26卷5期疑难病案（精选7篇）
26卷5期疑难病案 篇1
1 诊 断
绒毛膜癌Ⅰ期
2 诊断依据
患者, 69岁, 绝经25年, 因“不规则阴道流血1年, 明显增多1月”入院。患者1年前出现反复少量阴道流血, 予抗感染、止血治疗。1月前阴道流血量明显增多, 多于以往月经量, 伴血块。以绝经后阴道流血, 行分段诊断性刮宫术。术后病理检查:宫颈极少量破碎肿瘤细胞, 宫腔内恶性肿瘤, 分化差。妇科检查:阴道畅, 黏膜萎缩;宫颈光滑, 萎缩不明显;子宫中位, 正常略小。全子宫加双侧附件切除术中见子宫前位, 萎缩, 双侧附件外观正常, 双侧卵巢萎缩。探查大网膜、横膈、肝、胃、肠管未见异常。盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结未及肿大。剖视子宫:见宫底部一息肉状物直径1 cm, 灰白色, 质软, 向宫腔突出。前壁见一红褐色区域, 直径1 cm, 边界欠清。术后1周血β-HCG 17.4 U/L。
综合上述病史、诊刮术后病理检查、妇科检查、全子宫加双侧附件切除术中所见、术后子宫剖视及术后1周血β-HCG等检查, 目前拟诊绒毛膜癌I期。
3 诊断分析
绒毛膜癌 (简称绒癌) 是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤。绝大多数绒毛膜癌继发于正常或不正常妊娠之后, 称“继发性绒癌”或“妊娠性绒癌”。主要发生于生育年龄妇女, 是由于妊娠时滋养细胞发生恶变而成。极少数为绝经后妇女。但也有极少数绒癌发生于未婚女性或男性青年, 常和卵巢或睾丸的恶性肿瘤 (如生殖细胞瘤、睾丸细胞瘤等) 同时存在。这是患者自己在胚胎时原始生殖细胞异常分化的结果, 称“原发性绒癌”。
绝大多数绒癌原发于子宫, 也有极少数原发于输卵管、宫颈、阔韧带等部位。肿瘤常位于子宫肌层内, 也可突向宫腔或穿破浆膜, 单个或多个。镜下特点为细胞滋养细胞和合体滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构, 成片高度增生, 排列紊乱, 广泛侵入子宫肌层并破坏血管, 造成出血坏死。肿瘤中不含间质和自身血管, 瘤细胞靠侵蚀母体血管获取营养物质。临床表现:无转移时有不规则阴道流血、子宫不均匀增大或复旧不全、卵巢黄素化囊肿、腹痛及假孕症状。转移肿瘤主要经血行播散, 发生早而且广泛。组织学诊断:在子宫肌层内或子宫外转移灶中, 见到绒毛结构或退化的绒毛阴影, 诊断为侵蚀性葡萄胎;仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血, 未见绒毛结构, 诊断为绒癌。原发灶和转移灶诊断不一致, 只要在任一组织切片中见到有绒毛结构, 均诊断为侵蚀性葡萄胎。
4 鉴别诊断
4.1 合体细胞子宫内膜炎 该病见于产后、流产或葡萄胎清宫术后。临床表现有不规则阴道流血, 妇科检查子宫大而软, 妊娠试验阴性反应, 诊断性刮宫病理检查:有滋养层上皮细胞, 主要为合体细胞散在性浸润, 同时有显著炎性反应, 经抗感染治疗或彻底刮宫后逐渐恢复正常。
4.2 子宫内膜癌 本病多见于老年妇女, 有不规则阴道流血, 癌组织坏死可产生阴道排液, 子宫稍大而软, 妊娠试验呈阴性反应, 诊断性刮宫可以明确诊断。根据此患者的上述病史、诊刮术后病理检查、孕产史、妇科检查、全子宫加双侧附件切除术中所见、术后子宫剖视及术后1周血β-HCG等检查, 目前有待于术后全子宫加双侧附件标本连续切片病理检查以进一步排除此病。
5 处 理
根据患者病史、体征及术后病理切片等检查结果明确诊断, 作出正确的临床分期, 并依据预后评分将患者评定为低危无转移、低危转移或高危转移, 结合骨髓功能、肝肾功能及全身评估, 制定化疗为主、放疗为辅的治疗方案。具体的化疗、放疗方案视患者病情决定。必要时行二次手术根治, 具体手术方案视患者病情决定。若上述治疗效果不佳, 条件允许时, 可行放射介入治疗, 选择性动脉插管局部灌注化疗和栓塞治疗提高疗效。
马春秀
(青海省西宁市第二人民医院, 青海 西宁 810003)
1 诊 断
①子宫内膜癌ⅠA;②原发性绒毛膜癌ⅠA
2 诊断依据及分析
2.1 子宫内膜癌
最常见的妇科恶性肿瘤之一, 绝经后, 阴道不规则流血为主要的临床表现, 并伴有阴道异常分泌物, 若有感染可有恶臭, 患者疼痛不明显。妇科检查一般情况下, 子宫正常大、软。此患者绝经25年, 年龄69岁, 术前诊刮病理检查结果示:宫腔内恶性肿瘤。术中切除子宫及双侧附件, 探查周围组织无异常, 无淋巴结肿大, 剖视子宫见宫底部一息肉状物, 直径1 cm, 灰白色, 质软, 向宫腔突出。前壁见一红褐色区域, 直径1 cm, 边界尚清。考虑子宫内膜癌局限于子宫内, 没有向子宫外转移, 符合诊断。
2.2 绒毛膜癌
是一种高度恶性肿瘤, 早期即可通过血液循环转移至全身, 破坏组织或器官, 可继发于葡萄胎、流产和足月分娩后, 好发于生育年龄妇女。极少数与妊娠无关, 可见于未婚或绝经后妇女, 称之为原发性绒毛膜癌。原发性绒毛膜癌系来自自身一代的滋养细胞, 和其他肿瘤一样是自体肿瘤, 具有较低的抗原性。临床上极为少见, 多发生于绝经后。一般诊刮所取得的标本不作为诊断依据。此患者查血β-HCG升高, 考虑原发性绒毛膜癌局限于子宫, 没有向子宫外转移, 符合诊断。
3 鉴别诊断
3.1 子宫内膜增殖
是指发生在子宫内膜的一组增殖性病变, 其组织学特征为:有腺上皮细胞和腺体结构的不同程度改变, 但无间质的浸润, 多见于年轻妇女。
3.2 宫颈癌
患者有不规则阴道流血, 性交后点滴出血, 阴道分泌物异常, 晚期有腰痛及盆腔痛, 妇科检查见宫颈部分或全部被外生型或火山口样的肿瘤所代替。
3.3 子宫肉瘤
是一组来源于子宫间质、结缔组织或平滑肌的恶性肿瘤, 可原发于宫颈或宫体, 临床表现为年龄在60岁左右, 阴道不规则流血, 有腰痛, 阴道排液、腹胀或腹腔包块, 最主要的体征是子宫增大。
4 处 理
4.1 子宫内膜癌
主要是手术治疗, 切除子宫及双侧附件, 术中应行选择性盆腔淋巴结切除, 送病理检查若阴性, 无需进行任何辅助治疗 (包括放疗) 。
4.2 原发性绒毛膜癌的治疗
化疗是绒毛膜癌的主要治疗手段, 常用的化疗药物有氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、顺铂、紫杉醇等。必要时行全子宫及双侧附件切除手术治疗, 定期检查血β-HCG、胸片, 加强营养。
史 宏, 黄 勇
(上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院, 上海 200030)
1 诊 断
术后病理诊断:子宫上皮样滋养细胞肿瘤, 浸润浅肌层 (< 1/2 ) , 未累及宫颈, 周围子宫内膜呈增殖反应。宫颈慢性炎症伴鳞化。最后诊断:子宫上皮样滋养细胞肿瘤I期。
上皮样滋养细胞肿瘤 (epithelioid trophoblastic tumor, ETT) 是一种罕见的滋养细胞肿瘤, 起源于绒毛膜型中间滋养细胞。多发生于育龄期女性, 也有发生于绝经后的报道, 前次妊娠与肿瘤发生的间隔时间1～18年, 平均6.2年。患者多表现为阴道异常流血及HCG轻度升高。该患者发病时间距前次妊娠达31年, 临床表现为绝经后阴道流血, 分段诊刮提示宫腔内恶性肿瘤, 分化差的癌可能性大, 术前诊断子宫内膜癌Ⅰ期。由于ETT罕见且临床表现为非特异性, 在全子宫切除的病理诊断前, 临床上通常不会考虑到滋养细胞肿瘤。
大多数ETT位于子宫体、子宫下段、或宫颈管。大体标本中多为孤立或分散结节呈膨胀性生长, 浸润子宫肌层, 肿瘤直径0.5～5 cm。切面为实性、囊实性, 有的呈溃疡型, 褐色或棕色, 常有不等量的出血坏死。镜下特征:ETT以结节膨胀方式生长, 推进式浸润, 与周围组织边界清楚。肿瘤主要由绒毛膜型中间滋养细胞组成, 玻璃样物质和坏死肿瘤碎片位于病灶内或包绕于病灶周围, 形成“地图样外观”。当ETT发生于宫颈时, 肿瘤细胞可向表面生长取代宫颈管内膜上皮, 刺激并导致宫颈鳞状上皮及腺上皮的上皮内瘤变, 极易误诊为宫颈腺鳞癌。免疫组化显示上皮性标记AE1/AE3、E-cadherin和CK18均弥漫或局灶阳性;滋养细胞标记HPL、HCG、Mel-CAM局部阳性;核增值指数Ki-67较低, 约10%～25%。
2 鉴别诊断
由于ETT是罕见的滋养细胞肿瘤, 与胎盘部位滋养细胞肿瘤的生物学行为极相似, 需与之鉴别。在细胞结构上有明显的上皮样表现, 需与上皮性肿瘤鉴别。在鉴别诊断中, 除临床病史、病理形态特点外, 免疫组化起重要作用。
2.1 胎盘部位滋养细胞肿瘤 (PSTT)
PSTT来源于种植型中间滋养细胞, 肿瘤细胞呈条索状或片状, 弥漫性、浸润性侵入子宫肌束和肌纤维中, 常出现瘤细胞侵犯血管。免疫组化染色显示HPL、Mel-CA弥漫阳性, p63阴性。ETT属绒毛膜型滋养细胞, 具有广泛的地图样坏死, 瘤细胞很少侵犯血管, HPL、Mel-CA局灶阳性, p63弥漫阳性。
2.2 胎盘部位过度反应 (EPS)
表现为中间型滋养细胞在胎盘种植部位非破坏性浸润肌层和血管壁, 无大片坏死和出血, 不形成肿块, 属于良性非肿瘤病变。HPL、Mel-CA弥漫阳性, Ki-67指数接近于0。
2.3 胎盘部位结节 (PSN)
与ETT来源相同, 但PSN边界相对清楚, 由致密玻璃样变以及周围放射状排列的良性中间型滋养细胞组成, 与ETT相比细胞较少, 异型性低, 核分裂象少或无, Ki-67指数低。
2.4 绒毛膜癌
由细胞滋养细胞和合体滋养细胞组成, 肿瘤出血坏死明显, 核分裂象多, 侵犯并破坏肌层, HCG强阳性;而ETT由较一致的单核中间型滋养细胞组成, 核分裂象少, HCG局灶性阳性。
2.5 宫颈鳞状细胞癌
当ETT发生于子宫下段及宫颈时, 易误诊。ETT中inhibin、CK18弥漫阳性, HPL、HCG局灶阳性, Ki-67指数较低。宫颈鳞癌以上抗体为阴性, Ki-67指数常>50%。
2.6 分化差的子宫内膜癌
临床上子宫肿瘤HCG升高时, 常归因于分化差的子宫内膜癌局部伴有合体滋养细胞分化, 尤其在活检标本中不易鉴别。免疫组化标记如HLA-G、CK18、inhibin可帮助鉴别。
2.7 上皮样平滑肌肉瘤
肌源性抗体呈强阳性, 而CK18、inhibin则不表达。
3 治 疗
因为ETT临床少见, 治疗的方法选择只能根据仅有的文献报道的积累。主要有手术和联合化疗, 对放疗的疗效文献报道甚少。手术治疗是最主要治疗手段。患者经诊断性刮宫确诊后, 应立即行子宫切除。年轻患者可酌情保留双侧附件。如有强烈的生育要求, 病变局限于子宫, 尤其是凸向宫腔的息肉型肿瘤患者, 经反复刮宫, 血HCG水平下降至正常范围以下, 且能密切随访时, 可行刮宫或局部病灶剔除而保留子宫。否则如HCG不能迅速下降, 则宜切除子宫。
化疗在ETT的治疗中的价值尚不确定。部分研究认为ETT对化疗不敏感, 这可能与ETT的细胞成分有关。ETT由绒毛膜中间型滋养细胞组成, 不产生HCG, 而化疗仅对HCG阳性的细胞有效。而也有作者进行了回顾性分析后认为手术后应辅助化疗, 而联合化疗优于单药化疗。所行的化疗方案也不统一, 已见报道的有甲氨蝶呤单药或联合化疗, 具体药物组合也各有不同, 如放线菌素D+依托泊苷+甲氨蝶呤, 氟尿嘧啶+顺铂+依托泊苷, 氟尿嘧啶+甲氨蝶呤+国产更生霉素, 国产更生霉素+依托泊苷+甲氨蝶呤等。
因为病例数少, 也没有可以参考的长期的随诊资料, 故其生物学行为尚待积累较多病例进一步观察明确。一般认为ETT具有恶性生物学行为, 但恶性程度较低。Shin等报道转移率为25%, 病死率为10%。因为有侵袭性生长的肿瘤细胞少, 且大多数病例随访时间短, 所以还没有发现能够预测其预后的因素。
该例患者术后, 甲氨蝶呤单药化疗1次。术后随访血β-HCG, 术后2周6.3U/L, 术后10周1.7U/L。目前为术后6个月, 随访未见异常。
26卷1期疑难病案 篇2
患者, 31岁, G3P1, 末次月经:2008年12月2日。因孕36+2周, 腹痛2天, 心慌、气促半天, 于2009年8月14日入院。平素月经周期规律, 停经后未行正规产前检查, 自诉孕期经过无特殊。入院前2天, 无明显诱因出现中上腹隐痛, 向腰背部放射, 为钝痛。自觉进食后疼痛加重, 故近2天未进食, 伴呕吐1次, 胆汁样, 无腹泻、未排便。入院前1天行B超检查提示:右肾集合区厚约1.8cm, 考虑尿路结石、肾盂积水, 予氨曲南抗感染治疗, 症状无明显缓解。半天前感心慌、气促, 无头晕、眼花, 无视物不清, 无发热, 烦渴, 尿量少。既往有输尿管结石病史, 有糖尿病家族史。既往月经规律, 2年前顺产一子, 健在。查体:T 37.4℃, P 140/min, R 40/min, BP 120/88mmHg。急性病容, 呼吸浅快, 可闻及烂苹果味, 腹软, 左、中上腹压痛、反跳痛 (可疑) , 无移动性浊音。产科检查:宫高34cm, 腹围102cm, 头先露, 未入盆, 胎膜未破, 胎心率148/min, 未扪及宫缩。血常规:WBC 11.7×109/L, N 0.87, RBC 3.05×1012/L, Hb 125g/L, PLT 227×109/L。尿常规:Ket (+++) , Bld (++) , Pro (+++) ;血糖8.45mmol/L、糖化血红蛋白4.8%。血脂检测:总胆固醇36.65mmol/L, 甘油三酯93.7mmol/L, 高密度脂蛋白3.8mmol/L, 极低密度脂蛋白18.75mmol/L。血电解质:钙2.8mmol/L, 镁1.65mmol/L, 磷5.7mmol/L, 钠133mmol/L, 氯112mmol/L, 钾4.0mmol/L。血气分析:pH 7.25, PCO211mmHg, PO2113mmHg, BE-19.8mmol/L, 阴离子间隙20.1mmol/L, SO20.97 (吸氧10L/min) 。心电图示窦性心动过速。凝血功能、肝肾功能、心肌酶谱无明显异常。
请讨论需进一步完善的检查、诊断、处理。
(答案见本刊2010年第5期)
26卷3期疑难病案 篇3
患者31岁, G3Pundefined, 末次月经2009年2月14日, 预产期2009年11月21日。因停经38+3周, 不规则下腹痛13+小时, 上腹部疼痛3+小时于2009年11月10日13时30分急诊入院。停经30+天自测尿妊娠试验阳性, 停经40+天当地医院B超证实宫内早孕。孕早期无腹痛、阴道流血、流液, 无毒物、射线接触史及药物服用史, 孕4+月感胎动至今。孕22周当地建卡, 定期产前检查, 未见明显异常, 孕中晚期无头晕、眼花、心慌、气急, 无双下肢水肿, 无皮肤瘙痒。13+小时前无明显诱因出现不规则下腹痛, 无阴道流血、流液, 3+小时前出现反复上腹部疼痛 (性质描述不清) , 无恶心、呕吐, 无腹泻, 无尿痛、血尿, 无转移性疼痛, 于当地医院就诊, 查血淀粉酶为563 U/L, B超检查提示胰腺增大, 实质回声不均匀。考虑到患者为经产妇, 希望尽快分娩, 故给予灌肠1次, 解大便约400 ml, 并拟静脉点滴缩宫素引产。余未作特殊处理。后因患者及家属要求转院而转入我院。患者孕期体重增加约25 kg。既往体健, 2+年前因“胆囊结石”于当地医院行“胆囊切除术”。否认肝炎、结核病史, 否认外伤史及药物过敏史, 否认糖尿病、高血压病史。月经初潮12+岁, 周期30天, 经期3～4天, 量中, 无痛经, 曾行人工流产1次, 1999年顺产1胎, 新生儿体重3200 g。入院查体:T 38.0℃, P 136/min, R 36/min, BP 124/83 mmHg, 发育正常, 全身皮肤巩膜无黄染, 浅表淋巴结未扪及肿大, 心脏无异常, 中下肺可闻及细小湿鸣。腹膨隆, 右上腹部可见一长约7 cm横行手术瘢痕, 肝脾未扪及肿大, 双肾区无叩痛, 移动性浊音阴性。上腹部压痛, 轻度反跳痛, 麦氏点无压痛及反跳痛。产科检查:宫高33 cm, 腹围109 cm, 胎方位ROA, 胎心140/min, 可扪及宫缩, 2～3分钟1次, 每次持续约30秒, 强度中;骨盆外测量:髂棘间径25 cm, 髂嵴间径27 cm, 骶耻外径20 cm, 坐骨结节间径8.5 cm;肛查先露头, -3～-2, 宫颈管中位, 质软, 展平, 宫口开大一指尖, 骨盆内测量未见明显异常。入院后辅助检查:血常规:WBC 16.3×109/L, N 0.913, RBC 3.94×1012/L, HGB 153 g/L, PLT 166×109/L;凝血功能:PT 16.0秒 (正常对照值11.5秒) , APTT 41.0秒 (正常对照值30.4秒) , TT 69.0秒 (参考值14～21秒) 。生化检验:ALT 28 U/L, AST 104 U/L, TB 43 μmol/L, BC 24 μmol/L, TBA 95.9 μmol/L, LDH 809 U/L, AMY 625 U/L, Na+ 131 mmol/L, Ca2+1.82 mmol/L, Mg2+ 0.49 mmol/L, K+ 3.50 mmol/L。
请讨论该患者的进一步检查、诊断及处理。
(答案见本刊2010年第7期)
26卷6期疑难病案 篇4
患者, 38岁。因白带增多, 色黄伴间断外阴疼痛3年于2008年3月10日初诊于我院。患者3年来反复发作白带增多, 发黄, 偶有异味, 自觉无明显诱因, 间断伴有外阴疼痛, 性交或清洗时尤为明显。曾使用莪术油栓、乳杆菌活菌胶囊 (阴道用) 、氯喹那多-普罗雌烯阴道片等多种药物外用治疗, 治疗时可稍有缓解, 但停药后仍反复发作。曾在某医院检查为真菌性阴道炎, 经抗真菌治疗后未能完全缓解。发病以来无腹痛、排尿不适、腰骶酸痛等不适。平素月经规律, 周期6～7/25～28天, 量中, 无痛经, G3P1, 2001年3月足月剖宫产, 1994年及1998年人工流产2次, 现未避孕。5年前曾有类似发作, 当时使用抗生素及中药栓剂治疗可好转 (具体不详) , 否认心、肺、肝、肾病史, 无药物过敏史。妇科检查:外阴充血, 阴唇后联合处有小裂隙状皲裂, 阴道口可见黄色白带流出, 阴道壁充血, 阴道内可见大量稀薄黄色白带, 无泡沫, 清洁度Ⅲ度, 未见滴虫, 宫颈充血, 宫口可见黄色脓性白带, 子宫中位, 正常大小, 双侧附件无异常, 均无压痛。液基薄层细胞 (TCT) 检查:未见宫颈癌及宫颈上皮内瘤变细胞。宫颈HPV检查:高危型及低危型均 (-) 。阴道分泌物涂片革兰染色显微镜检:Nugent评分4分, 优势菌群为革兰阳性球菌, 形态与典型乳杆菌有差异, 菌群密集度 (+++) , 多样性 (++) , 阴道菌群整体表现为混合菌群, 典型乳杆菌明显减少, 少于其他菌群。清洁度Ⅲ度, 白细胞/上皮细胞>10, 白细胞内未见中毒颗粒, 未见基底旁细胞, 未见滴虫, 未见真菌。p H 5.1, 分泌物H2O2检测分泌下降, 唾液酸酶 (-) , 白细胞酯酶 (+) ;宫颈分泌物沙眼衣原体 (-) ;宫颈分泌物淋菌 (-) ;宫颈分泌物支原体培养 (-) ;阴道分泌物细菌培养加药物敏感试验无乳链球菌, 对头孢类药物敏感。
请讨论患者的初步诊断和处理, 是否需进一步检查。
(答案见本刊2010年第10期)
26卷8期疑难病案讨论选登 篇5
①先天性阴道闭锁 (经血潴留于子宫及阴道上段、经血逆流至输卵管或卵巢或其他) ;②先天性肛门闭锁 (肛门成形术后) ;③L4～6或L3～5椎体先天性融合及发育畸形;④Turner综合征?
2 诊断依据
2.1 患者14岁, 无月经初潮。因“周期性下腹疼痛6月, 加剧12天”入院。
2.2 患者于半年多前开始出现周期性下腹疼痛, 为持续性胀痛, 呈阵发性加剧, 伴有恶心, 无呕吐、腹泻、阴道流血及发热, 疼痛发作周期为30天左右, 持续1周可自行缓解。曾考虑“经血潴留, 先天性处女膜闭锁”予对症止痛后腹痛缓解。
2.3 曾于出生6月时因“先天性肛门闭锁”行“肛门成形术”。术后能自解大便, 偶有不自主排便。
2.4 查体:身高150 cm, 体重43 kg。乳腺发育正常。腹平软, 下腹正中轻压痛, 无反跳痛, 未扪及异常包块。妇科检查:外阴为女性发育, 阴毛发育Turner 4期, 阴蒂、大小阴唇发育正常, 尿道口外观正常。会阴后联合缺如, 小阴唇内侧无明显处女膜及阴道口, 前庭内侧有一舟状窝, 隐窝与肛门间有约5 mm黏膜组织。肛门括约肌前部缺如、肌力下降, 用力屏气后见肛门内少许黄色粪便排出。肛查:直肠黏膜光滑, 距肛门口约30 mm处直肠前方可触及约80 mm×60 mm×60 mm大小之囊性包块, 张力较大, 边界清楚, 可活动, 轻触痛。子宫及双侧附件扪诊不清楚。
2.5 血清性激素6项检查符合卵泡早期改变。染色体核型分析为46, XX, 常规G显带320～400条带阶段未见染色体异常。静脉肾盂造影 (IVP) 提示双肾功能良好。L4～6椎体融合、畸形。盆腔彩色多普勒超声检查提示子宫轮廓清, 形态不正常, 大小约60 mm×38 mm×37 mm, 宫腔分离约17 mm, 内见液性暗区及细光点回声, 肌层回声均匀, 宫颈管分离约63 mm, 内见液性暗区及细光点回声。双附件未见异常回声。盆腔MRI提示:①阴道上段及宫颈区椭圆形病变, 大小约70 mm×64 mm×62 mm, 结合临床无月经和阴道闭锁, 考虑积血;②左侧髂窝区病变约41 mm×33 mm×26 mm, 拟诊卵巢巧克力囊肿可能;③拟L3～5椎体先天性融合及发育畸形, 建议进一步检查;④肝脏、胆囊、脾脏、胰腺、双肾和膀胱未见异常。
根据以上病史、“先天性肛门闭锁”行“肛门成形术”、体格检查、妇科检查、肛门检查、血清性激素6项检查、染色体核型分析、静脉肾盂造影 (IVP) 、盆腔彩色多普勒超声检查及盆腔MRI等检查结果, 目前拟诊:①先天性阴道闭锁 (经血潴留于子宫及阴道上段、经血逆流至输血管或卵巢或其他) ;②先天性肛门闭锁 (肛门成形术后) ;③L4～6或L3～5椎体先天性融合及发育畸形;④Turner综合征?
3 诊断分析
3.1 阴道闭锁
系因泌尿生殖窦未参与形成阴道下段。闭锁位于阴道下段, 长约2～3 cm, 其上多为正常阴道, 症状与处女膜闭锁相似, 无阴道开口, 但闭锁处黏膜表面色泽正常, 亦不向外膨隆, 肛查扪及向直肠凸出的阴道积血包块, 其位置较处女膜闭锁高。
3.2 先天性肛管直肠畸形占消化道畸形首位, 发病率为1∶5000, 系胚胎时尾部发育异常或受阻而形成, 既有肛管直肠闭锁, 又有泌尿生殖系与直肠间的瘘管等多数畸形。合并瘘管者约占50%。
临床表现:新生儿有肛门闭锁时, 因无正常肛门, 易于发现。病儿出生后无胎粪, 以后腹部膨胀, 有呕吐, 逐渐可见肠型和蠕动波。畸形合并瘘管者因瘘管大小而情况有所不同。小者开始从瘘管排出粪便, 以后仍会出现低位肠梗阻症状;大者生后短时期内无排便困难, 易被忽视, 及至以后粪块成形受阻, 才出现顽固性便秘症状。此患者出生6月时因“先天性肛门闭锁”行“肛门成形术”。其具体情况建议再次详细追问病史, 并查阅当时病历记录, 以进一步了解病情。
3.3 患者妇科检查:
外阴为女性发育, 阴毛发育Turner 4期, 是否存在先天性性腺发育不全?因先天性性腺发育不全最常见的是Turner综合征。先天性性腺发育不全即是卵巢存在解剖结构的异常, 卵巢内没有卵泡, 只有结蒂组织。Turner综合征患者的性腺是条索状性腺, 另外还有其他的体格异常, 比如身材矮小。出现体格异常者是由于Turner综合征患者体内缺少一条X染色体, 或者缺少X染色体的一个片断, X染色体上有与体格发育有关的基因。当X染色体缺少一段时, 这些基因也会伴随着丢失。因此Turner综合征患者的身材矮小、骨骼发育异常、淋巴发育异常等。根据此患者的身高及体重计算其体重指数为19.11[体重指数=体重÷身高 (m2) =43÷1.52=19.11]属于正常范围, 再结合体格检查、血清性激素6项检查及染色体核型分析等结果, 目前考虑Turner综合征的可能性不大, 但有待于必要时复查以进一步排除之。
4 鉴别诊断
处女膜闭锁 处女膜闭锁 (imperforate hymen) 又称无孔处女膜, 临床上较常见, 系泌尿生殖窦上皮细胞未能贯穿前庭部所致。在青春期初潮前无任何症状。初潮后因处女膜闭锁使经血无法排出。最初经血积在阴道内, 多次月经来潮后, 经血逐渐积聚, 造成子宫、输卵管积血, 甚至腹腔内积血。输卵管伞端多因积血而粘连闭锁, 故经血较少进入腹腔。处女膜闭锁女婴在新生儿期多无临床表现, 偶有幼女因大量黏液聚积在阴道内, 导致处女膜外凸而被发现。
绝大多数处女膜闭锁患者临床表现为青春期后进行性加剧的周期性下腹疼痛, 但无月经来潮。严重者伴有便秘、肛门坠胀、尿频或尿潴留等症状。检查时见处女膜向外膨隆, 表面呈紫蓝色, 无阴道开口。当用食指放入肛门内, 可扪到阴道内有球状包块向直肠前壁突出, 行直肠—腹部诊时, 在下腹部扪及位于阴道包块上方的另一较小包块 (为经血潴留的子宫) , 压痛明显。若用手往下按压包块时, 可见处女膜向外膨隆更明显。盆腔超声检查能发现子宫及阴道内有积液。根据此患者的病史、体格检查、妇科检查、、肛门检查、血清性激素6项检查、染色体核型分析、静脉肾盂造影 (IVP) 、盆腔彩色多普勒超声检查及盆腔MRI等检查结果, 目前暂可排除此病。
5 腹腔镜检查以进一步明确诊断
建议行腹腔镜检查以了解子宫、输卵管及卵巢发育情况, 了解其积血情况, 并视腹腔镜检查之结果, 结合病史、体征及上述辅助检查结果尽量明确诊断。
6 处 理
6.1 治疗应尽早手术。术时应先切开闭锁段阴道, 并游离积血下段的阴道黏膜, 再切开积血包块, 排尽积血后, 利用已游离的阴道黏膜覆盖创面。术后定期扩张阴道以防瘢痕挛缩。
6.2 根据腹腔镜检查术中之具体诊断决定是否行相应手术治疗, 决定其手术方式与手术范围。
6.3 抗感染、对症、支持治疗。
梁 栋, 王 刚
(佛山市第一人民医院, 广东 佛山 528000)
结合病史、体征和辅助检查, 该患者初步诊断:①先天性阴道闭锁, 经血潴留;②左附件包块, 考虑卵巢巧克力囊肿可能性大;③先天性肛门闭锁 (人工肛门成形术后) ;④腰椎融合畸形;⑤其他生殖器畸形待排除。经与患者及监护人充分沟通, 于2010年3月2日在全麻下行腹腔镜探查术。术中见:子宫体正常大小, 表面光滑, 形态失常, 子宫下段及阴道连接部膨隆形成肿物, 约80 mm×80 mm×60 mm大小, 右侧宫角可见增粗延长的固有韧带样组织, 右卵巢位于右侧髂窝, 约40 mm×40 mm×20 mm大小。右侧宫角处未见输卵管, 右侧髂窝处见输卵管壶腹部及伞部组织, 与腹膜相连。左侧附件包埋于大网膜中, 分离粘连后见左侧输卵管稍增粗, 外观形态正常, 左侧卵巢囊肿约40 mm×40 mm×30 mm大小, 与左侧盆壁及左侧输卵管粘连, 表面呈紫蓝色, 内为巧克力样液体, 予行"左卵巢巧克力囊肿剥除"术。剪开膀胱反折腹膜, 逐步分离膀胱宫颈间隙和膀胱阴道间隙, 暴露子宫下段、宫颈前壁及肿物前壁。沿包块前壁继续向下分离直达会阴前庭, 在腹腔镜指示下切开前庭区皮肤黏膜, 并与腹腔镜下分离的穴道相接通。沿肿物下极向周围分离前方的尿道和后方的直肠前壁, 进一步下拉肿物包膜达前庭区。“十”字形切开肿物包膜下端, 见咖啡色黏液流出, 量约150 ml, 包膜为增生黏膜组织。充分扩大包膜切口, 清洗囊腔后将薄膜切口与前庭区黏膜缝合, 形成长约4.0 cm, 直径约3.0 cm的“阴道”。宫腔镜自外阴进入“阴道”, 可见阴道长约4.0 cm, 顶端可见宫颈外口, 宫颈阴道部长约0.5 cm, 宫颈管长约3.0 cm, 宫腔后形态正常, 内膜厚约3 mm, 左侧输卵管开口可见, 右侧未见。术后予直径约2.5 cm的油纱卷填塞阴道, 每日更换, 1周后换用阴道扩张模具。术后至今3月均有规律月经, 阴道口黏膜愈合佳, 可容直径2.0 cm模具。
最后诊断:①先天性阴道闭锁;②左卵巢子宫内膜异位囊肿;③右输卵管发育不良;④先天性肛门闭锁 (人工肛门成形术后) ;⑤腰椎融合畸形。
女性生殖道畸形大多来源于发育不全、纵向融合异常 (尿生殖窦的异常接触导致的官腔化异常) 、横向融合异常 (双器官) 或者再吸收异常 (纵膈) 。阴道和宫颈畸形的患者常常因为原发闭经、急性或慢性盆腔疼痛、异常阴道流血或者阴道分泌物恶臭等主诉而就诊。相对于先天性无子宫、无阴道的患者而言, 有功能的子宫合并宫颈和/ (或) 阴道闭锁对于患者的影响更大, 临床治疗也更棘手。一方面, 子宫内膜对卵巢激素存在周期性反应和出血, 由于缺乏流出通道, 经血刺激引起疼痛, 潴留则形成包块, 经血渗透则形成粘连, 因而患者进行性加重的周期性腹痛严重影响其生活质量。另一方面, 由于卵巢和子宫内膜功能正常, 患者治疗的目的不仅仅是解除疼痛, 而且希望恢复正常的生殖道解剖和功能, 特别是月经、性交和生育功能, 因而临床治疗要求更高。
本病例患者为青春期少女, 在初潮年龄出现周期性下腹疼痛, 结合各项检查考虑阴道下段发育不良或闭锁造成的经血流出受阻。由于症状严重, 必须及时手术解除梗阻。以往手术常常是经会阴前庭区相当于处女膜环所在位置横向切开皮肤黏膜, 然后向上分离尿道、膀胱和直肠间隙形成人工穴道, 到达膨隆的阴道上段, 然后切开闭锁的阴道上段, 引流潴留之经血, 并将扩张的阴道上段组织下拉缝合固定于前庭区黏膜形成阴道。这种盲目式的人工造穴, 不仅手术难度较高, 容易损伤尿道、膀胱和直肠, 而且不容易找到阴道上段的下极, 因而不容易把握好阴道上段的切开位置。本例患者曾在婴儿期行“人工肛门成形术”, 无明显的会阴体形成, 且在直肠前壁与尿道之间有瘢痕和粘连形成, 按传统的手术方式进行极易损伤直肠和尿道。
另一方面, 术前检查提示左附件包块, 考虑卵巢巧克力囊肿可能性大, 亦不能完全排除其他生殖器畸形存在。有鉴于此, 我们通过腹腔镜对腹、盆腔脏器进行全面检查和评估, 并在腹腔镜下分离腹盆腔粘连, 剥除了左侧卵巢巧克力囊肿, 进而循着膀胱与宫颈和阴道之间的自然疏松间隙向下分离, 充分暴露阴道上段潴留囊肿的前壁、两侧壁和下极, 并在腹腔镜指引下, 切开前庭区皮肤黏膜。手术过程完全在腹腔镜直视下进行, 安全容易, 定位准确, 出血极少。而且可以根据需要扩大阴道潴留囊肿的周围间隙, 以减小阴道上段下拉后的张力, 利于伤口愈合, 减少术后阴道口粘连形成和瘢痕缩窄。
26卷10期疑难病案讨论选登 篇6
(山东省邹平县人民医院, 山东邹平256000)
1诊断
(1) 8+月妊娠临产, 羊水过少; (2) 胎儿窘迫; (3) 左髂窝结核性淋巴脓肿; (4) 左下肢血栓性静脉炎 (髂外型) ? (5) 乙肝、丙肝; (6) 低蛋白血症。
2诊断依据及分析
2.1患者24岁, 以往月经不规律, 停经50+天, 尿HCG (+) 。自孕3+月定期产前检查未见异常。现孕8+月无诱因出现左下腹痛, 左下肢水肿20+天, 阵发性腹痛17小时急入院。入院后产科检查及B超检查, 符合8+月妊娠。羊水过少, 患者有不规律宫缩, 宫口开大1cm, 头先露, “-3”患儿先露高浮可能与脐带绕颈有关, 胎儿监护提示胎心160～170/min, 说明胎儿窘迫。
2.2患者孕8+月, 左下腹痛, 左下肢水肿, 症状进行性加重, 自发病以来纳差, 尿频, 便秘, 自感潮热、盗汗, 查体:38.5℃, 查血WBC 14.08×109/L, N 0.835, 左下腹扪及约20cm包块, 张力高, 压痛明显, 超声检查左侧髂窝内探及25cm×20cm实性包块, 位于髂外、髂内静脉间。根据病史、体征及检查情况, 考虑该例符合左髂体窝结核性淋巴脓肿的诊断。恶性卵巢肿瘤晚期, 由于肿瘤浸润及压迫, 患者也可出现腹痛及下肢水肿, 而该病例自孕3+月起定期检查未见异常, 肿块虽压痛明显, 但子宫区域无压痛, 说明包块与子宫无联系。卵巢肿瘤可排除。该例尽管否认以往有肝炎、结核等传染病史, 根据患者有吸毒史, 查血HBsAB (+) 、HBcAb (+) 、HCVAb (+) 。低蛋白血症, 免疫力、抵抗力均降低, 也有可能合并结核菌感染, 致于原发灶有待进一步检查。由于该脓肿的压迫及炎症刺激, 可使该例出现左下肢水肿, 左下腹痛, 尿频, 发热, 血像升高一系列症状。
2.3该例为晚期妊娠, 无诱因的出现左下腹痛及左下肢水肿, 且进行性加重。查体见左腹壁静脉曲张, 左下肢色素沉着, 皮温不高, 足背动脉可扪及, 体温及血像升高, 彩超示左髂外静脉、左股静脉回流阻力升高。根据该例的症状及体征, 认为可诊断为左下肢血栓型静脉炎 (髂外型) 。
血栓性静脉炎的诱发因素主要有3个: (1) 血液高凝; (2) 血流缓慢; (3) 血管内皮损伤。该例为晚期妊娠, 血液处于高凝状态, 凝血因子 (纤维蛋白原Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、≫因子等) 均升高, 而纤维蛋白溶解活力则下降, 如抗凝血酶Ⅲ降低。再是晚期妊娠胀大的子宫压迫下腔静脉, 直接影响血液回流;还有盆腔血管高度扩张, 也可使血流变慢。血管内皮损伤, 该例无手术操作史及创伤, 炎症是造成血栓形成的又一原因, 由于增大的子宫及脓肿相互挤压, 血栓也可能为脓栓所致。
患者右下肢无异常, 病变完全局限于左下腹及左下肢, 由于增大的子宫及脓肿的压迫, 血栓阻塞, 而导致了患者左下腹痛、左下肢水肿以及血像升高。发热等一系列症状, 认为该例可能为左下肢深部血栓性静脉炎。
根据患者入院后的产科检查的情况, 有不规律宫缩, 先露高浮, 宫口开大1cm, 羊水过少, 胎儿窘迫, 应尽早终止妊娠因先露高浮, 应行剖宫产终止妊娠。
3治疗
(1) 急症剖宫产术, 术中探查并切除左盆腔内肿块, 快速病理检查, 根据检查结果决定手术范围。 (2) 术后患者卧床休息 (3) 加强支持疗法, 纠正低蛋白血症。 (4) 静脉滴注抗生素抗感染治疗, 避免应用损害肝脏的药物。 (5) 术后密切观察左下肢水肿恢复情况, 如果水肿明显并逐渐减轻, 可继续观察, 如症状未减轻, 可进一步做CT或MRT检查, 确定是否有静脉血栓的情况如有血栓可在剖宫产术后72小时后行抗凝及溶栓治疗, 同时密切注意急性肺动脉栓塞的发生。 (6) 左下腔静脉放置腔静脉滤器防止肺动脉栓塞。
张鸿慧1, 钟开祥1, 赵云娥1, 杨晓娟2
(1.云南省玉溪市中医医院, 云南玉溪653100;2.云南省玉溪市疾病预防控制中心, 云南玉溪653100)
1诊断
(1) G2P0孕8+月枕左位活胎, 先兆临产 (早产?) ; (2) 左侧髂窝内 (左侧阔韧带内?) 肌瘤红色变性/内灶性出血? (3) 胎儿窘迫; (4) 低蛋白血症; (5) 丙型肝炎, 乙型肝炎病毒携带。
2诊断分析
子宫肌瘤有无症状及其轻重, 主要取决于肌瘤部位、大小数目以及并发症。子宫肌瘤常见症状有子宫出血、腹部肿块阴道溢液及产生周围器官的压迫症状。
压迫症状:子宫前壁肌瘤贴近膀胱者可产生膀胱刺激症状, 表现为尿频、尿急;宫颈肌瘤向前生长到相当大时也可以引起膀胱受压而导致耻骨上部不适、尿频、尿潴留或充溢性尿失禁。巨型宫颈前唇肌瘤充满阴道压迫尿道, 可以产生排尿困难以致尿闭, 患者可因泌尿系统症状就诊。子宫后壁肌瘤特别是峡部或宫颈后唇巨型肌瘤充满阴道内, 向后压迫直肠, 可产生盆腔后部坠胀, 大便不畅。阔韧带肌瘤或宫颈巨型肌瘤向侧方发展嵌入盆腔压迫输尿管使上泌尿路受阻, 形成输尿管扩张甚至发生肾盂积水。由于肌瘤压迫盆腔淋巴及静脉血流受阻产生下肢水肿者少见。
疼痛:一般子宫肌瘤不产生疼痛症状, 若出现疼痛症状多因肌瘤本身发生病理性改变或合并盆腔其他疾病所引起。子宫肌瘤本身发生的病理变化:子宫肌瘤红色变性, 多见于妊娠期, 表现为下腹急性疼痛, 伴呕吐、发热及肿瘤局部压痛;浆膜下子宫肌瘤蒂扭转, 或宫底部巨型浆膜下子宫肌瘤在个别情况下可引起子宫扭转均可发生急腹症;子宫黏膜下肌瘤由宫腔向外排出时也可引起腹痛, 但一般其排出的过程是缓慢渐近, 而宫颈松软, 由于肌瘤刺激引起子宫收缩可有阵发性下腹不适, 很少引起急腹痛;黏膜下子宫肌瘤感染坏死引起盆腔炎者可致腹痛, 但少见。
3鉴别诊断
3.1奇异型平滑肌瘤
该病或称非典型平滑肌瘤, 临床表现及大体标本与普通平滑肌瘤无区别, 仅镜下表现不同。瘤细胞为多边形或圆形, 可见多形性, 细胞核大而浓染, 有多核巨细胞, 但核分裂象极少, 0～1/10HPF。妊娠期或服用大剂量孕酮类药物, 肌瘤可以出现类似的奇异型细胞。此种奇异性瘤细胞通常呈局灶性出现于肌瘤, 往往在退行性病变区的附近, 但有时可有多数奇异型细胞弥散于肌瘤的大部分, 但很少是整个肌瘤全为此类细胞所构成。如遇此情况诊断奇异型平滑肌瘤须慎重。主要需与平滑肌肉瘤鉴别, 要多作切片, 仔细检查, 注意核分裂象。核分裂象<2/10HPF无病理核分裂, 无肿瘤坏死, 属良性, 可以诊断为奇异型平滑肌瘤;核分裂象2～5/10HPF为潜在恶性;>5/10HPF平滑肌肉瘤。根据此患者的病史、体格检查及血管彩超检查等结果, 有待于手术后病理检查以进一步排除之。
3.2卵巢肿瘤
卵巢囊肿不易与子宫肌瘤混淆, 因两者硬度不同, 前者为囊性而后者为实性, 同时前者与子宫中间有分界, 可与之分开, 而子宫肌瘤则与子宫关系密切不能与之分开, 移动宫颈则随之活动。诊断遇到困难较多的是卵巢实性肿瘤与浆膜下子宫肌瘤, 两者均为实性肿物, 如果肌瘤在子宫的一侧, 尤其是带蒂浆膜下肌瘤有时鉴别困难, 需借B超检查协助。卵巢恶性肿瘤也为实性肿块, 与子宫牢固黏在一起融成一个团块时, 虽属子宫外肿块但不能与之分开, 有时误诊为子宫肌瘤。年龄是一个重要线索, 肌瘤大多见于中年妇女, 有月经不调, 而卵巢癌多见于老年妇女。若患者为绝经后妇女首先要考虑卵巢恶性肿瘤, 结合其他卵巢恶性肿瘤的体征如子宫直肠陷凹结节或肿块等均有鉴别价值。诊断性刮宫了解宫腔大小、方位及内膜有无病变有帮助。B超检查若见到双侧卵巢即可排除卵巢肿瘤, 从子宫肌瘤与卵巢恶性肿瘤B型超声的声像图之不同亦可鉴别。阔韧带内巨大子宫肌瘤触之为实性肿物, 居子宫的一侧, 有时被误诊为卵巢实性肿瘤, 卵巢实性肿瘤如不是恶性一般活动度好, 而阔韧带子宫肌瘤则活动受限。少见的情况下, 巨大子宫肌瘤囊性变可被误为卵巢囊肿。阴道检查:若为大肌瘤囊性变摸不到宫体, 而卵巢囊肿除囊肿外可触及子宫体。根据此患者的病史、体格检查及血管彩超检查等结果, 有待于手术探查后进一步排除之。
4完善下列检查以进一步明确诊断
4.1视病情行相关的妇科肿瘤标志物检查。
4.2术中取腹水或腹腔冲洗液行细胞学检查。
5处理
(1) 抗感染、纠正低蛋白等对症、支持治疗。 (2) 急诊剖宫产加剖腹探查术。介于孕妇已有分娩先兆, 胎儿窘迫, 先露-3, 宫口开大1cm, 短时间内无法阴道分娩;且左侧髂窝内巨大包块也可能导致梗阻性分娩, 建议与孕妇及其家属充分交待病情。 (3) 术中联系冰冻切片, 注意解剖关系, 注意止血, 避免副损伤, 并根据术中情况决定手术范围, 必要时二期手术治疗。切除组织术后送病理检查, 并根据其结果讨论拟定下一步治疗方案。 (4) 注意隔离。
黄宇, 杨业洲
(四川省人民医院, 四川成都610072)
1诊断
(1) G2P18+月孕LOA剖宫产1女活婴; (2) 腹膜后脓肿; (3) 左侧髋关节、骶髂关节炎; (4) 早产儿; (5) 新生儿轻度窒息; (6) 丙型肝炎。
2处理及讨论
患者因左下腹及左下肢疼痛、水肿进行性加重, 反复NST提示胎儿轻度心动过速, 于2010年6月4日在全身麻醉下行剖宫产及剖腹探查术, 顺利娩出1女活婴, Apgar评分7-10-10分, 重2100g, 羊水Ⅱ度粪染, 量300ml。胎盘胎膜剥离完整。双侧附件外观未见异常。术中探查发现左侧腹膜后有一25cm×20cm包块, 围绕髂血管, 穿刺抽出灰白色脓液, 涂片示白细胞满视野, 脓球 (+) , 红细胞3～5/高倍, 行脓肿引流术, 脓腔及腹腔各放置血浆引流管1根, 术后用头孢甲肟、万古霉素抗感染治疗, 加强支持治疗, 术后多次引流物查抗酸杆菌均阴性, PPD皮试阴性, 脓液培养:金黄色葡萄球菌, 对万古霉素、莫西沙星等抗生素敏感, 改用莫西沙星抗感染治疗。患者体温降至正常, 左下腹及左下肢疼痛逐渐缓解, 水肿消退, 术后6天CT检查示左侧髂骨、骶髂关节慢性感染可能性大, 伴左侧髂腰肌脓肿形成。术后病理检查:左侧腹膜后组织慢性化脓性炎症伴肉芽组织增生。术后1周拔除腹腔引流管, 术后2周拔除脓腔引流管。患者子宫复旧好, 阴道流血少, 腹部伤口甲级愈合, 可下地行走。术后2周脓液结核杆菌培养阴性。于术后18天好转出院。术后2月复查, 患者左下肢疼痛、水肿消失, MRI检查示左髋关节、骶髂关节未见异常。
妊娠合并盆腔包块是妊娠期容易遇到的合并症之一。首先应该明确包块的来源。最常见的来源为生殖道, 包括附件包块和子宫肌瘤, 其他来源如肠系膜来源及腹膜后肿瘤均较罕见。其次要尽可能明确包块的性质。包括良性肿瘤、恶性肿瘤及炎性包块。盆腔包块往往缺乏特异的临床表现, 并且由于妊娠期可能掩盖一些不典型的临床症状, 所以妊娠合并盆腔包块常常在例行产科检查中被发现。少数患者则由于发生扭转、破裂、变性、压迫症状而被发现。诊断多需依赖于影像学检查包括B超、CT、MRI。
妊娠期包块的处理主要依据孕周、胎儿情况、包块的影像学特征。对于包块直径大于6cm且妊娠14周后持续存在、生长迅速、含有明确的实性成分均具有探查指征。临床上若高度怀疑包块破裂、扭转坏死或患者有持续进行性加重的压迫症状均应及时剖腹探查。妊娠期肿瘤标记物不作为是否探查的指标。在妊娠晚期, 若影像学为良性表现、包块不阻塞产道、不造成胎位异常、胎儿无窘迫表现, 则可经阴道分娩, 待产褥期后再处理包块。反之, 则应选择剖宫产终止妊娠, 术中酌情处理包块。
24卷5期疑难病案 篇7
查体:体温38.6℃, 脉搏74/min, 呼吸21/min, 血压98/56 mmHg。慢性病容, 轻度贫血貌。心尖区可及Ⅱ级收缩期杂音, 双肺无异常, 腹平软, 无压痛、反跳痛, 移动性浊音 (-) , 肠鸣音存在。妇科检查:外阴已婚已产式, 阴毛女性分布。阴道畅, 少量黄白色分泌物、无臭味。宫颈稍肥大, 轻度糜烂, 无触血及举痛。子宫后屈, 饱满, 质中, 欠活动, 触痛明显。双附件区明显增厚, 触压痛明显, 右侧似扪及囊性块 (检查欠满意) 。
辅助检查:血常规:WBC 6.5×109/L、Hb 91 g/L。血沉111 mm/h。结核菌素试验 (PPD) 试验:强阳性。胸片示:右肺病变与老片比较有所吸收。腹部B超示:胰腺形态饱满, 胰头旁异常低回声 (肿大淋巴结) , 脾大。盆腔B超:子宫后位, 8.1 cm×4.9 cm×4.7 cm, 内膜显示欠清, 内膜厚0.6 cm;子宫左上方见7.1 cm×5.0 cm混合性块, 边界欠清, 形态不规则, 内为等低回声区为主, 间有无回声区, 其内见血流信号, 动脉血流值1.0;右侧附件区见7.0 cm×4.6 cm混合性块, 边界欠清, 形态不规则, 部分为无回声区, 部分为等低回声区, 其内见血流信号, 动脉血流值0.63;盆腔内见 1.0 cm无回声区。尿淀粉酶、血淀粉酶及脂肪酶:正常范围。抗核抗体谱 (-) 。盆腹腔CT:盆腔肠曲粘连伴胰头附近、肝胃之间、腹主动脉周围淋巴结肿大, 考虑为结核病变;盆腔积液;脾轻度增大;右侧肺底炎症;右侧少量胸腔积液。经阴道后穹隆盆腔包块穿刺, 抽出约1 ml淡血性液体, 常规:RBC>50个/HP, 黄红色, 混浊, 李凡他试验 (+) , 细胞计数5×109/L, 单核0.59, 多核0.41。生化检查:总蛋白59 g/L、白蛋白29 g/L、总胆红素 7 U/L、乳酸脱氢酶294 U/L、腺苷脱氨酶12 U/L。
请讨论该患者的诊断及处理。