医院病案档案管理

医院病案档案管理（精选12篇）

医院病案档案管理 篇1

摘要：病案是医院的重要医疗档案之一, 是医疗技术档案的信息中心, 病历档案是病人在就医过程中, 由医务人员对其疾病诊疗情况的系统记载, 它是病人在医院就医期间所形成的全部医疗档案, 包括各种诊治文字、图表、实验室检查和其他特殊检查报告等资料。

关键词：病历档案,管理

随着医院管理的迅猛发展, 对病案管理工作重要性的认识已经提升到了新的高度, 对病案管理人员的素质要求也相应提高。由此可见, 搞好病案管理是医院管理工作的重要一环。

1 充分认识病案信息管理的作用

病案信息是医院档案信息的重要组成部分, 是现代医院正常运转的工作基础。随着国家《医疗事故处理条例》的颁布, 病案工作以引起各级各类医院的普遍重视, 病案管理已从原来的单纯服务型向学术型、经营型、社会服务型转变。

1.1 病历档案是医院管理的信息库。

病历档案是记载了每个病人的疾病情况、诊疗方法和效果, 同时它也记录着医院的发展过程;记录着临床医学是随着先进的医学科学技术的发展, 不断解决临床医学中的各种疑难病症;又记载着新出现的各种疾病, 手术操作情况等;使真实而完整的病案资料中蕴藏着丰富的知识与信息。医院管理者通过病案信息分析医院现状, 检查和监督全院工作, 同时, 也是医院管理中的重要信息资料, 是进行科学管理和医师考核的重要依据, 也是医院医疗业务统计的主要原始资料之一。

1.2 病案档案是医院临床教研工作的活教材。

一份内容完整的病历档案, 是医生对病症正确诊断和决定治疗方案不可或缺的重要依据, 病人的病情存在许多相似或相近的症状, 特别是一些疑难杂症, 这就需要参考过去的诊治资料。通过对病历档案进行分析, 综合分析病情, 才能研究制定出更加完善的诊断治疗方案, 使诊治更加合理, 疗效更加明显, 从而进一步提高医疗质量和医疗水平。因为病案信息资料是临床医疗实践的原始记录, 是医务人员对疾病进行正确诊断和治疗效果的全部总结。所以病案除了用作病案的诊断治疗参考, 教学示范科研的依据外, 大部分用作医学论文撰写的参考资料。尤其是病案信息的完整性和准确性为医务人员撰写文章提供了大量的科学数据。从而使论文数据的可靠性大大提高。

1.3 病案档案是医疗纠纷处理、伤残评定、诉讼案件调查的重要法律依据。

病案档案可以为医疗保险提供真实的信息。是保险理赔的可靠依据。在解决医疗纠纷方面。它可以实现全面地反映病人住院期间的就诊情况, 成为保护病人、医生和医院利益的重要记录。在处理各种肇事、事故和伤残鉴定时, 必须根据病历档案来做检查分析, 才能推断出责任之所在。

2 强化病案的管理力度

2.1 增强法律意识

2002年9月1日起施行的《医疗事故处理条例》中的若干规定, 明确了病案是医院进行民事诉讼活动中最重要的证据之。提高医护人员对病案管理的法律意识, 随着医疗体制的改革及医疗保险的实施, 特别是《医疗事故处理条例》的出台, 病案中记录的原始信息, 如患者的既往史、现病史、诊断、各种检查报告单, 用药情况等等, 这些内容都将成为保险公司核保, 理赔, 公、检、法判明法律, 伤残鉴定、事故、肇事、医疗纠纷及计划生育等方面的原始证明, 提高病案管理工作的质量, 逐步完善医院病案管理的制度化、程序化、标准化、适应法律法规的要求, 避免医疗纠纷, 开发利用信息资源, 积极医院临床医疗、教学、科研服务, 是摆在医院管理者、信息科研人员、医护人员面前应该重视的问题之一。现代的病案是一种重要的举证依据, 它真实记载患者诊治疾病过程的及时性、完整性、科学性和逻辑性, 只有按照病案书写规范记录, 在作为医疗事故、医疗纠纷的举证材料时, 病案才能客观平等地作为支持或否定的证据材料被法院所采用。所以, 要加强法律法规的学习, 不断增强自我保护意识, 提高对预防医疗差错与医疗事故的警觉性和责任感。

2.2 加强病案管理

病历资料浩繁复杂, 既有一般的诊治记录、检验报告, 也有手术治疗过程中的记录, 病案资料能不能及时的收集、整理、归档, 直接影响病案管理的正常运行, 所以档案管理人员要采取主动的方法, 采取多种形式收集病历档案, 确保病历档案的完整性;要认真鉴定整理档案资料, 区分不同情况, 编排案卷, 做到分类清楚, 组卷合理, 条目规范, 确保档案资料的真实性和准确性;加强病案信息环节质量管理, 病历书写质量的优劣, 直接影响病案信息质量和信息的利用效果, 要进一步发挥职能作用, 加大经常性的检查力度, 提高病历书写质量, 确保病历书写规范、完整、准确, 以便病案信息的有效利用。要建立档案利用管理制度, 包括登记制度、阅览制度、外借制度等, 应根据不同的借阅利用对象, 实行不同的利用制度。建立完善的病案管理人员工作职责, 用制度规范行为, 加强病案管理, 防范医疗风险, 确保病案管理工作的正常运行。

2.3 强化病案管理者的培训, 提高病案管理人员的业务素质

随着医疗卫生事业的不断发展和医院管理工作的进一步完善, 作为病案的管理者, 人员的素质高低直接影响着病案管理工作的提高和发展, 为了能使我国病案管理有质的飞跃, 就必须大力发展病案管理者的正规教育及继续教育。要积极参加病案管理学习班, 不断接受在职教育增长新知识, 提高业务素质和自身修养, 开展疑难病历编码的讨论, 不断提高病案管理水平。要采取多种形式, 不断提高病案管理人员的综合素质, 才能使病案科学化合规范化。病案管理人员只有与时俱进, 不断完善自己, 才能更好的为社会服务, 体现其不可替代的价值。卫生行政部门及各级医疗单位充分重视病案管理, 完善医院管理制度。给从业人员更好的工作环境和发展空间。充分调动病案管理者的积极性, 才能更好地为临床科研工作服务。

2.4 更新管理人员的知识是提高病案管理质量的关键

病案管理是一门涉及学科的边缘学科, 而不是简单的保管、装订, 它必须采取一系列的科学方法对病案的各种医疗信息资料进行处理, 如收集、整理、质控、分类、登记, 进行ICD编码、索引、输入、归档, 编制病案索引, 可使病案的利用更加方便, 索引是以各方面检出的目的不同而异。病案索引最低限度要有《姓名索引》、《疾病索引》、《手术索引》。为了方便利用病案者在短时间内检索病案, 只有从各个角度编制多种索引, 才能更好地发挥病案的作用, 避免使病案成为一堆废纸。才能保证满足医疗临床、科教的需要。因此, 病案管理人员必须具备医学基础知识、国际疾病分类编码知识和档案管理知识, 随着医学科学的发展, 病案管理人员必须通过各种形式培训等途径, 不断提高本专业管理水平和工作能力, 只有这样才能更好地做好本职工作。

3 加强病案借阅制度管理

首先要建立一套完整的病案借阅制度。对于院外人员, 由医教科负责受理复印或复制病历资料的申请。医教科核准、申请人按照要求提供有关证明材料, 签字后由病案室人员核对, 登记后予以办理。复印或者复制病案资料经申请人核对无误后, 医教科加盖公章。对于院内医务人员, 病案室要严格管理出院病历, 采取各种措施杜绝任何人涂改、伪造、隐藏、销毁、抢夺、窃取病历。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外, 其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。因教学、科研需要查阅病历的, 需经医教科同意签字后方可查阅、阅后应立即归还, 不得泄露患者隐私。本院医师借阅病案, 经医教科同意签字后, 要办理借阅手续, 阅后按期归还。对借用的病案, 应妥善保管和爱护, 不得更改病案上的所有内容, 否则, 应给予行政处理或负法律责任。强调本院工作人员不得为院外人员代借病案。实习、进修医生不得借阅病历以免病历流失, 造成不必要的麻烦。

医院病案档案管理 篇2

近些年，医院管理的发展逐渐转变为以患者的需求和提升临床疗效为核心，将合理治疗、科学用药、经济治疗为中心，促使医疗机构的诊疗技术能够更加科学、合理。随着病案管理的普及，医院管理的管理方式必然会发生一定的改变。病案管理主要是指对病案物理性质的管理，也就是对病案资料的收集、整理、编号、归档以及使用等流程。合理的应用病案管理，能够显著优化医院的管理水平。因此，研究病案管理在医院管理中的重要性有着显著意义。

1通过病案管理，强化医护人员的医护水平

病案信息中会体现患者真实的临床记录、查房记录、医嘱记录、会诊和手术记录等信息，这些信息对于诊断患者的临床疗效非常好用，并且这些信息具备较高的科学性、客观性和准确性[1]。通过这些信息，能够间接体现医护人员的操作是否正确、是否规范等。例如，通过分析诊断记录和一段时间之后疗效进展的信息分析诊断是否准确、用药是否合理等。借助病案记录，还能够体现医院目前的医疗水平，例如通过医嘱记录、查房记录等，分析是否能够对患者的需求及时进行处理。对此，借助定期对病案进行管理，对所发现的问题及时进行分析，制定针对性优化策略，持续提升病案管理的质量，设计病案管理的目的和优化措施，能够持续、稳定地提升医护人员的医护水平。

2通过病案管理，开展高质量医院科教工作

病案能够记录患者接受治疗的整个过程，所记录的信息能够体现疾病的诊断、治疗方法的确定依据和最终疗效等，这对于医院科教工作而言是实践性的教育资源，能够为医院的实训培训工作提供参考资料，并且还能够为医院的新课题研究提供理论依据[2]。例如，刚到医院实习的学生可能并不完全清楚某个疾病的治疗方式和临床特点，则可以让学生分析病案信息，让其通过真实的临床病案信息对疾病有客观的认识，从而使后续的教育工作能够更高效。

3通过病案管理，优化医疗保险工作的实施质量

随着医疗保险制度的不断创新和发展，医院医疗保险的实施也在随之改变，新规定和旧规定修改持续不断[3]。对此，为了确保新规定的制定和旧规定的修改能够真正符合患者的实际情况，医保管理部门可以定期到医院中进行调查、研究，在调查和研究过程中，病案便是最为重要的检查对象，通过真实、客观的病案，能够直观的发现目前人群中容易发生的疾病以及患者所需要的医疗保险。由此可见，病案的记录结果将会直接决定医院与患者的利益，制定标准性、准确性、真实性的病案非常重要。

4通过病案管理，利于处理医疗纠纷

就目前而言，伴随着人们的法律意识和自我保护意识的增强，对医疗事故、医疗纠纷越发重视，同时医院所面临的纠纷案件也在不断增多[4]。病案是由医务人员所撰写的文件，同样也是目前司法机关裁定医疗事故、纠纷中的权威性文件信息，病案能够记录患者的用药状况和治疗的过程，为医疗保险机构掌握医疗用药过程也是非常有利的。病案管理能够记录患者从入院到出院的整个过程，是处理医疗纠纷案件的重要依据，医院可以通过提升病案管理的质量，要求病案能够详细记录患者的治疗细节，从而提升医院在遭遇医疗纠纷或医疗事故时准确的划分责任主体。由此可见，医院在病案管理过程中，在确保病案管理质量的同时，也降低了医疗纠纷所引发的风险。

5通过病案管理，完善医院工作指标的记录

在医院管理当中，成本和开支的核算是关于经济问题的主要内容。在核算的过程中，会存在非常多的信息，例如门诊和医院人数的记录、床位的占比情况、手术的实施次数、患者的住院费用和时间以及医疗保险报销比例等等。对于这些数据而言，患者的病案中都有记录。由此可见，通过高质量的病案管理，能够让医院随时随地的掌握目前工作指标完成情况，记录医院各项指标统计效率。

6通过病案管理，强化医院的整体管理水平

借助提升医院对病案管理的重视度以及提升病案管理的管理质量，促使病案在医院整个诊疗过程中体现相应的作用，带动医院其他层面的管理工作提升整体管理水平。借助对病案的记录和分析，促使医院了解当前阶段工作中所存在的一些问题，并通过问题发生的过程分析引发问题的主要因素，从而提升医院管理的整体水平和质量。

7结语

综上所述，病案管理是医院管理中一项核心的管理内容，其能够记录患者从入院到出院整个过程，客观、真实的体现诊疗的全过程，是教育、探究的有利资源。我院目前每年约有2例患者,755张床位，在建立病案管理之后，每年能够创造约1万多份有意义的病案资源，这些病案资源无论是用于教育还是用于创新临床疗法都有着显著的应用意义。由此可见，病案管理在医院管理中有着非常明显的重要性。

参考文献

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医院病案档案管理 篇3

【关键词】医院；病案管理；医保管理；实际意义

文章编号：1004-7484（2013）-11-6913-02

随着医保覆盖面的不断扩大，医保管理成为医院管理的一项重要工作，其质量的好坏直接关系到医院的发展，因而必须采取有效的医保管理措施提高医院的管理水平，其中病案管理就是一种有效的管理方法，能够为使用人员提供有效的信息服务[1]。为了探讨医院病案管理在医保管理中的实际意义，本文选取2012年1月至12月我院医保管理中的50例患者作为研究对象进行分析，结果报告如下：1资料与方法

1.1一般资料资料来源于2012年1月至12月我院医保管理中的50例患者，男性26例，女性24例，年龄在35-80岁之间，平均年龄为（62.1±2.8）岁。

1.2方法50例患者均参加医保，进行病案管理，观察医保费用管理出错率。

1.2.1加强病案质量管理对患者的医保病案进行“双审”管理，患者在出院前病案要经过病房初审，然后交给医保科继续复审，并且要对患者的诊断、用药、医嘱记录、自费药品、手术记录、收费和服务情况进行重点监管，对于在审核过程中存在的各种问题及时纠正，并规范医疗行为。

1.2.2加强对医保工作的监管在对医保科进行管理时要结合医院的临床实际情况，每个月份对医保工作中存在的各种问题进行梳理，对于存在问题的科室进行反馈，并且要求科室进行整改。此外，要对医保患者的住院费用进行管理，按时对病人的花费进行统计分析，并且对费用增加异常的科室进行通知预警，以控制不合理费用的增加，使各科室能夠为患者提供廉价优质的治疗方案[2]。2结果

采取医院病案管理后病案内容缺失、医疗文书书写不规范、过度使用不必要的检查等问题明显减少，共发生2起，发生率为4.0%。3讨论

在市场经济下，人们对医疗服务质量的要求越来越高，但是医院还存在诸多问题严重制约着医院服务质量的提高，这就需要建立科学有效的医院管理体系，要以患者为中心，以服务质量为核心。而以前我国的医疗补偿主要来自于财政，近些年来，实行医保之后，医院的补偿渠道主要是医疗保险资金，因而医保科就成为医保管理部门和医院之间的纽带。

医保是为公民服务的，能够有效规范就医行为，减少冒名就医、挂名就医、小病大养等现象的发生率，提高医保基金的使用率[3]。但是医院并非专业管理机构，因而必须加强自身的管理，其中病案管理在医保管理中具有重要作用。病案是指临床医护人员对每个住院患者对疾病进行诊断治疗的全过程，是整个医疗过程的真实记录，也是临床实践的第一手资料。在实施医保后，患者的医疗支付费用就由医疗保险机构来承担，因而病案就成为医保方进行拨款的依据。病案管理不仅包括病案机械性管理，还包括病案的质量管理。相关研究表明，病案管理对医院管理具有重要作用，它能够提高医疗人员的诊治水平，为医疗纠纷提供相关证据支持，促进医院管理水平的提高，还能够促进医疗保险的实施，其中病案管理在医保中的作用越来越重要。对病案进行综合分析，还能够了解医院的收费情况，能够研究新设备、新药的使用对增加医疗成本的影响，能够促进医保工作的顺利进行，维护医院和患者的合法权益。

医保管理工作的开展对医疗保险从福利型向社会型转变起到了巨大作用：①它能够合理使用和配置卫生资源，对巩固医疗保险网络和规范管理注入了更多的活力；②它能够增强医疗保障抗风险的能力，使每个人都能够享受到健康的权利，从而提高卫生保健的水平；③它能够拓展医疗保障的范围，使医疗保障实现社会化；④它对社会的进步起着重要作用，能够缩小城乡差别，为改革创造良好的社会环境，从而推进改革的发展。

病案管理在医保管理中的实际意义如下：①病案管理能够促进医院各项医疗保险的实施，随着医保制度的不断发展，医保管理部门要定期去医院进行检查，其中病案就是主要的检查内容，因而病案管理关系到患者和医院的利益，准确、标准化的病案则能够发挥至关重要的作用；②病案管理在医疗纠纷发生时提供重要的依据，随着人们维权意识的增强，医院面临的医疗纠纷也越来越多，而病案能够对患者的整个治疗过程进行全面的记录，从而在发生医疗纠纷后能够提供重要的证据；③病案管理能够提高医院管理水平，医保工作涉及到财务、护理、医务、临床、药剂、设备等各个职能部门，病案管理能够将各个职能部门联系在一起，形成一个各司其职又相互促进的运行机制，从而促进医院管理水平的提高[4]。

综上所述，医保管理工作是一项系统化的工程，需要社会、政府、医院各方面的配合，医院要加强管理工作，尤其是病案管理，加强病案管理能够促进医保工作的顺利进行，能够提高医院的管理水平，能够促进医院各项医保措施的实施，在医院发生医疗纠纷时能够提供可靠依据。因而医院要以病案质量管理为重点，制定一套病案管理的方法和措施，从而提高医院管理的水平，为医院的长期发展打下良好的基础。参考文献

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[2]傅全威，赵昕，周枫，等.医疗与医保质量同步提高的实现路径——沈阳军区总医院医保管理实践[J].中国医疗保险，2012（6）：53-55.

[3]刘俊英.医院病案管理在医保管理中的实际意义[J].内蒙古科技与经济，2012（24）：20.

医院电子病案风险管理研究 篇4

电子病案是医院信息系统(HIS)建设的重要组成部分,能有效提升医院的管理水平,提高医务人员的工作效率和医疗决策的正确性。而在实施电子病案管理过程中会遇到诸多风险，实施电子病案风险管理并不是电子病案管理的附加内容，而是其中不可分割的重要内容。风险管理(risk management)是指如何在一个肯定有风险的环境里把风险减至最低的管理过程。在医院电子病案管理中引入“风险管理”理念,对电子病案进行风险管理研究与实践是相当必要的。医院电子病案作为数字化信息存储于计算机系统中，首先计算机本身软硬件存在巨大的安全风险，其次电子病案不是实体的、静止的、孤立的、简单的信息,而是虚拟的、动态的、联系的、复杂的信息。故只有建立科学的风险管理体系，才能有效降低医院电子病案管理中面临的信息不可读、不完整、不真实、不安全等风险，才能真正发挥电子病案的优势。

2 医院电子病案管理面临的风险

2.1法律性风险

2.1.1我国电子病案的法律体制不健全。

现行的《医疗机构病历管理规定》中只对传统的纸质病历做出了明确的规范和要求，而对电子病历的书写规范和内容都无明确规定。在我国程序法中刑事、民事、行政三大诉讼法各列举了7种法定证据，但电子病案并不包括在其中。而且在2002年9月1日起实施的《医疗事故处理条例》及其配套文件也对电子病案只字未提。现阶段很多医院采取同时使用纸质病案和电子病案双轨制管理制度，因为医院对于电子病案管理制度、技术、方法、设备、标准缺乏统一认识，所以在实际工作中存在着电子病案的打印稿与手写病案内容不一致，签名不规范等问题，如果这些情况得不到解决，医院在处理医疗纠纷时就处于非常被动的位置。

2.1.2医务人员法律风险意识不强。

如医务人员主观防范意识不强，对电子病案的风险点重视不够等。笔者在对某已通过国际JIC认证的医院医务工作者问卷调查中显示：6%的医务人员表示医院电子病案登陆密码绝不会告诉其他人，40%表示特殊情况时会，54%表示同科室的同事部分知道，这种自我保护和维权意识淡薄的情况，则会削弱在可能发生的医疗责任争议中的举证能力。

2.2 安全性风险

2.2.1 软硬件和网络技术安全性风险。

计算机硬件中元部件之间的连接易受灰尘、温湿度、有害气体的锈蚀，或因振动、冲击而松动，从而使元部件的电子特性变差甚至不能工作。由于认识的局限性,计算机软件也难以保证系统的严密性,诸多因素使得电子病案留下许多技术漏洞。同时，网络技术的安全性也是至关重要的，如该院问卷调查中显示，32%的医务工作者遇到过因电脑病毒而造成电子病案上的记录有损坏的情况。

2.2.2 权限及密码的安全性风险。

电子病案的签章技术不普及、不成熟，借助印章或签名难以判定其是否为原件，使电子病案作为凭证不易被司法部门采用。如日常工作中医生在书写病历时要设置登陆权限及密码才能进入系统，但是在实际工作中，进修生和实习医学生都没有其独立的登陆权限，所以上级医师为了工作上的方便，往往把“密码”变成了“明码”，使电子病案的安全性受损。

2.2.3 内容的安全性风险。

目前对制作和修改电子病案的内容仍缺少技术控制和规范，存在较多漏洞，其原始性不能保证，如电子病案修改、复制比纸质更为简单易行。电子病案模板的运用使病历的内容异常类似，容易忽视患者个性化内容，从而易导致医疗差错的出现。如个别医生会偷懒使用复制粘贴功能而拷贝一些病情相似患者的资料，有时会将原患者名字不作修改地拷贝过来。有些医生在录入完毕后没有养成储存记录后退出系统的习惯等，这些因素都会为病案的恶意修改提供机会。同时，电子病案的最大特点就是资源共享，特别是在今后区域网电子病案数据库模式下，数据库里所有的电子病案将在网络上有条件、有偿的让潜在的客户检索、查阅。这样就使得有些患者的病情很有可能在不经意间泄露出去，这就涉及到个人隐私的安全性。

2.3 完整性风险

2.3.1 电子病历内容不完整。

包括对患者基本情况和病史记录不完整及记录内容残缺等。

2.3.2 电子病历记录病史时过多复制粘贴。

问卷调查显示，21%的医务人员在使用电子病历记录病情或开处方时经常会用到复制粘贴功能，这虽提高了书写速度，但也增加了出错率。

2.3.3 电子病历记录延迟。

由于上级带教医师审修病历不够及时，部分医生未严格按照《病历书写基本规范(试行)》的规定书写病历，使个别患者的住院大病史在出院时都没有及时完成，出院小结经常要等患者出院后来病案中心复印资料时才补写。

3 电子病案风险管理的对策研究

3.1 法律性风险对策

3.1.1 完善现有法律法规。

笔者的研究发现，不断健全现有的法律体系,力求建立电子病案管理的整体框架,确定电子病案的基本标准及其法律地位。对电子病案的具体实施提出符合实际的、行之有效的管理办法。规定电子病案管理者要明确有依法提供各种医疗所需信息的义务，患者有享受合法的医疗权、隐私权和知情权，明确医务人员既有依法制作各种医疗所需的信息权，也有必要的医疗处理权、依法保密权和使用医疗信息权，明确患者及其他部门调用电子病案信息内容的有关规定。

3.1.2 增强法律风险意识。

人的因素是整个电子病案风险管理中最为关键的因素。作为病案管理人员要增强自我保护意识，提高综合素质。要学习相关医学知识、档案管理知识、计算机知识及法律、法规，依法管理和利用电子病案，努力成为病案管理类复合型人才。同时要更新观念，强化风险管理意识，变封闭单一式服务为多功能开放式服务，变被动服务为主动服务，并及时升华管理思想，更新管理知识。

3.2 安全性风险对策

3.2.1 做好软硬件及网络技术安全控制。

控制好病案库房的灰尘、温湿度、照明等对电脑的软硬损坏情况。经常检查、监督各项防毒措施的落实，建立强大的防毒体系，通过安装网络防毒软件对整个系统进行自动监控，断开互联网与局域网连接，屏蔽各医生工作站软盘启动器，确保计算机网络系统正常安全运行。做好数据库的备份工作，重要的备份都要有备忘录。

3.2.2 电子病案书写权限及密码安全控制。

要建立网络通信、数据管理、系统运行、密码口令等信息网络等安全权限管理制度。以保证电子病案的原始价值和数据完整、准确，逐级限定医护人员的操作权限，对系统操作员和用户要严格界定管理，配备自己的专用密码，并要求定期更换密码以维持保密性。如有些医院采用密码加身份牌认证系统,使书写病案权限得到了一定的控制。目前认为可靠性较高的是生物识别技术，由于人体特征具有不可复制的特性，所以依靠人体的身体特征(如指纹和虹膜等)来进行身份验证会使安全性得到很大的提高。3.2.3电子病案内容及签名的安全控制。要严格按照2005年4月1日开始实施的《中华人民共和国电子签名法》具体规定。医生对电子签名要有足够的法律认知，并担负起电子签名的法律责任。应该规定电子病案在经过医师签名后的任何改动都必须是可控的，使在操作上必须“修改留痕”。同时还要规定各级医师都有不同的修改权限，一旦下级医师将病案提交给上级医师，下级医师即丧失了对病历的修改权限，而上级医师可以修改下级医师的记录，但必须留下修改痕迹。

不同科室医师之间的访问权限也应设定，一个科室的医生只有权利就本科室的内容进行浏览、修改，进一步细化了电子病案的责任范围。同时要认识到电子签名法中没有提到患者及家属签名的安全性问题，在法律实行举证倒置和目前很多医院都采用纸质病案和电子病案双重管理制度的前提下，电子病案作为一个法律依据也得保证患者的权利，笔者以为医院的电子病案在处理患者及其家属签名时，为了保证其可靠性可以采用电子笔(微型扫描器)把患者及其家属签名扫描进电脑，并存贮在该患者的电子病案中。这样可以确保患者的法定权利，避免一些不法分子的临摹，篡改患者的签名，保证电子病案签名的安全性。

3.3 质量性风险对策

医院要建立电子病案风险管理质控体系，设立专门质控部门，定期对电子病案进行检查，同时病案管理工作人员和医务科的工作人员平时也要做好随时抽查电子病案质量的工作。3.3.1建立电子病案环节质量检查制度。采取网上即时检查与终末病案质量检查相结合的办法，杜绝在病案形成中由于拷贝、工作疏忽等因素造成的漏洞，减少电子病案在形成中被修改的次数，提高电子病案的录入质量。

3.3.2 对于残缺病案源头堵塞其漏洞。

建立一整套签收、追踪、归档制度，有条件的尽量完善计算机信息系统，尽早解决部门与部门的传输接口问题。

3.3.3 建立严格的奖惩制度。

严格的奖惩制度是提高病案质量的有效措施，在实行中以激励手段为主，每月对各科室的电子病案进行评估，对于书写质量较好的个人给予奖励，对病案书写不认真，不按规定执行或有严重缺陷的电子病案公开批评并扣个人和科室医疗质量分。当发现有丙级病案时，相关医师要到医务科或病案室接受学习病案书写规范，并给予处罚。3.3.4电子病案标准化控制。指对电子病案输入格式、疾病编码、专业术语、表达方法、印刷字符和传送方式等方面的问题，有关专业人员应尽早着手进行规范。电子病案的格式、疾病名称和专业术语，应使用国际标准，电子病案的基本格式应建立国际通用标准，并以行政方式发布执行，使电子病案信息能够使医疗单位、医疗地区、甚至不同国别使用，方便医院间乃至国际间的交流。只有真正做到标准化，才能为今后实现电子病案区域集成打好基础，才能真正做到资源共享。

参考文献

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医院病案质量管理方案 篇5

病案系所有医疗护理文件的总称，是伤病员病情演变和医务人员医疗活动的真实记录，也是医疗、教学与科研工作的重要资料。病案具有较高的法律效应，是处理医疗纠纷、医疗鉴定和涉法案件的关键证据之一，也是医保、商业保险、新农合报销和有关理赔方面的的重要凭据和用人单位录用工作人员、伤残评估、病休证明的依据。病案质量反映了医院管理、医疗规章制度落实、医疗技术和科研水平，体现了医院的医疗技术水平和医疗质量，是医院进行医疗质量管理、保障医疗安全的重要手段。认真抓好病案书写质量，能有力促进医院医疗服务整体水平的提高，因此，医院历来重视病案书写质量，并制订如下管理方案。

一、强化病案质量管理委员会职能

负责研究和探索医院病案管理工作，定期组织检查、分析病案现状，及时发现病案质量或管理工作问题，提出改进和处理意见，报院首长批准后组织实施。

二、病案质量实行三级监控制度

1、自查：经治医师认真书写每一份病案，做到及时、真实、准确、规范、完整、简洁地反映诊疗全过程。病案归档前，认真对照规范要求进行自查。

2、科查：上级医师必须对下级医师的病案进行审修、指导，并逐级签名。主治医师、（副）主任医师利用查房、教学及对病案首页签名时，应逐级检查病案书写质量。各科室应每月召开病案质量分析会，重点对危重症、疑难病、重大手术、疗效差、住院时间长的病例进行分析讨论，并及时召开死亡病例讨论会。

3、院查：医务处定期不定期组织对在院病例进行抽机抽查和点评。医院质控小组定期对归档病案进行抽查和评分。病案质量管理委员会负责终末质控。每年医务处会同质控室、病案质量管理委员会，组织举办1-2次病案评展。

三、病案书写坚持从严要求

1、病案书写参照下发的规范格式执行，各医技科室报告单按制式报告单格式书写。

2、各级医务人员要养成严谨的工作作风、严格的标准要求、严肃认真的态度，对待每位伤病员，书写好每份病历。

四、病案质量评定实行单项否决制

对影响病案质量的重要环节和项目实行单项否决制。

（一）凡存在以下主要缺陷之一者，病历质量直接降为乙级

1、病案首页医疗信息未填写，或缺项、错项达三项（含三项）以上。

2、首次病程记录无诊断依据、鉴别诊断、拟诊分析；无诊疗计划或诊疗计划有原则性错误。

3、入院记录及病程记录内容严重缺乏或失实，导致诊断缺乏依据。

4、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查或报告单。

5、重大、疑难手术、本院新开展的手术、术前未定式手术无术前讨论（急诊手术除外）。

6、无三级检诊或超过规定时间（一周）；疑难、危重症入院或大手术、疑难手术术后48小时内无科主任或副主任医师以上人员查房记录。

7、缺出院记录；死亡病人缺死亡前的抢救记录；缺死亡记录或死亡病例讨论。

8、缺整页病历记录造成病历不完整；有不符合规范要求的涂改、补贴；错别字、病句多、影响准确表达语意，不能通读。

（二）凡出现以下重大缺陷之一者，病历质量直接降为丙级病历

1、存在两项以上乙级病历的单项否决所列缺陷。

2、误诊、误治，延误抢救，导致不良后果。

3、遗漏重要诊断及治疗，导致不良后果。

4、重要操作失误者。

5、按规范要求应有知情同意书而缺如。

6、重要病案内容缺如：缺入院记录、住院病历、首次病程记录、现病史、体格检查、手术记录单、麻醉记录单、护理文件等之一者。

7、病历丢失、篡改病历或在病历中仿他人或替他人签名。

五、强化病案书写的培训与指导

1、凡新来院的住院医师（含聘用医师）、进修医师、实习医师（含研究生），均须进行病案书写规范的岗前培训，经考核合格后才予上岗。

2、住院医师（1年以下）和进修医师前半年每月必须书写大病历1份，由科室逐月登记，注明患者姓名、住院号和书写医师姓名。

3、实习医师可在带教医师指导下书写一般病程记录，不得书写入院记录、首次病程记录、主任查房记录、手术相关记录、临床病例讨论记录、抢救和死亡记录等重要内容，不得与患方签署任何知情同意书。

4、实习医师在临床科实习期间，每月至少写大病历4份；书写的大病历不作为存档的正式病案资料。

六、严格奖惩制度

1、加强医疗质量监控管理

（1）加强对住院病人诊疗全过程的质量监控。凡未按要求监控者，每份病历扣科室考评分5分。

（2）严格终末质量管理。所有出院病历上级医生必须严格把关，未符合要求者，按考评细则进行扣分。

（3）严格落实各项医疗规章制度和医疗技术操作规范，狠抓医疗缺陷控制。质控室抽查或机关检查，发现存在医疗缺陷，属一般医疗缺陷1例扣当事人50元，并扣科室考评分10分；属严重医疗缺陷扣当事人200元，并扣科室考评分20分。造成医疗纠纷，按纠纷处理细则处理。

（4）加强对急重症患者的质控管理。科室出现危急重症病人必须上报医务处，抢救时必须有主治医生（含）以上人员在场指导同时报医疗总值班，违者每例次扣科室考评分5分。

（5）加强对围手术期病人的环节质控。重大或新开展的手术必须进行术前讨论，报医务处审批同意后，方可进行；术后24小时内必须有主治医生（含）以上人员查房并审阅手术记录和查房记录。违者扣科室考评分5分。

（6）各科室每月组织一次医疗质量分析会，制定质量管理与改进措施，并有专门登记本进行记录。临床科室抽查当月8份以上病历（主要为一级护理、疑难危重症、大手术、死亡及出现医疗争议的病历），重点讨论分析病案质量及诊疗质量。医技科室应征询临床科室意见，并讨论分析质控措施、工作质量、服务态度、科间协作等。未落实或分析内涵欠缺，扣科室考评分10分。

2、对辅助检查诊断较疑难、结果不确定或与病情不符者，医技科值班人员应及时报告科室领导，必要时组织科内讨论，并将分析结果及时反馈临床科。违者，每例次扣当事人50-100元，并扣考评分5分。

3、确保麻醉质量和安全。麻醉科要严格落实术前病情熟悉和术后访视；重大、疑难危重症、多学科协作和新开展的手术，麻醉医护人员应安排业务骨干；更改术前已确定的麻醉方式应征得手术者同意。违者，每例次扣考评分5分。

4、医疗文书管理有关规定

（1）体检作弊或出具假证明者，扣当事人200元，情节严重者扣当事人当月奖金。

（2）不得在各种病历、诊断证明（或死亡证明）、申请单、检查报告单或处方上冒充上级医生签名。违者，住院医生、转科医生、聘用制医生扣50元；实习、进修医生停止实习或进修。

（3）处方、出具给患者的各种医疗文书（病情摘要、诊断证明、死亡证明等）书写合格率要求达到100%。每下降1%扣科室10分；不符合规范的每张扣当事人30元，并扣科室考评分5分；上级检查中，发现一张不合格扣当事人100元，并扣科室考评分各10分。

（4）辅助检查申请单或报告单不规范或过于简单，有缺漏项者，每份扣当事人30元，并扣科室考评分5分。

（5）未按要求及时出具危重症通知单、死亡通知单并于12小时内上报医务处的，每例次扣经治医生50元，扣考评分5分。

（6）医院组织抽查在院病历或归档病历，质量评分<85分，每份扣200元，并扣科室考评分10分；评分<75分，每份扣400元，并扣科室考评分20分；克隆病历每份扣考评分5分，并扣经治医生50元。

（7）上级抽查病历，出现一份乙级病历，扣科室考评分20分，扣经治医师 400元，上级医师 200元，科主任100元；出现一份丙级病历，扣科室考评分100分，经治医生扣除当月奖金，上级医师、科主任、医疗助理员、医务处主任、医疗副院长分别扣当月奖金的50%、30%、20%、10%、5%。

（8）医院或上级组织病案质量检查评比，排名前三名奖励200元。全年病历考评获优秀者，奖励300元。

病案信息在医院经营管理中的作用 篇6

【关键词】 病案；信息；医院；经营

【中图分类号】 R-３【文献标识码】 Ａ【文章编号】 1007-8231（2011） 08-0636-01

在愈演愈烈的医疗卫生行业竞争中，对医院生存发展起着至关重要作用的是信息。而在医院信息管理中，病案信息既能够真实的将医院经营管理的现状和水平准确的反映出来，又可以为医院管理者提供第一手信息资料以便及时对经营策略、管理措施进行调整，提高医院管理水平。

1医院经营管理需要病案信息提供依据

医院的病案信息的具有多方面的使用价值，其主要涉及到医院的临床、科研、法律以及保险等，是医院的医疗水平的综合体现，它在医院的经营管理以及医院的顺利发展中具有不可替代的价值意义。

1.1充分利用病案信息资源，提升医院医疗质量

医院把医疗质量当作医院的命脉，只有把医院的医疗质量提高，确保医疗的安全，这样才能促进医院的稳定发展。

病案信息主要是由主治医师和护士的原始记录，其全面记录了主治医师的诊治医疗过程以及护理的全过程。病案信息主要反映了医院的医护的质量，相关人员可以从中发现一些问题，并反馈到相关部门，及时解决相关问题，提高医院的医护质量。

病案信息在临床教学中也有不可忽视的作用。医院的临床医生、实习医生可以通过病案信息，了解历史疾病的诊治经过，从中得到学习和积累，使医生们的业务水平不断得到提高，也提升了医院的整体临床医疗水平。

1.2完善病案信息资源，为临床医学研究提供参考

病案信息资源的开发还具有科研价值。病案信息资源可以为医院的科研提供大量的临床一手资料，促进医院的医疗科研水平的提高。

因此，我们要主动去了解医生的科研工作，建立跟踪观察信息档案，积极了解医生对于需求信息的具体需求，及时增加和改进病案信息服务内容，尽量减少其盲目性。可以进行有针对性的收集、分析、整合病案信息，对病案资源进行更加深入的整理，以此来增加病案信息的有效性、及时性和利用度。

1.3病案信息对医疗保险的作用

医院的病案信息资源对于社会的医疗体制改革也是起到了很大的作用。医院作为社会医疗保险制度的设施单位，也是医治社会基本医疗保险病人的基本单位，它也直接影响着医院的整体社会效益。

医院的病案信息记录着病人在医院的整个医疗过程，他作为社保病人的医疗保障的原始凭证，是具有法律效力的，同时也是社保局监督医院是否按照要求对社保病人进行医治的主要依据。医院的病案信息也是商业保险公司进行医保核实及理赔的重要依据。

社会在不断进步，人们的健康意识和法律意识也在不断的普及。所以，医院应该重视病案信息的管理与建设，充分开发和利用好病案信息资源，在才能求得自身发展的同时，也切实履行好其担当的社会责任。

2病案信息决定医院经营效益

2.1充分开发病案信息，提升医院的社会效益

在医院管理过程中，病案信息的开发及利用对医院从中取得丰厚的社会效益有着至关重要的作用。故医院在病案管理中将其向专业化、现代化、规范化发展，对其进行充分的开发和利用，对实现病案信息的有效价值，显示其医院医疗病案信息服务造福工作、以及实现社会效益丰收有着不可缺少的重要作用。

2.2加强病案信息资源管理，维护医院的合法权益

医院的病案信息材料是整个医疗过程最真实的原始记录，它是医院处理医疗纠纷最重要的参考依据和资料，也是司法鉴定部门做为事实证据的可靠凭证。

从《医疗事故处理条例》正式实施以来，医院的病案信息的部分内容可以向社会公开。因此，医院更应该重点规范病案信息的管理，确保病案信息的完整性、客观性以及真实性，只有这样才能在保护患者的健康安全的同时，也是对医院的工作人员权益的保障，从而维护医院的合法权益。

2.3病案信息对医务人员业绩评价的作用

在医院中，业绩评价主要对医务人员工作业绩进行评价。而通过病案信息的管理，可评估反映医院业绩的指标完成情况，也可以详细清楚医院各科室以及医务工作者在工作过程中的业绩情况进行评估，并可对表现优秀的科室及员工进行奖励，以此激励员工为医院创造更大的价值。

3小结

病案信息在医院经营管理越来越受到医院管理者的重视。随着新医改的实施，医院经营管理要在日益激烈的医疗行业竞争中求生存和发展，必须进一步完善医院管理，加强病案的内涵的重视力度，不断提高医疗服务质量，从而全面提高医院的自身竞争力。

参考文献

[1]杨玲，姚怀国.数据仓库技术在医院病案信息管理中的应用[J].现代医院，2008，8(6).

[2]赵淑媛，赖丽文.莫灶英.规范管理确保病案信息的价值与效用[J].现代医院，2008，8(4).

浅谈现代医院病案管理与应用 篇7

1 做好现代医院病案管理的方法

1.1 健全病案管理制度

随着时代的发展, 病案作为医疗核报、司法鉴定、保险理赔以及医疗纠纷处理的重要依据, 得到了社会、医院以及病人越来越多的关注。国家法律在病案管理方面的不断完善, 表现为病案借阅制度以及病案审查制度等, 使得现代医院的病案管理有法可依, 病案管理真正步入了规范化和法制化的轨道。医院的病案管理人员要严格按照病案管理制度做好病案的收集、保管、借阅以及研究等工作, 使得病案发挥应有的作用。在整理病案时, 必须注意病历资料的完整性, 同时进行病案质量控制检查, 及时发现问题, 及时通知有关人员进行修改, 保证病历资料的正确性。其次, 病案复印是贯彻患者知情权的一项重要措施, 也是防范和妥善处理医疗纠纷的一项保证。复印病案资料的申请人必须经过严格的审核, 应按照《医疗事故处理条例》中相关规定进行病案复印。公安司法机关因办理案件复印或复制病历资料, 应当在相应机关部门出具法定证明及执行公务的有效身份证明后, 方可对病案资料进行复印。

1.2 加强病案管理硬件建设

要加强病案管理硬件的建设。比如开辟病案阅览室, 满足现代医院科研和教学的需求;装备一套完整的病案检索工具, 节约查阅者的时间;通过引进危机、缩微、光盘等先进手段节约存储空间等。

1.3 加强病案管理队伍建设

目前我国病案管理队伍专业人员匮乏, 专业学历普遍偏低, 很难适应新时期, 尤其是信息时代病案管理中对外服务工作的需要。一支高素质的病案管理队伍不仅是实现病案管理现代化的保证, 也是保证病案管理质量的关键。同时, 我们也可以借鉴国外先进的病案管理方法和技术, “中西合璧”加快我国病案管理事业的发展和病案管理现代化建设。

1.4 病案管理要与时俱进

现代医院的病案管理不能仅仅局限于病历的收集、装订、编目和保管, 我们要积极利用病案资料开发信息资源, 以创新、超前的意识分析研究各类用户的需求和利用目的, 主动、快捷、全面、准确地提供相关的信息服务。比如定期出版医疗统计信息简报, 反馈给临床科室与医院领导, 使临床及时掌握疾病的医疗动态, 为医院领导的整体调控管理提供依据。

1.5 病案管理应受到领导重视

病历档案是医院档案的重中之重, 反映了医院医疗业务管理水平的高低。病历档案在医疗活动中的地位和作用不断提高, 病案管理目前已成为医院管理中不可忽视的重要组成部分。因此, 医院领导一定要高度重视病历档案管理工作, 要把病历档案管理作为医院的重要事项来抓, 加大病案管理力度, 将病案管理日常化、制度化、个人化, 以适应新形势的要求。

2 现代医院病案管理的应用

通过对病案信息的查询和筛选, 实现同种疾病患者年龄段的分组、合并症的分组、住院次数、住院天数、术前等待日、术后疗效分组等。利用计算机把特定范围、特定时段的所需信息任意组合, 从中找出疾病的规律性或趋向性的信息, 且这类信息均可在计算机中随机组合、打印、提供利用, 便捷、准确地提供数据和信息, 节省了检索、查阅病案的人力、物力和时间, 提高了研究的效率。也使病案工作人员的压力得到减轻, 不再需要大量的体力劳动, 从而把主要的精力投入到各类检索信息的建立和各类有效信息的微机录入上, 这样既可快速、准确地调用有效信息, 又可在意外事故时充分利用手工检索方式进行检索, 甚至可以利用微机检索方式和手工检索方式交叉检索, 以获取更多、更有效的各类信息, 提供优质的服务。

总之, 随着科学的发展, 现代医院病案管理的作用不容忽视。我们只有不断更新自己的思想, 学习新鲜的知识和技能, 才能对病案进行更好的管理和应用。

摘要：随着时代的发展, 现代医院中病案管理的作用也日益显著。病案管理不仅是病人就医的医疗记录档案, 而且是临床进行正确诊断、抉择治疗方案和护理的科学依据, 是处理医疗纠纷时必不可少的医疗证据, 是卫生统计机关的重要资料来源, 是医院全面医疗质量管理的基础。在医院的现代化管理中, 强化病案管理, 充分发挥病案管理的作用, 是不断提高医院管理水平的重要途径之一。

关键词：现代医院,病案管理,应用

参考文献

[1]李朝霞.新形式下医院的病案管理探讨[J].中国误诊学杂志, 2008 (25) .

[2]田丽杰.病案管理的现状与对策[J].中国病案, 2004 (6) .

数字化医院的病案管理研究 篇8

随着数字医学技术在医疗卫生领域里的广泛应用,电子病案应运而生。建立病案数字化管理,在解决病案安全存储问题的同时也挖掘了大量历史病案信息,不仅提高了工作效率和病案的利用价值,更是加快了整个医院向数字化迈进的步伐。

我院从2002年开始进行信息化建设,先后应用了医院信息系统(“军字一号”工程)、远程医学信息网(“军字二号”工程)、医学影像存储和传输系统(PACS系统)、实验室信息系统(LIS系统)、无线医护工作站以及麻醉临床信息系统,在数字化建设上迈出很大步伐。医院信息系统启动以后,病案的信息源由原来较为单一或较少途径集中采集,变成了多途径分散采集[1]。病案管理作为医疗工作中很重要的一部分,也要跟上数字化建设的步伐。

1 数字化医院中病案管理的特点

1.1 诊疗信息标准化

医院制定了单病种文字书写规范及诊疗信息、医学术语描述标准,要求医生、护士及相关操作人员录入病案信息时严格执行,为临床的正确诊断和处理提供可靠的保证,避免差错和事故的发生。

数字化医院的病案,除了传统纸张病案的内容外,还包括声像图文等信息,资料完整。各种医疗检查,无论是时间序列信息,还是静止及动态图像都能实现数据处理和网络传输,故能充分发挥病案的价值。诊疗时可提供三维影像,真实地重现了医学检查,为疑难病例的会诊和重大疾病的治疗,提供有力的保证。

1.3 查询和检索便捷

利用数据库平台,可快速输入病案资料,灵活查询,正确调用各种信息。常用的检索有:ICD-10分类索引、患者姓名与在院状态索引、病案首页、病案借阅追踪、患者随访记录、病案回归状态等。

1.4 信息共享性强

电子病案信息共享的特点,不仅在医院管理中发挥重要作用,而且使远程医疗成为可能,通过联网实现异地远程会诊。要提高远程会诊质量,为会诊提供高质量的、完备的病历资料,建设以电子病历为核心的临床信息系统是根本的出路[2]。病案资料通过网络传输、异地远程存取,使医生及时获得所需要的病案资料,缩短确诊时间,方便病人就医。

1.5 强大的信息存储、处理能力

计算机使用大容量的硬盘或磁盘陈列能无限容量地存储病案信息,并能对大量的信息、数据进行综合分析与深加工,形成各种报表与研究资料,为医院管理和科研服务。电子病案不需印刷、配置病案架等费用,节省库房面积,从长远的角度来看能节省费用,加速新科技的发展[3]。

1.6 便于环节质量控制

基于网络和软件支持,随时核查医生在诊疗过程中的信息,即对病案中的病程、医嘱、诊断等信息的准确和完成时限进行核查。发现问题及时反馈给医生,改原来的终末质量控制为环节质量控制。

2 数字化医院中病案管理的信息利用

2.1 数据准确,为医院决策提供科学依据

由于数字化医院的病案信息都是标准化信息,其统计信息的准确性有很大程度的提高,各种统计数据可反映出医院管理的现状和水平。病案首页通过计算机的录人和软件处理,产生医疗卫生统计报表以及对数据的综合对比分析,为医院进行正确决策提供了科学依据。使医院领导能及时地掌握医院各科的工作量大小、质量控制和效益状况,据此进一步调整医院运营策略,提高工作效率与质量管理的科学性。

2.2 资源共享,为临床科室服务

临床科室作为医院重要的组成单元和直接参与医疗活动的主体,在医院的医疗营运中起着关键的作用。科室可以很便捷地查询入出院人数、病床使用率、病床周转次数、手术人次、平均住院日、甲级病案率,以及诊断符合率等统计指标,让科室做到心中有数。同时医生还可以通过工作站按条件进行检索,学习典型的病例,促进业务水平的提高。

2.3 信息纽带,为医、教、研服务

病案记录了医务人员对疾病的分析,判断与探索,也反映出医务人员的业务水平,医疗规章制度,医疗政策的执行情况。在我国的医院管理活动,如医院评审,医疗安全、医疗质量的评估,主要从病案入手进行检查。因此,病案是医疗质量监督、评估的主要依据。通过对病案内容的检查,提高病案内在质量,保证医疗安全,防止和减少医疗纠分的发生。同时医生根据自己需要,可检索查阅所需的病案资料,用于临床经验的总结、科研、教学等。

2.4 顺应改革,为患者和社会服务

病案信息资源的社会化共享,是病案利用发展过程的一个必然趋势,与社会的发展和日益繁荣的医疗卫生事业相适应[4]。患者的医疗保险付费是以病案资料的各种信息为依据,通过将医院信息系统与医保结算系统的联网,了解参保患者在整个医疗过程及发生的费用是否符合医保的相关规定,一份完整的病案是发挥其使用价值的必然要素,也是医疗保险机构进行理赔的重要依据,这也顺应了医疗体制改革的发展。同时病案信息也为公安、司法等部门提供服务,作为事后处理问题的重要依据之一,具有极其重要的证明参考价值。

3 加强数字化条件下的病案管理

3.1 强化质量管理

病案质量既反映了医院的管理水平,也体现了医护人员的责任心、业务能力和工作态度。因此,运用计算机抓好病案质量管理相当重要。(1)要定期进行病历质量讲评,检索出存在的问题,限期进行整改。(2)从“源头”抓起,应用在线病历监控程序,加强实时监控,及时指出问题,促进病历质量得到提高。(3)严格抓好环节关,充分发挥科主任的职能作用,把病历中发现的问题消灭在病历形成过程中,减少不合格病历出科。

3.2 建立健全规章制度

现代管理学认为,规章制度是最具有权威的约束力[5]。医务人员要加强相关规章制度的学习,同时应结合实际不断完善各项规章制度,如对病历中常出现的问题,原则上应该限制返修,对确有修改必要的病历,也应在保持原貌的基础上,另加附页说明修改原因、内容、时间和修改人签名等。要客观、慎重、实事求是,既达到修改目的,又保持病案原貌[6]。同时有必要形成规章制度进行制约,对严格执行规章制度者,要进行及时表彰奖励,对违反者要进行一定的处罚。

3.3 加大相关规定政策的透明度

要对病历管理相关的制度、规定在医院的宣传栏、就医指南等处进行标示。增加透明度也就是增加了患者的信任度,同时医院要在出院记录单上简单标示病历复印要带哪些证件及复印程序,医务人员在接待患者住院时要向患者及其家属进行交待,避免由此产生的误会,真正体现人性化的服务观念。

3.4 及时汇总统计、反馈各种数据

通过及时反馈病案形成过程中的各种质量信息及医疗数量质量指标,为管理者提供管理和决策依据,保证医疗质量。医院信息系统的应用,可实现病案信息采集、传递、存储等过程计算机联网,多角度构建信息检索方式,随时可在各个计算机终端进行病案信息检索、查询等服务,可为病案信息利用者提供及时、快捷的病案信息服务。利用先进的信息技术,可针对利用者的信息需求,对病案信息进行编辑、多媒体合成,以图文并茂、声像结合的形式,为医疗、教学、科研提供优质的信息服务和信息利用。

4 结束语

随着社会变革和信息技术的快速发展,网络化和电子病案是医院现代化管理的必然趋势,各级部门对病案信息需求及传递方式将有更高的要求,传统的管理方式将被高新技术所取代。因此,病案管理者必须跟上信息化步伐,主动适应数字化医院病案管理的需求,充分开发利用病案信息资源,开展更广更深的病案统计分析,建立病案质量跟踪监察制度[7],为医院的现代化管理和科学化决策服务,为医院的发展保驾护航。

摘要：目的 本文探讨数字化医院病案管理工作的特点,使病案管理工作更好地为医院管理服务。方法 对数字化医院病案管理工作的特点、作用、意义,以及病案使用情况进行分析研究。结果 病案信息资源能够满足数字化医院病案管理的需求,并能发挥数字病案的优势。结论 通过加强数字病案管理,提高病案管理的质量和内涵,促进数字化医院的建设。

关键词：数字化医院,病案管理,医院管理

参考文献

[1]温剑,韩媛,龙其生.保持“军字一号”工程数据准确性的探讨[J].医疗卫生装备,2008,29(6):146-147.

[2]温剑,张瑞军,赵广建.构建远程医学信息平台的数据整合[J].医疗卫生装备,2008.29(11):40-41.

[3]郁瑞瑛.信息时代病案管理方式的探讨[J].江苏卫生事业管理,2008,19(2):20-21.

[4]陈晓红,陈仰英.开展病案信息资源服务工作探讨[J].现代医院,2005,4(5):98.

[5]甄胜西,王琦,吴清香,等.建立现代医院医疗质量评估体系的实践[J].中国医院管理,2004,24(10):19-20.

[6]温剑,胡永峰.建立信息质量监控制度促进医院信息化建设[J].解放军医院管理杂志,2009,16(2):183-184.

医院病案档案管理 篇9

1 根据医院实际情况,制定统一的病案管理办法

建立有效的病案工作,集中统一病案管理方法,维护患者病案的完整与安全。维护病案完整有两方面的含义:一是从数量上要保证病案齐全,不致数量残缺短少;二是从质量上要保持病案的有机联系,不能人为割裂分散或零乱堆砌。维护安全也有两方面的含义:一是力求病案本身不受损坏,尽量延长病案的寿命;二是保护病案免遭破坏,病案机密不被盗窃。便于利用是全部病案管理活动的最终目的,也是检验病案管理工作的一个标准。病案是患者接受一切治疗的见证,都反映了一定的医疗事实,不允许任意篡改或修正,所以维护病案的真实性,保持病案的原貌,也是病案管理工作必须遵循的原则之一。而各大医院都有自身特点,在此特点的基础上建立有效的病案管理机制,并严格按照国家要求,是病案管理工作长远发展的基础。

2 实施医院病案目标管理

全国范围内的医院病案管理已经实施了目标管理机制,此类模式针对病案工作及其管理系统进行统一应用。继而细化至医院内各个部门及组织中,在目标管理方法落实的基础上,必须建立起完整统一的病案管理系统和制度。这就为全面开展病案管理工作奠定了基础,同时,在此类制度中也应存在病案管理的具体细节实施章程。另外,对于其他部门分化的病案管理工作,完整的系统和制度能使各部门工作的时候具有积极性,并应用简单方便,完成目标管理包括建设项目的审批,结合医院本身特点及力量完成病案工作,保证工作的质量水平。病案是对患者在医院治疗的全部情况进行归档保存,能够有效核定该患者在医院接受哪些治疗的情况,一旦发生医疗纠纷这些文档将作为法律效应的证据,反映出医院的基本病案管理情况,是医院进行病案管理工作的重要内容。而传统的医院管理模式不利于病案的保存,并且篡改信息较为简单,不利于医疗事业的整体发展,因此目前很多医院开始尝试病案管理以适应社会发展。

3 实现现代化发展管理软件的统一性

国内的医院病案管理部门依靠院办,属于医院的内部机构,基本上是为整个医院的法律部门服务,对医生科研需要和医生随访需要却涉及不多。多年来,作为病案信息管理的储存地,医院病案管理部门对于医院机关内部部门产生的病案信息进行有效收集,对医院的医生、法律机构和患者个人治疗等信息资料进行收集积累,却没有得到有效重视。而且,医院病案管理部门信息采集方式过于单一,不利于病案信息的有效保存。进行病案工作时,医院各部门限制快捷的信息编辑,制约病案信息电子化进程的重要原因有:①病案部门使用的计算机型号不统一;②各部门开发的原件不能相互兼容、病案信息管理系统不能互调、不能利用电脑完成信息管理工作。医院病案管理信息的纵向联系涣散,横向联系不强。医院各类病案信息管理缺乏一个完整的病案信息管理网络,缺乏科学的医院病案管理理念来指导医院病案管理工作。同时,把患者病案交由不同的职能部门和个人进行管辖,当医院病案管理人员调取某一项数据时,需要花费大量的精力和时间,大大降低医院病案管理工作的效率,这种模式管理虽然有效降低各职能单位或个人的工作量,但却不利于发挥病案信息的整体效益,不利于统一管理工作的开展。

4 严格执行病案工作相关制度

各类病案按照要求组卷,由立卷人整理,严格按照规定装订并移送病案室统一保管。严格按照统一制度书写和规划各类病案文书。病案要做好安全保管、定期检查等相关安全措施。做好病案组织机构和人员构成情况的统计。及时、准确地登记病案的移交和接收情况,作到账表相符。做好病案室所保存病案种类、制成材料、设备和装具的统计工作。外单位查阅病案时,必须持有介绍信,注明查阅人的姓名、政治面貌及查阅内容。查阅病案者,一般不允许将病案带出病案室,如需外借,必须持有相关证明和批准。落实病案库房管理制度,保持病案室的安全和卫生。凡本单位人员利用病案,须严格履行查(借)阅登记手续,注明查(借)阅目的,用后及时反馈利用效果。外单位的人员查阅病案,必须持单位介绍信并由办公室主任批准方可查阅。

5 结语

医院发展和病案工作的新模式发展和构建具有相关性,提高医院发展的同时必须提高病案工作的质量,对于病案工作,必须紧跟时代,响应号召,在落实要求的基础上深入研究和实践,合理利用病案资源,开发病案工作,结合医院应有的特点和模式,开发出一条适合我国国情和医院特色的病案管理模式。在另一方面,国内长期的传统观念认为,医院的病案管理部门就是安排老、弱、病、残的清闲之所,只要识字就可以做好。所以医院病案管理人员应加强自身素质和专业素养,同时紧跟时代的发展脚步,掌握病案工作的方法,并且灵活应对病案工作中有可能发生的问题和阻碍,用紧跟时代思维方式来保证自身工作质量,保证病案工作的质量。

参考文献

[1]王乐.基于J2EE架构的医院病案管理信息系统的设计与实现[D].济南:山东大学,2007.

[2]蔡寸.慢性肾功能衰竭(非透析期)临床路径的回顾性研究[D].广州:广州中医药大学,2010.

[3]唐瑞璠,刘虹群,何拥群,等.基于病案信息数据仓库及数据挖掘技术构建医院管理决策平台[J].现代医院,2016(1).

[4]刘爱华.重视病案信息管理在医院管理经营中的地位[J].中国医院统计,2004(2).

[5]马玉德.病案信息管理与病案信息利用方法[J].中国社区医师,2015(31).

[6]胡颜芳.医院病案信息管理的重要性[J].中国伤残医学,2013(10).

[7]黄仕娴,张秋苑.医院病案信息管理中存在的问题及解决方法[J].河北医药,2013(12).

医院病案档案管理 篇10

一、医院病案的证据作用的分析

(一) 病案的内涵

《病历书写基本规范》明确指出, 病历指的是医护人员在开咱医疗活动过程中, 通过文字、符号、图像等方面, 实现对医疗行为以及病患病情的记录。从医院管理的层面来看, 病案与病历具有明显区别。病历侧重于形成的过程, 而病案实际上是病历与档案的简称, 具有极强的档案性质, 记录了患者从入院到出院的所有诊疗行为。病案的证据作用, 其实是在医院需要接受医疗鉴定, 或受到医疗诉讼时向相关部门提交的重要资料。医疗鉴定或医疗诉讼案件通过对病案的分析, 最终获得鉴定结果或医疗诉讼结果。

(二) 病案的证据属性要求

大多数从事法学专业的研究人员通常会以“证据能力”以及“证明力”, 评估证据的基本属性。在这里, “证据能力”指的是一定的事实材料, 被视为诉讼证据的法律上的资格。“证明力”则侧重于强调该资料对证实案件实施的贡献值。考虑到病案是患者在门急诊、住院、留院观察期间的所有医疗资料, 因此完全符合法定证据的特征要求。根据这一情况来看, 病案的证据属性务必要具备一定的合法性、关联性以及客观性。

1. 合法性。

卫生部相关规章制度铭文规定, 要求医疗机构务必按照相应规章制度, 完成病案书写工作。在病案制作过程中, 要严格按照规范执行各项操作, 客观、真实地记录医疗活动的全过程。同时, 病案内记载的医疗信息, 还需经管理人员的审查与加工, 只有这样才能确保病案资料的逻辑性、专业性。根据合法性要求, 病案的记录工作, 必须由医务人员按照规定流程与方法来完成, 同时, 病案形式应符合统一规定要求, 病案的记载内容, 还需有合法来源。

2. 关联性。

所谓的关联性要求, 其实是指, 证据与争鸣对象之间存在某种联系, 足以证实持有对象所述言论的真实性。所以, 病案必须要真实地记录医疗活动的每一个细节, 其中包括患者的健康状况、检查情况、患病情况、诊断方法、医务人员对患者病情的对应分析、所选用的治疗方法、护理方法、治疗效果、医疗费用等内容。只有这样, 才能确保病案记载内容具备等待被证实的医疗行为事实的资格, 证据与待证方符合关联性验证标准, 通过病案内容, 判断医疗行为是否存在过失。不过, 为进一步明确病案与待证者双方的关联性, 确保病案的真实性与客观性始终是重要前提。

3. 客观性。

客观性指的是病案的记录并不夹带主管思想、推断或观点, 也就是说, 要从书证的角度, 要求病案记录着, 客观、真实地记录医疗全过程。如此一来, 病案的书写必须要客观、真实、准确。其实, 病案的客观性, 其实就是对病案真实性的进一步强调, 也就是说, 病案必须是绝对真实, 不存在任何弄虚作假的。病案信息一旦出现伪造信息, 势必会造成采证失误, 进而影响到法院部门对此次案件审判的公正性。

由此看来, 可靠性与真实性是病案不可或缺的重要特征, 只有具备上述特点, 病案才具有证明例, 才能真正发挥出对医疗事实的证据价值。因此, 在实践过程中, 全面落实病案管理工作, 加强对病案书写以及管理的监管力度很有必要。

二、影响病案证据作用正常发挥的主要原因

(一) 病历书写不符规范

我国相关法律明确规定, 严禁涂改、伪造、销毁病历资料, 然而实际上, 病历书写不规范的行为仍然屡见不鲜。目前临床多使用电子病历, 极易在输入过程中发生错误, 代写、代签的现象也并不案件。同时, 病案内容也存在不符规范的现象, 患者个体性特征未得以体现, 病程记录与护理记录前后矛盾现象时常发生。

(二) 缺乏完善的管理制度

病案只有确保内容真实、完整, 才能在必要的时候充分发挥出证据的作用。但是, 大多数医院因缺乏一个完善的管理制度, 导致管理人员的工作无法做到有法可依, 有章可循, 所以不规范行为十分普遍。临床科室人员随意翻阅病案, 出入人员均可随意查看, 获取病案信息;病理学检查结果尚未及时粘贴, 专科、会诊患者自己携带病案等情况时长发生。也正因如此, 常常会出现病案缺损、丢失现象, 不健全的管理制度, 根本无法为病案的安全性提供良好保障。

(三) 缺乏健全的质量监控体系

病案的形成、检查、管理与归档, 任何一个环节的失误都会给病案质量造成严重影响。虽然大多数医院均具有病案质量管理系统, 但是实际上, 病例中错别字多、内容不全、相关病情资料混淆缺失的现象比比皆是。由于缺乏一个健全的质量监控体系, 病案质量监管力度明显不强。所以书写不规范、内容缺失、管理不当的问题未能及时察觉, 最终影响到病案证据价值的正常发挥。

三、提升病案管理水平的对策

(一) 规范病案的书写

规范化管理医护人员的病案书写行为, 要求医护人员如实记录诊疗过程, 字迹清晰, 不可随意涂改, 避免出现错别字。在管理人员审查病案的过程中, 发现需要修改的地方, 则应标记号修改日期, 并表明修改人的姓名或工作编号, 并在更改的同时, 确保原纪录能够识别。此外, 注意加强对医护人员专业技能的培训, 使医护人员充分意识到做好病案记录工作的重要意义, 提高医护人员责任感, 能够以认真、严谨的态度, 按照相关规定, 完成病案的书写。

(二) 提高病案规范化管理的监管力度

医疗结构应根据医护人员病案工作开展与管理的具体情况, 进一步加强监管力度。可通过开展培训的方式, 使医护人员熟练掌握计算机技术的操作技能。另外, 在开展培训工作时, 注意对医护人员职业素养的熏陶, 加强医护人员责任心。进一步明确各级医务人员的职责, 为病案的保密性、完整性提供可靠保障。在监督过程中, 应及时发现并纠正医护人员的不规范行为, 以确保病案证据作用的良好发挥。

(三) 构建完善的管理体系

医疗机构应对现有管理体系进行完善, 明确管理体系中各层次, 各环节的工作人员的工作职责。对于比较重要的病案资料, 可申请要求相关医护人员进行审核, 以确保资料的准确性与完整性。病案归档则要求质量监管部门进行审核, 一旦发现病案存在问题, 则送回原科室要求修改。可设置奖惩机制, 提高医护人员工作积极性, 端正医护人员工作态度, 全方位落实病案资料的管理工作。

四、结束语

综上所述, 为充分发挥出医院病案的证据作用, 医疗机构应采取规范病案的书写、提高病案规范化管理的监管力度、构建完善的管理体系等措施, 进一步提升病案资料的管理水平。以促进病案资料证据作用的正常发挥, 为维护医患双方合法权益做贡献。

参考文献

[1]童欣.医院病案管理人员现存问题分析及建议[J].实用心脑肺血管病杂志, 2012, 25 (09) :1486-1487.

[2]黄思婕.民营一级医院病案的规范化管理[J].中国病案, 2010, 15 (12) :9-10.

医院病案档案管理 篇11

【关键词】病案；管理；重要性

【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2016）02-0170-01

1 病案管理的质量控制

病案工作是一项专业性、技术性和服务性较强的工作，病案管理及病案质量的好坏直接影响病案记录的完整性和准确性，关系着病案的价值和医疗事业的发展，因此，我们必须对病案管理工作和病案质量一起抓，搞好基础建设，一方面，将医疗工作中每个环节产生的大量信息资料用科学的方法进行全面系统的收集，并加以检查、整理、登记、编制、各种分类、索引，有秩序的加以存储，以便迅速、及时、准确的提供利用。另一方面，我们必须根据病案形成的规律，对其形成的全过程加以质量管理，对形成的每个环节进行质量控制，加强中间质量管理或环节质量管理，使之贯穿于诊断、治疗、护理及后勤服务工作的全过程，要配合医疗、教学、科研，定期举办病案书写培训班，使临床医师通过病案书写的锻炼，培养出科学严谨的工作作风。①病案资料设置质控：各种病案单、诊断、治疗计划单、手术同意书、麻醉记录单、手术记录单等资料的印刷均需病案管理委员会审查同意后方可统一印刷，以便于整理装订，保持病案整洁。②病案建立质控：住院病案的建立是病人住院时开始的，病案建立质控主要是解决病案号的编排及病案首页基本情况的填写问题，我们指定考评人员对病案首页基本情况登记，如身份证号、单位地址、电话号码等重要的信息，以便取得病人与医院的配合，避免首页基本情况的填写错误并为随访工作提供方便。③病案书写质控：病案书写是医院医疗工作中的重要环节，它是根据医师对病人情况充分的调查研究所得的结果。再进一步综合分析、整理后书写而成的记录，一份完整的病案客观实际地反映诊疗工作的全过程，深刻体现着医院的医疗质量和科研学术水平。我院病案质量管理委员会由内科系统组、外科系统组、医技组、护理组四个检查组组成。分别检查出院病历的书写质量，查出有缺陷病历，及时通知住院医师及相关人员，限期3天内修改。病案质量检查组将每月检查病历情况和存在的问题，以书面形式汇总一次，由医务科在院务会上公布。对病案书写质量好的医师进行表扬和奖励，对病案书写质量差的医师进行批评和处罚，对个别医师多次病历不及格达不到标准的，严重者掉消处方权。由于措施得力，我院甲级病案达到99.7%以上。

2 病案的登记和收回

住院患者应有完整的病历，出院时由医师按规定填写，上级医师审阅签字盖章，符合标准后交给办公室护士负责登记。病案室工作人员每日下午3：00-4：00定时收取病历，要求出院病历3天内收回，死亡病历7天内收回，并与办公室护士核对出院人数，将出院病案登记在收回病案登记本内。办理严格交接班签字手续，以防病案丢失。并且当时要认真检查病案的表面质量情况，如有缺失、漏项的病案，拒绝回收，通知医师重新填写。病历收回后，转入整理和装订程序。

3 病案的整理、装订和计算机录入

检查整理每一份病案完成情况，按出院病历排列顺序内容，认真整理，准确无误后装订，转入计算机录入和编码程序。将每一分病案按照全国统一使用病案首页内容，逐条逐项录入计算机内，按照国际疾病分类ICD-10编码法，认真填写在编码栏内，同时检查首页完成情况。

4 病案的存档管理

对存档病历在存档前要再次进行核对，准确无误后，装入专用病历袋内，按住院号顺序上架存档保管。因教学、科研及再次入院病人需查阅病历时，需经医务科审批同意后方能借阅，借阅后按期归还。病案室有专人负责催还借出病历，确保借阅病历尽快无损地返回病案室。受理复印病历申请人，应严格执行《医疗机构病历管理规定》，申请人应提供患者本人有效身份证明、相关介绍信等方可给予复印。医务科每年将住院医师书写病案质量纳入医师培训工作中，定期对年轻住院医师进行病历书写培训、电教讲课，并以病历书写等多种形式进行比赛。评出一批病历质量好的医师，从而提高认识性和自觉性，也提高了病历书写质量。

5 医院病案管理的必要性

加强医院病案管理是有效规范医务工作者依法行医，指导医院经营管理，提高医院整体管理水平的有效保障。病案是医院管理中最为重要的信息资料，通过加强对病案的管理，可以有效规范病案形成责任人，即医务工作者的依法执业行为。病案可以客观、准确、真实、及时地反映医院的医疗质量、护理质量、管理质量的实际水平，是医院领导层进行决策和规划发展的重要参考，是上级部门检查和督促医院各项工作的可靠依据，是医疗、护理业务工作质量、数量等量化统计的数据基础。趋于完善规范的病案管理是医院提高整体管理水平，促进和指导医院良性发展的有效保障。

病案是医院必不可少的管理环节和重要信息库，是一个医院治疗技术水平的重要体现，对医院本身和患者来说都非常重要，也是医院医疗技术水平的最终体现，需要医院各部门、各环节共同努力维护。

6 结论

病案规范化管理工作是医院的基础管理工作之一，这项工作既有当前效应，更有长远效应，是医院的百年大计。应做为医院的大事长抓不懈，随着医院管理向科学化、标准化和现代化发展，病案规范化管理工作已成为医院管理工作中不可缺少的一部分，医院病案室工作人员对医院的病案工作进行全面而系统的管理，在病案管理中起着决策作用。因此，提高病案室工作人员的全面素质尤为重要。医院对病案进行规范化的管理，不仅可以提高医院自身的核心竟争力与医疗技术水平，而且还可以推动医疗事业的发展与进步。

参考文献：

[1].郑月，谈档案管理工作对医院文化建设的重要性，医学信息，2013.9. 第26卷第9期。

浅谈加强医院病案信息管理的意义 篇12

病历档案是患者在就医过程中, 医务工作者集体智慧的结晶, 是临床科研工作的资料;是考核医务人员业绩和评价医院管理工作的依据;是医院管理的重要信息源之一;也是提供法律依据的第一手资料[1]。它是患者在医院就医期间所形成的全部医疗档案, 包括各种诊治文字、图表、实验室检查和其他特殊检查报告等资料。随着我国法制建设的不断完善, 病案管理也逐步走上法制化管理的轨道。病案是一旦管理不善, 就会影响医院的工作。为此, 我院狠抓了病案管理, 落实了规章制度, 提高了病案工作的组织水平, 现将管理方法及体会总结如下。

1充分认识病案信息管理的作用

病案信息是医院档案信息的重要组成部分, 是现代医院正常运转的工作基础, 随着国家《医疗事故处理条例》的颁布, 病案工作已引起了各级各类医院的普遍重视, 病案管理已从原来的单纯服务型向学术型、经营型、社会服务型转变。

2强化病案的管理力度

增强法律意识。现代的病案是一种重要的举证依据, 它真实记载患者诊治疾病过程的及时性、完整性、科学性和逻辑性, 只有按照病案书写规范记录, 在作为医疗事故、医疗纠纷的举证材料时, 病案才能客观平等地作为支持或否定的证据材料被法院所采用。所以, 要加强法律法规的学习, 不断增强自我保护意识, 提高对预防医疗差错与医疗事故的警觉性和责任感[2]。

3强化病案资料的回收

强化病案回收的重要性, 提高医护人员的责任心, 建立科学的病案回收流程并实行岗位责任制。病区内实行质控护士、质控医生共同负责查阅审核病案, 保证病案资料的完整性, 从而提高病案的质量。每日由病案室工作人员到病区回收3 d前的病案资料, 并与责任护士做好交接手续。

4借阅病案

病案资料一旦入库保存, 无论任何人任何理由查阅病案都必须履行一定的手续。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外, 其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病案。我院制定了一系列适合本院的借阅制度:医院相关医护人员 (即对患者实施医疗活动的医务人员) 借阅必须以胸牌为标识, 其他医护人员必须经医务科同意方可查阅, 并由病案工作人员做好借阅登记。医护人员查阅病案资料, 必须在病案阅览室查阅, 不得将病案携带出病案室;因其他原因 (如教学、科研、病案讨论等) 需要病案外借时, 必须由医务科出具书面认可书, 由病案工作人员作好登记等工作, 并嘱其妥善保管, 病案资料借阅时间一般为1个月, 如需续借, 重新办理外借手续。在外借过程中, 病案工作人员需要做好病案的跟踪监控与催缴工作, 并在外借病案归还时做好核对工作。

5复印病案

病案既是医疗教学、科研的基础资料, 亦是确定医疗费报销的基本凭证, 更是司法部门和解决医疗事故的重要依据。病案复印是贯彻患者知情的一项重要措施, 也是防范和妥善处理医疗纠纷的一项保证。复印病案资料的申请人必须经过严格的审核, 一般申请人可分为以下三种:申请人为患者本人, 必须出示有效身份证明[3];申请人为患者亲属, 必须出据申请人有效身份证明、患者有效身份证明及彼此关系证明材料;申请人为保险公司或者公安司法机关, 申请人必须出示采集证据的法定证明及申请人的有效身份证明。通过核实申请人有效身份的证明后, 方可对病案资料进行复印, 复印内容包括医嘱单、化验单、医学影像学检查结果、手术及麻醉记录等等。经过多年的实际操作, 病案管理制度与流程的严格执行, 我院取得了良好的实际效果。规范、制度化的病案资料管理, 避免了病案引发的医疗纠纷, 并能使病案资料在医学、教学研究及社会服务等方面发挥更大的作用, 充分体现了它的社会价值与法律价值。

综上所述, 可见病案管理在医院管理中起着举足轻重的作用, 是不可替代的。作为病案管理人员, 在新形势下更要求加强学习, 更新观念, 更新知识, 学会运用现代化病案管理技术及高超的病案管理手段, 及时提供医学信息, 为领导科学决策, 为医院管理工作做出应有的贡献。充分认识病案信息管理的作用。

参考文献

[1]申铁军.新时期对医院病案管理的要求与对策.中国现代药物应用, 2009, 3 (11) , 212-213.

[2]申萍, 等.我院病案质量存在的问题与对策.江苏卫生事业管理, 2010, 21 (2) , 11-13.