(9-10题共用备选答案)A.对病案管理工作的各个流程进行质量检查、评估 B.对医技人员的诊疗水平进行监控 C.对病案书写质量检查进行监控 D.平均住院天数的监控 E.药费比例的监控
9.病案管理质控主要是
10.病案内容质控主要是通过
病案信息技术管理 篇3
【关键词】 病案；临床实践；实施；作用
【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0457-01
临床路径是管理学工具在医疗方式和医疗行为方面的全新应用，是一些特定病种按一定的标准流程进行标准化治疗的医疗管理模式，其标准是按照一定的规范路线图进行的。作为一种单病种质量管理手段，临床路径在规范医疗行为，保障医疗安全，缩短平均住院日，降低平均住院费用， 提高医疗质量，控制医疗成本，合理配置医疗卫生资源等方面有着非常独特的优势。
病案是病人在诊疗过程中由医疗、护理、医技人员共同完成的记录文件，是评价医疗、护理、医技等质量的客观依据，是临床教学、医学研究、医院管理必不可少的资料，它反映医院的管理水平，具有临床、教学、科研、法律等方面的重要价值。随着医疗卫生体制改革步伐的加快，“以病人为中心”的新型医疗原则的确立。自2010年1 月，卫生部正式确定在全国73 家医院的22个专业，开展112个病种的临床路径试点工作，标志着临床路径已经进入实施阶段.临床路径的实施对于每一个从事病案信息工作的人员来讲，是一项全新的课题，从思维方式到管理方式都面临着全新的转变，既是机遇也是挑战. 作为一项新的医疗管理模式，临床路径不仅仅是有医疗人员和护理人员参与的工作，同时也离不开病案信息技术人员的服务和保障职能。在这方面，病案信息人员要主动当好“配角”，利用自身的专业知识和技能，以及本专业的特点和优势，顺应医疗体制改革的新形势，积极应对，发挥好自身领域里的独特作用，为临床路径的开展和实施当好“铺路石”的作用。病案信息技术人员在临床路径实施中的作用，主要体现在以下几个方面。
1 提高临床路径实施中编码的准确率
临床路径的实施是以明确的诊断依据为基础，因此，病案信息技术人员必须具备较强的临床医学知识，对每一个进入路径病种的疾病名称都必须清楚地了解其来龙去脉，了解进入路径病种的病因、病理和临床表现，了解进入路径病种手术的部位、术式、入路和疾病性质，熟练掌握和应用国际疾病分类手册（ICD-10）和手术操作分类手册（ICD-9-CM-3），严格按操作程序和编码原则，规范地进行疾病编码和手术操作编码，保证进入路径的病种在疾病编码和手术操作编码上100%的准确率，只有这样，才能保证后续信息的准确和可靠，而且还要及时追踪国内外临床路径与疾病分类的新进展，学习新知识，研究新方法。
2 强化服务意识，提高质量保障能力
作为一项临床诊疗工作流程优化或再造的路径，病案信息技术人员应该充分利用临床路径实施的有利时机，配合临床医生，有针对性地选择一些治疗方案明确，技术应用成熟，诊疗费用稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少的常见病、多发病，对那些影响患者满意度的临床流程进行合理梳理、优化或再造，使质量、效益、服务、进度和成本等方面均得以改善，切实履行“以病人为中心” 的医疗服务目标，优化配置医疗资源，最大限度地满足医疗服务的需求。另外，在质量管理和持续质量改进方面，病案信息人员必须坚持以下原则以加强对临床路径实施的服务和保障职能。持续的改进，通过对发生变异的记录和分析，不断寻找诊断过程中不合理的问题及其原因，并用循证医学观点加以解决，不断提高住院诊疗的质量。过程的改进，对形成医疗服务过程的改进，支持医疗服务过程的改进。预防的改进，通过对住院诊疗过程的分析，发现主要质量控制环节，建立标准诊疗项目及完成时限，并进行随时监控。
3 加强临床路径实施环节的质量控制
临床路径的重点是过程实施的质量，作为一项标准化的流程，临床路径有效地规范了诊疗行为，有针对性地采取合理规范的诊治方案，避免诊疗流程的随意性、盲目性，为患者提供各诊疗科室之间紧密协作、持续规范和优质的服务，并采用医疗专家组共同研究制定的最佳处置方案，增加医患双方对诊疗方案的互动和认可，用科学合理的诊治方案规范治疗行为，着力避免不当治疗或过度治疗，用优质的医疗和护理服务赢取患者的理解和信任，努力构建和谐医患关系。在临床路径实施中，病案信息技术人员必须具有强烈的质量意识，特别是在进入路径的病案书写质量和路径表单是否规范等环节上，应全程参与病案质量的环节控制，加强协调和指导，保证临床路径实施中的各项记录合理规范。病案信息技术人员还应熟练掌握和应用正在运行的电子病历及质量监控管理系统，对进入路径的诊疗过程进行提前预判并采取事前质量控制，努力减少各环节隐患的产生，发现问题及时反馈，并提出合理化建议，使之达到医疗行为规范化，病案质量标准化的目标。最重要的是临床路径的病案质量评价要客观具体，反馈要准确及时。
4 促进在临床路径实施过程中的配合和协作
由于临床路径的实施是由多学科小组协作完成的，因此其执行也需要多学科协作，这就要充分汇集各级各类医务人员的参与和科学严密的组织安排，其中不仅仅是医护间的协作，更重要的是学科体系间的协作，在其中，病案信息技术人员应充分发挥桥梁和纽带作用，紧密配合学科体系协作的需求，加强协调，主动协作，提前预判，随时保障临床路径实施中所需的各项数据准确、及时、可靠。
5 小结
总之，病案信息技术人员在临床路径实施中的作用不仅仅体现在以上几个方面，而且，还有许多方面需要病案信息技术人员发挥建设性的作用，这就要求每一位病案信息技术人员不断更新自身的工作思路和知识结构，不断提高自身的业务素质和业务技能，加强继续教育学习，发挥好自身专业的优势和独特作用，以适应临床路径实施的需要。
参考文献
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浅谈医院病案信息管理 篇4
关键词：病历档案,管理
随着医院管理的迅猛发展, 对病案管理工作重要性的认识已经提升到了新的高度, 对病案管理人员的素质要求也相应提高。由此可见, 搞好病案管理是医院管理工作的重要一环。
1 充分认识病案信息管理的作用
病案信息是医院档案信息的重要组成部分, 是现代医院正常运转的工作基础。随着国家《医疗事故处理条例》的颁布, 病案工作以引起各级各类医院的普遍重视, 病案管理已从原来的单纯服务型向学术型、经营型、社会服务型转变。
1.1 病历档案是医院管理的信息库。
病历档案是记载了每个病人的疾病情况、诊疗方法和效果, 同时它也记录着医院的发展过程;记录着临床医学是随着先进的医学科学技术的发展, 不断解决临床医学中的各种疑难病症;又记载着新出现的各种疾病, 手术操作情况等;使真实而完整的病案资料中蕴藏着丰富的知识与信息。医院管理者通过病案信息分析医院现状, 检查和监督全院工作, 同时, 也是医院管理中的重要信息资料, 是进行科学管理和医师考核的重要依据, 也是医院医疗业务统计的主要原始资料之一。
1.2 病案档案是医院临床教研工作的活教材。
一份内容完整的病历档案, 是医生对病症正确诊断和决定治疗方案不可或缺的重要依据, 病人的病情存在许多相似或相近的症状, 特别是一些疑难杂症, 这就需要参考过去的诊治资料。通过对病历档案进行分析, 综合分析病情, 才能研究制定出更加完善的诊断治疗方案, 使诊治更加合理, 疗效更加明显, 从而进一步提高医疗质量和医疗水平。因为病案信息资料是临床医疗实践的原始记录, 是医务人员对疾病进行正确诊断和治疗效果的全部总结。所以病案除了用作病案的诊断治疗参考, 教学示范科研的依据外, 大部分用作医学论文撰写的参考资料。尤其是病案信息的完整性和准确性为医务人员撰写文章提供了大量的科学数据。从而使论文数据的可靠性大大提高。
1.3 病案档案是医疗纠纷处理、伤残评定、诉讼案件调查的重要法律依据。
病案档案可以为医疗保险提供真实的信息。是保险理赔的可靠依据。在解决医疗纠纷方面。它可以实现全面地反映病人住院期间的就诊情况, 成为保护病人、医生和医院利益的重要记录。在处理各种肇事、事故和伤残鉴定时, 必须根据病历档案来做检查分析, 才能推断出责任之所在。
2 强化病案的管理力度
2.1 增强法律意识
2002年9月1日起施行的《医疗事故处理条例》中的若干规定, 明确了病案是医院进行民事诉讼活动中最重要的证据之。提高医护人员对病案管理的法律意识, 随着医疗体制的改革及医疗保险的实施, 特别是《医疗事故处理条例》的出台, 病案中记录的原始信息, 如患者的既往史、现病史、诊断、各种检查报告单, 用药情况等等, 这些内容都将成为保险公司核保, 理赔, 公、检、法判明法律, 伤残鉴定、事故、肇事、医疗纠纷及计划生育等方面的原始证明, 提高病案管理工作的质量, 逐步完善医院病案管理的制度化、程序化、标准化、适应法律法规的要求, 避免医疗纠纷, 开发利用信息资源, 积极医院临床医疗、教学、科研服务, 是摆在医院管理者、信息科研人员、医护人员面前应该重视的问题之一。现代的病案是一种重要的举证依据, 它真实记载患者诊治疾病过程的及时性、完整性、科学性和逻辑性, 只有按照病案书写规范记录, 在作为医疗事故、医疗纠纷的举证材料时, 病案才能客观平等地作为支持或否定的证据材料被法院所采用。所以, 要加强法律法规的学习, 不断增强自我保护意识, 提高对预防医疗差错与医疗事故的警觉性和责任感。
2.2 加强病案管理
病历资料浩繁复杂, 既有一般的诊治记录、检验报告, 也有手术治疗过程中的记录, 病案资料能不能及时的收集、整理、归档, 直接影响病案管理的正常运行, 所以档案管理人员要采取主动的方法, 采取多种形式收集病历档案, 确保病历档案的完整性;要认真鉴定整理档案资料, 区分不同情况, 编排案卷, 做到分类清楚, 组卷合理, 条目规范, 确保档案资料的真实性和准确性;加强病案信息环节质量管理, 病历书写质量的优劣, 直接影响病案信息质量和信息的利用效果, 要进一步发挥职能作用, 加大经常性的检查力度, 提高病历书写质量, 确保病历书写规范、完整、准确, 以便病案信息的有效利用。要建立档案利用管理制度, 包括登记制度、阅览制度、外借制度等, 应根据不同的借阅利用对象, 实行不同的利用制度。建立完善的病案管理人员工作职责, 用制度规范行为, 加强病案管理, 防范医疗风险, 确保病案管理工作的正常运行。
2.3 强化病案管理者的培训, 提高病案管理人员的业务素质
随着医疗卫生事业的不断发展和医院管理工作的进一步完善, 作为病案的管理者, 人员的素质高低直接影响着病案管理工作的提高和发展, 为了能使我国病案管理有质的飞跃, 就必须大力发展病案管理者的正规教育及继续教育。要积极参加病案管理学习班, 不断接受在职教育增长新知识, 提高业务素质和自身修养, 开展疑难病历编码的讨论, 不断提高病案管理水平。要采取多种形式, 不断提高病案管理人员的综合素质, 才能使病案科学化合规范化。病案管理人员只有与时俱进, 不断完善自己, 才能更好的为社会服务, 体现其不可替代的价值。卫生行政部门及各级医疗单位充分重视病案管理, 完善医院管理制度。给从业人员更好的工作环境和发展空间。充分调动病案管理者的积极性, 才能更好地为临床科研工作服务。
2.4 更新管理人员的知识是提高病案管理质量的关键
病案管理是一门涉及学科的边缘学科, 而不是简单的保管、装订, 它必须采取一系列的科学方法对病案的各种医疗信息资料进行处理, 如收集、整理、质控、分类、登记, 进行ICD编码、索引、输入、归档, 编制病案索引, 可使病案的利用更加方便, 索引是以各方面检出的目的不同而异。病案索引最低限度要有《姓名索引》、《疾病索引》、《手术索引》。为了方便利用病案者在短时间内检索病案, 只有从各个角度编制多种索引, 才能更好地发挥病案的作用, 避免使病案成为一堆废纸。才能保证满足医疗临床、科教的需要。因此, 病案管理人员必须具备医学基础知识、国际疾病分类编码知识和档案管理知识, 随着医学科学的发展, 病案管理人员必须通过各种形式培训等途径, 不断提高本专业管理水平和工作能力, 只有这样才能更好地做好本职工作。
3 加强病案借阅制度管理
病案信息技术管理 篇5
随着科学技术的不断发展与进步，在医院的管理中也逐渐广泛应用，病案信息的管理就是科学技术在医院管理中的应用体现[1]。病案信息是医疗行业中最为基础也是最重要的信息，主要记录了医院的各项医学技术，针对各项困难病症的治疗方法以及对于疾病的治疗方法的创新信息等等，病案信息中涵盖了整个医院的核心重要内容[2]。合理有效的利用病案信息，能够是日常的医疗工作更为简便，并且为科研探索提供了可靠的参考数据，促进了医学科研事业的发展。此次研究通过对我院实施病案信息管理前后的病案利用率进行统计，分析出病案信息的管理对于医院管理的影响和作用，现将结果报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料。将我院从4月至3月实行病案信息管理前后的8000份病案信息选取为此次研究的对象，其中204月至3月中的4000份病案为实施管理前，204月至203月中的4000份病案为实施管理后，病案分别包括检验科、神经内科、耳鼻口科、肛肠科、外科、妇产科、儿科、泌尿科以及感染科等科室病案资料。实施管理的前后病案在时间、科室类别等一般资料比较，不具有统计学意义，有可比性。1.2管理方法。(1)提高病案管理人员的专业知识水平，增加病案管理的相关设备，如计算机与相关管理方法的文献书籍等。保障病案管理人员的专业技能过硬，对该工作有一定的耐心与积极性。(2)将医院的历史病案进行收集录入，根据病案的属性进行分类整理，使病案管理实现可以快速查询并借阅的效果，对病案进行统计，分析存在的问题并制定相应的解决措施。(3)推官电子病历的应用，减少医生手动书写的错误机率，提供病历的质量的同时也提高了工作的效率。(4)对病案的查阅系统进行合理的编排，查阅人员在进行查阅参考时能够根据条件输入，及时的找到需要的病案资料，保证病案的流通便捷。1.3统计计算实施病案管理前后的8000份病案利用率，并对其进行比较与分析。分别从科研探讨、医疗保险以及临床治疗对病案信息的利用率进行对比，观察比较结果的差异情况。1.4统计学方法、使用SPSS20.0软件对数据进行统计分析，用率(%)表示计数资料，2检验，设定P<0.05，差异有统计学意义。
2结果
病案管理实施前年4月至年3月中的4000份病案，病案信息的科研探讨利用率为11.29%，医疗保险利用率为7.25%，患者的利用率为3.8%;而病案管理实施后2015年4月至年3月中的4000份病案，病案信息的科研探讨利用率为33.71%，医疗保险利用率为19.87%，患者的利用率为12.62%。经过卡方检验，三个利用率指标的前后比较结果分别为(=14.413，P=0.000);(=5.403，P=0.020);(=5.161，P=0.023)。数据表明差异显著，具有统计学意义(P<0.05)。
3讨论
随着我国医疗事业的不断发展，科学技术也在其中广泛应用，医院的信息管理模式转变为科学、细致、便捷的规范性信息系统[3]，病案信息能够为科研探讨提供有效的数据参考资料，促进医学技术的不断创新，同时也为医院的发展和建设作出了一定的贡献。病案的管理有助于提升病案的治疗，带动了医疗质量的提高，医院的管理人员应考虑自身的持续性发展，对病案的管理引起重视。病案资料的种类繁多并且数量大，以往进行病案的人工查阅抽取，有一定的难度并且耗费了大量的时间，导致病案的.利用率较低[4]。而将病案进行属性的分类建立一个健全的借阅系统，工作人员在借阅时更加快捷简单，为科研探讨提供了发展的空间，高质量的病案能够帮助医生在临床治疗中准确迅速的进行判断，提高了治疗效果与工作效率，也就促进了病案的利用率提高[5-7]。病案信息的管理提高了信息的治疗和可靠性，从而提高了在医疗行业中的利用率，数据的参考以及病历的分析都能够帮助医院提升治疗水平，为医学科研事业的发展也提供了有效的数据。综上所述，此次研究通过分析我院病案管理实施前后的利用率，根据结果得出，合理科学病案管理能够提高信息的准确性以及信息的质量保证，减少查阅病案的时间消耗，综合提高了病案的利用率，保证了资源的规范性以及协调性，提高了医疗质量，为医院的持续发展起到了一定的作用。
参考文献
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关于医院病案管理的初探 篇6
【关键词】病案；新模式；信息化
【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8517（2013）10-0170-01
随着医院电子病历的开展，病案管理模式发生了巨大的变化，传统管理模式已不能满足新形势的需要，首先病案管理人员要首先转变思路、改变传统旧观念、重视信息反馈，提高信息服务水平，只有通过服务才能实现病案信息价值。其次是建立病案信息服务的新模式，更好地服务于社会、医院和临床，提高病案信息利用的最大化。最后，建立病案信息管理的新模式，利用计算机网络优势建立数字化和结构化病案管理系统，统一医院内部软件，并做好病案信息的完善检索系统，实现病案信息资源信息化共享。
1、传统病案与电子病案的差異
电子病历的产生、形成、归档及传送、存储、保存等管理均与传统的纸质病案所用的技术、方法不同。传统病案与电子病案的差异主要体现在：①载体形式不同。传统病案的载体多以纸质材料为主，而电子病案的载体多为磁性材料和光学记录材料，即以胶片、光盘、软磁盘、磁带等形式直观地表现出来。相比之下，目前使用光盘作为电子病历归档的载体比较合适。因为它有保护层，信息读出为无接触式，既不存在读取磨损，盘片也不易损坏。②保管方式不同。我国现存的病案中，有98%是纸质病案。纸张随着时间的推移会老化、变黄、发脆乃至粉碎，一些字迹材料也会褪色乃至消失。基本的保管条件是有专门的库房及病历、病案架，控制良好的温、湿度。而电子病历主要存储在光盘、磁带、胶片上，容易磨划、损坏，其记录存储的信息极易改动、删除、粘连、退磁失效等。所以，电子病历的保管也并不简单，它需要有专门的防磁、防光及合理的库房温度、湿度，从而使电子病案的原始性和安全性得到保障。
2、综合运用病案实体与数字化病案
电子病案使用便利，使用时可直接调用，但难于永久保存。相比之下，纸质病历便于长期永久保存，但利用较不方便。鉴于这种局面，病历实体的保存利用与数字化资源的产生利用必然是相互依存的。因此，即在保存电子病历的同时，纸质病案的保存也相当重要。因为只有纸质病案或打印出来的电子病历具有证据价值，否则无法确认。两种载体病案并存特别要注意两种病案的一致性，在电子病历录入、编号、签署、更改、更新时，更应注意保证电子病历与纸质病历，对应相符。
但是，电子病案容易改写、删除，可见加强电子病历的安全管理是相当重要的。笔者认为，一是长期保存的磁盘、软盘需要定期的复制。这是因疏漏造成损失弥补的最好办法。二是要磁盘病案数据集中统一管理，以防数据的丢失。三是要充分利用现代化工具和现有资源，熟练计算机操作技能和提高网络管理水平，为病案的利用服务。
3、安全利用局域网与病案数字化
通过院内网络系统，就可以查阅共享数据库上的病案信息，读者用户通过点击相关的链接，就可以方便地查询到所需资料，甚至可以查看到某些原件图象。使用局域网传递数据资料，既快速又安全，满足大容量的信息传输要求，又便于各病案部门之间数据的共享和用户之间的沟通。这项技术的应用，不仅需要病案工作业务人员有过硬的专业素质，还要有较高的安全意识和法律意识。不论纸质病案还是电子病案都有一定的密级限制，很少有能够完全向公众开放的病案，更多的内容只能由具备一定资格或本单位人员查阅，甚至有些病案内容不可以开放。于是，提供网上查阅病案就要十分慎重，应该严格按照病案鉴定的要求适时开放。病案的数字化过程也应注意对隐私权的保护。现代病案管理功能的拓展和寄存中心的建立，要特别注意对病案资料的保护。在技术防范方面，要建立病历数据的备份，电子病历的加密，访问的控制，加强病案管理人员的职业道德和责任心，确保病案数据在输入、存储、传输和提供利用全过程中的安全。
4、加强病案社会化服务与信息化管理
传统的病案社会化服务是指满足利用者需求的一种经常性、重要性的服务方式。而目前的数字病案管理是蕴涵着十分丰富的数字化病案信息源的信息化管理。病案信息化管理系统将每页纸张病案通过扫描和拍照设备以图像形式存储于医院计算机室的存储介质中，医师可通过工作站浏览和查阅就诊患者以往的所有病历信息。此系统提供了数据加工、窗口复印接待、病案查阅和质量评分等功能，实现了同一份病案可以在同一时间、多人同时阅览。系统授权人员可以随时查看病案，有效的提高病案信息的利用率，为医疗的信息化管理提供了必备条件。而且病案的服务从单纯地为临床诊断、治疗服务，转向临床、医技、护理、科研、教学、社会保险和公检法等不同层次的服务，给患者和社会提供更加丰富、完善的增值服务。
总之，病案管理的信息化改变了病案管理的模式，将病案管理人员从繁重的病案原件出入库工作中解放出来。以全新的管理方式，简便、高效、安全对病案信息进行保管与信息的利用。病案管理的信息化提升了病案管理的科学化、规范化、信息化，真正实现以利用者为中心，以数字化病案信息资源为目的的建设目标。
病案管理信息系统中的技术分析 篇7
1 医院病案管理信息系统的发展现状
1.1 病案管理信息系统在医院管理中的重要地位
每一个科室的医师，无论年龄和资历的高低，他们在对患者进行各种医疗检查和医疗方案设计的时候都离不开病案。在现代医院中，患者的病案作为医院各个体系进行信息交流的枢纽，一直都受到各大医院以及医护人员的重视。在医院中，专门设立了病案管理部门，分别为病案室、病案统计信息科还有病案质量管理科。病案管理信息系统是一个以计算机为基础，集网络技术和管理技术为一体的管理系统，是医院管理信息系统中的一个重要的系统分支，它主要包括患者主索引录入与查询、病案监控、病案检索、病案流通、以及医疗数据的统计和查询等方面的内容。病案管理信息系统不仅提高了病案管理的工作效率，还实现了医院病案信息资源的共享、病案流通的可追踪性、病案管理的标准化以及信息查询的网络化等，使病案管理工作为医院的医疗服务和管理提供基础。
1.2 病案管理的发展现状
早在20世纪60年代初，欧美等发达国家就开始采用计算机网络进行医院病案的管理。1993年，美国纽约的NEW-ARK-WAYNE社区就已经实现了病案管理无纸化，现在国际上通用的标准医用光卡现在已经在欧美等发达国家广泛的使用，美国也开始采用高速电子计算机输出缩微机HSOM，实现了电信传输病案资料的指令性质控检索。我国在计算机应用于医院病案管理技术的起步比较晚，二十世纪七十年代中期才开始运用计算机进行医院病案的管理。
近几年来，随着医院管理制度的不断发展和完善，我国的病案管理系统也获得了长足的发展。它作为医疗活动的主要记录，从开始的主要为医疗诊断、科学研究、医护科学决策依据等方面提供原始资料，发展到现在不仅成为医疗业务、义务统计、预防保健以及医疗事故纠纷等方面的重要资料和依据，还成为医疗质量评价和衡量医院管理水平的重要依据。医院的病案管理系统的广泛应用对促进医学研究的进步有非常重要的作用，但是其系统中存在的不少缺陷和许多不同程度的质量问题也日益突出，需要引起医院管理人员的高度重视。其主要存在的问题有：病案管理信息系统的功能并没有完全的得到发挥；病案管理信息系统的安全不能得到有效的保障；病案管理信息系统的信息交流还是比较封闭等[1]。
2 在现代医院病案信息系统中数字化信息技术的应用
2.1 数字化信息技术的特点
(1)保障病案资料的完整性：数字化技术下的病案管理，不仅包括传统意义上的纸张病案，同时还包括声像、图文等信息，有效的保证了病案资料的完整性，在患者进行各种医疗检查和诊断的时候，这些信息都能通过网络进行传输和共享，为诊断提供真实、全面的资料，为各种疑难病例的会诊和重大疾病的治疗提供重要依据，进而充分发挥了病案管理的价值。(2)信息的共享性：共享性是数字化病案信息的一个重要特点，它为远程治疗提供了可能，在一些病例中，患者无需专程跑到医院进行诊断，病案资料可以通过网络传输、异地远程存取等方式使医师及时获得诊断所需的病案资料，实现远程会诊。这不仅大大缩短了诊断时间，也为患者的就医提供了方便。不过，为了有效的保证远程会诊的质量，医院还需要建立以电子病历为核心的临床信息系统，以便为医师的诊断提供完备的病历资料。(3)查询和检索的便捷性：以计算机软件的数据库为平台，只需要输入病历资料，就能够实现对其进行查询的功能，还能够灵活、准确的对信息进行调用。一般在进行检索的时候以患者的姓名以及在医院的医疗状态、病案的借阅和追踪、病案首页、病案的回归状态等。(4)环节质量控制的便捷性：在计算机网络为基础的支持下，医护人员可以对医师在诊疗过程中的一切活动进行随时的核查，并对病案中的医嘱、诊断、还有病程等信息进行准确性的确定，一旦发现有问题，能够及时的向医师进行反映，这使得原来的病案管理中的终末质量管理转变成能够对疾病诊断的过程进行有效管理的环节质量控制，有效的提高了医院的工作质量[2]。(5)信息存储能力的强大性：计算机能够通过硬盘或者磁盘实现对病案信息的大量存储，并且还能对存储的信息和数据进行加工和分析，进而制作成各种标准的报表以及研究资料，为医院的管理和科学研究工作带来了极大的方便。再加上，数字化的电子信息病案无需印刷或者设置专门的存储库等，为医院节省了存储设备的费用和库房的面积，为医院的长远发展也提供了方便[3]。
2.2 数字化信息技术在病案管理中的应用
(1)病案信息资源共享，为临床科室提供方便：临床科室在医院的医疗运营中起着至关重要的作用。作为直接参与医疗活动的主体，运用数字化信息技术，科室能够在较短的时间内对医院的住院人数和出院人数、病床的使用率和周转次数、甲级病案例等方面进行全方位的了解和掌握。同时医师还能够通过对病案信息的调用，了解有关的典型病例，促进自身知识水平的提高。(2)顺应时代的发展，为患者、医疗和研究等提供更好的服务：病案信息管理的数字化是时代发展的必然结果，适应了日益繁荣的医疗卫生事业的发展。病案信息记录了医学学者和研究人员对各种疾病的分析、判断与探索的全部资料，不仅是医务人员业务水平的反映，同时也是医院的管理活动和医疗质量的评估和判断的依据[4]。另外，通过数字化技术还能更好的实现患者的远程诊断和治疗，为患者提供了极大的方便。如果有任何医疗纠纷的发生，病案信息也是一种极为重要的证据和参考。(3)提高数据的准确性，为医院的医疗决策提供依据：由于医院的各种统计数据都是通过计算机录入和进行加工处理的，其统计数据的准确性就有了保障，在医院进行医疗卫生统计报表以及数据的综合分析的时候，能够提供更为有力的科学依据。医院的领导能够在第一时间了解医院每个科室的工作量、工作质量以及医院的经济效益，这也为医院的管理者对医院进行短期的质量管理以及长久发展做出策略规划提供依据。(4)及时的对病案管理的各种数据进行统计和反馈：数字化技术在医院病案信息管理中的应用，不仅能够在计算机水平上实现信息的采集、传递以及储存等工作，实现多角度的信息检索，同时还能在各个计算机终端进行病案信息的查询服务等，可以通过先进的信息技术，准确、快速的获得所需要的相关信息，并且还能对病案信息进行声像结合、多媒体合成等多种形式的处理，从而为医疗和科研提供更为优质的信息服务[5]。
3 总结语
随着信息技术的飞速发展，社会中各个区域以及各个学科也在发生着巨大的变革，数字化技术下的病案管理系统是医院现代化管理的必然趋势，同时也适应了社会日益繁荣的发展和人们的对服务方式和服务质量需求。运用数字化技术对医院的病案信息进行管理，不仅充分发挥了病案信息资源的使用和共享价值，为病案的发展开拓了更为广阔的空间，还为医院的科学决策提供了强有力的依据，提高了医院的管理水平，为医院的快速、稳定发展保驾护航。
摘要：随着社会的发展,医院中患者的病案管理系统的作用也越来越重要。在医院的现代化管理中运用先进的科学技术,加强对患者的病案管理,是现阶段提高医院管理水平的一个重要途径。本文主要对病案管理信息系统的技术进行分析。
关键词：医院管理,病案管理,信息技术
参考文献
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因势利导发展病案信息管理 篇8
关键词：病案信息,管理
医学信息的发展, 对医学教育、医学人才的培养、医护人员的知识更新和知识结构合理化, 以及对医学的发展和提高都有着极其重要的意义。众所周知, 医学的发展离不开病案, 而病案离开医学, 也就不复存在。随着医学信息技术在医学领域的广泛应用, 以及医疗法律法规的不断完善, 病案的重要性日益突显, 病案信息价值与医院管理紧密相通, 反映出不同时期的管理层面, 与医院管理的质量优劣成正比。我国的病案管理已有几十年的发展基础, 蕴藏着极大的潜力和良好的发展条件, 但目前的病案管理水平仍落后于医学科学的发展, 传统的病案管理模式已难以适应现有的医院现代化管理的需求。因此病案管理人员应重视医学信息的发展及其对病案管理的积极作用, 来确定病案学在医学科学体系中的地位, 以取得更大发展。
1 对病案管理的理解
病案管理有狭义和广义之分, 狭义的概念一般指对病案物理性质的管理, 即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。而广义病案管理则应理解为对卫生信息的管理, 即不仅是对病案物理性质的机械性管理, 而且还对病案记录的内容进行深加工, 提炼出消息, 如建立较为完整的索引系统, 对病案中的有关资料分类加工、分析统计, 对收集的资料质量进行监控, 向医务人员、医院管理人员及其他信息的使用人员提供高质量的卫生信息服务。应当说, 目前我国病案工作已从病案管理过渡到卫生信息管理。
2 病案管理的现状
2.1 病案管理队伍建设滞后
由于病案管理专业技术人员的整体素质不高, 缺乏系统、规范的专业理论知识, 以及严格的岗前培训和在职人员的在岗教育;其次医院对病案管理尚不够重视, 人员编制普遍不足, 导致病案管理专业人才的严重缺乏;再者医院病案工作条件较为简陋, 难以满足现代医疗活动应建立在信息网络基础上的要求。病案的小幅发展与大环境比较相形见绌, 使病案管理者停留在对狭义病案管理的理解层面上, 制约了病案管理队伍的健康发展。
2.2 病案管理手段落后
我省大部分医院虽在病案管理中均引入了计算机管理, 但大多仅限于病案首页信息的录入与管理。整体的病案管理工作模式仍是以手工操作为主, 计算机为辅, 导致重复工作, 增加了劳动强度、工作成本与时间, 降低工作效率。同时管理制度不够健全, 常有病案归档不及时及书写不规范等问题, 还偶有病案查找不到的现象, 严重影响了病案管理的质量, 导致很多有价值的病案信息流失, 在某种程度上也限制了病案管理的发展。
2.3 服务方式被动, 开发利用率低, 不能充分体现病案价值
从医院病案管理的现状看, 病案数量及卷宗厚度的与日俱增、储存保管、使用手段落后、用户需求增多之间的矛盾日益突出。长期以来, 绝大多数医院的病案管理利用相对比较闭塞, 虽然近年来随着社会医疗保险和商业保险的普及, 以及人们知情意识的加强, 病案查阅与复印量逐年大幅增加, 使病案的利用率有所提高, 但仅限于凭证式的供给, 服务方式较为被动且单一, 且工作中缺乏交流与探讨, 降低了病案的使用价值。
目前各医疗机构的病案资料主要是为本院的医疗、教学、科研、预防及管理提供服务。医院之间, 甚至临床科室之间, 缺乏病案信息的交流与沟通, 限制了病案的开发和利用, 使病案信息资源得不到共享。
3 以医学信息发展为方向改进病案管理, 提高管理与服务质量
3.1 提高专业人员素质, 塑造新型病案管理人员队伍
病案是疾病诊治全过程的真实反映, 保证病案的真实性为我们的己任, 提供优质高效的服务与利用势在必行。病案管理人员的素质直接影响病案管理的质量, 高质量的病案管理有赖于具有高水准、高素质的管理人才, 传统学艺式的经验管理已远不能适应现代医学模式发展的需求, 因此加强人才培养, 提高病案管理人员的综合素质, 是当前最为紧迫的任务。而发展多层次教育是解决问题的根本措施: (1) 引进具有相关专业的高学历专业人才; (2) 根据本院病案室实际情况建立病案管理专业继续教育体系, 完善在职培训制度, 通过多种渠道、多种方式改进在职人员的知识结构; (3) 发展病案管理专业的课程教育, 在医学院校增设病案管理相关专业, 同时在临床医学主修课程中引入《国际疾病分类编码ICD-10》, 从根本上解决病案管理队伍人才缺乏和现有培训不足所带来的问题。
3.2 促使病案管理工作规范化
长期积累的病案资料是医院的一笔巨大财富, 病案管理人员必须认真做好病案的收集、整理、编码、归档保存、筛查、索引、开发利用等基础工作, 制定一套高效和严格的工作流程及工作制度, 如细分岗位责任制度、严格病案归档制度、借阅制度、复印制度等, 设立专人从事质量核查工作, 从多方位加强病案质量管理。在等级医院评审中, 除对病案质量进行考评外, 还将病案管理质量列入考核内容, 如出院病案24h回收率≥90%、48h回收率达100%、出院病案排序正确率≥95%、装订正确率达100%、疾病分类编码正确率≥90%、手术编码正确率≥90%等指标;因此我们要不断更新标准, 有的放矢, 促进病案管理向规范化、科学化的方向发展。
3.3 形成主动服务的理念, 提高信息资源利用
众所周知, 资金要通过周转才能产生其经济效益, 体现投资价值。同样对于病案而言, 其价值也主要体现在其高效的利用与开发上。管理人员应尽快更新理念, 树立信息服务意识, 将工作进行量化, 运用高科技手段进行病案信息的处理与分析, 才能提高工作效率, 有能力主动为医疗、教学、研究、预防及医疗管理各方面提供专业化、个性化服务, 快速提升病案管理利用职能;同时建立病案利用效果的反馈机制, 以便及时发现工作中的不足, 不断完善服务项目, 提高病案利用率;广泛深入地参与医院经营管理, 注重加强横向联系, 实行开放式网络化管理, 提高病案的再利用, 真正实现资源共享。病案管理有了质的飞跃, 才能逐步提升卫生事业的管理水平。
3.4 健全病案法律法规, 使病案管理与法律接轨
病案在处理医疗纠纷、工伤鉴定、司法鉴定、诉讼案件中起着重要的凭证作用, 是具有法律效力的原始记录。目前与医疗有关的法律法规主要有《执业医师法》、《传染病防治法》、《民事诉讼法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》等, 皆处于起步阶段, 如何利用法律的手段来规范病案管理, 做到有法可依、有法必依, 是保证病案信息真实可靠的前提。因此, 提高医务人员对病案质量重要性的认识, 使病案记录规范化, 才能有效地避免医疗纠纷;即能在一定程度上有效制约患者、医务工作者及医院, 又能维护三方的利益, 因此应使酝酿已久的“病案信息管理法”早日出台, 使病案管理向法制化转变。
3.5 建立学术研究机构, 加强学术交流
1988年中华医院管理学会成立了病案管理学会。1992年我国病案学会加入国际病案协会。随后各省市也相继成立了病案管理分会, 地区性乃至全国性的病案学术交流日渐增多。当前, 我们更应积极鼓励开展病案管理的学术研究和探索, 加快病案人才建设, 推广新技术、新成果、使病案管理工作更上一个台阶。
总而言之, 目前病案管理科学正处于发展的关键时期, 机遇与挑战并存, 要想尽快改善当前面临的困境, 与国际接轨, 必须充分认识病案管理工作的重要地位与作用, 提高服务层次, 加强利用开发, 着力提高病案管理工作的综合效益, 努力推动病案管理的现代化管理进程。
参考文献
[1]余永明.中国病案管理[M].北京:中国协和医科大学出版社, 2000.
浅谈加强医院病案信息管理的意义 篇9
病历档案是患者在就医过程中, 医务工作者集体智慧的结晶, 是临床科研工作的资料;是考核医务人员业绩和评价医院管理工作的依据;是医院管理的重要信息源之一;也是提供法律依据的第一手资料[1]。它是患者在医院就医期间所形成的全部医疗档案, 包括各种诊治文字、图表、实验室检查和其他特殊检查报告等资料。随着我国法制建设的不断完善, 病案管理也逐步走上法制化管理的轨道。病案是一旦管理不善, 就会影响医院的工作。为此, 我院狠抓了病案管理, 落实了规章制度, 提高了病案工作的组织水平, 现将管理方法及体会总结如下。
1充分认识病案信息管理的作用
病案信息是医院档案信息的重要组成部分, 是现代医院正常运转的工作基础, 随着国家《医疗事故处理条例》的颁布, 病案工作已引起了各级各类医院的普遍重视, 病案管理已从原来的单纯服务型向学术型、经营型、社会服务型转变。
2强化病案的管理力度
增强法律意识。现代的病案是一种重要的举证依据, 它真实记载患者诊治疾病过程的及时性、完整性、科学性和逻辑性, 只有按照病案书写规范记录, 在作为医疗事故、医疗纠纷的举证材料时, 病案才能客观平等地作为支持或否定的证据材料被法院所采用。所以, 要加强法律法规的学习, 不断增强自我保护意识, 提高对预防医疗差错与医疗事故的警觉性和责任感[2]。
3强化病案资料的回收
强化病案回收的重要性, 提高医护人员的责任心, 建立科学的病案回收流程并实行岗位责任制。病区内实行质控护士、质控医生共同负责查阅审核病案, 保证病案资料的完整性, 从而提高病案的质量。每日由病案室工作人员到病区回收3 d前的病案资料, 并与责任护士做好交接手续。
4借阅病案
病案资料一旦入库保存, 无论任何人任何理由查阅病案都必须履行一定的手续。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外, 其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病案。我院制定了一系列适合本院的借阅制度:医院相关医护人员 (即对患者实施医疗活动的医务人员) 借阅必须以胸牌为标识, 其他医护人员必须经医务科同意方可查阅, 并由病案工作人员做好借阅登记。医护人员查阅病案资料, 必须在病案阅览室查阅, 不得将病案携带出病案室;因其他原因 (如教学、科研、病案讨论等) 需要病案外借时, 必须由医务科出具书面认可书, 由病案工作人员作好登记等工作, 并嘱其妥善保管, 病案资料借阅时间一般为1个月, 如需续借, 重新办理外借手续。在外借过程中, 病案工作人员需要做好病案的跟踪监控与催缴工作, 并在外借病案归还时做好核对工作。
5复印病案
病案既是医疗教学、科研的基础资料, 亦是确定医疗费报销的基本凭证, 更是司法部门和解决医疗事故的重要依据。病案复印是贯彻患者知情的一项重要措施, 也是防范和妥善处理医疗纠纷的一项保证。复印病案资料的申请人必须经过严格的审核, 一般申请人可分为以下三种:申请人为患者本人, 必须出示有效身份证明[3];申请人为患者亲属, 必须出据申请人有效身份证明、患者有效身份证明及彼此关系证明材料;申请人为保险公司或者公安司法机关, 申请人必须出示采集证据的法定证明及申请人的有效身份证明。通过核实申请人有效身份的证明后, 方可对病案资料进行复印, 复印内容包括医嘱单、化验单、医学影像学检查结果、手术及麻醉记录等等。经过多年的实际操作, 病案管理制度与流程的严格执行, 我院取得了良好的实际效果。规范、制度化的病案资料管理, 避免了病案引发的医疗纠纷, 并能使病案资料在医学、教学研究及社会服务等方面发挥更大的作用, 充分体现了它的社会价值与法律价值。
综上所述, 可见病案管理在医院管理中起着举足轻重的作用, 是不可替代的。作为病案管理人员, 在新形势下更要求加强学习, 更新观念, 更新知识, 学会运用现代化病案管理技术及高超的病案管理手段, 及时提供医学信息, 为领导科学决策, 为医院管理工作做出应有的贡献。充分认识病案信息管理的作用。
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病案信息技术管理 篇10
1 根据医院实际情况,制定统一的病案管理办法
建立有效的病案工作,集中统一病案管理方法,维护患者病案的完整与安全。维护病案完整有两方面的含义:一是从数量上要保证病案齐全,不致数量残缺短少;二是从质量上要保持病案的有机联系,不能人为割裂分散或零乱堆砌。维护安全也有两方面的含义:一是力求病案本身不受损坏,尽量延长病案的寿命;二是保护病案免遭破坏,病案机密不被盗窃。便于利用是全部病案管理活动的最终目的,也是检验病案管理工作的一个标准。病案是患者接受一切治疗的见证,都反映了一定的医疗事实,不允许任意篡改或修正,所以维护病案的真实性,保持病案的原貌,也是病案管理工作必须遵循的原则之一。而各大医院都有自身特点,在此特点的基础上建立有效的病案管理机制,并严格按照国家要求,是病案管理工作长远发展的基础。
2 实施医院病案目标管理
全国范围内的医院病案管理已经实施了目标管理机制,此类模式针对病案工作及其管理系统进行统一应用。继而细化至医院内各个部门及组织中,在目标管理方法落实的基础上,必须建立起完整统一的病案管理系统和制度。这就为全面开展病案管理工作奠定了基础,同时,在此类制度中也应存在病案管理的具体细节实施章程。另外,对于其他部门分化的病案管理工作,完整的系统和制度能使各部门工作的时候具有积极性,并应用简单方便,完成目标管理包括建设项目的审批,结合医院本身特点及力量完成病案工作,保证工作的质量水平。病案是对患者在医院治疗的全部情况进行归档保存,能够有效核定该患者在医院接受哪些治疗的情况,一旦发生医疗纠纷这些文档将作为法律效应的证据,反映出医院的基本病案管理情况,是医院进行病案管理工作的重要内容。而传统的医院管理模式不利于病案的保存,并且篡改信息较为简单,不利于医疗事业的整体发展,因此目前很多医院开始尝试病案管理以适应社会发展。
3 实现现代化发展管理软件的统一性
国内的医院病案管理部门依靠院办,属于医院的内部机构,基本上是为整个医院的法律部门服务,对医生科研需要和医生随访需要却涉及不多。多年来,作为病案信息管理的储存地,医院病案管理部门对于医院机关内部部门产生的病案信息进行有效收集,对医院的医生、法律机构和患者个人治疗等信息资料进行收集积累,却没有得到有效重视。而且,医院病案管理部门信息采集方式过于单一,不利于病案信息的有效保存。进行病案工作时,医院各部门限制快捷的信息编辑,制约病案信息电子化进程的重要原因有:①病案部门使用的计算机型号不统一;②各部门开发的原件不能相互兼容、病案信息管理系统不能互调、不能利用电脑完成信息管理工作。医院病案管理信息的纵向联系涣散,横向联系不强。医院各类病案信息管理缺乏一个完整的病案信息管理网络,缺乏科学的医院病案管理理念来指导医院病案管理工作。同时,把患者病案交由不同的职能部门和个人进行管辖,当医院病案管理人员调取某一项数据时,需要花费大量的精力和时间,大大降低医院病案管理工作的效率,这种模式管理虽然有效降低各职能单位或个人的工作量,但却不利于发挥病案信息的整体效益,不利于统一管理工作的开展。
4 严格执行病案工作相关制度
各类病案按照要求组卷,由立卷人整理,严格按照规定装订并移送病案室统一保管。严格按照统一制度书写和规划各类病案文书。病案要做好安全保管、定期检查等相关安全措施。做好病案组织机构和人员构成情况的统计。及时、准确地登记病案的移交和接收情况,作到账表相符。做好病案室所保存病案种类、制成材料、设备和装具的统计工作。外单位查阅病案时,必须持有介绍信,注明查阅人的姓名、政治面貌及查阅内容。查阅病案者,一般不允许将病案带出病案室,如需外借,必须持有相关证明和批准。落实病案库房管理制度,保持病案室的安全和卫生。凡本单位人员利用病案,须严格履行查(借)阅登记手续,注明查(借)阅目的,用后及时反馈利用效果。外单位的人员查阅病案,必须持单位介绍信并由办公室主任批准方可查阅。
5 结语
医院发展和病案工作的新模式发展和构建具有相关性,提高医院发展的同时必须提高病案工作的质量,对于病案工作,必须紧跟时代,响应号召,在落实要求的基础上深入研究和实践,合理利用病案资源,开发病案工作,结合医院应有的特点和模式,开发出一条适合我国国情和医院特色的病案管理模式。在另一方面,国内长期的传统观念认为,医院的病案管理部门就是安排老、弱、病、残的清闲之所,只要识字就可以做好。所以医院病案管理人员应加强自身素质和专业素养,同时紧跟时代的发展脚步,掌握病案工作的方法,并且灵活应对病案工作中有可能发生的问题和阻碍,用紧跟时代思维方式来保证自身工作质量,保证病案工作的质量。
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医院电子病案管理发展的必然趋势 篇11
【关键词】 医院电子病案管理；现状；应用
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.642 文章编号：1004-7484（2014）-03-1699-02
对于医院电子病案管理而言，其为一个系统工程，较为复杂和庞大，进行开发建设时，需要大量人力，大量物力，其资金投资通常较高，对于现行体制医院[1]，其具有较大的负担。对于医院医务人员来说，在进行计算机的使用时，其使用水平通常不高，需要提高过程。因此，对于有条件的医院，应根据医院自身条件，引用医院电子病案管理系统，以摸索其成功模式。
1 医院电子病案管理现状
电子病案管理系统在应用时，为面向医护人员，对于医生书写病历，其可全面实现其书写要求。对于病人在院期间，所有的医疗信息，其可经计算机管理。在医生临床工作中，也可提供有益帮助，其为真正意义上的，临床信息系统。根据相关统计，临床科研基础数据，来自于住院病历，占80%[2]。而医院电子病案管理，其可为临床教学，科研等，提供信息检索，且方式多较快捷。如疾病记录检索，疾病分类统计，随机查询等，因此在医院病案管理中，形成了现代化管理。
医院的信息系统，随着应用不断深入，医院电子病案管理质量，出现了下降，其在医院各级管理部门中，引起高度重视。质量意识的浅薄，导致随意调用，复制，书写格式不规范等，进而产生雷同化现象，且情况较为严重。病历的保密性能，法律效应，均不强，质量下降问题，十分突出，其失去了真实性，准确性，较易发生医疗纠纷，进而造成经济损失，损害医院形象，同时，对医院电子病案管理发展，推广应用，均造成直接影响。
病历包含的内容较多，如首页、病程记录，检查检验的结果，医师嘱咐，手术的记录，护理的记录等。其记录了患者医院诊断，患者治疗全过程，病历为原始记录。而医院电子病案管理，则为计算机化病历。相关研究对其进行了定义，即医院电子病案管理为基于待定系统，电子化患者记录，在用户进行访问使，此系统将提供多种能力，如数据、警示即提示等，其也提供临床决策支持系统，并且保证提供完整准确。医院电子病案管理具有可靠运行，包括了医院电子病案管理，医嘱自动监视，PACS，RIS和LIS，等多种系统，并包括医嘱应用模板。
2 医院电子病案管理的特点
对于医院电子病案管理而言，其为计算机技术所实现，属于信息化病历。与传统手写病历相较，其录入速度快，内涵质量高，可提高工作效率。不仅包括传统手写所有功能，且可将传统医学影像进行整合，包括动态影像、X光平片和超声，CT和血管造影等，可与病历整合至一起，进行传输及保存，进而为患者提高更安全，规范化，有效就医记录。医院电子病案管理的存储和复制较为便捷，其在保持医院电子病案管理时，具有多种方式，医院电子病案管理对存储的环境，存储额空间，均要求较低，其保存容量较大且时间较长，在进行管理时较为简单便捷，进而可节省人力资源。
应用医院电子病案管理可提高工作效率。在进行检验检测回报时，包括申请、预约及结果，其可通过网络实现，所有的影像，所有的图像资料，均可以适时发送，及时发送至医生工作站，进而可减少患者等候时间，并对医生进行协助，使其在较短的时间内，可进行正确的诊断。
医院电子病案管理可实现患者资料共享，进而在了解患者病史，相关检查结果时，可更为详细准确，以提高检查结果准确度。医院电子病案管理有多种应用系统，如医嘱自动监视、医生PDA等[3]，其可使医生随时随地下达医嘱，或者更改医嘱，如在病床前，在诊室内，在医院任何地方等，通过医嘱监视系统，可接收护理人员执行医嘱，提醒护理人员执行医嘱。在患者进行治疗时，可减少其等候时间，并提高护理人员工资效率。
计算机技术在不断发展，对容易检索，且结构良好的病人数据，要求容易增长，作为描述患者信息时，完整的记录载体，医院电子病案管理逐渐受到重视。目前，我国的医院电子病案管理系统的应用中，大部分为数据处理，如诊断，化验结果数据，药物治疗数据等，其并未实行医院电子病案管理主要功能。医院的信息系统，在应用医院电子病案管理时，主要集中在以下部门，如门诊医生站，护士医生站，住院医生站等，其尚属起步阶段，仅为计算机管理化。
3 医院电子病案管理方法
首先，应增强医院电子病案管理认可性。应用医院电子病案管理时，能否起到较好效果，关键在于医生，即是否积极应用。一般情况下，医院最具发言权者，为医生、老专家及老教授。但由于某些原因，其对新事物，如计算机等，有不同的认识，导致消极对待，因此，在医院电子病案管理应用时，为顺利、有效的开展，应提高医生对其的认可程度。
增强技术研究，如医院电子病案管理軟件环境等，以增强其内在质量。对于医院电子病案管理而言，其在医院信息化建设中，始终为期瓶颈。医院电子病案管理涉及范围较广，包括技术架构，数据交换，资金投入等，多种局部因素，且与卫生信息标准，相关法律法规保障的支持，均密切相关，对于其中每个环节，如未得到妥善解决，均难以顺利实施。因此，需完善医院接口，建设立业务系统平台，制定医院电子病案管理标准模板，且不断进行完善、拓展。相关权威机构，可制定关于医院电子病案管理的，基本条件规范。使其有章可循，以便于检查督导。
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病案信息技术管理 篇12
长期以来,在医院的病案管理工作中,由于历史、思想认识等因素影响,人们并不重视病案管理工作,同时,由于医院预算投入有限,各级医疗机构的病案管理信息化建设水平相对滞后。无论是病案管理的设施设备、场所,还是管理人员的专业技能、业务培训等与西方发达国家相比差距都十分明显。在西方发达国家,各级医疗机构的病案管理信息化建设已达到较高水平,医疗资料信息化管理以病人为中心,病案资料全部实现电子化操作管理,患者病理信息全部实现无纸化存储,患者仅凭借电子信息卡就可实现一站式就医诊疗,医生诊断和填写病历也实现了无纸化办公操作。医院病案管理信息化的实现标志着医院病案管理实现了质的飞跃,在大大方便患者诊疗就医的同时,显著提高了医院的服务效率,提升了医院形象。这种由病案管理信息化建设带来的优势具体体现在以下几个方面:一是将电子病历引入病案信息化管理中,实现由查找病情、做出诊断,到开药、复查等全流程的电子化、规范化,切实做到有据可依、有迹可循,显著提高医院的管理服务水平;二是借助计算机互联网将患者的详细信息存储到网络实现了数据共享,提高了诊疗效率和水平;三是以电子病历替代手写病历,可避免人为操作失误带来的误会和医患纠纷,为构建和谐医患关系提供条件;四是病案管理信息化的实现,大大减少了病案管理工作人员的工作量,减轻其工作负担,提高管理服务水平。
2当前我国医院病案管理信息化建设中存在的主要问题
2.1病案管理信息化建设系统的规范性有待提高
从当前我国医院病案管理信息化建设运转的情况看,由于病案信息化管理系统建设的标准不统一,从而难以科学、准确评估已建立的病案管理信息化系统的规范性。各医院病案管理信息化系统各有特点,优劣难分,由于没有统一的科学标准作指导,各医院的病案管理信息化工作陷入一个低水平重复建设的怪圈。此外,由于多数医院对病案管理信息化的内容、源头、模式操作等不清楚,使得建立在这一基础上的代码调配、流程管理等工作难以规范,对医院病案管理信息化系统建设造成不利影响。
2.2病案管理信息化系统研发水平有待提高
目前,很多医院由于资金投入等因素制约,病案管理信息化系统建设相对落后,有的医院病案管理系统年久老化,反应迟钝,不能很好地适应当前我国医疗卫生事业信息化、网络化快速发展的硬件需求。同时,随着医院的发展和医疗服务管理水平的提高,一些根据医疗和科教方面的要求而提出的检索条件无法查询。由于病案管理系统的功能限制和管理模块固定化,随着医院事业的发展已不能满足临床更新的要求。
2.3病案信息化管理数据信息的开放度有待提高
目前我国医院的病案管理信息化系统只对医院内部开放,病案管理数据信息很少与外部医院共享共建,这在客观上制约了各级医疗机构的病案管理信息化系统建设。当前,多数医院的病案管理只是在住院患者层面实现了信息化管理,而在门诊、医技检查等方面还没有实现联网建设。
2.4病案管理信息化系统建设的安全问题不容小觑
医院病案管理工作是一项系统性工作,牵涉患者的个人隐私, 在医院病案信息化系统建设过程中,可开设专线,建立单独防护网络,由专人维护管理。病案管理中的电子信息病历,虽然是医生对患者正常诊疗活动的记录,但因涉及患者的个人隐私,可根据实际情况,对每位患者的电子病历设立不同的保密层级,充分体现医院对患者的尊重。
3加快医院病案管理信息化建设的对策及建议
3.1加大对核心部件系统的研发设计
随着我国医疗事业的发展和办院规模的不断扩大,传统手工病案管理模式已不能很好地适应当前医院发展管理的要求,也不能满足现代大型医院医疗、科研、教学三位一体对医院病案资料管理的需求。因此,创新病案管理模式,建立现代化的医院病案管理信息化系统成为亟待解决的重大课题。病案管理信息体系建设的核心是病案管理信息化系统,研发技术先进、管理科学、服务高效的病案管理信息化系统成为加快医院病案信息化体系建设的核心和关键。 通过医院病案管理信息化建设,可抛弃繁琐复杂的手工病案管理模式,大大提高病案管理人员的工作效率。
3.2加快对优秀管理系统的研发力度
建立医院病案管理信息化系统的根本目的是不断健全完善各类医疗体系,为患者提供更加科学、规范、高效的医疗服务。同时, 对病案管理中可能涉及的报表统计、分析、归类整理等工作,要加强与有经验的软件公司的联系与合作,通过建立长期稳定的合作关系,为医院病案管理信息化系统建设创造条件。
3.3进一步规范和完善病案管理的标准化建设
由于病案管理不属于医院业务科室范围,很难得到人们的高度重视,导致病案信息管理的标准化建设受到一定制约,在很大程度上影响整个病案管理信息化系统建设的推进发展。因此,医院管理部门要在推进病案信息管理系统标准化建设的过程中,注重利用信息化技术实现病案资料管理流程的规范化、标准化,实现信息数据资源的有效整合与利用,为患者病案管理的安全性、有效性提供切实保障。
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