病案管理工作计划

病案管理工作计划（通用13篇）

病案管理工作计划 篇1

一、病案管理规范化，透明化。

为了方便借阅病案的医生和来访要求复印病案的人员了解和配合病案室工作，将《病案借阅制度》，《病案借阅流程》，《病案复印制度》，《病案管理工作制度》，《病案室岗位职责》，《病案安全管理制度》做成公示牌上墙。

二、分工细化，明确岗位职责，加强规范化管理。

根据《病案室建设管理规范》进行相应的人员配备，按照科室工作岗位实际，兼顾各人的工作能力，规定每个岗位的任务，责任，权利及与其他岗位的关系。明确岗位职责，使病案室管理规范化，制度化。

三、做好病案回收，归档，复印等日常工作。

做好全院病案的收集、整理、装订、登记、编目、借阅和保管、维护等日常工作。按规定及时回收病案，保证病案回收率达100%。做好病案登记工作，并按ICD-10进行疾病编码、疾病手术分类编码。在完成编页、编码、索引、病案质量检查人员检查、医生修补、计算机录入后，放入病案袋。按住院号顺序依次存档。在规定时间内负责催要外借的病案及对归还的.病案进行核对，使病案归还率、完整性达100%。按有关规定予以办理同意复印或复制病案的相关手续。发生医疗争议时，配合纠纷办在医患双方代表在场的情况下封存或启封病案资料。

四、完善电子病历质控

质控人员每天检查已出院病案，及时将缺漏项目、错误事项等不足之处反馈给临床医师，限时在允许范围内予以完善、纠正、修补。充分利用电子病历数字化特点，引进电子病历质量监控软件，对运行病历的各项质量监控指标进行动态过程监控，自动记录各种病历书写项目完成的内容和时间，质量是否符合要求，进行评分定级。自动提示医务人员进行及时改进，提高医疗质量。

五、增强病案信息的有效应用。

引进和完善病案信息化系统，开展以病案专题检索、综合查询，数据统计分析等为内容的病案信息服务，构建灵活的检索方式，多角度建立检索点，提高查、查准率。为临床，科研，学生培养提供良好服务。

六、加强病案室安全管理，进行病案室改造，进一步符合要求。

严格遵守各项安全操作规程。严格遵守防火、防盗安全制度，严禁用火，确保存放病案的库房干燥。做好防尘、防虫、防光、防辐射、灭鼠等工作。根据《病案室建设管理规范》进行病案室扩建及改造，符合三甲医院病案室建筑要求，完善功能区域扩大库房面积，建立病案阅览室，病案统计室。

七、完善卫生统计工作。

完善以病案为资料统计源的各项统计工作，按照卫生厅报表制度，准确、及时、全面完成各项规定报表，建立职能科室及临床科室反馈信息制度，提供良好的服务。

病案管理工作计划 篇2

2012年笔者参与了某院JCI认证,评审最终高分通过,病案方面满分通过。本文就JCI认证评审中病案书写质量管理实践做一下详细介绍。

1 JCI标准下的病案书写质量管理

按照JCI标准,医院建立了质量管理委员会,制定病案质量监控标准。医院实行JCI标准之前的病历书写规范是按照国家卫生计生委和河南省卫生计生委颁布的标准制定的,JCI标准要求的很多内容在我国的病案书写规范中并未涉及。为了统一标准,质量管理委员会组织人员根据国家卫生计生委、JCI双标准,制定了新的病历表单体系和病案质量监控标准。按照新的表单体系和病历质量监控标准,对临床科室的每位人员进行培训,使其尽快熟悉新的表单和监控标准[1]。

以往的医院质量管理往往采取一刀切的方法,由上级卫生部门下达评审标准,设定检查分值,由各级部门派专家到医院轮番检查、评定。各医院不管以往基础差异,均按照评审标准要求而努力凑分数,最后以分数高低论英雄[2]。

JCI推崇“PDCA”的质量持续改进理念,即找出医院最薄弱、最需改进的环节,通过不断地“计划、执行、检查、行动”,使质量获得螺旋式的提高[3]。JCI专家建议各科室应有1~2项质量改进项目,由于各科室精力有限,应找出工作中最薄弱、最需要改进的某点进行质量监控。在加强病案书写质量管理中,笔者运用PDCA质量改进方法对病案书写质量进行持续改进[4]。

新的病历表单体系和病案质量监控标准实施一个月后,病案科从每个临床科室抽取10份出院的归档病历进行统计分析。分析结果显示,执行情况最差的是按照JCI标准新添加的一个表单:入院计划单(24小时初始医疗评估),入院计划单的填写完整率只有10.64%。为此,病案科选取病历中的入院计划单各项填写完整率作为质量改进项目。

2 病案书写质量改进报告

2.1 制定计划

病历入院 计划单中 医师和护 士需要填写的主要内容包括:入院初步诊断、检 查计划、 治疗方案 、护理计划、手术方案、麻醉方案、预期效果、预计住院天数、预计住院费用、出院计划、医师签名、护士签名、患者(家属)签名。笔者发现该表单在全院的执行情况不是很好,为了促进该表单的完整正确填写,决定针对该表单设计《病历入院计划单填写缺陷表》进行质量改进。《病历入院计划单填写缺陷表》检查的指标包括:入院初步诊断、检查计划、治疗方案、护理计划、手术方案、麻醉方案、预期效果、预计住院天数、预计住院费用、出院计划、医师签名、护士签名和患者(家属)签名。如果该指标填写符合要求,检查者用YES(Y)表示;如果填写不符合要求,检查者用NO(N)表示。

本项目自2012年2月份开始。病案科从当月归档病历中随机抽取400份病历进行统计分析,拟将病历中入院计划单填写完整率控制在90%以上。

2.2 执行阶段

2.2.1制定并组织医护人员学习《入院计划单填写规范》。质量管理委员会组织人员制定了《入院计划单填写规范》,详细规定了《入院计划单》中每个指标的填写规则。随后在医院层面和科室层面组织医护人员学习《入院计划单填写规范》,相互交流学习心得。

2.2.2电脑桌面、护士站患者一览表上使用警示语,提醒该表单的填写。

2.2.3为获取准确信息,强调记录前充分进行医、护、患三者之间的充分有效沟通。护士在发现医护记录不一致时,应主动找医生沟通核实,避免医护双方在收集病人资料过程中因信息来源的误差问题而产生医护评估不一致。

2.2.4要求科室内部统一工作程序,详细制定该表单的填写流程,建立班组内负责制,如发生漏填写或填写不及时的现象,由班组内医生或护士负责。

2.3 检查阶段

病案科每周随机到各科室检查运行病历《入院计划单》填写情况,并将检查中的共性问题汇总后于次周公布,督促各科室改进;个别问题单独与医护人员进行沟通与整改。病案科在每周的归档病历中随机抽取100份对《入院计划单》的填写情况进行前后的对比、统计。

2.4 处理阶段

重点分析病历中《入院计划单》填写缺陷的改进情况。为了评价PDCA循环在病案书写质量管理中的效果,通过新的病案质量监控标准对终末病历进行评分,然后进行逐项讨论、分析 , 对分值较 低的薄弱 环节进行 整改,把成功的措施作为下一轮循环的动力和依据,本轮PDCA循环终止。将改进效果不理想的缺陷和新统计出的发生率较高的其他病历书写缺陷,进入下一轮PDCA循环进行重点管理。

3 统计学分析

按照《入院计划单填写规范》的要求,对入院计划单的各项信息:入院初步诊断、检查计划、治疗方案、护理计划、手术方案、麻醉方案、预期效果、 预计住院 天数、预 计住院费用、出院计划、医师签名、护士签名、患者(家属)签名进行检查,对各项填写情况进行统计分析。

采用SPSS17.0统计学软件进行数据处理。各项填写完整率进行Χ2检验,以P≤0.05为差异有统计学意义。2012年2月-5月《入院计划单》填写情况见表1。

4 讨论

实践证明,通过4个月的PDCA质量管理,入院计划单各项指标的填写质量均比以前有显著提高,入院计划单各项填写合格率也达到90%以上的目标。说明病历书写质控整合PDCA质量改进法可以明显提高病历书写质量,值得在病历书写质量管理中推广。

本文针对 病历书写 质量中存 在的问题,运用PDCA质量改进法,通过发现问题,制定目标,培训人员,加强检查和质量反馈力度,在每个循环末总结成绩,发现问题,提出整改措施,并将解决发现的问题作为下一循环工作的目标,在质量改进的过程中,医护人员牢固掌握了病历书写相关内容,从而使病案书写质量控制沿着一条规范化、螺旋式的上升轨道运行发展。我院三级质控与PDCA质量管理循环法并行,通过两种方法的互补整合,弥补了原来单一方法的不足和缺陷,从而使病案管理质量控制体系更加完善。

摘要：目的:探讨基于入院计划单填写完整率的病案质量管理持续改进方案。方法:应用PDCA质量改进方法对病案书写质量进行持续改进,将病历书写质量中需要实现的目标、内容分解为计划阶段、执行阶段、检查阶段和总结处理阶段。通过发现问题,制定目标,培训人员,加强检查力度和质量反馈,在每个循环末总结成绩,发现问题,提出整改措施,并将解决发现的问题作为下一循环工作的目标。结果:PDCA质量改进方法可以明显提高病历书写质量,入院计划单填写完整率显著提高。结论:PDCA的质量改进模式是一个行之有效的管理方法,使医院病案书写质量沿着一条规范化、螺旋式的上升轨道运行发展。

加强病案管理，提高病案质量 篇3

【摘要】病案是医院诊疗信息的主要载体和卫生管理的主要采集源，是医院最大的信息资源，病案管理则指卫生信息管理，它不仅服务于病案信息的收集、整理、排列、贮存、检索、供应、分类和统计等。还服务于医院管理质量与医疗质量的评定，医务人员的考核，医学经济效益评估和司法工作。

【关键词】病案；管理

【中图分类号】 R19【文献标识码】B【文章编号】1007-8517(2009)02-0072-01

1加强病案管理,健全全方位病案管理体系

1.1首先要建立正确的病案管理意识病案管理是一门多科性边缘学科。所涉及的学科范围广、系统性强，病案质量与病案管理质量直接作用于医疗质量，只有让更多的医护人员懂得病案作为科学技术是医、教、研各项活动中的信息资源，才能有助于医学科学的发展。另外领导对病案管理的重视和积极投资也是健进病索管理发生质的飞跃的重要前提。

1．2必备的硬件建设和科学管理随着住院病人人数的不断增加，病案收集量也快速增加，从而要求病案库存方式要进行政革，包括改用密集柜式病案架节省空间，利用信息网络系统提高工作效率，另外利用计算机的现代化管理还可以对科室进行全面考核，建立医院信息管理化系统。

1．3贯彻落实病案管理制度①实行管理责任制，明确各自的职责。加强刘岗位责任制的认识，做到谁出错谁负责，并与奖罚制度挂钩。②坚持每天回收前一天的病历，做到病案无泄密、无丢失，及时进行整理装订、编码分类，电脑输入等。③健全各种记录。即出入院、死亡、分科、借阅、复印等登记本，严把病案流通的各个环节。各环节交接病察时，严格签名和登记手续，责任到人，防治病案丢失，及时向临床科室提供所需资料，为临床服务。

2提高病案质量,增强医务工作者的法律意识

医务工作者必须转变观念，充分认识到病案在医疗及社会发展中的重要地位，认真学习相关的法律、法规和条例，增强法律意识。树立自我保护意识，明确病案对维护患者、医务人员、医院三者利益的重要性和在医疗纠纷中的重要作用。

2.1住院医师要依法书写病历医疗纠纷案件的增多，要求住院医师必须及时、准确、严谨、完整地记录患者的基本信息、病史和诊疗过程。若住院医师法律医师淡薄，未能按时限完成病历书写、当发生医疗纠纷患者家属要求复印和封存病历时，就会使家属对病历的真实性产生怀疑，导致在司法判定为存在过错方，从而使医院的社会效益和经济效益均受到损失。因此医护人员必须加强法律修养，注重养成病历书写的证据意识。防患于未然。

2．2主治医师要依法修改病历主治医师要严格按法规要求，对住院医师书写的病历进行核实。将住院医师的拟诊断再一次确定，对医嘱和诊疗计划再做补充，并再病历上签名。在医疗纠纷案件中，家属可能会对病历的修改部分提出质疑。因此．为进一步适应法庭的证据认定程序，医师在修改病历时，不能用涂改，要保持原记录清晰和可辨认，注明修改日期并签名。

2.3加强科学管理方式挺高病案质量成立病案质量管理小组，科室配备质控点，完善院科多级质量检查，明确任务，层层把关，对每份病所逐一进行检查，及时给予修改和纠正。医务科按省卫生厅制定的病历规范、住院病案质量评定标准进行评价、从主诉、体检病史、病程记录、诊断、治疗、护理记录等方面进行。杜绝不符合要求病案的发生，提高甲级病案率。促进病历质量的提高，消灭丙级病历。

3提高病案管理的服务性

现代病案管理工作的价值是以“服务”为核心，医学规念已经转向生物-社会-心理医学模式；为满足于这一要求，无疑需要病案管理服务建立一整套服务体系，使其服务于仝方位，即病案工作的服务方式要变封闭为开放，变被动服务为主动服务，最大限度、最大范围地提供病案信息服务。加强病案资源的管理和开发利用，最大跟度地满足社会对病案信息资源的需求，是病案工柞现代化的重要内容。

总之，病案管理是医疗质量管理的基础，加强病案质量管理，充分发挥病案作用，既提高医护人员的专业水平，也提高了医院的科学管理水平。同时也是保护患者双方共同的利益，减少医疗纠纷的重要措施之一。

2018年病案室工作计划 篇4

在医疗体制改革的浪潮中，为适应广大患者的需求，我国医院的发展突飞猛进。病案信息统计管理工作越来越受到各大医院领导的重视。尤其是我国社会保险的新形势DRGs付费更是与病案信息管理密不可分，因此我们病案室今后将面临更加严峻的考验。2017年我们虽然取得了一点成绩，但存在的不足还很多，与上级医院相比还存在着很大的差距，主要体现在以下几方面，（1）医院病案信息管理系统落后。

（2）病案首页系统陈旧，使病案管理工作处于被动局面。（3）病案专业管理人才缺乏。

（4）病案信息统计技术及疾病分类技术水平相对不高。

（5）电子病历的推广还需进一步研究，机打病历的管理有待于进一步提高。

（6）病历书写质量及临床路径管理，应注重十四项核心制度的落实及病历内涵的检查，纠错，反馈及整改。以确保医疗质量的不断提高。

（7）在大数据时代，我科的病案信息管理理念及技能，跟不上时代的步伐。

根据上述不足之处，为更好完成2017年工作特制定工作计划如下：

1、在病案质量管理中需进一步加强工作责任心，继续把好住院病案质量关，在不断提高病案书写质量上下工夫做好以下几点：

（1）认真学习执行《最新病历书写规范》2013版。在日常工作中把好病案书写关，做到：客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（2）按二级医院的相关要求。今年在执行新病历书写规范的基础上。配合医院将新病案首页的更改工作妥善完成。

（2）明确病案室各岗位职责，协助医务处及临床科室保障归档病历质量。

2、业务学习及培训：

（1）2018根据以往外出学习医院管理及新的病案信息统计管理理念，组织本科工作人员培训学习，更新业务知识，提高专业技术能力，紧跟时代步伐，并逐渐渗透给临床科室相关人员。

（2）本我科将协助医务处对临床科室相关人员进行培训。主要内容为：“2013年版病历书写规范、临床路径管理、十七项核心制度的落实、国际疾病分类及手术分类 “ICD—10及ICD—9

CM---3”以及DRGs付费的相关知识”。重点是培训临床医生病历书写的内涵。提高病历质量，保证医疗安全。

（3）为加快医院信息系统建设步伐，适应医院建设发展和管理的需求，望医院能组织相关科室学习“有纸化电子病历”的书写规范及质量管理要求，临床路径病种的规范化管理，并逐渐渗透“无纸化电子病历”的相关知识，为今后的病案管理打下坚实的基础。

（4）依据二甲医院评审要求完善“病案示踪系统”及病案借阅制度，从而保证病案的归还率和可获得性。

3、提高服务质量。

严格遵守病历复印复制制度，对待前来复印病历资料的各类人员要做到语言文明，态度和蔼，服务热情。对其所提出的问题要耐心解答，主动帮助，要切实把我院医疗质量服务年的精神落到实处。

4、改变观念，顺应形势。

我国目前医疗保险的形势是DRGs付费和PPS系统应用，DRGs是把患者病情和医疗消耗统一的病历分类系统。PPS又叫预付费系统，是真实客观的评价，采用先评价，预付费，改变国家后付费制为预付费制度。我科将带头组织学习DRGs付费的相关知识，以适应将来新医改的形势。

综上所述，作为病案信息管理人员，我们将竭尽所能，保持成绩，弥补不足，切实提高我院的病案管理水平，为我院的发展增砖填瓦。

病案室总结与份计划 篇5

在院领导的大力支持下，各临床科室的配合下，病案室建设与管理的实际工作取得了一定的成效，现对上月度工作作以下总结： 一．日常管理

1.病案室在上月间，完成6月终末病历质量检查工作272份出院病历的回收、整理、质控、ICD-10编码审核、上报、上架、供应工作。其中终末质量检查工作中查出大量乙级出院病历，大大地降低了病案室工作效率，经过多次反馈与沟通现书写问题已快捷进入规范化。

2.病房病案本应15天回收归档已由月尾改为7天回收归档，这可使病案室顺利进行日常工作与保证病历质量，大大减少医务压力避免堆积与保存归案正确率。二．病案库房建设

因存放空间已达到饱和状态与原病案室空间密集无法达到建设要求，病案室已整体进行搬迁工作。并为进一步加强建设与需要，已申报建设申请与引进统计病案系统，需增加病案库柜数个及要求订制病案封面。目前病案库柜共计2个，每柜共5层，两库柜存放病案900余份（已满）。目前存放空间已达到饱，已无法存放6月份病案，还需尽快申报落实。

8月计划

一． 明确岗位职责，加强规范化管理。做好病案回收，归档，复印等日常工作。明确岗位职责，使病案室管理规范化，制度化。做好全院病案的收集、整理、装订、登记、编目、借阅和保管、维护等日常工作。按规定及时回收病案，保证病案回收率达100%。规则使用《病案借阅制度》，《病案借阅流程》，《病案复印制度》，《病案管理工作制度》，《病案室岗位职责》，《病案安全管理制度》，在规定时间内催要外借的病案及对归还的病案进行核对，使病案归还率、完整性达100%。按有关规定予以办理同意复印或复制病案的相关手续。发生医疗争议时，配合纠纷办在医患双方代表在场的情况下封存或启封病案资料。二．统计、信息化

上月病案室已引进统计病案系统，本月实行开展并完善信息化管理，进行规范性地病案检索、综合查询，数据统计分析等内容的病案信息服务，以构建灵活的检索方式，多角度建立检索点，提高查准率。为临床，科研，学生培养提供良好服务。

三、加强病案室安全管理，进行病案室改造，进一步符合要求

1、根据《病案室建设管理规范》进行病案室扩建及改造，减少不利因素对病案载体的侵害，保证病案的完整与安全，开放玻璃窗落实封闭。

2、落实病案封面，7月份更新为规范病案封面装订。

3、开展电子化病案录入存档，完善信息化管理。

4、尽快落实病案柜架订作，配备足够空间上架存放。

病案室管理工作制度 篇6

1.病案管理制度

(1)在分管院长或医务科长领导下，病案管理人员对病案进行有序的整理、保管工作。

(2)出院病案按山东省《病历书写规范》中所规定的排列次序逐页排序整理、装订成册，在完成编页、编码、索引、病案质量检查、医生修补、计算机录入后，放入病案袋。

(3)按病案号顺序依次上架存档。

(4)在规定时间内完成上述工作，不得遗失或随意取消病案。(5)依照《医疗机构管理条例实施细则》第53条规定，出院病案应至少保存30年。

(6)严格遵守防火、防盗等安全制度，确保病案万无一失。2.病案借阅制度

(1)本院医务人员及进修、实习人员可在病案室内阅读、摘录。(2)患者本人或其代理人、院外医疗单位、保险机构、“公检法司”机构等单位人员须持有效证件，可以阅读、摘录(或复印)病案的客观部分，包括：住院病历或入院录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录。

(3)上述第(1)类人员经医务科批准可办理有关借阅手续，把病案借出病案室。

(4)病案室管理人员应将有关借阅资料登记清楚、完整，核清所借病案页码、页数，并注明用途。

(5)病案外借时，借方应妥善保管，不得涂改、换页、转借、拆散、损坏、丢失，且应按时归还。

(6)病案管理人员应核清归还病案的完整性，方可销毁借条，归档入库。

3.病案复印制度

(1)可提出申请复印或复制病案的人员及机构有：

◆患者本人或其代理人。

◆死亡患者近亲属或其代理人。◆保险机构，律师事务所。

◆本院医务人员用于医疗、教学、科研时。

(2)医务科受理申请后按有关规定予以办理同意复印或复制病案的相关手续。

(3)病案室根据医务科意见提供有关病案资料，复印或复制的内容须严格按照《医疗事故处理条例》中的相关规定执行。

(4)病案室管理人员将需要复印或复制的病案资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人及院方人员共同在场的情况下复印或复制。

(5)发生医疗争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录等应在医患双方代表在场的情况下封存或启封，封存的病案资料可以是复印件，由医疗机构保管。

(6)复印或复制病案可以按照有关规定收取工本费。

病案归档入库管理工作的探讨 篇7

一、介绍三种病案归档方法

(一)按姓名归档。

把患者的姓名作为病案的归档方式和检索方法,这种方法一般只适用于患者数量且流动量很少的诊所。

(二)按户口集中存放。

多见于街道保健机构,病案按户主的居住地址存放在病案架上。以上两种方法均不适用于较大规模的医院。

(三)按号码归档。

这种归档方式最常见,可分为顺序号归档系统、单一归档系统、系列单一号归档、尾号归档、尾号切口病案排列归档、中间号归档等方式。

二、介绍我院的病案归档方法

(一)我院采用顺序号归档方法。

此种方法病案号至关重要,某些工作人员缺乏细心,将病案封面的病案号书写颠倒,特别对于病案号位数较多的病案,如将183483写成18438等。若不注重检查核对病案号,就容易造成病案管理工作的各个环节中一错再错,最终导致归档入库错误。我科领导十分重视病案管理工作,为杜绝病案封面书写错误,现采用条形码技术,避免人为造成不必要的错误。同时将条形码技术用于病案管理后,病案的回收、归档、借阅等各个环节均得到了规范、简便,为病案管理工作人员减轻工作压力,提高工作效率。

(二)运用色标编码管理。

于病案侧面做标识,使用10个颜色代表“0-9”10个数字,颜色和数字可由医院自行匹配,我院使用千位、万位、十万位这三个数字进行色标编码,数字根据病案号从左至右,色标从上至下一一对应,运用色标编码管理,有效防止病案归档入库错误的现象,便于病案的查找,同时提高病案管理工作质量。但要求色标编码人员要认真细致,思想集中,不要赶时间,看准病案号,一旦发生错误,造成错位归档,将不容易被发现,因此归档上架前需反复核对。

(三)我院病案库房分为活动库房和非活动库房。

活动性库房存放约一年的病案,需要定期将活动病案转移至非活动库房,病案转移工作量大,非活动库房的病案使用率相对较低,要求工作人员认真对病案进行顺架,及时发现归档错误的病案并复位,如果是色标编码有误,应及时更正色标编码,方便今后病案的查找和供应。发现归档病案不在病案架上,又无示踪卡,应及时查阅登记本或计算机,掌握病案的去向并作示踪卡标识。

三、病案出入库房的管理工作

(一)病案的保管。

是为了更好地为使用者提供所需要的病案信息,才能体现病案的价值,因此要做好病案的借阅登记和示踪卡的提醒工作,对病案实施有效管理,掌握每份借出病案的流动情况,病案库房管理还需防止病案的遗失,部分医务人员借阅病案长期不还,造成交叉借阅困难及病案遗失或丢失部分病案的现象。虽然病案遗失是极少数现象,但后果不堪设想,病案是具有法律效力的文书档案,又是患者就医情况的重要凭据,病案丢失将会给医院带来很大的安全隐患。

(二)提供病案复印服务。

是病案管理的一项重要内容,随着病案的复印率越来越高,病案出入库房的频率也直线上升,由于复印工作量大,复印结束后病案归档入库要防止错位上架。每取出一份病案,病案工作人员均在病案库做好标识,便于病案快速归位,病案归位时需对照前后病案号是否正确。

(三)严格控制无关人员出入病案库房。

病案记录着患者的健康情况,包含患者的大量个人隐私资料,对患者隐私权的保密是病案工作人员的职业道德要求,加强病案库房管理工作,防止非法途径进入病案库房窃取患者的资料。

病案库房是病案长久的存放所,病案是医疗、教学、科研、保险以及医疗纠纷等方面的重要证据档案,具有很强的法律性。病案从归档入库后,库房管理工作的任务是最大限度地保护病案的安全性和完整性,保障病案的使用价值,便于开发医疗信息资源。

摘要：病案是记录有关患者健康状况的重要档案,科学规范地保存病案是为了更好地利用,发挥病案的使用价值.正确将病案归档入库、及时准确提供病案给需求者是病案管理工作中重要的任务之一.本文通过对病案库房管理工作中的常见归档方法的探讨,旨在提高病案库房管理的工作质量,保证病案正确归档入库以便病案的供应与查找。

关键词：病案库房,病案归档,管理工作

参考文献

[1]高蕊.加强病案归档管理的做法和体会[J].当代医学,2011(17).

[2]杨光.探讨条形码技术在医院病案管理中的应用[J].科技创新导报.2014(25).

[3]王鸿,凤庞琳,孙波.浅谈病案管理中出现的问题[J].基层医学论坛,2013(17).

[4]李英,李亚东.提供病案服务应注意的问题[J].临床合理用药,2013(6).

我院病案管理的改革与创新 篇8

以前我院出院病历滞留在病区时间要长达1.5—2个月，无法归档，对病案后续的使用和管理带来了较多矛盾，也影响到了病案统计的日常工作安排。针对这一现象，医院领导高度重视。2009年6月起陆续出台几个专项文件和规定，对规范管理病案起到了很大的推动作用。通过二年多来的努力实践，我科依据相关文件和规定，从建立制度建设着手，改造病案管理工作流程，改变传统的工作模式，抓效率和质量并重，使病案管理上了一个新台阶。

1、采用病人住院信息核对表提高病人信息的正确性。

病人在办理入院手续时，住院部收费员接待询问和填写病人住院信息核对表为第一责任人，核对无误后病人或家属、收费员双方确认签字，信息核对表随入院许可证交给病区接待人员。进入病区后如发现信息有误，由护理组长来补充（如身份证号码）和纠错。病案室每月对归档病历的首页信息和病人住院信息核对表再作专项对照检查，结果反馈医务部，奖惩由医务部去落实到财务科和相关病区。

2、出院病人一般信息修改申请的使用，体现管理人性化。

由于病人的年龄、文化层次等因数，病人的基本信息还不能达到100%正确。病人出院后，在使用病历的过程中发现基本信息有错误了，病人或代理人带有效证件到病案室提出申请，填写出院病人一般信息修改申请所要求的内容一式二，并复印上病人或代理人带有效证件，加盖病历复制专用章，一份随病历存档，一份给病人作信息更改依据。

上述两项措施实施以来，病人的基本信息管理从核实、检查、修改各环节顺畅。病人的基本信息错误率，已下降至1%以下，为提高病人信息的准确率，把好了第一关。

3、出台 医院病历归档制度文件，规范病历归档时间。

3.1 医院病历归档制度彻底改变工作模式。

以往病案室等着病区把病历送来归档，改为由病案管理员隔日下病房收集出院病历。文件规定病人出院后5个工作日（双休、法定节假日顺延）未完成归档的，对责任单位（诊疗或护理组）按每本病历10元/天扣罚并上网公布。

3.2推出电子版

出院病历交接单，提高雙方交接的速度和正确率。交接单对话框上，经移交者和接收者确认，并同步显示了交接时间和双方签名。病区和病案室对病历去向及进度都一目了然。

3.3执行医院病历归档制度过程中的措施完善。

由于病区工作繁忙和一些老习惯所致，在医院病历归档制度的执行过程中发现归档病历存在一些问题：（1）医生手工签名没及时完成；（2）病历文书欠完整性；（3）出院时辅助检查单和未出结果的化验单无人整理归档。

针对新流程中派生的问题，分管副院长及时召集，医务部、病案室、病区协调，明确三方职责增强监管措施：（1）病案质控员检查每份病历的医生手工签名，发现由漏签的通知到本人后，在5个工作日（双休、法定节假日顺延）内来病案室补签，超时的按每本病历10元/天扣罚并上网公布；（2）医疗秘书依据病历完整性检查表做好出院病历的整理工作，归档后查到病历文书欠完整的，医疗秘书和科主任双重处罚；（3）出院时辅助检查单和未出报告的化验单的后续整理由病案管理员来完成。医院病历归档制度执行两年来，由于职责明确、扣罚分明，这项改革受到了医生、护士、病案管理员的欢迎。使病案室工作的日均化、制度化起到了决定性的作用。

4、充分利用各种资源，整合流程提高效率。

我院出院人数2011年将超4万人次。病案室4.5人员编制，工作要求高量又大。如何通过整合工作流程，来提高工作效率，是我们必做的研究。除前面提到病历交接由手工登记改为电子版交接，一个人就既快又正确地完成了全院24个病区的病历收集任务。

4.1利用His系统，改变传统的检验报告单的传递流程。以往检验科送报告单到病区，医疗秘书对号粘贴，由于粘贴不整齐，病案管理员每份要修剪平整等一系列耗时又不增效的工作。通过His系统，住院病人出院时一次性打印所有检验报告单后归入病历，节约了时间提高了工作质量。

4.2电子病历上开发新点子，放大病案首页右上角的病案号，取消了传统手工转抄病案号到台头上的程序，即节约了时间又彻底杜绝了手工转抄病案号难免出错的问题。

4.3改进传统工具提高了工作效率。2009年我们成功的研制了一套以气压为动力同时自动操作两架订书机装置，不仅提高病历装订的速度，还解决了病案管理员，由于反复装订操作而引起的慢性腕、肩关节和肌肉的损伤的职业病。

4.4改进病案台头把病案号和色码标识相结合，是病案管理上的又一创新。病案病案号和色码标识统一使用，为整个病案库房，展现了一个最为直观的视角，把纷乱复杂的病案号精准到了“色点”上，做到着色归位、对色存取、巡色查错。使病历存取快速、精确、高效。

病案管理制度 篇9

1、建立健全病历管理组织体系,设立院科二级病历管理组织,院方由医务科组织检查、考核,各科设病历质控医生和质控护士,负责病历质量管理工作。

2、院、科二级组织全体医护人员应认真学习卫生部和四川省卫生厅《病历书写规范》,各级各类医务人员严格按《病历书写规范》要求书写病历。

3、科室病历质控医生、护士、医疗组长、护士长、科主任严格按《病历书写规范》要求检查每份病历后再签字。应及时发现、记录存在问题,并及时整改。

4、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

(1)、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容,应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写,如第一助手为进修医师,须由本院医师审查签名。

(2)、平诊患者入院后,主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者,住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成,因抢救患者未能及时完成的,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。

(3)、新入院患者,48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录,一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录,并加以注明。

(4)、重危患者的病程记录每天至少1次,病情发生变化时,随时记录,记录时间应具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录;对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次病程记录。

(5)、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴,严禁丢失。外院的医疗文件,如作为诊断和治疗依据,应将相关内容记入病程纪录,同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料,如需作为诊断或治疗依据时,应请本院相关科室医师会诊,写出书面会诊意见,存于本院住院病历中。

(6)、出院病历一般应在3天内归档,特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过1周,并及时报病案室登记备案。

5、医院每季度对各科的现病历、每季对各科的存档病案,组织有关人员进行检查评分。医务科每季对全院的病历进行质量分析,并及时将存在的问题反馈到科室。科室必须制订整改措施,并加以落实。

信息技术在病案管理中的运用 篇10

【关键词】 病案管理；信息技术；现代化

当今社会，随着现代科技的不断发展，运用先进的技术来解决工作中的难题已成为一种必然的趋势，在医疗卫生行业中，先进的病案信息技术发展更是日新月异，在很多大医院中已经得到了广泛的运用，先进的病案管理技术在具有系统、快捷、广泛的特点。病案管理作为医院管理的重要组成部分，如今正经受着病案信息技术管理模式的不断变革，将促进病案管理得到进一步的发展。

1 病案信息技术管理的现状

近几年来，很多大医院对于病案的管理已经采用现代化的信息管理技术，但其自动化的程度与一些发达的医院相比还是相对滞后，有着很大的差距，不能更好的满足自身的发展需要。目前，仍还有部分医院受到很多因素的影响，制约了现代化病案信息管理技术的发展，主要体现在医院设备简单，还使用的是病案柜或是病案架来保存病案资料。由于日趋庞大的病案信息量与储存空间有限的病案库之间的矛盾越发突出，不能进行有效的管理，更不方便快捷的查阅。其次，病案处理的方式仍然采用手工操作，不但工作效率低，而且很繁琐，病案信息检索的途径也单一不全，查找资料很困难，很多的信息资料都得不到充分的利用，造成了大量的信息资源浪费^[1]。

2 病案信息管理需要现代化的技术

病案信息技术现代化能够方便服务于医、教、研等，随着病案信息的不断增多，运用传统的收工操作进行病案管理效率很低，而且会出现档案柜不够用等情况，不但不方便于查阅，更满足不了使用需求。因此，采用现代化的病案信息技术在病案管理的发展中发挥着很重要的作用，有了现代化的信息管理技术就可以通过网络进行查阅了，不用再到病案管理室去借病案，有效的节约了医务人员的时间。此外，运用现代化的信息技术不容易造成档案丢失，可以避免档案的丢失、磨损、篡改以及自然灾害造成的损害。

3 信息技術在病案管理中的运用

3.1 电子计算机在病案管理中的运用 对于很多信息技术发达医院的医院来说，很早便开始使用电子计算机信息管理网络，如美国盐湖城的LDS医院使用的是HELP系统，HELP系统译为电子病案系统，它是通过计算机来完成医疗的病案记录、各类拍片和辅助检查结果。在90年代时，兴起了Viewoscope系统即多媒体电子病案记录系统，目前已经发展到高速电子计算机输出缩微机HSOM，这个系统不但便于编目索引、病案信息检索还扩充了电子计算机的容量。为病案信息提供了多用化的管理技术。目前在我国很多的大医院中，对病案信息已采用微机管理，并开发了“军字一号”等相应的软件管理子系统，使病案信息能够准确及时的收集和储存，有效的提高了病案信息的利用率。此外，电子计算机网络管理的形成，不但使信息使用更加方便，而且加快了病案信息的传递，有效的实现了资源的共享^[2]。

3.2 网络技术在病案管理中的运用 虽然上述的“军字一号”等信息管理子系统有助于病案管理的流通，但是，毕竟不是专门为病案的管理而研发的，在一定程度上还不能更好的满足医院对病案管理发展的需要，因此，医院建立内部微机病案管理网络，将医院病案信息管理系统与出口相连，方便于信息数据的交换，在网络中可以运行病案流通、姓名检索、病案跟踪和检索等多用户的软件系统，使病案管理技术能真正实现“三本”、“三卡”为代表使电脑网络化管理模式代替手工操作管理模式的转变。

3.3 电子记录载体在病案管理中的运用 目前，在欧美国家已开始使用普及光卡，也称镭射医疗卡，这种光卡主要的特征是医生和护士均可通过电子计算机将病人的诊断信息记录到光卡上，使信息资源能够在各医疗机构和各医科室的治疗方案中共享，并且记录的档案无法串改和删除。光卡的发展使病案信息只需通过在计算机系统保存并拷贝，便可以提供病人的一切诊断信息，关卡的出现就好比是病案管理的“换笔”，方便了病案信息的检索和查询，更能做到准确、快捷。

3.4 条形码识别技术在档案管理中的运用 随着科技技术的不断发展，病案信息人工键盘输入还存在着一些缺点，主要体现在差错率高，速度也慢，采用条形码识别技术可以满足快速、准确的信息管理技术，解决了易出错、数度慢的难题，使病案在流通的过程中加快了借用、归还的登记速度。不仅提高了工作效率，还有效的节省了劳力。

3.5 光盘影像技术在档案管理中的运用 病案管理运用光盘影响技术，可以将病案信息管理技术引入一个新的时代，其主要是以光盘作为载体，操作方法主要是将病案信息原件通过扫描转化为而为图像，再经过压缩存入光盘，通过激光打印和屏幕显示来实现病案信息的还原。关盘影响技术的优点在于它是一个固定不变、容量大、使用寿命相对较长的载体。除此之外，关盘影像技术还有信息处理快和使用方便的特点^[3]。

3.6 缩微技术在档案管理中的运用 缩微技术是指通过摄影的方法将病案信息通过缩小影像的形式记录在感光胶片上，采用缩微技术的优点是储存密度高、而且占用体积小。不但减少了病案信息的占用空间，而且对于重要的病案信息能够长期保存，提高了病案信息高效、经济的管理手段^[4]。

总之，面对着现代网络信息时代，医院的信息病案信息技术要向网络化、电子化的方向发展，无纸档案将成为医院未来病案信息管理的目标，也是将来病案信息技术发展的必然趋势。

参考文献

[1] 田红卫.建立中国电子病案系统及研究的相关问题[J].中华医院管理，2007，（17）：635.

[2] 曾凡.于鸿飞.黄昊.信息技术在医院病案管理中的运用[J].医疗设备信息，2004，（1）.

[3] 齐惠玲.浅议病案扫描管理系统带来的高效服务[J].中国病案，2007，8（2）：34-35.

医院电子病案风险管理研究 篇11

电子病案是医院信息系统(HIS)建设的重要组成部分,能有效提升医院的管理水平,提高医务人员的工作效率和医疗决策的正确性。而在实施电子病案管理过程中会遇到诸多风险，实施电子病案风险管理并不是电子病案管理的附加内容，而是其中不可分割的重要内容。风险管理(risk management)是指如何在一个肯定有风险的环境里把风险减至最低的管理过程。在医院电子病案管理中引入“风险管理”理念,对电子病案进行风险管理研究与实践是相当必要的。医院电子病案作为数字化信息存储于计算机系统中，首先计算机本身软硬件存在巨大的安全风险，其次电子病案不是实体的、静止的、孤立的、简单的信息,而是虚拟的、动态的、联系的、复杂的信息。故只有建立科学的风险管理体系，才能有效降低医院电子病案管理中面临的信息不可读、不完整、不真实、不安全等风险，才能真正发挥电子病案的优势。

2 医院电子病案管理面临的风险

2.1法律性风险

2.1.1我国电子病案的法律体制不健全。

现行的《医疗机构病历管理规定》中只对传统的纸质病历做出了明确的规范和要求，而对电子病历的书写规范和内容都无明确规定。在我国程序法中刑事、民事、行政三大诉讼法各列举了7种法定证据，但电子病案并不包括在其中。而且在2002年9月1日起实施的《医疗事故处理条例》及其配套文件也对电子病案只字未提。现阶段很多医院采取同时使用纸质病案和电子病案双轨制管理制度，因为医院对于电子病案管理制度、技术、方法、设备、标准缺乏统一认识，所以在实际工作中存在着电子病案的打印稿与手写病案内容不一致，签名不规范等问题，如果这些情况得不到解决，医院在处理医疗纠纷时就处于非常被动的位置。

2.1.2医务人员法律风险意识不强。

如医务人员主观防范意识不强，对电子病案的风险点重视不够等。笔者在对某已通过国际JIC认证的医院医务工作者问卷调查中显示：6%的医务人员表示医院电子病案登陆密码绝不会告诉其他人，40%表示特殊情况时会，54%表示同科室的同事部分知道，这种自我保护和维权意识淡薄的情况，则会削弱在可能发生的医疗责任争议中的举证能力。

2.2 安全性风险

2.2.1 软硬件和网络技术安全性风险。

计算机硬件中元部件之间的连接易受灰尘、温湿度、有害气体的锈蚀，或因振动、冲击而松动，从而使元部件的电子特性变差甚至不能工作。由于认识的局限性,计算机软件也难以保证系统的严密性,诸多因素使得电子病案留下许多技术漏洞。同时，网络技术的安全性也是至关重要的，如该院问卷调查中显示，32%的医务工作者遇到过因电脑病毒而造成电子病案上的记录有损坏的情况。

2.2.2 权限及密码的安全性风险。

电子病案的签章技术不普及、不成熟，借助印章或签名难以判定其是否为原件，使电子病案作为凭证不易被司法部门采用。如日常工作中医生在书写病历时要设置登陆权限及密码才能进入系统，但是在实际工作中，进修生和实习医学生都没有其独立的登陆权限，所以上级医师为了工作上的方便，往往把“密码”变成了“明码”，使电子病案的安全性受损。

2.2.3 内容的安全性风险。

目前对制作和修改电子病案的内容仍缺少技术控制和规范，存在较多漏洞，其原始性不能保证，如电子病案修改、复制比纸质更为简单易行。电子病案模板的运用使病历的内容异常类似，容易忽视患者个性化内容，从而易导致医疗差错的出现。如个别医生会偷懒使用复制粘贴功能而拷贝一些病情相似患者的资料，有时会将原患者名字不作修改地拷贝过来。有些医生在录入完毕后没有养成储存记录后退出系统的习惯等，这些因素都会为病案的恶意修改提供机会。同时，电子病案的最大特点就是资源共享，特别是在今后区域网电子病案数据库模式下，数据库里所有的电子病案将在网络上有条件、有偿的让潜在的客户检索、查阅。这样就使得有些患者的病情很有可能在不经意间泄露出去，这就涉及到个人隐私的安全性。

2.3 完整性风险

2.3.1 电子病历内容不完整。

包括对患者基本情况和病史记录不完整及记录内容残缺等。

2.3.2 电子病历记录病史时过多复制粘贴。

问卷调查显示，21%的医务人员在使用电子病历记录病情或开处方时经常会用到复制粘贴功能，这虽提高了书写速度，但也增加了出错率。

2.3.3 电子病历记录延迟。

由于上级带教医师审修病历不够及时，部分医生未严格按照《病历书写基本规范(试行)》的规定书写病历，使个别患者的住院大病史在出院时都没有及时完成，出院小结经常要等患者出院后来病案中心复印资料时才补写。

3 电子病案风险管理的对策研究

3.1 法律性风险对策

3.1.1 完善现有法律法规。

笔者的研究发现，不断健全现有的法律体系,力求建立电子病案管理的整体框架,确定电子病案的基本标准及其法律地位。对电子病案的具体实施提出符合实际的、行之有效的管理办法。规定电子病案管理者要明确有依法提供各种医疗所需信息的义务，患者有享受合法的医疗权、隐私权和知情权，明确医务人员既有依法制作各种医疗所需的信息权，也有必要的医疗处理权、依法保密权和使用医疗信息权，明确患者及其他部门调用电子病案信息内容的有关规定。

3.1.2 增强法律风险意识。

人的因素是整个电子病案风险管理中最为关键的因素。作为病案管理人员要增强自我保护意识，提高综合素质。要学习相关医学知识、档案管理知识、计算机知识及法律、法规，依法管理和利用电子病案，努力成为病案管理类复合型人才。同时要更新观念，强化风险管理意识，变封闭单一式服务为多功能开放式服务，变被动服务为主动服务，并及时升华管理思想，更新管理知识。

3.2 安全性风险对策

3.2.1 做好软硬件及网络技术安全控制。

控制好病案库房的灰尘、温湿度、照明等对电脑的软硬损坏情况。经常检查、监督各项防毒措施的落实，建立强大的防毒体系，通过安装网络防毒软件对整个系统进行自动监控，断开互联网与局域网连接，屏蔽各医生工作站软盘启动器，确保计算机网络系统正常安全运行。做好数据库的备份工作，重要的备份都要有备忘录。

3.2.2 电子病案书写权限及密码安全控制。

要建立网络通信、数据管理、系统运行、密码口令等信息网络等安全权限管理制度。以保证电子病案的原始价值和数据完整、准确，逐级限定医护人员的操作权限，对系统操作员和用户要严格界定管理，配备自己的专用密码，并要求定期更换密码以维持保密性。如有些医院采用密码加身份牌认证系统,使书写病案权限得到了一定的控制。目前认为可靠性较高的是生物识别技术，由于人体特征具有不可复制的特性，所以依靠人体的身体特征(如指纹和虹膜等)来进行身份验证会使安全性得到很大的提高。3.2.3电子病案内容及签名的安全控制。要严格按照2005年4月1日开始实施的《中华人民共和国电子签名法》具体规定。医生对电子签名要有足够的法律认知，并担负起电子签名的法律责任。应该规定电子病案在经过医师签名后的任何改动都必须是可控的，使在操作上必须“修改留痕”。同时还要规定各级医师都有不同的修改权限，一旦下级医师将病案提交给上级医师，下级医师即丧失了对病历的修改权限，而上级医师可以修改下级医师的记录，但必须留下修改痕迹。

不同科室医师之间的访问权限也应设定，一个科室的医生只有权利就本科室的内容进行浏览、修改，进一步细化了电子病案的责任范围。同时要认识到电子签名法中没有提到患者及家属签名的安全性问题，在法律实行举证倒置和目前很多医院都采用纸质病案和电子病案双重管理制度的前提下，电子病案作为一个法律依据也得保证患者的权利，笔者以为医院的电子病案在处理患者及其家属签名时，为了保证其可靠性可以采用电子笔(微型扫描器)把患者及其家属签名扫描进电脑，并存贮在该患者的电子病案中。这样可以确保患者的法定权利，避免一些不法分子的临摹，篡改患者的签名，保证电子病案签名的安全性。

3.3 质量性风险对策

医院要建立电子病案风险管理质控体系，设立专门质控部门，定期对电子病案进行检查，同时病案管理工作人员和医务科的工作人员平时也要做好随时抽查电子病案质量的工作。3.3.1建立电子病案环节质量检查制度。采取网上即时检查与终末病案质量检查相结合的办法，杜绝在病案形成中由于拷贝、工作疏忽等因素造成的漏洞，减少电子病案在形成中被修改的次数，提高电子病案的录入质量。

3.3.2 对于残缺病案源头堵塞其漏洞。

建立一整套签收、追踪、归档制度，有条件的尽量完善计算机信息系统，尽早解决部门与部门的传输接口问题。

3.3.3 建立严格的奖惩制度。

严格的奖惩制度是提高病案质量的有效措施，在实行中以激励手段为主，每月对各科室的电子病案进行评估，对于书写质量较好的个人给予奖励，对病案书写不认真，不按规定执行或有严重缺陷的电子病案公开批评并扣个人和科室医疗质量分。当发现有丙级病案时，相关医师要到医务科或病案室接受学习病案书写规范，并给予处罚。3.3.4电子病案标准化控制。指对电子病案输入格式、疾病编码、专业术语、表达方法、印刷字符和传送方式等方面的问题，有关专业人员应尽早着手进行规范。电子病案的格式、疾病名称和专业术语，应使用国际标准，电子病案的基本格式应建立国际通用标准，并以行政方式发布执行，使电子病案信息能够使医疗单位、医疗地区、甚至不同国别使用，方便医院间乃至国际间的交流。只有真正做到标准化，才能为今后实现电子病案区域集成打好基础，才能真正做到资源共享。

参考文献

[1]冯惠玲,王健,张正强,等.电子文件风险管理[M].北京:中国人民大学版社,2008:64-66.

[2]赵会林,侯东敏.电子病案在我国应用存在的问题[J].中国病案,2009,10(1):12-13.

[3]张俊全.电子病案现存的问题与对策[J].中国病案,2011,12(3):36-37.

[4]陈语中,王桂榕.电子签名在电子病历中的应用[J].中华医院管理杂志,2009,25(4):22-23.

[5]张国荣,钟初雷,黎海源.电子病历系统的建立及临床信息整合[J].中华医院管理杂志,2005,21(12):835-837.

[6]王兴林,姚军.电子病历潜在的法律责任分析及研究[J].中华医院管理杂志,2007,23(2):140-142.

[7]John H alam ka.电子病历与临床信息技术革命美国的现状及深远影响[J].中华医学杂志,2005,85(22):1513-1515.

医院病案管理存在问题 篇12

1、入院办给住院号时常出现一人多号或重号现象，有时病人刚刚出院，再住院时又给新号；有些病人姓名、年龄、住址不同也用同一住院号，建议入院办在办理入院时本着认真负责的态度。

2、经常大批量、多批次借出病案。首先，大批量借出病案违反病案管理借阅管理规定，而且大批量反复借出病案会造成病案的丢失、损毁、错放、病案室工作效率降低等等严重后果。

3、迟交病历现象严重，扣钱相对过重，导致经常刚刚交上来，录入完又批量借回去整改，导致病案管理工作效率降低、病案利用难等现象。

4、按规定终末病历应当100%质控，目前我院的终末病历质控不足20%。终末病历仍然存在许多缺陷，例如：首页缺项多、病人住址不祥细，只填写惠州市、出生年月与年龄不符、身份证号码不填或乱编、损伤与中毒的外因空白、为了治愈和好转率把其他诊断写成主要诊断、诊断名称和手术名称不规范、有输血病人血液成份不填、病人血型不填写、手术切口等级和愈合情况填写错误等等。

5、病案的主要内容常常缺少：如缺少出院小结、入院记录、首次病程记录、术前讨论、手术记录、术后记录、危重病人讨论记录、死亡讨论记录、出院病案排列顺序紊乱不统一等等

6、打印病历内容模糊看不清，化验单打印内容太淡看不清楚，检查化验报告病人姓名打错或出现张冠李戴现象常有发生。

7.随意增加病案内容或改变格式，病案纸装规格不统一，参差不齐，新旧不一。

8、病案库房已经接近饱和，没有按规定预留5年的存放空间。

9、运行中的病历不能给病人或家属自行带到病案室复印，以免造成病案丢失。

10、刚出院还未回收到病案室的病历，医生随意叫病人到病案室来复印，增加医患之间的矛盾和怨恨，建议临床科应该先与病案室勾通联系。

11、无恒温（14-22C）恒湿（45%-60%）设备，无防潮防虫防霉措施、病案库房又是信息科的通道，往来人员多，存在病案不安全性。

12、建议给病案室增加阅览室和2-3台电脑终端，供各科室各类人员查阅资料用。

病案库房管理制度 篇13

2.库房温湿度适宜，库房管理人员每天记录库房温度、湿度数值（温度保持在14-24℃之间；湿度保持在45-65%之间）。温度较高时采取降温措施；湿度较高时注意通风，并使用除湿机排湿。

3.库房管理员每日检查库房门窗防盗网、防盗锁具、防盗报警设施、监控设备的使用情况，发现故障或隐患及时通知保卫科维修、更换。

4.库房管理员定期检查消防器材、应急灯的使用情况，发现故障或隐患及时通知保卫科维修、更换。

5.保障病案库房内（地面、病案柜、病案等）的清洁卫生。库房管理员每月定期与总务科联系清洁事宜，并负责卫生打扫工作的监督与验收。

6.每季度定期库房管理员与总务科联系消毒人员，放置防四害工具，实施有效的化学/物理消毒措施，以防病虫害滋生。

7.库房管理员定期抽查病案，检查病案保存情况，发现问题及时修缮病案并向科主任上报情况。

8.定期检查库房内部、周边环境是否干净整洁，保证库房地面、出入通道无杂物堆放、积水等。发现问题及时与总务科联系处理。

9.病案库房每次使用后，最后离开的人员负责档案库内设备电源、门窗关闭检查，并将全部照明关闭；每次阴雨天气或国家法定假，下班前病案管理员员需检查档案库内整体情况。

10.病案日常安全卫生检查情况，均登记于《病案仓库安全卫生检查登记簿》。

11.库房管理员定期检查库房防盗、防潮、防高温、消毒、消防、温湿度计等设备是否齐全、使用状况，根据需要及时补充调整。

12.病区病案库房钥匙由相应病区的库房管理员负责保管。

13.库房发生突发事件，库房管理员应立即向上级领导报告情况，并指挥科室工作人员进行应急抢险工作。

14.每季度由病案科主任负责组织，库房管理员共同巡视检查病案库房安全卫生情况。库房管理员将巡查内容、发现的安全风险、安全问题等情况登记于《病案库房巡视检查表》，并书写库房安全卫生持续改进报告。

15.库房管理员负责管理《病案仓库安全卫生检查登记簿》、巡查报告、安全改进报告的整理与归档。

16.番禺院区库房管理员：

17.奖惩措施：

⑴ 未执行上述管理制度的，先对当事人进行口头教育；三次以上的，由当事人在科室内部进行待岗培训一天，学习病案库房安全卫生管理制度，并扣除相应绩效奖金。⑵ 由于安全卫生管理不力导致病案损毁，导致医院重大事故的，通报院内处理并从重处罚。