31卷4期疑难病案（共7篇）
31卷4期疑难病案 篇1
患者27岁,因发现宫腔内占位1+年,月经周期延长3月于2014年10月13日入院。2013年9月6日曾因“阴道流血1+月,扪及下腹包块半月”至我院,妇科B超检查提示: 子宫大小140 mm×99 mm×83 mm,宫内见大小约79 mm×43 mm异常回声,内以无回声为主,其间有大小不等的蜂窝状无回声。彩色多普勒血流成像( CDFI) 检查示其内见血流信号,RI 0. 55。 盆腔磁共振成像( MRI) 检查: 宫腔明显增宽,其内广泛结节以及菜花状异常信号影,浅肌层有累及。宫腔镜检查: 宫腔深12 cm,形态不清,宫腔大,被息肉状及乳头状赘生物占据,质软,形态不规则,血供不丰富,局部有不规则粘连形成。行钳夹及吸宫术,清除中等量内膜样组织及少许血凝块,再次镜检示宫腔内仍被大量息肉状及乳头状赘生物占据,无法看清宫腔形态及宫壁情况。诊刮后阴道流血停止,病理检查为子宫内膜息肉。期间多次查血 β-HCG波动于4. 12 ~ 7. 09 U/L,CA125波动于204. 10 ~ 229. 50 U/ml。经科内讨论后考虑为内膜良性病变可能性大,建议口服去氧孕烯炔雌醇片( 妈富隆) 并密切随访。 口服妈富隆1周期后于2013年10月16日复查B超: 子宫111 mm×87 mm×75 mm,宫内见大小约43 mm × 36 mm异常回声,CA12555. 3 U / ml,血 β-HCG<1. 2 U / L。后因月经规律且无任何不适,患者自行停用妈富隆且未再遵医嘱随访。3月前因月经周期延长至41天,经量偏多,伴有少许组织样物排出,无腹胀、腹痛等不适,遂再次来院就诊。妇科检查示子宫增大约4月孕,建议其入院进一步诊治。既往史: 2011年曾因“子宫内膜增厚”在外院行2次诊刮术,自述病理检查结果为良性, 未行进一步治疗。月经史: 初潮15岁,周期5 ~ 6 /28 ~ 30天, 量中等,前次月经( PMP) 2014年8月25日,末次月经( LMP) 2014年10月5日。婚育史: G0P0,近半年未避孕。入院查体: 生命体征平稳,心肺未见异常。妇科检查: 外阴发育正常,已婚未产式; 阴道通畅,少许分泌物; 宫颈光滑,稍肥大,无触血; 子宫均匀增大约4月孕,活动,无压痛; 双附件区未扪及异常。血 β-HCG 5. 74 U/L,CA125183. 6 U / ml,Hb 101 g / L。双肺及纵隔CT扫描未见明显异常。盆腔MRI: 子宫体积增大,大小约12. 2 cm×9. 0 cm×11. 7 cm,宫腔明显增宽,信号不均匀,其内见广泛不规则分布菜花样结节状异常信号影; 增强扫描呈不均匀强化,部分伸入进入结合带以及浅肌层。宫腔镜检查: 大型宫腔,深13 cm,内口以上充满灰白色囊性絮状组织物,质韧,边界欠清,约90 mm×90 mm,表面可见少许血管分布,与子宫各壁分界不清。行诊刮术,感组织质硬,刮出困难,改行宫内赘生物部分电切术,切除物色白,质腐朽。术后病理检查提示: 子宫内膜单纯性增生,ER( +) 、PR( +) 。
请讨论该患者的诊断及治疗。
( 答案见本刊2015年第8期)
31卷4期疑难病案讨论选登 篇2
胎盘部位滋养细胞肿瘤( PSTT) 。
2诊断依据
患者27岁,宫腔内占位1+年,月经周期延长3月。2013年9月6日曾因“阴道流血1+月,扪及下腹包块半月”就诊,B超检查提示: 子宫大小140 mm×99 mm×83 mm,宫内见大小约79 mm×43 mm异常回声,内以无回声为主,其间有大小不等的蜂窝状无回声。宫腔镜检查: 宫腔深12cm,形态不清,宫腔大, 被息肉状及乳头状赘生物占据,质软,形态不规则,血供不丰富,局部有不规则粘连形成。行钳夹及吸宫术,清除中等量内膜组织及少许血凝块,病理检查为子宫内膜息肉。多次查血 β-HCG波动于4. 12 ~ 7. 09 U/L,CA125波动于204. 10 ~ 229. 50 U / ml。口服去氧孕烯炔雌醇片 ( 妈富隆) 1周期后于2013年10月16日复查B超: 子宫111 mm ×87 mm ×75 mm,宫内见大小约43 mm×36 mm异常回声,CA12555. 3 U / ml,血 β-HCG<1. 2 U / L。自行停药后未再遵医嘱随访。3月前因月经周期延长至41天,经量偏多,伴有少许组织样物排出,再次来院就诊。双肺及纵隔CT扫描未见明显异常。妇科检查提示子宫增大约4月孕。血 β-HCG5. 74 U/L,CA125183. 6 U / ml,HB 101 g / L。盆腔MRI: 子宫体积增大,大小约12. 2 cm×9. 0 cm×11. 7 cm,宫腔明显增宽,信号不均匀,部分伸入子宫结合带及浅肌层。行诊刮术,感组织质硬,刮出困难,改行宫内赘生物部分电切术, 切除物色白,质腐朽。术后病理检查提示: 子宫内膜单纯增生, ER( +) 、PR( +) 。患者15岁初潮,周期5 ~ 6 /28 ~ 30天,量中等,前次月经2014年8月25日,末次月经2014年10月5日。 婚育史: G0P0,近半年未避孕。该患者 β-HCG轻度偏高,CA125值明显升高,口服去氧孕烯炔雌醇片CA125值降至正常。根据患者以上症状、体征、盆腔B超、盆腔MRI检查及实验室检查血 β-HCG,CA125值,病理检查ER、PR等,均符合PSTT的临床症状及体征,故考虑诊断为PSTT。
3鉴别诊断
3. 1绒毛膜癌瘤细胞以细胞及合体滋养细胞为主,出血坏死显著,血清HCG异常增高,免疫组化HCG强阳性,盘胎生乳素( HPL) 阴性。而PSTT的瘤细胞为单一的中间型滋养细胞, 出血坏死较少或较局限,HCG增高不明显,常在正常范围或轻度增高,免疫组化HPL中 ~ 强阳性,HCG阴性或弱阳性。
3. 2上皮型滋养细胞肿瘤本瘤来源于绒毛型的中间型滋养细胞,瘤细胞较小,常形成巢状或条索状,以膨胀型结节的方式生长,免疫组化HPL和黑色素黏附因子通常局部阳性,而PSTT为弥漫阳性。
3. 3胎盘结节是一种体积小且边界清楚的良性病灶,与近期妊娠无关,通常在刮宫、宫颈活检或其他原因切除子宫时偶尔发现,组织学可见广泛的透明样变,和绒毛模型的中间型滋养细胞混合,而无滋养细胞浸润肌层,偶见或无核分裂象。免疫组化HPL和黑色素黏附因子通常局部阳性或阴性,与PSTT相反。
3. 4超常胎盘反应此病胎盘床拥有众多中间型滋养细胞, 较难与PSTT的诊刮标本区分,需要HCG鉴别,超常反应者的血清HCG值经数周后降至正常,而PSTT则持续不降或上升 。
3. 5子宫平滑肌肉瘤此瘤易与PSTT梭形中间型滋养瘤细胞混淆,但平滑肌肉瘤肌源性抗体阳性, HPL呈阴性 。
4治疗
4. 1彻底切除局部病灶,术后辅以化疗,是提高PSTT患者生存率的关键。一般为子宫全切除术,如有可能盆外病灶应予切除。对于年轻,希望保留生育功能的低危患者,可用锐性刮匙反复刮宫,清除宫腔内全部病灶后,给予化疗,但需严密随访, 发现异常应及时手术。
4. 2因PSTT对化疗药物不够敏感,且PSTT对血HCG缺乏敏感性,不利于预测肿瘤复发,使转移率、死亡率增高,故手术是PSTT首选治疗方法。手术范围为全子宫及双侧附件切除术。 年轻妇女可保留卵巢。疑有淋巴结转移者同时行盆腔淋巴结切除术。
4. 3该患者27岁,尚未生育,双肺及纵隔CT扫描未见明显异常。盆腔MRI提示病变部位部分伸入子宫结合带及浅肌层。 宫腔镜检查: 宫腔深12 cm,形态不清,宫腔大,被息肉状及乳头状赘生物占据,质软,形态不规则,血供不丰富。病理检查提示子宫内膜单纯增生。暂不属于高危患者,可采用锐性刮匙反复刮宫,清除宫腔内全部病灶后,给予化疗,常用的化疗药品为注射用甲氨蝶呤、注射用顺铂。
但需严密随访,发现异常应及时手术。
雷瑞兰
( 青海省西宁市第二人民医院,青海西宁810003)
1诊断
子宫肉瘤、轻度贫血
2诊断依据
2. 1早期子宫肉瘤可无明显临床症状及体征,但病情发展迅速。其首次症状为盆腔肿块、异常阴道流血、腹痛、阴道排液, 一般认为子宫肿物迅速增大。该患者盆腔肿块、异常阴道流血,阴道有少量组织物排出。患者27岁,子宫肉瘤也可见于育龄期女性。子宫明显增大,子宫增大迅速。符合子宫肉瘤症状。
2. 2妇科检查: 外阴: 发育正常,已婚未产式,阴道通畅,少许分泌物; 宫颈光滑,稍肥大,无触血; 子宫均匀增大约4月孕,活动,无压痛; 双附件区未扪及异常。妇科检查子宫明显增大。 符合子宫肉瘤体征。
2. 3双肺及纵隔CT扫描未见明显异常。盆腔MRI: 子宫体积增大,大小约12. 2 cm×9. 0 cm×11. 7 cm,宫腔明显增宽,信号不均匀,其内见广泛不规则分布菜花样结节状异常信号影; 增强扫描呈不均匀强化,部分伸入进入结合带及浅肌层。宫腔镜检查: 大型宫腔,深13 cm,内口以上充满灰白色囊性絮状组织物,质韧,边界欠清,约90 cm×90 cm,表面可见少许血管分布, 与子宫各壁分界不清。双肺及纵隔CT扫描未见明显异常,可排除肺部转移。CA125183. 6 U / ml,CA125>40 U / L时,90% 可能肿瘤已侵及子宫浆膜层。所以该患者需进行辅助检查如腹腔MRI,胃镜、肠镜和静脉肾盂造影等检查。
2. 4术后病理检查提示: 子宫内膜单纯性增生,术前诊刮或宫颈口脱出物活组织检查可提高子宫内膜间质肉瘤和子宫恶性中胚叶混合瘤的确诊率,但对于子宫平滑肌肉瘤诊断帮助不大,该患者既往是否有子宫肌瘤病史不清。因子宫肉瘤临床表现与子宫肌瘤及其他恶性肿瘤相似,子宫肉瘤的病理学类型较复杂,术前诊断常有一定的困难。确诊依据常为术中和术后组织病理学检查。所以单纯凭术前病理检查结果不能排出恶性肿瘤。ER( +) 、PR( +) ,ER、PR在不同患者中的表达有很大变化,这些变化对子宫内膜恶性的发展及转归有较大影响,特别是对指导应用激素治疗具有确定价值。Hb 101g/L,属轻度贫血。
3鉴别诊断
3. 1静脉内平滑肌瘤病是直接向静脉腔内生长的平滑肌瘤,可能起源于静脉的平滑肌壁,或者起源于子宫平滑肌但向子宫静脉内生长,随后肿瘤播散超出平滑肌瘤的起源部位,更有甚者肌瘤可沿宫旁静脉延伸至下腔静脉、右心至肺,造成患者死亡。术中可见子宫旁或盆腔内的血管呈蚯蚓状,内为肌瘤组织。显微镜下见组织结构为良性,肿瘤由分化好的梭形平滑肌细胞组成,无浸润性生长,不侵犯血管壁。
3. 2良性转移性平滑肌瘤是伴有多个肺转移结节的平滑肌肿瘤,有人认为来源于细胞平滑肌瘤及静脉内平滑肌瘤病,肿瘤进入血管并转移至肺,在肺种植、生长,但组织学为良性的平滑肌瘤。行肺转移灶切除术,临床预后良好。有些学者认为它是原发灶切除不彻底所致,比如刮宫、肌瘤切除或者子宫次全切除术。也有人认为良性转移性平滑肌瘤实际上是高分化的子宫平滑肌肉瘤。
3. 3弥漫性腹膜平滑肌瘤病必须与转移性平滑肌肉瘤相鉴别。其主要特点是多发性腹膜种植,病灶直径常1 cm,主要累及盆腔及腹腔腹膜。子宫常无平滑肌瘤。相反子宫平滑肌肉瘤的特点是除子宫有病变外,盆腹腔的转移灶较少但病灶较大。在组织学检查时,弥漫性腹膜平滑肌瘤病的镜下表现为良性,有丝分裂数少,核的异型性小。病变通常与过高的雌激素有关,常常与妊娠、颗粒细胞瘤、应用口服避孕药伴存。随着雌激素水平的正常,病变可以消退,因此,没有必要行广泛的切除手术。但应密切随访,警惕肉瘤变。
4处理
子宫肉瘤占子宫恶性肿瘤的3% ~ 5% ,好发于绝经前后, 也可发生于育龄期妇女,其起源于子宫间质、结缔组织或平滑肌。组织病理类型多种,常见的有子宫平滑肌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤和子宫恶性中胚叶混合瘤; 少见类型有横纹肌肉瘤, 血管内肉瘤和淋巴管内肉瘤等。子宫肉瘤临床症状不典型且缺乏特异性检查手段,早期诊断较困难。术前诊刮或宫颈口脱出物活组织检查对子宫恶性中胚叶混合瘤、子宫内膜间质肉瘤有较大诊断意义,子宫平滑肌肉瘤的术前确诊仍有一定的困难,多于术后确诊。血行转移是子宫肉瘤的主要转移途径,并且子宫肉瘤有早期血行转移的临床特点,因而以化疗为主的辅助治疗日益受到重视,国外研究表明目前对化疗疗效比较肯定的是恶性中胚叶混合瘤。临床分期、病理分型及患者是否绝经是影响预后因素。临床分期早及未绝经患者预后相对好,不同病理分型中子宫平滑肌肉瘤5年生存率最高,恶性中胚叶混合瘤最低。
治疗原则以手术治疗,Ⅰ期和Ⅱ期行全子宫加双侧附件切除; 因子宫肉瘤以血行播散为主,常有淋巴转移,所以,子宫内膜间质肉瘤、癌肉瘤还应行淋巴结切除。子宫平滑肌肉瘤因淋巴结转移率低,是否切除淋巴结尚存争议。根据期别和病理类型,术后化疗或放疗有可能提高疗效。Ⅲ期及Ⅳ期应考虑手术、放疗和化疗综合治疗。由于肉瘤具有早期血行转移的特点,术中应做冷冻切片检查,但有些患者依然很难明确诊断。 在术中如发现子宫或卵巢血管内显示蚯蚓状白色瘤栓者,也应做冷冻切片检查。因此,术后辅助全身化疗对于预防肉瘤的全身转移显得尤为重要。尤其是对包膜有浸润、恶性程度较高的患者仍应采取术后辅助化疗。目前对肉瘤化疗效果较好的药物有阿霉素、异环磷酰胺、顺铂、吉西他滨等。该患者病理检查示肿瘤表达雌、孕激素,可以用高效孕激素,如,醋酸甲羟孕酮。
5预后
子宫肉瘤的预后主要与病理类型、手术分期等因素有关, 子宫内膜间质肉瘤患者预后较好,即使出现转移,5年生存率仍超过90% 。而子宫平滑肌肌瘤、子宫癌肉瘤、子宫高分级未分化肉瘤患者预后较差。
罗祎,唐良萏
( 重庆医科大学附属第一医院,重庆400016)
31卷5期疑难病案 篇3
患者,女,67岁,已婚,因体检B超发现右附件包块3月于2013年1月7日入院,患者绝经17年,绝经后无白带异常、阴道流血、腹痛、腹胀、尿频、尿痛、血尿、肛门坠胀感等。3月前体检B超发现右附件直径7 cm囊性包块来我院妇科门诊就诊。患病以来精神食欲可,睡眠佳,大小便正常,体重无明显变化。既往体健,有肩周炎病史,否认肝炎、结核病史及过敏史,否认手术史。月经史:初潮16岁,5~6天/30天,经量不多,周期规则,经期正常,无痛经史。结婚年龄30岁,初次性生活30岁,初娩31岁,G4P1,顺产1胎,人工流产3次。个人史、家族史无特殊。查体:T 36.5℃,P 76/min,R 20/min,BP 131/76 mm Hg,体重50 kg,身高154 cm。一般内科查体无特殊。专科查体:外阴发育正常,毛发分布正常,已婚已产式,阴道通畅,无畸形,壁充血,分泌物稍多,白色稀糊样,无异味,宫颈萎缩,无接触性出血,宫颈管内无出血,子宫前位,萎缩,质软,表面光滑,无压痛,左附件区未扪及异常,右附件区扪诊不满意。阴道B超检查示:子宫前位,宫体大小2.3 cm×3.0 cm×2.7 cm,内膜居中,厚0.1 cm(单层),肌壁回声均匀,未探及明显异常血流信号,右附件区查见大小8.5 cm×4.5 cm×8.3 cm囊性占位,囊液清亮,囊壁未探及明显血流信号;血清CA19-9、CA125正常;血常规、尿常规、白带常规、宫颈脱落细胞学、肝肾功能均未见异常。完善凝血、输血免疫、胸片、心电图等术前检查和术前准备后,于2013年1月8日全身麻醉下行腹腔镜探查术。术中见:子宫萎缩,双侧卵巢萎缩,双侧输卵管未见异常。探查肠系膜、网膜及后腹膜均未见囊肿。告知家属门诊随诊,必要时CT检查排除外科肿瘤,家属表示理解。术后诊断:正常盆腔。术后第2月患者门诊随诊,复查B超仍提示“右附件区处查见7.1 cm×3.9 cm×5.1 cm囊性占位,边界清楚,形态规则,囊液清亮,囊壁未探及血流信号”。
请讨论该患者的进一步检查、诊断和治疗。
31卷6期疑难病案 篇4
患者,40岁,因孕20+3周,腹泻2天,不规律腹痛3+小时于2014年7月16日急诊入院。患者平素月经规律,5/24~25天,末次月经:2014年2月23日,孕期于我院建档,定期行产前检查。孕早期无腹痛及阴道流血。2天前出现腹泻,3~4次/d,稀便,无恶心、呕吐及腹痛等,未予任何药物治疗,症状自行缓解。3+小时前出现不规律下腹痛,无阴道流血及流液,无腹泻,胎动正常。既往体健,否认慢性病史及传染病史,G1P0。入院查体:体温36.4℃,脉搏76/min,呼吸19/min,血压119/72mm Hg,心肺无异常,腹软,无明显压痛及反跳痛,双下肢无水肿,宫高20 cm,腹围94 cm,腹部触诊可扪及不规律宫缩,胎心150/min。B超检查示:双顶径4.99 cm,股骨长3.4 cm,头围18.59 cm,腹围14.56 cm;胎盘位于子宫后壁;羊水指数15.6 cm,S/D=3.64;宫颈管长3.38 cm。提示:中孕单活胎,臀位。血常规:WBC 13.08×109/L,N 0.885,Hb 117 g/L,RBC3.93×1012/L,PLT 320×109/L。粪常规:黄色稀便,见真菌孢子。普通细菌培养:无致病菌生长。尿常规未见异常。临床诊断:孕20+3周,晚期先兆流产。予硫酸镁治疗4天后宫缩消失,停用硫酸镁。入院后7天患者再次诉右下腹痛,伴恶心,间断呕吐2次,为胃内容物,无阴道流血。查体:体温38℃,腹软,右下腹肌紧张,右下腹压痛,无反跳痛,未扪及宫缩,胎心135/min。复查超声提示:右下腹紧贴子宫外侧壁可见一低回声,范围约5.7 cm×6.1 cm×3.5 cm,边界清晰,内部回声不均匀,未见明显血流信号。根据患者曾有腹泻及腹痛,伴体温增高,临床考虑诊断阑尾炎,予头孢呋肟(明可欣,0.75 g,静脉滴注,每8小时1次)治疗。患者右下腹疼痛持续存在,间断加重,伴恶心、呕吐。治疗1周后复查血常规WBC 6.81×109/L,N0.725,Hb 9.9 g/L。CRP 10 mg/L。再次B超检查示:右下腹紧贴子宫外侧壁可见一低回声,范围约7.5 cm×6.7 cm×6.8cm,边界清,形态不规则,未见明显血流信号。
请讨论患者的诊断及处理。
(答案见本刊2015年第10期)
31卷12期疑难病案 篇5
入院后未再呕吐,仍感厌油,纳差。5 月20 日( 入院2 天后) ,患者早餐后出现反酸,胃部不适,呕吐白色胃内容物,无血凝块、鲜血,无腹泻、腹痛。下午胃部不适自行缓解。胎动正常。查体体温正常,生命体征平稳,全腹无压痛、反跳痛,肝区无压痛。未扪及宫缩。胎监NST有反应性。16∶40 急查生化回报: ALT 428 U/L,AST272 U / L,TB 16. 2 μmol / L,LDH 342 U / L,血糖3. 6 mmol / L,TBA67. 3 μmol / L,血清脂肪酶、淀粉酶正常。19∶ 24 急查DIC筛查回报: PT、APTT正常,FIB 1. 25 g/L,凝血酶时间( TT) 21. 4 秒稍延长,D-二聚体6. 61 mg / L增高,纤维蛋白原降解产物( FDP) 23. 70 mg / L增高,抗凝血酶Ⅲ( AT-Ⅲa) 29% 下降。查体体温正常,生命体征平稳,全身未见皮肤瘀斑、瘀点。向患者及家属告知检查结果,严密监测凝血功能变化。22∶43 患者诉腹胀、打嗝、呕吐胃内容物2 次,无腹痛、腹泻。请消化科急会诊,消化科会诊认为患者转氨酶增高,总胆汁酸增高,淀粉酶、脂肪酶正常,考虑为妊娠期肝内胆汁淤积症,建议继续给予保肝、补液治疗,并注意监测电解质,可考虑给予埃索美拉唑抑酸,必要时行胃镜检查,复查腹部超声。23∶ 05 复查腹部彩超提示: 肝胆胰脾未见明显异常。23∶ 06 急查血常规回报: WBC 11. 6 × 109/ L,N 0. 698,Hb 120 g / L,PLT 121 × 109/ L。23∶ 31 复查DIC筛查提示: PT、APTT正常,FIB 1. 02 g / L,TT 22. 2 秒稍延长,D-二聚体8. 33 mg/L增高,FDP 25. 30 mg/L增高,AT-Ⅲa26% 下降。23∶ 33 急查生化回报: ALT 416 U / L,AST 244 U / L,TB6. 4 μmol / L,LDH 801 U / L,血糖3. 85 mmol / L,血氨36. 7 μmol / L。胎监NST有反应型。
请讨论该患者的诊断和进一步处理方案。
31卷9期疑难病案讨论选登 篇6
1 初步诊断
①膀胱三角区子宫内膜异位症? ②内分泌紊乱: 垂体性库欣综合征( 库欣病) ? 原发性醛固酮增多症? ③子宫多发性( 腺) 肌瘤? 子宫内膜息肉? ④继发性不孕症。
2 诊断依据及分析
2. 1 患者,43 岁,因痛经30 年,继发性不孕10 年,加重伴左下腹痛1 年入院。①自初潮( 15 岁) 起即有痛经: 月经第2 天至第4 天,疼痛VAS评分7 分,偶需口服止痛药,疼痛可缓解; ②1 年前痛经加重: 月经第2 天至第5 天,疼痛VAS评分10 分,需口服洛芬待因止痛; ③ 1 年前出现左下腹持续性隐痛,诊断盆腔炎,经抗生素静脉输入后,疼痛无明显缓解; ④发现子宫肌瘤5 年,G1P0,人工流产1 次,未避孕未孕10 年。
2. 2 妇科检查膀胱区压痛( +) 。宫颈光滑,举摆痛( -) ; 宫体前位,正常大小,活动,无压痛; 子宫后壁、骶韧带无触痛结节; 左侧附件区增厚,压痛明显,未及确切包块; 右侧未及肿块及压痛。
2. 3 MRI检查子宫多发肌瘤,子宫腺肌病? 左侧附件囊肿,盆腔积液。
2. 4 B超检查 ①腹部: 双侧肾盂轻度分离,膀胱三角区钙化结节。②妇科: 子宫前位,子宫体5. 4 cm×5. 0 cm×4. 5 cm,子宫肌壁可见低回声结节,大的位于前壁2. 3 cm×1. 3 cm,内膜1. 13 cm,宫腔内探及一中等回声1. 8 cm×1. 0 cm,内可探及血流信号,右侧卵巢3. 3 cm×1. 1 cm,左侧卵巢3. 6 cm×2. 4 cm。提示: 子宫内膜息肉可能; 子宫多发肌瘤。
2.5 CT检查双侧泌尿系未见明确异常,子宫多发肌瘤。
2.6膀胱钾离子(K+)试验阳性。
根据此患者初潮起痛经,1 年前痛经加重,其疼痛由VAS评分7 分上升至10 分,并从偶需口服止痛药缓解加重到需洛芬待因止痛,且出现左下腹持续性隐痛,经静脉滴注抗生素治疗后,疼痛无明显缓解; 结合其人工流产后不孕10 年,妇科检查: 膀胱区压痛( +) 、左侧附件区增厚,压痛明显,腹部B超提示双侧肾盂轻度分离,膀胱三角区钙化结节; 以及MRI、CT等检查结果,考虑存在膀胱三角区子宫内膜异位症的可能性,但此患者还有膀胱钾离子( K+) 试验阳性,综合病史及相关辅助检查,目前不能排除内分泌紊乱所致的相关疾病如垂体性库欣综合征( 库欣病) ? 或原发性醛固酮增多症?
3 鉴别诊断
3.1间质性膀胱炎(interstitial cystitis,IC)
该病为慢性非特异性膀胱全层炎症,是一种以尿频、尿急,膀胱充盈后耻骨上区及盆腔疼痛、排尿后减轻为表现的临床综合征。该病与慢性盆腔炎、膀胱炎和膀胱过度活动综合征相似,缺乏有效的诊断与鉴别诊断。钾离子敏感试验( PST) 在IC诊断中具有较强的特异性和敏感性。根据此患者膀胱钾离子( K+) 试验阳性,无尿频、尿急等病史,结合其痛经、人工流产后不孕、膀胱区压痛( +) 、腹部B超提示双侧肾盂轻度分离、膀胱三角区钙化结节以及MRI、CT等检查结果,考虑是否存在膀胱三角区子宫内膜异位症,结节型异位病灶长期反复刺激膀胱,从而引起膀胱炎,有待于泌尿科会诊,进行相关检查进一步排除该病。
3.2盆腔炎性疾病
该病多有急性或反复发作的盆腔感染史,疼痛无周期性,平时亦有下腹部隐痛,可伴发热和白细胞增高等,抗生素治疗有效。而此患者痛经30 年,继发性不孕10年,加重伴左下腹痛1 年,曾经静脉滴注抗生素治疗无效,结合其妇科检查、B超检查、MRI及CT等检查结果,目前可排除此病。
4 进一步的处理
4. 1 内分泌科会诊,视病情决定是否行血和尿肾上腺皮质激素及其代谢产物测定、地塞米松抑制试验,以及血尿生化检查、血醛固酮和血肾素、血管紧张素Ⅱ测定; 条件允许者,选择行垂体增强MRI或垂体动态增强MRI,肾上腺B超或CT或MRI检查,以及放射性碘化胆固醇肾上腺扫描和显像,肾上腺静脉取血测醛固酮等,有助于诊断内分泌紊乱所致的相关疾病如垂体性库欣综合征( 库欣病) ? 或原发性醛固酮增多症?
4. 2 泌尿科会诊,视病情决定是否行膀胱造影、膀胱镜检查、尿动力学检查及静脉尿路造影等,有助于诊断是否存在子宫内膜异位于膀胱三角区,进而刺激膀胱,引起慢性非特异性膀胱全层炎症,即间质性膀胱炎。
4. 3 腹腔镜、宫腔镜联合检查与治疗腹腔镜了解盆腔是否存在子宫内膜异位病灶情况,直视膀胱三角区钙化结节,切除并送病理检查。宫腔镜下直视宫腔内的中等回声情况,切除并送病理检查。
4. 4 根据病理结果,给予相应的治疗。
贺豪杰,郭红燕(北京大学第三医院,北京100191)
1入院诊断及诊断依据
①慢性盆腔痛: 子宫内膜异位症? 间质性膀胱炎? ②子宫肌瘤; ③子宫内膜息肉; ④继发性不孕。
下腹疼痛1 年,诊断慢性盆腔痛。慢性盆腔痛原因众多,因患者为育龄女性,有显著痛经,最多见病理性原因为子宫内膜异位症; 患者无憋尿时疼痛及夜尿增多等症状,但膀胱区压痛( +) ,且K离子试验阳性,K离子试验阳性为间质性膀胱炎的筛查试验; 子宫内膜异位症及间质性膀胱炎为妇科就诊患者中慢性盆腔痛最常见原因,且常常并存,称为“恶性双胞胎”,故不能除外间质性膀胱炎诊断。因患者无急性盆腔炎病史、抗生素治疗无效,超声未见输卵管积水及输卵管卵巢囊肿等典型盆腔炎性包块征象,目前不支持慢性盆腔炎诊断。
2 治疗经过
患者慢性盆腔疼痛的原因怀疑子宫内膜异位症及间质性膀胱炎,可考虑口服避孕药或宫腔内放置曼月乐环及膀胱灌洗等保守治疗,如疼痛无缓解,可考虑腹腔镜探查及骶前神经阻断术,患者坚决要求手术探查并同时解决子宫内膜息肉等问题。
2013 年12 月17 日行“膀胱镜下水扩张试验+宫腹联合手术”,膀胱镜检查发现膀胱壁基本光滑,后壁散在棱样突起,膀胱三角区光滑,双侧输尿管开口可见,行水扩张试验,见膀胱壁弥漫点状肾小球样出血,以两侧壁为著。
宫腔镜检查见宫腔内多发息肉,行子宫内膜息肉电切术。
腹腔镜检查发现乙状结肠及部分大网膜与左侧盆壁、左侧骨盆漏斗韧带致密广泛粘连。子宫: 前位,饱满呈球形,左后壁增厚明显,前壁突出一3 cm×2 cm大小肌瘤结节,左侧圆韧带近子宫侧可见一2 cm×2 cm大小肌瘤样结节突起,表面光滑。双侧宫旁静脉丛血管增粗,以右侧为著,右侧骶韧带外上方可见一直径0. 5 cm子宫内膜异位红色病变; 左附件: 左侧卵巢可见一3 cm×2 cm大小囊肿,表面光滑,色黄,囊肿旁可见部分卵巢实质凹凸不平,色白,呈桑葚样,大小1. 5 cm×1. 5 cm,其余卵巢组织2 cm×1 cm,表面光滑; 左侧输卵管粘连呈角,迂曲,伞端可见2 cm×1 cm大小一泡状附件。右附件: 右侧卵巢输卵管外观正常。子宫直肠窝光滑。行粘连松解+左侧卵巢囊肿剔除+左侧卵巢活检+左侧输卵管切除+子宫肌瘤剔除+子宫内膜异位病灶切除+骶前神经阻断手术。
术后诊断: ①慢性盆腔痛; ②子宫内膜异位症Ⅲ期———卵巢巧克力囊肿( 左侧) ; ③间质性膀胱炎; ④肌壁间多发子宫肌瘤; ⑤左侧圆韧带肌瘤; ⑥子宫腺肌病; ⑦子宫内膜息肉; ⑧继发性不孕。
术后病理: ( 子宫) 平滑肌瘤。( 左侧圆韧带突起) 破碎平滑肌中见子宫内膜腺体及间质,符合子宫内膜异位症,周围平滑肌呈腺瘤样增生。( 右侧骶韧带外上方腹膜) 纤维结缔组织中可见子宫内膜腺体及间质,符合子宫内膜异位症。( 左侧卵巢表面突起,冰冻、石蜡) 良性囊肿,可能为子宫内膜异位性囊肿。左侧输卵管黏膜慢性炎症,子宫内膜息肉,内膜呈增殖期改变。
患者术后第3 天恢复良好出院。计划如术后患者仍有痛经,因合并子宫腺肌病,可宫腔内放置曼月乐环。
术后2 月复查,慢性盆腔疼痛消失,痛经减弱至VAS2 /10分。治疗效果良好。针对子宫穴及次廖穴进行了经皮电刺激治疗。术后1 年半,慢性盆腔痛无复发。
3 治疗小结
31卷5期疑难病案讨论选登 篇7
初步诊断: 腹膜后囊肿。根据患者症状、体征、盆腔B超检查及实验室检查及血清CA19-9、CA125值正常,腹腔镜手术未发现异常情况,提示: 正常盆腔。符合腹膜后囊肿因肿块深,早期无明显临床症状,腹腔镜不宜发现等情况,初步考虑诊断腹膜后囊肿。因腹腔镜术中探查双侧卵巢萎缩,双侧输卵管未见异常,肠系膜、网膜及后腹膜均未见囊肿故暂时排除卵巢囊肿。
2进一步检查
因肿块深而固定,该病胸膝位检查时肿块固定于后腹膜而无下垂移动感。行血尿淀粉酶检查以排除胰腺囊肿,行CT或腹膜后充气造影排除外科肿瘤。在B超或CT引导下经皮细针吸引力活检也对诊断有较大意义。
腹部平片发现肿瘤内有骨骼、牙齿等结构,则可判断为畸胎瘤,椎间孔扩大,甚至有骨质破坏,应考虑是神经纤维肿瘤。 胃肠钡餐或钡灌肠检查有助于确定肿瘤与胃肠道的关系,主要特征是胃、肠移位或受压。为了解肿瘤是包绕还是推移肾脏、 输尿管,常需作静脉肾盂造影,必要时做逆行尿路造影,甚至留置输尿管导管,以便术中辨认输尿管。CT能对肿瘤确切定位, 明确肿瘤与周围脏器及大血管的关系,尚可早期发现肿瘤局部复发。
3治疗原则
争取早期发现、早期治疗。目前对本病的治疗仍以手术为主。若为恶性肿瘤,则术后辅以化疗或放疗。
3. 1腹膜后肿瘤都应行剖腹探查,良性肿瘤应手术切除,如与重要组织粘连,不能完整切除时,可作包膜内切除术。
3. 2恶性肿瘤无远处转移者,应争取根治性切除,不能切除时,根据活检结果选择化学药物治疗或放射治疗。有些原发的未分化癌、淋巴肿瘤,术后尚可行放射治疗。恶性淋巴瘤则可行化疗。
3. 3腹膜后肿瘤部位深,早期多无症状,随着肿瘤的发展,始觉腰腹胀痛或出现脏器组织的推移压迫症状。因此有腰腹部钝胀痛不适时,应警惕本病,早诊早治。腹膜后肿瘤多恶性,发展快,预后不佳,不要乱投医下药,延误病情。
1诊断
膀胱憩室。
2诊断经过及处理
再次仔细B超检查,在多次排尿后复查B超仍查见膀胱内残余尿,右侧附件区靠近膀胱右侧壁处查见7. 0 cm × 3. 9 cm × 5. 1 cm囊性占位,边界清楚,形态规则,囊液清亮,与膀胱相通,囊性占位形态、大小未见明显改变。
经排泄性膀胱尿道造影证实为“膀胱憩室”,遂行腹腔镜下膀胱憩室切除术,术后复查B超未见囊肿。
3讨论
膀胱憩室是由于先天性膀胱壁局限性薄弱,合并或不合并下尿路梗阻,膀胱内压上升,使膀胱壁自分离的逼尿肌束之间突出而形成憩室。分为先天性膀胱憩室和获得性膀胱憩室。 获得性膀胱憩室多发生于60岁以上患者,常为膀胱侧壁憩室, 发生原理与后尿道瓣膜缺陷相似,即膀胱内压增加,导致黏膜潜行入肌纤维并外翻形成囊腔。
膀胱憩室多为单发性,以输尿管口附近憩室最常见,憩室增大时,输尿管口即被包裹在憩室内而发生膀胱输尿管返流。 另有膀胱憩室位于膀胱顶部,可能与脐尿管消失不全有关。膀胱憩室患者多无症状,多数情况下是因其他主诉就诊时被偶然发现,然而膀胱憩室可以导致膀胱输尿管返流、尿路感染、尿路结石、尿失禁,甚至膀胱憩室癌。憩室越大,越容易表现出症状,大的膀胱憩室可表现为血尿、尿路感染、尿潴留、肿瘤形成、 腹痛、腹部包块,甚至憩室破裂引起的急腹症。
排泄性膀胱尿道造影是常用的检测手段,可发现膀胱憩室,也可检查有无膀胱输尿管返流。B超检查可以发现较大的膀胱憩室,可评估膀胱壁和其他邻近通道的变化,然而有可能误诊为盆腔包块。本例患者正是B超检查提示为附件包块,误诊为卵巢囊肿,施行了腹腔镜探查术,手术时放置尿管,加之腹腔压力增大,导致手术未能发现问题。本病例给我们一个提示,尽管很多研究认为B超诊断卵巢囊肿准确率极高,但仍有少数非卵巢来源包块被误诊为卵巢囊肿,仔细的盆腹腔检查及必要的泌尿系检查和CT检查对鉴别非卵巢来源囊肿有重要价值。
对有症状的膀胱憩室患者应积极治疗。膀胱出口梗阻引起的膀胱憩室的一线治疗方案是解除梗阻,包括前列腺疾病和儿童尿道瓣膜缺陷,随着梗阻解除憩室会逐渐缩小。如果解除梗阻失败,或者非梗阻因素引起的膀胱憩室,可以行经尿道切除、电灼或憩室切除等手术治疗。有学者认为机器人膀胱憩室切除术由于器械灵活、操作精准以及三维成像,比开腹手术和腹腔镜手术更能减少损伤、出血、疼痛和住院时间。