病案管理制度

病案管理制度（共14篇）

病案管理制度 篇1

病案管理科病案管理制度

病案管理科负责回收、保存与管理医院全部出院病历；受理复印或者复制病历资料的申请；按规定复印有关病历资料；负责对发生医疗争议病历的封存和保管。

一、回收制度: 患者出院3天内，病案管理科负责将住院病历回收到病案科，并及时对病案进行质量检查、整理、登记、编码(包括疾病、手术、病理等)、首页信息录入等。

二、借阅制度:

1、门诊复查借用住院病案者，接诊医师负责填写病案借条，和当日挂号票一起交病人，到病案科借阅，病案科工作人员负责送、收病案。

2、再入院病人参阅原病案者，由本院医师携带再入院病案首页及本人签字盖章的借条到病案科办理借阅手续，三日内归还。如需进修医师等来借取病案，请携带再入院病案首页及本院医师签字盖章的借条和本人进修证到病案科办理借阅手续，三日内归还。

3、科研病案借阅时，科主任或导师到病案科填写借阅登记并签字，研究生带科主任或导师签字借条方可借阅。大批量借阅者分批提供，每日保证20份；20份以内随到随阅。一律在病案科阅览使用，严禁带出。

4、下列情况可提供病案，必须凭科主任签字借条，并三日内送还:(1)医疗事故、纠纷病案讨论。(2)示教、尸解病案。(3)教学、会诊病历讨论。

5、未归档病案，概不外借。库存病案资料为本院临床医教研工作服务，非本院临床人员不得借阅。借阅者不得修改病案内容。

三、质量控制制度:病案科人员有控制病历质量的责任，在工作中发现病历缺陷，应向病历质量检查人员或主管医师及时提出。病案科质量检查人员负责检查出院病历的终末质量。如发现有缺陷者，及时通知相关医师到病案科检查病案。每月将检查结果汇总报医务部。

四、复印制度:依照《医疗机构病历管理规定》中的规定受理、复印有关病案资料；验查申请人有关证明材料；登记备案。复印的病历资料经申请人核对无误后加盖证明印记。(详见《病案对外开放服务规定»)

五、封存拆封制度: 当患方要求封存病历时，由主管医师报科主任、医务部和病案科，并有医护人员带病历原件和患者或近亲属同时到病案管理科，在医患双方共同在场的情况下，按以下程序进行封存。

1、封存前，复制一份完整病历。若患方要求复印者，复印其病历中的客观病历，并按规定收费。

2、用医院大号信封，封存原始病历。病案管理人员在信封正页写清住院号、病人姓名、科室、封存日期，在封口处盖章，病房医护人员在下面签字认可封存内容。病人或近亲属在封口处签字或做标记。

3、封存病历交病案科科长保管。

4、非正常工作时间封存病历时，需行政值班人员在场并签字。封存病历行政值班人员暂时保管，过后交病案科保管。

5、封存病历任何人不得私自拆封，需要时在医患双方同时在场的情况下拆封。

五、保管制度:

1、病人出院两个月后的病历，先按住院号排列次序，认真核对病人姓名、住院号，确保无误后加皮、上架、入库、归档。

2、借阅抽调病案时，必须做到借阅登记、返还签字。病案归档时要认真核对病人姓名、住院号，确保病案皮、病案和借阅登记三者准确无误后归档。

3、定期对病案进行清查，仔细核对，发现问题及时解决。

4、入库病案概不外借，借阅者在阅读区内阅读，爱护病案，不得拆散、涂改、撕毁和私自带出病案库房。

5、保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。严守病案资料保密制度。

病案管理制度 篇2

病案是非常重要的医疗信息资源,目前,病案利用已不仅局限于医疗、科研、教学等医疗领域,病案的社会化利用十分广泛,随着社会医疗保险、商业医疗保险、农村合作医疗的发展,病案作为司法伤残鉴定、解决医疗纠纷、意外伤害类事件的法医鉴定、律师调查取证等重要的法律依据。因此,加强病案质量管理,保证病案信息利用价值。

1 提高病案书写质量,职能部门严格审查病案的环节质量和终末质量

依照卫生部制定的《病历书写基本规范》的要求,明确病历书写内容、书写的时限、书写的格式等。临床医师树立高度责任心,注重病历书写质量,每天对在院病历进行检查,保证患者入院24小时内完成入院记录,入院8小时内完成首次病程记录,术后24小时内完成手术记录,保证病案书写的及时性、完整性、真实性。建立病案必须认真核实患者的基本信息,如姓别、身份证号、职业等。了解清楚既往史,如果既往病史记录不真实,影响患者医疗费用报销、理赔、司法鉴定等,为医患纠纷埋下隐患,给医院造成不良影响。患者住院期间的各种检验、检查回报单要及时核查,认真粘贴,以免影响患者复印病案资料不完整。主治医师负责科室环节病历的质量检查工作,发现病历缺陷及时纠正。由医务科组织、各临床科主任负责每月对出院病案终末质量检查,对死亡病案、疑难病案、危重抢救病案、重大手术病案进行检查,对存在的问题进行通报,并进行质控。

2 病案管理改善服务职能、转变管理模式

病案管理的回收、整理、装订、病案首页内容的电脑输入工作,病案归档上架必须做到仔细查对、分类准确、排列有序,病案检索方便,病案利用者能够快速、方便的调出病案。根据国务院颁布的《医疗事故处理条例》的第十条明确了患者有复印病案的权利。病案管理科作为医院的服务窗口,必须树立服务意识,接待要热情,询问仔细、认真,回答问题清楚明了。提供复印病案资料时应做到,严格按照相关法律程序充许复印内容为社会利用者复印病案资料。为了工作方便,院方可打印统一表格式,由复印者填表,文盲者可按手印,年老者工作人员主动服务,对所复印的资料加盖专用公章。并且要注意保护患者隐私,病案复印窗口人员复杂,流动性大,病案管理人员要注意保护好病案,严格审查调阅病案人的证件,不得随意查阅患者病历资料,防止他人获取患者的病案资料,造成患者可能对医护人员和医院产生不信任,并提醒患者妥善保管病案复印件。可开展电话预约服务,主要针对保险机构等用户复印多份病案资料,可根据其需求提前复印病案资料,保险机构工作人员来到病案室时只需进行相关登记后便可取走病案资料,为用户节约时间。重视病案安全保护,每份病案都是孤本,一旦损毁、丢失,后果不堪设想。因此,要积极开展病案的复制工作,加快实现病案缩微存储、光盘存储,保护病案原件。

3 病案的法律地位

《医疗事故处理条例》及《医疗机构病历管理规定》规定医疗机构应当严格病历管理,严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。医疗机构因管理不善造成的病案丢失或故意造成的病案涂改,将受有关法律的处理,认定伪证将追究其刑事责任。医院要定期组织相关法律条文学习,业务学习时时搞专题讲座,对本院发生的医疗纠纷,可作为案例进行探讨,既能提高医疗管理水平,也能学习相应的防护措施。必须正确认识病案的作用与责任,病案有无缺陷与过失,对法律责任追究处理的轻重密切相关。作为医院的医护工作者向病案需求者宣传病案与自身的关系,使其全面了解病案的价值,并依法科学利用病案,病案管理人员做好病案咨询,引导病案需求者合理利用,方便快捷地提供所需服务,做到病案的最大化利用。法律督促病案更科学化和规范化,依法保护医患双方的正当权益。探索、思考和解决病案利用中的问题,对构建和谐的医患关系具有重要的意义。

4 提高病案管理人员素质

许多医院的病案管理人员是由临床人员转岗从事病案管理工作,病案管理专业水平不高。对此,病案管理人员要正确认识自己所从事的工作,具有高度的责任心和良好的职业道德,热爱本职工作,积极进取。在熟练掌握基本功的基础上,需要制定相应的培训计划,经常参加各种形式的培训和继续教育,不断学习新技术、新业务,学习与病案管理相关的医院管理学、档案学、统计学、计算机技术、网络技术等专业知识,成为复合型的人才。开展对病案资料进行分类、检索、编辑、筛选加工,开发利用病案信息,为需求方提供更准确、更及时、更有针对性的病案资料,提高病案信息服务水平。病案人员还应认真学习档案法、民事诉讼法、医疗机构病历管理规定等法律条文,依法保管病案。

5 利用现代网络技术实现病案信息资源共享

随着现代化技术在病案信息管理中的广泛应用,建立自动化的医院信息管理网络,包括医院内部管理信息系统,医院与需求方之间的信息系统,使病案信息资源得到共享。

参考文献

[1]龙思哲.病案的社会利用分析[J].中国病案,2009,10(11):4-5.

[2]张云立,曹国芸.病案复印管理存在的问题及对策[J].中国病案,2010,11(2):7-9.

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[4]谭冬玲,李美娟,洪嘉铭.从医疗事故处理条例谈加强病案质量管理的重要性[J].中国医院统计,2003,(03).

加强病案管理，提高病案质量 篇3

【摘要】病案是医院诊疗信息的主要载体和卫生管理的主要采集源，是医院最大的信息资源，病案管理则指卫生信息管理，它不仅服务于病案信息的收集、整理、排列、贮存、检索、供应、分类和统计等。还服务于医院管理质量与医疗质量的评定，医务人员的考核，医学经济效益评估和司法工作。

【关键词】病案；管理

【中图分类号】 R19【文献标识码】B【文章编号】1007-8517(2009)02-0072-01

1加强病案管理,健全全方位病案管理体系

1.1首先要建立正确的病案管理意识病案管理是一门多科性边缘学科。所涉及的学科范围广、系统性强，病案质量与病案管理质量直接作用于医疗质量，只有让更多的医护人员懂得病案作为科学技术是医、教、研各项活动中的信息资源，才能有助于医学科学的发展。另外领导对病案管理的重视和积极投资也是健进病索管理发生质的飞跃的重要前提。

1．2必备的硬件建设和科学管理随着住院病人人数的不断增加，病案收集量也快速增加，从而要求病案库存方式要进行政革，包括改用密集柜式病案架节省空间，利用信息网络系统提高工作效率，另外利用计算机的现代化管理还可以对科室进行全面考核，建立医院信息管理化系统。

1．3贯彻落实病案管理制度①实行管理责任制，明确各自的职责。加强刘岗位责任制的认识，做到谁出错谁负责，并与奖罚制度挂钩。②坚持每天回收前一天的病历，做到病案无泄密、无丢失，及时进行整理装订、编码分类，电脑输入等。③健全各种记录。即出入院、死亡、分科、借阅、复印等登记本，严把病案流通的各个环节。各环节交接病察时，严格签名和登记手续，责任到人，防治病案丢失，及时向临床科室提供所需资料，为临床服务。

2提高病案质量,增强医务工作者的法律意识

医务工作者必须转变观念，充分认识到病案在医疗及社会发展中的重要地位，认真学习相关的法律、法规和条例，增强法律意识。树立自我保护意识，明确病案对维护患者、医务人员、医院三者利益的重要性和在医疗纠纷中的重要作用。

2.1住院医师要依法书写病历医疗纠纷案件的增多，要求住院医师必须及时、准确、严谨、完整地记录患者的基本信息、病史和诊疗过程。若住院医师法律医师淡薄，未能按时限完成病历书写、当发生医疗纠纷患者家属要求复印和封存病历时，就会使家属对病历的真实性产生怀疑，导致在司法判定为存在过错方，从而使医院的社会效益和经济效益均受到损失。因此医护人员必须加强法律修养，注重养成病历书写的证据意识。防患于未然。

2．2主治医师要依法修改病历主治医师要严格按法规要求，对住院医师书写的病历进行核实。将住院医师的拟诊断再一次确定，对医嘱和诊疗计划再做补充，并再病历上签名。在医疗纠纷案件中，家属可能会对病历的修改部分提出质疑。因此．为进一步适应法庭的证据认定程序，医师在修改病历时，不能用涂改，要保持原记录清晰和可辨认，注明修改日期并签名。

2.3加强科学管理方式挺高病案质量成立病案质量管理小组，科室配备质控点，完善院科多级质量检查，明确任务，层层把关，对每份病所逐一进行检查，及时给予修改和纠正。医务科按省卫生厅制定的病历规范、住院病案质量评定标准进行评价、从主诉、体检病史、病程记录、诊断、治疗、护理记录等方面进行。杜绝不符合要求病案的发生，提高甲级病案率。促进病历质量的提高，消灭丙级病历。

3提高病案管理的服务性

现代病案管理工作的价值是以“服务”为核心，医学规念已经转向生物-社会-心理医学模式；为满足于这一要求，无疑需要病案管理服务建立一整套服务体系，使其服务于仝方位，即病案工作的服务方式要变封闭为开放，变被动服务为主动服务，最大限度、最大范围地提供病案信息服务。加强病案资源的管理和开发利用，最大跟度地满足社会对病案信息资源的需求，是病案工柞现代化的重要内容。

总之，病案管理是医疗质量管理的基础，加强病案质量管理，充分发挥病案作用，既提高医护人员的专业水平，也提高了医院的科学管理水平。同时也是保护患者双方共同的利益，减少医疗纠纷的重要措施之一。

病案管理制度 篇4

一、门(急)-诊病历管理制度

1．门(急)诊病历封面印制“本病历具有法律效力，就诊时请携带此病历，遗失自负”须知，明确告知患者对保管门(急)诊病历的权力、责任及义务。

2．就诊结束后，医师立即将门(急)诊病历交给患者保管。

二、住院病历管理制度

1．病历回收制度

(1)出院病历山病案室负责回收集中、统一管理。

(2)出院病历回收时间：山病案室派专人回收3天前出院的病历，死亡病历7天内回收(应完成死亡病例讨论并填写有关死亡资料)。

(3)各病区医师在患者出院3天之内，按规定完成病历资料的书写及收集、整理、完成出院讨论。

(4)病案管理人员按规定对回收的病历做好回收登记，并核对出院人数。

2．病案借阅制度

(1)借阅权限：仅限于涉及患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员。实习医护人员无权单独借阅病历。

(2)借阅时限：一般病历为2周，科研病历为一个月。

(3)借阅办法：

①有借阅权的医务人员，只能借阅本科室的病历，凭病历借阅证借阅，借阅证只限持证人使用，不能转借他人。所有借阅病历均要办理借阅登记手续。

②病历借出后一律要在病案架上使用示踪卡，借出、归还病历要登记。

③再入院病人的既往病历、病例讨论所需的病历、教学病历可借出病案室，借出的病案不得转借他人。

④科研病历一律不借出病案室，有特殊需要者，应经医院科研管理部门(科研部)批准，并办理有关手续。

⑤对病人出院72小时内仍在原出院科室保留的病历，若其他科室人员急需应用该病历时，可与病案室联系借用，山病案室提前回收后再办理借阅手续，用完归还病案室，否则作原出院科室遗失病历处罚。

⑥公安、司法机关因办理案件，需查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

⑦病历在院内传递应由院方指定专人负责。

⑧借出的病历要按时归还。否则，按医院有关规定对责任人予以处罚。

⑨借出病历超过半年不归还者，按遗失病历处理。

3．病历复印制度

按照《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》(卫医发[2002)193号)中关于病历复印的有关规定，病案室负责受理病历复印申请．并按以下要求进行操作：

(1)验证申请人所提供的有关证明材料：

①申请人为患者本人的，应提供身份证或户口本(现役军人提供军人证)原件。

②申请人为患者代理人的，应提供患者本人及代理人的身份证或户口本(现役军

人提供军人证)原件，并提供患者本人的授权委托书。

③申请人为死亡患者近亲属的，应提供患者死亡证明及近亲属的身份证或户口本原件，并提供申请人与死亡患者近亲属关系的法定证明材料。

④申请人为死亡患者近亲属代理人的，应提供患者死亡证明、死 2 亡患者近亲属及其代理人的身份证或户口本原件，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，并提供死亡患者近亲属的授权委托书。

⑤申请人为保险机构的，应提供保险合同复印件，承办人员的工作证，患者本人或其代理人同意的授权委托书(患者死亡的，则为死亡患者近亲属或其代理人的授权委托书)，及经信息技术部审查批准的签字证明。

⑥申请人为公安、司法机关的，应提供公安、司法机关采集证据的介绍信，执行公务人员的工作证(至少同时有两人进行采集)，并经信息技术部审查批准。

(2)复印范围：

包括门(急)诊病历，住院病历中的住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影象检查报告、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录

单、病理报告、护理记录、出院记录。

(3)注意事项：

①病历复印应在医务人员按规定时限完成后予以提供；

②病历复印应在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下进行，病历复印件经申请人核对无误后，加盖信息部技术部证明印章。

③病历复印后，应将申请人所提供的有关证明和／或复印件放人病历中备案；

病案库房管理制度 篇5

2.库房温湿度适宜，库房管理人员每天记录库房温度、湿度数值（温度保持在14-24℃之间；湿度保持在45-65%之间）。温度较高时采取降温措施；湿度较高时注意通风，并使用除湿机排湿。

3.库房管理员每日检查库房门窗防盗网、防盗锁具、防盗报警设施、监控设备的使用情况，发现故障或隐患及时通知保卫科维修、更换。

4.库房管理员定期检查消防器材、应急灯的使用情况，发现故障或隐患及时通知保卫科维修、更换。

5.保障病案库房内（地面、病案柜、病案等）的清洁卫生。库房管理员每月定期与总务科联系清洁事宜，并负责卫生打扫工作的监督与验收。

6.每季度定期库房管理员与总务科联系消毒人员，放置防四害工具，实施有效的化学/物理消毒措施，以防病虫害滋生。

7.库房管理员定期抽查病案，检查病案保存情况，发现问题及时修缮病案并向科主任上报情况。

8.定期检查库房内部、周边环境是否干净整洁，保证库房地面、出入通道无杂物堆放、积水等。发现问题及时与总务科联系处理。

9.病案库房每次使用后，最后离开的人员负责档案库内设备电源、门窗关闭检查，并将全部照明关闭；每次阴雨天气或国家法定假，下班前病案管理员员需检查档案库内整体情况。

10.病案日常安全卫生检查情况，均登记于《病案仓库安全卫生检查登记簿》。

11.库房管理员定期检查库房防盗、防潮、防高温、消毒、消防、温湿度计等设备是否齐全、使用状况，根据需要及时补充调整。

12.病区病案库房钥匙由相应病区的库房管理员负责保管。

13.库房发生突发事件，库房管理员应立即向上级领导报告情况，并指挥科室工作人员进行应急抢险工作。

14.每季度由病案科主任负责组织，库房管理员共同巡视检查病案库房安全卫生情况。库房管理员将巡查内容、发现的安全风险、安全问题等情况登记于《病案库房巡视检查表》，并书写库房安全卫生持续改进报告。

15.库房管理员负责管理《病案仓库安全卫生检查登记簿》、巡查报告、安全改进报告的整理与归档。

16.番禺院区库房管理员：

17.奖惩措施：

⑴ 未执行上述管理制度的，先对当事人进行口头教育；三次以上的，由当事人在科室内部进行待岗培训一天，学习病案库房安全卫生管理制度，并扣除相应绩效奖金。⑵ 由于安全卫生管理不力导致病案损毁，导致医院重大事故的，通报院内处理并从重处罚。

病案管理制度 篇6

2017年病案室在医院领导的指导下，理清思路、明确任务，紧紧围绕医院发展建设为中心，全面履行职责，圆满的完成了病案室的各项工作任务。现将病案室工作总结如下：

一、病案室的工作流程

结合医院实际，完善病案室工作流程：(一)病历存档

1、上交病历

a.根据医院《病案管理制度》，各临床科室负责病历管理人员，每月5日前将上一个月整理好的出院患者病历上交到病案室。

b.上交病历的科室填写一份《xxxxxxx医院病历归档登记表》，病案室工作人员与科室上交人员共同根据登记表核对病历住院号及患者姓名，核对完毕后以病案室工作人员签字为准。

2、病历登记

病案室工作人员将上交的病历进行《xxxxxxx医院病历登记表》依次登记，登记时核对患者住院号及姓名。

3、抽查病历

病案室工作人员每月6日前根据医务科《病案管理制 度》，抽取上一个月临床科室每位主管医生2份病历，同时在电子系统上进行病历审核，做好《xxxxxxx医院抽查登记表》登记后上交医务科待查。

4、审核病历

a.病案室工作人员将已上交登记好的病历，按电子系统审核标准逐一进行审核，审核时，如发现不合格病历，将不合格病历进行质量问题登记，返回科室主管医生处，要求医生根据《病历质量管理标准》进行修改，修改后及时上报到病案室，病案室做好不合格病历返回登记。

b.病案室工作人员将已返回的不合格病历重新审核。

5、整理存档

病案室工作人员将已审核过关的病历，根据住院号顺序排列整理，贴上住院号标识，依年份按住院号顺序将病历存放。

(二)复印病历

病案室工作人员在复印病历时，严格按照《病历复印制度》来进行复印。

1、复印申请

已出院患者找到原所在科室主管医生，主管医生根据出院患者本人自身情况所需处填写“复印病历（查阅）资料申请审批表”。

2、领导审核 出院患者将审批表上报到医务科，医务科相关领导对表内容进行审核、签字盖章，并电话通知病案室工作人员，电话中说明复印病历患者住院号及姓名。

3、核对登记

病案室工作人员根据要求找到病历，与复印病历患者对接，拿到审批表时再次审核，审核无误后作“复印病历登记表”填写。如审核过程中遇到问题，及时与医务科主任反馈请示。

4、复印病历 a.复印病历人员要求

复印病历患者需向病案室工作人员提供本人身份证原件或复印件，一是如系患者家属，需提供患者身份证原件，来复印人员身份证原件或户口册；二是如复印病历系保险公司工作人员及委托人，需提供保险公司工作证件，委托人证明；三是如复印病历系律师及公安人员，需提供律师工作证件，公安人员证件。

b.病案室工作人员根据审批表要求内容进行复印，如有疑问，及时与主管医生对接核对。复印时在原件上盖“已复印”红章，在复印件上盖“XXXXXXX医院病案室”红章。

(三)病历借阅

1、借阅申请

主管医生及个人科研人员需向医务科报明借阅事由，经 医务科相关领导同意后电话通知病案室工作人员。

2、登记信息

病案室工作人员严格按照《xxxxxxxxx医院病历管理制度》要求，做好《xxxxxxxx医院病历借阅登记表》登记，（登记时注明：借阅病历基本信息、借阅人、借阅事由、归还日期）

3、按时核对

病案室工作人员严格按照《xxxxxxx医院病历管理制度》要求，每月对所借阅病历进行追查、完善登记。

二、病案室的管理工作

1、在工作中，切实做好病案库的安全和对病案内容的保密工作。保持病案室的清洁、整齐、通风干燥。认真做好病案室2017年全年完成6451份病历的收集、编码、质检、归档上架等工作。对每份出院病案进行整理，保证病案完整，不错装、漏装。

2、为了进一步加强病案管理，保障出院病历及时、完整地归档，与二病区副护士长陈光娟共同完善《病历上交登记表》，要求各临床科室认真填写表格，归档时间不得延迟。从而保证了各种数据的统计和上报，缓解了病历上交多次核对的问题。

三、加强科室职能建设，做好服务

1、把被动服务转变成主动服务，真正体现“以病人为 中心”的服务理念，提供人性化病案复印服务，为构建和谐医院贡献力量。

2、为职能科室（感染管理科、党办室、护理部、医保科、质控办等）提供、查阅病案230份（次），为临床医、护提供病案80份（次）。

3、复印病案185份（次），复印病案资料和医院各种文件材料共计1万余张。

4、向临床科室提供病历所需表格58种，根据医院发展所需修改表格8种。及时补充表格数量，确保科室病历相关工作的各项运行。

四、加强科室内涵建设，加强岗位学习

2017年4月积极申请到xxxxxxx医院深入学习病案管理知识，掌握疾病系统分类、分类的原则、各系统的疾病特征等，在操作中做到了快速、准确，在疾病分类实际操作过程中能真正按照疾病病因、部位、临床表现进行正确的编码分类，从而使相关工作得以顺利地开展。

五、下一步打算

1、根据《云南省卫生和计划生育委员会办公室关于统一疾病分类编码和手术与操作编码的通知》文件要求，熟练掌握疾病编码，完善病历编码，并做好完善记录。

2、根据《创等复审标准》文件，逐条按照文件要求完善病历（案）质量管理资料，并建立文件档案。

3、严格按照国家病历管理条例，结合医院实际，完善病案管理制度。

4、在今后的工作中，结合医院实际，总结经验，不断完善病案室工作流程。

病案室将继续学习并运用先进的病案资料数字化管理方法，开展新业务、新技术，为医院的病案管理工作作出更大的努力！

病案室

我院病案管理现状及对策 篇7

1 我院病案管理现状

1.1 病案管理专业技术人员缺乏

长期以来我院把病案室作为医院的后勤保障科室对待, 认为病案室工作的好坏对医院业务没有直接影响, 所以对病案管理人员业务素质要求不高;病案管理人员全部由护理专业改行而来, 以师带徒形式培养, 没有进行规范的岗前专业教育, 学历结构偏低。病案管理人员虽具有一定的医学和护理专业理论知识, 但缺乏系统的、规范的病案管理知识和技能。

1.2 疾病分类编码的准确性很难保证

(1) 我院从2005年开始实施疾病分类编码工作, 但没有专职编码员, 而现有的病案管理人员没有进行过系统、正规的疾病分类知识相关培训, 缺乏正确编码的理论支持。

(2) 随着医院HIS系统的有效运行, 病案首页信息管理逐步向数字化过渡, 病案首页信息由医生录入, 其中也包括疾病诊断及ICD-10编码。但是, 临床医生在医学院校没有接受过有关疾病分类相关知识的培训, 短时间内让医生的疾病诊断完全与ICD-10相符, 难度较大, 要求医生准确录入疾病分类编码不切合实际。

(3) 由于病案室人员编制不足, 受时间和精力限制, 无法细致地分析和斟酌每一份病案的每一个疾病编码的准确性, 过分依赖医生的编码, 使得我院疾病分类编码的准确性难以保证。

1.3 终末病案质量保障环节薄弱

我院病案终末质量控制由医院病案委员会每月抽检, 抽检的病案数量约占每月出院病案的0.2%, 对于整体病案终末质量控制来讲只是杯水车薪。病案室没有专职人员进行病案终末质量控制, 病案室工作人员认为病案室的工作职责是“装订、看管”病案, 病案质量的好坏与他们无关;面对病案中存在的缺陷他们熟视无睹, 每天数以百计的病案归档入库, 但病案质量保障环节很薄弱。在发生医患和医疗保险纠纷时, 不完善的病案记录将是医院不利的证据。

1.4 病案管理“重看管, 轻利用”

病案管理方式简单, 局限于病案的收集、装订、编目、登记和保管。病案信息是沉睡于病案库的“死信息”, 病案利用率低, 病案信息没有得到充分挖掘, 病案价值没有得到充分体现。

2 对策

2.1 提高病案管理人员素质, 顺应病案管理发展趋势

病案管理数字化、信息化是未来病案管理发展的方向, 病案管理人员要不断提高自身专业素质, 掌握医学、管理、信息技术、统计、外语等知识, 才能顺应病案管理发展趋势。另外要吸纳一些病案管理或卫生统计专业人员加入医院病案管理队伍, 逐步实现病案管理由经验管理向专业管理的过渡。

2.2 确保病案首页信息准确性

病案首页信息准确性, 影响到卫生统计报表数据的准确性。疾病、手术分类编码的正确与否直接影响到检索信息质量, 影响到单病种管理及DRGs相关疾病分组管理的付费结果。

病案室作为信息的利用者、提供者, 为了确保病案首页信息的准确信、真实性, 应对首页信息与数据按要求逐项核对, 不能完全依赖医生的录入, 及时纠正错误的信息, 补录漏填的信息, 必要时还须查阅病案或与医生沟通, 确保信息准确。对于没有十分把握的疾病、手术分类编码, 应从ICD-10一卷或三卷检索后加以核对再输入。每输完一份病案, 先检查后保存。每日进行数据备份, 每月进行数据逻辑核查, 避免出现统计数据逻辑错误。定期反馈各科室病案首页录入中存在的问题, 并有针对性地对医生进行有关ICD-10编码知识的培训。

2.3“做活”病案信息

我院传统的病案管理有很大的局限性, 病案信息仍处于“数据多、信息少”的局面。医院信息管理人员缺乏将数据转化为信息, 将信息转化为决策与政策的能力, 病案信息是沉睡于病案库的“死信息”。病案管理人员要能够灵活掌握计算机知识及操作技术, 利用统计学知识, 对病案信息进行处理和检索, 做到掌握信息、管理信息、利用信息。既要管理好病案, 又要能从不同的管理角度、服务方位提供病案信息。

2.4 提高病案质量意识, 强化终末质量监控

终末病历质控是对全程病案质量的总结, 它可反映病案环节质量控制的情况, 在病案质量监控中起到重要作用。笔者对我院连续2年病案委员抽检病案缺陷率情况进行统计, 结果发现有85%的抽检病历存在不同程度的缺陷, 说明病案质量控制还不完善, 现阶段病案终末质量监控仍需加强。虽然张金星[2]呼吁加强病案过程管理, 取消病案终末质量监控, 但是, 目前国内许多医院还是设立专门的质控人员监控终末病案质量。病案质控人员虽没有能力全面评估医疗质量, 评价病案内涵质量, 但是, 他们可以对病案框架质量进行监控。科室负责病案内涵质量监控, 病案室负责病案框架质量监控, 双管齐下可使病案质量得到提高。

参考文献

[1]刘爱民.医院管理学病案管理分册[M].北京:人民卫生出版社, 2003.

我院病案管理的改革与创新 篇8

以前我院出院病历滞留在病区时间要长达1.5—2个月，无法归档，对病案后续的使用和管理带来了较多矛盾，也影响到了病案统计的日常工作安排。针对这一现象，医院领导高度重视。2009年6月起陆续出台几个专项文件和规定，对规范管理病案起到了很大的推动作用。通过二年多来的努力实践，我科依据相关文件和规定，从建立制度建设着手，改造病案管理工作流程，改变传统的工作模式，抓效率和质量并重，使病案管理上了一个新台阶。

1、采用病人住院信息核对表提高病人信息的正确性。

病人在办理入院手续时，住院部收费员接待询问和填写病人住院信息核对表为第一责任人，核对无误后病人或家属、收费员双方确认签字，信息核对表随入院许可证交给病区接待人员。进入病区后如发现信息有误，由护理组长来补充（如身份证号码）和纠错。病案室每月对归档病历的首页信息和病人住院信息核对表再作专项对照检查，结果反馈医务部，奖惩由医务部去落实到财务科和相关病区。

2、出院病人一般信息修改申请的使用，体现管理人性化。

由于病人的年龄、文化层次等因数，病人的基本信息还不能达到100%正确。病人出院后，在使用病历的过程中发现基本信息有错误了，病人或代理人带有效证件到病案室提出申请，填写出院病人一般信息修改申请所要求的内容一式二，并复印上病人或代理人带有效证件，加盖病历复制专用章，一份随病历存档，一份给病人作信息更改依据。

上述两项措施实施以来，病人的基本信息管理从核实、检查、修改各环节顺畅。病人的基本信息错误率，已下降至1%以下，为提高病人信息的准确率，把好了第一关。

3、出台 医院病历归档制度文件，规范病历归档时间。

3.1 医院病历归档制度彻底改变工作模式。

以往病案室等着病区把病历送来归档，改为由病案管理员隔日下病房收集出院病历。文件规定病人出院后5个工作日（双休、法定节假日顺延）未完成归档的，对责任单位（诊疗或护理组）按每本病历10元/天扣罚并上网公布。

3.2推出电子版

出院病历交接单，提高雙方交接的速度和正确率。交接单对话框上，经移交者和接收者确认，并同步显示了交接时间和双方签名。病区和病案室对病历去向及进度都一目了然。

3.3执行医院病历归档制度过程中的措施完善。

由于病区工作繁忙和一些老习惯所致，在医院病历归档制度的执行过程中发现归档病历存在一些问题：（1）医生手工签名没及时完成；（2）病历文书欠完整性；（3）出院时辅助检查单和未出结果的化验单无人整理归档。

针对新流程中派生的问题，分管副院长及时召集，医务部、病案室、病区协调，明确三方职责增强监管措施：（1）病案质控员检查每份病历的医生手工签名，发现由漏签的通知到本人后，在5个工作日（双休、法定节假日顺延）内来病案室补签，超时的按每本病历10元/天扣罚并上网公布；（2）医疗秘书依据病历完整性检查表做好出院病历的整理工作，归档后查到病历文书欠完整的，医疗秘书和科主任双重处罚；（3）出院时辅助检查单和未出报告的化验单的后续整理由病案管理员来完成。医院病历归档制度执行两年来，由于职责明确、扣罚分明，这项改革受到了医生、护士、病案管理员的欢迎。使病案室工作的日均化、制度化起到了决定性的作用。

4、充分利用各种资源，整合流程提高效率。

我院出院人数2011年将超4万人次。病案室4.5人员编制，工作要求高量又大。如何通过整合工作流程，来提高工作效率，是我们必做的研究。除前面提到病历交接由手工登记改为电子版交接，一个人就既快又正确地完成了全院24个病区的病历收集任务。

4.1利用His系统，改变传统的检验报告单的传递流程。以往检验科送报告单到病区，医疗秘书对号粘贴，由于粘贴不整齐，病案管理员每份要修剪平整等一系列耗时又不增效的工作。通过His系统，住院病人出院时一次性打印所有检验报告单后归入病历，节约了时间提高了工作质量。

4.2电子病历上开发新点子，放大病案首页右上角的病案号，取消了传统手工转抄病案号到台头上的程序，即节约了时间又彻底杜绝了手工转抄病案号难免出错的问题。

4.3改进传统工具提高了工作效率。2009年我们成功的研制了一套以气压为动力同时自动操作两架订书机装置，不仅提高病历装订的速度，还解决了病案管理员，由于反复装订操作而引起的慢性腕、肩关节和肌肉的损伤的职业病。

4.4改进病案台头把病案号和色码标识相结合，是病案管理上的又一创新。病案病案号和色码标识统一使用，为整个病案库房，展现了一个最为直观的视角，把纷乱复杂的病案号精准到了“色点”上，做到着色归位、对色存取、巡色查错。使病历存取快速、精确、高效。

病案借阅制度2 篇9

（一）病案借阅只限于院内医疗、教学、医政、审计所需用的病案。

（二）凡院内借阅的科室和个人，必须办理借阅手续。进修生、实习生必须持有本院带教医师签字盖章的借条方可借阅。有医疗纠纷的病案必须有所在科室主任和医务处共同签字后方可办理借阅手续。

（三）病案原则上一律不准借出院外。公检法确因案情需要，必须出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明，经医务处领导批准，由病案室提供病案复印件，并做好登记手续，保留借阅者的证明材料。其他科室及个人无权批准和借出。

（四）院内借阅，门诊患者需要参阅住院病案时，门诊医师必须提供就诊患者的就诊卡号和姓名，并由门诊医师出具签字盖章的纸质情况说明材料，病案室核实无误后方可即时借出，24小时内必须归还。住院医师再次入院病人的既往病案，必须提供住院患者姓名和住院号，按照病案借阅程序办理，两周内归还。如需要延长归还必须在有效期限内办理延期手续，但总期限不得超过一个月。逾期未归还者按照综合目标考核方案以归档延期进行考核。

（五）需借出院外的特殊病案必须由业务院长批准，期限不得超过一周。如因工作需要延期者，必须在有效期内办理延期手续，并附延期情况说明由分管院长签字后方可办理手续，但总期限不得超过一个月。逾期未归还者按照综合目标考核方案以归档延期进行考核，对职能部门将上报有关行政部门进行处理。

（六）任何人不得私藏病案，不得擅自将病案借出院外或用于医疗外行为。如病案丢失将对当事科室和当事人按照有关规定进行处罚，由此引发的纠纷由当事人和当事科室承担。

（七）存在医疗隐患及医疗纠纷需特殊保管的病案，由所在科室主任提出申请，医务科领导审核签字后由病案室用科主任专柜封存，在问题未解决之前，除主管院长和医务处领导有权借阅之外，其他任何人一律不予借阅。

（八）病案室本科人员，未经科主任同意及未按前述审批手续，擅自借出病案者，扣当月奖金，并根据所造成的后果的严重程度，承担相应的法律责任。

（九）病案借阅过程中，借管双方需做好核对工作，认真核对病案号及病案数量，检查病案的完整性，双方签字认可。

（十）借阅者应妥善保管和爱护病案，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取或遗失病案。不得私自复印、不得超越借阅的目的、不得进行与医疗无关的商业行为。

病案科工作制度 篇10

（一）病历保管制度

1、严格执行卫生部、国家中医药管理局制定的《医疗机构病历管理规定》。

2、凡在医院就诊的病人，统一由医院挂号室和住院处建立门(急)诊病历和住院病历编号。门(急)诊病历和住院病历应标注页码。

3、门(急)诊病历由患者自行保管，但住院时应附在住院病历后，出院时连同出院小结交病人保管。住院病人死亡后其门诊病历归入住院病历内由医院统一保管，医保病人的门诊病历若医保部门要收回，可复印一份留存。

4、在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。患者的化验单、医学影像检查报告等应在收到后24小时内归入住院病历。因医疗活动或复印、复制等需要将住院病历带离病区时，应由病区指定专门人员负责携带和保管。住院病历不得带出医院。

5、出院后由患者所在病区负责将住院病历及时上交病案室统一保存与管理。出院后收到的检验、检查报告单由科室统一送病案室，由病案室对号粘贴在相应的病历中。

6、病案室应按时收取出院（死亡）病人的病历，负责对病历进行整理、查核、登记、编码、装订、归档及保管，配合统计人员做好有关统计资料的整理分析，做好病历的安全保管和内容的保密工作，定期向质管科报告病历归档、借阅、归还情况。

7、病区和病案室应严格管理病历，保持病历整洁、完整、排列

有序，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取、丢失病历。

8、住院病历的保存时间不少于30年。

（二）病案借阅制度

1、病案必须经病案室装订、立卷后方可借阅。

2、本院住院病案原则上不予外借。必要时外单位凭单位介绍信经医务科签字同意提出查阅、摘抄，复印方式的意见，并指出查找的具体内容后方可办理，摘抄、复印的内容要经病案管理人员检查核准盖章后，方可带走。

3、凡本院医务人员因医疗、科研工作需要借阅病案，必须凭服务证办理借阅手续，如委托实习生、进修生借阅的，需凭带教老师签字的借条方可办理。

4、病案外借限期不得超过1个月，特殊情况需延期者，应办理续借手续，续借最多两次。一次借阅不超50份。

5、凡本院工作人员辞职、调离前均应归还所借病案。

6、凡借阅的病案应妥善保管和爱护，不得涂改，转借，拆散和丢失。

7、本院非医务人员一般不得借阅病案。因院外就诊需要，经院预防保健科同意后，可借阅本人病案。

（三）病历及病案复印制度

一、可以申请复印或复制病历资料的人员及机构：

1、患者本人及其代理人；

2、死亡患者近亲属及其代理人；

3、保险机构。

二、申请人应按照下列要求提供有关证明材料：

1、申请人为患者本人的，应当提供有效身份证明；

2、申请人为患者代理人的应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者关系的法定证明材料；

3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人与患者为近亲属关系的法定证明材料；

4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同身份印件，经办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料（合同或法律另有规定除外）。

三、以上条件的申请人，在下列任一情况下，可予以复印或复制：（必须在医务人员在规定时限完成病历资料后予以提供。）

1、患者转科的；

2、长期住院患者间隔一个月以上提出复印或复制要求的；

3、患者在本机构诊疗活动终结的；

4、发生医疗事故争议时；

5、患者死亡的；

6、省级以上行政部门规定的其他情形

四、以上条件的申请人复印或复制病历资料可包括：住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

五、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料，应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明，并经医务科审核。

六、病案室指定人员负责病历资料的复印工作。特殊情况外，由家属、医护人员共同去院外复印，费用由患方支出。复印或复制病历资料，应在申请人在场情况下进行，复印或复制完后，经申请人核对无误，方可在复印或复制病历资料上加盖证明印记。

七、病案室应设立病历复印登记本，申请人充分查对病历复印件，核对无误后，必须签字留档。

八、发生医疗事故争议时，医院负责医疗服务质量监控的部门或者专兼职人员应当在患者其代理人在场情况下封存死亡病历讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录意见、病程记录等。封存病历由医疗质量监控的部门专兼职人员保管。封存的病历可以是复印件。

九、复印或复制病历资料，可以按照卫生部规定或当地查阅档案规定收取工本费。

十、申请人复印或复制的病历应妥善保管，无特殊情况不予重复复印或复制。

浅谈计算机管理病案的体会 篇11

关键词 病案管理；计算机；医院管理

中图分类号：R197.324 文献标识码：B 文章编号：1671-489X（2013）06-0118-02

1 前言

病案管理是医院管理工作中的一个重要组成部分，病案作为患者诊疗信息的原始资料，不仅为医疗、教学、科研及学术提供参考依据，也为医疗保险、各种医疗鉴定、医疗纠纷及医疗预防等提供重要依据。病案管理的好坏，直接体现了该医疗机构运用现代化管理的水平。传统的病案，是由医生用笔墨在为患者建立的纸质病案上记录该患者的疾病诊断及诊疗经过和治疗效果的全过程。但由于笔墨的淡化，纸质的老化及虫蛀，难以完整实现病案保存20～30年的需求，所以从20世纪60年代起，已出现运用计算机管理病案的医疗机构，在几十年的发展中，各医院也纷纷根据实际需求先后实施运用计算机管理病案[1]。现代化病案管理已由纸质病案加病案首页计算机管理的阶段逐步向全电子病案转换，但由于各地及各医疗机构的条件存在差异，所以这两种管理方式仍然并存。下面谈谈这两种病案管理方式的优点及不足之处。

2 病案首页的计算机管理

目前因为各医院的信息化设备及信息化技术有限，所以很多医院都只对病案首页运用计算机进行管理。该管理方法由于被大众所普遍使用，其优缺点显而易见。

2.1 优点

1）为医生对患者诊疗提供参考。病案的首页输入记录了患者的个人资料、疾病诊断和疗效、手术记录、住院费用及其他诊疗过程中的某些内容。通过计算机的录入，可将该患者在本院的诊疗次数归类到同一住院号中，方便医生在有需要的时候可以快速检索到该患者曾经患有的疾病及疗效，让医生根据患者的情况进行分析，增强治疗效果。

2）为教学、科研及学术的病案检索提供方便。由于在病案统计系统中输入了疾病诊断，所以在教学、科研及学术这几方面有需要的时候，可以通过综合查询中的特定指标，快速检索到需求的病案的号码及次数，方便在病案架上抽取病案，同时可快速统计需求内容中满足检索要求的人数，摆脱以前医生需要大量资料时，必须手工翻阅疾病登记卡片并进行合并汇总等大量繁琐的工序。

3）为医院管理及医疗预防提供方便。病案录入人员每月将当月出院并回收的病案首页内容录入病案管理系统中，统计人员可根据录入员所录入的首页内容统计当月出院人数、病种及诊疗效果，以方便医院对病种的统计及收住患者的统计，以此反映该医疗机构的业务水平和经济效益。除此以外，统计人员也可根据首页内容按上级卫生管理部门部规定的要求汇总制成各类统计报表，发挥病案统计工作的情报收集、信息储存、数据处理的功能[1]。其他疾病诊疗和预防部门可根据首页内容快速统计汇总该辖区的高发病种，快速制定预防措施及诊疗措施。

4）为医疗保险的核对及患者保障自身利益提供方便。病案作为记录最原始的资料，记录着患者住院期间的所有经过及费用。对社保部门来说，社保局可根据联网所取得的资料对社会基本医疗保险病人进行费用核实，在全民皆参保的现阶段，可以随时检查某一时段社会基本医疗保险病人住院期间的收费是否合理，作为确定社保局是进行全额支付费用还是部分支付费用的依据。对商业保险来说，保险公司可通过查找，作为确定该客户是否存在骗保的依据，也可通过查询以核实本公司的潜在客户是否在投保前隐瞒自己曾经患有的疾病，最终确定是否接受该客户的投保。对患者及其家属来说，病案的记录可让患者及其亲属更全面更清楚地了解患者的疾病及治疗方案，可作为下次患者就诊时的参考依据。而对有法律纠纷的情况，病案由于记载着最真实的诊疗过程，可作为最具有说服力的法律证据。

2.2 缺点

病案首页计算机管理的优点还有很多，但其缺点也是很明显的，因为只对病案首页进行了计算机管理，而患者的诊疗过程及用药情况都必须依赖于纸质病案，纸质病案必须要与该电子首页关联才能呈现出最完整的病案，但由于纸质病案的保存程度有限及纸质本身会出现的种种状况，所以会出现若干年后，在计算机系统中能找到该患者的资料，而纸质病案却无法完整提供该患者的诊疗过程。

3 全电子病案的计算机管理

如果是全电子病案，那很多规模较大的现代化医院都可以摆脱繁琐而复杂的手工管理病案工序，减轻病案管理人员和临床医护人员的工作压力和工作强度，提高工作效率和工作质量，同时减少病案遗失和难于长久保存等问题。全电子病案除了囊括病案首页计算机录入的所有优点外，还增加了其他优点。

3.1 优点

1）为会诊、转诊提供便利条件。由于现阶段网络通讯较发达，在本单位内部由于技术有限而无法诊治或需要请求专家远程会诊或研究的时候，电子病案可作为媒介进行异地专家的远程会诊和研究。特别是偏远地区的患者，通过Internet等可以向国内外著名专家咨询疑难病例的诊断意见，消除专家间的空间距离[2]。对于转诊病人，可将电子病案通过网络直接发送到收治的医院，让接收该病人的医务人员快速制定治疗方案，为诊疗节省时间，也减免病人做重复的检查，以减轻病人的经济负担。

2）为查询提供便利。由于全电子病历的使用及网络的资源共享，在教学、科研及学术这几方面有需求的人员，可更全面地了解到病人的诊治过程及疗效，对数据进行快速统计和对比。对医疗保险的核对，可以直接在计算机中反映患者住院期间的所有诊治经过，不再需要翻阅纸质病案[2]。

3）减少纸质病案占用的空间。由于病案的日积月累，空间有限的病案室不能满足病案的存放，只好将旧的整捆打包，使许多珍贵的病案资料得不到利用，浪费医疗信息资源。而全电子病案能有效节约空间。

3.2 完善不足

全电子病案的好处虽然很多，但其存在的不足也是要值得重视的，希望通过不断努力和完善，共同解决这些问题。

1）首页书写正确率。由于全电子病案可减缩医生书写病案的时间，提高医生的工作效率，也使因看不懂医生手写字迹而不清楚自己或其家属病况的人可以更好地了解病情。但由于使用的模板都是一样的，很多临床医生将以前出现过相同情况的病人的病案信息全盘复制后忘记修改或只做少量修改，而出现病人基本资料的错误、诊断和疗效的错误、住院日期与实际住院天数不一致，医院感染的漏填漏报等问题。

2）医生的签名。纸质病案上的签名都是在纸张上签审的，而全电子病案则只能让医生使用电子签名，如果只设定在病案需要医生签名处输入该级别本科室医生工牌号和专设的个人密码即可显示该医生签名，那么就会存在好多下级医生可以自己利用获得的密码冒签上级医生签名而上级医师却毫不知情的情况。面对这一问题，不足认为应该为每个科室配备一至两台指纹识别器，指纹识别器将医生的姓名、工牌号码一起合并，只有医生本人通过按指纹才能实施签名，这样可杜绝医生代签行为。

3）病案的篡改。电子病案全部都是在电脑书写，有很多医生可随时加减诊断及治疗方法，这就让患者产生极大的不满，有的医生在病案已经归档后发现诊断有错误，就直接修改，造成病人出院时所持的出院小结与病案中的内容不符。为了更好地保持双方保留的出院小结内容一致及减少不需要的医疗纠纷，病案管理人员可通过软件设置，对已上传移交病案室进行疾病编码的病案，医生不能随便修改；如果有特殊情况确实需要修改的，可填写电子版的病案修改申请表，由医务科领导同意签名后，再由病案管理人员解除该份病案的修改权限，让医生进行修改。同时，病案管理人员应及时记录该病案的修改时间并将该病案修改申请表附于病案中。

原始的手工操作管理病案，无法适应现代医院管理的需要。计算机管理病案已成为医院病案管理的最重要、最基本的现代化管理手段之一。而且病案管理是一门很专业的学科，因此，病案管理人员要不断提高计算机水平和病案专业知识水平，把病案的网络管理推向另一个更高、更完善的层次。

参考文献

[1]王惠兰.计算机在病案管理中的优越性[J].贵州档案，2000（3）：28-29.

现代病案管理模式的探讨 篇12

1 病案书写质量的管理

强化病案书写质量管理意识, 加强医务人员对病案书写方面的培训, 对病案书写质量进行及时监控与终末管理相结合, 完善病案书写质量管理制度, 建立相应的奖励机制, 提高病案的书写质量。

2 病案资料的管理

(1) 及时的收集、整理、归档病案资料。 (2) 利用现代信息网络技术, 将各类病案资料输入微机。 (3) 完善病案资料的管理制度, 包括登记制度、阅览制度、外借制度等。

3 病案信息的开发和利用

运用计算机强大的记忆、计算、分析、处理功能, 及时而有效地从病案中提炼出大量的信息为医院管理、医院统计、医疗、教学科研、社会医疗保险、医疗纠纷及法律等方面服务。

4 建设一支高素质的病案管理人员队伍

首先, 加强对病案管理人员的病案管理专业基础知识、医学基础知识、计算机技能、法律常识以及综合专业技能的培训;其次, 增强病案管理人员的服务意识、法律意识;从而, 提高病案管理人员队伍的整体素质和综合能力。

5 由被动服务转变为主动服务的模式

病案室管理工作制度 篇13

1.病案室主要负责全院的病案管理，包括对病案的回收、装订、编码、归档、上架、病案查询、复印，为外来办案人员、参保人员、临床科研等提供可靠资料、同时进行病案质量控制，提高病案书写水平。

2.观察室和住院患者应有完整的病案，患者出院（死亡）时由医师按规定的格式填写，病案室定期回收并注意检查各项、各栏是否完整，整理装订、编码、微机首页录入、装袋上架存档。

3.归档病案不得私自复印，外借，特殊情况必须经医务部批准方可进行。

4.按医院规定对各科室病案进行评审。反映存在问题及改进意见。与各科室保持密切联系。监督检查指导工作，保证病案质量。

5.认真做好病案的回收、整理装订、归档和保管工作。做好病案资料的编码，首页微机录入。

6.提供教学、科研、临床经验总结、办案人员等使用的病案，需要时经医务部批准给予复印。

7.保持病案室的清洁、整齐、通风、干燥，防止病案腐烂、虫蛀和火灾。

8.病案装订岗位职责：

（1）负责对每份出院病案进行整理，依据我院按省“病案书写规范”要求制定的程序进行编排，保证病案完整，不错装、漏装。

（2）对缺损病案，进行修补，不能修补的通知该病区进行更换。

（3）要熟练、准确掌握ICD—10编码。准确率达98%，对每份出院病案，其主要诊断及手术名称，进行编码，同时做好损伤、形态及补充编码。

（4）字迹工整、清晰、清洁、不准涂抹。

病案质量监控制度 篇14

病案是医疗工作的全面记录，记载着有关疾病的发生、发展及变化过程，诊疗经过和疗效诸方面的重要资料。病案书写质量不但真实地反映一所医院的管理水平、医疗质量、技术水平，也从一个侧面反映了医护人员的工作态度、责任心。为提高医院基础医疗质量，特制定病案质量监控制度：

一、医务部为病案质量监控的主管部门，负责制定方案，汇总资料，分析、反馈科室和上报领导。

二、医院病案质量监控组织全面负责病案的过程和终末质量监控检查。

三、院医疗质量管理委员会的部分成员、医疗质量督查组专家等组成监控检查组，每月对医院未出院患者病案（在架）进行检查。

四、医疗质量督查组专家每月对出院患者归档病历进行全面细致的检查。

五、科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，每月进行在架病案自我检查，主要抓环节质量。

六、病案检查要有质量的分析、记录、评估、分级等。

七、检查的结果、得分情况、存在的问题、整改措施等均由医务部汇总形成书面分析、报告，反馈各临床科室，实行奖惩制度。同时上报院领导。

八、医务部病案室工作人员必须对归档病历的完整性、规范性、归档的及时情况进行检查，对存在的缺陷通知科室修改并登记，将检查结果每月上报医务部，并与科室的绩效考核挂钩。

九、加强病历书写规范的培训，包括新进人员的岗前教育及科室各级人员有关病历书写质量的培训。