24卷9期疑难病案论文（精选7篇）
24卷9期疑难病案论文 篇1
患者, 33岁, 已婚, G1P1, 4年前曾剖宫产一子, 之后一直采用避孕套避孕。因“停经40天, 阴道流血20天”于2007年10月30日入院。患者平素月经正常, LMP 2007年9月1日。入院前20天 (2007年10月10日) 不明原因开始出现少量阴道流血, 色暗红, 无组织物排除, 不伴恶心、呕吐、腹胀、腹痛、咳嗽、咯血、发热及其他不适症状。门诊检测血清THCG 76094.9 U/L;腹部和阴道B超检查提示:子宫大小约97 mm×74 mm×82 mm, 形态不正常, 宫腔内见液性暗区, 大小约53 mm×30 mm×65 mm, 肌层回声欠均匀;宫颈内见一类孕囊回声, 大小约24 mm×22 mm×22 mm, 未见胚芽, 卵黄囊直径2 mm, 周边血窦丰富;左侧卵巢内见一小囊肿, 大小约20 mm×16 mm×20 mm, 边界清, 内见液性暗区、稍强回声光团;右侧附件区未见异常回声。超声检查诊断:宫颈妊娠, 宫腔积液, 左侧附件小囊肿。遂收入院进一步诊治。患病以来, 饮食、睡眠、大、小便均正常, 无体重减轻, 无神志及情绪异常。患者幼年时曾因“肠梗阻”行手术治疗, 家族史无特殊。
查体:T 37.2℃, P 84/min, R 18/min, BP 105/70 mmHg。轻度贫血貌, 心脏、双肺常规检查无异常, 腹平软, 无压痛、反跳痛, 移动性浊音 (-) , 肠鸣音正常。妇科检查:外阴已婚未产型, 阴毛女性分布。阴道通畅, 内有少量暗红色血性物, 无臭味。宫颈光滑, 略呈紫蓝色, 形态正常, 宫颈口闭合, 无举痛。子宫前位, 如孕2+月大小, 柔软, 活动, 无压痛。双侧附件区未扪及增厚、包块及压痛。
辅助检查:血常规:WBC 7.43×109/L、N 0.763、Hb 104 g/L, Plt 188×109/L。肝、肾生化及凝血功能检查均正常。胸片、心电图检查正常, 肝、胆、胰、脾、双肾B超检查均正常。血清THCG、盆腔B超检查如前所述。
入院次日 (2007年10月31日) 在持续性硬膜外麻醉下行宫、腹腔镜联合检查加诊断性刮宫术。腹腔镜下见:子宫如孕2+月大小, 质软、形态正常、活动无粘连, 左侧附件外观正常, 右侧附件未见。宫腔镜下见:宫腔深约15 cm, 近宫颈内口处见一白色组织, 大小约3 cm, 宫腔积血较多, 双侧宫角未见, 刮出蜕膜样组织约30 g, 清宫后再行宫腔镜检查, 宫腔及宫颈管均未见异常, 双侧宫角未见。术中出血约600 ml。术后病理检查结果:送检组织约7 cm×3 cm×2 cm, 镜下见蜕膜组织, 子宫内膜腺体呈高分泌状态, 部分呈A-S反应, 未见绒毛。术后予止血、抗感染、收缩子宫等处理, 阴道一直有少量流血, 余无不适。
术后第3天 (2007年11月2日) 血常规:WBC 6.06×109/L、N 0.619、Hb 92 g/L。盆腔B超检查提示:子宫大小约74 mm×57 mm×73 mm, 形态不正常, 轮廓清, 边缘整齐, 宫腔分离约8 mm, 内见液性暗区, 肌层回声欠均匀。宫颈靠后壁见一类孕囊回声, 大小约26 mm×20 mm×19 mm, 未见胚芽, 卵黄囊直径3 mm, 周边血窦丰富。左侧卵巢内见一小囊肿, 大小约20 mm×19 mm, 边界清, 内见液性暗区;右侧附件区未见异常回声。超声检查诊断:宫颈妊娠, 宫腔积液, 左侧附件小囊肿。血清THCG 46406.0 U/L。
请讨论该患者的诊断及进一步处理。
答案见本刊2009年第1期排列成束状或巢状, 其间有纤细的纤维血管间质, 网状纤维包围细胞巢, 极似肾上腺皮质区的结构, 瘤细胞胞质内含有丰富的空泡, 区域性细胞重度异型, 免疫组化染色结果a-inhibin表达为强阳性 (+++) , 符合恶性卵巢类固醇细胞瘤的诊断指标[2]:①肿瘤直径7 cm以上;②瘤细胞核间变1～3级;③肿瘤侵犯血管;④核分裂象≥2/10 HPF;⑤肿瘤出血及 (或) 坏死。故最终诊断明确为卵巢恶性非特异性类固醇细胞瘤。
参考文献
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24卷1期疑难病案 篇2
患者, 36岁, 因“停经31+6周, 阴道流液12小时, 不规则腹痛3小时”急诊入院。G5P0+4, 1997年、2000年、2002年及2005年各有1次人工流产。末次月经为2007年4月20日, 预产期为2008年12月27日。患者平素月经规则, 停经后35天, 查尿妊娠试验, 证实妊娠。无明显早孕反应, 孕3月经超声证实为双胎, 孕4月余感胎动至今。妊娠初期在外院定期作产前检查, 1月前开始出现双下肢轻度水肿, 不伴血压升高、头晕、眼花等不适, 未作特殊处理。12小时前无明显诱因出现阴道流液, 量多, 清亮。3小时前开始出现不规则腹痛, 急诊入我院。患者既往无特殊。入院时查体:T 36.4℃, P 98/min, R 20/min, BP 160/102 mmHg, 心肺未见异常, 肝脾未扪及, 肾区无叩痛, 下肢水肿至大腿。产科检查:宫高:34cm, 腹围 106cm, 胎心率 138/min及144/min。胎监显示, 双胎均为NST有反应性, 有不规律宫缩。入院后检查血常规、凝血功能均正常, 尿常规示尿蛋白 (+++) 。入院当时床旁急诊超声:双胎均为头位, 胎1双顶径8.1 cm, 股骨长5.3 cm, 胎2 双顶径8.2 cm, 股骨长5.0 cm, 胎盘位于子宫底偏后壁, 0级, 厚3.0cm, 子宫前壁后方查见3.5 cm×3.0 cm的弱回声, 似与胎盘和脐带相连 (建议复查彩超) , 羊水深度为7.2 cm。入院后15小时复查彩超提示:胎盘局部较厚, 最厚处约5.1 cm, 其余指标和急诊超声结果类似。入院后约40小时, 无明显诱因出现阴道流血, 约280 ml, 血压145/100 mmHg, 脉搏 100/min, 急诊彩超结果显示:胎盘位于子宫底, 子宫前壁查见9.0 cm×5.1 cm×6.9 cm的不均质弱回声团块, 突向羊膜腔, 与胎盘边界不清, 双胎双顶径和股骨长度与急诊超声相似, 胎1 心率140/min, 胎2心率110/min。
请讨论进一步的诊断和处理。
24卷4期疑难病案 篇3
患者18岁, 未婚, 否认性生活史, 因腹痛10+天, 发现盆腔包块2天, 于2007年3月17日入院。患者于10+天前无明显诱因出现下腹隐痛, 于当地医院予输液治疗, 疼痛无明显缓解。3天后腹痛加重, 呈阵发性绞痛, 伴呕吐腹泻, 呕吐物为胃内容物, 大便每日8～10次, 呈水样, 无脓血, 无发热、盗汗及阴道流血、流液等。2天前我院门诊彩超检查发现子宫后方分隔状囊性占位8.3 cm×9.9 cm×8.8 cm, 予左旋氧氟沙星和替硝唑抗感染治疗后, 腹痛无减轻, 故以“盆腔包块”收入院治疗。患病以来, 饮食睡眠差, 小便正常, 体重无明显增减。患者平素月经规律, 初潮14岁, 2～3d/28～30d, LMP:2007年3月12日, 月经量不多, 无痛经。既往史、家族史及个人史无特殊。急诊入院后查体:T 37.8℃, P 112 /min, R 20 /min, BP 91/72 mmHg。发育正常, 急性面容, 自主体位, 查体合作。心肺未见异常, 腹丰满, 下腹压痛明显, 无反跳痛及肌紧张。耻骨联合与脐之间扪及包块, 囊性感, 压痛, 边界清楚, 移动性浊音阴性。妇科检查 (肛诊) :盆腔内扪及一约孕4月大小的包块, 触痛、质中、欠活动;子宫直肠陷凹无结节, 直肠粘膜光滑, 指套退出无血染;导残余尿后查包块大小无变化。辅助检查:WBC 17×109/L, N 0.84, L 0.083, E 0.002, Hb 144 g/L, PLT 308×109/L。盆腔彩超示子宫前后径2.5 cm, 子宫后方查见分隔状囊性占位8.3 cm×9.9 cm×8.8 cm, 囊肿内回声较杂乱, 可见细弱回声及点状弱回声, 团块外形不规则, 边界清楚, 团块周边探及少量血流信号, 内部血流不明显。肿瘤标志物:AFP 3.5 μg/L, CEA 1.4 μg/ L, CA125 13.6 μg/L, CA199 8.5 KU/L。尿常规示:酮体 (+++) , 余未见异常。大便常规示:白细胞8～10个/H, 红细胞3～5个/H, 查见脓细胞, 脂肪球 (-) , 霍乱弧菌 (-) , 虫卵 (-) 。入院诊断:盆腔包块, 卵巢肿瘤蒂扭转?入院后给予抗感染等对症治疗。2天后, 患者体温、大便均恢复正常, 无腹痛、呕吐等不适。肛诊:双附件区增厚, 盆腔内未扪及明显包块。复查盆腔彩超示子宫右后方查见7.5 cm×3.5 cm×8.2 cm弱回声团块, 边界不清, 外形不规则, 与子宫界限不清, 团块内可见血流显示, 肠间未见液性暗区, 阑尾未见异常。血、大便培养均未见异常。继续抗感染治疗5天后, 再次复查盆腔彩超示子宫前位, 前后径2.6 cm, 内膜厚0.6 cm (单层) , 肌壁回声均匀, 未探及异常血流, 子宫后方查见稍多粪便样稍强回声, 双附件未见确切占位。请讨论本病案的诊断和治疗方案。
24卷5期疑难病案 篇4
查体:体温38.6℃, 脉搏74/min, 呼吸21/min, 血压98/56 mmHg。慢性病容, 轻度贫血貌。心尖区可及Ⅱ级收缩期杂音, 双肺无异常, 腹平软, 无压痛、反跳痛, 移动性浊音 (-) , 肠鸣音存在。妇科检查:外阴已婚已产式, 阴毛女性分布。阴道畅, 少量黄白色分泌物、无臭味。宫颈稍肥大, 轻度糜烂, 无触血及举痛。子宫后屈, 饱满, 质中, 欠活动, 触痛明显。双附件区明显增厚, 触压痛明显, 右侧似扪及囊性块 (检查欠满意) 。
辅助检查:血常规:WBC 6.5×109/L、Hb 91 g/L。血沉111 mm/h。结核菌素试验 (PPD) 试验:强阳性。胸片示:右肺病变与老片比较有所吸收。腹部B超示:胰腺形态饱满, 胰头旁异常低回声 (肿大淋巴结) , 脾大。盆腔B超:子宫后位, 8.1 cm×4.9 cm×4.7 cm, 内膜显示欠清, 内膜厚0.6 cm;子宫左上方见7.1 cm×5.0 cm混合性块, 边界欠清, 形态不规则, 内为等低回声区为主, 间有无回声区, 其内见血流信号, 动脉血流值1.0;右侧附件区见7.0 cm×4.6 cm混合性块, 边界欠清, 形态不规则, 部分为无回声区, 部分为等低回声区, 其内见血流信号, 动脉血流值0.63;盆腔内见 1.0 cm无回声区。尿淀粉酶、血淀粉酶及脂肪酶:正常范围。抗核抗体谱 (-) 。盆腹腔CT:盆腔肠曲粘连伴胰头附近、肝胃之间、腹主动脉周围淋巴结肿大, 考虑为结核病变;盆腔积液;脾轻度增大;右侧肺底炎症;右侧少量胸腔积液。经阴道后穹隆盆腔包块穿刺, 抽出约1 ml淡血性液体, 常规:RBC>50个/HP, 黄红色, 混浊, 李凡他试验 (+) , 细胞计数5×109/L, 单核0.59, 多核0.41。生化检查:总蛋白59 g/L、白蛋白29 g/L、总胆红素 7 U/L、乳酸脱氢酶294 U/L、腺苷脱氨酶12 U/L。
请讨论该患者的诊断及处理。
25卷9期疑难病案 篇5
请讨论该患者的诊断及鉴别诊断。
(答案见本刊2010年第1期)
参考文献
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28卷9期疑难病案 篇6
患者, 36岁, 因咳嗽3周, 胸片检查发现肺部有阴影收入院。患者入院前3周无特殊诱因咳嗽, 偶有痰中带血, 在基层医院服用止咳药及抗生素 (具体不详) 无效, 来院行胸片检查发现近右肺门及边缘部有片状及结节阴影收住院。患者既往健康, 本人无吸烟史, 家庭及家族中无结核病史。查体:中肺部叩诊阴性, 听诊亦无阳性发现;意识清晰, 营养中等, 略消瘦;其头、颈、腹、脊柱、四肢及神经反射均无异常发现;全身浅表淋巴结无肿大。血常规在正常范围内。B超检查肝、胆、脾、胰及双肾均无异常。拟诊为肺癌。因2月前出现月经淋漓不净, 入院4天后请妇产科会诊。患者自入院前2月以来, 月经不规则且淋漓不净, 约20～30天1次, 每次10余天始净, 月经14岁初潮, 周期6/30天。22岁结婚, 10年前分娩1次, 3年前人工流产1次。已离婚2年, 爱人吸烟。妇科检查:外阴、阴道无异常发现, 宫颈肥大, 轻度糜烂, 子宫正常大小, 中位。两侧未扪及肿物。嘱作B超、血β-HCG检查。B超检查示:子宫46 mm×32 mm×40 mm, 肌层均匀, 子宫内膜厚40 mm;左侧卵巢23 mm×21 mm×15 mm, 右侧卵巢24 mm×20 mm×16 mm。血β-HCG 732 U/L。11天后患者被转入妇产科, 作诊断性刮宫, 病理检查报告为增生期子宫内膜。妇产科诊断为绒毛膜癌。17天后用氟尿嘧啶 (5-FU) +放线菌素D (KSM) 方案化疗, 每天 5-FU 26 mg/kg+KSM 6 μg/kg, 8天1疗程。化疗后2周, 胸片检查病灶并未见明显缩小, 血β-HCG 660 U/L。2月后行5-FU+KSM第2疗程治疗。化疗后患者病情未见好转, 肺部片状及结节状阴影增加, 肺门淋巴结明显增大, 血β-HCG 950 U/L。
请讨论本病例的诊断及进一步处理方案。
(答案见本刊2013年第1期)
31卷9期疑难病案讨论选登 篇7
1 初步诊断
①膀胱三角区子宫内膜异位症? ②内分泌紊乱: 垂体性库欣综合征( 库欣病) ? 原发性醛固酮增多症? ③子宫多发性( 腺) 肌瘤? 子宫内膜息肉? ④继发性不孕症。
2 诊断依据及分析
2. 1 患者,43 岁,因痛经30 年,继发性不孕10 年,加重伴左下腹痛1 年入院。①自初潮( 15 岁) 起即有痛经: 月经第2 天至第4 天,疼痛VAS评分7 分,偶需口服止痛药,疼痛可缓解; ②1 年前痛经加重: 月经第2 天至第5 天,疼痛VAS评分10 分,需口服洛芬待因止痛; ③ 1 年前出现左下腹持续性隐痛,诊断盆腔炎,经抗生素静脉输入后,疼痛无明显缓解; ④发现子宫肌瘤5 年,G1P0,人工流产1 次,未避孕未孕10 年。
2. 2 妇科检查膀胱区压痛( +) 。宫颈光滑,举摆痛( -) ; 宫体前位,正常大小,活动,无压痛; 子宫后壁、骶韧带无触痛结节; 左侧附件区增厚,压痛明显,未及确切包块; 右侧未及肿块及压痛。
2. 3 MRI检查子宫多发肌瘤,子宫腺肌病? 左侧附件囊肿,盆腔积液。
2. 4 B超检查 ①腹部: 双侧肾盂轻度分离,膀胱三角区钙化结节。②妇科: 子宫前位,子宫体5. 4 cm×5. 0 cm×4. 5 cm,子宫肌壁可见低回声结节,大的位于前壁2. 3 cm×1. 3 cm,内膜1. 13 cm,宫腔内探及一中等回声1. 8 cm×1. 0 cm,内可探及血流信号,右侧卵巢3. 3 cm×1. 1 cm,左侧卵巢3. 6 cm×2. 4 cm。提示: 子宫内膜息肉可能; 子宫多发肌瘤。
2.5 CT检查双侧泌尿系未见明确异常,子宫多发肌瘤。
2.6膀胱钾离子(K+)试验阳性。
根据此患者初潮起痛经,1 年前痛经加重,其疼痛由VAS评分7 分上升至10 分,并从偶需口服止痛药缓解加重到需洛芬待因止痛,且出现左下腹持续性隐痛,经静脉滴注抗生素治疗后,疼痛无明显缓解; 结合其人工流产后不孕10 年,妇科检查: 膀胱区压痛( +) 、左侧附件区增厚,压痛明显,腹部B超提示双侧肾盂轻度分离,膀胱三角区钙化结节; 以及MRI、CT等检查结果,考虑存在膀胱三角区子宫内膜异位症的可能性,但此患者还有膀胱钾离子( K+) 试验阳性,综合病史及相关辅助检查,目前不能排除内分泌紊乱所致的相关疾病如垂体性库欣综合征( 库欣病) ? 或原发性醛固酮增多症?
3 鉴别诊断
3.1间质性膀胱炎(interstitial cystitis,IC)
该病为慢性非特异性膀胱全层炎症,是一种以尿频、尿急,膀胱充盈后耻骨上区及盆腔疼痛、排尿后减轻为表现的临床综合征。该病与慢性盆腔炎、膀胱炎和膀胱过度活动综合征相似,缺乏有效的诊断与鉴别诊断。钾离子敏感试验( PST) 在IC诊断中具有较强的特异性和敏感性。根据此患者膀胱钾离子( K+) 试验阳性,无尿频、尿急等病史,结合其痛经、人工流产后不孕、膀胱区压痛( +) 、腹部B超提示双侧肾盂轻度分离、膀胱三角区钙化结节以及MRI、CT等检查结果,考虑是否存在膀胱三角区子宫内膜异位症,结节型异位病灶长期反复刺激膀胱,从而引起膀胱炎,有待于泌尿科会诊,进行相关检查进一步排除该病。
3.2盆腔炎性疾病
该病多有急性或反复发作的盆腔感染史,疼痛无周期性,平时亦有下腹部隐痛,可伴发热和白细胞增高等,抗生素治疗有效。而此患者痛经30 年,继发性不孕10年,加重伴左下腹痛1 年,曾经静脉滴注抗生素治疗无效,结合其妇科检查、B超检查、MRI及CT等检查结果,目前可排除此病。
4 进一步的处理
4. 1 内分泌科会诊,视病情决定是否行血和尿肾上腺皮质激素及其代谢产物测定、地塞米松抑制试验,以及血尿生化检查、血醛固酮和血肾素、血管紧张素Ⅱ测定; 条件允许者,选择行垂体增强MRI或垂体动态增强MRI,肾上腺B超或CT或MRI检查,以及放射性碘化胆固醇肾上腺扫描和显像,肾上腺静脉取血测醛固酮等,有助于诊断内分泌紊乱所致的相关疾病如垂体性库欣综合征( 库欣病) ? 或原发性醛固酮增多症?
4. 2 泌尿科会诊,视病情决定是否行膀胱造影、膀胱镜检查、尿动力学检查及静脉尿路造影等,有助于诊断是否存在子宫内膜异位于膀胱三角区,进而刺激膀胱,引起慢性非特异性膀胱全层炎症,即间质性膀胱炎。
4. 3 腹腔镜、宫腔镜联合检查与治疗腹腔镜了解盆腔是否存在子宫内膜异位病灶情况,直视膀胱三角区钙化结节,切除并送病理检查。宫腔镜下直视宫腔内的中等回声情况,切除并送病理检查。
4. 4 根据病理结果,给予相应的治疗。
贺豪杰,郭红燕(北京大学第三医院,北京100191)
1入院诊断及诊断依据
①慢性盆腔痛: 子宫内膜异位症? 间质性膀胱炎? ②子宫肌瘤; ③子宫内膜息肉; ④继发性不孕。
下腹疼痛1 年,诊断慢性盆腔痛。慢性盆腔痛原因众多,因患者为育龄女性,有显著痛经,最多见病理性原因为子宫内膜异位症; 患者无憋尿时疼痛及夜尿增多等症状,但膀胱区压痛( +) ,且K离子试验阳性,K离子试验阳性为间质性膀胱炎的筛查试验; 子宫内膜异位症及间质性膀胱炎为妇科就诊患者中慢性盆腔痛最常见原因,且常常并存,称为“恶性双胞胎”,故不能除外间质性膀胱炎诊断。因患者无急性盆腔炎病史、抗生素治疗无效,超声未见输卵管积水及输卵管卵巢囊肿等典型盆腔炎性包块征象,目前不支持慢性盆腔炎诊断。
2 治疗经过
患者慢性盆腔疼痛的原因怀疑子宫内膜异位症及间质性膀胱炎,可考虑口服避孕药或宫腔内放置曼月乐环及膀胱灌洗等保守治疗,如疼痛无缓解,可考虑腹腔镜探查及骶前神经阻断术,患者坚决要求手术探查并同时解决子宫内膜息肉等问题。
2013 年12 月17 日行“膀胱镜下水扩张试验+宫腹联合手术”,膀胱镜检查发现膀胱壁基本光滑,后壁散在棱样突起,膀胱三角区光滑,双侧输尿管开口可见,行水扩张试验,见膀胱壁弥漫点状肾小球样出血,以两侧壁为著。
宫腔镜检查见宫腔内多发息肉,行子宫内膜息肉电切术。
腹腔镜检查发现乙状结肠及部分大网膜与左侧盆壁、左侧骨盆漏斗韧带致密广泛粘连。子宫: 前位,饱满呈球形,左后壁增厚明显,前壁突出一3 cm×2 cm大小肌瘤结节,左侧圆韧带近子宫侧可见一2 cm×2 cm大小肌瘤样结节突起,表面光滑。双侧宫旁静脉丛血管增粗,以右侧为著,右侧骶韧带外上方可见一直径0. 5 cm子宫内膜异位红色病变; 左附件: 左侧卵巢可见一3 cm×2 cm大小囊肿,表面光滑,色黄,囊肿旁可见部分卵巢实质凹凸不平,色白,呈桑葚样,大小1. 5 cm×1. 5 cm,其余卵巢组织2 cm×1 cm,表面光滑; 左侧输卵管粘连呈角,迂曲,伞端可见2 cm×1 cm大小一泡状附件。右附件: 右侧卵巢输卵管外观正常。子宫直肠窝光滑。行粘连松解+左侧卵巢囊肿剔除+左侧卵巢活检+左侧输卵管切除+子宫肌瘤剔除+子宫内膜异位病灶切除+骶前神经阻断手术。
术后诊断: ①慢性盆腔痛; ②子宫内膜异位症Ⅲ期———卵巢巧克力囊肿( 左侧) ; ③间质性膀胱炎; ④肌壁间多发子宫肌瘤; ⑤左侧圆韧带肌瘤; ⑥子宫腺肌病; ⑦子宫内膜息肉; ⑧继发性不孕。
术后病理: ( 子宫) 平滑肌瘤。( 左侧圆韧带突起) 破碎平滑肌中见子宫内膜腺体及间质,符合子宫内膜异位症,周围平滑肌呈腺瘤样增生。( 右侧骶韧带外上方腹膜) 纤维结缔组织中可见子宫内膜腺体及间质,符合子宫内膜异位症。( 左侧卵巢表面突起,冰冻、石蜡) 良性囊肿,可能为子宫内膜异位性囊肿。左侧输卵管黏膜慢性炎症,子宫内膜息肉,内膜呈增殖期改变。
患者术后第3 天恢复良好出院。计划如术后患者仍有痛经,因合并子宫腺肌病,可宫腔内放置曼月乐环。
术后2 月复查,慢性盆腔疼痛消失,痛经减弱至VAS2 /10分。治疗效果良好。针对子宫穴及次廖穴进行了经皮电刺激治疗。术后1 年半,慢性盆腔痛无复发。
3 治疗小结