电子病案（共9篇）
电子病案 篇1
近年来, 由于信息化技术不断发展, 电子病案已成为临床医疗工作中不可或缺的重要组成部分, 为临床医护工作者提供方便、快捷、准确的病案服务, 效果显著。本文将对探讨具有病案质控功能的电子病案系统在临床医疗工作中的作用及意义, 为提高电子病案系统应用效果提供可靠依据, 现报告如下。
1 电子病案概述
电子病案 (electronic medical record, EMR) , 是已在临床广泛使用的现代化病案管理方式, 也是医院信息化管理的核心内容[1]。完整的电子病案系统由电子病案与HIS系统集成, 包括医学图像处理系统 (PACS) 、医学病理系统、医学检验系统 (LIS) 、医学超声系统及病案管理系统。
研究表明, 电子病案可显著提高医生工作效率, 避免手工记录病案造成的时间及人力资源浪费, 为医生诊断及治疗患者节省宝贵时间[2]。但胡凯君[3]研究显示, 虽然电子病案使用方便, 优点较多, 但其仍具有相关问题需引起重视, 如电子病案记录过程中需经常使用复制、粘贴功能, 此举可极大降低医生对病案记录工作负担, 提高书写效率, 但若原始病案本身具有书写质量问题, 在复制、粘贴过程中又未发现并及时改正, 则将造成大量记录错误, 甚至影响疗效或/和引起医疗纠纷, 不利于医患关系和谐稳定发展。因此, 对电子病案系统进行必要的质量控制, 是保障电子病案准确性、降低医疗事故及医患纠纷的关键因素[4]。
2 电子病案质量控制措施
传统病案质量控制方法是由专业人员定期或不定期抽取病案进行审核, 从而达到质控目的。但此法所需人力较大, 且不利于及时全面掌握病案质量, 仍有部分质量未达标病案不能够及时发现, 降低医院整体水平, 若日后出现医疗纠纷无法提供准确法律证据[5]。研究显示, 将病案质控功能加入电子病案系统是今后电子病案质量控制的主要趋势[6]。
2.1 质控内容
电子病案质控内容包括患者入院产生的各项记录完成情况、电子病案书写规范、电子病案归档情况及其他质控等。
2.2 质控方法
2.2.1 完成时限质控
如入院24 h未完成入院记录、入院8 h未完成首程记录、入院48 h内未完成主治医师首次查房记录、新入院前3 d未每日记录病程记录、入院72 h内未完成 (副) 主任医师首次查房记录、病历召回修改情况、癌痛规范化治疗病历质控情况、终末不合格病历、会诊记录未按时完成情况等。电子病案管理系统实时对患者入院后各个时间段所需完成的电子病案情况进行监督, 若发现在规定完成时限内出现未完成的电子病案, 系统将在该医生所使用欢迎界面弹出醒目提示或发出警告, 督促其尽快完成病案。
2.2.2 书写规范质控
根据《病历书写基本规范》制定适合本院的电子病案规章制度, 对电子病案明确定量内容进行监督, 提供系统自动检测及医师自检功能, 其中系统自动检测可将具有缺失项的不合格病案筛选出后, 于书写人员终端欢迎界面进行醒目提示, 限时完成修改并再次进行自动检测[7]。
2.2.3 病案归档质控
待患者出院后, 系统自动提示病案管理人员将电子病案打印完成后寻找医师手工签字, 之后回收归档封存, 保障电子病案与手工病案同步归档, 提高病案管理室工作完成度及工作效率。
2.2.4 其他质控
由电子病案管理系统定期对本时间段内全院记录的所有电子病案进行评分, 内容包括病案完整性、书写规范性、缺失项返修情况、病案记录及时性等, 建立完善的奖惩机制, 对于评分较低的病案记录人员进行适当惩处, 而评分较高者则给予适当奖励, 展示优秀电子病案, 以便提高医护工作者记录电子病案积极性, 提高电子病案质量[8]。
3 电子病案质量控制意义
对电子病案进行必要的质量控制可获得的相关效果: (1) 提高医疗安全性。电子病案系统中融入质量控制功能, 可将以往终末期病案质量控制转变为各环节实时质量控制, 及时纠正电子病案中存在的问题及错误, 有效监控医疗质量, 降低医疗事故及医患纠纷发生率。 (2) 提高工作效率。利用电子病案系统进行质量控制, 可对电子病案由建立至完成全过程进行实时监督, 极大减轻医院内部及上级部门对病案质量的监督及管理工作, 提高各部门工作效率。 (3) 提高电子病案系统利用率及相关性。由于电子病案质量控制功能是建立在电子病案系统及医院信息管理系统基础上, 因此可与各个子系统进行高度融合, 有效保障医院内部对信息数据的交换及利用, 使医师掌握患者入院至出院所经历的各个医疗活动实施情况[9]。 (4) 规范书写。医护人员严格按照电子病案书写要求记录, 提高病案书写质量, 有效降低病案缺项、迟交病案等情况, 最终提高医疗管理质量[10]。 (5) 提供科研依据。病案是医疗机构进行科研工作的重要依据, 对电子病案进行质量控制, 可有效保障科研工作中所需资料真实性、准确性, 为科研工作提供有效的参考资料[11]。
修燕等[12]研究表明, 除利用电子病案系统对病案进行质量控制外, 病案监督及记录人员自身素质也将影响病案质量。因此应定期组织电子病案相关工作人员进行学习, 讲解病案质量控制重要性, 掌握先进病案管理理念, 总结病案记录工作经验, 探讨日常工作中可能出现的病案记录相关问题并提出解决办法。若条件允许可定期外派工作人员相互交流工作经验, 吸收先进管理理念及方法, 提高病案记录水平, 保障病案记录质量。
综上所述, 对电子病案进行必要的质量控制, 可达到提高医疗安全性, 提高工作效率, 提高电子病案系统利用率及相关性, 规范书写, 提供科研依据等目的, 是保障电子病案准确性, 降低医疗事故及医患纠纷的关键因素。因此提示在今后电子病案系统应用过程中, 相关工作人员应不断完善病案质控共能, 为电子病案质量控制提供更好的服务内容, 提高医院电子病案质量控制及信息化管理效果。
电子病案 篇2
病案管理科负责回收、保存与管理医院全部出院病历；受理复印或者复制病历资料的申请；按规定复印有关病历资料；负责对发生医疗争议病历的封存和保管。
一、回收制度: 患者出院3天内，病案管理科负责将住院病历回收到病案科，并及时对病案进行质量检查、整理、登记、编码(包括疾病、手术、病理等)、首页信息录入等。
二、借阅制度:
1、门诊复查借用住院病案者，接诊医师负责填写病案借条，和当日挂号票一起交病人，到病案科借阅，病案科工作人员负责送、收病案。
2、再入院病人参阅原病案者，由本院医师携带再入院病案首页及本人签字盖章的借条到病案科办理借阅手续，三日内归还。如需进修医师等来借取病案，请携带再入院病案首页及本院医师签字盖章的借条和本人进修证到病案科办理借阅手续，三日内归还。
3、科研病案借阅时，科主任或导师到病案科填写借阅登记并签字，研究生带科主任或导师签字借条方可借阅。大批量借阅者分批提供，每日保证20份；20份以内随到随阅。一律在病案科阅览使用，严禁带出。
4、下列情况可提供病案，必须凭科主任签字借条，并三日内送还:(1)医疗事故、纠纷病案讨论。(2)示教、尸解病案。(3)教学、会诊病历讨论。
5、未归档病案，概不外借。库存病案资料为本院临床医教研工作服务，非本院临床人员不得借阅。借阅者不得修改病案内容。
三、质量控制制度:病案科人员有控制病历质量的责任，在工作中发现病历缺陷，应向病历质量检查人员或主管医师及时提出。病案科质量检查人员负责检查出院病历的终末质量。如发现有缺陷者，及时通知相关医师到病案科检查病案。每月将检查结果汇总报医务部。
四、复印制度:依照《医疗机构病历管理规定》中的规定受理、复印有关病案资料；验查申请人有关证明材料；登记备案。复印的病历资料经申请人核对无误后加盖证明印记。(详见《病案对外开放服务规定»)
五、封存拆封制度: 当患方要求封存病历时，由主管医师报科主任、医务部和病案科，并有医护人员带病历原件和患者或近亲属同时到病案管理科，在医患双方共同在场的情况下，按以下程序进行封存。
1、封存前，复制一份完整病历。若患方要求复印者，复印其病历中的客观病历，并按规定收费。
2、用医院大号信封，封存原始病历。病案管理人员在信封正页写清住院号、病人姓名、科室、封存日期，在封口处盖章，病房医护人员在下面签字认可封存内容。病人或近亲属在封口处签字或做标记。
3、封存病历交病案科科长保管。
4、非正常工作时间封存病历时，需行政值班人员在场并签字。封存病历行政值班人员暂时保管，过后交病案科保管。
5、封存病历任何人不得私自拆封，需要时在医患双方同时在场的情况下拆封。
五、保管制度:
1、病人出院两个月后的病历，先按住院号排列次序，认真核对病人姓名、住院号，确保无误后加皮、上架、入库、归档。
2、借阅抽调病案时，必须做到借阅登记、返还签字。病案归档时要认真核对病人姓名、住院号，确保病案皮、病案和借阅登记三者准确无误后归档。
3、定期对病案进行清查，仔细核对，发现问题及时解决。
4、入库病案概不外借，借阅者在阅读区内阅读，爱护病案，不得拆散、涂改、撕毁和私自带出病案库房。
医院电子病案管理发展的必然趋势 篇3
【关键词】 医院电子病案管理；现状；应用
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.642 文章编号：1004-7484（2014）-03-1699-02
对于医院电子病案管理而言，其为一个系统工程，较为复杂和庞大，进行开发建设时，需要大量人力，大量物力，其资金投资通常较高，对于现行体制医院[1]，其具有较大的负担。对于医院医务人员来说，在进行计算机的使用时，其使用水平通常不高，需要提高过程。因此，对于有条件的医院，应根据医院自身条件，引用医院电子病案管理系统，以摸索其成功模式。
1 医院电子病案管理现状
电子病案管理系统在应用时，为面向医护人员，对于医生书写病历，其可全面实现其书写要求。对于病人在院期间，所有的医疗信息，其可经计算机管理。在医生临床工作中，也可提供有益帮助，其为真正意义上的，临床信息系统。根据相关统计，临床科研基础数据，来自于住院病历，占80%[2]。而医院电子病案管理，其可为临床教学，科研等，提供信息检索，且方式多较快捷。如疾病记录检索，疾病分类统计，随机查询等，因此在医院病案管理中，形成了现代化管理。
医院的信息系统，随着应用不断深入，医院电子病案管理质量，出现了下降，其在医院各级管理部门中，引起高度重视。质量意识的浅薄，导致随意调用，复制，书写格式不规范等，进而产生雷同化现象，且情况较为严重。病历的保密性能，法律效应，均不强，质量下降问题，十分突出，其失去了真实性，准确性，较易发生医疗纠纷，进而造成经济损失，损害医院形象，同时，对医院电子病案管理发展，推广应用，均造成直接影响。
病历包含的内容较多，如首页、病程记录，检查检验的结果，医师嘱咐，手术的记录，护理的记录等。其记录了患者医院诊断，患者治疗全过程，病历为原始记录。而医院电子病案管理，则为计算机化病历。相关研究对其进行了定义，即医院电子病案管理为基于待定系统，电子化患者记录，在用户进行访问使，此系统将提供多种能力，如数据、警示即提示等，其也提供临床决策支持系统，并且保证提供完整准确。医院电子病案管理具有可靠运行，包括了医院电子病案管理，医嘱自动监视，PACS，RIS和LIS，等多种系统，并包括医嘱应用模板。
2 医院电子病案管理的特点
对于医院电子病案管理而言，其为计算机技术所实现，属于信息化病历。与传统手写病历相较，其录入速度快，内涵质量高，可提高工作效率。不仅包括传统手写所有功能，且可将传统医学影像进行整合，包括动态影像、X光平片和超声，CT和血管造影等，可与病历整合至一起，进行传输及保存，进而为患者提高更安全，规范化，有效就医记录。医院电子病案管理的存储和复制较为便捷，其在保持医院电子病案管理时，具有多种方式，医院电子病案管理对存储的环境，存储额空间，均要求较低，其保存容量较大且时间较长，在进行管理时较为简单便捷，进而可节省人力资源。
应用医院电子病案管理可提高工作效率。在进行检验检测回报时，包括申请、预约及结果，其可通过网络实现，所有的影像，所有的图像资料，均可以适时发送，及时发送至医生工作站，进而可减少患者等候时间，并对医生进行协助，使其在较短的时间内，可进行正确的诊断。
医院电子病案管理可实现患者资料共享，进而在了解患者病史，相关检查结果时，可更为详细准确，以提高检查结果准确度。医院电子病案管理有多种应用系统，如医嘱自动监视、医生PDA等[3]，其可使医生随时随地下达医嘱，或者更改医嘱，如在病床前，在诊室内，在医院任何地方等，通过医嘱监视系统，可接收护理人员执行医嘱，提醒护理人员执行医嘱。在患者进行治疗时，可减少其等候时间，并提高护理人员工资效率。
计算机技术在不断发展，对容易检索，且结构良好的病人数据，要求容易增长，作为描述患者信息时，完整的记录载体，医院电子病案管理逐渐受到重视。目前，我国的医院电子病案管理系统的应用中，大部分为数据处理，如诊断，化验结果数据，药物治疗数据等，其并未实行医院电子病案管理主要功能。医院的信息系统，在应用医院电子病案管理时，主要集中在以下部门，如门诊医生站，护士医生站，住院医生站等，其尚属起步阶段，仅为计算机管理化。
3 医院电子病案管理方法
首先，应增强医院电子病案管理认可性。应用医院电子病案管理时，能否起到较好效果，关键在于医生，即是否积极应用。一般情况下，医院最具发言权者，为医生、老专家及老教授。但由于某些原因，其对新事物，如计算机等，有不同的认识，导致消极对待，因此，在医院电子病案管理应用时，为顺利、有效的开展，应提高医生对其的认可程度。
增强技术研究，如医院电子病案管理軟件环境等，以增强其内在质量。对于医院电子病案管理而言，其在医院信息化建设中，始终为期瓶颈。医院电子病案管理涉及范围较广，包括技术架构，数据交换，资金投入等，多种局部因素，且与卫生信息标准，相关法律法规保障的支持，均密切相关，对于其中每个环节，如未得到妥善解决，均难以顺利实施。因此，需完善医院接口，建设立业务系统平台，制定医院电子病案管理标准模板，且不断进行完善、拓展。相关权威机构，可制定关于医院电子病案管理的，基本条件规范。使其有章可循，以便于检查督导。
参考文献
[1] 柳淑芹.电子病案是医院病案管理发展的必然趋势[J].中国民康医学，2009，21（20）：封底.DOI：10.3969/j.issn.1672-0369.2009.20.141.
[2] 黄建英.电子病案管理发展现状趋势[J].医学综述，2009，15（13）：2078-2080.
电子病案 篇4
一、电子病案应用现状问题分析
(一) 电子病案的真实可靠性难以得到保障
电子病案是具有法律效力的文书, 很多涉及到医疗方面的纠纷都需要病案作为证据, 然而电子病案由于通过计算机完成, 因此病案存储信息具有虚拟性、活动性的特点, 对于其真实性法律认定方面缺乏明确的规定。其次, 由于电子病案在应用过程中很容易被修改或者是删除, 因此难以保障电子病案处于原始记录状态, 这也是制约电子病案应用发展的关键问题。
(二) 电子信息录入不规范、不准确
电子病案信息录入不规范、不准确是电子病案应用过程中存在的最为突出的问题, 也是制约电子病案管理水平提高的关键影响因素。由于电子病案不像传统的纸质病案需要医师共同完成填写, 电子病案部分数据都是在不同的终端计算机上产生, 中间环节较多, 任何一个流程工作站的录入信息错误, 都会影响电子病案信息的采集质量。由于部分环节填写不规范、不认真、漏填、错填现象严重, 造成了病案资料完整性与准确性较低, , 直接影响了病案的正常使用。
(三) 部分医务工作人员对于电子病案管理认识不足
医院的电子病案管理并不是由单一的部门进行管理, 需要各个环节医务工作人员的共同配合。但是由于部分医务工作人员对于电子病案管理缺乏正确的认识, 责任心不强, 因此病案乱填乱写的现象较为严重。而且由于中间缺少完善的核对审查环节, 造成了电子病案填写质量不高。
二、强化医院电子病案管理措施研究
(一) 积极推进电子病案应用, 呼吁电子病案管理法律法规的出台
由于电子病案在提高病历质量、提高诊疗管理效率以及减轻病案管理任务等方面具有非常突出的优势, 因此医务工作人员应该积极的推进电子病案的实施应用。针对电子病案举证法律确定的问题, 首先应该积极的呼吁上级行业主管部门出台相应的法律与政策, 明确电子病案的整体管理流程以及电子签名的证据权力, 确保电子病案的法律效力。其次, 医院管理部门应该做好电子病案与纸质病案的协调管理, 将电子病案及时打印签字盖章, 做好双套保存, 为病案的应用做好相应的准备。
(二) 完善制度建设, 确保电子病案信息数据的准确安全
首先应该针对医院电子病案的管理制度, 重点明确电子病案的责任管理制度, 通过明确挂号、住院、护士、医师、收费、病案、网络中心等各个环节的填写、审签以及检查等管理制度, 确保医院电子病案能够实现全过程的控制管理。其次, 完善医院电子病案的保密管理制度, 通过建立完善的电子病案签收、归档、查阅、复制以及更改等管理制度, 避免出现泄密或者是攥改等问题。第三, 应该进一步的强化医院计算机网络信息系统的安全设置, 避免由于数据库出现安全问题造成电子病案出现遗失与破坏。
(三) 提高医院医务工作人员对于电子病案质量的重视程度
医院管理部门应该针对电子病案管理对医务工作人员进行全面系统的教育培训, 让医院内部的全体医务工作人员认识到电子病案管理的重要性, 同时重点让其明确规范、标准、统一的电子病案数据录入所需要注意的各项事项。通过增强医院医务工作人员的责任心, 避免出现录入失真的问题, 进而提高信息数据的录入质量。
三、结语
医院电子病案管理是一项系统复杂的内容, 需要医院内部各个职能科室的配合协作, 因此为了提高医院电子病案管理水平, 医院相关管理部门应该充分认识到电子病案管理对于提高医院管理效率的作用, 并结合新医改要求以及医院的实际情况建立完善管理制度, 制定相应的推进措施, 确保电子病案管理工作的规范化开展实施。
参考文献
[1]岂艾芜.浅谈医院档案管理中存在的问题与对策[J].中国医学创新, 2010, 7 (2) :150-151.
[2]何小菁, 李洪兵, 胡杰等.电子病历管理模式下病案科组织结构设计思考[J].中国医院管理, 2010, 30 (1) :60-62.
电子病案首页填写问题探讨 篇5
一、电子病案存在的问题
电子病案系统近年来在国内迅速发展, 不仅可以提高医疗工作的质量和效率, 还为实现临床信息共享, 作为医疗活动中主要的信息源, 提供超越纸张病案的服务, 满足医疗、法律和管理需求。同时, 如何保证电子病案内容的客观、真实、准确、及时、完整、规范这六大准则, 成为电子病案质量安全管理必须解决的问题。以我院病案及病案首页填写质控结果为例, 2012年传统纸质病案, 全年书写缺陷病案共计3600份, 陷缺率为9%。2013年实施电子病案, 全年书写缺陷病案共计6800份, 陷缺率为17%。
1. 电子病案与传统纸质病案书写基本要求对比。
(1) 客观性:电子病案与手写病案相同, 临床医师在书写病案时, 都能排除主观因素干扰, 记录在诊疗过程中发生的事实, 形成客观且科学的记载。 (2) 真实准确性:电子病案差于手写病案质量, 临床医师在记录电子病案时过分依赖模板粘贴, 导致患者主诉或病案首页记录错误与相关诊疗活动中所发生的事实, 不相符。 (3) 及时性:电子病案差于手写病案质量, 少数临床医师为了在系统有效时间内完成病案提交, 在有效时间内先是建立空电子病案模板, 然后补记, 导致出现遗忘或记忆错误, 最终病案记录不完整、不真实。 (4) 完整规范性:电子病案好于手写病案, 电子病案统一记录格式、字体字型、疾病名称、医疗用语、无痕修改完善病案等, 都使病案书写达到标准化、规范。而手写随意性很大, 书写格式内空易缺项、漏项、字迹潦草甚者难以辨认, 有痕修改病案, 这些导致不同医生所写的病案很难完整统一规范。
2. 电子病案档案首页电子病案档案首页与传统纸质病案填写质量缺陷分析。
(1) 电子病案诊断及分类编码填写空缺率高。根据《卫生部关于修订住院病案首页的通知》 (卫医政发[2011]84号) 的要求, 首页项目填写不允许空项。患者出院时, 临床医师填写病案首页每一项, 其中诊断和疾病分类编码, 由医师直接输入疾病分类名称首拼, 系统搜索编码字典条目自动生成完成填写。但在首页填写实际工作中会有疾病诊断和分类编码填写不上空缺问题。疾病分类:是根据疾病的病因、病理、临床表现和解剖位置等特性, 将疾病分门别类使其成为一个有序的组合。疾病分类实际上也是一种分组, 有时一个组别可以包含若干种相同或相似性质的疾病, 有时仅单纯地包含某种疾病, 疾病分类与疾病诊断不是一个领域的内容, 不是一对一的。分类编码:给每一个疾病分类名称对应一个编码, 我国目前统一使用ICD-10国际疾病分类编码库。每一个疾病分类名称对应一个编码, 疾病分类名称与疾病诊断不是一对一的, 是“组与个”的关系, 前者少于后者, 所以医师填写疾病诊断会出现字典库搜索不到的现象, 无法完成编码自动生成, 就会空项, 在医院各项检查中会视为空项被扣分。如果临床医师完全按照ICD-10疾病分类名称书写疾病诊断名称, 那么就会出现电子病案首页诊断名称与病程记录诊断名称不一致的病案, 这样会对病案的使用产生影响。传统的手工或打印传统纸质病案, 病案归档后病案室编码员以手工方式填写空缺的疾病诊断与分类编码, 这样就可以避免空项问题出现。而电子病案病案室编码人员无法来完成这样的工作。对此问题我院处理是当疾病诊断与疾病分类名称不完全一致时, 为保证病案首页诊断与病程保持一致, 允许临床医师手工录入诊断名称, 分类编码允许空项。电子病案首页提交后由编码员进入首页管理系统完成编码工作。针对项填写在2013年8月全省病案年会期间对我省100余家医院做了调查, 结果89%医院处理办法与我院相同。
(2) 电子病案首页质控医师、质控护士签名人界定问题。病案首页上有质控医师、质控护士签字项目。病案书写质控包括临床运行病案质控和归档终末病案质控, 前者属病案书写内涵质量的监管, 后者属病案格式的质量监管。《卫生部关于修订住院病案首页的通知》 (卫医政发[2011]84号) 中明确规定了质控医师:指对病案终末质量进行检查的医师。质控护士:指对病案终末质量进行检查的护士。这个规定在实际应用中会产生理解上的困惑亟待解决的问题。我院认为归档终末病案质控医护签字存在不规范病案书写质量管理。首先, 临床医护是责任人, 作为临床医护有能力控制内涵质量, 而终末病案质控医护不在临床一线, 对患者情况无法直接了解, 没能力质控病案内涵, 他们只能是书写格式的质控。终末质控是亡羊补牢, 同时归档终末质控忌讳修改, 任何修改都可能会影响病案的真实性, 可能导致医疗纠纷时医院的败诉。《电子病案系统的主要功能》指出, 授权病案质量管理人员按项目选取、调用病案的功能, 明确指出了没有记录、修改、删除病案等操作权利。传统纸质病案质控人员可手工签字, 而电子病案质控人员无权在电子病案首页上签字。目前, 我院“质控医师”和“质控护士”由临床一线质控医师检查并签名。对此项填写2013年8月全省病案年会期间对我省100余家医院做了调查, 结果67%医院是临床运行病案质控医护签名。
(3) 病案质量甲、乙、丙等级填写的空缺率高。2012年1月1日卫生委下发的“电子病案首页部分项目填写说明”, 每一份电子病案都要完成病案质量甲、乙、丙等级的评价, 评价情况填写于病案首页中。此规定在实际工作中无法正常进行, 成为目医疗机构病案首页填写较困惑, 亟待解决的问题。在医患矛盾日趋紧张的当今, 如果病案首页显示乙、丙等级的评价, 一旦病案被患方复制使用, 会对病案记录内容的真实性提出质疑, 也是产生医疗纠纷的重大隐患。我院采取病案评定表的形式为病案真实打分评出等级, 病案首页此项填写为空。对此项填写2013年8月全省病案年会期间对我省100余家医院做了调查, 结果是30%空项不填写, 有70%的医院每份病案填写都是甲级, 不能真实的体现医院病案质量。
(4) 病案首页三级医师签字不规范, 出现签字空项问题。医院核心制度有关三级查房制度规定, 为保证住院病人的诊断及治疗能够及时、正确, 确保医疗安全, 杜绝医疗差错事故的发生, 建立三级医师治疗体系, 实行主任医师 (或副主任医师、科主任) 、主治医师和住院医师三级医师查房制度。病案首页填写要求必须完成三级查房医师签字。目前各医院出现主任医师代主治医师、不合理的二级医师组成结构, 临床医师无法正常完成三级签字。传统纸质版病案首页主任医师可手工填写“代主治医”字样完成主治医师签字, 进修生和实习生也可手工完成签字。而电子病案首先, 医务人员采用身份标识登录电子病案系统完成各项记录等操作并予确认后, 系统显示医务人员电子签名, 其次, 电子病案系统对医务操作人员的权限实行分级管理, 所以医务人员必须在符合本人级别处完成电子签字。实习医师没有电子签名认证, 无法登录电子病案系统完成签字, 这样就导致病案档案首页三级医师签字空项。
二、解决办法探讨
1. 建立规范的病案首页疾病诊断与编码填写对应关系。
将“疾病诊断”与分类编码的对应关系改为“疾病分类名称”与分类编码填写对应关系模式, 这样就可以从书写上完全避免产生病案首页诊断与病程诊断不一致的问题。
2. 建立规范的病理诊断与编码填写对应关系。
病理诊断:指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断, 包括术中冰冻的病理结果。目前病理诊断编码只有肿瘤形态学编码, 建议首页建立非肿瘤性质的病理诊断字典条目电子库, 从肿瘤病理诊断中分离出来专项填写。
3. 建立规范的电子病案监控模式。
建议修改病案首页“质控医师、质控护士”签名的解释, 确定为临床责任医师和护士签名, 以病案书写内涵环节质控为主, 书写格式终末质控为辅, 规范的电子病案监控模式。
我院在卫生部新修订的病案首页基础上, 尝试更规范的填写与管理模式, 即电子病案首页疾病诊断名称、分类编码、病案质量可空项提交归档, 视空项部份为待解决问题, 不予以扣分。电子病案首页诊断名称、分类编码有病案室编码员在电子病案管理系统内手工录入, 保证疾病诊断名称与分类编码的准确性、一致性, 确保病案首页信息上报工作能顺利完成。病案首页质控医师、质控护士签字由临床责任医护完成, 质控以环节书写内涵质控为主, 终末书写格式质控为辅的质量管模式;不填写病案首页病案评级, 而是对每一份病案进行真实的评分与评价, 针对以上得出结论:国家对电子病案尤其电子病案首页的设计需进行改进, 完善不规范的项目填写, 使电子病案首页信息清晰明了, 便于医院病案管理和利用。
摘要：国家对电子病案尤其电子病案首页的设计需进行改进, 完善不规范的项目填写, 使电子病案首页信息清晰简明, 便于医院病案管理和利用。
关键词：电子病案,填写空项,疾病诊断,签名
参考文献
[1]梁志刚.住院电子病案系统实施及应用问题的探讨[J].中国病案.2013 (14) .
电子病案首页设计方法探讨 篇6
电子病案首页是将住院病案以数字化特殊载体的方式记录医疗活动的总结, 是病案信息的核心部分, 涵盖了患者的基本情况及接受治疗的疾病诊治、手术、转归和费用情况等医疗信息, 是医院统计、病案管理和临床科研的重要数据来源[1]。
我院已实现医疗保险实时结算, 并已实施疾病分组报销 (DRG) 定额付费, 而病案首页信息是医疗保险机构测算定额付费的首要依据, 因此, 电子病案首页填写的质量将直接影响医疗机构、患者、医疗保险机构三方的权益, 是和谐医患关系的重要因素[2]。另外, 北京市卫生局要求定时上传病案首页全部信息, 并根据国家卫生部的要求提取部分数据上传, 为保障数据上传的准确性及一致性也必须提高病案首页的填写质量。随着医院信息化建设的完善, 病案首页中的很多信息通过各系统的链接已可以实现自动生成, 这样不但可保证数据的一致性及准确性, 同时可简化医护工作者的工作程序。
因此, 若想病案首页信息被有效利用, 关键在于完善电子病案首页管理, 提高病案首页填写的准确性和完整性。本文根据《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》 (卫医发[2001286号) 及《卫生部关于住院病案首页填写要求 (2012版) 》[3]的要求, 利用信息技术对我院住院电子病案首页的常见问题提出了解决方法。
1 需求分析及设计原则
通过对医院纸质病案首页的分析, 问题主要集中在以下几个方面[4,5,6]:
(1) 缺项。因为没有强制手段, 医生经常会少填一些项目 (2) 信息不准确。尤其是诊断名称都是描述性的语句或俗名 (3) 提交时间不及时。目前已实施医保实时结算, 因此要求临床医生必须在患者出院24 h内将病案首页交到病案室进行归档核对。 (4) 信息录入多环节、多方式以及个别人员计算机操作不娴熟等。
针对卫生部要求的2012年新版电子病案首页, 设计时须充分考虑以下原则:
(1) 唯一性:确保信息来源唯一、可信。 (2) 便捷性:尽可能从各个专业信息模块自动采集信息。 (3) 科学性:每一项目的制定要有明确的意义。 (4) 客观准确性:尽量使用标准的字典录入, 避免使用描述性说明。
2 电子病案首页设计
2.1 实现目标
尽量减少医生的重复录入工作, 充分利用现有的信息系统采集各个系统中的实际数据, 保证病案首页中的数据与实际临床工作中的数据高度一致性。同时通过增加逻辑判断及设置必填项等技术, 保证数据的完整和准确性, 确保统计数据质量的高可靠性及可用性, 避免不必要的医疗纠纷[7,8,9]。
2.2 实现方法
2.2.1 自动提取生成项目
2.2.1. 1 患者基本信息
患者基本信息主要来源于入院处登记的信息, 包括患者身份信息、入出院时间、转科记录、住院天数、门诊病历号等此类信息不允许医生修改。
2.2.1. 2 门急诊诊断
门急诊诊断主要来源于电子住院证, 门诊医生开电子住院证时需填写门诊诊断, 系统会自动提取至病案首页, 医生可根据实际情况进行修改。
2.2.1. 3 医院感染诊断
医院感染诊断主要来源于院内感染上报系统, 只有在院内感染上报系统中填报并被审核通过的信息才会自动提取且不能自行增加或删除, 以保证数据来源的唯一性。
2.2.1. 4 手术、操作、大型设备检查
手术、操作、大型设备检查主要来源于手术麻醉系统 (AIMS) 及影像报告系统 (RIS) 。手术麻醉系统中的手术、操作记录数据更准确, 例如手术开始时间、结束时间、手术名称、麻醉方式、手术人员、NNIS评分、ASA评分等, 系统自动提取到首页中, 医生只需填写切口愈合等级即可。同时系统对手术信息必填项都进行了设置, 以保证数据的完整性。大型设备检查信息来源于RIS报告系统, 只有在RIS进行了报告发布才可自动提取到病案首页中, 可避免医生漏填或错填。系统还提供调整顺序功能, 可根据项目的重要性进行前后调整。
2.2.1. 5 重症监护室信息
重症监护室信息主要来源于HIS, 转入、转出科室信息在HIS中都有详细记录, 可避免医生手工填写与系统数据不一致的问题。
2.2.1. 6 医嘱关联信息
呼吸机使用时间由系统自动从HIS中的费用明细计算得出, 以防止医生计算错误。入、出院日常生活评定 (ADL) 评分值与医嘱挂钩, 系统自动从医嘱中提取。
2.2.2 增加逻辑判断
2.2.2. 1 出院主诊断分类
主诊断编码为C00~C97时必须录入“肿瘤分化程度”和“最高诊断依据”, 同时肿瘤分期项目必须填写, 三选一, 且均为字典录入, 防止非法数据录入。主诊断编码为C00~D48时必须录入“病理诊断”, 为S-T损伤中毒时必须录入损伤中毒的外部原因。
2.2.2. 2 临床路径、再入院计划等
凡是选择未进入临床路径的, 系统自动将变异及退出路径填“--”, 不允许修改。再入院计划选择“无”时, 目的自动填“--”。如果选择“有”, 则必须填写目的。首页中很多类似项目均采用这种方式来防止逻辑关系不正确。
2.2.2. 3 出院方式为死亡与尸检的关联关系
当出院方式为死亡时, 系统自动判断尸检为必填项。
2.2.2. 4 根据费用情况判断
如果存在婴儿费, 新生儿体质量及是否有出生缺陷项目不允许为空, 必填。如果存在输血费, 则输血品种相关项目不能为空。
2.2.3 手工录入辅助
2.2.3. 1 标准字典录入
录入项目尽量使用标准的下拉字典列表选项, 规范录入内容。
2.2.3. 2 附加说明项
录入出院诊断时, 如果医生认为在疾病诊断字典 (ICD中找不到相应的诊断名称, 为了统计数据可用, 系统提供了“附加项”录入方式。医生可在第一栏从字典中找到大体符合的诊断名称, 然后在后面的“附加项”栏手工录入说明。这样病案室的审核人员就可更方便地进行审核修订。
2.2.4 必填项限制
2.2.4. 1 与卫生局上报信息关联
凡是卫生局上报信息中不能为空的项目, 系统中均设为必填项, 保证数据导入完整。
2.2.4. 2 与本院统计信息关联
本院统计需要的一些必要信息, 系统也要设为必填项, 保证统计数据的完整。
2.2.5 多级审核
2.2.5. 1 主管医生填写审核
由于医院已实施医保患者实时结算, 为保证病案室及时上传患者的首页信息以及出院处进行医保实时分解住院费用并上传到医保中心, 系统设置了时间限制。主管医生在患者出院后24 h之内必须完成填写病案首页内容, 超过24 h病区将看不到该患者的病案首页信息。病案首页打印采用双面打印, 相关责任人必须在打印出的病案首页上手工签字认可。一旦打印出病案首页, 系统自动将此份病案首页置为已审核标志, 之后在病区范围内都不可再修改。
2.2.5. 2 病案室专业人员审核修改
病案室实时对已出院患者进行电子病案首页内容审核针对有疑问的病案首页, 要及时通知临床医生来病案室进行修改及打印。
3 结语
病案首页信息是住院医疗信息的浓缩, 是医院统计、医疗管理和科学研究的重要数据来源, 可以为临床医师诊治患者提供简要的诊疗信息, 为国家卫生改革和宏观管理决策起到信息参考作用[10]。也可在牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证, 为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况而提供说明和证明。
因此, 病案首页信息非常重要。利用本文所述方法设计的电子病案首页录入系统在我院实施几年来取得了较好的效果, 不但保证了数据的准确性和及时性, 也减少了医护人员的工作量, 为病案首页数据的有效利用提供了很好的基础和平台。
参考文献
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[3]郑金龙.提高病案首页填写质量体现病案信息利用价值[J].中国病案, 2010, 11 (2) :17-19.
[4]杜立, 刘芳, 夏娴.军队医院新版病案首页信息填写存在问题及建议[J].中国病案, 2010, 11 (12) :16-17.
[5]王桂平, 曹艳斌, 王宁.浅谈填写病案首页时的注意事项[J].承德医学院学报, 2011, 28 (1) :112-113.
[6]王亚舜.病案首页存在的问题和应对措施[J].哈尔滨医药, 2011, 31 (4) :278.
[7]贺美林, 彭传薇.控制病案首页填写缺陷提高病案质量[J].中国病案, 2011, 12 (1) :23.
[8]邹洪洁.病案首页信息录入核对技巧与应用[J].中国病案, 2011, 12 (8) :12-13.
[9]张惠娟.提高电子病案首页统计数据质量[J].中国病案, 2010, 11 (1) :56-57.
电子病案 篇7
一、医院病案管理存在的主要问题
在传统病案管理模式下, 病案管理主要为手工管理, 诸如采集、整理、归档、借阅等管理手段, 一方面技术含量要求不高, 一方面造成不必要的人力资源浪费。再加上手工管理劳动强度过大, 要耗费大量的人力、物力, 使得病案管理效率过低。医院病案管理存在的主要问题, 具体而言:
(一) 手写病案质量不高, 缺乏规范性。病案信息中每一个项目都应当进行认真填写, 然而一些医生对病案信息填写太过形式化, 未对病案展开认真翔实填写, 且主要表现于:字迹潦草、诊断内容书写模糊、填写不全面等, 此类情况均会对病案质量构成不利影响, 使得病案信息作用难以得到有效发挥。
(二) 病案管理手段过于滞后, 效率不高。传统病案管理以手工操作管理为主, 并以采集、装订、编目、登记等为主要管理方式, 于此期间计算机仅仅起到了相应辅助作用, 并未深入起到信息管理技术的作用。现阶段一些医院依旧采取病案架、病案柜等对病案资料进行存储, 管理手段过于滞后, 无法开展便捷的查阅利用, 且伴随时间推进, 某些病案会发生破损、丢失情况, 造成无法弥补的损失。
二、电子病案优势
相较于传统病案, 电子病案具备一系列优势, 具体而言:一是易保存, 便于管理。电子病案可存储于硬盘、网络中, 节省人力、物理资源, 保存容量大, 存储时间久, 安全可靠。二是传输迅速, 效率高。借助数据检索技术, 于单机或者医院信息系统网络均可对病案资料开展快速检索。改善工作效率, 推行电子记录形式, 有效缓解病案管理人员工作压力。三是易检索, 实现共享。患者在各家医院诊断治疗结果可经由计算机网络传输, 实现病历共享, 消除不必要的检查, 为远程会诊提供便利, 为患者接受诊治争取时间。四是安全可靠, 改善质量。强化病案安全性, 避免病案资料丢失, 促进病历书写规范化, 进一步达成病案标准化。
三、病案管理中电子信息技术应用策略
整个病案管理工作在时代发展新形势下, 要与时俱进, 大力进行改革创新, 引入先进科技、成功发展经验逐步强化电子信息技术应用, 如何进一步促进病案管理有序开展可以从以下相关策略着手:
(一) 消除传统病案首页信息的录入。经构建、健全医院信息管理系统, 促进信息资源的整合优化, 所以就病案首页大部分信息而言可实现自主获取, 也就是可以获取全面诊治环节的对应信息。临床医务人员工作期间, 只需关注患者出院具体时间, 并于出院期间将对应信息录入即可。如此, 一方面可强化病案首页信息真实性;一方面可防止出现信息重复录入等情况。
(二) 强化电子病案科学应用。如今, 病案信息利用价值越来越高。不管是医务人员, 还是病患, 抑或保险公司等机构部门都需要应用到病案信息。通过技术来提供先进科技确保电子病案系统可设置严格的流程, 避免病历被随意更改, 经有效的双重密码权限控制, 每一位医务人员均有自身的用户名及密码, 病历归档后便不可修改。医院应当结合相关规范, 由病案室对专职人员开展配合, 采取特定身份标识及识别方式, 并设置一定的权限, 身份标识使用责任明确落实到病案管理人员个人。
(三) 构建健全的全程质量监控信息系统。在病案书写监控期间, 应当严格执行质量监控工作, 且要注重强化病历运行, 同时还应当强化书写质量相关检查工作, 一经发现问题要及时返修。在流程改造结束后, 还需强化在线病历监控工作, 推行及时有效的在线监控。系统软件运行期间, 同样可推出在线病历查询等相关服务, 此外针对各式各样的病历, 予以对应的缺陷警示。依托电子病历管理, 可对病历书写存在的相关问题予以有效反馈, 同时系统还可开展自动检测, 积极促进病历书写的有序展开。
四、结语
总而言之, 在21世纪信息时代下, 在医院病案管理中电子信息技术的应用已然是大势所趋, 其势必会推动医院病案管理手段的逐步变革、创新, 推动医院的科学化、高效化管理和服务。鉴于此, 相关人员务必要深入研究、总结经验, 全面分析医院病案管理存在的主要问题, 清楚认识电子病案优势, “消除传统病案相关病案首页信息的录入”“强化电子病案科学应用”“构建健全的全程质量监控信息系统”等, 积极促进病案管理工作的有序开展。
摘要：本文通过分析医院病案管理存在的主要问题, 阐述电子病案优势, 并对病案管理中电子信息技术应用策略展开探讨, 旨在为促进病案管理工作有序开展提供一些思路。
关键词：病案管理,电子信息技术,应用
参考文献
[1]李梅英.现代化信息技术在病案管理中的应用优势分析[J].医药, 2016 (24) :170-171.
[2]李秀华.探讨电子病案应用于医院病案管理的优势与不足[J].中国卫生产业, 2015 (7) :153-154.
电子病案应用中存在的问题及对策 篇8
1 电子病案的优越性
1.1 存储、操作方便
电子病案储存方便, 不需要庞大的存储空间, 减少不必要的人力物力。医务人员在自己的计算机终端上就可查找病案资料, 也可委托数据中心查找、打印、直接传送或复制传送资料等。外界使用者经过授权可通过互联网查询有关病案资料。
1.2 信息完备, 信息共享
传统的病案是被动的, 电子病案是主动的、动态的、关联的。
电子病案可以包括各种成像造影检查, 而纸制病案只有一个简单的结果。无论病人在医院任何部门就诊, 都可以获得其他部门的诊疗信息。并且电子病案系统可以具有警示功能, 对于不正常的检查化验单报告, 药物配伍禁忌等可以由计算机发出警告。电子病案系统与电子图书、电子文献等知识资源的数据库连接, 可以获得最新的医疗、诊断信息。
1.3 时效性强
患者就医时医生可以直观、准确的了解病人以前所接受过的检查与治疗, 为患者就诊缩短了时间赢得方便。医院管理者可以随时利用网络提供的信息, 进行医疗业务的调控、决策、提高了工作效率, 如出院人数, 病床周转, 收入费用等等。电子病案还可以为医务人员的临床科科研提供大量的信息, 通过病案首页的各项内容检索到科研人员所需要的数据。
2 电子病案在应用中存在的问题
2.1 法律效力问题
当出现医疗事故或纠纷时, 由于电子病案的内容都记录在计算机里, 只有打印出电子病案的原始记录, 并经医师手写签字后才具有法律效力。医院采用电子病案与经医生手写签名后打印病历并存的保存模式。然而当电子病案的原始记录打印出来以后, 经常出现医师签字不及时不规范, 严重时还出现计算机内的数据与存档的打印病历内容不相符, 导致病历内容失真, 发生医疗纠纷出现不能举证的现象。
2.2 抄袭拷贝现象严重
少数医生为图便利, 大量使用现成的模板, 进行复制, 粘贴。如:体格检查, 医生大量套用按正常体检内容制作的模板, 使得病历内容与病人实际情况不符;在鉴别诊断中随意粘贴模板中保存的条目, 罗列疾病名称, 不进行具体分析, 严重时还出现鉴别内容与病历完全不相关的情况。诸如此类的情况既影响了病案的内涵质量, 且存在了更大的医疗纠纷隐患。
2.3 医生计算机能力难以同步提高
电子病案是基于微软文字处理系统的操作平台, 但临床医生的计算机操作水平参差不齐, 出现了许多技术性的问题。如因输入文字速度慢, 反而延长了工作的时间;因为不会使用程序, 使得编辑好的电子病历丢失, 或在病历中存储了错误的信息。这类问题的出现, 不仅不能体现出电子病历的其便利、规范的特点反而增加了工作量, 延长了工作时间, 也影响了病历的质量。
3 提高电子病案质量的对策
医院应提高医务人员的法律意识, 使医务人员认识到病历在患者、医务人员、及医院三方的权益重要性及医疗纠纷中的重要作用。严格规范病历规范化书写。
医院应完善质控管理。专门的质量管理人员输入数据, 负责数据的修改权限;系统和数据的备份;归档前的检查以及病案填写逻辑、医院操作等等各方面进行监控和管理。
注重医务工作者的计算机水平。定期对医务人员进行培训, 提高他们的计算机能力。
摘要：电子病案是医院信息化发展的必然产物, 我们应解决好电子病案运行中的问题, 运用相关对策, 使其顺利发展运行, 成为医院的一项先进信息资源。
关键词：电子病案,存在问题,解决对策
参考文献
[1]方海燕.浅谈电子病案的应用[J].中华医学研究杂志, 2006, 6 (10) :1194.
[2]易舒兰.浅谈医院电子病案管理[J].中国病案, 2008, 9 (9) :24.
浅析电子病案档案在医院中的应用 篇9
关键词：病案管理,光盘病历,电子病案
重庆市南川区第二人民医院是一所开放床位756张, 年门诊人次约46万, 年出院病人近4万的大型综合性医院, 每年产生的归档病案材料是大量的, 如果依靠传统的归档方法, 不仅占用大量的库房空间, 也增加了病案调阅、查找的难度。针对这一难题, 近几年来, 我院对病案信息采取了计算机和电子化管理, 不但节约了大量的库房空间, 也使病案信息管理脱离了纯手工操作, 减轻了劳动强度, 提高了检索速度、病案利用率和工作效率。
1 实行电子病案档案的重要性
病案信息是医院管理的重要组成部分, 病案信息不仅能为医院管理、临床、教学、科研提供帮助, 也能对公安、司法、保险等部门提供帮助。随着社会的发展, 人们的法律意识、保险意识增强, 对病案资料的真实性和科学性的认识都有很大提高, 各方面对病案信息的需求也不断增强。随着《档案法》的贯彻执行, 医院档案意识的提高, 医院病案档案实行规范管理已成为共识, 人们对反映病人诊疗情况的病历、检查影像等特种信息资料已经纳入档案系列管理的一个种类。
目前, 我院共保存着45万人次的病案档案材料, 我们把1976年—1990年这部分病历采取缩微胶片的形式进行保存, 把1990年—2000年的病历变成了光盘病历, 即对这十年的病历进行逐个扫描, 再制成光盘, 做成备份, 拷贝到计算机的硬盘里, 把原始的病人档案资料移交到院里统一管理, 这样既节约了空间, 也为医务人员撰写论著提供了第一手材料, 间接地为提高医务人员技术水平提供了详实的服务。
2 实行电子病案档案的方法
病案是一种宝贵的信息资源, 利用计算机技术建立功能完善的病案信息系统, 深入开发信息资源, 对提高医院的医疗、科研和管理都具有重要意义, 病案是病人在医院整个医疗过程的珍贵资料, 它不仅具备历史见证的一般档案性质, 还具有总结医学规律、探索研究疾病的病因、发展过程的医疗档案, 它具有特殊的含义。病案电子化需要解决电子文件的法律效应、证据、原始性等问题。电子病案主要体现在病历首面上, 首页共有约70项选择或填空问题, 其中选择性的12项, 它包含了病人家庭情况、入出院诊断、手术与病理、住院费用等五方面内容。病案首页实行电子化管理具有几个特点:1、病历首页是病案中最集中、最重要、最核心的部分, 无论是统计报表、医院管理、病案检索等到都离不开病案首页提供的信息。首页反映的病人基本情况, 在实际工作中经常会遇到查找、询问等情况, 因此, 首页的电子化管理对电子检索和统计都具有实际意义。2、在没实行电子病案前, 首页中的内容是由医生用手工来填写的, 在书写上会出现字迹潦草, 甚至无法辨认, 还可能出现漏填的现象。实行首页电子化后, 规范了书写, 也在一定程度上降低了漏填现象的发生。
3 实行电子病案档案的对策
3.1 必须建立完善的信息网络系统, 实行网络化管理, 必须进行全面的规划。
由于各种资料在采取存贮、检索等方面由不同的系统组成, 因此必须对此进行整合, 从而规范医院电子病案档案。
3.2 建立完善的备份机制。
电子档案最大的特点是较易遭受黑客、病毒攻击侵犯或发生设备故障。实行备份制可以防止数据丢失或系统瘫痪造成负面影响, 对于保障电子病案的完整性是十分必要的, 同时应安装网络安全隔离设备或软件, 防止病毒侵犯。
3.3 要及时修补管理软件的安全漏洞, 对防火墙和病毒软件实
现全天侯升级, 搞好病案上传、下载的安全等级和访问权限, 要进一步完善电子病案和计算机设备的保管设施和使用环境, 同时强化防磁化设施的完善和维护。
3.4 提高病案管理人员的素质是病案管理信息化建设的重要保
证, 病案管理者不但要掌握临床医学知识, 还要熟炼掌握病案专业知识和计算机的操作技术、网络技术和现代化管理知识等, 对此, 一方面要培养一批既懂医学知识又懂病案管理和计算机应用的复合型人才, 另一方面, 不断完善现有在岗人员的培训。病案管理是一门多学科边缘的科学, 涉及的范围广, 它包括基础医学、临床医学、疾病分类、医院管理、档案管理、统计学及计算所应用等知识, 因此, 病案人员应通过不同的途径获得新理论、新技术、新知识、新方法和完善知识结构, 在工作中提高自身的业务素质和管理水平。加强各医院病案管理人员之间的交往, 使病案管理队伍的整体素质得到全面提高, 只有掌握一定的计算机操作技能, 懂得检索的基本技能, 才能有效地进行信息的收集、电子建档、日常维护和数据库管理等。因此, 提高病案管理人员的整体素质是一项任重道远的艰巨工作。
随着电子计算机和数字化技术的迅速发展, 医疗领域信息化的必然趋势, 电子病案作为医疗信息化建设的重要组成部分, 将面临一个崭新的阶段, 如何管理好电子病案, 发挥电子病案的最大作用, 作为病案管理人员还将要在各方面提高自我管理水平, 完善管理措施, 真正实现电子病案信息共享和网络化服务。
参考文献
[1]马家润.《中国病案管理论文精选》.
[2]薜荣亮, 段文峰.论病案管理的重要职责.