28卷3期疑难病案（精选7篇）
28卷3期疑难病案 篇1
患者, 34岁, G0P0, 因腹胀13天, 并进行性加重;停经, 卵细胞浆内单精子注射-胚胎移植 (ICSI-ET) 术后10天, 尿少、气促2天于2009年12月28日入院。患者因原发不孕6年, 子宫输卵管造影 (HSG) 正常, 丈夫的精液常规分析为严重的弱精症, 因而选择卵细胞浆内单精子注射 (ICSI) 和胚胎移植 (ET) , 并于10天前移植2枚囊胚。13天前患者出现腹胀, 并进行性加重, 2天前出现尿少, 呼吸急促。为求进一步诊治入我院。既往无特殊病史, 14岁月经初潮, 月经周期30天, 月经规律, 经量中等, 末次月经:2009年12月1日。
入院查体:T 36.5°C, P 91/min, R 22/min, BP 129/89mm Hg, 急性面容, 巩膜无黄染, 全身皮肤无皮下出血、水肿。心尖搏动正常, 未闻及杂音, 双肺呼吸音清, 肺下界升高。腹膨隆, 移动性浊音阳性, 肝脾未扪及。妇科检查:阴道通畅, 见少量白色分泌物, 无异味;宫颈光滑, 因腹部膨隆妇科双合诊不满意。辅助检查:血常规WBC 3.76×109/L, Hb 140 g/L, PLT337×109/L。凝血功能正常, 尿常规、肝肾功能未见异常。B超检查提示左右卵巢分别肿大为7.5 cm×4.1 cm×4.5 cm和6.6cm×3.3 cm×3.0 cm, 腹腔内液性暗区为9.0 cm, 双侧胸腔积液5.0 cm。血清激素:雌二醇>7320 pmol/L (2000 pg/ml) , 孕酮>951 nmol/L (300 ng/ml) , β-HCG 75 U/L。入院诊断:ICSI-ET术后、卵巢过度刺激综合征 (重度) 、早孕。
入院后密切监测生命体征, 观察体重和腹围, 同时予以白蛋白、胶体液扩容治疗, 黄体酮补充治疗。入院后第4天因患者腹胀难忍, 行腹腔穿刺术, 放出淡黄色腹水约2000 ml。经以上治疗后患者腹胀症状有所缓解, 尿量增加至200 ml/d以上, 入院后第20天 (移植后30天) 患者出现右下腹轻微的疼痛及少量阴道流血, 超声检查发现宫内1.6 cm×1.6 cm×2.5 cm的妊娠囊, 及宫旁1 cm大小的泡状暗区, 盆腹腔查见液性暗区8cm以上, 血β-HCG 64888.8 U/L。在观察中患者腹痛症状无加重, 9天后再次B超检查发现:宫内早孕伴宫腔积液, 右卵巢旁查见4.9 cm×2.1 cm×2.3 cm稍强回声团, 略呈长条形, 内见大小1.7 cm×1.1 cm×1.1 cm无回声区, 盆腹腔液性回声5.6 cm, 血常规检查示Hb 68 g/L。
请分析和讨论该患者的诊断及下一步处理。
(答案见本刊2012年第7期)
28卷3期疑难病案讨论选登 篇2
(黑龙江省鹤岗市妇幼保健院, 黑龙江鹤岗154101)
1 诊断
ICSI-ET术后, 宫内早孕, 异位妊娠, 宫内外同时妊娠, 腹腔内出血, 中度贫血。
2 诊断依据及分析
2.1宫内外同时妊娠
近年来, 随着辅助生殖技术的迅速发展和促排卵药物的广泛应用, 本病的发生率有逐渐上升的趋势, 有文献报道IVF-ET后其发生率达1%～3%。该患者原发不孕6年, 行ICSI-ET术, 术后曾出现卵巢过度刺激综合征, 经对症治疗好转, 现移植后29天, 有右下腹疼痛及阴道流血为异位妊娠的症状。彩超检查提示宫内早孕伴宫腔积液, 右侧卵巢旁见4.9 cm×2.1 cm×2.3 cm稍强回声团, 内见1.7 cm×1.1cm×1.1 cm无回声。患者入院前10天移植2枚囊胚, 现彩超检查宫内仅见一个妊娠囊, 右侧卵巢旁见稍强回声团内有无回声, 符合宫内宫外同时妊娠。
2.2腹腔内出血、中度贫血
彩超检查提示, 盆腹腔液性回声5.6 cm。入院时血常规检查血红蛋白正常, 现在血红蛋白68 g/L, 故考虑腹腔内出血、中度贫血诊断。
3 鉴别诊断
3.1卵巢黄素囊肿
多发生于滋养细胞疾病或多胎者, 偶在正常妊娠时发生, 妊娠期高血压疾病、口服大剂量雌激素及治疗不孕过程中注射绒促性素时也可发生黄素囊肿。黄素囊肿多为双侧, 为多房, 囊壁光滑、壁薄, 囊内含清亮液体, 囊肿体积大小不一, 大者直径可达10～15 cm, 甚至更大。
3.2卵巢肿瘤
良性卵巢肿瘤发展慢, 早期往往无症状, 常在妇科检查时偶然发现。随肿瘤增大会出现腹胀感, 患者自己可从腹部触及肿物, 若肿瘤长大而占满盆腔时可产生压迫症状, 如尿频、便秘等。腹部检查可触及轮廓清楚的肿物。妇科检查时在子宫一侧或双侧触及囊性或实性的肿物, 表面光滑并可活动, 与子宫不相连。恶性卵巢肿瘤早期多无自觉症状, 如出现症状往往已到晚期。肿瘤短期内迅速生长, 腹胀, 出现腹水及压迫症状或发生周围组织浸润;晚期患者出现衰弱、消瘦、贫血等恶病质现象。妇科检查触及肿瘤多为实性、双侧性、表面不平、固定, 子宫直肠陷凹可触及大小不等的结节, 有时腋下、锁骨上可触及肿大的淋巴结。卵巢肿瘤彩超检查附件区可见囊性或囊实性回声包快。恶性肿瘤肿瘤标志物如CA125可升高。3.3输卵管-卵巢炎急性输卵管-卵巢炎以急性下腹痛为主, 伴有发热, 检查时可见白带呈脓性或均质性黏液状, 附件多有压痛及触痛, 有时可扪及输卵管、卵巢粘连的炎性包块, 边界欠清, 活动限制。血常规检验可以见到白细胞升高, 中性白细胞比例明显升高。慢性急性输卵管-卵巢炎有程度不同的腹痛, 慢性炎症反复发作, 迁延日久, 使盆腔充血, 结缔组织纤维化, 盆腔器官相互粘连。患者出现下腹部坠胀、疼痛及腰骶酸痛等症状, 时轻时重, 并伴有白带增多、腰痛、月经失调等, 且往往在经期或劳累后加重。妇科检查时双侧或单侧附件区压痛, 增厚感, 或出现压痛性的包块, 白细胞数目升高或正常。B超检查一般无异常, 但如有输卵管积水或形成输卵管卵巢囊肿时超声检查可发现包块。
4 处理
4.1监测生命体征、维持水电解质平衡、完善相关检查、行后穹隆穿刺、备血、输血、输液纠正贫血。
4.2告知异位妊娠的风险。
4.3准备手术, 并告知风险:手术创伤可致流产、胚胎早期对各种药物敏感、致畸。手术方式:开腹或腹腔镜。麻醉:硬膜外麻醉或全身麻醉。术中操作轻柔, 尽可能不干扰宫内妊娠, 避免宫内妊娠流产。
4.4术后用黄体酮或HCG保胎治疗及用青霉素类抗感染。
4.5如出现难免流产, 要及时清宫。
任家梅, 郑任瞾, 周叶红
(湖南省澧县计划生育服务站, 湖南澧县415500)
1 诊断
ICSI-ET术后, 卵巢过度刺激综合征 (重度) , 宫内外同时妊娠、中度贫血。
2 诊断依据
2.1 患者34岁, G0P0, 因原发不孕6年, 子宫输卵管造影 (HSG) 正常, 丈夫的精液常规分析为严重的弱精症, 因而选择卵细胞浆内单精子注射 (ICSI) 和胚胎移植 (ET) , 并于10天前移植2枚囊胚。
2.2 患者因腹胀13天, 并进行性加重;停经, ICSI-ET术后10天, 尿少, 气促2天于2009年12月28日入院。既往无特殊病史, 14岁月经初潮, 月经周期30天, 月经规律, 经量中等, LMP2009年12月1日。入院查体:T 36.5℃, P 91/min, R 22/min, BP 129/89 mm Hg, 急性面容, 巩膜无黄染, 全身皮肤无皮下出血、水肿, 心尖搏动正常, 未闻及杂音, 双肺呼吸音清, 肺下界升高。腹膨隆, 移动性浊音阳性, 肝脾未扪及。妇科检查:阴道通畅, 见少量白色分泌物, 无异味;宫颈光滑, 因腹部膨隆, 妇科双合诊不满意。辅助检查:血常规WBC 3.76×109/L, Hb 140 g/L, PLT337×109/L。凝血功能正常, 尿常规、肝肾功能未见异常。B超检查提示左、右侧卵巢分别肿大7.5 cm×4.1 cm×4.5 cm和6.6cm×3.3 cm×3.0 cm, 腹腔内液性暗区为9.0 cm, 双侧胸腔积液5.0 cm。血清激素:雌二醇>7320 pmol/L (2000 pg/ml) , 孕酮>951 nmol/L (300 ng/ml) , 血β-HCG 75 U/L。入院后第4天因患者腹胀难忍, 行腹腔穿刺术, 放出淡黄色腹水约2000 ml。
2.3 入院后第20天 (移植后30天) 患者出现右下腹轻微的疼痛及少量阴道流血, 超声检查发现宫内1.6 cm×1.6 cm×2.5 cm的妊娠囊, 及宫旁1 cm大小的泡状暗区, 盆腹腔查见液性暗区8 cm以上, 血β-HCG 64888.8 U/L。在观察中患者腹痛症状无加重, 9天后再次B超检查发现:宫内早孕伴宫腔积液, 右侧卵巢旁查见4.9cm×2.1 cm×2.3 cm稍强回声团, 略呈长条形, 内见大小1.7 cm×1.1 cm×1.1 cm无回声区, 盆腹腔液性回声5.6 cm。
2.4 患者入院后第29天血常规示Hb 68 g/L。
3 诊断分析
3.1 卵巢过度刺激综合征
是超排卵治疗的并发症, 其发生与所使用超排卵药物的种类、剂量、治疗方案、患者的内分沁状况以及是否妊娠等因素有关。在接受超排卵治疗的患者中, 卵巢过度刺激综合征的总体发生率约为20%。其中重度者为1%～10%。妊娠周期卵巢过度刺激综合征发生率高于非妊娠周期, 程度也较重。
3.2 宫内外同时妊娠
指宫内妊娠与异位妊娠同时存在的一种病理性妊娠, 临床罕见, 但辅助生殖技术的开展及促排卵药物的应用使其发生率明显增高。该病诊断较困难, 常在人工流产确认宫内妊娠后, 很快出现异位妊娠的临床症状;或异位妊娠经手术证实后, 又发现宫内妊娠。B型超声检查可协助诊断, 但确诊需行病理检查。患者移植2枚囊胚, 超声检查发现宫内只有一个妊娠囊。
4 处理
4.1 密切监测生命体征, 密切观察患者腹痛症状和阴道流血情况, 提高循环胶体渗透压, 解除胸水、腹水的压迫症状, 改善微循环以及毛细血管通透性。
4.2 纠正水电解质与酸碱平衡失调和血液浓缩状态, 保持有效血容量, 维持正常的尿量。
4.3 如出现器官功能障碍予对症处理。
4.4 与患者及家属沟通后行异位妊娠手术治疗, 积极术前准备后, 在全身麻醉下行腹腔镜下异位妊娠病灶切除术, 切除组织常规术后病理检查。
4.5 术后予黄体酮肌内注射保胎治疗。
4.6 如卵巢过度刺激综合征病情继续进展难以控制, 应果断终止宫内妊娠。
王秋石, 黄薇
(四川大学华西第二医院, 四川成都610041)
1 诊断
ICSI-ET术后, 卵巢过度刺激综合征 (OHSS, 重度) , 宫内早孕合并异位妊娠。
2 治疗经过
经过全科讨论, 并与患者及家属详细告知病情及风险后, 于2010年1月29日行腹腔镜探查术。术中见:盆腔内可见腹水与游离血混合液, 共约2000 ml, 以及血凝块400 ml;子宫前位, 质软, 增大约50+天大小;右侧输卵管壶腹部膨大, 直径约2+cm, 其内可见妊娠物;双侧卵巢与子宫后壁、直肠前壁致密粘连, 大小约5 cm×4 cm×3 cm, 外观未见异常。术中出血50 ml, 手术顺利, 术中术后患者生命体征平稳。术后予青霉素预防感染及硫酸镁抑制宫缩等治疗, 患者腹胀明显缓解, 无腹痛、阴道流血, 尿量正常, 于术后5天出院。出院后在我院产科门诊进行产检, 于妊娠30周在我院早产一活男婴。
3 分析
该患者ICSI-ET术后10天出现明显的腹胀、少尿、气促, 查体及辅助检查均发现胸、腹腔中度积液, 以及超声检查示卵巢增大, 考虑为IVF术后的常见并发症———OHSS, 且为重度, 诊断明确。但在住院治疗过程中出现的右下腹疼痛, 阴道流血, 超声持续显示增大的右附件区占位, 及血红蛋白迅速下降, 提示可能存在的腹腔出血, 若不及时处理, 将威胁到孕妇的生命, 具有手术探查指征。手术探查证实为异位妊娠出血所致。因此, 在ART技术普遍开展的情况下, 要警惕术后多个并发症同时存在的可能, 如OHSS、异位妊娠、多胎妊娠等, 避免遗漏, 错过治疗的最佳时机, 引起危及生命的严重后果。
参考文献
[1] 曲胜伟.创伤性血气胸临床治疗体会[J].中国实用医药, 2009, 4 (8) :83-84.
28卷9期疑难病案 篇3
患者, 36岁, 因咳嗽3周, 胸片检查发现肺部有阴影收入院。患者入院前3周无特殊诱因咳嗽, 偶有痰中带血, 在基层医院服用止咳药及抗生素 (具体不详) 无效, 来院行胸片检查发现近右肺门及边缘部有片状及结节阴影收住院。患者既往健康, 本人无吸烟史, 家庭及家族中无结核病史。查体:中肺部叩诊阴性, 听诊亦无阳性发现;意识清晰, 营养中等, 略消瘦;其头、颈、腹、脊柱、四肢及神经反射均无异常发现;全身浅表淋巴结无肿大。血常规在正常范围内。B超检查肝、胆、脾、胰及双肾均无异常。拟诊为肺癌。因2月前出现月经淋漓不净, 入院4天后请妇产科会诊。患者自入院前2月以来, 月经不规则且淋漓不净, 约20～30天1次, 每次10余天始净, 月经14岁初潮, 周期6/30天。22岁结婚, 10年前分娩1次, 3年前人工流产1次。已离婚2年, 爱人吸烟。妇科检查:外阴、阴道无异常发现, 宫颈肥大, 轻度糜烂, 子宫正常大小, 中位。两侧未扪及肿物。嘱作B超、血β-HCG检查。B超检查示:子宫46 mm×32 mm×40 mm, 肌层均匀, 子宫内膜厚40 mm;左侧卵巢23 mm×21 mm×15 mm, 右侧卵巢24 mm×20 mm×16 mm。血β-HCG 732 U/L。11天后患者被转入妇产科, 作诊断性刮宫, 病理检查报告为增生期子宫内膜。妇产科诊断为绒毛膜癌。17天后用氟尿嘧啶 (5-FU) +放线菌素D (KSM) 方案化疗, 每天 5-FU 26 mg/kg+KSM 6 μg/kg, 8天1疗程。化疗后2周, 胸片检查病灶并未见明显缩小, 血β-HCG 660 U/L。2月后行5-FU+KSM第2疗程治疗。化疗后患者病情未见好转, 肺部片状及结节状阴影增加, 肺门淋巴结明显增大, 血β-HCG 950 U/L。
请讨论本病例的诊断及进一步处理方案。
(答案见本刊2013年第1期)
28卷11期疑难病案 篇4
患者, 24岁, G2Pundefined, 因孕32+5周, 心慌气紧、不能平卧10+天, 加重1天, 于2012年3月3日上午急诊入院。末次月经2011年7月18日, 停经30+天自测尿HCG阳性, 后外院B超检查证实妊娠。孕期无腹痛及阴道流血、流液, 无毒物、药物、射线接触史, 孕期外院建卡, 但未定期产前检查。孕18周产前检查时首次发现血压升高 (140/100 mmHg) , 未治疗。孕中晚期无皮肤瘙痒、胸闷、心慌、腹痛及阴道流血、流液等。10+天前患者无明显诱因出现心慌、气紧、不能平卧, 3天前到当地医院就诊发现血压162/110 mmHg, 尿蛋白 (++) , 考虑重度子痫前期。予硫酸镁解痉、地塞米松促胎肺成熟治疗2天 (剂量不详) 。入院前1天患者自觉心慌、气紧等不适加重, 并伴有呼吸困难、咳嗽, 氧饱和度下降 (具体不详) , 予毛花苷丙、呋塞米 (剂量不详) 等处理, 病情稍稳定后转入我院。患者月经周期规律, 曾人工流产1次, 具体时间无法回忆;乙肝大三阳病史2年。入院查体:T 36.6℃, P 124/min, R 23/min, BP 158/96 mmHg, 身高156 cm, 体重55 kg。急性面容, 一般情况较差, 体瘦, 双眼稍凸, 皮肤黏膜色泽正常, 全身浅表淋巴结未见肿大。心律齐, 二、三尖瓣区可闻及收缩期杂音, 心界稍大, 右肺中下部闻及细湿啰音。肝脾肋下未扪及, 肝肾区无叩痛, 双下肢凹陷性水肿。产科检查:宫高 30 cm, 腹围85 cm, 胎位 LOA, 胎心 140/min, 律齐, 未扪及宫缩。产科B超检查提示:BPD 8.0 cm, FL 5.8 cm, 胎方位 LOA, 胎盘成熟度0+级, 羊水6.0 cm, 脐带绕颈1周。入院时实验室检查, 血常规:WBC 11.2×109/L, N 0.773, L 0.160, Hb 111 g/L。尿常规:尿蛋白 (+) , 隐血 (+++) , 未见病理管型;凝血功能:PT 9.1秒, APTT 21.1秒;肝肾功能未见明显异常;超声心动图检查示:双房增大, 二、三尖瓣返流 (重度) , 肺动脉高压 (重度) , 左室收缩功能测值正常。入院后立即给予硫酸镁解痉、降压等治疗。
请讨论该患者的诊断、鉴别诊断及相应的辅助检查和处理。
(答案见本刊2013年第3期) 的CIN病变, 60.00%为高级别CIN或宫颈癌, 40.00%为低级别CIN。这可能与标本量有限以及各地区HPV型别致病力差异有关。
28卷11期疑难病案讨论选登 篇5
①妊娠合并甲状腺功能亢进性心脏病;②心功能Ⅳ级。
2 诊断依据
患者孕32+5 周, 心慌气紧, 不能平卧10+天, 加重1天入院。孕18周产前检查首次发现血压升高 (140/100 mmHg) , 未治疗。孕中晚期无皮肤瘙痒、胸闷、心慌、腹痛及阴道流血、流液等。10+天前, 患者无明显诱因出现心慌、气紧、不能平卧, 3天前到当地医院就诊发现血压162/110 mmHg, 尿蛋白 (++) , 考虑重度子痫前期。予硫酸镁解痉, 地塞米松促胎肺成熟治疗2天。入院前1天, 患者自觉心慌, 气紧等不适加重, 并伴有呼吸困难、咳嗽、氧饱和度下降。予毛花苷丙、呋塞米等处理, 病情稍稳定后转入我院。入院查体:T 36.6 ℃ P 124/min, R 23/min, BP 158/96 mmHg, 身高156 cm, 体重55 kg。急性面容, 一般情况较差, 体瘦, 双眼稍凸, 皮肤黏膜色泽正常, 全身浅表淋巴结未见肿大。心律齐, 二、三尖瓣区可闻及收缩期杂音, 心界稍大, 右肺中下部闻及细湿啰音。肝脾肋下未扪及, 肝肾区无叩击痛, 双下肢凹陷性水肿。入院时, 实验室检查, 血常规:WBC 11.2×109/L, N 0.773, L 0.160, Hb 111 g/L。超声心动图检查示:双房增大, 二、三尖瓣反流 (重度) , 肺动脉高压 (重度) , 左室收缩功能测值正常。
3 鉴别诊断
3.1 妊娠期高血压疾病性心脏病
既往无慢性高血压病史和心脏病史, 本次妊娠并发重度妊娠期高血压疾病, 妊娠晚期、分娩时或产后数日内出现急性左心衰的临床表现。妊娠期高血压疾病性心脏病是在重度妊娠期高血压疾病基础上发生的, 以心肌损害为特征的心力衰竭症候群, 是妊娠期高血压疾病的严重并发症。常合并贫血和低蛋白血症而本患者超声心动图检查示:双房增大, 二、三尖瓣反流 (重度) , 肺动脉高压 (重度) , 左室收缩功能正常。并不是以左心衰为主。且重度子痫前期应以头痛、眼花等神经方面症状为主, 继而出现心功能衰竭症状, 而该患者并无神经视觉方面的症状, 直接出现心血管方面症状。故考虑妊娠期高血压疾病诊断不成立。
3.2 围生期心肌病
围生期心肌病起病突然或隐袭, 主要表现为左室心力衰竭的症状, 大部分有心悸、呼吸困难、咳嗽和端坐呼吸等症状, 1/3患者有咳血、胸痛、腹痛现象。常发生于围生期内 (妊娠后3个月或产后6个月) 的心力衰竭。超声心动图检查有左心室收缩功能减退。可有由心脏扩大相对二尖瓣和三尖瓣关闭不全而致的收缩期反流性杂音。双肺听诊有散在湿啰音, 颈静脉怒张、肝大、下肢水肿、血压可增高、正常或偏低, 血常规检查可见贫血, 白细胞多无变化。生化检查肝、肾功能可有轻度异常, 偶见低蛋白血症。该患者超声心动图检查示:双房增大, 二、三尖瓣反流 (重度) , 肺动脉高压 (重度) , 左室收缩功能测值正常。血常规检查血红蛋白值正常。故不考虑围生期心肌病。
3.3 高血压性心脏病
患者孕前既有慢性高血压病史, 其心脏的扩大以及心功能的改变都要经历一定的病程。而本患者起病于妊娠以后, 故可排除。
4 辅助检查和处理
尽快明确诊断, 积极纠正心功能衰竭, 强心、利尿、降压、吸氧。进行甲状腺功能的实验室检查。血清游离三碘甲状腺原氨酸 (FT3) 、游离甲状腺素 (FT4) 、总三碘甲状腺原氨酸 (TT3) 或总甲状腺素 (TT4) 升高及TSH (促甲状腺激素) 降低者符合甲亢。应常规监测心电图、超声心动图及胸片。尽可能在短时间内控制甲亢, 使甲状腺功能恢复正常, 同时保证母亲和胎儿无并发症发生。一旦明确诊断应尽快控制甲亢。抗甲状腺药物 (ATD) 主要有丙基硫氧嘧啶 (PTU) , 甲基硫氧嘧啶 (MTU) , 他巴唑 (MMI) 和甲亢平 (卡比马唑) 等。各种ATD的剂量不宜过大, 避免治疗过度导致胎儿甲状腺功能减退或胎儿甲状腺肿大。比较而言, PTU因其通过胎盘的量最少且速度慢故为妊娠期首选。同时严密监测孕妇生命体征及胎儿胎心变化。必要时终止妊娠。在麻醉科、心脏科、儿科配合下急诊剖宫产术。
1 诊 断
①妊娠合并系统性红斑狼疮 (活动期) ;②心力衰竭;③ 32+5周妊娠。
2 诊断依据及分析
2.1 系统性红斑狼疮 (SLE) 以20～40岁女性多见。由于SLE 患者血清中存在的多种自身抗体 (特别是抗核抗体) 可以随血循环到达全身各脏器, 病变随着所累及的器官系统不同, 主诉及症状亦有不同, 累及呼吸系统, 病程较长会出现肺部纤维化、肺动脉高压。累及心脏主要是狼疮性心肌炎、心瓣膜炎, 出现心脏扩大, 膜瓣及腱索损害出现瓣膜返流, 临床表现有胸闷、心悸、气短、不能平卧, 心脏扩大, 甚至于发生心力衰竭。累及肾脏主要是狼疮性肾炎和肾病综合征, 高血压是狼疮性肾炎的特征表现, 水肿自下肢开始, 呈渐进性, 尿检有蛋白、红细胞及白细胞, 病变不同会出现各种管型。对五官的损害多表现眼部症状, 主要是视网膜渗出水肿。该患者24岁, 妊娠前无明显不适, 妊娠20周前发现血压升高, 32周发现合并多系统病变, 有乙肝病毒携带史, 血常规淋巴细胞低于正常, 与妊娠合并红斑性狼疮活动期符合。
2.2 患者妊娠前未进行咨询评估, 妊娠后未进行系统检查。妊娠可使原有的SLE 病情复发或加重, 心功受损的患者在妊娠早期可代偿, 无特殊情况常常无自觉症状, 随着妊娠周数的增加, 血容量增加, 血液动力学改变, 心脏负担逐渐增大, 心功失去代偿发生心力衰竭, 出现心慌、呼吸困难、不能平卧等症状, 糖皮质激素治疗效果显著, 对症处理心功能衰竭情况得到改善。心力衰竭诊断成立。
2.3 孕妇末次月经时间清楚, 妊娠周数经B超证实, 诊断32+5周妊娠。
3 鉴别诊断
3.1 重度子痫前期心功能衰竭
孕妇妊娠20周前血压正常, 发病后, 因全身小动脉痉挛, 心肌缺血, 加上血压调节系统平衡失调, 外周阻力增加, 出现低排高阻性心功能衰竭, 心电图提示心肌损害, 极少出现心脏双房增大现象, 此患者20周前血压升高, 可鉴别。
3.2 妊娠合并原发肺动脉高压
原发性肺动脉高压早期可无症状, 随着肺动脉压力的增高逐渐出现全身症状, 像呼吸困难, 胸痛及头晕乏力等供血不足现象。心脏器质性改变主要表现右心肥厚增大。妊娠后, 血容量增加, 血液动力学发生改变, 很容易出现心功能衰竭。除非有原发肾病或者并发子痫前期, 一般很少累及肾脏。与此患者不符。
4 进一步检查及处理
完善相关辅助检查, 请相关科室会诊, 明确诊断, 制定治疗方案。①生化、D-二聚体检查:了解患者各个脏器功能, 指导抗凝治疗。蛋白电泳γ球蛋白可作为病情动态观察的指标。②免疫学检查:抗核抗体谱检查可了解疾病活动的指标及可能出现的亚型。③肺部影像学检查可在终止妊娠后进行。④产科处理:患者心功能衰竭情况好转, 胎儿已经促肺成熟, 妊娠达32+5周, 尽快手术终止妊娠。手术当日增加激素剂量, 每日静脉滴注甲基泼尼松龙60 mg, 连续3天, 术中、术后严格掌握液体量和输入速度。术后转重症监护室。⑤对症处理, 抗凝治疗, 预防血栓症发生。
1 入院诊断及其依据
①慢性高血压合并重度子痫前期。依据:患者孕20周前 (孕18周) 发现血压升高约140/100 mmHg, 入院前3+天 (孕32+2周) 到当地医院就诊发现血压162/110 mmHg, 尿蛋白 (++) 。根据妊娠期高血压疾病的诊断标准, 符合慢性高血压合并重度子痫前期的诊断。②心力衰竭, 心功能Ⅳ级, 肺部感染, 伴双心房扩大, 二、三尖瓣重度返流, 重度肺动脉高压。依据:患者有明显的心慌、气紧、不能平卧, 伴有呼吸困难、咳嗽等, 右肺中下部闻及细湿啰音。入院时P 124/min, R 23/min, 超声心动图检查证实心脏的改变。但导致患者出现上述心脏改变的原因尚不明确。③慢性乙肝病毒感染 (乙肝大三阳) 。依据:患者有明确的乙肝大三阳病史2年。④G2Pundefined孕32+5周宫内孕, LOA单活胎待产。患者曾流产1次, 此次为第2次妊娠, 月经规则, 现为停经32+5周。院内、院外超声检查均提示宫内单活胎。⑤ 甲状腺功能亢进?患者为年轻女性, 体瘦, 双眼稍凸, 心率快, 应考虑是否有甲状腺功能亢进, 需要进行相应的检查 (包括甲状腺功能检查、心电图等) 。
2 鉴别诊断
2.1 肾性高血压
患者慢性高血压需与继发性肾性高血压鉴别。但患者无肾炎、系统性红斑狼疮等病史, 并且无肾脏功能受损的临床表现:双肾区无叩痛, 肾功能未见明显异常, 小便常规未见病理管型。
2.2 风湿性心脏病或先天性心脏病
患者心慌、气紧、不能平卧, 并伴有呼吸困难、咳嗽, 氧饱和度下降等不适的临床表现, 均在孕晚期出现。不排除患者既往有风湿性心脏病或先天性心脏病, 孕前及孕早、中期无症状, 而在孕晚期 (特别在孕32周左右) 因心脏负担进一步加重, 开始出现症状的可能。但患者无关节疼痛等风湿热病史, 且超声心动图仅提示双心房扩大, 二、三尖瓣返流 (重度) , 肺动脉高压 (重度) , 而左室收缩功能测值正常, 同时, 也未见瓣膜病变或室间隔或房间隔缺损等常见风湿性心脏病及先天性心脏病征象。
3 处 理
3.1 患者慢性高血压合并重度子痫前期诊断明确, 入院后积极给予硫酸镁解痉、镇静, 避免声、光刺激等相应处理;并密切监测血压的变化, 当血压达到160/110 mmHg或平均动脉压达到140 mmHg时加用降压药, 如硝苯地平、硝酸甘油等。由于患者有心力衰竭的表现, 输液时需严格控制输液量及输液速度。
3.2 患者有心力衰竭的表现, 给予毛花苷丙、呋塞米等利尿剂对症处理;此外, 患者右下肺闻及细湿啰音、咳嗽等不适, 在征得患者及家属的同意后, 进行了X线胸片检查, 结果提示心脏不大, 双肺纹理增多、模糊, 右肺中下肺野大片高密度影。考虑肺部感染, 给予头孢曲松钠2g静脉滴注, 每12小时1次治疗。
3.3 进行甲状腺功能的检查, 发现患者FT3、FT4明显升高, 促甲状腺素 (TSH) 明显降低, 诊断为甲状腺功能亢进。在内分泌科的积极配合下, 给予丙基硫氧嘧啶150 mg, 每天1次治疗。用药22天后, 复查甲状腺功能趋于正常。
3.4 由于患者孕期未正规产前检查, 入院后行75g OGTT检查, 结果发现服糖后1小时、2小时血糖均异常, 诊断妊娠期糖尿病成立。给予饮食治疗控制血糖。
3.5 考虑到患者有甲状腺功能亢进, 其心脏的改变可能与此有关。在有效治疗甲状腺功能亢进5天后, 复查心脏超声心动图, 结果提示:各房室大小基本正常, 主、肺动脉内径未见明显异常。二、三尖瓣轻度返流, 左室收缩功能测值正常。
4 总 结
诊治中值得注意之处:对患者应详细询问病史, 以及时发现孕18周即出现血压升高的情况;进行全面、细致的体格检查, 及时发现消瘦、眼突、心率快等症状;同时, 针对体格检查的阳性发现需要行相应的实验室检查 (如甲状腺功能测定等) ;还要充分考虑在没有心脏器质性病变的基础上出现的心脏改变可能与患者原有疾病之间的关系 (如甲状腺功能亢进导致的心脏改变等) ;并在针对原有疾病治疗后进一步复查心脏的情况。以上这些对于正确诊断和处理都是非常重要的。
28卷1期疑难病案讨论选登 篇6
考虑诊断:盆腔腹膜炎合并盆腔炎性包块, 卵巢肿瘤蒂扭转? 浆膜下子宫肌瘤蒂扭转?
2 诊断依据和分析
2.1 患者7天前无明显诱因出现下腹绞痛, 逐渐加重, 伴发热。查体:T 38.0℃, P 110/min, 腹壁略韧, 压痛不明显, 无反跳痛及肌紧张。妇科检查子宫后方触及一包块, 有触痛。超声检查子宫后方偏右侧探及低回声包块约9.5 cm×4.8 cm, 边界清楚, 盆腔未见明显积液。诊断首先考虑妇科最常见的急腹症卵巢肿瘤蒂扭转, 如果肿瘤坏死感染, 常常合并急性盆腔腹膜炎。
2.2 妇科检查子宫后壁触及一包块, 直径约8 cm, 质韧, 边界清楚, 表面不平, 活动差, 有触痛, 双侧附件未及明显包块及压痛。所以也不能排除浆膜下子宫肌瘤蒂扭转。当然, 如果是卵巢纤维瘤等实体肿瘤, 触诊也会有质硬表面不平的感觉。
2.3 患者虽然有恶心、呕吐及腹泻等明显胃肠道症状明显, 但粪便常规检查结果不支持肠道感染。所以, 患者的消化道症状可能是由于肿瘤扭转坏死引起急性盆腔腹膜炎, 刺激肠道而出现的激惹症状。血常规示WBC 21.63×109/L, N 0.841, 也支持急性炎症诊断。
2.4 至于2天后阴道B超检查, 子宫右后方探及不均质低回声包块迅速增大至11.1 cm×6.2 cm×7.4 cm, 直肠子宫陷凹探及无回声, 深2.2 cm, 说明该肿块淤血水肿加重。子宫前方新发现形态不规则的不均质低回声 9.1 cm×3.8 cm×5.8 cm, 其内未探及血流信号, 考虑为炎症性包裹粘连形成的包块。
3 鉴别诊断
3.1 低位 (盆腔位) 急性阑尾炎
由于回盲部下降过多或右半结肠游离而缺乏固定时, 阑尾可位于髂棘线以下, 甚至完全进入盆腔内, 腹痛部位及压痛区均较低, 肌紧张也较轻。病程中可能出现直肠刺激症状如便次增多, 肛门坠胀, 但表现为转移性腹痛。该例患者转移性腹痛等症状不明显, 但也不排除急性阑尾炎, 还需进一步检查以明确诊断。
3.2 子宫内膜异位症
子宫内膜异位症可形成粘连性包块及直肠子宫陷凹结节, 如卵巢巧克力囊肿破裂, 患者也会出现剧烈下腹部疼痛, 但盆腔包块的变化应是从大变小, 较少出现发热等炎症症状, 且患者无痛经病史。
3.3 盆腔结核
妇科检查常有盆腔粘连性块物, 包块形状不规则, 界限不清, 不活动。一般病史较长, 发展缓慢。多伴有月经稀少、闭经, 有低热、乏力等全身症状, 很少会出现突发性下腹疼痛。患者既往体健, 平素月经正常, 血沉87 mm/小时, 发热也会升高。X线检查:双肺纤维索条, 右肺高密度, 硬结灶?左下肺少量炎症待除外。痰结核菌涂片:阴性。以上均不支持结核病诊断。
3.4 异位妊娠
会出现剧烈下腹痛, B超检查发现盆腔不均质包块, 但此患者无停经史, 也没有内出血表现。
3.5 非孕期子宫肌瘤红色变性
罕见, 会出现腹痛, 恶心、呕吐、发热等表现, 但症状都不突出。
4 进一步检查及处理
4.1 追问病史, 以往是否有子宫肌瘤、卵巢肿瘤病史。
4.2 禁食, 输液, 有效抗生素抗感染治疗。
4.3 查血、尿、粪常规, 传染病四项, 肝肾功能, 血电解质, 血、尿HCG等。
4.4 肿瘤标志物检查, 如为卵巢恶性肿瘤会有CA125、CA19-9、AFP的升高。
4.5 结核菌素实验、结核抗体检查。
4.6 阴道后穹隆穿刺抽取物送常规检查、细菌培养加药敏试验, 腺苷脱氨酶, 细胞学检查以明确诊断并有利于抗生素选择。
4.7 盆腹腔CT检查, 明确包块性状、位置及与子宫关系。
4.8 腹腔镜检查或剖腹探查。
1 诊 断
考虑诊断:盆腔炎性肿块 (阑尾炎, 结核待排) , 卵巢肿瘤蒂扭转合并感染待排。
2 诊断依据和分析
患者平素无妇科病史, 无明显诱因出现下腹绞痛, 逐渐加重, 伴发热、恶心、呕吐及腹泻7天。子宫后壁触及一包块, 直径约8 cm, 质韧, 边界清楚, 表面不平, 活动差, 有触痛, 双侧附件未及明显包块及压痛。B超检查子宫后方偏右侧探及低回声包块, 边界清楚, 盆腔未及明显积液。2天后包块迅速增大至11.1 cm×6.2 cm×7.4 cm。血常规:WBC 升高达21.63×109/L, N 0.841。
患者发病急, 腹痛、高热和肿块, 白细胞显著升高, 考虑感染性疾病, 恶心、呕吐及腹泻, 粪便常规检查结果不支持肠道感染, 考虑为腹膜炎所致。该患者无急性盆腔炎的妇科诱因如宫腔操作等, 阑尾炎引起的盆腔炎性肿块可能性较大。低位急性阑尾炎时腹痛部位及压痛区均较低, 肌紧张不明显, 可伴有腹泻、肛门坠胀等直肠刺激症状。由于炎症未及时有效控制, 病情继续发展, 炎症渗出、组织化脓、坏死甚至阑尾穿孔, 大网膜包裹, 盆腔炎性肿块迅速增大, 并在子宫前方形成新的炎性肿块。
3 鉴别诊断
3.1 卵巢肿瘤蒂扭转合并感染
卵巢肿瘤蒂扭转常见于中等大小的卵巢囊实性肿块, 如畸胎瘤, 临床表现以腹痛为主, 除合并感染极少发热尤其高热伴白细胞明显升高。实性的卵巢肿瘤如颗粒细胞瘤、纤维瘤很少发生蒂扭转, 而卵巢实性肿瘤蒂扭转合并感染临床更是罕见。根据目前患者多数临床表现和检查结果, 不支持卵巢肿瘤蒂扭转, 但由于有明显包块也不完全排除, 还需要进一步检查以明确诊断。
3.2 输卵管卵巢脓肿
右侧输卵管卵巢炎尤其是化脓性炎症易与急性阑尾炎相混淆。急性输卵管卵巢炎常存在盆腔炎性疾病的高危因素, 除了腹痛、发热和盆腔包块外, 可伴有阴道脓性分泌物, 宫颈举痛, 子宫及双侧附件区压痛。低位急性阑尾炎、阑尾炎波及同侧子宫附件或阑尾穿孔后形成盆腔脓肿, 则不易鉴别, 需要剖腹探查。
3.3 盆腔结核
常有肺结核或肠道结核病史, 一般病史较长, 发展缓慢, 有低热、乏力等全身症状, 慢性腹痛, 累及子宫内膜可伴有月经稀少、闭经, 合并腹水和盆腔粘连性肿物, 包块形状不规则, 界限不清, 不活动。该患者既往无结核病史, 痰结核菌涂片阴性, 此次病史较短, 表现为急腹症不支持盆腔结核诊断。血沉87 mm/小时, 发热时血沉也会加快。X线检查双肺纤维索条, 右肺高密度, 硬结灶?左下肺少量炎症待除外, 并非结核所特有。
3.4 异位妊娠
典型的异位妊娠患者有停经史、阴道不规则流血、不同程度的腹痛和内出血, 附件区包块, 尿和血β-HCG阳性, 极少合并感染, 除内出血形成大网膜包裹的肿块, 一般肿块不大。而该患者肿块较大, 并未有内出血的表现, 虽表现为急腹症但不支持异位妊娠。
3.5 浆膜下子宫肌瘤合并蒂扭转
浆膜下子宫肌瘤可表现为子宫或附件区低回声实性肿块, 发生蒂扭转时表现为急性腹痛, 临床上发生率极低, 且很少有合并感染, 子宫肌瘤红色样变可以有腹痛、发热伴白细胞增高, 但多见于孕产期, 非孕期罕见。
4 进一步检查及处理
4.1 进一步检查
血尿常规、凝血全套、肝肾功能、电解质、血糖、传染病四项检查, 测血、尿淀粉酶。血、尿HCG测定排除异位妊娠。进一步行影像学检查, 腹部及盆腔CT检查, 明确包块位置, 与子宫和周围组织关系, 协助判断肿块性质。行肿瘤标志物检查, 卵巢恶性肿瘤有CA125、CA19-9、AFP的升高。阴道后穹隆穿刺, 了解盆腔积液的性质, 做常规检查、细菌培养加药敏试验和细胞学检查。
4.2 处理
禁食、补液, 足量广谱抗生素抗感染治疗。请普外科会诊, 必要时协助手术。患者有腹痛、肿块及高热等急腹症表现, 保守治疗效果不佳, 应尽快行剖腹探查或腹腔镜探查, 以明确病因并治疗。因考虑为炎性肿块, 可能有阑尾坏死穿孔, 组织脆, 粘连较严重, 首选剖腹探查。有较好的腔镜基础, 可行腹腔镜探查。
1 入院诊断
①盆腔肿物性质待查-盆腔脓肿?②盆腔恶性肿瘤继发感染?③瘢痕子宫。
2 鉴别诊断
2.1 盆腔炎性包块
2.1.1 急性胃肠炎
患者以下腹痛、发热、呕吐、腹泻等消化道症状为首发症状就诊, 体温波动于37.7℃～39.2℃, 血常规白细胞升高, 中性粒细胞增多, 血沉加快。最初抗感染治疗有效, 有明显胃肠道感染的表现, 首先考虑急性胃肠炎, 但患者无不洁饮食史, 无脓血便、无便血, 无里急后重。镜检粪便常规:黄色黏液便, 潜血阴性, 白细胞0～1/HP 。不支持此诊断。妇科查体及B超检查均提示盆腔实性肿物, 有可能盆腔肿物同时合并急性胃肠炎。但继续抗感染治疗效果不佳, 患者持续发热、腹泻, 仅用急性胃肠炎难以解释。
2.1.2 输卵管卵巢脓肿
常有腹部及宫腔手术、经期性交、卵巢巧克力囊肿破裂继发感染、有带尾丝的宫内节育器、慢性盆腔炎等病史, 急性盆腔炎的发热、中毒症状较阑尾炎重, 且常伴有白带增多。盆腔炎症性疾病迁延可以形成输卵管卵巢脓肿。患者急性发病, 妇科查体有触痛的盆腔包块, 但否认近期有上述盆腔炎症性疾病的诱因。平素月经正常, 白带不多, 查体腹壁略韧, 无典型的腹膜刺激征。妇科检查:阴道无异常分泌物。无宫颈举痛、摇摆痛。盆腔脏器也无明显压痛, 盆腔炎体征不典型。B超检查提示盆腔实性肿物, 而输卵管卵巢脓肿的B超特点以混合性包块和囊性包块为主。继续抗感染治疗后盆腔肿物未缩小反而增大。上述均不支持输卵管卵巢脓肿的诊断。
2.1.3 阑尾周围脓肿
患者往往有转移性右下腹痛、发热及胃肠道症状, 如果阑尾炎症未能得到有效控制, 继而发生坏死、穿孔, 脓液流入盆腔被网膜及肠管包裹, 可以形成阑尾周围脓肿。包块常位于右下腹, 边界不清, 固定不动, 有明显压痛。本例患者有下腹痛、发热及胃肠道症状。阑尾周围脓肿不能除外。但患者否认有慢性阑尾炎病史, 无典型的转移性右下腹痛, 麦氏点无压痛, 盆腔包块位于子宫后方, 质韧, 张力大, 表面结节不平, 活动差, 有触痛。阴道B超检查:子宫右后方和子宫前方探及不均质低回声包块其内未探及血流信号, 包块周边血流信号较丰富。两个包块不相连。直肠子宫陷凹探及无回声, 深2.2 cm。提示:盆腔实性包块。有待进一步检查。
2.1.4 结核性盆腔炎
是结核杆菌侵入生殖器引起的炎症改变, 是全身结核的一种表现, 多见于20～40岁的妇女, 除了有低热、盗汗、乏力、纳差、消瘦等结核病全身中毒症状外。常伴有周期性的经期发热 (生殖器结核特有的症状) 、慢性腹部胀痛、月经稀发、闭经、原发或继发不孕史。查体:腹部触诊有柔韧感。盆腹腔内粘连可以形成囊实性、边界不清、活动差, 多有压痛的肿块。该患者虽查体腹壁略韧, 胸片检查提示双肺纤维索条;右肺高密度影, 左下肺少量炎症待除外, 血沉快。但否认结核病史及接触史, 无典型的结核症状和体征, 痰涂片检查结核菌阴性。且结核性盆腔炎形成巨大盆腔实性包块者少见。需行结核菌素试验 (PPD) 等检查进一步除外。
2.2 盆腔肿瘤继发感染
2.2.1 卵巢恶性肿瘤
发病多在40岁以上, 早期多无症状, 70%就诊时已属晚期。常伴腹水、恶病质, 低热, 但高热者不多。肿物多无触痛。阴道超声检查表现为形态不规则的囊实性包块, 同时有血清CA125水平升高。卵巢恶性肿瘤晚期继发感染可以有腹泻、腹痛、高热等症状和体征。该患者查体子宫后方可及质韧、张力大、表面结节不平、活动差、有触痛的包块。虽然B超检查双侧卵巢未探及, 但子宫右后方探及不均质低回声包块, 包块周边血流信号较丰富, 提示盆腔实性包块。CA125升高。抗感染治疗后盆腔肿物未缩小反而增大明显, 卵巢恶性肿瘤继发感染不能除外。需进一步检查以排除。
2.2.2 消化道疾病和肿瘤
患者以下腹痛、发热、呕吐、腹泻等消化道症状就诊, 查体子宫后方可及质韧、张力大、表面结节不平、活动差、有触痛的包块, B超检查示:双侧附件未及明显包块, 子宫正常大小, 故需要进一步检查以排除。
2.2.3 子宫内膜异位症-卵巢巧克力囊肿破裂继发感染
患者月经后出现下腹痛、发热、腹泻, 查体子宫后壁触及质韧、边界清、表面不平、活动差、有触痛的包块。CA125升高, 有卵巢巧克力囊肿破裂继发感染可能, 但是患者既往无明显痛经、月经不调、不孕等病史, 查体腹膜刺激症状不明显。双侧附件区未及肿物, 宫颈无举摆痛。子宫内膜异位症B超声像图常常显示:低回声壁厚的囊性包块。囊内有强回声的光点, 该患者的B超检查结果盆腔为实性肿物与之不符。
3 入院后进一步辅助检查
3.1 肿瘤标志物检查
CA125 66.81 μg/L, AFP 1.5 μg/L, CEA 0.67 μg/L, CA19-9 0.6 μg/L。CA125持续升高有助于卵巢性肿瘤的诊断。但并非卵巢癌的特异性诊断指标, CA125在各种苗勒管衍生物中均可存在。盆腔炎性包块、卵巢子宫内膜异位症囊肿、子宫腺肌病患者血清CA125水平也可以明显增高, 并与病变程度相关。需进一步行影像学检查鉴别排除卵巢恶性肿瘤。
3.2 血清性激素检查
FSH 0.35 U/L, PRL 0.801 nmol/L, E2 217 pmol/L, LH 1.51 U/L, A 6.3 nmol/L, T 0.7 nmol/L, 均在正常范围之内。卵巢间质来源的肿瘤可初步排除。
3.3 血培养+药敏培养
未见细菌生长。痰涂片结核菌阴性, PPD试验阴性。
3.4 结肠镜检查
见乙状结肠山田Ⅰ型息肉, 行钳除术。直肠及乙状结肠远端黏膜水肿及肠腔狭窄, 为外压所致。
3.5 盆腔MRI检查
直肠子宫陷凹-膀胱陷凹见多发巨大不规则囊状混杂T2信号灶。边界清晰, 最大者位于直肠子宫陷凹, 大小约7.9 cm×6.2 cm×9.4 cm。子宫、膀胱、直肠明显受压, 双侧卵巢未见异常, 病变周围网膜及肠系膜T2不规则增高, 增强扫描不均匀强化, 见多发不规则小环状强化影, 未见明显肿大淋巴结。诊断:盆腔多发囊性病变原因来源待查, 腹腔囊性病变继发感染?盆腔脓肿?
4 治疗经过
入院后予抗感染、保肝、肠道营养治疗6天后患者无腹痛, 但持续发热、腹泻, 体温波动于37.7℃～39.2℃, 对抗生素治疗反应不佳。经多种辅助检查, 初步考虑腹泻的原因为肠激惹综合征, 但盆腔肿物的性质及来源仍不明确。为明确诊断准备行阴道后穹隆穿刺术, 但盆腔MRI检查提示膀胱上方包块与直肠前包块无关联, 且为实性。阴道后穹隆穿刺不能明确膀胱上方包块性质, 故决定在全身麻醉下行腹腔镜探查术:术中见盆腹腔脏器广泛粘连, 组织充血水肿。子宫前方与膀胱间见直径11 cm脓肿, 直肠子宫陷凹完全封闭, 小心分离粘连后见子宫后方与直肠间约9 cm脓肿。子宫前位, 正常大小, 双侧附件未见异常, 但充血水肿与盆壁及肠管粘连致密, 表面可见脓苔, 炎症粘连广泛, 多处有脓液聚积。阑尾位于骶骨前乙状结肠后方, 与周围组织粘连包裹成团, 增粗、充血、破溃, 周围大量脓苔。清除盆腔积脓700 ml, 行阑尾切除+双侧输卵管切除术。术后盆腔脓液培养:大肠埃希菌。继续抗感染治疗11天体温恢复正常, 切口愈合出院。
术后病理检查:慢性阑尾炎呈阑尾急性蜂窝组织炎及阑尾周围炎。双侧输卵管急性化脓性炎。术后诊断:①化脓性阑尾炎穿孔;②盆腔脓肿;③输卵管炎 (双侧) ;④贫血 (轻度) ;⑤瘢痕子宫。
5 讨 论
该患者的诊断经手术及术后病理检查证实为急性阑尾炎穿孔形成盆腔脓肿。导致术前诊断困难的主要原因有:①病史不典型, 该患者1年半未查体, 既往无慢性阑尾炎史, 以下腹痛、腹泻、发热为主要症状。没有典型的急性阑尾炎转移性右下腹痛的表现。②腹部炎症体征不典型。③B超检查报告盆腔实性肿物, 令人迷惑, 给正确分析病情带来难度。
盆腔脓肿典型的临床症状以发热及腹痛为主, 腹部或盆腔可触及包块。由于脓液刺激直肠和膀胱, 患者有里急后重感, 大便次数增多, 粪便常带有黏液, 可有尿频和排尿困难等征象。最常见的原因是盆腔炎症性疾病迁延而至。
盆腔炎症性疾病是包括女性上生殖道感染的一组疾病:子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎, 临床表现各异。根据中华医学会妇产科学分会提出的诊治规范, 最低诊断标准:①子宫压痛;②附件压痛;③宫颈举痛。下腹压痛同时伴有下生殖道感染征象, 诊断盆腔炎性疾病的可能性明显增加。支持盆腔炎性疾病诊断的附加条件:①口腔温度≥38.3℃;②阴道或宫颈脓性分泌物;③阴道分泌物显微镜检白细胞增多;④红细胞沉降率加快;⑤C反应蛋白升高;实验室检查证实宫颈淋球菌或沙眼衣原体存在。当患者的临床表现与之不符时, 应该考虑引起盆腔包块的其他病因。阑尾与右侧附件毗邻, 两处炎症常常相互蔓延, 有时确定原发病灶十分困难, 所以女性的盆腔炎性疾病一定要与急性阑尾炎鉴别。虽然临床各种检查手段不断进步和完善, 使盆腔脓肿的确诊率有所提高, 但因本病临床症状、体征、辅助检查有时常常不典型, 需要临床医生加强对本病的认识, 仔细询问病史, 认真查体及作必要的辅助检查, 正确综合分析各种临床和影像学资料, 才能提高诊断的准确性。使患者得到及时有效的治疗。
28卷4期疑难病案讨论选登 篇7
(湖南省澧县计划生育服务站, 湖南澧县415500)
1诊断
①G2P0宫内孕28+2周, 双胎LOA横位, 胎死宫内;②体外受精-胚胎移植 (IVF-ET) 行减胎术后;③妊娠期糖尿病 (GDM) ;④羊水过多;⑤子宫肌瘤剥除术后;⑥妊娠合并重症肝炎。
2诊断依据及分析
2.1 患者, 27岁, G2P0, 因停经28+2周, 上腹部疼痛10余小时于2011年1月27日上午10点入院。末次月经:2010年7月13日, 于2010年7月27日在重庆市妇幼保健院行IVF-ET, 宫腔内放置2个胚胎, 停经9周余因超声示宫内有3个胚胎, 在重庆市妇幼保健院行减胎手术 (减1个) , 约1月后B超检查确认宫腔内双胎妊娠, 孕4月感胎动, 于孕26+6周时产前检查首次发现血糖异常, 空腹血糖7.8mmol/L, 行饮食控制, 患者平素月经规律。2006年人工流产1次, 2006年在重庆市肿瘤医院行“子宫肌瘤剥除术”。入院查体:T 36.8℃, P 100/min, R 25/min, BP 110/75mmHg, 身高144cm, 体重60kg, 下腹部见陈旧性手术瘢痕, 子宫膨隆大于孕周。产科检查:宫高36cm, 腹围100cm, 可扪及稀弱宫缩, 胎儿1为头位, 胎儿2为横位, 先露未衔接, 胎心率分别为130/min, 140/min, 率齐。产科B超检查提示:双胎之一:BPD 77mm, FL 56mm, 胎方位LOA, 羊水指数198mm;双胎之二:BPD 76mm, FL 54mm, 胎方位横位, 羊水指数198mm。入院后查:空腹血糖7.6mmol/L, 当晚产科彩超检查未见胎心胎动, 根据病史, 体查及辅助检查, 诊断①～⑤基本成立。
2.2 患者入院前10小时, 因进食辛辣饮食后感上腹部疼痛, 呈持续性胀痛, 呕吐胃内容物1次, 非喷射性, 胸部及双肩牵涉痛, 腰骶部轻微胀痛, 平卧后感心慌, 胸闷, 气促, 呈急性面容, 一般情况较差, 腹部彩超检查:肝回声增多, 密集。检查:血淀粉酶25U/L, 乙肝两对半提示“大三阳”, 入院后给予禁饮、禁食, 安宝静脉滴注, 呕吐消失, 但腹痛无明显缓解。于当日14时突然出现心慌。胸闷, 气促, 端坐呼吸, 不能平卧, 心率150/min, 自觉便意明显, 但排尿困难, 导尿无尿液排出, 患者病情凶险, 出现主要器官功能衰竭, 拟诊考虑妊娠合并重症肝炎。
3鉴别诊断
3.1 妊娠期急性脂肪肝 常发生在妊娠晚期, 起病急, 病情重, 病死率高, 起病时常有上腹部疼痛, 恶心、呕吐等消化道症状, 进一步发展为急性肝功能衰竭, 表现为凝血功能障碍, 出血倾向, 低血糖、黄疸、肝昏迷等。肝功能检查转氨酶升高, 直接胆红素和间接胆红素均升高, 但尿胆红素常阴性, 可出现急性肾衰竭, 肝活检见严重脂肪变性为诊断依据。
3.2 子宫破裂 是直接威胁产妇及胎儿生命的产科严重并发症, 子宫手术史是较常见的原因, 其典型的临床表现为病理性缩复环, 子宫压痛及血尿。B超检查可以确诊。
3.3 胎盘早剥 指妊娠20周之后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离, 其病因有孕妇血管病变, 机械因素, 宫腔内压力骤减, 子宫静脉压突然升高及其他高危因素, 主要病理改变是底蜕膜出血并形血肿, 使胎盘从附着处剥离。
4处理
①积极纠正心肾功能衰竭, 保护肝脏, 预防及治疗肝昏迷, 防治凝血功能障碍。②完善相关辅助检查及组织学病理检查, 给予对症支持治疗, 确保孕妇平安。③ 经积极控制24小时后迅速终止妊娠, 分娩方式以剖宫产为宜。
刘巧玲
(云南省嵩明县嵩明博爱医院, 云南 嵩明 651700)
1诊断
①G2P0, 停经28+2周, 双胞胎死宫内;②急性脂肪肝 (AFLP) ;③乙肝大三阳;④糖尿病;⑤全身多器官功能障碍;⑥体外受精-胚胎移植 (IVF-ET) 后。
2鉴别诊断
2.1 急性重型肝炎 起病急, 出现食欲极度减退, 频繁呕吐, 腹水、黄疸迅速加深, 出现肝臭气味, 肝脏进行性缩小, 肝功能明显异常, 酶胆分离, 白蛋白、球蛋白倒置, 血清总胆红素值>171 μmol/L, DIC是妊娠期重症肝炎的主要死因, 尤其在妊娠晚期, 极易出现全身出血倾向, 并迅速出现肝性脑病及肝肾综合征引起急性肾衰竭, 本病例起病急, 有乙肝大三阳的病史, 无黄疸性加深及明显全身出血倾向, 亦未行肝功能化验及B超监测, 急性脂肪肝所致肝功能损害, 凝血功能障碍, 与之十分相似。确诊有待进一步检查。
2.2 急性胰腺炎 起病急, 可有暴饮暴食等诱发因素, 主要表现为持续性上腹疼痛, 胃肠麻痹性腹胀, 常伴排气、排便中止, 腹腔大量积液可加重腹胀、恶心、呕吐, 并出现腹膜炎刺激征, 体温升高、血象增高以及出血征象, 甚至休克表现, 查血、尿淀粉酶增高是诊断胰腺炎的重要依据之一, 本病例血淀粉酶25 U/L, 属正常范围, B超检查未提示胰腺肿大及腹腔积液, 亦无腹膜炎刺激征, 可排除此病。
2.3 子宫破裂 在妊娠晚期, 可因宫腔内压力增大, 在原有子宫手术切口的地方因瘢痕破裂而发生, 如未及时诊治可导致胎儿及孕产妇死亡, 产妇初期表现为烦燥不安、呼吸、心率加快, 下腹剧痛难忍, 出现少量阴道流血, 因膀胱受压出血, 出现排尿困难及血尿, 胎儿触不清, 胎心率加快, 或减慢或听不清, 至子宫肌层完全破裂, 突然出现下腹撕裂样剧痛, 因羊水、血液进入腹腔, 腹痛稍缓和后又出现全腹持续性疼痛, 伴面色苍白, 呼吸急促, 脉搏细数, 血压下降等休克征象, 因血液流入腹腔内, 出现腹膜炎刺激征, 全腹压痛、反跳痛、腹壁下可清楚摸及胎体, 子宫则位于侧方, 胎心胎动消失。阴道检查可见鲜血流出, 胎头露部升高, 所以一般根据患者的病史、症状、体征, 产科B超检查容易诊断。本病例患者既往有子宫肌瘤剔除术病史, 并经治疗后腹痛无缓解, 且出现休克征象, 及胎心胎动消失, 则应考虑子宫破裂的情况, 因产科B超未提及有胎儿与子宫的关系不正常, 及未见子宫破口部位, 亦未见腹腔内积液, 暂不考虑为子宫破裂。
2.4 胎盘早剥 常有娠期高血压病史或外伤史, 起病急, 腹痛剧烈, 胎心变化, 内出血休克, 阴道流血, 子宫呈板状硬, B超检查常有胎盘后血肿, 严重的胎盘早剥可因剥离处胎盘绒毛和粘膜中释放大量组织凝血活酶进入母血循环, 导致弥散性血管内凝血 (DIC) , 进而造成脏器缺血和功能障碍, 危及母儿生命。本病例依据产科B超检查即可鉴别。
3处理
3.1 生化检查 ①行血细胞分析:如为急性脂肪肝, 外周血白细胞计数升高, 可达 (15.0～30.0) ×109/L, 出现中毒颗粒, 并见幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞;血小板计数减少, 外周血涂片可见肥大血小板。②肝、肾功能检查:血清总胆红素中度或重度升高, 以直接胆红素为主, 一般不超过200 μmol/L;血转氨酶轻度或中度升高, ALT 不超过300 U/L, 有酶-胆分离现象;血碱性磷酸酶明显升高;血清白蛋白偏低, β脂蛋白升高;血尿酸、肌酐和尿素氮均升高。尤其是尿酸的增高程度与肾功能不成比例, 有时高尿酸血症可在AFLP 临床发作前即存在。③血糖:可降至正常值的l/3～1/2, 是AFLP 的一个显著特征。④血氨、凝血功能等检查:血氨升高, 出现肝性脑病时可高达正常值的10 倍;凝血酶原时间和部分凝血活酶时间延长, 纤维蛋白原降低。⑤尿常规:尿蛋白阳性, 尿胆红素阴性, 尿胆红素阴性是较重要的诊断之一, 但尿胆红素阳性不能排除AFLP。
3.2 ①床旁B超检查:可随时监测腹部脏器及子宫胎儿、胎盘等情况。②CT 及MRI 检查:肝实质呈均匀一致的密度减低。③病理学检查是确诊AFLP 的唯一方法, 必要时可在B 超定位下行肝穿刺活检。
3.3 组织抢救工作小组, 请相关科室会诊并协助诊治;输液、吸氧、心电监测, 积极抢救休克的同时, 因胎死宫内, 宫颈条件差, 短期不能经阴道分娩, 为减轻母体心、肝、肾等各脏器功能负担, 及防止急性DIC的发生, 应尽快行剖宫产分娩, 一则可以进一步明确诊断, 二则可以有的放矢的进行治疗, 有利于争分夺秒抢救患者生命。
3.4 术后给予最大限度的支持治疗 一般卧床休息, 给予低脂肪低蛋白、高碳水化合物饮食, 保证足够热卡, 静脉滴注葡萄糖纠正低血糖;注意水电解质平衡, 纠正酸中毒;换血或血浆置换。
3.5 保肝护肾治疗 维生素C、支链氨基酸 (六合氨基酸) 、三磷腺苷 (ATP) 、辅酶A等;肾上腺皮质激素短期使用以保护肾小管上皮, 宜用氢化可的松每天200～300mg 静脉滴注。
3.6 其他 使用对肝功能影响小的抗生素, 如氨苄西林6～8g/d, 防治感染;根据病情应用抗凝剂和H2 受体阻滞剂, 维持胃液pH>5, 不发生应激性溃疡;肾功能衰竭利尿无效后可透析疗法、人工肾等治疗;经上述治疗, 病情继续恶化的, 可考虑肝脏移植, 文献报道对不可逆肝衰者肝移植确能提高生存率。
罗小东, 董晓静
(重庆医科大学附属第二医院, 重庆 400010 )
1诊断
①G2P128+2周孕双胎 (剖宫取胎术) ;②子宫破裂;③失血性休克;④妊娠期糖尿病;⑤羊水过多;⑥乙肝大三阳。
2处理及分析
患者于当晚急诊行全身麻醉下剖腹探查术, 术中见:腹膜蓝染, 腹腔内大量陈旧性暗红色血液, 子宫大小18 cm×20 cm, 宫底正中有一不规则破口长15 cm, 破口处完整羊膜囊突出, 刺破羊膜囊, 见羊水清亮, 总量约3500 ml, 先后取出死男胎两个, 均为臀位, 与家属沟通后行子宫修补术及双侧输卵管结扎术, 术后予以抗感染及促宫缩治疗, 7日后产妇一般情况良好, 子宫复旧可, 腹部创面愈合良好, 复查B超未见明显异常, 遂出院。