25卷1期疑难病案（精选7篇）
25卷1期疑难病案 篇1
患者, 19岁, 学生, 因发现下腹包块2天于2006年5月20日入院。入院前2天无意中发现下腹部隆起, 无腹痛、腹胀、腹泻, 无恶心、呕吐, 无畏寒、发热, 至我院门诊B超检查发现盆腔包块, 遂入我院治疗。既往体健, 否认肝炎、结核病史、否认外伤史、手术史及药物过敏史, 无体重减轻。月经初潮13岁, 周期28～35天, 经期6～7天, 经量中, 偶有轻微痛经, 未婚, 无性生活。入院查体:T 36.5 ℃, P 83/min, R 19/min, BP 105/65 mmHg, 发育正常, 营养中等, 皮肤及巩膜无黄染, 全身浅表淋巴结无肿大, 心肺未见异常。下腹膨隆, 肝脾未扪及, 肾区无叩痛, 移动性浊音阴性。因未婚未作阴道检查, 肛腹诊扪及盆腔中部包块, 直径约15 cm, 质地中等, 表面光滑、活动、无压痛, 子宫稍小, 偏于左侧, 左侧附件区未扪及异常。B超检查示:盆腔低回声包块18 cm×16 cm×13 cm, 盆腔少量积液。入院查CA125、AFP、血β-ΗCG、血尿常规、肝功能、肾功能、电解质均正常。
完善术前准备, 以“盆腔包块待查”全身麻醉下行腹腔镜探查。术中见:盆腔积液约150 ml, 子宫正常大, 右侧卵巢均匀增大约18 cm×15 cm×15 cm, 尚保留卵巢轮廓, 表面光滑、苍白色、无扭转, 左侧卵巢及双侧输卵管外观未见异常。于右侧卵巢表面多点穿刺活检, 穿刺点有清亮液体渗出, 卵巢内部为实性。术中冰冻病理切片提示:未见恶性细胞。
请讨论该患者的诊断和处理方式。
(答案见本刊2009年第7期)
25卷5期疑难病案 篇2
患者54岁, 因月经紊乱5年, 加重伴腹痛2天于2008年1月入院。5年前出现月经紊乱, 经期延长, 约7～12天, 经量多, 偶有间隔2～3月才来1次月经, 取IUD后无好转, 行诊刮, 病理检查为宫内膜增生期改变。1个半月前阴道流血多, 伴有血凝块, B超查见子宫增大, 肌层回声不均, 子宫内膜增厚, 诊刮病理检查示单纯囊性增生, 诊刮后阴道流血量减少, 但持续不止。2天前出血量明显增多, 伴下腹痛, 无恶心呕吐, 在外院抗感染、止血治疗无明显好转, 转入我院。患者自患病以来神差, 饮食睡眠正常, 无明显消瘦, 既往月经正常, 无痛经, G5P2。既往史、个人史无特殊。入院查体:T 37.7℃, P 100/min, R 20/min, BP105/71 mmHg, 发育正常, 营养中等, 自主体位, 神清合作。面色苍白, 皮肤巩膜无黄染, 浅表淋巴结未扪及肿大。心肺未查见异常。腹部稍膨隆, 下腹自脐平面可扪及增大的子宫 (患者自己未察觉异常) , 明显压痛, 无反跳痛, 肝肾区无叩痛, 移动性浊音阴性, 肠鸣音正常。妇科检查:外阴未见异常, 阴道内有血凝块, 宫颈肥大, 中度糜烂, 无举痛、摇摆痛;宫体增大如5月孕大小, 明显压痛, 活动好;双侧附件区未扪及包块, 无压痛。辅助检查:B超检查:子宫增大, 150 mm×87 mm×64 mm, 轮廓欠清, 肌层回声不均匀, 内膜厚7 mm, 左侧附件区见52 mm×31 mm混合回声块, 形态不规则。
请讨论诊断及鉴别诊断。
(答案见本刊2009年第9期)
25卷8期疑难病案 篇3
入院查体:T 36.8℃, P 80/min, R 20/min, BP 130/80 mmHg。发育正常, 心脏、双肺常规检查无异常, 腹部平软, 下腹正中可见一长约18 cm纵行瘢痕, 腹部无压痛、反跳痛, 脐下两横指可扪及一质硬包块。肝脾肋下未触及, 双下肢无浮肿。妇科检查:外阴已婚已产型, 阴毛女性分布;阴道通畅, 内见少量黄白色分泌物;阴道残端愈合好, 盆腔可扪及一直径约20 cm×18 cm×16 cm大小包块, 质硬, 无明显边界, 固定, 与左盆壁无明显间隙, 并向后压迫直肠, 无压痛。三合诊:进肛门6 cm, 直肠黏膜光滑, 指套无血污, 可及包块下缘。
辅助检查:血常规:WBC 6.39×109/L, 中性粒细胞0.77, Hb 93 g/L。肝、肾生化及凝血功能检查均正常。胸片检查提示主动脉硬化;心电图检查提示窦性心律、逆钟向转位。妇科B超检查提示:盆、腹腔实性占位;子宫及双侧卵巢缺如。双肾B超检查提示:左肾积水, 左输尿管扩张。肝、胆、脾、胰检查均正常。膀胱镜检提示:膀胱左侧被肿物压迫改变, 膀胱尿潴留。盆腔CT检查提示:盆腔内巨大肿块影, 大小为13.3 cm×12.0 cm×16.9 cm, 其内密度不均匀, 内见散在钙化, 与直肠膀胱分界清楚, 与膀胱左侧壁分界欠清楚, 增强见大片状不强化的坏死区。左侧输尿管明显受压, 其上段扩张, 左肾明显缩小, 肾盂扩张积水, 盆腔内及双侧腹股沟区多数淋巴结肿大。外院病理切片我院会诊提示: (盆腔) 肌肉组织慢性炎症轻度急性活动。就诊我院后建议取回10年前手术病理切片或病理腊块会诊, 但原病理切片及蜡块已丢失。初步考虑为:盆腔包块性质待查?全子宫双附件切除术后。
请分析病案, 讨论该患者的诊断和治疗, 尤其围手术期处理及术中注意事项。
参考文献
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25卷9期疑难病案 篇4
请讨论该患者的诊断及鉴别诊断。
(答案见本刊2010年第1期)
参考文献
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25卷9期疑难病案讨论选登 篇5
恶性淋巴瘤Ⅳ期
2诊断依据及分析
2.1 恶性淋巴瘤是淋巴结和结外部位淋巴组织的免疫细胞肿瘤, 来源于淋巴细胞或组织细胞的恶变。恶性淋巴瘤在我国发病年龄曲线高峰在40岁左右。该患者43岁, 正是该病的高发年龄。
2.2 恶性淋巴瘤临床表现多种多样, 淋巴结肿大为其特征, 以其首发者约占60%, 多发于颈部, 其次为腋下、腹股沟, 淋巴结大、坚硬而有弹性, 无疼痛。病变也可见于淋巴结外组织器官。全身症状常见的有发热、盗汗、体重减轻及皮肤瘙痒、乏力等。该患者以左颈部腋下淋巴结肿大及右侧附件区包块为首发症状。随后PET检查提示:双侧颌下、左锁骨上窝、左颈根部偏后、左腋下及右侧腹股沟区, 大小点状及结节状葡萄糖代谢明显增高灶, 考虑淋巴结转移可能性大。这些表现和检查所见, 符合恶性淋巴瘤的特征。该患者没有明显的全身症状。
2.3 恶性淋巴瘤Ⅳ期为病变已侵犯多处淋巴结及淋巴结以外的部位。广泛性结外病变为Ⅳ期。该患者已侵犯多处淋巴结, 如双侧颌下、左锁骨上窝、左颈根部偏后、左腋下及右腹股沟区淋巴结, 右髂外血管旁淋巴结。并且, 术中见右侧卵巢实性多结节状肿块, 直径约5 cm , 行右侧卵巢切除术, 术中冰冻病理切片示: (右侧卵巢) 弥散浸润, 伴结节状分布的不典型大核细胞 (大淋巴样细胞?) 。以上符合恶性淋巴瘤Ⅳ期的诊断标准。
2.4 肿瘤标志物CA19948.5 KU/L略高于正常, 血常规L 0.06～0.178低于正常, 与恶性淋巴瘤的诊断不矛盾。
3鉴别诊断
3.1 淋巴结核 根据结核病接触史、局部体征, 特别是已形成寒性脓肿或已破溃形成经久不愈的窦道时, 多可作出明确诊断;必要时可作胸部透视明确有无肺结核。结核菌素试验能够帮助诊断。
3.2 炎性淋巴结炎 长期的营养不良、贫血及其他慢性疾病使抵抗力明显下降时, 感染细菌后易发生局部淋巴结红肿、压痛, 按之坚硬即淋巴结炎, 抗炎治疗有效;若炎症未能及时控制, 形成脓肿时需切开引流。
3.3 巨大淋巴结增生 好发于中青年。局限型多无明显症状, 可发生于身体内任何部位, 以胸内多见, 预后较好。广泛型是指多个淋巴结增生, 累及多个部位。主要是外周淋巴结, 临床表现可轻可重, 很不典型, 患者常以乏力、盗汗、发热、体重减轻或淋巴结肿大就诊, 活检可确定诊断。
3.4 恶性肿瘤淋巴结转移 一般先出现原发恶性疾病的相应临床表现及症状, 伴随出现相应区域的淋巴结肿大。淋巴结转移有一定的先后顺序, 且淋巴结转移的发生率随临床期别的增高而上升。
1诊断
①播散性恶性淋巴瘤影响卵巢;②糖尿病
2诊断依据
2.1 患者43岁, 因发现“左颈部、腋下淋巴结肿大及右侧附件区包块1月余”入院。
2.2 入院前1月, 患者因左颈部及腋下淋巴结肿大伴疼痛, 外院就诊行PET检查示:①膀胱右前上方 (相当于右侧附件区) 团块状葡萄糖代谢明显增高灶, 考虑右侧附件恶性病变可能性大;②双侧颌下、左锁骨上窝、左颈根部偏后、左腋下及右侧腹股沟区大小点状和结节状葡萄糖代谢明显增高灶, 考虑淋巴结转移可能性大。
2.3 2009年3月2日妇科检查:右侧附件区可扪及直径约5 cm实性结节, 活动可。B超检查示:子宫3.4 cm×4.5 cm×2.6 cm, 内膜线状, 肌层回声均匀, 双侧卵巢未显示, 右侧附件区可见低回声6.5 cm×4.1 cm, 边界清, 彩色多普勒血流图 (CDFI) :未见明显血流。肿瘤标志物CA19-948.5 KU/L, CA125、CA15-3、CEA及AFP均属正常。血常规:L 0.06～0.178。
2.4 2006年因左颌下肿物行左颌下腺淋巴结切除术, 病理切片示:左颌下腺淋巴结高度反应性增生。糖尿病史3年。月经不规律, 轻度痛经。
2.5 剖腹探查术 术中见子宫正常大小, 右侧卵巢实性多结节状肿块, 直径约5 cm。左侧附件及右侧输卵管未见异常。右髂外血管旁多个肿大淋巴结, 直径2～3 cm。盆腹腔探查未见其他异常。术中冰冻病理切片: (右侧卵巢) 弥散浸润, 伴结节状分布的不典型大核细胞 (大淋巴样细胞?) 。
综合上述病史、体征及相关辅助检查, 结合2006年左颌下腺淋巴结病理切片、剖腹探查及术中冰冻病理切片等, 目前考虑“播散性恶性淋巴瘤影响卵巢”的可能性大。
3诊断分析
播散性恶性淋巴瘤影响卵巢 (disseminated malignant lymphoma affecting the ovary) 分为两种:①卵巢肿瘤为首发, 或为疾病的突出表现;②卵巢受累发生于疾病过程中, 且在手术或尸体解剖时发现, 包括肉眼和镜下所见。第1种少见, 因为现代治疗已使恶性淋巴瘤患者的生存期延长, 故第2种类型常见, 且越来越多。病理:恶性淋巴瘤常为分化差的B细胞型, 既可以是淋巴母细胞瘤, 分化差的淋巴细胞瘤, 也可以是网状细胞肉瘤。分型上或者为大裂、小裂或无裂型, 或为弥散性大小细胞混合型。过去由于患者较早死亡, 故常常仅累及淋巴网状系统, 很少出现卵巢受累。卵巢多为双侧受累。卵巢可为正常大小或仅稍增大。镜下常可见恶性淋巴细胞广泛浸润, 但有时较轻。
临床表现:恶性淋巴瘤有卵巢受累症状的患者年龄从儿童至老年均有, 但绝大多数在20～50岁。最常见的症状为腹部增大, 且常合并腹痛、体重下降、面色苍白和全身乏力等主诉。体检时除可发现附件肿物外, 还可发现局部或广泛的淋巴结增大, 可有肝脾肿大。
4鉴别诊断
4.1 白血病卵巢受累 该病有时卵巢增大可以是粒细胞性白血病的第一体征, 常被诊为卵巢粒细胞肉瘤或绿色 (肉) 瘤。可行外周血和骨髓检测以进一步明确诊断。当使用萘酚-AS-D氯乙酸酯酶 (naphthol-AS-D-chloroacetate, leders stain) 时, 肿瘤细胞浆内存在红色颗粒染色, 可用于区别恶性淋巴瘤细胞和骨髓系统细胞。恶性淋巴瘤阴性, 骨髓系统细胞染色阳性。另外电镜也有助于明确诊断。
4.2 弥散性的颗粒细胞瘤 该病在肿瘤内至少某些部分可见明显的其他类型细胞。颗粒细胞瘤的核分裂较少, 而且细胞和核的外观不同。组织细胞型恶性淋巴瘤有时会有正常淋巴细胞, 必须与无性细胞瘤鉴别。无性细胞瘤大小和外观上较一致, 胞浆较丰富, 且倾向于透明或浅淡和颗粒。胞浆含有丰富糖原, PAS染色阳性, 且可被淀粉酶消化去除。无性细胞瘤细胞核不像恶性淋巴瘤细胞核, 一般较一致, 在形状和大小上无明显区别。
5治疗方案
宜根据术后病理检查结果, 正确分期及治疗, 视病情决定是否联合化疗及另用局部淋巴结的放疗;决定是否再次根治性手术。
术后石蜡病理结果示:右侧卵巢及右髂外血管旁淋巴结病变符合非何杰金恶性淋巴瘤 (B细胞型) , 左侧卵巢组织 (-) 。术后回血液科化疗。术后诊断:卵巢非何杰金恶性淋巴瘤 (B细胞型) ;糖尿病。
非何杰金恶性淋巴瘤很少发生于女性生殖道, 故妇产科医生对于发生于女性生殖道的非何杰金恶性淋巴瘤少有认识, 因其表现有时与卵巢癌类似, 故易于引起临床误诊。以往文献中报道:因卵巢包块就诊的患者中只有1%的患者为恶性淋巴瘤;原发卵巢恶性淋巴瘤占所有卵巢肿瘤的1.5%, 占所有非何杰金恶性淋巴瘤的0.5%。卵巢恶性淋巴瘤可分为原发非何杰金恶性淋巴瘤及继发非何杰金恶性淋巴瘤。1976年Fox和Langley提出原发卵巢非何杰金恶性淋巴瘤的诊断标准:①诊断时淋巴瘤局限于卵巢, 全面探查未发现其他部位淋巴瘤的存在, 或扩散发生于紧邻的淋巴结, 或对相邻结构的直接浸润;②周围血及骨髓无异常细胞;③如果有远处淋巴瘤病变的出现, 也应该是在出现卵巢病变的至少数月之后。如此一来, 原发卵巢非何杰金恶性淋巴瘤更为少见。
卵巢非何杰金恶性淋巴瘤的最常见表现是盆腹腔的疼痛或肿块, 其他表现还包括不规则阴道流血、尿失禁、恶心呕吐、下肢肿胀、发热、盗汗、体重下降, 偶有腹水。值得注意的是原发卵巢非何杰金恶性淋巴瘤大多数是在常规影像学检查或偶然检查中发现的。
卵巢淋巴瘤确诊多依靠病理诊断, 但当出现全身系统症状, 尤其是伴有淋巴结肿大时, 在手术前应引起我们的警惕。卵巢淋巴瘤的双侧发生率是36%～71%, 多数为非何杰金恶性淋巴瘤, 其中B细胞类型远多发于T细胞型。组织学类型还可以进一步细分粒层细胞肿瘤, 高钙类的小细胞癌, 粒细胞肉瘤, 分化差的上皮癌或转移癌等。所以一个明确的诊断应包括临床信息、组织学特征和免疫组化结果。所以卵巢上皮癌的分类和分期系统或非何杰金恶性淋巴瘤的分类和分期系统并不能完全适用于卵巢淋巴瘤。
25卷10期疑难病案讨论选登 篇6
阔韧带乳头状浆液性囊腺瘤。患者, 33岁, 因体检发现右附件包块5天。患者5天前体检时超声检查发现右附件占位 (9.6cm×6.1cm) 。无腹痛, 无尿频、尿急, 无大便性状改变等症状, 近3月偶感腹胀, 患者G2P1, 3年前足月顺产1次, 否认结核接触史, 无药物过敏史, 浅表淋巴结未扪及肿大, 右下腹扪及约10cm×7cm囊性占位, 无压痛及反跳痛。妇科检查:外阴已产式, 阴道通畅, 宫颈光滑, 子宫后位, 正常大小, 无压痛, 右附件区扪及10cm×7cm囊性占位, 无压痛, 边界清楚, 活动可, 左附件区未扪及明显压痛及占位。妇科彩超检查:右附件囊性占位 (9.6cm×6.1cm) 。肿瘤标记物 (AFP、CEA、CA125、CA199) 、血常规、肝功能、肾功能、尿常规均正常。手术中见子宫左附件、右卵巢外观未见异常, 右输卵管系膜有10cm×9cm囊性占位;剥除囊肿剖视, 见囊壁光滑, 囊液为暗褐色液体, 囊壁内有2cm×1cm菜花状增生, 质硬。根据以上病史、体征、实验室检查, 初步考虑为:阔韧带乳头状浆液性囊腺瘤。
2 鉴别诊断
2.1 子宫内膜异位囊肿
多见于生育期, 以30～40岁最常见。临床特点为继发性痛经并随月经周期而加重, 常伴不孕, 多为双侧。异位的子宫内膜有周期性出血而形成含有紫褐色陈旧性血性黏稠液体的囊肿, 常与子宫、阔韧带等周围组织粘连。囊壁由子宫内膜型上皮或腺体与间质组成。有时因反复出血, 囊壁上皮受囊内压力的影响而脱落, 使诊断困难。囊壁致密结缔组织的腺体或巨噬细胞中有含铁血黄素沉着, 对诊断具有重要性。本例患者无上述症状、体征, 故可鉴别。
2.2 阔韧带肿瘤
为非真性肿瘤, 起源于午非氏管或苗勒管残迹的囊肿, 可位于阔韧带的任何部位。体积较大, 直径平均8～15cm, 输卵管往往紧贴囊肿表面, 被牵拉成扁平而细长。囊壁与阔韧带腹膜间有一层疏松结缔组织, 使囊肿具有活动性并易于手术摘除。囊壁的表面和被覆的阔韧带两叶上的血管相互重叠交错的图像, 有助于诊断。囊肿为单房, 内含透明浆液。而本例患者囊液呈暗褐色, 囊壁内有菜花状增生, 故可鉴别。2.3圆韧带肿瘤较少见。多无症状, 为尸检或手术时附带发现, 以平滑肌瘤、间皮囊肿多见。平滑肌瘤可发生于圆韧带的任何部位, 可位于腹腔内或腹腔外。常为单侧, 孤立的实质性包块。间皮囊肿常伴有腹股沟疝, 表现为腹股沟包块。而本例患者肿瘤呈囊性, 不伴有腹股沟疝, 故可鉴别。
2.4 阔韧带恶性肿瘤
患者多为幼女、年轻或绝经后妇女, 肿瘤迅速增大, 呈现恶病质状, 多为双侧, 在直肠子宫陷凹可触到结节, 固定, 伴有腹水。而本例患者为生育期妇女, 无自觉症状, 肿瘤为单侧, 活动度好, 无腹水。妇科彩超检查囊内外未探及明显血流信号, 子宫及左附件未探及明显异常回声。
3 进一步处理
手术中行快速冰冻切片病理检查, 以便对手术范围提供组织学依据, 作细胞学检查。仔细观察腹腔与盆腔脏器。特别注意右侧横膈、结肠旁区、大网膜、肠管、系膜、腹膜及腹膜后淋巴结有无转移灶。
张鸿慧何玉宁刘乔平
(云南省玉溪市中医院, 云南玉溪653100)
1诊断
(1) 右输卵管系膜恶性宫内膜样腺癌; (2) 原发性右输卵管系膜绒毛膜癌?
2诊断依据
患者, 33岁, 因体检时超声检查发现右附件占位 (9.6cm×6.1cm) 5天入院。近3月偶觉腹胀。体检:右下腹扪及约10cm×7cm囊性占位, 无压痛及反跳痛。妇科检查:宫颈光滑, 子宫后位, 正常大小, 无压痛;右附件区扪及约10cm×7cm囊性占位, 无压痛, 边界清楚, 活动可;左附件区未扪及明显压痛及占位。妇科彩超检查:右附件囊性占位 (9.6cm×6.1cm) , 囊壁稍毛糙, 囊液不清亮, 呈细密点状回声, 其内未探及明显血流信号, 子宫及左附件未探及明显异常声像。术中见:子宫、左附件、右卵巢外观未见异常, 右输卵管外观无异常, 右输卵管系膜有10cm×9cm囊性占位;剥除囊肿剖视, 见囊壁光滑, 囊液为暗褐色液体, 囊壁内有2cm×1cm菜花状增生, 质硬。综合上述病史、体格检查、妇科检查、妇科彩超检查、术中所见及剥除囊肿剖视, 考虑右输卵管系膜恶性宫内膜样腺癌的可能性较大。
3 诊断分析
3.1 原发性输卵管癌
绝大多数是乳头状腺癌, 占90%, 其他的组织类型有透明细胞癌、鳞癌、腺棘癌、腺鳞癌、黏液癌及子宫内膜样癌等。宫内膜样腺癌, 组织学上与原发子宫体的宫内膜腺癌极相似, 后者的所有类型均可发生。55%～60%为单侧, 囊实性或大部分实性, 有时伴有巧克力囊肿。外型光滑或结节状, 或有表面乳头生长。大小不等, 直径2～35cm;切面灰白色, 质脆, 往往有大片出血。其乳头形态常短而宽, 很少反复分支, 可被覆单层或少数肌层增生上皮。镜下有时可找到鳞化组织, 个别情况酷似鳞癌。
3.2 原发性输卵管绒毛膜癌
该病简称输卵管绒癌, 是一种少见肿瘤。其组织发生有两种情况:一为妊娠性绒癌, 是输卵管妊娠滋养细胞恶变的结果;另一种为非妊娠性绒癌, 为自异位的胚胎残余组织或畸胎瘤潜留未分化的胚细胞, 后者更属罕见。患者年龄为16～56岁, 平均33岁。临床表现主要是急腹症, 类似于输卵管妊娠的症状。有时只感腹胀, 在妇科检查时发现附件肿块。手术切除的输卵管标本组织脆软, 血性肿块, 呈海绵状极似胎盘组织。输卵管绒癌很难与输卵管妊娠鉴别。有时输卵管妊娠也见不到胎盘绒毛组织, 不能仅靠这一点而诊断为绒癌, 除非滋养细胞过度增生并有明显的异形及出血坏死等典型的绒癌表现才可诊断为输卵管绒癌。该患者根据肿瘤标志物均为阴性及术中所见及剥除囊肿剖视结果, 建议行血β-HCG检测及诊断性刮宫、子宫内膜组织病理检查以进一步排除此诊断。
4 鉴别诊断
4.1 恶性混合米勒肉瘤
该病好发于绝经后妇女, 肿瘤生长迅速, 常伴有腹痛, 17%合并腹水, 压迫症状较为明显。可分为同源性及异源性, 同源性以癌肉瘤为主, 瘤实性中等大小, 表面不规则, 呈分叶或结节状, 镜下可见腺癌和肉瘤成分。异源性为中胚叶混合瘤, 肿瘤内腺癌和从中胚叶衍化而来的各种成分, 如软骨、横纹肌等各种组织。而此患者无上述情况, 结合病史、体检检查、妇科检查、妇科彩超检查、术中所见及剥除囊肿剖视, 目前可排除此病。
4.2 间质肉瘤
该病较少见, 发病年龄10～70岁, 平均54岁, 症状多为腹部肿物或腹痛。由于与邻近器官或组织粘连, 甚至侵犯, 可引起胃肠道或泌尿道症状, 偶有不规则子宫出血。病理检查:肿瘤大小不等, 圆形或不规则形状。切面以实性为主, 也可有囊性, 常伴有出血坏死。由圆形或卵圆形细胞组成, 肿瘤细胞围绕厚壁的小血管成漩涡状排列。而此患者无上述情况, 结合病史、体格检查、妇科检查、妇科彩超检查、术中所见及剥除囊肿剖视, 目前亦可排除此病。
4.3 炎性肿块
该病常伴有周围组织粘连, 腔内为黄色液体或脓液, 无乳头状或髓样组织。根据此患者术中所见及剥除囊肿剖视, 目前亦可排除此病。
5 进一步处理
剥除囊肿术中快速冰冻切片, 并根据病理检查结果决定手术范围。切除组织术后病理检查, 并根据病理检查结果决定是否需要辅助化疗或放疗及其治疗方案。若术中未切除子宫, 术后视病情行诊断性刮宫术, 子宫内膜组织病理检查, 以进一步排除输卵管绒癌。行血β-HCG检测以排除输卵管绒癌。
廖治, 陈廉
(四川省医学科学院四川省人民医院, 四川成都610072)
1处理及诊断
术中切除组织冰冻病理检查提示:右输卵管系膜, 符合囊性浆液性交界性肿瘤。向患者及家属交待病情后, 其要求仅切除右侧附件, 遂行右附件切除术。术后5天病理检查回示:右输卵管系膜单房性浆液性囊腺癌, 输卵管及断端无癌浸润;右卵巢多处取材, 无癌浸润。2天后再次在全身麻醉下行全子宫、左附件、大网膜、阑尾切除术及腹膜多处活检术, 术后病理检查示:子宫、左卵巢、左输卵管、大网膜、阑尾及腹膜无肿瘤细胞浸润。术后给予TP方案化疗, 间隔4周, 共化疗2次。最终诊断:右输卵管系膜浆液性囊腺癌。
2讨论
女性腹膜与女性生殖器官关系密切, 输卵管、子宫体、子宫颈、盆腔韧带等均由腹膜包绕, 卵巢的生发上皮也来源于盆腔腹膜, 并直接与盆腔腹膜相延续。因此, 女性腹膜特别是盆腔腹膜不仅与女性苗勒管上皮有共同的胚胎来源, 还具有向苗勒管上皮及其间质分化的潜能, 故又将腹膜间皮称为第二苗勒系统。腹膜原发肿瘤中原发性腹膜浆液性乳头状癌 (primaryperitonealpapillaryserouscarcinoma, PPSPC) 是最常见的类型, PP-SPC是原发于腹膜表面的癌变, 肿瘤可发生于后腹膜、盆腔、肠系膜、阔韧带等部位, 双侧卵巢大小正常, 无肿瘤浸润或仅表面有微小浸润, 其病理组织学特征与卵巢乳头状浆液性癌相类似, 以腹胀、腹水、腹部包块等为主要临床表现。因肿瘤原发病灶确定困难而常常被误诊。本例病例就是原发于输卵管系膜的PPSPC。
美国妇科肿瘤学组 (GOG) 的PPSPC的诊断标准为: (1) 双侧卵巢为正常大小或良性增大。 (2) 卵巢外病变大于卵巢表面被侵及的病变。 (3) 显微镜下检查要具有下列情况之一。卵巢无病变存在;肿瘤仅侵及卵巢表面上皮, 无间质浸润;肿瘤侵及卵巢表面上皮及其下的皮质间质, 但肿瘤体积小于5mm×5mm×5mm。 (4) 无论肿瘤的分化程度如何, 其组织学类型与细胞学特征必须与卵巢浆液性乳头状囊腺癌类似或一致。
PPSPC主要需与卵巢癌或输卵管癌的腹膜转移、间皮瘤、胃肠道外间质瘤、结核性腹膜炎、播散性腹膜平滑肌瘤病等疾病相鉴别。治疗上基本按照卵巢上皮性癌的原则治疗, 包括肿瘤细胞减灭术及化疗。
26卷1期疑难病案 篇7
患者, 31岁, G3P1, 末次月经:2008年12月2日。因孕36+2周, 腹痛2天, 心慌、气促半天, 于2009年8月14日入院。平素月经周期规律, 停经后未行正规产前检查, 自诉孕期经过无特殊。入院前2天, 无明显诱因出现中上腹隐痛, 向腰背部放射, 为钝痛。自觉进食后疼痛加重, 故近2天未进食, 伴呕吐1次, 胆汁样, 无腹泻、未排便。入院前1天行B超检查提示:右肾集合区厚约1.8cm, 考虑尿路结石、肾盂积水, 予氨曲南抗感染治疗, 症状无明显缓解。半天前感心慌、气促, 无头晕、眼花, 无视物不清, 无发热, 烦渴, 尿量少。既往有输尿管结石病史, 有糖尿病家族史。既往月经规律, 2年前顺产一子, 健在。查体:T 37.4℃, P 140/min, R 40/min, BP 120/88mmHg。急性病容, 呼吸浅快, 可闻及烂苹果味, 腹软, 左、中上腹压痛、反跳痛 (可疑) , 无移动性浊音。产科检查:宫高34cm, 腹围102cm, 头先露, 未入盆, 胎膜未破, 胎心率148/min, 未扪及宫缩。血常规:WBC 11.7×109/L, N 0.87, RBC 3.05×1012/L, Hb 125g/L, PLT 227×109/L。尿常规:Ket (+++) , Bld (++) , Pro (+++) ;血糖8.45mmol/L、糖化血红蛋白4.8%。血脂检测:总胆固醇36.65mmol/L, 甘油三酯93.7mmol/L, 高密度脂蛋白3.8mmol/L, 极低密度脂蛋白18.75mmol/L。血电解质:钙2.8mmol/L, 镁1.65mmol/L, 磷5.7mmol/L, 钠133mmol/L, 氯112mmol/L, 钾4.0mmol/L。血气分析:pH 7.25, PCO211mmHg, PO2113mmHg, BE-19.8mmol/L, 阴离子间隙20.1mmol/L, SO20.97 (吸氧10L/min) 。心电图示窦性心动过速。凝血功能、肝肾功能、心肌酶谱无明显异常。
请讨论需进一步完善的检查、诊断、处理。
(答案见本刊2010年第5期)