病案分析

病案分析（共12篇）

病案分析 篇1

病历是患者在医疗机构诊治全过程的原始记录, 具有真实性、时效性、唯一性[1]。作为提高医疗质量的重要手段之一, 病历质量控制长期以来一直受到各级医院的高度重视, 其质控体系和方法也日渐完善。病历质量控制的目的是检查医疗规章制度、诊疗规范及操作常规的执行情况, 反馈质量缺陷, 保障医疗安全, 提高医疗质量[2]。在病历质量控制的实践中, 反馈体系、评价体系、人性化管理、潜在的法律风险等均对质控效果、质控目的影响较大, 如何合理、高效地实施病历质量控制, 保证病历质量, 提高医疗质量, 是一个值得认真思考和研究的问题。笔者从事病案质量控制工作多年, 现结合我院的情况, 分析如下:

1 环节质量监控的优势

1.1 可从源头上预防病案缺陷的发生

我院由科主任、质控员、主治医师和科护长组成的一级病案质量监控小组。根据《住院病历质量评估标准》进行检查, 经常性的自查、自检、自控本科或本病房的病案质量, 检查下级医师的记录的合理性、及时性、合法性及完整性。对查出的缺陷内容, 当即告知责任医师及护士, 及时补充和修改缺陷的内容, 从源头上预防病案缺陷的发生。

1.2 能有效地预防医疗差错事故和缺陷病案的发生, 提高了医疗和病案质量, 防范医疗纠纷

我院由医疗质量监控科、医务科、病案科组成的病案质量小组, 定期到临床科室检查运行病历质量, 从环节质量检查医疗法规、医疗安全核心制度的执行情况, 医疗安全核心制度的落实情况均反映在病案记录中, 在日常的病程记录中应体现三级医师查房记录、疑难病历讨论记录、会诊记录、术前及死亡病例讨论记录、危重患者抢救记录、输血记录等核心制度内容。职能部门经常督促检查, 有效地预防了医疗差错事故和缺陷病案的发生, 提高了医疗和病案质量, 防范医疗纠纷。

1.3 有效地为医院管理提供服务

病案是医院管理中重要的信息资料, 医院内许多信息流皆可从病案中取得。如危重病抢救成功率, 其反映医护人员的医疗水平, 反映其抢救中使用医疗仪器设备的水平与使用效果, 反映医疗费用与医疗活动的比值, 反映医务人员的工作态度及其他方面的服务质量等等。真实而完整的病案标志着医院和工作人员为患者服务的质量和医疗专业水平。出院病历在运作过程中受到很好的监控, 在病历形成阶段就达到了高质量, 为医院管理者医院管理中提供可靠的参考数据, 同时可以及时为医师、患者提供医疗、保险等方面的服务。

2 终末质量监控的弊端

2.1 终末质量监控不能确保病历质量

病案是医护人员从事医疗活动全过程的客观记录, 是一种严肃真实的过程描述。它一经形成, 不允许改动。如果在病案的形成过程中未能认真书写, 写成的病历质量较差, 返修时要把它加工成高质量的病历不是那么简单, 这如同将已加工成型的不合格产品, 要修理成合格的产品是不容易的, 因为有些地方是根本不能修改的, 只能永远是次品。

2.2 终末质量监控不适合当前形势

2002年9月1日实施的国务院出台的《医疗事故处理条例》, 使得病历内容基本向患者公开, 向社会公开。法律允许患者和相关人员复印或复制病历资料。有些患者因医疗、保险需要, 办理出院手续时即要求复印病历。还有些患者住院期间对医院的医疗行为产生疑义及发生医疗纠纷, 要求立即复印或封存病历, 根本容不得修改病历。

在2002年4月1日实施的最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定中也指出了“举证倒置”的新规定。病案是医疗法律文书, 作为证据, 它在法庭上会受到“质证”, 求证其可信度。

2.3 终末质量监控后修改病历是违法的

归档的病案中某些内容尚能加以补充、修改, 例如, 病案首页填写不全、上级医师未签名、用词不当、诊断主次颠倒等, 还可以修改, 但有些病历中的缺陷是无法弥补和修改的, 例如, 病史不详细、缺乏重要的阴、阳性症状描述、查体漏项、缺少相关的化验检查及知情同意书的签署等, 患者已经离院, 相关信息无法再补充。若是失真的补充, 必然会降低病案的科学价值及法律价值。一旦发生医疗纠纷, 即使我们在医疗上没有问题, 但由于病历记录不准确、不完整、不及时或者有误, 都会给矛盾的处理带来麻烦, 而且《医疗事故处理条例》规定:严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。所以, 大修大改患者出院后的病历, 这是法律所不允许的。

3 讨论

病案是医疗法律文书, 作为处理医疗纠纷和医疗事故定性的重要证据, 必须充分认识和懂得病历质量控制的潜在法律风险并规避。

病历质量控制的目标应当是在符合法律精神和基本要求的前提下, 通过综合控制手段, 提高病历自身以及所蕴涵的医疗服务过程的质量[3,4]。从病历质量控制的通常模式看, 医院的病历质量控制不可避免地存在对缺陷记录进行修正的行为。虽然是为了更准确地描述事实, 更完整地阐述病情, 但为使医疗过程在文书上看起来完整、科学而采取的修正措施, 在某种程度上是具有法律风险的, 如事后更正错误的诊断、不合理的医嘱及补充相应检查、诊断依据等。病案一旦形成, 依据法律法规是不能修改的, 终末修改病历不论对个人, 还是对医院都是不利的。尤其是在医患发生矛盾的情况下, 修改病历在法律面前则意味着败诉[5], 会给医院和个人造成经济上和名誉上的损失。

因此, 要规避以上风险, 一方面临床医务人员不仅要以高度的责任心及时、准确、全面、规范地书写病历;另一方面病案管理委员应将病案质量监控的重点放在环节质量监控上, 狠抓基础环节和中间环节, 强化基础质量管理, 定期组织医务人员“三基”训练知识考试, 不断提高医务人员的业务素质、医疗和病案质量。主治医师、质控医师把好病历质量关, 认真履行自己的职责。职能部门经常到临床科室检查运行病历, 及时发现问题、解决问题、控制问题再出现, 使病案保持良好的恒定水平, 使病历内容更具有科学性和法律性, 提高病案的管理质量, 更好地为医院的管理和社会服务。

摘要：目的:寻找提高病案质量的有效途径。方法:通过对病案质量控制的分析, 比较病案环节质量控制与病案终末质量控制的优势与弊端。结果:环节质量控制才是提高病案质量的有效方法。结论:病案终末质量控制未能有效地提高病案质量, 只有在环节质量控制上下功夫, 使病历在形成阶段就达到高质量, 这样才能提高病案的法律证据质量, 适应当前医患关系紧张、医疗纠纷上升的形势。

关键词：病案,质量控制,环节质量控制

参考文献

[1]任长乐, 周贺亮, 侯旭, 等.强化病案管理提高医疗质量[J].中国卫生产业, 2007, (3) :89-90.

[2]姚峥, 周莲娥, 李小莹, 等.住院病历质量实时监控的探讨[J].中华医院管理杂志, 2006, 22 (3) :172-173.

[3]王静, 郑晓丽.科学管理病历档案, 提高病案管理效率[J].中国当代医药, 2009, 16 (14) :146-147.

[4]姬军生, 张勇, 郭继卫, 等.病历质量控制中应注意的几个问题[J].中华医院管理杂志, 2008, 24 (4) :220-221.

[5]吴秀兰.对病历终末质量监控的看法[J].中国病案, 2005, 6 (7) :4-5.

病案分析 篇2

摘要：目的探讨病案回收管理工作，提高病案回收率。方法分析出院病历回收不及时的原因，提出对策。结果病案按期归档率提高。结论执行回收制度，领导重视，是实现病历及时回收的有效办法。

关健词：病历；延期回收；原因；对策

中图分类号：R197.3 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2014）06-00-01

完整的病案是医疗、教学、科研极为重要的原始资料，同时也是法律要文件。完整的病案是诊断、治疗和预防的重要依据。病案回收是病案管理中的第一步，关系到有关国家统计报表的数据是否及时上报，更关系到患者复印、医保费用理赔和其他参考查询资料能否及时提供。如果病案不能及时回收，将影响病案管理工作中的病案录入、统计、质控、报表上报和上架归档工作，甚至存在严重的医疗安全隐患，影响医院的形象。只有有及时地、完整地收回病案，才能管好病案、用好病案，确保病案信息资源利用的最大化。一直以来，病案不能及时回收是许多医院的难题，我们通过对医院几年来的病案回收状况进行了原因分析，并做出整改对策，对提高病案的回收率起到了很好的作用，多年来通过不断的努力，目前我院病案逾期归档情况有了明显改善。

一、分析出院病案回收迟缓存在的主要原因

1.医院管理层对病案回收重视不够，监管力不到位。医院管理层的病案管理意识不够，忽视病案在临床医疗中的使用价值，没有做好宣传病案及时归档的重要性，忽视了病案在医疗质量考核、医疗保险和医疗事故中举证责任倒置中所起的法律效力，对临床医师出院病案延期上交没有给予应有的重视，没有严格按照《出院病案回收制度》进行处罚。极大的影响了病案的及时回收。

2.科室负责人不够重视。科主任每天为诊病、做手术忙碌，没有将审签病历作为每天一项日常工作来完成，病案记录内容不完善，首页和评分表科主任、质控护士没有签名，上级医师也没有很好的督促下级医生每天及时完善病历，从而成为导致病历延期回收的主要原因。

3.临床医师工作繁忙，病床周转快。临床医师对出院病历的按时归档意识谈薄，随着住院人数的增多，业务量增大，病历书写任务重，临床医师在病人出院后没有养成及时完成出院病历的工作习惯，有些住院医师不重视病案的及时完成，自觉性差，认为只要治好了病，病历早归档晚归档没有关系。有些病床周转快，有些病人住院几个小时就出院，临床医师不能按期完成记录。有些医师因为开会、倒班、休假、节假日不能在规定的时间完成各项病案记录的书写，有些病案要在患者出院很久才能完成，这些都是造成病案回收迟缓的因素。

4.疑难杂症或危重病人病案无法按期完成。一些疑难杂症和重症的手术讨论记录、病程记录没有及时书写。有些患者住院时间长，多次手术，多次转科过程手续繁多，各科之间的病案书写记录未交接，转出科室病案记录内容不完善，这些原因都影响病案延期归档。

5.化验单不完整。个别病案由于化验室报告单没有及时出来，特别是病理单有些要送上级医院检查，要很长时间才拿到检验报告结果，临床医师也没有跟踪催促化验室及时发送过来。

6.病案管理员回收管理环节上薄弱。病案管理人员没有很好的与临床科室做好沟通工作，对延期未归的病案虽然有做催收工作，但有些工作人员怕得罪人，在执行过程中碍于面子，对延期归档病案的科室不能严格执行管理制度，也没有没有很好的贯彻执行病历回收罚款制度。

二、提高病历回归率的对策

1.领导要重视，加强医师法律意识教育。病案归档工作应得到医院的重视和加强，院领导、科主任要在院周例会强调其重要性，强化各级医务人员及时做好病案的意识，多组织参加学习《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规文件，强化法律意识和观念。

2.病案要做归档程序化管理。各科室科主任、护士长要把关，督促临床医生每天在规定的期限内完成病历的书写工作，将当天完成好要回收的病历放在指定的送出位置，并做好出院登记和签收交接工作，以免病历放置无序，到处找。科室主任长时间外出时要有工作交接，避免外出时科室病案无人把关签字的问题。或者病案室管理员先将到期的病案收回病案室，并在回收登记本上注明情况，并通知科主任回来上班时再到病案室审签，以避免病历长时间滞留在科室造成遗失现象。对于化验单及病理报告需多日出结果的病历，可以先回收病历，等化验结果出来再送回病案室。

3.病案管理人员严格执行《病案回收制度》。病案管理员要经常多与临床科室负责人或医护人员沟通，多做些督促工作。对病案延期归档的科室和个人加大惩罚力度。导致病案延期归档有着复杂的原因，可根据不同情况做出不同的处理办法。对科主任、护士长短时间外出参加学习或开会而没有及时完善的病历出现回收延期，可视做特殊情况不予扣罚；对于一些疑难杂重症需要做病程讨论而延期的病案可以视做特殊情况，不给予扣罚；对于因为科主任、质控护士长审签不及时或临床医师无客观特殊原因延期的病案，要按照医院《病案延期归档罚款规定》进行处罚：延期归档病案每本罚人民币三十元，遗失病案每本罚人民币五百元。对超期归档数目多或遗失病案的个人和科室要在院周会上公布，并将与科室目标考评挂钩，以作惩戒。对个人问题较多，经教育批评不改的，从意识上不重视的，将与升职、进级以及职称评比挂钩。

我院是二级甲等医院，自从2010年11月通过ISO9001：2008版质量管理体系认证，医院领导逐渐重视病案室的信息管理工作，医院大量开展病案质量管理和病案书写规范学习，并制定了《病案延期归档罚款规定》，2013年我院运用了电子病案系统，极大的提高了病历书写速度，减轻了医护人员的工作负担，临床医师也更乐意配合病案人员执行病案回收制度，我院近几年来病案延期回收的情况得到了改善，使得病案归档率得到了很大提高。

参考文献：

病案分析 篇3

【关键词】医院病案管理；问题；措施

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0632-02

病案资料不仅用于临床、科研、教学，更是公、检、法办案的原始证据。病案是医务人员记录疾病诊疗过程的文件，它客观地、完整地、连续的记录了病人的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归，是医疗、教学、科研的基础资料，也是医学科学的原始档案材料。病案管理工作在提高医疗服务治疗、减少医疗纠纷、维护医院形象等方面起着重要作用。

1医院病案管理中存在的问题

1.1病案管理意识不强，病案信息利用率不高

医院病案管理水平和质量将直接影响医院医疗服务水平和质量，同时也是医院面对和处理医疗事故和纠纷案件的有效证据。医院病案管理不仅仅是医疗文书的整理、分类和归档，而且是医院循证医学研究和诊疗数据收集与分析的基础。笔者从事医院病案管理和研究工作多年，发现目前大多数医院病案管理意识不强，具体表现在：对医院病案的重要性认识不足，对医院病案建设需要投入不足，对病案管理人员的培训和继续教育工作不到位[1]。另外，医院病案的有效利用率不高，尤其是涉及到医院收治的疑难杂症和复杂病例缺乏有效的归档利用，对医疗病案的有效开发与病例挖掘明显不足，医院的诊疗仍然停留在医师个人医疗服务经验的积累模式上，缺乏对病案的讨论与深入分析总结，给医疗事故的发生和医疗纠纷的处理埋下了隐患。

1.2病案管理制度不健全，档案管理分散

目前，大多数医院病案管理主要集中在病案室或者医疗档案室，部分二级医院和大多数一级医院的病案管理主要由各个临床科室进行归档管理，医院各科室的病案资料和医疗信息资源难以有效整合[2]。设立病案管理科室的医院尽管配备了相应的管理人员，但是涉及医院病案管理的制度、职责、绩效考核及其标准却很少，缺乏统一规范的医院病案管理模式。因档案管理制度不健全、有价值的医疗信息和珍贵的医疗病案及其文件资料得不到有效利用，造成病案的收集效率低下，信息管理制度化形同虚设，不利用医院医疗信息的科学化、信息化和整体化管理。

1.3病案管理人员素质参差不齐，人员结构不合理

目前，从事医院病案管理的人员在理论水平、专业素质、文化程度等方面存在较大差异，其专业学科背景参差不齐，人员结构也不尽合理。具体表现为人员配备较为随意，且流动性大，病案管理人员多是从行政、护理、医技等部门转岗过来，而病案专业出身的人员较少，且存在着专业知识老化，知识面较窄，知识结构不合理，学历偏低，思想观念和管理水平相对滞后等问题，与当前医院信息化管理的要求有较大的距离，难以适应新形势下的医院病案科学有效管理的发展目标。

1.4病案管理缺乏规范化与系统化

目前医院病案的收集、整理与病案归类归档管理水平差，缺乏规范化和系统化管理。病案管理涉及到归类的编码设定、病案存留的操作流程、病案数量的统计与整理分析等，病案管理要保证病案存档准确、查阅便利，需要对病案及相关医疗资料进行分类管理，要有标准，否则就失去病案管理意义。

2加强医院病案管理工作对策

2.1提高病案管理意识，保证病案资料完整性

随着社会发展，医疗服务的数量在不断增加，因为医疗活动产生的相关治疗在大量增加，增加了医院病案管理工作量和工作难度。虽然工作难度增加，但是病案管理意识不能松懈，因为病案是保留诊疗过程和结果的有效证据，是减少医疗纠纷的重要保证，是维护医患利益的法律文书。在病案管理中，要重视医疗文书的书写质量，自觉遵守医疗文书的书写规定，自觉认识医疗文书的重要性，维护病案的完整性和连续性。

2.2健全病案管理制度，使管理规范化

首先要建立和健全病案管理制度，使病案管理规范化，标准化，减少病案管理随意性和无序性，保证病案管理工作质量。在制定病案管理制度时，要结合中国相关档案管理法规和办法制定出适合本院的病案管理法规，使管理制度建立和完善。保证病案管理中归档、保管、借阅、移交、保密等环节程序化、标准化、手续化，能够避免档案流失、缺损、泄密等，使病案管理规范化、科学化、法制化。

2.3加强病案管理人员培养，提高管理素质

病案管理人员的素质和管理水平对病案管理质量至关重要。提高和加强病案管理人员素质要加强病案管理人员专业素质培训，提高病案管理业务水平。通过外派学习兄弟医院病案管理经验提高病案管理水平；定期对在岗人员进行继续教育；聘请病案管理专家对病案管理人员进行专业培训；将档案管理人员纳入医院人才培养计划，提高档案管理人员对病案管理新技术、新方法的学习和培训；提高管理人员的信息化设备应用水平。

2.4加强医院病案室的硬件建设，推进医院病案管理的现代化水平

医院信息化管理的平台必须设计或者兼容医院病案管理模块，在逐步完全医院病案室硬件设施建设的同时，实现医院信息服务平台共享，医疗文书书写、诊疗资料和病案收集归类一体化管理。逐步建立医院病案管理信息收集和分析平台，参照文献收集与处理的软件开发管理模式，使病案信息实现系统化和科学化管理，便于检索、查阅与利用，提高医院信息化管理效率，进而实行信息系统化，为实现信息资源共享打下良好的基础。

2.5引入ISO管理体系与理念，促进病案管理规范化

ISO管理体系是一项综合的管理评价方法，对促进医院病案管理规范化和科学化有着极其重要的作用。病案管理不仅仅是医疗文书书写和诊疗资料的后续管理和末端管理，更是一种流程管理，贯穿于整个医院服务质量管理链条中，是医院系统管理中重要的一个环节。医院病案管理不能简单的停留在对医疗资料的收集整理与保管阶段，要确立以利用、服务为中心的业务指导思想，重视研究如何提高病案为医院建设与发展服务的效益，要从被动坐等上门的服务方式，逐步走向主动开发病案信息资源，努力开拓档案利用的新途径，如利用病案信息通过统计、分析、總结等方法编写资料捉供给医院领导和有关部门及人员，为医院整体发展提供借鉴和参考。

结语

总之，病案管理工作上存在诸多不足，但通过不断改善病案管理工作的相关环节，有助于提高病案管理质量，促进病案管理工作向前发展。

参考文献

[1]罗冰。如何做好医院档案管理及其开发利用[J].中国健康月刊，2010，5（5）

纠纷病案封存方式及流程的分析 篇4

1 资料和方法

资料来源于我院病案室的纠纷、封存病案及我院制定的《关于封存病案流程管理规定》, 采用回顾性调查方法, 把此前的纠纷封存病案按原因分成医疗服务纠纷、医疗质量纠纷、医疗过失纠纷, 进行统计分析。

2 结果

2.1 2008年—2012年医疗纠纷病案统计, 见表1。

纠纷病案中绝大部分家属及患者本人只要医疗机构能给出合理的解决方案都未要求封存病案, 我院较严重的纠纷造成封存病历的共5本, 2008年1本、2009年1本、2010年1本、2012年2本, 随着纠纷率的上升病案封存率也相应有所上升。

2.2 2008年—2012年医疗纠纷构成情况, 见表2。

3 纠纷病案封存流程的优化

3.1 现行纠纷病案封存流程

3.1.1 患者本人或患者代理人持有效身份证件向医务科提出封存病案书面申请, 填写封存病案简介, 同时填写封存病案封条。如患者不能到现场, 代理人应持双方身份证原件并有患者亲笔手书封存病案授权委托书。当患者死亡, 家属应持有患者死亡医学证明和身份证明、户籍证明等证明申请人与患者之间的亲属关系, 申请人持有效身份证明进行封存申请[2]。

3.1.2 病案室收到医务科批准封存病案的申请后, 如患者未出院由科室医务人员携带病案到病案室进行复印, 对于已出院患者病案室直接复印全部病案资料, 为封存病案做准备。

3.1.3 由病案室专职人员携带病案原件及纸质复印件到医务科或指定地点, 病案室人员、医务科人员和申请人三方同时在场情况下, 先对病案原件及纸质复印件进行确认。复印件盖病案复印专用章, 并加盖骑缝章后备用, 病案原件装袋。在袋口贴上封条, 三方签字盖章, 注明封存日期, 病案原件及封存件交病案室保存。

3.2 改正后流程图

3.2.1 流程更改后, 病案原件按正常程序保存在病案室, 提供给医、教、研使用。封存病案专人保管, 专柜存放, 专簿登记制度, 保管人员不能擅自启封封存病案[3]。

3.2.2 封存病案开启要在合法申请人、医务科、病案室专职人员三方同时在场的情况下进行, 对封存病案的内容进行调整要做好登记工作。如遇司法机关进行调阅要求开启, 可以提供司法部门病案的原件进行复印并做好登记工作。

3.3 通过参与多起纠纷病案的封存, 总结出封存病案方式和流程中的优点和问题如下:

3.3.1 合理的方式和流程是依法、合法、规范的前提。我院的封存流程基本上合理, 封存病案的个人能理解并接受。

3.3.2 严谨的封存方式和流程, 使得由封存纠纷病案引发次生纠纷的风险减少, 能让患者感觉病案是真实可靠的。

3.3.3 对患者的告知是全面的, 当患者提出封存申请时做好解释工作, 所以大部分的纠纷病案都能够按照正规的流程进行封存。

3.3.4 封存后的纠纷病案可以保证专柜、专人、专簿管理登记, 并能保证封存病案的存放安全及完整。

3.4 存在的问题

3.4.1 我院在封存病案时依然是封存病案原件的方式, 造成病案无法提供后续医教研使用。

3.4.2 我院对封存病案没有时间限制, 所以造成了永远无法利用纠纷病案进行医、教、研, 以至于不能总结经验教训, 这是对医疗活动最大的损失。

3.4.3 由于发生医疗纠纷时患者和家属情绪比较激动, 时有大打出手并抢夺病案的现象出现, 在医疗纠纷中客观合法的病案具有法定的证据效力[4]。此时就缺少其他的应急机制来保护病案的完整, 按流程封存病案也就成了空谈。

3.4.4 对封存申请的委托人签字不能判断真伪, 有时是被委托人造假, 但病案工作人员无法判别。

3.5 流程改进后的效果

3.5.1 向患者或患者代理人交代, 封存病案资料时只封存复印件, 原件用于医教研的使用, 取得理解后进行封存。

3.5.2 明确规定病案封存时效性, 在封存病案后病案室人员、医务科人员与患者或患者代理人约定解除封存日期。明确病案封存流程, 宣传流程上墙, 避免恶性事件发生, 最大限度地保证病案的安全、完整、准确。

3.5.3 人性化处理封存病案, 对患者或其代理人进行封存流程告知, 提升服务质量, 减少次生纠纷的发生。

4 讨论

4.1 对发生纠纷的病案, 要严格把好封存申请的第一关, 对不能提供完整申请及证件的要加以拒绝, 做好解释工作。而且要严格把好封存登记第二关, 登记内容要务实详细, 只要合理合法手续齐全, 就能避免许多附带的医疗纠纷。解决和处理医疗纠纷已成为医疗工作管理的一个重要的组成部分, 加强病案封存的规范化和合理化管理, 是妥善处理医疗纠纷的一个重要环节。我们在医疗纠纷处理的实际工作中得出一些封存病案的方法和体会, 从一定程度上避免了不必要的误解和额外的纠纷发生, 为医疗纠纷的解决提供准确、完整的证据[5]。

4.2 现在我院封存病案仍然都是封存原件, 没有很好地解读《条例》, 造成病案在正常的工作中没有发挥任何作用, 对一些特殊有价值的病案不能加以利用, 造成了一些医、教、研方面的损失。所以封存的病案是原件就要约定解封日期, 已备日后对病案内容加以利用, 同时要向患者做好解释工作, 封存复印件和原件的效果是一样的, 病案原件还要在日常工作中使用。

4.3 加强病案安全管理, 当医疗纠纷涉及到抢夺病案时, 第一时间报警, 并责专人追回被抢病案, 由其导致的后果应由抢夺方负责, 追回的病案要对内容进行核对, 保证存档病案的完整性, 并做好登记工作备查。

4.4 医疗机构在封存病案时, 除尊重患方权利外还应注意自身工作方式, 努力避免引来更多纠纷[2]。按照严谨的封存流程封存病案资料可以避免相关问题的出现, 与患者进行耐心沟通, 化解不必要的医患矛盾, 最大限度地减低医疗纠纷发生率, 从而降低纠纷病案的封存率。

4.5《条例》、《侵权责任法》等对封存病案没有具体描述细则, 所以希望相关法律法规对其进行细化, 让我们的工作依法合法, 做到规范统一。

综上所述, 健全和落实《病案封存制度》才是解决问题的最终方法, 同时须加大相关制度的宣传, 医务人员知晓率达到95%以上并提高医疗质量、服务质量, 从根本上杜绝医疗纠纷的发生, 使封存次数减少, 降低封存率。

参考文献

[1]中华人民共和国国务院.医疗事故处理条例[S].2002-02-20.

[2]李静, 赵振国, 王艳君.病案封存的应对和管理[J].中国病案, 2010, 11 (10) :5-6.

[3]余永明.中国病案管理[M].北京:中国协和医科大学出版社, 2000:461.

[4]玉小贞.医疗纠纷中病案的法律证据作用及意义[J].中国病案, 2009, 10 (1) :18-19.

病案分析 篇5

病案分析报告或技术工作报告

单位：***省长征医院（***省监狱局中心医院）

申报人：**

申报职务：副主任医师

所在科室：妇产科

解决疑难病案分析报告和解决本专业问题技术工作报告的实例

一、病例特点：

1、***，女，58岁，已婚，犯人，汉族，***南昌县，在***省女子监狱服刑。因外阴肿物脱出4年，加重2年于2017年9月27日入院。

2、自2013年起无明显诱因自觉外阴肿物脱出，休息时肿物可自行回纳，咳嗽时偶有尿液漏出。因在看守所尚未判刑，未予处理，2年前开始病情加重，肿物明显增大，难回纳，休息时不缓解，漏尿情况缓解。故今日来我院就医。门诊测血压140/80mmHg。患者自起病以来，睡眠、食欲一般，大小便正常，体重未减。

患者2012年发现慢性胆囊炎，未予处理，平日少进油腻食物。2013年发现高血压，经服药数月后血压平稳，一直服药并监测血压，具体用药不详。2014年因车祸右上肢粉粹性骨折，左侧头部外伤在外院予以手术，具体情况不详。

3、体格检查：体温：36.4℃，脉搏：75次/分，呼吸：20次/分，血压：139/79mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，检查合作。全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，五官端正，心肺听诊无明显异常。腹部平软，未见肠形及蠕动波，无压痛及反跳痛。肝脾肋缘下未触及，Murphy征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。肛门直肠末检。专科检查：外阴：已婚已产式。阴道：前后壁全部膨出，无异味，无红肿。宫颈：1/3糜烂，直径约3.0cm,脱出阴道外口约7cm，无出血，抬举痛（-）。宫体：约4.5×3.5×3cm3，质中，压痛（-），全部脱出阴道外口。双侧附件未及明显异常。

4、辅助检查：2017-9-27阴道分泌物检查：白细胞：+，清洁度：Ⅱ°。

二、诊断讨论：

（一）入院诊断：

1、子宫阴道脱垂（Ⅲ度）

2、高血压病

3、慢性胆囊炎？

（二）诊断依据：

1、外阴肿物脱出4年，加重2年。

2、外阴：已婚已产式。阴道：前后壁全部膨出，无异味，无红肿。宫颈：1/3糜烂，直径约3.0cm,脱出阴道外口约7cm，无出血，抬举痛（-）。宫体：约4.5×3.5×3cm3，质中，压痛（-）全部脱出阴道外口。双侧附件未及明显异常。

3、患者2013年发现高血压，经服药数月后血压平稳，停药后一直未正规监测血压及治疗。2014年4月因“功能失调性子宫出血”在我院住院治疗。

（三）鉴别诊断：

1、外阴癌：患者外阴肿物约4.5×3.5×3cm3，无接触性出血，妇检可明确相关组织位置变化，排外外阴癌。

2、前庭大腺囊肿：外阴肿物有，无红肿痛，该肿物来源于阴道内，妇检可发现肿物内有子宫体及宫颈组织。

2、子宫黏膜下肌瘤分娩：肿物较大，但表面尚光滑，妇检可及阴道前后壁均明显膨出，加上患者4年的病史可以排外。

（四）、诊疗计划：

1、完善血常规、APTT+PT、大生化、心电图等相关检查。

2、高锰酸钾

0.1g

已1：5000比例兑水坐浴，1次/日预防感染。

3、监测血压，请内科会诊，协助治疗高血压病。待血压控制平稳后考虑手术方式。

4、对症处理，交代病情，进行医患沟通。

三、结果。

患者入院后完善相关检查：血常规、凝血二项基本正常，大生化(生化全套）：尿素:4.15mmol/L;肌酐:53.0umol/L;尿酸:360umol/L。超声检查提示：1、双肾结石伴双肾轻度积水，2、肝多发性囊肿，3、胆囊息肉。CT提示：颅脑CT平扫未见明确异常，子宫体置低下。残余尿量200ml，并行尿培养无细菌生长。患者入院后监测血压，予(基)盐酸贝那普利片(洛汀新)10mg口服QD及苯磺酸氨氯地平片（安内真)5mg口服QD降压后血压平稳;前后高锰酸钾及洁尔阴洗液稀释后外用。11月7日出现咳嗽、流涕，血常规未见明显异常，11月20日行痰培养+药敏：肺炎克雷伯菌，22日胸部正位片未见明显异常。予(基)强力枇杷露、甘草片等止咳对症处理效果欠佳，12月5日考虑(基)盐酸贝那普利片(洛汀新)药物不良反应改改代文80mg口服QD后咳嗽逐渐好转。于2017年12月19日在腰硬联合麻醉下经阴道子宫切除术+阴道前后壁修补术+骶韧带悬吊术+阴道闭合术。术后病理(艾迪康病理号2017045225）：1、子宫内膜呈萎缩性改变，2、慢性宫颈炎伴鳞状上皮化生，纳氏囊肿；3、（阴道前后壁）慢性炎；结合临床，符合子宫脱垂改变。手术顺利，术后予(基)注射用头孢唑啉钠(先锋5号)2g静脉点滴BID×2天加甲硝唑氯化钠注射液0.5g静脉接注BID×2天预防感染，注射用低分子量肝素钠，2500iu皮下注射QD。目前患者阴道少许分泌物，现因年终医保扎帐故今日办理出入院。

患者于2017年12月25日出院诊断：

1、III度子宫脱垂，2、阴道前后壁脱垂III度，3、高血压病，4、双肾轻度积水伴双肾结石，5、胆囊息肉，6、多发性肝囊肿。

出院时情况

:

患者诉会阴切口处疼痛，无异常阴道分泌物，偶有咽部不适。大便已解，留置导尿引流通畅，尿色清亮。体格检查：体温：36.5℃，脉搏：79次/分，呼吸：18次/分，血压：142/75mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，检查合作。全身浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊无明显异常。下腹部平软，未见肠型及蠕动波。下腹无压痛及反跳痛。右侧大阴唇肿，外阴切口缝合处稍肿、无红及渗血、压痛。见三个线头，未见阴道异常分泌物。

出院医嘱：2017年12月25日

本人签名：

****年**月**日

科室审查意见

业务主管部门盖章

单位公示情况

科主任签名

****年**月**日

业务主管部门盖章

负责人签名

****年**月**日

单位盖章

负责人签名

****年**月**日

电子病案——病案发展的必然趋势 篇6

【中国分类号】 R197【文献标识码】 B【文章编号】 1044-5511（2012）02-0358-01

2010年10月14日，衛生部印发《电子病历试点工作方案》，决定在北京市等22个省(区、市)部分区域和医院开展电子病历试点工作。方案指出，开展电子病历试点，建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统，是实现现代化医院管理目标的重要措施，对完善医院管理模式具有重要意义和深远影响。业界专家分析指出，电子病历不能仅服务于临床诊疗，更应该满足二次利用的需求，为决策支持、医学研究、卫生行政、统计机构及其他实体提供临床信息，这也使电子病历成为医疗信息化的核心所在。从以下几点电子病案的优越性不难发现电子病案是病案发展的必然趋势。 

1、 完整性 

电子病案不是简单地将纸病案记载的各项内容输入电脑，而是通过HIS将个科室的信息汇集在一起，在任何时间、任何地点收集病人的临床信息，不仅能记录病史、病程、诊疗情况、护理文件等，还可以记录CT、MRI、核医学、超声等影像图片和声像动态，完成以病人为中心的信息集成，医生可以随时随地提取有关信息，就像医生站在病人床前一样。其完整资料、数据处理、网络传输、诊疗支缓、统计分析等均是纸张病案无法比拟的。

2、 标准性和规范性 

现行纸病案虽然有统一的首页、书写格式和医疗文书书写规定，但书写的随意性很大，不同医生所写的病案很难完全规范。而电子病案的实施，必须以医学术语的标准化为前提。电子病案的疾病名称、基本格式、医疗用语、传送方式、图像压缩等均应制定统一的规则，使围绕医院信息系统的相关医疗信息如日常诊疗、医学研究、预防保健、医院经营等能被各部门充分调动和利用。对病案中的各种基本情况也应设立统一编码，如地址编码、职业编码、家庭编码、医疗设施编码等，形成地区、国家和国际的标准，以利于信息资源共享与交流。同时，电子病案的开发利用提高了医生书写病案的效率和质量，把医生从繁重的病历书写工作中解放出来，把主要精力放在临床诊治中。

3、 快捷性和共享性

要运用纸病案的信息资料，必须先查索引，找到住院号，然后搬运病案进行翻阅，不仅速度慢，劳动强度大，而且信息不够全面集中。电子病案特有的数据格式和集中的存储，有利于快速检索查询各种资料，提高病案的使用效率，为临床、教学和科研提供完善快捷的服务，同时也减轻了劳动强度，是广大医务工作者乐于接受的方法。同时，医务工作者通过电子病案进行异地远程会诊，医疗随访和疑难病例讨论，消除了相互间的距离差异，使患者得到广域范围内的诊治，实现了地区和全球性医疗资源共享，同时缩短确诊时间、避免了不必要的重复检查治疗，减轻了患者的经济负担。

4、易存储

纸病案的保存，必须有足够空间，规定保存期限，同时还要解决纸张的磨损、老化以及防潮、防火、防蛀等问题，要消耗大量人力物力。电子病案有效的存储体系和备份方案，能实现大量存储和实时存取的统一，占用空间小，保存容量大，能永久保存。

当然电子病案也存在着诸多的问题，例如安全性差、缺乏统一的医学信息标准，电子病案尚未得到法律认可、缺乏认真总结建设中的经验、模板设计不够完善等，这就需要我们研发和使用过程中不断寻求电子病案的发展方向和出路。

人们对信息需求的数量质量在不断提高，可以说电子病案是时代的需要，时代的产物，是病案发展的必然趋势。作为基层病案管理人员，我期待着电子病案能早日进入我的工作中。

病案分析 篇7

一、医院病案的证据作用的分析

(一) 病案的内涵

《病历书写基本规范》明确指出, 病历指的是医护人员在开咱医疗活动过程中, 通过文字、符号、图像等方面, 实现对医疗行为以及病患病情的记录。从医院管理的层面来看, 病案与病历具有明显区别。病历侧重于形成的过程, 而病案实际上是病历与档案的简称, 具有极强的档案性质, 记录了患者从入院到出院的所有诊疗行为。病案的证据作用, 其实是在医院需要接受医疗鉴定, 或受到医疗诉讼时向相关部门提交的重要资料。医疗鉴定或医疗诉讼案件通过对病案的分析, 最终获得鉴定结果或医疗诉讼结果。

(二) 病案的证据属性要求

大多数从事法学专业的研究人员通常会以“证据能力”以及“证明力”, 评估证据的基本属性。在这里, “证据能力”指的是一定的事实材料, 被视为诉讼证据的法律上的资格。“证明力”则侧重于强调该资料对证实案件实施的贡献值。考虑到病案是患者在门急诊、住院、留院观察期间的所有医疗资料, 因此完全符合法定证据的特征要求。根据这一情况来看, 病案的证据属性务必要具备一定的合法性、关联性以及客观性。

1. 合法性。

卫生部相关规章制度铭文规定, 要求医疗机构务必按照相应规章制度, 完成病案书写工作。在病案制作过程中, 要严格按照规范执行各项操作, 客观、真实地记录医疗活动的全过程。同时, 病案内记载的医疗信息, 还需经管理人员的审查与加工, 只有这样才能确保病案资料的逻辑性、专业性。根据合法性要求, 病案的记录工作, 必须由医务人员按照规定流程与方法来完成, 同时, 病案形式应符合统一规定要求, 病案的记载内容, 还需有合法来源。

2. 关联性。

所谓的关联性要求, 其实是指, 证据与争鸣对象之间存在某种联系, 足以证实持有对象所述言论的真实性。所以, 病案必须要真实地记录医疗活动的每一个细节, 其中包括患者的健康状况、检查情况、患病情况、诊断方法、医务人员对患者病情的对应分析、所选用的治疗方法、护理方法、治疗效果、医疗费用等内容。只有这样, 才能确保病案记载内容具备等待被证实的医疗行为事实的资格, 证据与待证方符合关联性验证标准, 通过病案内容, 判断医疗行为是否存在过失。不过, 为进一步明确病案与待证者双方的关联性, 确保病案的真实性与客观性始终是重要前提。

3. 客观性。

客观性指的是病案的记录并不夹带主管思想、推断或观点, 也就是说, 要从书证的角度, 要求病案记录着, 客观、真实地记录医疗全过程。如此一来, 病案的书写必须要客观、真实、准确。其实, 病案的客观性, 其实就是对病案真实性的进一步强调, 也就是说, 病案必须是绝对真实, 不存在任何弄虚作假的。病案信息一旦出现伪造信息, 势必会造成采证失误, 进而影响到法院部门对此次案件审判的公正性。

由此看来, 可靠性与真实性是病案不可或缺的重要特征, 只有具备上述特点, 病案才具有证明例, 才能真正发挥出对医疗事实的证据价值。因此, 在实践过程中, 全面落实病案管理工作, 加强对病案书写以及管理的监管力度很有必要。

二、影响病案证据作用正常发挥的主要原因

(一) 病历书写不符规范

我国相关法律明确规定, 严禁涂改、伪造、销毁病历资料, 然而实际上, 病历书写不规范的行为仍然屡见不鲜。目前临床多使用电子病历, 极易在输入过程中发生错误, 代写、代签的现象也并不案件。同时, 病案内容也存在不符规范的现象, 患者个体性特征未得以体现, 病程记录与护理记录前后矛盾现象时常发生。

(二) 缺乏完善的管理制度

病案只有确保内容真实、完整, 才能在必要的时候充分发挥出证据的作用。但是, 大多数医院因缺乏一个完善的管理制度, 导致管理人员的工作无法做到有法可依, 有章可循, 所以不规范行为十分普遍。临床科室人员随意翻阅病案, 出入人员均可随意查看, 获取病案信息;病理学检查结果尚未及时粘贴, 专科、会诊患者自己携带病案等情况时长发生。也正因如此, 常常会出现病案缺损、丢失现象, 不健全的管理制度, 根本无法为病案的安全性提供良好保障。

(三) 缺乏健全的质量监控体系

病案的形成、检查、管理与归档, 任何一个环节的失误都会给病案质量造成严重影响。虽然大多数医院均具有病案质量管理系统, 但是实际上, 病例中错别字多、内容不全、相关病情资料混淆缺失的现象比比皆是。由于缺乏一个健全的质量监控体系, 病案质量监管力度明显不强。所以书写不规范、内容缺失、管理不当的问题未能及时察觉, 最终影响到病案证据价值的正常发挥。

三、提升病案管理水平的对策

(一) 规范病案的书写

规范化管理医护人员的病案书写行为, 要求医护人员如实记录诊疗过程, 字迹清晰, 不可随意涂改, 避免出现错别字。在管理人员审查病案的过程中, 发现需要修改的地方, 则应标记号修改日期, 并表明修改人的姓名或工作编号, 并在更改的同时, 确保原纪录能够识别。此外, 注意加强对医护人员专业技能的培训, 使医护人员充分意识到做好病案记录工作的重要意义, 提高医护人员责任感, 能够以认真、严谨的态度, 按照相关规定, 完成病案的书写。

(二) 提高病案规范化管理的监管力度

医疗结构应根据医护人员病案工作开展与管理的具体情况, 进一步加强监管力度。可通过开展培训的方式, 使医护人员熟练掌握计算机技术的操作技能。另外, 在开展培训工作时, 注意对医护人员职业素养的熏陶, 加强医护人员责任心。进一步明确各级医务人员的职责, 为病案的保密性、完整性提供可靠保障。在监督过程中, 应及时发现并纠正医护人员的不规范行为, 以确保病案证据作用的良好发挥。

(三) 构建完善的管理体系

医疗机构应对现有管理体系进行完善, 明确管理体系中各层次, 各环节的工作人员的工作职责。对于比较重要的病案资料, 可申请要求相关医护人员进行审核, 以确保资料的准确性与完整性。病案归档则要求质量监管部门进行审核, 一旦发现病案存在问题, 则送回原科室要求修改。可设置奖惩机制, 提高医护人员工作积极性, 端正医护人员工作态度, 全方位落实病案资料的管理工作。

四、结束语

综上所述, 为充分发挥出医院病案的证据作用, 医疗机构应采取规范病案的书写、提高病案规范化管理的监管力度、构建完善的管理体系等措施, 进一步提升病案资料的管理水平。以促进病案资料证据作用的正常发挥, 为维护医患双方合法权益做贡献。

参考文献

[1]童欣.医院病案管理人员现存问题分析及建议[J].实用心脑肺血管病杂志, 2012, 25 (09) :1486-1487.

[2]黄思婕.民营一级医院病案的规范化管理[J].中国病案, 2010, 15 (12) :9-10.

医院病案信息管理数字化发展分析 篇8

一、医院病案管理数字化的优势

数字化病案管理可以有效地扩展病案使用范围, 通过数据系统的分级与网络设置, 可以有效地让病案信息跨越具体的时空, 让具有相关使用阅览的人员在不受时空局限的情况下进行及时的调取使用。而分级设置可以让不同级别的医院工作人员调阅到不同病案程度的内容, 避免了病案内容的泄露。而分级管理也可以让系统病案管理在得到有效科学管理的情况下, 也避免了病案信息的随意外流, 保证了病案管理的保密性。

通过数字化系统对病案管理过程, 提升了病案查阅、数据分析的效率, 特别是在病案信息越多的情况下, 想要调阅相关病案资料显得更为便捷, 只需要通过对病案名字或者日期、手术名称的确定来得到快速病案调取效果。同时病案在高效管理上达到科学管理, 达到病案管理自动化的高标准水平。

由于病案数字化管理可以达到高效性, 从而有效地节省了人力资源, 但是另一方面也因为数字化管理需要更专业的信息化管理人才, 在系统的建设、维护、输入、修改和日常管理上需要专业的管理人员, 工作人员需要具备不同于以往纸质病案管理的数字化管理技术, 懂得对计算机与网络系统的操作, 同时要注重数字化管理的严密性, 避免数据库的损坏, 资料要做好备份保存, 避免遗漏或丢失。但是这种数字化管理可以让资料免于时间过长而导致的损坏, 而纸质病案则有一定的防潮、防旧保护, 但是数字化管理则不存在相关问题, 病案资料不会因为时间过长而导致的病案资料陈旧性问题。即便时间长远, 但是由于数字化管理技术可以让病案资料得到有效清晰、完整的保存。

二、当下医院病案数字化管理的问题

虽然数字化病案管理达到了资源共享的有效性, 但是由于数字系统处理不当, 很可能导致患者信息的泄露。电子文件由于是多人共享式, 为了对病案信息进行有效的查阅, 并没有对病案资料患者信息进行隐藏, 只要拥有查阅能力就会看到病患信息的全部内容。系统设计所存在的安全性、隐私性存在一定问题。

数字化系统存在一定系统漏洞, 在日常管理上需要专业人员处理, 甚至设计与处理不当都会导致病案信息的丢失或者差错, 特别是系统升级中容易引发信息多种问题。同时由于久远的病案信息过多, 进入数字化管理录入操作较重, 所以一般数字化管理的病案信息并不能查阅到过久的信息。在操作上, 还需要对临床医生进行操作知识普及, 这样才能有效地让人们熟练的运用, 否则, 在日常的使用中会导致较大的不便。

三、病案数字化管理应对建议

(一) 提升数字化管理专业技术水平。在数字化管理的数据系统建设上要在基础的设计建立上做不断地完善, 做好系统的安全性、便捷操作性, 因此在基础的系统维护和建设上要投入专业技术人才, 针对医院情况进行有效科学化的处理, 提升系统的实际操作性。在建设上需要投入足够的领导层重视, 投入充分的资金、人力和物质支持, 保证数字化管理基础技术的保障。加大病案管理人员与系统建设人员的沟通, 务必让系统建设符合实际运用的需要, 充分的考虑病案内容的特点, 日常医院使用的特点以及保密与安全性管理的专业需求。

(二) 加强病案数字化管理使用培训。技术人员与病案管理人员做好病案数字化管理的使用规范宣传, 务必让医疗人员对病案合理使用、严格保密等规范进行有效执行, 让病案使用熟练化, 同时尽可能的维护患者个人隐私, 提升对患者病案信息的重视程度。同时也通过对大家使用病案管理系统来收集系统建设的意见, 在系统不断升级优化过程中让系统变得更加贴合实际使用, 管理运用更合理。

(三) 数字化系统内容不断扩展。对于以往病案资料, 可以通过人力输入或者图片扫描等方式让病案资料逐步地完善, 能够尽可能多的让病案得到数字化保存。不仅可以有利于病案信息的查询, 同时对于病案研究具有更丰富的资料参考, 让临床医疗信息得到不断完整和丰富化。当然, 这需要一个长期的时间和人力做投入, 同时相关工作也需要严谨化的对待, 避免资料的错误而导致临床医疗数据的差错。在保证数量的同时, 也要保证先有质再求量。避免资料输入人员对资料信息输入的马虎大意, 做好资料的审核工作, 同时可以发动所有医务人员对资料输入情况进行审核, 设置不同权限对资料信息进行修改, 修改要标注修改痕迹记录, 避免个人违规操作。

(四) 提高领导与全院对病案数字化管理的重视。领导层要加大人力和物力投入到病案数字化管理中, 提升对相关管理的重视程度, 尽可能地调动全院人员对病案数字化管理的责任感和细致程度, 做好相关工作的配合。从病案资料的完整性、输入和修改各环节进行有效协作, 保证病案资料的输入及时、内容完整精确、资料保密等。

摘要：随着数字化技术的不断发展, 在病案管理上运用信息化管理可以有效地让病案信息完整、规范的运用在借阅、保存及临床病案研究中, 有助于医院资料管理的科学化、高效性的发展, 让资源得到有效共享, 提升资源的利用率。

关键词：医院病案,数字化,管理效果

参考文献

[1]刘玉霞, 赵建辉.信息时代基层医院病案管理新思路[J].中国科技信息, 2015 (1) :112-113.

[2]金燕玲.医院病案档案的自动化管理体会[J].大家健康, 2015 (3) :254

病案管理信息系统中的技术分析 篇9

1 医院病案管理信息系统的发展现状

1.1 病案管理信息系统在医院管理中的重要地位

每一个科室的医师，无论年龄和资历的高低，他们在对患者进行各种医疗检查和医疗方案设计的时候都离不开病案。在现代医院中，患者的病案作为医院各个体系进行信息交流的枢纽，一直都受到各大医院以及医护人员的重视。在医院中，专门设立了病案管理部门，分别为病案室、病案统计信息科还有病案质量管理科。病案管理信息系统是一个以计算机为基础，集网络技术和管理技术为一体的管理系统，是医院管理信息系统中的一个重要的系统分支，它主要包括患者主索引录入与查询、病案监控、病案检索、病案流通、以及医疗数据的统计和查询等方面的内容。病案管理信息系统不仅提高了病案管理的工作效率，还实现了医院病案信息资源的共享、病案流通的可追踪性、病案管理的标准化以及信息查询的网络化等，使病案管理工作为医院的医疗服务和管理提供基础。

1.2 病案管理的发展现状

早在20世纪60年代初，欧美等发达国家就开始采用计算机网络进行医院病案的管理。1993年，美国纽约的NEW-ARK-WAYNE社区就已经实现了病案管理无纸化，现在国际上通用的标准医用光卡现在已经在欧美等发达国家广泛的使用，美国也开始采用高速电子计算机输出缩微机HSOM，实现了电信传输病案资料的指令性质控检索。我国在计算机应用于医院病案管理技术的起步比较晚，二十世纪七十年代中期才开始运用计算机进行医院病案的管理。

近几年来，随着医院管理制度的不断发展和完善，我国的病案管理系统也获得了长足的发展。它作为医疗活动的主要记录，从开始的主要为医疗诊断、科学研究、医护科学决策依据等方面提供原始资料，发展到现在不仅成为医疗业务、义务统计、预防保健以及医疗事故纠纷等方面的重要资料和依据，还成为医疗质量评价和衡量医院管理水平的重要依据。医院的病案管理系统的广泛应用对促进医学研究的进步有非常重要的作用，但是其系统中存在的不少缺陷和许多不同程度的质量问题也日益突出，需要引起医院管理人员的高度重视。其主要存在的问题有：病案管理信息系统的功能并没有完全的得到发挥；病案管理信息系统的安全不能得到有效的保障；病案管理信息系统的信息交流还是比较封闭等[1]。

2 在现代医院病案信息系统中数字化信息技术的应用

2.1 数字化信息技术的特点

(1)保障病案资料的完整性：数字化技术下的病案管理，不仅包括传统意义上的纸张病案，同时还包括声像、图文等信息，有效的保证了病案资料的完整性，在患者进行各种医疗检查和诊断的时候，这些信息都能通过网络进行传输和共享，为诊断提供真实、全面的资料，为各种疑难病例的会诊和重大疾病的治疗提供重要依据，进而充分发挥了病案管理的价值。(2)信息的共享性：共享性是数字化病案信息的一个重要特点，它为远程治疗提供了可能，在一些病例中，患者无需专程跑到医院进行诊断，病案资料可以通过网络传输、异地远程存取等方式使医师及时获得诊断所需的病案资料，实现远程会诊。这不仅大大缩短了诊断时间，也为患者的就医提供了方便。不过，为了有效的保证远程会诊的质量，医院还需要建立以电子病历为核心的临床信息系统，以便为医师的诊断提供完备的病历资料。(3)查询和检索的便捷性：以计算机软件的数据库为平台，只需要输入病历资料，就能够实现对其进行查询的功能，还能够灵活、准确的对信息进行调用。一般在进行检索的时候以患者的姓名以及在医院的医疗状态、病案的借阅和追踪、病案首页、病案的回归状态等。(4)环节质量控制的便捷性：在计算机网络为基础的支持下，医护人员可以对医师在诊疗过程中的一切活动进行随时的核查，并对病案中的医嘱、诊断、还有病程等信息进行准确性的确定，一旦发现有问题，能够及时的向医师进行反映，这使得原来的病案管理中的终末质量管理转变成能够对疾病诊断的过程进行有效管理的环节质量控制，有效的提高了医院的工作质量[2]。(5)信息存储能力的强大性：计算机能够通过硬盘或者磁盘实现对病案信息的大量存储，并且还能对存储的信息和数据进行加工和分析，进而制作成各种标准的报表以及研究资料，为医院的管理和科学研究工作带来了极大的方便。再加上，数字化的电子信息病案无需印刷或者设置专门的存储库等，为医院节省了存储设备的费用和库房的面积，为医院的长远发展也提供了方便[3]。

2.2 数字化信息技术在病案管理中的应用

(1)病案信息资源共享，为临床科室提供方便：临床科室在医院的医疗运营中起着至关重要的作用。作为直接参与医疗活动的主体，运用数字化信息技术，科室能够在较短的时间内对医院的住院人数和出院人数、病床的使用率和周转次数、甲级病案例等方面进行全方位的了解和掌握。同时医师还能够通过对病案信息的调用，了解有关的典型病例，促进自身知识水平的提高。(2)顺应时代的发展，为患者、医疗和研究等提供更好的服务：病案信息管理的数字化是时代发展的必然结果，适应了日益繁荣的医疗卫生事业的发展。病案信息记录了医学学者和研究人员对各种疾病的分析、判断与探索的全部资料，不仅是医务人员业务水平的反映，同时也是医院的管理活动和医疗质量的评估和判断的依据[4]。另外，通过数字化技术还能更好的实现患者的远程诊断和治疗，为患者提供了极大的方便。如果有任何医疗纠纷的发生，病案信息也是一种极为重要的证据和参考。(3)提高数据的准确性，为医院的医疗决策提供依据：由于医院的各种统计数据都是通过计算机录入和进行加工处理的，其统计数据的准确性就有了保障，在医院进行医疗卫生统计报表以及数据的综合分析的时候，能够提供更为有力的科学依据。医院的领导能够在第一时间了解医院每个科室的工作量、工作质量以及医院的经济效益，这也为医院的管理者对医院进行短期的质量管理以及长久发展做出策略规划提供依据。(4)及时的对病案管理的各种数据进行统计和反馈：数字化技术在医院病案信息管理中的应用，不仅能够在计算机水平上实现信息的采集、传递以及储存等工作，实现多角度的信息检索，同时还能在各个计算机终端进行病案信息的查询服务等，可以通过先进的信息技术，准确、快速的获得所需要的相关信息，并且还能对病案信息进行声像结合、多媒体合成等多种形式的处理，从而为医疗和科研提供更为优质的信息服务[5]。

3 总结语

随着信息技术的飞速发展，社会中各个区域以及各个学科也在发生着巨大的变革，数字化技术下的病案管理系统是医院现代化管理的必然趋势，同时也适应了社会日益繁荣的发展和人们的对服务方式和服务质量需求。运用数字化技术对医院的病案信息进行管理，不仅充分发挥了病案信息资源的使用和共享价值，为病案的发展开拓了更为广阔的空间，还为医院的科学决策提供了强有力的依据，提高了医院的管理水平，为医院的快速、稳定发展保驾护航。

摘要：随着社会的发展,医院中患者的病案管理系统的作用也越来越重要。在医院的现代化管理中运用先进的科学技术,加强对患者的病案管理,是现阶段提高医院管理水平的一个重要途径。本文主要对病案管理信息系统的技术进行分析。

关键词：医院管理,病案管理,信息技术

参考文献

[1]方娟.以数字化病案服务于临床科研[C].中国医院协会病案管理专业委员会第十八届学术会议论文集,2009:1022-1023.

[2]郑晓菲,王瑜,杨民声,等.HIS系统在病案管理中的应用[J].医学信息,2010,23(3):975-976.

[3]王溪.简析数字化病案发展现状与对策[J].中国病案,2010(10):1342.

[4]郑桂华,周旭文.浅谈现代医院病案管理与应用[J].亚太传统医药,2011(1):435.

病案分析 篇10

1 资料来源与分析方法

资料来自我院2009年1月-8月间电子病案DAS软件核查结果。资料真实、可靠、完整。其间出院电子病案11665份, 发生错误937份, 存在缺陷966处, 病案首页缺陷率为8%。

应用排列图方法对收集的966处缺陷记录进行分类统计, 比较影响病案首页缺陷最高项目及最低项目并进行排列, 以区分影响病案首页缺陷的主要因素、次要因素及一般因素。对病案首页缺陷的原因进行分析。

2966处缺陷的原因分析

见表1

3 排列图分析

以病案首页缺陷的原因为横坐标, 966处缺陷为纵坐标, 作条图, 以累积构成比为纵坐标做折线图。再以横坐标为基准将条图和折线图两者结合, 绘制出排列图, 见图1。

图1可见, 造成病案首页填写缺陷1-5项累积构成比在26.09%-79.92%之间称为主要因素, 计A类。6-7项累积构成比在87.48%-91.62%之间称为次要因素, 记为B类。8-10项累积构成比在94.87%-100.00%之间称为一般因素, 记C类。见表2。

4 讨论

4.1 病案缺陷 (1) 首页填写空项如:

有院内感染和手术并发症, 而未填感染和并发症的治疗结果。录入了联系人, 却没有录入联系人的联系电话、地址和邮编。有输血次数, 没有血型录入。 (2) 首页填写错误。如:人员类别和身份不一致;工作单位与隶属大单位录入不一致;治疗结果不为死亡时, 出院方式选择死亡;在职标志录入不符合实际;出院诊断中疾病编码有重复。 (3) 首页填写不符合逻辑。如:有病理诊断或手术, 未录入出院病理诊断符合情况或术前术后的诊断符合情况;无手术情况, 却录入了术前术后的诊断情况;治疗天数大于住院天数;患者病危与病重天数之和大于住院天数等。

4.2 增强质量意识。

加强各类人员的职业道德教育, 使全体工作人员充分认识病案首页在医疗文书中的重要性, 它是患者在院治疗全过程的综合概括, 是统计上报工作的基础数据, 是医疗行为的法律凭证。

4.3 建立健全制度。

制定各工作站的操作流程和工作制度, 明确工作站人员的职责, 注重从数据操作源头抓好数据质量。

4.4 落实管理制度。

根据各项工作制度, 加强首页管理质量监控, 落实相关措施。与责任制考核挂钩, 奖优罚劣。同时加强三级医生对病案首页录入质量的检查和监督作用。

摘要：运用排列图对病案首页的缺陷进行原因分析, 找出影响病案首页缺陷的关键因素和次要因素, 并对966处缺陷进行分析和总结, 把影响病案首页缺陷的因素限制在可控制范围内, 提高病案首页填写质量。

关键词：病案首页,缺陷,排列图,原因分析

参考文献

[1]曾祥伦, 曾连山.病案信息在现代医院发展过程中的作用[J].中国医院统计, 2003, 11 (3) :276～277.

[2]周琦, 张雪莲.部分护理文书书写360处缺陷的排列图分析[J].中国医院统计, 2009, 16 (2) :149～150.

关于医院病案管理的初探 篇11

【关键词】病案；新模式；信息化

【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8517（2013）10-0170-01

随着医院电子病历的开展，病案管理模式发生了巨大的变化，传统管理模式已不能满足新形势的需要，首先病案管理人员要首先转变思路、改变传统旧观念、重视信息反馈，提高信息服务水平，只有通过服务才能实现病案信息价值。其次是建立病案信息服务的新模式，更好地服务于社会、医院和临床，提高病案信息利用的最大化。最后，建立病案信息管理的新模式，利用计算机网络优势建立数字化和结构化病案管理系统，统一医院内部软件，并做好病案信息的完善检索系统，实现病案信息资源信息化共享。

1、传统病案与电子病案的差異

电子病历的产生、形成、归档及传送、存储、保存等管理均与传统的纸质病案所用的技术、方法不同。传统病案与电子病案的差异主要体现在：①载体形式不同。传统病案的载体多以纸质材料为主，而电子病案的载体多为磁性材料和光学记录材料，即以胶片、光盘、软磁盘、磁带等形式直观地表现出来。相比之下，目前使用光盘作为电子病历归档的载体比较合适。因为它有保护层，信息读出为无接触式，既不存在读取磨损，盘片也不易损坏。②保管方式不同。我国现存的病案中，有98%是纸质病案。纸张随着时间的推移会老化、变黄、发脆乃至粉碎，一些字迹材料也会褪色乃至消失。基本的保管条件是有专门的库房及病历、病案架，控制良好的温、湿度。而电子病历主要存储在光盘、磁带、胶片上，容易磨划、损坏，其记录存储的信息极易改动、删除、粘连、退磁失效等。所以，电子病历的保管也并不简单，它需要有专门的防磁、防光及合理的库房温度、湿度，从而使电子病案的原始性和安全性得到保障。

2、综合运用病案实体与数字化病案

电子病案使用便利，使用时可直接调用，但难于永久保存。相比之下，纸质病历便于长期永久保存，但利用较不方便。鉴于这种局面，病历实体的保存利用与数字化资源的产生利用必然是相互依存的。因此，即在保存电子病历的同时，纸质病案的保存也相当重要。因为只有纸质病案或打印出来的电子病历具有证据价值，否则无法确认。两种载体病案并存特别要注意两种病案的一致性，在电子病历录入、编号、签署、更改、更新时，更应注意保证电子病历与纸质病历，对应相符。

但是，电子病案容易改写、删除，可见加强电子病历的安全管理是相当重要的。笔者认为，一是长期保存的磁盘、软盘需要定期的复制。这是因疏漏造成损失弥补的最好办法。二是要磁盘病案数据集中统一管理，以防数据的丢失。三是要充分利用现代化工具和现有资源，熟练计算机操作技能和提高网络管理水平，为病案的利用服务。

3、安全利用局域网与病案数字化

通过院内网络系统，就可以查阅共享数据库上的病案信息，读者用户通过点击相关的链接，就可以方便地查询到所需资料，甚至可以查看到某些原件图象。使用局域网传递数据资料，既快速又安全，满足大容量的信息传输要求，又便于各病案部门之间数据的共享和用户之间的沟通。这项技术的应用，不仅需要病案工作业务人员有过硬的专业素质，还要有较高的安全意识和法律意识。不论纸质病案还是电子病案都有一定的密级限制，很少有能够完全向公众开放的病案，更多的内容只能由具备一定资格或本单位人员查阅，甚至有些病案内容不可以开放。于是，提供网上查阅病案就要十分慎重，应该严格按照病案鉴定的要求适时开放。病案的数字化过程也应注意对隐私权的保护。现代病案管理功能的拓展和寄存中心的建立，要特别注意对病案资料的保护。在技术防范方面，要建立病历数据的备份，电子病历的加密，访问的控制，加强病案管理人员的职业道德和责任心，确保病案数据在输入、存储、传输和提供利用全过程中的安全。

4、加强病案社会化服务与信息化管理

传统的病案社会化服务是指满足利用者需求的一种经常性、重要性的服务方式。而目前的数字病案管理是蕴涵着十分丰富的数字化病案信息源的信息化管理。病案信息化管理系统将每页纸张病案通过扫描和拍照设备以图像形式存储于医院计算机室的存储介质中，医师可通过工作站浏览和查阅就诊患者以往的所有病历信息。此系统提供了数据加工、窗口复印接待、病案查阅和质量评分等功能，实现了同一份病案可以在同一时间、多人同时阅览。系统授权人员可以随时查看病案，有效的提高病案信息的利用率，为医疗的信息化管理提供了必备条件。而且病案的服务从单纯地为临床诊断、治疗服务，转向临床、医技、护理、科研、教学、社会保险和公检法等不同层次的服务，给患者和社会提供更加丰富、完善的增值服务。

总之，病案管理的信息化改变了病案管理的模式，将病案管理人员从繁重的病案原件出入库工作中解放出来。以全新的管理方式，简便、高效、安全对病案信息进行保管与信息的利用。病案管理的信息化提升了病案管理的科学化、规范化、信息化，真正实现以利用者为中心，以数字化病案信息资源为目的的建设目标。

病案分析 篇12

1 资料与方法

1.1 一般资料:

选取在我院各个科室诊断过的患者的病案200份,其中包括手术患者的病案65份,危重患者的病案45份,一般患者的病案90份。对这些病案进行全面的检查,其中存在书写等方面的重大问题。病案中存在的问题主要有患者的体温测量数据存在漏洞,具体表现在漏画、漏测、医嘱单书写不规范;手术记录单中的个别项目漏填,物品清点记录随意更改;普通的护理记录与危重护理记录不能按具体的格式进行。病案中这些问题的出现时,由于医护人员的专业理论知识不够,业务能力水平不高,病案书写不能进行规范化的管理,不重视病案质量,没能意识到病案记录与护理治疗的关系,缺乏一定的工作责任心。

1.2 应用管理方法:

针对病案管理中出现的问题,对医护人员进行为期1个月的考核,规范其病案记录,完善具体的病案记录管理制度,对其进行短期的技能培训,降低病案记录的返修率,提高其业务水平。医护人员每天交接工作的时候,要检查病案记录的情况,核查内容的真实性和书写的规范性。护士长每周检查所有人员的病案记录,科室一周进行2次病案质量的抽查,质量委员会每1个月抽查1次,并汇总结果,专职的质量检查护士进行终极考评,总结后提出意见,及时反馈给相关部门。逐层进行管理,实现PDCA循环病案管理。

1.3考核标准:

制定病案质量考核要求,将护理病案分为5种,分值为100分,包括体温单、医嘱单、手术记录、一般护理记录以及危重护理记录五个部分[2]。每1项为20分,根据具体的情况进行积分或扣分。按照考核标准,护理病案最终得分≥95分属于甲类,80～94分属于乙类,60～79分属于丙类。

1.4 统计学方法:

采用CU检验的方法进行统计,做相关的分析。

2 结果

对病案采用PDCA循环管理后,与以往的管理结果相比较,采用PDCA循环管理后病案的甲类数值提高,乙类数值降低,返修率下降,差异有统计学意义,P<0.05。详见表1。

3 讨论

PDCA循环是全面质量工作的基本程序[3],由美国质量管理专家戴明博士提出,所以又叫做戴明环。该理论以质量为中心,鼓励全体成员参加,通过让顾客满意,成员及社会受益而达到长期管理的途径。PDCA循环管理理论包括四个阶段,计划阶段、执行阶段、检查阶段、行动阶段。在现代医院管理中,应用PDCA循环理论进行病案管理,可以提高医院的工作效率及工作质量,而随着信息化手段的不断应用,病案管理主要体现在流程的控制上,医院的病案管理流程优化要按照PDCA循环进行运转。

我院采用的PDCA循环病案管理,在一定程度上提高了医院的工作效率及工作质量,但依然存在一些问题,具体表现在:工作人员的分组虽然比较明确,但容易造成工作积压,导致加班;由于医疗合作及商业保险的发展,病案室的工作量增加;医生以及护士对病案重要性的认识不足,导致病案排序混乱[4],影响病案整体质量。针对上述病案管理中存在的问题,对PDCA循环病案管理流程进行优化改造。首先,改变分组方式,实行分科管理制度,各科室的病案管理由专家组进行数据核查和质量监督,具体的归档工作由科室全员一起参加。各病案员实行值班制度,各个科室的病案管理员负责病案的出入工作。其次,充分利用信息化的手段,采用相关软件满足病案的打印、复印、借阅等需求,实现病案的流通管理。最后,要积极落实病案管理的规章制度,对病案的质量进行监控,加强科室对病案的监督,确保病案的排序及签名正确无误,采用病案质量考核方法,具体的奖惩体现在科室的奖金上。

通过对我院PDCA循环病案管理的分析,肯定其管理可以提供医院的工作效率和工作质量,面对出现的问题,提出有效的改造方法,优化其具体的管理流程,修订病案整理、病案复印、病案供应以及病案借阅等具体的操作规范,形成良好的工作程序,为工作质量考核提供一定的依据。医院的病案管理员要坚持利用PDCA循环,根据医院的实际情况进行具体流程的优化,实现现代化的医院管理,促进医院的发展。

参考文献

[1]朱艳艳,孙凤英,陈冬连,等.基于PDCA循环的病案管理流程优化[J].中国病案,2011,12(1):5-6.

[2]吴雄伟.基于PDCA循环病案管理流程的优化和改进[J].中国病案,2015,16(1):4-6.

[3]刘琛玺,彭传薇.医院病案管理流程优化再造探讨[J].华南国防医学杂志,2014,28(5):487-489.