病案复印管理

病案复印管理（共4篇）

病案复印管理篇1

摘要：目的做好病案质量管理和医院维权, 充分体现病案的社会价值, 尊重患方知情权。方法按照《医疗机构病例管理规定》有关条款, 配备专人、设备、受理病历资料复印, 做好登记、统计。结果申请人员以患者及家属最多 (78.75%) , 其次保险机构 (18.33%) , 主要目的用于费用报销、继续医疗、保险理赔。结论不断提高病案质量管理, 从而改进医疗质量, 保证病案资料的价值和作用;加强法律、法规知识的学习, 依法管好用好病案, 确保病案信息的安全、完整, 维护医患双方的合法权益;让病案信息最大限度的为社会服务。

关键词：病案复印,分析,管理

近年来随着社会的不断发展, 人们的法律意识、维权意识和健康意识等都有很大的提高, 特别是医疗保险制度的实施和农村合作医疗政策的落实, 以及医患纠纷、工伤、评残、办理病退等, 使越来越多的患者及家属, 以及保险公司必须复印病案资料。病案的利用越来越广泛, 要求复印病历者逐年增加, 如何体现和尊重病人的知情权, 维护医院权益是医务人员及管理人员的新课题。现就我院2005-2007年复印病历情况分析如下。

1 资料来源与结果

以2005-2007年对外复印登记本为统计依据

见表1, 表2。

2 讨论

2.1 从表1可以看出, 要求复印的客户, 无论哪一类, 都有增加趋势, 个人 (患者或家属) 要求复印的增加更明显, 说明人们的法律意识、健康意识、自我保护意识增强, 患者不再认为自己是弱势群体, 依法维权意识明显增加。保险机构居第二, 说明人们的参保行为增加, 保险意识增强, 很多客观病历资料信息在保险理赔中起到一定的依据作用, 可防止诈保、骗保。司法部门也占一定比例。

2.2 从表2可以看出, 除复印所有客观病历外, 复印医嘱单的最多, 依次为入院记录、出院记录、影像资料、化验单。说明医嘱中有具体治疗情况, 是费用开支的依据;入院纪录中记载了患者的现病史、既往史、个人史等资料, 是保险公司作为核保、理赔的依据;出院记录是保险公司理赔和单位医疗费审核报销时核对、确认, 以防止假冒和骗保事件发生。

3 讨论

经过三年多开展对外复印病历资料的实践, 以及表中结果分析, 申请复印人多为患者及其家属, 其次为保险机构;复印内容涉及客观病历资料所有方面, 以医嘱单最多, 其次为入院记录、出院记录。复印病历份数占同期出院病人数分别为13.69%、14.58%、18.89%, 呈逐年上升趋势。2008年9月我院启用新的外科大楼总床位数将达到800左右, 复印病历人数将成倍增加, 病案复印工作将在这一新形势下更加繁重。

从近两年来看, 每月出院人数在1800-2200之间, 病案总数38706份。接待复印6542份, 复印率16.90%。我院病案每天平均接待23名左右患者家属复印病历任务 (最多时每日达38人次) , 且呈越来越多的趋势。通过对复印病案资料情况综合分析, 医院要开展病案管理的宣传教育, 使医务人员提高对病历资料的作用和价值的认识, 尊重病人的知情同意权, 特别是《医疗事故处理条例》、《医疗机构病例管理规定》的颁布, 我省《病历书写规范》实施细则的出台, 对医疗文书书写、保管提出了新规定、新要求, 加强医务人员的病案管理教育尤为重要, 病案管理人员要明确复印主体、内容、程序, 要做好复印登记。医师要认真书写病案, 做到客观、真实、准确、及时、完整, 严禁涂改、伪造病历, 加强病历内涵质量建设, 注重诊断准确、治疗合理、疗效确切, 维护病历在社会各界的诚心度, 让病案信息最大限度的为全社会服务。为此, 病案管理人员更应与时俱进, 转变观念, 具有崇高的职业道德, 改变工作态度和热情, 对于复印者应了解复印目的, 耐心解释复印的手续、范围及复印价格。不论是什么样的复印者, 始终做到笑脸相迎, 在语言和行动上, 应做到客观真实, 不随意评价, 为医院负责, 为患者负责, 提高自身综合素质, 增强法律意识, 做到学法、懂法、守法, 才能做好病历复印工作。不断改进病历质量, 增强主动服务意识和开辟多层次、多方位服务, 提高病案管理水平, 全力维护病案信息的公开性和医患双方的合法权益, 使病案信息资源的价值发挥最大作用, 更好地服务于社会各领域, 确保医院病案管理更加制度化、规范化、科学化。

参考文献

[1]朱锦丽.谈病案复印的几点体会[J].中国病案, 2003, 4 (8) :14.

[2]黄英, 等。谈病案复印中出现的问题及对策[J].中国病案, 2003, 4 (8) :15-16.

[3]林秋香.808份病案复印统计分析[J].中国病案, 2004, 5 (4) :14.

病案复印管理篇2

病历是医务人员对病人医疗工作的全面记录，反映医护人员对疾病诊断、治疗和护理的全过程，具有法律作用。本制度是对已完成的病历进行收集、整理、分类编码、录入、质量检查、统计、装订归档、保存、借阅等工作的指导性文件。

制定本制度的目的：科学、安全的管理病历，保证病历的安全，并通过病历的检查、统计向医院领导提供医疗质量、病种分布、医疗数量的数据报告来不断提升医疗质量。

一、病历的收集：住院病历的收集，出院病历的整理由管床医生完成；住院电子病历，在病人出院时全部打印。科室质量控制、科主任签字后，交护理组在病区固定的区域保存；住院病历在患者出院后24小时内全部完成。病案室工作人员在每个工作日的下午到各病区收集已完成的病历，由病区护理人员与病案室工作人员核对、交接并在交接本上签名。

二、住院病历的整理、检查、编码、登记

住院病历的整理与检查：住院病历收集回病案室后，病案管理人员按病历排序表整理病历，发现有病历文书不全或/和填写质量没达到标准的，将通知病区或管床医生对病历进行补充或/和修改。

三、住院病历的编码和录入：在住院病历整理检查完成后，由病案管理员按《国际疾病分类法ICD—10》对出院疾病进行编码，编码根据国家规定用铅笔标注在病历首页上。将要求的内容输入计算机系统。

四、病历的质量检查：病历检查由病案室质控医生、质控护士完成。检查归档病历按照《住院病历书写质量评估标准》，对病历的完整性、及时性进行检查，本着公平、公正、公开的原则进行检查，对检查的每份病历进行评分，归档住院病历≥90分为甲级病历、70~89分为乙级病历、≤69分为丙级病历；上架病历＞90分为合格病历。检查数量大于当月归档病历总数的30%。

五、病案的借阅：病案借阅严格执行本院病案借阅制度。住院病历借阅按手工登记管理。登记内容包括：住院号、姓名、科别、借阅时间、借阅者、归还时间、归还者。

严禁任何人对归档病历进行涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取，对丢失病案者按医院相关规定处罚（遗失1份病历罚款1000元人民币）。

六、病案的复印：严格执行卫计委《医疗机构病历管理规定》。

七、病历的装订保存：在病案完成编码、计算机录入、质量检查后，病案管理员再次对病案进行检查，按归档病历排序表整理，完后进行装订。装订要整齐，不能有纸张脱漏。

病案装订后，进行装袋，病案袋正面要填写病案号、患者姓名、病历份数、出院日期。病案装袋后，按病案号排序放入病案柜，长期保存。住院病案在病人最后一次就诊后保存30年。

八、病案的安全保存：病案室分为病案库和病案接待办公区。

病案库是病案存储地方，非本科人员严禁入内，并做好防火、防盗、防潮、防尘、防光、防虫和防止病案的丢失和损坏。

病案办公接待区是病案室工作人员办公区域，并接待查阅病案的人员，同时也是阅览病案的区域。

病案室内严禁存放易燃、易爆物品和个人私物，尤其是食品，病案室内严禁吸烟。

病案借阅制度

一、本院医教人员因医疗、教学、科研需参阅病案时，应在病案室内阅毕归还。

二、院外和本院非医教人员，不得查阅病案。进修医师查阅病案，凭科主任批准证明，但不得借出病案室。

三、患者在门诊需参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。住院患者转诊需用病案时，由主治医师开写诊断证明，摘录治疗过程，或复印病历，病案概不外借。

四、医疗纠纷病案，需经业务院长批准，可依法提供其复印件。公、检、法办案或鉴定需用病案，凭司法部门信函，履行病历复印审批手续，交付工本费后，可获取其复印件。

病历复印制度

一、医院受理下列人员和机构复印病历资料的申请： 1.患者本人或其代理人； 2.死亡患者近亲属或其代理人； 3.保险机构。

二、医务科负责受理复印病历资料的申请，申请人应按照下列要求提供相关证明材料： 1.申请人为患者本人的，应提供身份证复印件（或其它有效身份证明）；

2.申请人为患者代理人的，应提供患者身份证复印件，代理人身份证复印件，申请人与代理人之间的委托代理材料（或其它有效身份证明）；

3.申请人为死亡患者近亲属的，应提供患者死亡证明，及其近亲属的身份证复印件（或其它有效身份证明），及申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

4.申请人为死亡患者近亲属代理人的，应提供患者死亡证明，及其近亲属和代理人的身份复印件（或其它有效身份证明）；及申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料；

5.申请人为保险机构的，应提供保险公司复印件，承办人的有效身份证明，患者的有效身份证明复印件。

三、公安、司法、检察机关因办理案件，需查阅、复印病历的，医院在上述机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以受理。

四、医院为申请人复印的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录），体温单、医嘱单、化验单（检验报告），医学影像检查资料，特殊检查（治疗）同意书，手术同意书，手术及麻醉记录单，病理报告，护理记录，出院记录。

五、医务科受理复印病历资料的申请后，开具复印凭具，由病案室管理人员负责复印，对于未出院的病历，由医务科通知患者所在病区，由专职人员把病历整理好后送到病案室，等病案室复印完病历后再拿回病区，复印病历时应有申请人在场，杜绝患者私自接触病历资料。

六、复印完的病历资料经双方核对无误后，由病案室和医务科加盖骑缝章。

优质化病案复印服务的探讨篇3

1 优质化服务管理中存在的问题

1.1 患者不清楚病案复印的各项规定,主要有以下几方面:

①患者不了解复印程序,认为既然在医院住院,就可以随时复印病案,不带任何证件就可以直接复印。②对复印的内容全然不知。认为自己花钱住院,只要自己想要的病案都可以复印,而病程记录等主观部分,卫生部明确规定不能复印。③对复印收费有疑义,个别人认为复印收费不合理,理由是患者住院期间已支付了医疗费用,医院应该无偿提供查阅、复印、复制服务。而《医疗机构病历管理规定》第十八条“医疗机构复印或者复制病历资料,可以按照规定收取工本费”。

1.2 患者复印等待时间过长

临床医生工作量大,有时不能按时整理病案及时归档,患者来医院复印时催促医生归档,导致患者复印病历时等待时间过长,引起不满。

1.3 没有做好相应的解释工作

患者出院时,没有了解复印的要求及来复印病历的时间限制,造成往返几次办理复印病历的情况。

2 复印病案的优质化服务

优质化服务倡导“以人为本”,尊重用户,用心服务的理念。病案管理工作者应为病案复印者提供方便、高效、主动优质的人文温馨服务[2]。随着社会进步和我国医疗体制改革的不断深入,病案作为信息资源被社会各界共享是社会发展的趋势,《医疗事故处理条例》中规定患者对自己的病情有知情权,并允许患者复印相关的病案资料。因此,病案管理人员应及时转变服务理念,拓展思路,变被动管理为主动管理,如每周清查病案,发现未按时归档的病案要及时通知医师,按时归档;归档的病案初步筛查中发现缺少的内容要及时通知医师更改或添加,避免患者来院复印时等待过久。患者住院建立复印预约机制,这样医师就会有所准备,在患者出院后能够按时将病案归档。预约复印时,工作人员应将复印所需要的各种证件和时间告知患者或家属,以避免因为证件没有带全或不了解情况而不能复印病案的情况。在平时工作的方方面面都应注意“以人为本”,将此服务理念融入到病案管理工作中,提供优质服务,从而使病案信息工作得到新的提升。

3 提高综合素质,提高病案的优质化服务水平

3.1 牢固树立优质化服务的理念

对于管理人员来说,服务的优劣直接影响到患者对医院的评价,直接影响到医院的社会效益和经济效益。因此,病案管理人员要“以病人为中心”,把满足患者的需求作为工作的目标和最基本的任务,要进行换位思考,站在患者的角度看待和思考问题,尽最大的努力向患者提供最优质的服务,发挥医院最后服务窗口的作用,留住病源,实现医院的持续发展。

3.2 热情耐心、真诚用心是优质服务的关键

对要求复印病案资料的患者给予热情接待、亲切问候、微笑服务,真诚地对待每一位患者,如遇到没有证件要求复印病案的患者及家属,要耐心解释,告诉他们这样做的目的是为了保护患者的隐私,也是为患者着想。

3.3 提高病案管理人员的综合素质

病案管理人员每天都要接待大量的复印病案人员,除了认真热情地做好接待沟通工作外,还要不断学习新业务、新技术,只有具备扎实的业务知识,熟练应用现代化设备[3],才能使病案数据输入快速准确,缩短查询时间,更快更好地为患者服务。

4 小结

医院在激烈的竞争中求发展,不仅要有高超的医疗技术水平,而且还要提供优质的服务,人性化管理已逐渐成为医院管理发展的新趋势。复印病历是医院的一个重要窗口,服务质量关系到医院的声誉。因此,要求病案管理人员要具备敬业精神和责任感,有良好的职业道德和法制观念,要精通业务和掌握现代化技术,不断更新服务理念。

参考文献

[1]何秋苑.病案信息利用与人性化管理[J].中国病案,2008,9(5):7.

[2]黄素华.住院病案资源利用的分析[J].中国病案,2004,5(6):19.