产科护理病案讨论（精选5篇）
产科护理病案讨论 篇1
病案讨论制度
1．临床病案讨论
①医院应选择病因、病机、诊断明确的在院或已出院（或死亡）的病案每月全院至少举行一次或定期的临床病案讨论会。②临床病案讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。③每次临床病案讨论会前，负责主治的科应将四诊摘要、治疗经过等有关材料加以整理，做出书面摘要、事先发给参加讨论人员，作好发言准备。
④开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、病因、病机、诊断、治疗原则及方药等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。与会者充分发表意见后，由主持人作总结。
⑤临床病案讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。2．疑难病案讨论会：凡遇疑难病案，由主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。3．术前病案讨论会：对重大、疑难及新开展的手术，要向医务科或主管院长报告必须进行术前讨论。由主任医师或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项，护理要求等。讨论情况计入病历。一般手术，也要进行相应地讨论。
4．死亡病历讨论会：凡死亡病历，一般应在死亡后1周内召开，特殊病历应及时讨论。尸检病历，待病理报告后进行，但不迟于2周。由主任医师主持，医护和有关人员参加，必要时，请医务派人参加。讨论其逆转的原因、死因、诊断及治法，从中吸取教训。
产科护理病案讨论 篇2
在最为枯燥的体液代谢失衡这一章节的教学中, 为了让学生能更好地理解和记忆缺水的类型、病因、病理生理及临床表现, 以高渗性缺水为例在讲述的过程中我就找了如下的一个病案让学生进行讨论分析:
“一探险旅行者行至一沙漠中迷失了方向, 所带饮用水也已经用完, 数日后被救援人员发现时, 表情淡漠, 嘴唇干裂, 到医院后查血清钠浓度为156mmol/L。提问一这个病人属于何种缺水类型?提问二这个病人的缺水程度如何?”问题一抛出后, 学生就兴趣十足地一边查书一边相互议论开来, 很快这两个问题就被学生解开了, 最后我抽了一名个学生来回答第一问:该学生回答说这个病人属于高渗性缺水, 理由一是这个病人断水已数日了, 属于摄入不足, 二是在沙漠中高温出汗量大水分丢失过多。就这样, 高渗性缺水的病因学生就已经完全理解了。然后我又抽了另一位学生来回答第二问:该学生答曰“这个病人属于重度高渗性缺水, 理由是病人有缺水征嘴唇干裂, 有神经精神症状, 还有就是血清钠浓度高达156 mmol/L。就这样学生对高渗性缺水的临床表现也很轻松地理解了。通过这一病案分析讨论使得较为枯燥、难懂的体液代谢失衡在学生脑海中有了一个较为直观的印象, 加深了对其病因、病理生理及临床表现的理解。
在学习损伤病人的特征和急救护理时, 讲授完了后我也同样地列举了一个病案让学生进行讨论分析, 病案如下:“一满载乘客的客车行至山路上时刹车失灵翻落山脚, 全车乘客无一例外的不同程度都受到了损伤, 有的上肢疼痛粘满鲜血痛得不停地直呼救命, 有的虽无伤形, 但面无血色萎靡地坐在地上, 有的伤后出血已经浸透了全身衣服躺在地上一动不动, 有的受伤后还能走动但感觉胸痛并逐渐出现呼吸困难……提问是:当我们医护人员到达现场后应如何施救?”学生也是很认真地七嘴八舌地讨论开来, 答案也是五花八门, 后来我引导他们说救人要救急, 危及生命的情况应当是我们最应重视的, 比如说呼吸、循环。学生最终也找出了正确的答案。通过这一病案分析使得学生对创伤急救特别是事故现场急救有了较为深刻的印象。
在外科护理教学的过程中病案分析讨论还有很多, 在这里就不一一列举了, 总之通过病案分析讨论这种教学形式在外科护理教学过程中的应用使学生临床思维能力得到了提高, 使学生能够将所学的护理专业的相关知识运用到临床护理实践工作中去, 对错综复杂的疾病进行综合分析, 制定出正确的护理诊断和护理措施, 从而实施正确的护理。通过病案分析讨论这种教学形式还能激发学生的学习兴趣, 提高学生的课堂注意力, 从而提高外科护理学的教与学的效果。通过病案分析讨论这种教学形式有利于学生树立现代整体护理观, 为将来的临床护理工作打下坚实的理论知识基础和感性认识。通过病案分析讨论这种教学形式还能培养学生综合分析问题的能力、创造思维能力、独立思考能力, 使其树立现代整体护理观, 学会运用整体护理程序, 从而适应现代整体护理发展的需要, 满足患者的需要。
摘要：病案分析讨论对于启发学生的创造性思维和提高其观察能力有着极大的促进作用。为其将来的临床护理工作打下坚实的基础。使教学过程更具启发性, 更好地培养了学生分析问题和解决问题的能力, 并能最大限度地较长时间地使学生的注意力集中在课堂上, 激发了学生的求知欲和探索精神。培养学生综合分析问题的能力、创造思维能力、独立思考能力, 使其树立现代整体护理观, 学会运用整体护理程序, 从而适应现代整体护理发展的需要, 满足患者的需要。
病案讨论 2 篇3
（供临床医学、口腔医学、基础医学等专业使用）
四川大学华西基础医学与法医学院生理教研室
2012年9月
小组成员：
病案摘要：张XX，男，讨论结果汇报：
病案1
56岁
主诉：因反复头昏头痛15年，加重半年伴视物模糊一天入院。
病史：患者15年前无明显诱因出现轻度头昏头痛，尤以午后及情绪激动后为著。休息后可缓解。未加重视。以后，上述症状反复出现并逐年加重。去年体检时发现血压高，约220／110mmHg，服“降压灵”后，症状有所减轻。近半年来，因工作繁忙，头痛明显加重，昨日因情绪激动后出现视物模糊，遂来院诊治，门诊以高血压之诊断收入。
体检：血压250／120mmHg，脉搏98次／分，呼吸20次／分，面色红润，神志清楚。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。眼底检查：动脉呈银丝状，动静脉交叉压迹明显，左眼底可见散在出血及渗出物。肺部检查无异常。心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1．5cm，心界向左下方扩大，心音有力，心率98次／分，律齐，心尖处可闻及吹风样收缩期杂音，主动脉瓣区第二心音增强。余各瓣膜听诊区未闻及异常心音及杂音。
讨论内容：
1.该患者的可能诊断是什么? 高血压。
2.引起或加重高血压的可能因素是什么? 由于情绪激动工作繁忙引起神经的紧张性增高肾上腺素、去钾肾 3 上腺素分泌增多缩血管神经兴奋 3.血压升高对心脏功能有何影响? 血压升高会增加心脏的后负荷，使得心脏的等容收缩期延长和射血期缩短，射血期心室肌缩短的程度和速度都减小，射血速度减慢，搏出量减少。心室肌会出现代偿性肥厚。同时，高血压可加速冠状脉硬化的形成和发展，增加心脏的重量，使心肌氧供需平衡发生失调，导致心绞痛甚至心肌梗塞。高血压心脏病的主要死亡原是心肌梗塞和心力衰竭。
4.如果高血压得不到控制还可能有哪些脏器受累，为什么？
一、心脏高血压会增大人体外周动脉的阻力，使左心室的射血负荷加重，导致心脏需要以更大的压力把血液输送到人体的各个器官。心脏如此长期加大负荷地进行工作，会使左心室变得肥厚、扩张，最终可导致心脏因不堪重负而发生心力衰竭。
二、脑由于脑血管比较薄弱，发生动脉硬化的脑小动脉尤为脆弱。因此，一旦血压发生波动，脑血管极易破裂出血，出血常发生在内囊或基底结处，造成脑卒。
三、肾脏高血压可使流经肾小球的血液增多，也可引起肾细小动脉硬化，导致肾功能迅速减退，使患者出现尿频、夜尿增多等症状。做尿常规检查时，可见其尿液中有蛋白质、红细胞和管型蛋白质凝聚在肾小管腔中所形成的一种圆柱状物质。这些症状会随着患者病程的进展而逐渐明显，到该病的终末期时，可发展 为尿毒症。另外，肾脏的病变会反作用于血压，使高血压变得更难控制。
四、眼底高血压病的早期患者可出现眼底改变如，视网膜动脉发生痉挛、变细等，进而会使眼底出现小动脉硬化，使眼底动脉呈银丝状出现交叉压迫等症状。这时患，者的视力会出现明显的减退，甚至可出现血性渗出物和视神经乳头水肿等症状。
五、大动脉高血压还可直接累及大动脉，使大动脉内膜的脂质沉积，最终可导致动脉粥样硬化的形成。因此，高血压病人常合并有冠心病。另外，若高血压累及主动脉使其形成夹层动脉瘤，那么该病患者会因夹层动脉瘤破裂而迅速死亡。
5.机体在正常情况下可通过什么机制调节血压。
简单来说，神经——体液调节影响血压的主要因素是在中枢神经系统的整合作用下进行活动。另外，还有涉及肾上腺垂体等激素分泌和肾功能状态和体液平衡等因素的影响。
缩血管神经交感、副交感脊髓背根神经纤维延髓，及其以上心血管中枢压力感受性反射，心肺感受器引起的心血管反射，颈动脉体和主动脉体化学感受器性反射。
肾素——血管紧张系统 肾上腺素和去甲肾上腺素、血管升压素血管内皮生成的活性物质激肽释放酶——激肽系统心房利尿肽等。
体液平衡与血压稳态的相互制约肾——体液控制系统。6.高血压病的治疗原则是什么？ 治疗高血压必须首先明确诊断是不是高血压。诊断高血压必须至少测量两次非同日血压，每次至少测3遍，所得数值均在高血压范围之内。在未确诊高血压前不必开始治疗，也不必进行复杂的实验室检查或其他检查，以免造成精神过度紧张，这样血压反而升高。此时，应继续观察多次测量血压，排除血压的波动，做出准确的诊断。
高血压确诊后应考虑治疗，但一般不必匆忙。应进一步诊断为继发性高血压还是原发性高血压病。对于继发性高血压应进行病因诊断，找到可根治的病因时应抓紧治疗，不要延误。
如果确诊为原发性高血压病，应进一步估计病情的轻重程度。对于中度和重度高血压患者，应毫不犹豫地给以药物治疗。大部分患者在第一次诊断为高血压病时，系轻度高血压。首先，应实施一般性非药物治疗措施，疗效不满意时再考虑抗高血压的药物治疗。决定治疗除观察舒张压外还应结合以下因素全面考虑。收缩压至少是与舒张压同等重要的危险因素，对有左室质量指数增高、左室肥厚或有冠心病症状者，即使血压轻度增高，也应用药。对已有肾功能损伤血清肌酐增高以及有卒中或心脏病家族史者，都应积极降压治疗。70岁以上的老人不易从治疗中获得长期效益，且于较小剂量时，即可出现副作用，用药宜慎重。若轻型高血压病人合并与血压无关的致命性疾病，抗高血压药物治疗并不能改善预后。对继发性高血压可查明的病因治疗后，血压仍不能下降到正常者或原因无法纠正的继发性高血压患者，也需要抗高血压药物治疗。
对于轻度高血压病也应该给予治疗。轻度高血压病是否需要治疗的答案是肯定的。但不一定开始就给以降压药物治疗。这主要是因为长期药物治疗带来副作用的危害可能超过轻度高血压病本身的危害，二者之间需要加以权衡。在疗效更好、副作用更小的降压药不断问世的形势下，这一观念或许会发生改变。但目前，还应坚持对轻度高血压病不急于用降压药的观点。采用非药物治疗一段时间观察其疗效后，再决定是否用药物治疗。
病案2
病案摘要：
唐XX，男，70岁。因“反复咳嗽，咳痰10年，心悸、气短8年，嗜睡l天入院”。入院前10年开始反复咳嗽、咳白色泡沫痰，受凉时加重，冬春季多发，于抗炎对症治疗后缓解。8
+
+年前上述症状加重，伴活动时心悸气短，多次在华西医大附一院诊治。20天前咳嗽、咳痰加重，夜间不能平卧，入院前一天神志不清、嗜睡。
体检：唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩诊呈过清音，呼吸音降低，双肺中下可闻及细湿罗音。心尖搏动剑突下可见，心率100次/分，心律不齐，可闻及早搏，三尖瓣区有收缩期杂音。讨论内容：
1.该慢性支气管炎患者出现了哪些脏器损害？并导致了何种呼吸功能障碍？试从生理学角度分析产生上述症状和体症的原因。
2.根据呼吸生理所学知识，试分析与总结引起呼吸衰竭的原因。
一、该患者主要出现了支气管、肺及肺血管、右心的损害。目前存在阻塞性通气功能障碍，慢性呼吸衰竭，具体分型及缺氧程度须行血气分析测定。
1）该患者慢性阻塞性肺疾病的病理生理： 肺通气：
1.正常人平静呼气时是一个被动过程，膈肌和肋间外肌舒张，肺回缩，胸廓在肺或所作用力下被压缩，一次胸廓容积和肺 容积减小，肺内压升高并高于大气压，气体由肺内流出，即为呼气。
2.肺通气阻力包括弹性阻力和非弹性阻力。该患者的支气管炎症使得非弹性阻力中的气道阻力增大，呼吸费力；该患者肺肿大，肺总量增加，弹性阻力减小，弹性阻力是肺呼气的动力，导致呼气费力。胸膜腔内压=—肺回缩压。这位患者支气管炎症导致了肺气肿或分流不畅的肺囊肿，胸廓内压负值减小，肺的功能余气量增加，也导致了呼气费力。肺换气：
1.影响肺换气的生物因素主要包括：呼吸膜的厚度、呼吸膜的面积、通气/血流比值
2.该患者由于肺呼吸膜有效扩散面积减小影响到了肺换气；并且因为肺通气障碍进一步导致了通气/血流比值失调，肺换气效率受到极大影响，表现出缺氧和二氧化碳潴留，且主要为缺氧。
2)该患者出现慢性肺源性心脏病的主要病理生理过程：
随病情发展，出现肺动脉高压，右心室泵血任务加重，代偿性导致右心室肥大，心室腔扩大，心率加快，早搏（窦房结的兴奋因为传导阻滞而不能控制其他自律性组织的活动，或窦房结以外的自律性组织的自律性提高产生的期前兴奋）
二、从生理学角度看慢性呼吸衰竭的原因主要是
1）肺换气功能障碍，通气血流比例失调，弥散功能下降，长期缺氧、二氧化碳潴留导致了
中枢神经系统功能障碍，患者嗜睡；心血管功能初期代偿性心率加快，血管扩张，后期失代偿出现衰竭
2）肺通气功能障碍，限制性及阻塞性通气不足导致的桶状胸。
由于患者肺组织弹性回缩力降低，肺泡持续扩大，功能残气量、残气量和肺总量均增加，与原有的慢支气道病变一起引起气道阻塞和气流受限，继而造成通气与血流比例失调，肺弥散面积减少，进一步发生换气功能障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留，最终出现呼吸衰竭，继发引起肺源性心脏病。
2)该患者出现慢性肺源性心脏病的主要病理生理过程：根据上述病理生理基础，随病情发展，出现肺动脉高压，加重右心室负荷，此时心脏重量增加，右心肥大，心室腔扩大，且患者目前可能尚有炎症急性发作，引起右心室功能不全，最终导致右心衰竭。2.从生理学角度看慢性呼吸衰竭的原因主要是1）肺换气功能障碍，通气血流比例失调，弥散功能下降。2）肺通气功能障碍，限制性及阻塞性通气不足。
此外，从病理生理上，慢性呼吸衰竭主要是存在缺氧和二氧化碳潴留两个情况。
以上回答相对简略，详细资料建议查找生理学及内科学内容。
2、呼吸衰竭：阻塞性肺气肿往往呼吸功能严重受损，在某些诱因如呼吸道感染、分泌物干结潴留、不适当氧疗、应用静脉剂过量、外科手术等的影响下，通气和换气功能障碍进一步加重，可诱发呼吸衰竭。
3、慢性肺源性心脏病：和右心衰竭低氧血症和二氧化碳潴留以及肺泡毛细血管床破坏等，均可引起肺动脉高压。在心功能代偿期，并无右心衰竭表现。当呼吸系病变进一步加重，动脉血气恶化时，肺动脉压显著增高，心脏负荷加重，加上心肌缺氧和代谢障碍等因素，可诱发右心衰竭。
病案3
病案摘要：
男性患者，38岁，农民，因尿频，尿急5年，少尿5月，黑便14天，呕吐，颜面浮肿7天入院。
患者于5年前无明显诱因出现尿频、尿急及轻度尿痛，诊断为“慢性肾盂肾炎”，在本院抗感染治疗后好转出院。以后反复出现尿频、尿急及夜尿增多，经抗感染治疗症状均可减轻，其间曾住县医院治疗，检查发现血压偏高，肾功检查血肌酐增加。近年来上述症状经常反复并加重。5月前开始出现少尿，经治疗有所好转。14天前除小便减少外，出现呕吐、黑便。7天前出现面部浮肿，且呕吐物中带血，1天前上述症状加重伴心悸。
查体：慢性重病容，贫血貌，面部浮肿，BP l40／95mmHg，心率94次／分，心律齐，心尖区闻及收缩期杂音，余无阳性体征。
实验室检查：Hb 60g/L，血尿素氮增加，肌酐增加，血Na+--+
++
+偏低，血K及Cl升高，血HCO3降低，血气分析提示代谢性酸中毒改变。
讨论目的： 根据肾脏的正常生理功能分析慢性肾功能衰竭可能出现的临床症状，从而加深理解正常肾脏功能在维持机体内环境平衡中的作用，以及肾脏功能与机体其他机能活动之间的相互联系。讨论内容：
1.根据本病例主要临床表现，分析其原发病变部位。2.根据肾脏的正常生理功能分析肾脏功能障碍可能出现哪些方面的临床表现。并据已有的生理学知识解释所引起的临床症状的原因。
病案讨论： 一．
1.尿频，尿急是肾盂肾炎的表现。
2.结合实验室检查，已经有肾功能不全的表现，所以出现少尿、颜面浮肿。
3.毒素积累和酸中毒导致呕吐。
4.黑便应该考虑为用药之后导致的胃肠粘膜出血，当然也要排除胃肠原发疾病。溶血和肠道粘膜通透性增高也会引起黑便。原发病变部位当然还是肾脏。可以考虑为肾脏的病灶迁移扩散导致的胃肠粘膜的病变。总结：本案例中应该是原尿路感染，没有及时彻底治疗。逆行到肾盂，引起肾盂肾炎进而引起肾脏的损伤，并累及周边的器官。
二．
1.贫血：肾脏能分泌促红细胞生成素，肾脏受损引起促红细胞生成素分泌减少，引起贫血。
2.酸碱失衡：肾脏参与酸碱调节，肾功能被破坏也会引起酸碱失衡。
3.尿液减少以及重吸收受阻：肾小球有滤过作用，主要分布在肾脏的皮质部分，肾小管有重吸收作用，肾小球和肾小管受损会引起尿量减少和水肿。
产科整改学习讨论总结 篇4
2012年5月21日至5月25日，在产科护士长的主持下，产科全体护理人员利用业余时间进行了整改学习讨论，学习内容以新病区物品的规范放置，物流系统与空调调节，产程的观察、如何查肛.专科护理常规，产科健康教育，如何提供优质护理服务为主，学习中大家积极参与、踊跃发言，指出了大量日常工作中存在的问题与隐患，提出了整改措施及对院领导的要求建议。
一、学习的内容：
1.病房物品的规范放置：移动式餐桌，输液架，圆桌及椅子，陪伴椅，茶杯，保温壶，卫生用具等。
2.新设施设备的使用方法：中央空调的调节方法，氧气吸入法，负压吸引法，物流系统等。
3．产科xx主管护师主讲《产程的观察》《如何查肛》。
4.产科xx主管护师主讲《产后大出血抢救流程图》.5．专科护理常规：母乳同室护理常规，引产的护理常规，妊娠糖尿病护理常规等。
6.如何提高优质护理服务：大力加强健康教育力度，开展孕妇学校，提供想关杂志书籍供孕产妇翻阅，丰富入院宣教内容等。
二、查找出的问题：
1.对待患者不够耐心，入院宣教内容太少。
2.年轻护士的专科知识掌握太少。
3.母乳喂养指导方面：健康教育反馈差。
4.P班人员少，只有一名护理人员，存在安全隐患。
5.茶杯的消毒：未配备消毒柜。
6.晾衣间的晾衣杆少：婴儿衣物在病房乱挂。
三、整改措施：
1.对待患者及家属要有耐心、真诚，使沟通及时有效。将入院宣教内容增设为十条.2.要求年轻护士利用业余时间多看书，增加自身专业知识水平，护士长不定期抽查。
3.建立全面、有条理、易懂的宣教模式。产后、术后制定有效地观察及护理流程，待产期间制定严谨的观察流程.4.责任护士负责本组及组员的工作，加强健康宣教力度，落实母乳喂养指导。护士长每天督察健康教育反馈情况，并与绩效、评先评优挂钩。
5.P班手术病员多或新入院病员多时，可通知二线加班，二线由敖萍和吴娟轮流值班。
6.护士长和责任护士每天提前30分钟上班，检查晚间护理和健康教育落实情况。下班前检查白天工作落实情况。
7.晾衣杆的问题已向后勤保障部联系，增加晾衣杆方便家属使用。
四、向院领导提出的建议：
1.由于目前住院患者增加，护理人员缺乏，出现护理治疗工作繁重情况（一个护士管12个病人），导致健康指导工作落实差。故建议补充临床护理人员，改善疲劳工作现状，使临床护理工作细致化、优质化。
2.在医院安排讲课的继续教育的基础上，增加护理人员进修学习机会，以引进先进的护理理念、优质的服务理念、合理的护理流程。
3.提高职工福利、奖金等待遇并能体现出风险科室的区别。
总结：通过此次学习及整改，有效地提高了护理人员的工作积极性和责任心。在院领导的关怀和支持下，我科护理人员将严格遵守医院各项规章制度和护理常规，恪守职业道德，各尽其职、互相协作、互相监督、戒骄戒躁让学习及整改工作形成长效机制，要谨小慎微，要以高度的责任感和娴熟的护理技术对待每一个病人，要以病人为中心，真正做到护患关系和谐，改善服务态度，建立良好的护患关系，预防护患纠纷的发生。将优质护理服务贯穿到工作流程中，使学习及整改工作落到实处。
产科
32卷2期疑难病案讨论选登 篇5
1 诊断
(1)继发不孕;(2)子宫内膜异位症(卵巢型);(3)子宫腺肌病。
2诊断依据
患者继发不孕7年,一般情况良好,轻微痛经,月经量较多,双侧附件区包块,既往子宫内膜异位症病史。查体示盆腔固定,左侧附件区包块8 cm,质硬。B超检查提示子宫腺肌病,盆腔内查见8.1 cm×5.6 cm×6.5 cm分隔状囊性占位,部分囊液清亮,部分囊内充满不均质细弱光点回声,囊壁及隔上探及血流信号,图像回声符合巧克力囊肿声像。既往因子宫腺肌病、双侧附件区囊性占位行腹腔镜下双侧卵巢巧克力囊肿剥除术。病史提示盆腔包块生长快,短期内复发。多次手术及B超引导下抽吸囊液呈黏稠巧克力液、半透明胶冻黏稠液体,病理检查提示未见肿瘤细胞,符合巧克力囊肿改变。
3鉴别诊断
3.1盆腔脓肿
常表现为下腹痛、发热、阴道分泌物增多,严重时有寒战、高热等全身症状,妇科检查发现宫颈举痛或宫体压痛或附件区压痛,可触及包块且压痛明显,不活动,阴道可见脓性臭味分泌物,穹隆触痛明显,可扪及穹隆处肿块且有波动感;查血C反应蛋白增高,血沉率升高,实验室证实的淋病奈瑟菌或衣原体等检查阳性,B超或磁共振成像(MRI)有助于诊断,腹腔镜可直接采取感染部位分泌物行培养及药敏试验。
3.2盆腔结核
既往有结核病接触史或本人曾患肺结核、胸膜炎或肠结核,患者有低热、盗汗、盆腔炎性疾病或腹水,结核菌素实验阳性,盆腔X线摄片发现孤立钙化点有助于盆腔淋巴结结核病灶诊断,腹腔镜检查可见子宫、输卵管浆膜面粟粒结节,取腹腔液行结核菌培养或病变处活组织检查可诊断。
3.3卵巢黏液性肿瘤
(1)黏液性囊腺瘤:多为单侧发病,体积较大,易发生压迫症状。表面光滑,常为多房,囊腔内充满胶冻样囊液,镜检囊壁为纤维结缔组织,内衬单层柱状上皮,可见杯状细胞及嗜银细胞。瘤体破裂后瘤细胞种植于腹膜上,继续生长分泌黏液,形成腹膜表面胶冻样黏液团块。影像学检查如B超、CT及MRI有助于诊断,肿瘤标志物CA125、HE4及CA199、CEA升高,腹腔镜或剖腹探查送病理检查可诊断。(2)交界性黏液性囊腺瘤:单侧较多,一般较大,表面光滑,常为多房,病理可见囊壁增厚,细胞轻度异型性,核大深染,少量核分裂。(3)黏液性囊腺癌:多为单侧,病理切面示囊实性,囊壁可见乳头或实质区,囊液浑浊或血型,腺体密集,异型明显并有实质浸润。
4进一步处理
4.1完善血清CA125、CA199、CEA、AFP、HE4等肿瘤标志物水平以及血常规、C反应蛋白等相关血清学检查。
4.2加查结核菌素试验及腹腔液结核菌试验,以排除生殖器结核。
4.3补充CT或MRI等影像学检查,了解附件区包块性质及与周围组织脏器间关系。
4.4建议行剖腹探查或腹腔镜探查术,术中行快速冰冻及常规病理检查,并将盆腔病灶行病菌培养加药敏,以明确包块性质,为后续治疗提供依据。
4.5根据术中探查及病理诊断结果决定下一步治疗方案,若排除卵巢肿瘤,应行抗炎治疗后尽快行辅助生殖技术助孕治疗,若诊断卵巢肿瘤,行手术及放化疗前慎重考虑生育能力的保存如卵子及胚胎冷冻等。
刘尧芳(泸州医学院附属医院,四川泸州646000)
1诊断及诊断依据
1.1继发不孕
有正常性生活,未避孕,未孕。G1P0。
1.2盆腔包块待诊
卵巢肿瘤?患者自2013年7月开始多次超声检查均提示左侧附件囊性包块,于2014年3月7日行阴道B超引导下左侧卵巢囊肿穿刺术,术中穿刺时发现囊液为乳白色半固体样胶冻状物质,难以吸出。病理检查示:未见肿瘤细胞,大量淋巴细胞。查体发现左侧附件区直径约8 cm包块。
1.3子宫腺肌病
患者有轻度痛经,自2012年11月开始多次B超检查均提示子宫腺肌病。
1.4双侧卵巢巧克力囊肿剥除术后
2012年11月行腹腔镜下双侧卵巢巧克力囊肿剥除术。
2 鉴别诊断
卵巢巧克力囊肿:患者曾行卵巢巧克力囊肿剥除术,但穿刺囊液为乳白色半固体样胶冻状物质,故不支持。
3 进一步检查及处理
3.1 盆腔包块的处理
患者存在盆腔包块,并且包块增长速度较快。2013年7月大小5.6 cm×3.5 cm×3.9 cm,经过醋酸戈舍瑞林3.6 mg治疗6周期后,包块仍然呈增大趋势,2014年3月大小8.1 cm×5.5 cm×6.5 cm。内容物为乳白色半固体样胶冻状物质难以抽出,虽然穿刺病理检查未见肿瘤细胞,但不能完全排除恶性可能。可行腹腔镜手术切除盆腔包块,必要时中转开腹(因患者有两次盆腔手术史,并且曾患盆腔脓肿,可能腹腔镜完成手术较为困难);术中应尽可能减少对卵巢的损伤,尽量保留剩余正常卵巢组织。如果患者为恶性或交界性卵巢肿瘤,涉及术后化疗,必要时可取出部分剩余正常卵巢皮质,行卵巢组织体外冷冻,以保留患者的生育力。
3.2 有关不孕治疗的处理
应根据术中情况及肿瘤性质决定下一步处理方案。(1)若为卵巢良性肿瘤,则术后可尽快助孕,以减少肿瘤复发所造成的不良影响。患者有多次盆腔手术及卵巢手术史,2次B超检查均显示右侧卵巢上仅查见2~3个卵泡,复查基础内分泌后,其助孕方案可选择拮抗剂方案。必要时可间断进行2~3个IVF周期,先将胚胎保存。再行内膜准备后移植。(2)若为交界性或恶性需要后续化疗时,则先行化疗,待患者病情稳定后,根据剩余卵巢功能确定助孕方案。对于行卵巢组织冷冻者,则将冷冻卵巢组织复苏、移植后,再行促排助孕。
3.3子宫腺肌病
因患者有生育及助孕要求,可在胚胎移植前给予GnRHa治疗。
马黔红,白瑜(四川大学华西第二医院,四川成都610041)
1入院诊断及诊断依据
(1)子宫腺肌病;(2)双侧卵巢囊肿:卵巢脓肿?卵巢肿瘤?卵巢子宫内膜异位囊肿?(3)卵巢储备功能下降;(4)继发不孕。
患者既往B超检查和盆腔术中所见可以明确子宫腺肌病。因既往多次的卵巢及附件手术史,结合患者通过基础激素和B超检查对于卵巢窦卵泡的计数(AFC),也可以证实卵巢储备功能已经明显下降。由于患者有强烈的生育要求,并且有做体外受精-胚胎移植的适应证,因此对于附件区的包块应予以明确性质。虽然根据既往病史和超声检查提示,都倾向于卵巢子宫内膜异位囊肿,但是经长效GnRHa治疗6周期后左侧附件区囊性占位体积有所增大,而且经阴道穿刺过程中,没有获得卵巢子宫内膜异位囊肿特征性的巧克力样囊液,包块不能排除卵巢脓肿或肿瘤的可能。为明确诊断,经全科讨论后,建议患者再次进行剖腹探查。
2诊治经过
患者于2014年4月15日在全身麻醉下行剖腹探查术。术前查CA12554μg/L。术中见:大网膜与腹前壁粘连。子宫孕40天大,表面与附件及部分小肠管膜状粘连。左侧卵巢增大直径约8 cm,见多个囊肿,部分囊内为巧克力样囊液,部分囊内为黄色浓稠液体,术中送培养,左侧输卵管与左侧卵巢粘连;右侧卵巢增大直径约4 cm,见多个囊肿,囊内为巧克力样液体,右侧输卵管与右侧卵巢粘连。盆腔内见乙状结肠、部分小肠与子宫附件致密粘连。术中取部分囊肿壁送冰冻病理检查示:左侧卵巢黏液性囊腺瘤伴灶性交界性改变,间质内可见两小团微浸病灶(直径均小于3 mm),右侧卵巢子宫内膜异位囊肿伴陈旧性出血。征得患者家属同意后行经腹卵巢囊肿剥除术+肠粘连松解术+左侧附件切除术。术后病理检查与术中冰冻病理检查结果相同。
术后诊断:(1)子宫腺肌病;(2)左侧卵巢黏液性交界性囊腺瘤伴微浸病灶;(3)右侧卵巢子宫内膜异位囊肿;(4)卵巢储备功能下降;(5)继发性不孕;(6)肠粘连。
术后经妇科肿瘤专家组再次会诊认为,患者目前仅为交界性卵巢肿瘤,且有强烈生育要求,建议术后1月、3月积极复诊,复查肿瘤标志物,暂不做化疗。如3个月后无肿瘤复发迹象,可以考虑经微刺激或自然周期取卵进行体外受精-胚胎移植。
经过定期复查,患者CA125一直低于30μg/L,B超检查未见双侧附件区异常回声。2014年8月3日基础内分泌FSH/LH=18.9/6.9,E284.18 pmol/L,2014年8月28日基础内分泌FSH/LH=15.6/6.91,E261.85 pmol/L,AFC 1个,予自然周期IVF助孕,获卵1个,获胚1个,ET 1个,未孕。2014年10月19日基础内分泌FSH/LH=13.5/8.9,E2113.46 pmol/L,AFC2~3个,予微刺激方案,获卵2个,获胚1个,ET1个,临床妊娠,已剖宫产分娩一活男婴。
3讨论
子宫内膜异位症是一种具有恶性行为的良性疾病,常见于生育年龄女性,发病率为10%~15%,但在不孕症患者中发病率高达50%。对于卵巢子宫内膜异位囊肿直径≥4 cm合并不孕的患者,腹腔镜是首选的手术治疗方式。本例患者在2012年因双侧卵巢巧克力囊肿行腹腔镜下双侧卵巢囊肿剥除术,考虑患者为原发不孕,不孕年限长达7年,故术后积极使用GnRHa预处理,拟直接辅助生殖技术助孕。2013年患者因右侧卵巢脓肿行腹腔镜下右侧卵巢脓肿切开引流术。术后因拟辅助生殖技术助孕予GnRHa预处理,期间发现盆腔囊性占位。因患者有强烈生育要求,卵巢储备功能下降,既往有子宫内膜异位症病史,再次出现盆腔囊性占位时,要做出进一步的诊断和治疗对于患者的生育结局是非常重要的。诊治的关键在于对囊肿性质的判断。如果考虑为复发性子宫内膜异位囊肿,不建议反复手术,推荐首选囊肿穿刺术及辅助生殖技术治疗。当囊肿逐渐增大、穿刺无效或无法穿刺、患者症状加重或辅助生殖技术助孕反复失败时,应考虑再次手术治疗,但反复手术并不能提高妊娠率。按照ESHRE子宫内膜异位症指南,本例患者在再次出现盆腔囊性占位时首先进行了阴道B超引导下囊肿穿刺术,虽然穿刺液送病理检查提示未见肿瘤细胞,但根据囊液性状为半胶冻状、不透明的淡黄色液体,考虑到卵巢交界性肿瘤、子宫内膜异位症恶变、卵巢上皮性恶性肿瘤等的可能,故建议行剖腹探查术。根据术中具体情况行左侧附件切除术。在子宫内膜异位症患者进行辅助生殖技术助孕的过程中,应根据患者每一个时期疾病的具体表现对疾病做出新的认识,我们深刻的体会到在临床工作中应多方面思考,以免漏诊卵巢肿瘤,并能尽早发现并处理疾病。
目前对于卵巢子宫内膜异位囊肿直径≥4 cm合并不孕的患者,腹腔镜是首选的手术治疗方式。手术不可避免地会造成卵巢组织的丢失,加之子宫内膜异位症本身对卵巢功能的破坏以及术后卵巢创面的炎症反应,术后卵巢储备功能会降低。卵巢储备功能的下降会直接影响到辅助生殖技术助孕的结局。故育龄期妇女在进行子宫内膜异位症手术治疗时应特别强调卵巢功能的保护。建议直接剪刀剪除子宫内膜异位症病灶,如出血多时用电凝止血。在使用电凝法破坏子宫内膜异位症病灶时要谨慎,虽然电凝法较为简单,但破坏的深度不容易掌握。单极电凝热损伤范围大,最好用针状或钩形电极。双极电凝治疗小的、表浅的异位病灶较为理想。还可以选用高性能二氧化碳激光,其安全性和疗效都较为肯定。手术时一定要谨记手术的目的除了消除子宫内膜异位症病灶、恢复盆腔解剖结构,还包括卵巢储备功能的保护。