29卷7期疑难病案（精选7篇）
29卷7期疑难病案 篇1
患者, 29岁, G1P0, 因停经40+3周, 阴道流液1小时入院。体外受精-胚胎移植 (IVF-ET) 术后受孕, 孕14周建卡核实孕周无误, 并定期产检。末次月经2012年6月19日, 预产期2013年3月26日。孕3+月B超检查提示右侧附件区一个约4.9 cm大小囊性占位, 孕4+月感胎动至今, 孕期无头晕、头痛、眼花、皮肤瘙痒、阴道流血等不适。孕6+月彩色超声多普勒检查提示子宫后壁中下份查见大小约8.8 cm×5.7 cm×7.5 cm稍强回声, 边界不清, 疑子宫腺肌症。余产科检查无特殊。1小时前患者无明显诱因 (睡眠中) 出现阴道流液, 量约200ml, 色清亮伴少许淡红色血性分泌物, 有不规则腹痛, 遂至急诊就诊, 血压124/86 mmHg, 脉搏80 /min, 胎心136 /min, 阴道口见少量清亮液体流出, 伴少许血液, 测PH试纸变蓝, 以“①胎膜早破;②G1P0, 40+3周宫内孕, 头位活胎, 先兆临产”急诊收入院。患者初潮14岁, 平素月经规则, 经量偏多, 有明显痛经史。家族史无特殊。患者2007年行腹腔镜下双侧卵巢巧克力囊肿剥除术, 术后予以内美通 (孕三烯酮胶囊) 口服治疗, 定期随访3年, 2010年后未再随访。入院后查体:体温36.4℃, 脉搏75/min, 呼吸20 /min, 血压113/67 mmHg。内科查体无异常。产科查体:宫高33 cm、腹围104 cm、头位、胎心142 /min。骨盆外测量示26-28-19-8 cm。肛查:宫颈居后, 质软, 消失70%, 宫口未开, 先露-3, 内骨盆无异常。入院后急诊B超检查提示:胎方位ROA, 双顶径 8.95 cm, 股骨长7.7 cm, 羊水深度4.0 cm, 羊水指数9.3 cm, 胎盘位于后壁, Ⅰ+ ～Ⅱ级, 宫内单活胎。胎监显示NST有反应, 可见不规则宫缩。诊断为:胎膜早破, G1P0 40+3周宫内孕头位活胎, 先兆临产。胎儿估计大小约3300 g, 与孕妇及家属沟通后拟严密监护下阴道分娩。入院后2小时发现阴道有鲜红色血液流出, 称重约130 g, 胎心胎动正常, 宫缩不规则, 间隔约6～7分钟, 床旁消毒后行阴道检查发现宫颈口一约2 cm×2.5 cm大小舌状赘生物, 表面见活动性出血, 予以阴道纱球填塞压迫止血。填塞2小时后因阴道流鲜血共计约140 g, 再次行阴道检查, 取出填塞纱球后发现阴道内有较多血凝块, 清除血凝块后见宫颈口舌状赘生物表面少许活动性渗血, 予以阴道纱条填塞压迫止血, 观察阴道口无活动性流血, 2小时后发现阴道流血约80 g。入院后患者一般情况良好, 生命体征平稳, 宫缩不规律, 间歇期子宫软、无压痛, 胎心监护正常。
请分析该患者阴道流血的可能原因及进一步的处理。
(答案见本刊2013年第11期)
参考文献
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29卷7期疑难病案讨论选登 篇2
(1) 妊娠合并宫颈息肉; (2) 妊娠合并宫颈蜕膜性息肉; (3) 妊娠合并宫颈癌。
2 分析
2.1 妊娠合并宫颈息肉
宫颈息肉是慢性宫颈炎的一种表现, 在已婚妇女中比较多见, 妊娠合并宫颈息肉比较少见。来源于宫颈黏膜的息肉, 表面有一层柱状上皮覆盖, 有丰富的微血管, 因而颜色鲜红、柔软脆弱, 轻轻触动就会出血。可能与炎症、内分泌紊乱, 特别是雌激素水平过高有关。主要表现为阴道少量点滴流血, 鲜红色, 或在性生活后少量出血。未孕妇女的宫颈息肉一经发现, 即应手术摘除。摘除的息肉无论大小, 都要做病理检查, 因为宫颈息肉有0.2%~0.4%的恶变率。妊娠妇女合并宫颈息肉要根据妊娠月份采取不同的治疗措施, 良性以期待治疗为主, 手术以孕中期进行为宜, 高度怀疑恶变的, 建议外面可见的部分行活检并行压迫止血, 等待病理报告。
2.2妊娠合并宫颈蜕膜性息肉
宫颈蜕膜性息肉的形成少数患者是由于妊娠期宫颈局部黏膜对孕激素反应过高, 间质细胞蜕膜变, 组织水肿, 迅速向外增生形成新的息肉。而多数患者是由于原有的宫颈息肉、宫颈管息肉或宫腔内膜生长至宫颈的息肉, 受妊娠期孕激素影响, 间质细胞蜕膜变, 快速长大成为蜕膜性息肉。普通息肉有癌变率, 但未见蜕膜性息肉癌变的报道, 因为蜕膜性息肉多数是对妊娠期孕激素的反应, 属机体的生理反应, 所以不易发生癌变。
2.3 妊娠合并宫颈癌
妊娠合并宫颈癌的病理类型以鳞癌为最多见, 其次为腺癌、腺鳞癌及黏液腺癌等。妊娠期宫颈上皮可发生不同程度的变化, 如基底细胞增生、鳞状上皮化生、不典型增生等, 容易与原位癌相混淆。同时在妊娠期子宫内膜腺体增生、腺体上皮增生或腺瘤样增生, 也可被误诊为腺癌。因此, 在作出诊断前应特别提高警惕。早期宫颈癌一般不影响妊娠, 中、晚期患者不利于妊娠;妊娠是否影响宫颈癌的生长或扩散尚存在争论。但大多数学者认为妊娠期生殖器官血运和淋巴循环增加, 加之雌激素的作用, 妊娠促进癌肿的扩散和预后较差。
3 进一步的处理
3.1该患者因“ (1) 胎膜早破; (2) 妊娠40+3周宫内孕, 头位活胎, 先兆临产”入院, 入院后2小时流血130 g, 之后2小时流血140 g, 以后2小时又流血80 g。出血量较大, 不适合继续阴道分娩, 应以剖宫产结束妊娠较为合理。
3.2在剖宫产完成后, 立即行宫颈赘生物摘除术, 并行快速病理检查, 根据病理结果决定进一步的治疗方案。
3.3如为宫颈管的普通息肉, 摘除后为预防复发可以进一步对颈管的炎症加以治疗;如为蜕膜性息肉, 妊娠终止后息肉不会复发, 但可能会在下一次妊娠时再次出现。如为宫颈癌则要根据宫颈癌期别与患者意愿决定具体的治疗方式。一般情况是子宫颈原位癌行剖宫产, 产后6~8周再做子宫切除。妊娠合并子宫颈浸润癌的处理与一般非妊娠期子宫颈癌相同, 主要是根治性子宫切除术加双侧盆腔淋巴结清扫术, 肿瘤化疗或辅助性化疗, 或腔内放疗加体外放疗, 或多种措施的联合治疗。
陈慧, 邢爱耘
(四川大学华西第二医院, 四川成都610041)
1产前出血原因分析
产前出血的常见原因主要有前置胎盘、胎盘早剥、先兆临产、妊娠合并宫颈病变 (息肉、糜烂等) 几种可能。
1.1前置胎盘
前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一, 主要指妊娠28周后, 胎盘附着于子宫下段, 甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口, 其位置低于胎先露部。多见于经产妇, 尤其是多产妇。主要表现为妊娠晚期发生无诱因无痛性阴道流血。产前超声检查对前置胎盘的确诊率>95%。该孕妇虽有反复阴道流血, 但孕期产前检查多次B超检查及入院后B超检查均未提示胎盘位置异常。因此, 本病例基本上不考虑前置胎盘的可能。
1.2妊娠合并宫颈病变
妊娠合并宫颈病变常见宫颈息肉, 糜烂等炎性病变。但近年来随着宫颈癌发病率的逐渐年轻化, 妊娠合并宫颈癌亦非罕见病例, 应引起产科医生的重视。宫颈息肉的出血一般表现为少量间断性渗血, 该孕妇入院后行阴道检查发现宫颈口一个约3 cm大小舌状赘生物, 可见少许活动性渗血, 故首先考虑宫颈息肉引起的产前出血。但经阴道两次填塞纱条后阴道仍有活动性流血, 出血量达270 g。因此, 此时需考虑其他原因引起的产前出血的可能。
1.3先兆临产
分娩发动前, 出现见红、假临产、胎儿下降感等, 预示不久即将临产的症状, 称为先兆临产。其中见红主要指在分娩前出现阴道少量的血性分泌物或少量流血。而该孕妇在产前阴道流血量多, 且仍有活动性出血趋势, 因此, 不考虑先兆临产引起的产前出血。
1.4胎盘早剥
胎盘早剥主要是指妊娠20周后或分娩期, 正常位置的胎盘于胎儿娩出前, 全部或部分从子宫壁剥离。胎盘早剥的临床表现呈多样性, 主要分为显性剥离、隐性剥离及混合性剥离。显性剥离的患者主要表现为阴道流血, 常无腹痛或腹痛轻微, 贫血程度与出血量一致, 子宫软, 可扪及宫缩间隙。隐性剥离患者常为内出血, 多表现为腹痛剧烈, 子宫硬如板状, 宫缩间隙时不能松弛, 严重时可出现休克, 但常常无阴道流血或少量阴道流血, 贫血程度与阴道流血量往往不一致, 而混合性剥离的临床表现更不典型。与前置胎盘不同, B超诊断胎盘早剥的准确率不足25%。因此, 易导致临床上对胎盘早剥诊断的延误。胎盘早剥的病因及高危因素主要有: (1) 合并慢性高血压及妊娠期高血压疾病等血管疾病; (2) 外伤等机械性因素; (3) 宫腔内压力骤减:如胎膜早破、双胎分娩等; (4) 其他:如吸烟、高龄孕妇、子宫肌瘤或腺肌病 (尤其是胎盘附着部位的肌瘤或腺肌病) 等。该患者既往病史及孕期产前检查多次B超均提示巨大子宫腺肌症病灶, 位于子宫后壁中下份, 大小约8.8cm×5.7 cm×7.5 cm, 且胎盘着床的部位恰好是子宫后壁。文献报道胎膜早破孕妇发生胎盘早剥的危险性较无胎膜早破者增加3倍, 而合并子宫腺肌病的孕妇发生胎盘早剥几率较正常孕妇增加4倍。虽然该患者临床表现不典型, 但因此合并胎膜早破及子宫腺肌病两种高危因素, 因此该孕妇在排除其他原因出血可能后应高度怀疑胎盘早剥的可能。
2处理
上级医生在接班后立刻查看患者, 考虑目前孕妇已40周足月孕, 反复出现阴道流血, 伴有不规则腹痛, 排除其他产前出血原因后高度怀疑胎盘早剥, 不宜继续等待, 决定立即急诊剖宫产终止妊娠。
遂立即建立静脉输液通道、向血库备血, 同时与患者及家属沟通后推入手术室急诊手术。术中开腹后见腹腔内积血约400 ml, 羊水呈血性, 量500 ml, 内含150 g血凝块。顺利剖宫产1活婴, 新生儿呼吸自然, 情况良好。胎儿娩出后见胎盘附着于子宫后壁, 其靠近宫底部分见一约6 cm×1 cm大小剥离面。胎盘娩出后子宫收缩好, 缝合子宫下段切口完毕后检查子宫见子宫增大, 后壁扪及一约8 cm×9 cm大小突起, 与周围组织分界不清, 且与大网膜及肠管粘连。术中加强促宫缩药物使用, 子宫收缩好, 术中出血约300 ml, 术毕取出阴道纱条1根, 阴道内见凝血及血凝块共约100 g, 清除血凝块后见宫颈约5 cm×3cm大小舌状赘生物, 表面无渗血。手术顺利, 术后产妇恢复良好, 母儿均正常出院。
3诊断
(1) 胎盘早剥; (2) 胎膜早破; (3) 妊娠合并子宫腺肌症; (4) 妊娠合并宫颈赘生物; (5) IVF-ET术后; (6) 珍贵儿; (7) G1P1, 40+3周宫内孕LOA已剖宫产1活婴; (8) 足月成熟儿。
4 该病例诊治过程中的经验总结
29卷8期疑难病案 篇3
入院查体:T 36.4°C, HR 100/min, R 24/min, BP 140/94 mmHg, 意识清楚, 贫血貌, 皮肤巩膜无黄染, 心肺无异常, 腹软, 肝脾未及, 腹围85 cm, 宫高25 cm, 胎方位LSA, 宫口未开, 胎膜未破, 胎心140/min。血常规:血小板14×109/L, 血红蛋白55 g/L, 白细胞11.1×109/L。尿常规:尿蛋白5 g/L, 红细胞106.9/HP, 尿胆原、尿胆红素 (-) 。产科B超检查示:BPD 56 mm, FL 39 mm, 胎盘Ⅰ级, 下缘距宫颈口44 mm, 拟诊“重度子痫前期, HELLP综合征可能, 特发性血小板减少性紫癜?”。
在完善检查的同时予拉贝洛尔 100 mg 每8小时1次口服+止血酸2.0 g对症治疗, 继续泼尼松口服、奥美拉唑肠溶胶囊 (奥克) 护胃, 预约血小板和三洗红细胞。3月17日晚患者出现尿少, 尿色加深, 呼吸困难, 胸闷心慌, 腹部散在出血点, 皮肤巩膜黄染, 不规则宫缩, 遂予硫酸镁解痉并抑制宫缩, 紧急联系血库, 输注血小板2 U, 三洗红细胞800 ml。3月18日凌晨患者出现气促、张口呼吸, HR 110/min, R 44/min, BP 166/84 mmHg, SO2 (面罩吸氧) 0.85, 右肺底闻及湿啰音, 双侧腹股沟及下腹部瘀点、瘀斑增多, 膝反射 (+) , 尿量<25 ml/h, 停用硫酸镁, 予呋塞米静脉推注后好转。3月18日B超检查提示胎死宫内, 经科内讨论, 决定停用口服泼尼松, 改每日甲泼尼龙120 mg+丙种球蛋白20 g冲击及抗感染治疗。3月19日凌晨4点, 患者再次胸闷气促, 伴咳嗽、恶心, 体温升高至39.5℃, 心电监护示HR 86/min, R 40/min, BP 180/86 mmHg, SO2 0.84, 双下肢水肿, 查血小板79×109/L, 血红蛋白 53 g/L, 白细胞4.33×109/L, 中性粒细胞比率 0.802。尿常规:尿蛋白 0.5 g/L, 红细胞333/HP, 尿胆原、尿胆红素 (-) 。C反应蛋白 (CRP) 119.77 mg/L, 红细胞沉降率 (ESR) 140 mm/h, 肌酐 279.1 μmol/L, 尿素氮 26.5 mmol/L, 尿酸 363 μmol/L, 白蛋白 26.8 g/L, 丙氨转氨酶 42 U/L, 门冬氨酸转氨酶 255 U/L, 乳酸脱氢酶 4678 U/L, 总胆红素 24.7 μmol/L, 直接胆红素12.9 μmol/L。PT 10.3, APTT>400秒, FIB 2.64 g/L, AT-III 0.968, FDP 12 μg/ml, DD 0.87 μg/ml, 床边胸片检查:两肺多发渗出 (右侧较明显) , 右肺门模糊增大, 心影饱满。
请讨论诊断及进一步处理方案。
29卷12期疑难病案 篇4
入院查体:T 36.3℃, P 70/min, R 20/min, BP 117/78 mmHg, 内科查体无特殊。妇科查体:外阴发育正常, 毛发分布正常, 已婚未产式;阴道通畅, 无畸形, 黏膜正常, 分泌物多, 白色稀糊样, 无异味;宫颈光滑, 子宫宫底平脐, 无压痛;双附件未及异常。辅助检查: (1) 血常规:WBC7.8×109/L, 中性粒细胞0.742, RBC 3.45×1012/L, Hb 121 g/L, PLT 174×109/L; (2) 凝血功能:凝血酶原时间10.8秒, 活化部分凝血酶原时间27.2秒; (3) 肝功:丙氨酸氨基转移酶29 U/L, 天门冬氨酸氨基转移酶27U/L, 总胆红素5.8μmol/L, 白蛋白43.3 g/L; (4) 肾功:血尿素氮3.02 mmol/L, 血肌酐41μmol/L。以上检查结果均在正常范围内。 (5) 血清人绒毛膜促性腺激素>200000 U/L; (6) B超检查:胎儿顶臀长11.13 cm, 胎盘附着于子宫后壁, 厚度1.8 cm, 成熟度0级。胎盘下缘大部分覆盖宫颈内口。胎盘内11.0 cm×5.9 cm×12.7 cm蜂窝状强回声。羊水最大暗区深:4.3 cm, 脐动脉血流频谱呈单峰, 有胎心胎动, 胎儿心率148/min, 心率齐。
请讨论该病例的进一步检查及诊断处理。
25卷7期疑难病案 篇5
患者30岁, 已婚, G3Pundefined, 因停经45天, 下腹痛1天于2009年1月25日入院。平素月经规律, 末次月经:2008年12月10日。停经35天时自测尿妊娠试验为阳性, B超检查示:宫内无孕囊, 宫外亦无团块, 因B超检查后阴道少量流血行保胎治疗, 无腹痛等不适, 2天后阴道流血停止。1天前下腹胀痛明显, B超检查示:宫内泡状暗区约2.0 cm, 右宫旁有一弱回声, 大小3.2 cm×3.0 cm×2.8 cm, 盆腔无液性暗区。血β-HCG 1005 U/L。门诊以“先兆流产, 异位妊娠待排”收住院。患者2年前因“右输卵管壶腹部妊娠”在院外行右输卵管切除术。个人史、家族史无特殊, 月经史:初潮13岁, 经期5～6天, 经量中, 周期23～27天。体格检查, T 36.1℃, P 100/min, R 22 /min, BP 100/60 mmHg, 发育正常, 营养中等, 神清合作。心肺 (-) , 腹平软, 右下腹轻压痛, 无反跳痛, 移动性浊音 (-) 。因患者有保胎愿望, 未作妇科检查。实验室检查:血常规WBC 11.3×109/L, N 0.89, RBC 3.3×1012/L, Hb 120 g/L, Plt 80×109/L, 凝血功能正常, B超检查及血β-HCG如现病史所述。
请讨论诊断和处理。
(答案见本刊2009年11期)
30卷7期疑难病案讨论选登 篇6
(黑龙江省鹤岗市人民医院, 黑龙江鹤岗154101)
1诊断
子宫内膜癌;宫颈闭锁;宫腔积液或宫腔积脓。
2诊断依据
2.1患者66岁, 因绝经16年后阴道流血1次, 腹胀20+天入院, 绝经后老年妇女是恶性肿瘤的高发人群。
2.2绝经后老年妇女本身就容易出现宫颈口闭锁, 宫腔积液或积脓的情况。该患者8个月前因宫颈息肉行宫颈环行电切术 (LEEP) 。LEEP术中如操作不当, 更容易出现宫颈闭锁、宫腔积液或积脓的情况。
2.3患者妇科检查, 外阴发育正常, 已婚已产式, 阴道稍充血, 顶端似封闭。宫颈暴露困难, 未见明显宫颈形态, 宫体扪不清。盆腔偏右可扪及一直径约10 cm大小包块, 囊性, 界清, 无压痛, 平脐, 左侧增厚。与子宫内膜癌, 子宫增大, 宫颈闭锁, 宫腔积液或积脓相符合。
2.4妇科B超检查, 盆腔内未见明确子宫回声, 盆腹腔内见大小约153 mm×90 mm×76 mm的异常回声区, 无回声至弱回声为主, 间有少量等回声, 彩色多普勒血流成像, 显示其内见血流信号, RI 0.72, 提示肿物血流丰富。盆腔磁共振成像检查结论:盆腔囊实性占位, 考虑肿瘤性病变, 子宫内膜癌可能, 双侧髂窝淋巴结肿大。结合以上两项检查考虑该患为子宫内膜癌, 宫颈闭锁、宫腔积液或积脓。
2.5肿瘤标志物CA125138.60 U/ml, 人附睾分泌蛋白 (HE4) 83 pmol/L, 提示肿物恶性可能, 结合患者其他资料综合分析, 诊断为子宫内膜癌、宫颈闭锁、宫腔积液或积脓。
3鉴别诊断
3.1卵巢癌
患者有腹部胀痛的病史, 晚期患者伴有消瘦, 妇科检查盆腔有肿物;B超及MRI检查能够见到子宫形态, 盆腔有包块, 部分患者有腹水。
3.2宫颈癌
一般有接触性出血;妇科检查宫颈呈“菜花”样或“火山口”样改变;HPVDNA阳性, 宫颈取材活检可以确定诊断。
4进一步处理
4.1做术前准备备血, 行筋膜外全子宫双附件切除术。
术中做快速冰冻病理检查, 决定是否扩大手术范围。如快速病理检查报子宫内膜癌, 因双侧髂窝淋巴结肿大, 需行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除或取样。
4.2术后放疗
对有深肌层浸润, 淋巴结转移, 盆腔及阴道残留病灶的患者, 术后需加用放疗。
4.3化疗
为晚期或复发子宫内膜癌综合治疗措施之一。也用于术后有复发高危因素患者的治疗, 以期减少盆腔外的远处转移。
4.4孕激素治疗
对晚期或复发癌可用孕激素治疗。常用药物为醋酸甲羟孕酮200~400 mg/d, 己酸孕酮500 mg, 肌内注射每周2次。
梅又文, 林永红
(成都市妇女儿童中心医院, 四川成都410041)
1初步诊断及诊断依据
1.1子宫内膜癌
诊断依据: (1) 患者系绝经后老年女性, 有高血压这一高危因素。 (2) 症状表现为绝经后阴道流血, 患者有下腹坠胀感。 (3) 查体:阴道顶端似封闭, 未见明显宫颈形态, 宫体扪不清, 盆腔偏右侧可扪及直径10 cm大小的包块, 左侧扪及增厚。 (4) B超提示:盆腔包块, 并见血流信号:RI=0.72。MRI:盆腔内可见一巨大囊实性肿块影, 大小约15.7 cm×4.8 cm, 长T1长T2信号影, 增强有持续强化, 双侧髂内动脉淋巴结增大。志肿瘤标志物CA125, HE4升高。因该患者查体发现肿瘤似侵犯宫颈及宫旁组织, 故认为分期可能在Ⅱ期以上, 但确切分期应在手术后才可明确。
1.2慢性高血压
患者66岁, 测得血压140/90 mm Hg。
2鉴别诊断
2.1内生型宫颈癌
主要表现为宫颈肥大, 质硬, 宫颈管膨大, 当其临床分期较高时, 可扩展至盆壁及阴道, 形成封闭骨盆。该患者有阴道流血, 查体见阴道顶端似封闭, 未见明显宫颈形态, 宫体扪不清, 可扪及包块。但其行阴道镜提示宫颈息肉, 病理检查也提示宫颈息肉。B超及MRI检查提示包块主要位于盆腔, 高度提示子宫内膜癌, 且其肿瘤标志物结果支持内膜癌或卵巢癌, 并不支持宫颈癌的诊断。
2.2卵巢癌
早期卵巢癌无明显症状, 晚期卵巢癌表现为腹胀, 腹部肿块, 腹腔积液及其他消化道症状。该患者有下腹坠胀, 查体及影像学检查支持为盆腔肿块, 肿瘤标志物CA125, HE4升高。但该患者无卵巢肿瘤病史, MRI提示为子宫内膜癌。
2.3子宫肉瘤
主要表现为阴道不规则流血, 腹痛, 腹部包块 (患者常诉下腹部包块的迅速长大) , 压迫症状等, 术前诊断较困难。该患者有绝经后阴道流血, 查体及影像学检查提示腹部包块。但该患者无子宫迅速长大所致的疼痛, 无子宫肌瘤等病史, 且肿瘤标志物检查结果不支持。
2.4消化道肿瘤
主要表现为腹胀, 呕吐, 便血等消化道症状, 查体及辅助检查均提示盆腔包块。该患者有下腹坠胀, 查体及影像学检查提示有盆腔包块, 但其消化道症状并不明显, MRI提示为子宫内膜癌, 且CA199也无明显升高。
3进一步处理
3.1分段诊刮并送病理检查:
通过诊刮可以区分宫颈管癌或内膜癌, 可了解子宫内膜癌存在与否, 组织学类型、细胞分化、颈管是否受累等情况。该患者盆腔包块较大, 若能进入宫腔, 可取少许组织进行活检明确子宫内膜癌的类型, 颈管是否受累。不宜过度诊刮, 以免引起肿瘤扩散。
3.2在与患者及家属充分交流的情况下行剖腹探查术:
若患者仅为肿瘤Ⅰ期, 行筋膜外子宫切除术+双侧附件切除术, 选择性盆腔淋巴结及腹主动脉淋巴结切除术。若为Ⅱ期患者, 可采用: (1) 经腹广泛性全子宫切除+双附件切除术+盆腔淋巴结切除及腹主动脉旁淋巴结切除或取样术。 (2) 筋膜外子宫切除+双附件切除+淋巴结取样。 (3) 术前放疗后行广泛性全子宫切除+双附件切除术+盆腔淋巴结切除及腹主动脉旁淋巴结切除或取样术。术后根据病情选择放疗、化疗或激素治疗。若为临床Ⅲ期或Ⅳ期, 行缩瘤术及肿瘤细胞减灭术, 术后辅以放疗, 化疗及激素治疗。
肖琳, 刘潇涵, 唐良萏
(重庆医科大学附属第一医院, 重庆400016)
1诊断
宫颈鳞癌ⅡB期;宫腔积液
2诊治经过及分析
患者66岁, 为绝经后女性, 此次因腹胀及盆腔包块于2014年1月4日入院。妇科检查阴道顶端封闭, 宫颈无法暴露, 未能看见宫颈形态, 盆腔偏右侧可扪及囊实性包块, 左侧增厚, 未达盆壁。B超检查探及盆腔包块, 但未探及确切子宫影像。根据以上依据, 需考虑宫腔积液的可能。入院后行宫腔镜检查:阴道顶端隐约可见一小孔, 经小孔进入, 分离粘连约0.5 cm后进入颈管及宫腔, 有大量黄色浑浊液体共约800 ml流出, 颈管膨大, 颈管内充满大量乳头状赘生物, 质脆, 血供较丰富, 宫腔深约14 cm, 内膜尚平整, 菲薄。因宫腔大, 镜下窥视全貌较困难, 视野较差, 行分段诊刮术。颈管刮出大量质脆、灰白色组织;宫腔未刮出组织。宫腔镜诊断:宫颈恶性肿瘤?活组织检查病理报告:宫颈管鳞状细胞癌, 局部呈乳头状结构。临床诊断:宫颈鳞癌ⅡB期。
宫颈鳞癌ⅡB期原则上应首选放射治疗, 但考虑到该患者存在大量宫腔积液, 会影响放疗效果, 且放疗后有因阴道宫颈闭锁再次出现宫腔积液的可能, 遂行科内会诊并咨询肿瘤科医生意见, 决定先行宫颈癌根治术, 必要时术后补充放化疗。因考虑到患者系宫颈鳞癌ⅡB期, 病灶较大、充满整个颈管, 遂拟行TP方案 (紫杉醇+顺铂) 先期化疗1~2疗程后再手术。该患者化疗后21天再次入院, 查体:宫颈形态隐约可见, 尚光, 盆腔仍扪及囊实性包块, 同前, 左侧略厚。妇科B超检查又提示宫腔积液, 再次分离阴道顶端及宫颈外口后引流出黄色浑浊液体约300 ml。后于2014年2月19日在全身麻醉腹腔镜下行广泛全子宫切除+双附件切除+盆腔淋巴结切除术+盆腔粘连松解术。术中见:子宫前位, 呈囊袋状增大, 约3月孕大小, 活动尚可, 表面光滑, 壁较薄, 质软。盆腔淋巴结未见明显肿大。术毕剖视标本:子宫3月孕大小, 表面光滑, 宫腔深约11 cm, 子宫内膜薄, 尚光滑。宫颈管长约4 cm, 呈囊状膨大, 管壁薄, 颈管内可见大量菜花样组织达宫颈内口处, 下达外口, 病变侵及颈管肌层, 深约3 mm, 浆膜完整, 宫旁组织未见明显浸润, 阴道壁未见明显异常。双侧输卵管卵巢外观未见异常。术后病理检查提示:宫颈中-低分化鳞状细胞癌, 侵及宫颈壁厚5 mm, 颈管见癌累及, 阴道残端、左右宫旁、骶韧带未见癌累及;各组淋巴结未见癌转移。故诊断明确。
从该患者的诊治经过来看, 由于宫颈癌大多数发生于鳞状上皮和柱状上皮交界的移行区, 此移行区位于宫颈外口, 年长者移行区移至宫颈管内, 因此老年人的癌多位于宫颈管内。随着癌瘤的生长, 癌组织继发感染、坏死。分泌物量可增多, 分泌物被颈管癌组织阻塞不能排出, 可以形成宫腔积液或宫腔积脓, 同时患者可有下腹不适、疼痛、腰酸、腹痛及发热等症状。该病例患者为绝经后老年女性, 宫颈暴露困难, 病变呈内生性, 易被临床医生误诊为老年性阴道炎及宫颈萎缩, 从而忽略宫颈癌的诊断。
3鉴别诊断
3.1子宫内膜癌
多见于老年女性, 绝经后妇女占总数的70%~75%, 常合并有肥胖、糖尿病、高血压等子宫内膜癌高危因素。阴道流血、异常的阴道排液, 宫腔积液或积脓为子宫内膜癌的主要症状。若癌肿过大, 或累及子宫下段、宫颈内口者, 可引起宫腔积液或积脓, 出现下腹疼痛。累及附件或盆腹腔的晚期患者可有下腹包块等症状。该患者66岁, 为绝经后老年女性, 曾有绝经后阴道流血1次, 20+天前出现下腹坠胀, 并扪及下腹部包块。妇科检查扪及盆腔包块, 妇科B超检查提示宫腔积液, MRI检查提示肿瘤性病变, 子宫内膜癌可能。因此应考虑子宫内膜癌的诊断。经入院后行宫腔镜检查发现颈管内充满乳头状赘生物, 但宫腔内膜尚平整, 未见明显赘生物, 颈管赘生物活检提示:宫颈管鳞状细胞癌, 局部呈乳头状结构。故排除子宫内膜癌。
3.2卵巢肿瘤
卵巢肿瘤尤其是卵巢上皮性癌可见于各年龄阶段, 但以绝经后更常见。对于有盆腔包块的老年女性, 应高度警惕卵巢肿瘤特别是卵巢上皮性癌的可能性。该病早期多无明显症状, 因此, 发现时70%的病例为晚期, 预后差。常表现为腹部疼痛或不适、腹胀、腹部肿块及腹水。随着肿块增大, 可出现一些压迫症状。而晚期为恶病质表现。对于卵巢肿瘤的诊断, 应首先进行全面系统的全身检查和妇科检查。血清CA125及HE4是目前筛查卵巢上皮癌尤其是浆液性卵巢癌的首选肿瘤标志物, 而CA125阳性的比例及增高的程度与卵巢癌的临床期别及组织学类型密切相关。该老年患者有下腹坠胀不适及盆腔包块, 妇科B超检查提示盆腹腔内见大小约153 mm×90 mm×76 mm的异常回声区, 无至弱回声为主, 间有少量等回声。血清CA125138.60 U/ml (<35.0 U/ml) , HE483 pmol/L, 需考虑卵巢肿瘤的可能。但此患者入院后宫腔镜检查证实盆腔包块为宫腔积液形成, 放出宫腔积液后盆腔包块消失。故排除原发性卵巢肿瘤的诊断。
4治疗
26卷1期疑难病案 篇7
患者, 31岁, G3P1, 末次月经:2008年12月2日。因孕36+2周, 腹痛2天, 心慌、气促半天, 于2009年8月14日入院。平素月经周期规律, 停经后未行正规产前检查, 自诉孕期经过无特殊。入院前2天, 无明显诱因出现中上腹隐痛, 向腰背部放射, 为钝痛。自觉进食后疼痛加重, 故近2天未进食, 伴呕吐1次, 胆汁样, 无腹泻、未排便。入院前1天行B超检查提示:右肾集合区厚约1.8cm, 考虑尿路结石、肾盂积水, 予氨曲南抗感染治疗, 症状无明显缓解。半天前感心慌、气促, 无头晕、眼花, 无视物不清, 无发热, 烦渴, 尿量少。既往有输尿管结石病史, 有糖尿病家族史。既往月经规律, 2年前顺产一子, 健在。查体:T 37.4℃, P 140/min, R 40/min, BP 120/88mmHg。急性病容, 呼吸浅快, 可闻及烂苹果味, 腹软, 左、中上腹压痛、反跳痛 (可疑) , 无移动性浊音。产科检查:宫高34cm, 腹围102cm, 头先露, 未入盆, 胎膜未破, 胎心率148/min, 未扪及宫缩。血常规:WBC 11.7×109/L, N 0.87, RBC 3.05×1012/L, Hb 125g/L, PLT 227×109/L。尿常规:Ket (+++) , Bld (++) , Pro (+++) ;血糖8.45mmol/L、糖化血红蛋白4.8%。血脂检测:总胆固醇36.65mmol/L, 甘油三酯93.7mmol/L, 高密度脂蛋白3.8mmol/L, 极低密度脂蛋白18.75mmol/L。血电解质:钙2.8mmol/L, 镁1.65mmol/L, 磷5.7mmol/L, 钠133mmol/L, 氯112mmol/L, 钾4.0mmol/L。血气分析:pH 7.25, PCO211mmHg, PO2113mmHg, BE-19.8mmol/L, 阴离子间隙20.1mmol/L, SO20.97 (吸氧10L/min) 。心电图示窦性心动过速。凝血功能、肝肾功能、心肌酶谱无明显异常。
请讨论需进一步完善的检查、诊断、处理。
(答案见本刊2010年第5期)