30卷10期疑难病案（通用7篇）
30卷10期疑难病案 篇1
患者, 42岁, 汉族, 农民, 因腹胀10天于2014年2月17日入院。患者10天前无明显诱因出现腹胀、腹痛, 伴下腹明显长大, 有胸闷、腹泻, 无咳嗽、咳痰、心累、气紧、呕吐、头昏等不适。近一年体重减少15 kg, 未就诊。小便正常, 近十天解黄色稀大便, 无便血。既往身体良好, 否认传染病、遗传病史, 无外伤、手术史。月经生育史:既往月经规则, 周期20天, 经期4天, 末次月经:2014年1月30日, 末次月经正常。已婚, G1P0, 10+年前流产1次, 此后未避孕, 不孕至今。个人史及家族史无特殊。查体:T 36.7, P 98/min, R 20/min, BP 110/80 mm Hg, 身高158 cm, 体重65 kg, 心肺查体未见异常, 腹部膨隆, 腹软, 无压痛及反跳痛, 可扪及腹腔内巨大包块约7月孕大小, 活动, 囊性感, 边界不清, 无压痛。妇科检查:外阴、阴道无异常, 宫颈暴露不满意, 盆腹腔可扪及一巨大包块, 子宫及双侧附件扪诊不清。辅助检查:腹部增强CT扫描 (2014年2月12日) 提示:腹腔巨大囊性占位, 上达T10椎体平面, 向前方推移子宫, 腹腔内结构均受推挤、上移, 包块与左侧附件及子宫左份分界不清, 左侧附件区软组织增厚、密度不均匀, 内见稍高密度影 (出血?钙化?) , 腹膜、大网膜、肠系膜肿胀、增厚, 不除外腹腔病灶压迫致血运障碍, 网膜重叠病样改变 (或癌性?) ;阴道彩超检查 (2014年2月17日) 提示:盆腹腔巨大囊实性占位, 充满整个盆腹腔, 腹腔积液4.2 cm;泌尿系统B超检查 (2014年2月17日) 提示:右侧肾积水及右侧输尿管中上段扩张。胸片检查未见异常, 双肺CT平扫未见明显异常。血常规 (2014年2月16日) :WBC 5.0×109/L, N 0.83, RBC 2.8×1012/L, Hb 81 g/L, PLT 209×109/L;凝血功能:PT 13.4秒, INR 1.3, APTT 45.8秒;肝功能:ALT29 U/L, AST 66 U/L, ALB 38 g/L;肾功能:UN 2.9 mmol/L, Cr 51μmol/L;血电解质未见异常;肿瘤标志物 (2014年2月16日) :AFP 1.4μg/L, CEA 0.5μg/L, CA19-921.7 U/ml, CA125470 U/ml。
请讨论该患者可能诊断及治疗方案。
(答案见本刊2015年2期)
30卷10期疑难病案讨论选登 篇2
腹部包块待查: 卵巢癌? 轻度贫血。
2诊断依据
2. 1患者42岁,腹部胀痛、腹部增大,伴随胸闷、腹泻。无伴发热,无月经改变及白带增多,进行性体重下降。体检提示腹腔积液,盆腔囊实性包块。B超检查提示大量腹水和一侧附件区囊实性包块。卵巢肿瘤位于盆腔,早期往往无明显症状,多因蒂扭转、感染、腹胀或妇科检查而发现,确诊时多数已较晚。该患者早期无症状,出现腹胀、腹痛,伴下腹明显长大就诊发现盆腔包块。
2. 2双肺X线、CT未见异常,可排除胸腔积液和转移。肿瘤标记物检查: AFP、CEA、CA199值正常,CA125470 U / ml,值高。在年龄<50岁的女性卵巢肿瘤中,如CA125> 300 U / ml,通常提示为恶性肿瘤。
3进一步处理及治疗
3. 1临床上出现腹部巨大肿块,伴腹水,B超检查发现下腹部囊实性肿块,但要注意与盆腔结核、子宫内膜异位症、慢性盆腔炎、子宫肿瘤、胃肠道肿瘤、特别是肠系膜肿瘤等鉴别,进一步确定发病部位及性质。应申请腹部、盆腔MRI检查了解腹腔情况,并做性激素测定。明确诊断后再制定治疗方案。
3. 2患者年龄<50岁,肿瘤较大,CA125470 U / ml,卵巢恶性肿瘤可能性较大,有手术指征,可行手术治疗,需在术中冷冻病理检查以确诊。如手术中冷冻病理检查确定为卵巢恶性生殖肿瘤,只要一侧卵巢和子宫正常,无论早期还是晚期肿瘤,均可行保留生育功能手术,保留性手术的前提是不能降低治愈率,由于恶性生殖细胞瘤具有高度化疗敏感性,故在有效的化疗辅助下,保留生育功能是可能的。
段瑞岐,李金科,郄明蓉
( 四川大学华西第二医院,四川成都610041)
1诊疗经过
入院诊断: 盆腹腔巨大包块( 卵巢恶性肿瘤? 结核?) 。
鉴别诊断: 1妊娠合并卵巢肿瘤或子宫肌瘤: 该患者有腹胀、腹泻症状,下腹明显长大,可查见盆腹腔巨大包块,活动,囊性感,无压痛,有妊娠合并卵巢肿瘤或子宫肌瘤可能性,但患者无停经史,无早孕反应,盆腹腔影像学检查未发现妊娠迹象。2盆腔子宫内膜异位囊肿: 子宫内膜异位症多以痛经进行性加重、不孕等症为主,术后病检确诊。该患者既往无痛经史,B超等影像学检查未提示囊性占位内有强回声的光点。3盆腔脓肿: 盆腔脓肿患者常既往有手术、盆腔炎症病史,盆腔囊性占位,有压痛; B超等检查发现盆腔囊性占位,实验室检查示血中白细胞及中性粒细胞增高; 抗感染治疗有效,无贫血、消瘦等恶病质等症状。该患者盆腹腔囊性占位,但查体无明显压痛,既往无手术及盆腔炎病史,无血象升高、发热等感染征象。
处理: 患者入院后在全身麻醉下行剖腹探查术,术中见: 腹部膨隆如8月孕大小,腹腔内见巨大囊肿直径30 cm以上,囊肿上极达膈肌,下极至盆底,两侧覆盖结肠旁沟,封闭整个盆腹腔; 囊肿与盆腹腔腹膜及各脏器致命粘连、融合,无法暴露腹腔脏器; 遂穿刺囊肿、放出清亮、淡黄色囊液约15000 ml后方可暴露盆腔脏器,此时检查囊肿可见囊壁厚、坚韧,内壁光滑; 囊肿来源于右侧输卵管卵巢,并与子宫融为一体,囊肿与大网膜、肠袢、肠系膜、胃、肝、脾及胆囊广泛粘连,左侧输卵管卵巢水肿并与周围组织广泛粘连; 大网膜水肿增厚; 盆腔腹膜、肠管浆膜面、肠系膜及大网膜表面见众多粟粒样结节、质硬。术中冰冻:囊肿壁、腹膜结节均提示肉芽肿性炎症伴坏死,倾向结核。手术困难,术中与患者家属沟通后行子宫及双侧输卵管卵巢切除术。术后石蜡切片病检示: 腹腔囊肿及双侧输卵管卵巢、子宫内膜、腹膜结节均查见结核性肉芽肿性炎伴坏死,抗酸染色查见分支杆菌。
术后诊断: 1腹腔结核; 2右侧输卵管卵巢结核性囊肿。
2讨论
盆腹腔结核在临床有一定发病比例,常继发于机体其他部位结核,如肺结核等。临床上盆腹腔结核多以青少年为主,由于在青春期生殖器官血供丰富,处于发育旺熟期,结核杆菌可通过血型播散迅速传播。临床表现多以不孕、腹痛、乏力、腹胀、消瘦、盆腹腔积液为主,本病例患者存在上述症状,与既往研究报道一致。由于其相关表现类似卵巢肿瘤,临床上较难鉴别。有无结核病史成为鉴别诊断的关键点,本病例为42岁女性,详细询问病史及家族史既往无传染病及相关病史,胸片及双肺CT平扫亦未见明显异常; 但查血CA125异常升高,影像学检查均提示盆腹腔有巨大囊实性占位,充满整个盆腹腔,术前仅靠查体及辅助检查难以确诊。临床研究认为对于盆腹腔结核与卵巢恶性肿瘤鉴别诊断存在困难者,可行腹腔镜检查或剖腹探查,以病灶组织病理学检查为盆腹腔结核确诊的金标准。由于本病例占位充满整个盆腹腔,不适合腹腔镜检查; 且患者有腹胀、腹痛等症状,有剖腹探查指征。手术中术者所见及术中冰冻、术后石蜡切片病理检查均支持盆腹腔结核诊断,但临床上并发如此巨大结核性囊肿在国内外文献报道中实属罕见。盆腹腔结核多以炎性渗出、钙化、干酪样坏死、粘连为主要病理改变。本病例患者可能就是由于结核病灶侵犯右侧输卵管卵巢及邻近器官、腹膜时刺激促使形成广泛粘连及包裹性积液,最终形成盆腹腔巨大囊肿。
30卷11期疑难病案 篇3
因不明原因发热, 科室多次进行病例讨论, 分析: (1) 先兆流产诊断明确, 胎儿胎心正常, 生长发育符合孕周, 阴道流血量不多。但本次妊娠为IVF-ET术后, 有经宫腔操作, 不排除宫腔内感染可能性; (2) 患者有轻度的咽痛、咳嗽、肺部体征阴性, 结合血象特征, 是否存在呼吸道感染, 需要进行病原学检查; (3) 其他部位的感染可能, 如泌尿道感染、生殖道感染、急性或亚急性感染性心内膜炎、中枢系统感染等; (4) 非感染性因素导致的发热, 如系统性红斑狼疮 (SLE) 、类风湿性关节炎等自身免疫性疾病, 白血病、淋巴瘤等血液系统疾病, 甚至恶性肿瘤等。
进一步完善辅助检查:白细胞计数及中性粒细胞无明显变化, CRP 40~50 mg/L, 血尿培养阴性, 血沉60 mm/h, 补体正常范围;免疫学指标抗核抗体 (ANA) 、抗可溶性抗原 (ENA) 抗体、抗双链DNA抗体 (anti-ds DNA) 均阴性;甲状腺功能、各型肝炎指标、梅毒指标、HIV检查均阴性;肿瘤标志物检查正常范围;超声检查肝、胆、胰、脾、双肾、输尿管无异常, 心脏超声检查未见明显异常。建议胸片检查, 但家属拒绝。
30卷7期疑难病案讨论选登 篇4
(黑龙江省鹤岗市人民医院, 黑龙江鹤岗154101)
1诊断
子宫内膜癌;宫颈闭锁;宫腔积液或宫腔积脓。
2诊断依据
2.1患者66岁, 因绝经16年后阴道流血1次, 腹胀20+天入院, 绝经后老年妇女是恶性肿瘤的高发人群。
2.2绝经后老年妇女本身就容易出现宫颈口闭锁, 宫腔积液或积脓的情况。该患者8个月前因宫颈息肉行宫颈环行电切术 (LEEP) 。LEEP术中如操作不当, 更容易出现宫颈闭锁、宫腔积液或积脓的情况。
2.3患者妇科检查, 外阴发育正常, 已婚已产式, 阴道稍充血, 顶端似封闭。宫颈暴露困难, 未见明显宫颈形态, 宫体扪不清。盆腔偏右可扪及一直径约10 cm大小包块, 囊性, 界清, 无压痛, 平脐, 左侧增厚。与子宫内膜癌, 子宫增大, 宫颈闭锁, 宫腔积液或积脓相符合。
2.4妇科B超检查, 盆腔内未见明确子宫回声, 盆腹腔内见大小约153 mm×90 mm×76 mm的异常回声区, 无回声至弱回声为主, 间有少量等回声, 彩色多普勒血流成像, 显示其内见血流信号, RI 0.72, 提示肿物血流丰富。盆腔磁共振成像检查结论:盆腔囊实性占位, 考虑肿瘤性病变, 子宫内膜癌可能, 双侧髂窝淋巴结肿大。结合以上两项检查考虑该患为子宫内膜癌, 宫颈闭锁、宫腔积液或积脓。
2.5肿瘤标志物CA125138.60 U/ml, 人附睾分泌蛋白 (HE4) 83 pmol/L, 提示肿物恶性可能, 结合患者其他资料综合分析, 诊断为子宫内膜癌、宫颈闭锁、宫腔积液或积脓。
3鉴别诊断
3.1卵巢癌
患者有腹部胀痛的病史, 晚期患者伴有消瘦, 妇科检查盆腔有肿物;B超及MRI检查能够见到子宫形态, 盆腔有包块, 部分患者有腹水。
3.2宫颈癌
一般有接触性出血;妇科检查宫颈呈“菜花”样或“火山口”样改变;HPVDNA阳性, 宫颈取材活检可以确定诊断。
4进一步处理
4.1做术前准备备血, 行筋膜外全子宫双附件切除术。
术中做快速冰冻病理检查, 决定是否扩大手术范围。如快速病理检查报子宫内膜癌, 因双侧髂窝淋巴结肿大, 需行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除或取样。
4.2术后放疗
对有深肌层浸润, 淋巴结转移, 盆腔及阴道残留病灶的患者, 术后需加用放疗。
4.3化疗
为晚期或复发子宫内膜癌综合治疗措施之一。也用于术后有复发高危因素患者的治疗, 以期减少盆腔外的远处转移。
4.4孕激素治疗
对晚期或复发癌可用孕激素治疗。常用药物为醋酸甲羟孕酮200~400 mg/d, 己酸孕酮500 mg, 肌内注射每周2次。
梅又文, 林永红
(成都市妇女儿童中心医院, 四川成都410041)
1初步诊断及诊断依据
1.1子宫内膜癌
诊断依据: (1) 患者系绝经后老年女性, 有高血压这一高危因素。 (2) 症状表现为绝经后阴道流血, 患者有下腹坠胀感。 (3) 查体:阴道顶端似封闭, 未见明显宫颈形态, 宫体扪不清, 盆腔偏右侧可扪及直径10 cm大小的包块, 左侧扪及增厚。 (4) B超提示:盆腔包块, 并见血流信号:RI=0.72。MRI:盆腔内可见一巨大囊实性肿块影, 大小约15.7 cm×4.8 cm, 长T1长T2信号影, 增强有持续强化, 双侧髂内动脉淋巴结增大。志肿瘤标志物CA125, HE4升高。因该患者查体发现肿瘤似侵犯宫颈及宫旁组织, 故认为分期可能在Ⅱ期以上, 但确切分期应在手术后才可明确。
1.2慢性高血压
患者66岁, 测得血压140/90 mm Hg。
2鉴别诊断
2.1内生型宫颈癌
主要表现为宫颈肥大, 质硬, 宫颈管膨大, 当其临床分期较高时, 可扩展至盆壁及阴道, 形成封闭骨盆。该患者有阴道流血, 查体见阴道顶端似封闭, 未见明显宫颈形态, 宫体扪不清, 可扪及包块。但其行阴道镜提示宫颈息肉, 病理检查也提示宫颈息肉。B超及MRI检查提示包块主要位于盆腔, 高度提示子宫内膜癌, 且其肿瘤标志物结果支持内膜癌或卵巢癌, 并不支持宫颈癌的诊断。
2.2卵巢癌
早期卵巢癌无明显症状, 晚期卵巢癌表现为腹胀, 腹部肿块, 腹腔积液及其他消化道症状。该患者有下腹坠胀, 查体及影像学检查支持为盆腔肿块, 肿瘤标志物CA125, HE4升高。但该患者无卵巢肿瘤病史, MRI提示为子宫内膜癌。
2.3子宫肉瘤
主要表现为阴道不规则流血, 腹痛, 腹部包块 (患者常诉下腹部包块的迅速长大) , 压迫症状等, 术前诊断较困难。该患者有绝经后阴道流血, 查体及影像学检查提示腹部包块。但该患者无子宫迅速长大所致的疼痛, 无子宫肌瘤等病史, 且肿瘤标志物检查结果不支持。
2.4消化道肿瘤
主要表现为腹胀, 呕吐, 便血等消化道症状, 查体及辅助检查均提示盆腔包块。该患者有下腹坠胀, 查体及影像学检查提示有盆腔包块, 但其消化道症状并不明显, MRI提示为子宫内膜癌, 且CA199也无明显升高。
3进一步处理
3.1分段诊刮并送病理检查:
通过诊刮可以区分宫颈管癌或内膜癌, 可了解子宫内膜癌存在与否, 组织学类型、细胞分化、颈管是否受累等情况。该患者盆腔包块较大, 若能进入宫腔, 可取少许组织进行活检明确子宫内膜癌的类型, 颈管是否受累。不宜过度诊刮, 以免引起肿瘤扩散。
3.2在与患者及家属充分交流的情况下行剖腹探查术:
若患者仅为肿瘤Ⅰ期, 行筋膜外子宫切除术+双侧附件切除术, 选择性盆腔淋巴结及腹主动脉淋巴结切除术。若为Ⅱ期患者, 可采用: (1) 经腹广泛性全子宫切除+双附件切除术+盆腔淋巴结切除及腹主动脉旁淋巴结切除或取样术。 (2) 筋膜外子宫切除+双附件切除+淋巴结取样。 (3) 术前放疗后行广泛性全子宫切除+双附件切除术+盆腔淋巴结切除及腹主动脉旁淋巴结切除或取样术。术后根据病情选择放疗、化疗或激素治疗。若为临床Ⅲ期或Ⅳ期, 行缩瘤术及肿瘤细胞减灭术, 术后辅以放疗, 化疗及激素治疗。
肖琳, 刘潇涵, 唐良萏
(重庆医科大学附属第一医院, 重庆400016)
1诊断
宫颈鳞癌ⅡB期;宫腔积液
2诊治经过及分析
患者66岁, 为绝经后女性, 此次因腹胀及盆腔包块于2014年1月4日入院。妇科检查阴道顶端封闭, 宫颈无法暴露, 未能看见宫颈形态, 盆腔偏右侧可扪及囊实性包块, 左侧增厚, 未达盆壁。B超检查探及盆腔包块, 但未探及确切子宫影像。根据以上依据, 需考虑宫腔积液的可能。入院后行宫腔镜检查:阴道顶端隐约可见一小孔, 经小孔进入, 分离粘连约0.5 cm后进入颈管及宫腔, 有大量黄色浑浊液体共约800 ml流出, 颈管膨大, 颈管内充满大量乳头状赘生物, 质脆, 血供较丰富, 宫腔深约14 cm, 内膜尚平整, 菲薄。因宫腔大, 镜下窥视全貌较困难, 视野较差, 行分段诊刮术。颈管刮出大量质脆、灰白色组织;宫腔未刮出组织。宫腔镜诊断:宫颈恶性肿瘤?活组织检查病理报告:宫颈管鳞状细胞癌, 局部呈乳头状结构。临床诊断:宫颈鳞癌ⅡB期。
宫颈鳞癌ⅡB期原则上应首选放射治疗, 但考虑到该患者存在大量宫腔积液, 会影响放疗效果, 且放疗后有因阴道宫颈闭锁再次出现宫腔积液的可能, 遂行科内会诊并咨询肿瘤科医生意见, 决定先行宫颈癌根治术, 必要时术后补充放化疗。因考虑到患者系宫颈鳞癌ⅡB期, 病灶较大、充满整个颈管, 遂拟行TP方案 (紫杉醇+顺铂) 先期化疗1~2疗程后再手术。该患者化疗后21天再次入院, 查体:宫颈形态隐约可见, 尚光, 盆腔仍扪及囊实性包块, 同前, 左侧略厚。妇科B超检查又提示宫腔积液, 再次分离阴道顶端及宫颈外口后引流出黄色浑浊液体约300 ml。后于2014年2月19日在全身麻醉腹腔镜下行广泛全子宫切除+双附件切除+盆腔淋巴结切除术+盆腔粘连松解术。术中见:子宫前位, 呈囊袋状增大, 约3月孕大小, 活动尚可, 表面光滑, 壁较薄, 质软。盆腔淋巴结未见明显肿大。术毕剖视标本:子宫3月孕大小, 表面光滑, 宫腔深约11 cm, 子宫内膜薄, 尚光滑。宫颈管长约4 cm, 呈囊状膨大, 管壁薄, 颈管内可见大量菜花样组织达宫颈内口处, 下达外口, 病变侵及颈管肌层, 深约3 mm, 浆膜完整, 宫旁组织未见明显浸润, 阴道壁未见明显异常。双侧输卵管卵巢外观未见异常。术后病理检查提示:宫颈中-低分化鳞状细胞癌, 侵及宫颈壁厚5 mm, 颈管见癌累及, 阴道残端、左右宫旁、骶韧带未见癌累及;各组淋巴结未见癌转移。故诊断明确。
从该患者的诊治经过来看, 由于宫颈癌大多数发生于鳞状上皮和柱状上皮交界的移行区, 此移行区位于宫颈外口, 年长者移行区移至宫颈管内, 因此老年人的癌多位于宫颈管内。随着癌瘤的生长, 癌组织继发感染、坏死。分泌物量可增多, 分泌物被颈管癌组织阻塞不能排出, 可以形成宫腔积液或宫腔积脓, 同时患者可有下腹不适、疼痛、腰酸、腹痛及发热等症状。该病例患者为绝经后老年女性, 宫颈暴露困难, 病变呈内生性, 易被临床医生误诊为老年性阴道炎及宫颈萎缩, 从而忽略宫颈癌的诊断。
3鉴别诊断
3.1子宫内膜癌
多见于老年女性, 绝经后妇女占总数的70%~75%, 常合并有肥胖、糖尿病、高血压等子宫内膜癌高危因素。阴道流血、异常的阴道排液, 宫腔积液或积脓为子宫内膜癌的主要症状。若癌肿过大, 或累及子宫下段、宫颈内口者, 可引起宫腔积液或积脓, 出现下腹疼痛。累及附件或盆腹腔的晚期患者可有下腹包块等症状。该患者66岁, 为绝经后老年女性, 曾有绝经后阴道流血1次, 20+天前出现下腹坠胀, 并扪及下腹部包块。妇科检查扪及盆腔包块, 妇科B超检查提示宫腔积液, MRI检查提示肿瘤性病变, 子宫内膜癌可能。因此应考虑子宫内膜癌的诊断。经入院后行宫腔镜检查发现颈管内充满乳头状赘生物, 但宫腔内膜尚平整, 未见明显赘生物, 颈管赘生物活检提示:宫颈管鳞状细胞癌, 局部呈乳头状结构。故排除子宫内膜癌。
3.2卵巢肿瘤
卵巢肿瘤尤其是卵巢上皮性癌可见于各年龄阶段, 但以绝经后更常见。对于有盆腔包块的老年女性, 应高度警惕卵巢肿瘤特别是卵巢上皮性癌的可能性。该病早期多无明显症状, 因此, 发现时70%的病例为晚期, 预后差。常表现为腹部疼痛或不适、腹胀、腹部肿块及腹水。随着肿块增大, 可出现一些压迫症状。而晚期为恶病质表现。对于卵巢肿瘤的诊断, 应首先进行全面系统的全身检查和妇科检查。血清CA125及HE4是目前筛查卵巢上皮癌尤其是浆液性卵巢癌的首选肿瘤标志物, 而CA125阳性的比例及增高的程度与卵巢癌的临床期别及组织学类型密切相关。该老年患者有下腹坠胀不适及盆腔包块, 妇科B超检查提示盆腹腔内见大小约153 mm×90 mm×76 mm的异常回声区, 无至弱回声为主, 间有少量等回声。血清CA125138.60 U/ml (<35.0 U/ml) , HE483 pmol/L, 需考虑卵巢肿瘤的可能。但此患者入院后宫腔镜检查证实盆腔包块为宫腔积液形成, 放出宫腔积液后盆腔包块消失。故排除原发性卵巢肿瘤的诊断。
4治疗
30卷4期疑难病案讨论选登 篇5
初步诊断为绒毛膜癌, 肺转移。绒毛膜癌是发生于胎盘外层的绒毛膜上皮细胞 (即滋养细胞) 的一种恶性程度很高的肿瘤, 绝大多数与妊娠有关, 可继发于葡萄胎、流产、异位妊娠、足月产之后。偶发于未婚女性的卵巢称为原发性绒毛膜癌。原发性绒毛膜癌是由卵巢生殖细胞中的多潜能细胞向胚外结构 (滋养细胞或卵黄囊等) 发展而来, 妊娠性绒毛膜癌是妊娠滋养细胞发生恶变所致, 卵巢妊娠性绒毛膜癌大部分由子宫输卵管妊娠性绒毛膜癌转移而来, 极少来自卵巢妊娠。
患者, 年轻女性, 人工流产术后不规则阴道流血伴血β-HCG异常1年。2012年4月院外行无痛人工流产术后, 反复血β-HCG异常, 缺乏特殊的影像学特征, 对异常升高的血β-HCG没有及时作出仔细分析, 异常升高的血β-HCG导致不规则阴道流血, 子宫又无原发病灶, 在临床易被误诊为异位妊娠, 直到发生肺部转移病灶, 故病情拖延长达1年。
血β-HCG测定是诊断绒毛膜癌的重要手段。一般血β-HCG降至正常值在人工流产和自然流产后分别约需30日和19日, 足月妊娠分娩后为12日, 异位妊娠为8~9日。在该病例中, 血β-HCG升高已达1年以上, 绒毛膜癌诊断可以确定。
影像学诊断:该病例中绒毛膜癌症状不典型, 故B超检查未见阳性体征。CT检查发现有肺转移的体征。
2 鉴别诊断
2.1 侵蚀性葡萄胎
一般侵蚀性葡萄胎只发生于葡萄胎后, 而绒毛膜癌可发生于足月产后、流产后 (包括异位妊娠、自然流产或人工流产) 。继葡萄胎后恶变者, 绒毛膜癌及侵蚀性葡萄胎均有可能。
2.2 合体细胞子宫内膜炎
足月产后, 特别是流产或葡萄胎排出后, 刮宫或切除子宫病理检查可在浅肌层内尤其是胎盘附着部位, 可见有散在的滋养细胞 (以合体滋养细胞为主) 及炎性细胞, 乍看好像肿瘤图像, 但深肌层无浸润。血或尿HCG测定亦多为阴性。故不属于滋养细胞疾病范围。一般经过彻底刮宫后即可逐渐恢复正常。
2.3 滋养细胞假性瘤
根据无核分裂相、缺乏细胞滋养细胞侵犯子宫深肌层而造成破坏的倾向等, 可与绒毛膜癌鉴别。
3 处理
预后与很多因素有关, 如早期诊断及时治疗预后较佳;分娩、流产后的绒毛膜癌比良性葡萄胎后绒毛膜癌预后欠佳;发现绒毛膜癌距离时间愈久, 即所谓潜伏期愈长, 则预后不良, 凡手术后血β-HCG的浓度迅速下降, 以后一直保持阴性者, 预后较佳;如果是一度曾下降而未达到阴性, 且持续不变的, 预后不良。绒毛膜癌治疗原则以化疗为主, 手术为辅。
3.1 化疗
所用药物包括氟尿嘧啶 (5-FU) 、放线菌素D (Act-D) 、甲氨蝶呤 (MTX) 及其解救药亚叶酸钙 (CF) 、环磷酰胺 (CTX) 、长春新碱 (VCR) 、依托泊苷 (VP-16) 、顺铂 (DDP) 等, 根据病情选择。Ⅰ期5年存活率80%~94%, Ⅱ期60%~80%, Ⅲ期50%~65%, Ⅳ期10%~20%。
3.2 用药原则
Ⅰ期通常用单药治疗, Ⅱ~Ⅲ期宜用联合化疗, Ⅳ期或耐药患者则用EMA-CO方案, 完全缓解率高, 副反应小。
3.3 停药指征
化疗需持续到症状、体征消失, 血β-HCG每周测定1次, 连续3次在正常范围, 再巩固2~3个疗程, 随访5年无复发者为治愈。
3.4 手术治疗
病变在子宫、化疗无效者可切除子宫, 手术范围主张行次广泛子宫切除及卵巢动、静脉高位结扎术, 主要切除宫旁静脉丛。年轻未育者可不切除子宫, 以保留生育功能;必须切除子宫时, 仍应保留卵巢。
何勉, 刘璐欣
(中山大学附属第一医院, 广东广州510080)
1诊断
妊娠滋养细胞肿瘤 (绒毛膜癌, Ⅲ期)
2进一步检查及诊治经过
入院后进一步完善检查, 查血β-HCG维持在652~682 U/L, 尿妊娠试验 (+) ;胸部正侧位X线片提示:右肺尖区见一类圆形致密影, 边界尚清, 大小约16 mm×13 mm;胸部CT检查示:右肺上叶尖段一结节, 13 mm×12 mm大小, 周围见毛刺征;经阴道彩色多普勒超声检查示:子宫双侧附件正常, 盆腔未见超声异常声像, 盆腔MR平扫加增强示:子宫实质未见明显异常信号灶。结核菌素试验 (PPD试验) 48小时 (++) , 72小时 (++) , 血抗结核抗体PPD-Ig G (-) ;血甲状腺功能组合5项正常。
妇科专科讨论认为, 患者人工流产术后不规则阴道流血伴血β-HCG持续低水平升高达1年半, 盆腔影像学检查未发现异常, 胸部影像学检查提示右肺上叶单个小结节, 周围见毛刺征, 不排除妊娠滋养细胞肿瘤肺转移可能, 建议行病灶切除术以明确诊断。转胸外科查肺部肿瘤相关标志物阴性, 行头颅CT平扫检查未发现异常, 于2013年10月30日行胸腔镜辅助右上肺楔形切除术, 切除肺组织6 cm×5 cm×5 cm, 内见一个直径1.5 cm的灰白色、质硬结节, 术中快速冰冻病理检查结果为:病变符合恶性肿瘤, 结合临床病史考虑转移性滋养细胞肿瘤可能性大。手术过程顺利, 次日复查血β-HCG 210 U/L, 3日后降至32 U/L。肿瘤组织免疫组化检查:CK (+) , HCG (+) , HPL部分 (+) , Vimentin (-) , Ki-67 90% (+) ;石蜡病理检查结果示:结合HE形态和免疫组化结果, 病变符合转移性绒毛膜上皮癌。
根据患者病史及辅助检查结果, 临床诊断为妊娠滋养细胞肿瘤 (绒毛膜癌) , FIGO分期为Ⅲ期, WHO预后评分7分。予5-Fu+KSM方案化疗4个疗程, 第1次化疗结束后血β-HCG1.0 U/L, 月经周期恢复正常, 巩固化疗3个疗程, 随诊血β-HCG正常。
3诊治分析
临床上流产后血β-HCG持续阳性伴有阴道不规则流血并不少见, 多因组织物宫内残留引起, 通过B超、宫腔镜检查可明确诊断, 残留组织物清除后血β-HCG随即降至正常。本例表现为人工流产术后血β-HCG呈持续性低水平升高, 伴有阴道不规则流血长达一年半, 但体格检查、影像学检查和宫腔镜检查未发现明显病灶, MTX化疗和米非司酮药物治疗可使血β-HCG水平降低但不能降至正常, 这种情况临床罕见, 诊断困难, 极易漏诊和误诊, 给患者带来损害。
30卷8期疑难病案讨论选登 篇6
子宫肉瘤
2诊断依据
2.1病史 子宫肌瘤剥除术后4个月, 下腹坠痛3个月, 阴道流液1个月。抗炎治疗无效。后期出现下腹坠胀加重, 伴腰痛, 呈持续性疼痛;伴肛门坠胀不适, 粪便次数增多, 每日3~4次;伴尿频、阴道排液。
2.2 B超检查 术后3个月复查B超, 提示子宫内膜息肉, 盆腔积液。抗炎治疗1周彩超检查:子宫体积增大, 大小7.1 cm×6.0 cm×5.3 cm, 形态饱满, 宫腔中下段至宫颈内口处见5.2cm×3.7 cm×2.7 cm的偏高回声区, 其旁见1.6 cm×0.7 cm无回声区。彩超检测血流情况:该高回声区周边及内部可探及少量血流信号。超声检查结果提示肿物生长迅速, 血运丰富, 有恶性可能。
2.3妇科检查 外阴发育正常, 阴道通畅, 中等量液性分泌物, 子宫体积稍增大, 活动可, 触痛, 双侧附件区触痛, 左侧明显。符合子宫肉瘤的妇科检查特点。
2.4血清肿瘤标志物 糖抗原199 1950.40 U/ml, 癌抗原12571.2 U/ml, 鳞状上皮细胞癌相关抗原1.6 ng/ml, 人附睾蛋白479.4 pmol/ml。以上四项结果均高于正常, 提示患者恶性肿瘤的可能性大。
2.5手术情况 患者第1次手术为腹腔镜子宫肌瘤剥除术, 术后病理检查结果: (子宫) 平滑肌瘤, 富于细胞。子宫富于细胞型平滑肌瘤, 作为子宫肌瘤的特殊类型, 在组织病理学上与子宫肉瘤易于混淆, 因此不排除患者第1次手术, 即为子宫肉瘤, 误诊为子宫富于细胞型平滑肌瘤。
2.6子宫附件磁共振平扫 子宫下段占位性病变。结合患者以上病情特点, 综合分析患者诊断为子宫肉瘤。
3进一步处理
3.1做术前准备, 备血, 行筋膜外全子宫、双侧附件切除术。术中做快速冰冻病理检查, 决定是否扩大手术范围。如结果报子宫内膜间质肉瘤还需行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除或取样。
3.2化疗 晚期患者有可能提高疗效, 目前对子宫肉瘤化疗效果较好的药物有顺铂、多柔比星、异环鳞酰胺等, 常用联合方案。
3.3术后放疗 根据病理类型和期别, 术后放疗有可能提高疗效。
3.4孕激素治疗 对低度恶性的子宫内膜间质肉瘤含雌、孕激素受体, 孕激素治疗有一定效果。常用药物:醋酸甲羟孕酮200~400 mg/d, 已酸羟孕酮500 mg, 肌内注射每周2次。
彭存旭, 周烨, 陈晨晨, 石秀玲
(济宁医学院附属医院, 山东济宁272100)
1诊断
宫颈黏液性腺癌Ⅳ期
2诊治经过
此病例第1次入院因“子宫肌瘤”行“腹腔镜子宫肌瘤剥除术”, 根据术前检查、手术中所探查情况及术后病理检查可明确诊断为“子宫肌瘤”, 患者术后恢复良好出院。出院后1个月出现下腹坠痛不适, 3个月后出现阴道排液症状, 多次妇科检查宫颈外观正常, 因第1次入院时, 患者已行TCT及HPV检测, 结果均无异常, 行超声检查提示宫腔中下段至宫颈内口处偏高回声区, 一直以盆腔炎、宫颈炎对症治疗, 至第2次入院均未考虑宫颈癌的可能。
第2次入院后, 因肿瘤标志物明显升高, 盆腔MRI检查报告子宫下段占位性病变。当时首先考虑为卵巢上皮性癌或子宫内膜样癌。为排除子宫肌瘤肉瘤样变性可能, 再次请病理科复核第1次子宫肌瘤病理切片, 仍报告为 (子宫) 平滑肌瘤, 富于细胞, 无子宫平滑肌肉瘤可能。科室经病例讨论并未明确诊断, 但均认为有手术探查指征, 遂决定行剖腹探查术。
患者于2013年9月3日在全身麻醉加硬膜外麻醉下行剖腹探查术。术中见:盆腔黏液性淡红色血性腹水约300 ml, 子宫体略大, 形态不规则, 前壁、后壁下段有直径约6 cm略突起肿物, 子宫前壁有不规则片状结节、质硬, 与膀胱局部粘连, 原子宫肌瘤切口愈合好。双侧卵巢输卵管外观无异常, 盆腔腹膜、直肠子宫陷凹、大网膜及肠系膜均见不规则、质硬结节, 大者直径约2 cm。子宫后壁有一约6 cm×5 cm×4 cm大小质硬结节, 略外突, 界不清。分别切除子宫前壁、网膜、肠系膜及挖除子宫后壁肿物部分组织送快速冰冻病理切片检查。快速病理检查结果回示:以上送检标本均为黏液性肿瘤, 具体情况待石蜡切片检查结果 (电话询问为倾向于交界性或恶性肿瘤) 。术中诊断:宫颈黏液性肿瘤。征得患者家属同意后决定行肿瘤根治性分期手术, 即:经腹次广泛子宫、双侧附件全切术+大网膜、阑尾切除术+盆腔淋巴结切除术+腹主动脉淋巴切除术+盆腔粘连松解术。术后病理检查回报:①宫颈管中分化黏液性腺癌伴微乳头状癌分化, 癌侵及宫颈管壁全层;②术中送检冰冻切片检查组织及另送大网膜组织均查见癌;③子宫腺肌病;④增生期子宫内膜, 左侧卵巢囊性滤泡, 右侧卵巢及输卵管表面查见癌, 阑尾未查见癌;⑤ (右盆腔) 淋巴结 (2/5) 、 (左盆腔) 淋巴结 (3/5) 及 (腹主动脉旁) 淋巴结 (2/3) 查见转移癌。患者于2013年9月16日出院。出院后1周到上级医院给予“TP方案”化疗1周期后出院。2013年10月22日因“肠梗阻”入当地医院住院治疗, 静脉营养保守治疗, 病情逐步恶化, 2013年12月8日病逝。
3鉴别诊断
本病可与宫颈鳞癌及子宫内膜癌相鉴别。宫颈鳞癌较多发生在宫颈表面, 特别是鳞-柱上皮交界处。主要临床症状是不规则阴道流血、阴道分泌物增多和疼痛。以活体组织检查诊断宫颈癌是最可靠的依据。子宫内膜癌是发生在子宫内膜的上皮性恶性肿瘤, 肿瘤组织多数形成类似子宫内膜腺上皮的腺癌结构。主要临床症状是阴道流血、异常的阴道排液, 宫腔积液或积脓。以分段诊刮取病理组织学检查为最常用的诊断方法。宫颈黏液性腺癌是一种产生黏液的宫颈内膜腺癌, 多发生在颈管内, 向四周生长形成桶状, 肿瘤细胞具有腺上皮细胞特征, 临床表现与宫颈鳞癌相似, 早期可无症状, 通过异常细胞学涂片发现, 有症状的患者主要为异常流血及白带增多。诊断必须根据阴道镜检查、宫颈活检、宫颈管搔刮、甚至宫颈锥切术方能明确诊断。
4总结
该患者虽然是在术后根据石蜡病理检查结果才明确诊断为宫颈黏液性腺癌, 但在术中根据探查情况及快速冰冻切片病理检查, 已经考虑为宫颈黏液性肿瘤。在快速冰冻病理检查未明确宫颈黏液腺癌诊断的情况下, 经与患者家属充分沟通后, 行肿瘤根治性手术。虽然手术比较彻底, 且术后给予TP方案化疗, 但因该病进展快, 对放化疗不敏感, 患者于术后3个月即病逝。总结经验教训如下。
4.1宫颈癌是全球女性中第2位的常见恶性肿瘤, 也是目前人类所有癌症中唯一病因明确的癌症, 人乳头瘤病毒 (HPV) 感染是其发病的直接诱因与必要条件。TCT检查是采用液基薄层细胞检测系统检测宫颈细胞并进行细胞学分类诊断, 随着TCT及HPV检测广泛应用, 使许多癌前病变和早期癌得到早期防治, 但这主要针对宫颈鳞癌的诊断。对于HPV感染阴性甚至液基细胞学均为阴性者, 却仍有患宫颈腺癌的可能。该患者正是由于第1次因子宫肌瘤住院, 常规行TCT及HPV分型检测均无异常, 术后多次妇科检查宫颈外观无异常而忽略了宫颈腺癌的诊断思路, 从而延误治疗。
30卷12期疑难病案讨论选登 篇7
1. 1稽留流产育龄妇女,停经76天,无诱因出现阴道少量流血伴轻微下腹胀痛1天。5月31日B超检查示: 宫内早孕, 右侧附件囊肿,盆腔积液。7月6日彩超检查示宫内早孕,未见明显心管搏动,右侧附件囊肿,提示胚胎停育可能。
1. 2右附件囊肿彩超检查示宫内早孕,未见明显心管搏动, 右侧附件囊肿。
1. 3双下肢深静脉血栓形成入院后双下肢静脉彩超检查提示: 左下肢股总静脉、股浅静脉以及双下肢腘静脉血栓形成并部分再通。
1. 4系统性红斑狼疮( SLE)1红斑: 查体左下肢胫前结节性红斑一处,触痛明显,关节无肿胀及压痛; 2血液学异常: 溶血性贫血: Hb 92 g/L,HCT 0. 226% ,直接抗人球蛋白实验: Ig G阳性( +) ,C3d阳性( +++) ; 3免疫学异常: 实验室检测提示存在大量狼疮抗凝物,抗心磷脂抗体Ig G和Ig M均阳性,抗 β2-GP1抗体阳性; 4抗核抗体阳性: 抗SS-A抗体阳性,抗SS-B抗体阳性。目前普遍采用美国风湿病学会1997年推荐的SLE分类标准,该分类标准的11项中,符合4项或4项以上者,在除外感染、肿瘤和其他结蹄组织病后,即可诊断SLE。
1. 5继发性温抗体型自身免疫性溶血性贫血有溶血性贫血的临床表现和实验室证据、直接抗人球蛋白实验阳性,近四个月内无输血和特殊药物应用史,同时继发于SLE,可诊断本病。
1. 6肺栓塞治疗后。
2鉴别诊断
2. 1干燥综合征干燥综合征是一种以侵犯泪腺、唾液腺等外分泌腺体,具有淋巴细胞浸润和特异性自身抗体( 抗SSA/ SSB) 为特征的弥漫性结蹄组织病。本病例抗Ro52抗体阳性, 抗SS-A抗体阳性,抗SS-B抗体阳性,但患者否认口干及眼干等,需进一步完善病史及实验室检测明确诊断。
2. 2继发性抗磷脂抗体综合征可以出现在SLE的活动前, 其临床表现为动脉和( 或) 静脉血栓形成,习惯性自发性流产, 血小板减少,患者血清不止一次出现抗磷脂抗体。本病例合并SLE,且有血栓病史,抗 β2-GP1抗体阳性,但患者第一次妊娠结局为稽留流产,且PLT 160×109/ L在正常范围,暂不考虑本病。
3进一步处理
3. 1实验室检查进一步完善肝肾功、空腹血糖、血脂、血浆纤维蛋白原、血浆鱼精蛋白副凝实验( 3P试验) 、血型、传染病一套、心电图、胸片、超声心动图、肝胆胰脾超声等术前检查,并备血做好输血准备。
3. 2刮宫术稽留流产时间过长可能发生凝血功能障碍,导致弥散性血管内凝血,甚至严重出血。在补液、备血的情况下, 行刮宫术,术中可给予缩宫素,促进子宫收缩,减少术中出血, 尽量保全子宫。
3. 3积极治疗血栓卧床休息1 ~ 2周,抬高双下肢,需高于心脏水平,约离床20 ~30 cm,膝关节处安置于稍屈曲位。抗凝血疗法使用抗凝剂可降低栓塞并发率和深静脉血栓形成的后遗症。
3. 4请风湿免疫科会诊,协助诊治系统性红斑狼疮。
3. 5请血液科会诊,协助诊治继发性温抗体型自身免疫性溶血性贫血。
3. 6术后避孕非缓解期的SLE患者容易出现流产、早产和死胎,所以术后应避孕。
刘荣华,王世宣
华中科技大学同济医学院附属同济医院,湖北长沙430030)
1诊断与诊断依据
1胚胎停育; 2获得性易栓症。
获得性易栓症的诊断依据: 1SLE: 患者抗磷脂抗体三项明显升高,ANA 1 ∶ 1000( +) ,抗SSA及抗SSB均阳性,多次血常规提示白细胞减少,贫血。2抗磷脂抗体-血栓形成综合征 ( antiphospholipid-thrombosis syndromes,APL-T) 。该患者APL-T表现为狼疮抗凝物血栓形成综合征和抗心磷脂抗体血栓形成综合征两种因素共同存在。
2鉴别诊断
遗传性易栓症: 与凝血因子基因突变和血凝蛋白异常表达相关。血凝基因异常导致血液呈现高凝状态,易于形成静脉血栓栓塞,引起胎盘灌注不足从而发生不良妊娠。发生在妊娠早期时可以表现为自然流产。而获得性易栓症多见于抗心磷脂抗体综合征( APLS) 、肾病综合征、骨髓增生性疾病、恶性肿瘤等,多数表现为狼疮抗凝物和抗心磷脂抗体阳性。
3处理经过
入院后于2014年7月6日自阴道内排出组织物,组织送病理检查回报示: 胎盘及胚胎组织。7月8日妇科三维B超检查提示: 宫腔内2. 2 cm×1. 6 cm稍强回声,考虑为“宫腔内残留”,同时出现发热不适( 最高达39℃ ) ,WBC 2. 98×109/ L,中性粒细胞1. 83×109/ L,Hb 84. 0 g / L,HCT 0. 250。之后白细胞仍处于较低水平,血红蛋白也下降。胸片检查未见异常,胸部增强CT检查提示: 右下肺少许纤维条索灶,并少许感染可能; 右侧胸膜局限性稍增厚; 双侧腋窝淋巴结增多; 脾脏增大。给予抗感染以及对症治疗后于7月9日起体温降至正常。7月9日停用波利维及阿司匹林,给予低分子肝素钠注射液( 希弗全) 4. 25 k U每天1次。7月14日复查: PT 14. 2秒,INR 1. 11, APPT 96. 7秒,D-D <0. 2 mg / L,WBC 3. 21 × 109/ L,Hb 88. 0 g / L, PLT 180. 0×109/ L。于7月14日在手术室行清宫术( 术前24小时停用希弗全) ,术后12小时恢复希弗全使用。术后( 7月17日) 复查彩超,宫腔无明显异常; PT 14. 4秒,INR 1. 13,APPT 88. 2秒,D-D < 0. 45 mg / L。 WBC 3. 37 × 109/ L,Hb 88. 0 g / L, PLT 120. 0×109/ L; 体温正常,全身黏膜、皮下无明显出血,无腹痛,无明显阴道流血,予以出院。
4分析
从妊娠至分娩的产前阶段,孕妇静脉血栓的发病率约为5 ~ 12例 / 万次妊娠,是对照组的7 ~ 10倍。既往有血栓形成病史是妊娠期静脉血栓( VTE) 最重要的危险因素,妊娠期VTE复发风险增加3 ~ 4倍。在伴有妊 娠合并症 的妇女中,有49% ~ 65% 出现血栓性缺陷,而在正常妊娠的妇女中只有18% ~ 22% 。北京协和医院等四家单位曾对3500例健康汉族人进行筛查,发现基因缺陷的总体检出率为0. 43% ,与西方人群非常接近,约有半数的遗传性易栓症患者在孕期可能产生静脉血栓栓塞。APL-T是一种最常见的获得性易栓症。抗磷脂抗体可出现于SLE等免疫性疾病,SLE患者抗磷脂抗体阳性率约为50% 左右,而正常的生育年龄妇女检测结果的阳性率仅5% ,抗磷脂抗体阳性的患者血栓形成的发生率为35% 左右, 其危险性是正常人的11倍左右。抗磷脂抗体与增高的流产发生率相关,其特征是习惯性流产,有研究发现70% 左右的复发性流产患者有血栓形成倾向,在复发性流产的妇女中,抗磷脂抗体阳性比例在10% ~ 40% ,抗磷脂综合征而发生复发性流产的孕妇,妊娠失败率高达90% 以上。未经治疗的狼疮抗凝抗体阳性的孕妇其自发性流产和死胎的发生率可高达95% 。