病案质量控制与评价

病案质量控制与评价（共5篇）

病案质量控制与评价 篇1

随着社会文化和精神文明的进步,人们的思想观念和健康意识也有了很大程度的提高。在病人和医疗机构频繁接触的现状下,病人给医疗机构提出了更多、更高的要求。作为医疗机构我们也要尽可能的提高医疗技术水平和服务质量,满足病人的就医需求,合理处理医患关系。病人作为患方是医院服务的主体,从病人入院登记到出院的全部医疗过程是院内所有医务人员为病人服务的过程,是所有医务人员相互协作的结果,这个过程产生了大量有价值的病案资料。这些医疗信息作为原始资料可以满足病人的一些特殊需要,例如:“新农合”、医保、医疗社会保险、司法部门工作、各类鉴定(司法、伤残等)、健康管理、医疗护理质量、院内感染、处方抽查等病案的使用[1]。由此可见,病案能够为很多部门提供服务,随着使用频率的增加,病案的内在质量受到了广泛的关注。所以,我们要通过现代化的方法来实现病案质量的监控,让病案管理的每个环节更加的合理化、专业化。促使高质、高效的病案形成。通常情况下我们通过对病案资料管理质量的控制和对病案书写质量的控制来实施的。下面综述这两种质量管理的现状和具体方法。

1 制定病案管理质量的任务,保证监控的重要性

1.1 存在的问题

1.1.1 对病案质量管理的经验不足

由于病案管理工作在我国起步较晚,所以现在很多单位的病案质量控制工作还处于初级阶段,没有明确的标准和规章制度。

1.1.2 对病案质量控制工作的认识不强

对每个环节控制的不严谨,工作岗位的不明确,实施质量标准的不科学等,导致了病案质量参差不齐,有些管理态度不端正的甚至导致了病案的丢失,严重影响了病案的使用价值,也使病案失去了实际存在的价值。

1.2 改进措施

随着近年来我国病案资料服务于医教研、社会保障体系、法律案件、各种鉴定等频繁使用。对于建立健全病案管理质量的措施,具体分为以下5点。

1.2.1 制定病案质量目标和质量标准

根据病案工作的性质和规律,制定病案质量管理的总体目标,结合每个工作岗位的实际情况,制定岗位目标,加强管理质量的意识,充分调动各级医务人员的积极性,建立健全病案管理质量体系和安全有效的医疗管理机制,保证质量目标的实现。

1.2.2 加强医务人员对病案管理质量的意识

为了提高医务人员的质量意识,加强医务人员质量管理相关理论和专业知识的教育和培训,明确管理人员对病案质量的责任和义务,注重病案形成全过程的环节质量,自觉遵守职业道德,各尽其责,使病案整体质量不断提高。

1.2.3 完善各项规章制度

以国家卫生法律法规为依据,结合病案工作的实际,制定和完善一系列病案管理质量和各级人员岗位责任制,把各项工作规范到位,按规章制度,把质量管理落到实处。

1.2.4 建立指标体系和评估体系

检查是否达到设定的标准,不断地发现问题,按照质量控制的目标,标准和制度进行修改,使质量体系更加完善。

1.2.5 定期总结,反馈

对质量实施过程中的成绩和问题,进行总结、反馈、评价和分析,找出差距,奖励鼓励先进,对存在的问题进行客观分析,总结提高,促进病案管理质量的良性循环,保证病案质量控制的效果[2]。

2 如何加强病案管理书写质量的控制方法

2.1 存在的问题

2.1.1 医生的责任心不强

由于临床医生工作繁忙,有些医生缺乏责任心或基础不扎实,致使病案记录不能及时的完成,按照科学化病案管理的规定,医师在通知病人出院后的24 h内,要将病人出院病案统一送到病案室。由于医生对病案质量的意识很淡薄,认为病人病治好了,痊愈出院就可以了,自己的也就完成任务了,把写病案当成了负担,从而导致了病历迟迟不归的现象。2.1.2医生书写病历不规范不认真医生没能认真学习《病案书写基本规范》,没有按照基本要求的内容逐步逐项纪录[3],对病案首页的填写不准确,包括整个病案中病人的姓名、年龄、性别、病案号等等,可能一本病案当中的姓名或性别不一致,造成张冠李戴的现象。在诊断的选择方面,医生可能没选对主要诊断,错将其他诊断误认为主要诊断,对病历的统计工作和对DRGS的研究造成了不良的影响,干扰了医保部门对医院的付费,严重的可能造成医疗机构的经济损失。对病案内容书写的不规范、不真实、不准确,甚至缺少医生签字,逻辑不符等这些现象都是医生应该重视的。

2.1.3 医师法律意识不强

目前随着医疗服务水平的提高,医疗事故也层出不穷,而病案的价值往往被医生所忽视,忽视了它能够作为有力证据由院方向法院提供,而给医院带来不必要的经济和名誉的损失。

2.1.4 医院领导对病案质量控制不够重视

大多数院领导只重视临床科室的扩建和改进,只看到了医疗技术水平能给院里带来实际的经济效益,很少有领导重视病案质量的建设。如果没有病案质量的控制将会使病案资料的质量严重下降。

2.2 改进的措施

2.2.1 对医师、相关医务人员进行岗前培训

学习法律法规严格要求按照《病历书写基本规范》的要求,认真仔细,规范书写病历,要求各项记录的及时准确,字迹工整清晰,内容真实可靠。

2.2.2 加强对病案管理专业知识的培训

目前该单位对主要疾病的诊断格外重视,通知医院医师定期培训ICD-10疾病分类和ICD9-CM-3手术分类及病案质量控制的相关知识,让每个科室都拿到最新版本的专业教科书,在医师没有把握选择疾病主要诊断的同时,能自己查阅书籍,每本书籍上都留有本院病案管理人员的联系方式,有问题随时解决,逐步提高病案编码的准确率。

2.2.3 成立病案管理委员会

由院长为监管的最高领导,使医院的病案质量控制工作受到医院领导的高度重视,加强病案管理工作的现代化建设,为病案管理提供必备的基本设施建设,配备现代化的管理设备,引进专业化的卫生管理人才。

2.2.4 制定奖惩制度

将病案质量控制的成绩与每个科室完成病案的优劣情况及时报告给病案委员会,有此部门进行监督管理,鼓励病历写的优秀医师,惩罚书写不合格病案的医师,让晋升职称和病案书写相挂钩。

2.2.5 建立四级病案质量控制制度

病案委员会作为病案质量管理的最高权力组织,主任委员和副主任委员定期或不定期,定量或不定量,普查与抽查全院各科病案,审查和评估各科的病案质量,特别是内涵质量。从中吸取经验教训,总结经验,提高内涵质量。对不合格的病案和反复书写病案不合格医师,应采取措施。发挥病案质量管理委员会的指导作用,不断提高病案的内涵质量和管理质量[4]。

3 结论

病案质量控制是医院管理的基础,也是医疗水平和医疗服务的保证,高质量的病案不仅能够反映一个医疗机构的治疗水平、管理水平,体现全院医务人员的工作能力和配合的默契程度,还能作为原始资料为医疗保险报销以及医疗纠纷等提供有力的证据。诸多领域对病案的频繁使用,足以体现病案资料珍贵的使用价值。我们应当加强病案管理质量的监督和管理,对质量管理出现的实际问题,做出合理的反馈,不断改进创新,逐步增强病案质量,进一步挖掘病案资料的潜在价值。努力缩小我国和国外发达国家病案管理水平的距离,根据我国病案专业的实际情况,取他人之长补己之短,不断提高自身的病案质量控制水平,力争把我国病案质量提升到一个更高的层面。

摘要：病案质量管理作为医院管理的重要组成部分,在医疗服务过程中起着举足轻重的作用。病案管理质量控制能严格查找病案的质量和内容缺陷,分析总结造成缺陷的原因,按照制定的标准进行修改,最终达到弥补缺陷的目的,使病案资料的内在质量和外在价值达到更高的标准;其对医院管理水平也起到了巨大的推动作用;因此我们要重视病案质量控制工作的建设,加大对病案质控的力度,使病案资料充分发挥其特有的价值。

关键词：病案质量,病案资料,病案管理,质量

参考文献

[1]王旭光.近三年病案利用情况的启示[J].病案专业论文集,,2012(12):11-13.

[2]刘爱民,主编.医院管理学-病案管理分册[M].北京:人民卫生出版社,2011:132.

[3]张红宇,赵国光,李小莹.以主治医师查房考试为契机提高病历质量[J].中国病案,2011(12):9-10.

[4]刘爱民.医院管理学-病案管理分册[M].北京:人民卫生出版社,2011:136.

病案质量控制与评价 篇2

病历质量控制与评价

为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定：

一、病案质量管理实施全程监控

（一）、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。在业务院长的领导下，医务办、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。

业务院长

医院病案管理委员会

医务科护理部病案室病案质量评审小组

科室质控小组

医师、护士

（二）、病案质量评价小组、质控小组

1、病案管理委员会下设院病案质量评审小组，名单如下：

2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及质控医师组成。

（三）、实行“病案质量三级管理制度”

一级管理：各临床科室质控医师认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。经科主任或高级职 1

称医师审签的病历都应达甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。

二级管理：医务科、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间及范围内予以完善。

三级管理：医务科负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。

二、病历书写要求

病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。字迹清晰、表达准确、语言通顺、重点突出、主次分明。严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、销毁。

（一）住院病历质量要求

1、病历书写应入院后24小时内完成。

2、由实习医师书写的病历，住院医师要审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。住院医师书写的病历，主治医师应审查修正并签字。

3、进修、实习、试用期医师不能书写的病历内容有：入院记录及表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交接班记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及会诊记录。

4、病人因同一种疾病再次入院，应写再次入院病历。

5、病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，记于病程记录内。

6、首次病程应入院8小时内完成（抢救急危病人，应在抢救结束后6小时内完成）。内容必须包括：病例特点、初步诊断、诊断依据并列出主要鉴别诊断、制定诊疗计划及施行的诊疗措施。

7、上级医师查房记录：主治医师（或科主任）首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。查房间隔时间视病情和诊疗情况确定，一般每周2次。副主任医师（或业务副院长）查房每周1-2次。内容要有对病史和体征的补充、中医辩证分析、治则、用药讲解要点等。

8、日常病程记录包括病情变化、检查所见(包括体检及相关辅助检查)、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录住院前三天每天记录1次，一级护理病人一般每天1次、二级护理每三天1次、三级护理每5-7天一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写会诊记录并签字。

10、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

11、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

12、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

13、沟通记录：内容：诊断情况和拟实施检查、治疗方案、病情变化、特殊治疗(包括手术)、遇特殊情况等。要有患者或其委托人应签字。各种知情同意书与患沟通后也要有患者或其委托人应签字。

14、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划由经治医师书写，科主任检查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。

（二）门诊病历质量要求

1、一般项目：门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄（周岁）、详细住址或工作单位、就诊日期、就诊科室。

2、初诊病历

（1）主诉：主要症状+症状（部位）+时间；

（2）病史：现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史）;

（3）体检：有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征；

（4）其他：必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录；

（5）诊断：有诊断或初步诊断。“待诊”者应有进一步检查或建议；

（6）处理：应正确及时。

（7）对实施抢救的急诊病人，抢救结束后要立即将血压、脉搏、呼吸、体温、意识状况、救治措施与抢救经过记录于病历上。对急诊抢救无效死亡者，要记录参加抢救人员姓名、职称和职务，死亡时间、死亡原因、死亡诊断要记录病历上，必要时病历交病案室保存。

（8）凡门诊实行的小手术（包括人工流产）病历中要及时记录手术名称、方法、时间、术中、术后情况。

3、复诊病历

（1）要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前”字样描述；

（2）体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现；

（3）补充的实验室检查和特殊检查；

（4）三次不能确诊应请上级医师会诊，并写明会诊意见、日期，并签名。

4、医师签名：应签全名、并写明技术职称，字迹清楚。

注：凡达不到上述要求者属不合格病历。

三、病历质量评审及奖惩细则

（一）、评审标准

1、严格执行《中医病历书写规范》及评分标准。

2、实施病历质量单项否决，一项不达标即为乙级病历。另视缺陷情况，可定为丙级病历。

（二）、门诊病历检查及奖惩规定

1、门诊病历由医疗质量评审小组负责抽查。

2、在检查过程中发现门诊病历未书写完整或未书写者，每份病历扣科室10元，每漏项一处、扣责任医师2元，每5处扣科主任5元。每月抽查门诊医师病历各10份，均书写规范、及时、字迹清晰、内容完整、无漏项、涂改、刀刮现象，奖励门诊医师2元，每50份达标，奖励科主任5元。

（三）、医技科室报告单检查及奖惩规定

辅助检查报告单、能打印的一律打印，不能打印的、填写项目要齐全无误，漏填或错填、每项扣报告者2元。报告单必须由相关执业医师亲自签名、不能代签，违者扣相关者10元。对要求开申请单的辅助检查、一律开申请单，否则相关科室拒绝出据报告。开具申请单及填写报告单一律使用蓝黑钢笔、碳素墨水笔，需要复印的报告可使用蓝色圆珠笔。

（四）、住院病历检查及奖惩规定

医务办及医疗质量评审小组每月到各科室抽查运行病历10份，将评审结果反馈给科主任或各科室质控小组。13项核心制度不落实的病历，每项扣科室50元。

住院期间有转科的病历终末质量由出院科室负责，转出科室转出时必须按病历书写规范的要求完成病历。

（五）、终末病案评审规定

每月抽查各专科终末病历比例为20％，终末病历40份以下的科室抽5～10 份（其中待诊、疑难、危重、抢救、死亡病历、甲类手术病历、医

患纠纷病历等必查）。各科室甲级病案率达90%以上，不达标的科室，将考核结果纳入科主任、科室考评，并每份扣科室100元。对缺项、漏填、错填者，每处扣住院医师2元；对刀刮、涂改者，每处扣住院医师20元；缺沟通记录、每次扣住院医师5元。核心制度落实、每缺一项扣住院医师5元。经医疗质量评审小组检查发现的丙级病历，每份扣相关科室200元，乙级病历每份扣相关科室50元。

当月病历质量检查优秀者，适当上浮绩效。

六、中医病案展评规定

每年进行一次全院优秀病案展评。

1、评选程序：院病案管理委员会对每个临床科室抽调10份病历，进行全院展览、奖励。

2、优秀病案评审标准（见附件二）。

3、奖励：展评优秀病历10份，分一、二、三等分别给予奖励。

七、出院病历回收、保管管理规定

1、按照病历书写规范要求住院病案原则上永久保存。

2、出院病历3天内必须归档。每份病历超过期限逾期不送者扣当事医师1.00/份/天。

3、医务科及质控办检查后，对不合格、不完善病历退回相关科室。科室应及时修改并于3日内送回病案室，逾期不送者扣当事医师20.00/份。

4、丢失病历每份扣相关责任人50元，扣科室300元。病案室半年统计上报一次入院病人数及出院病历返回数，入院病人数-现住院人数=出院人数若出院人数与出院病历返回数不符，所缺病历按丢失病历处理。

八、关于病历首页填写的相关规定

1、首页科主任签字栏：必须由科主任或科副主任审签，其他人员不能代签。发现代签按有关规定处罚。

2、首页不能有空项，身份证号要如实填写，患者实在不能提供的要写

病案环节质量控制分析 篇3

1 环节质量监控的优势

1.1 可从源头上预防病案缺陷的发生

我院由科主任、质控员、主治医师和科护长组成的一级病案质量监控小组。根据《住院病历质量评估标准》进行检查, 经常性的自查、自检、自控本科或本病房的病案质量, 检查下级医师的记录的合理性、及时性、合法性及完整性。对查出的缺陷内容, 当即告知责任医师及护士, 及时补充和修改缺陷的内容, 从源头上预防病案缺陷的发生。

1.2 能有效地预防医疗差错事故和缺陷病案的发生, 提高了医疗和病案质量, 防范医疗纠纷

我院由医疗质量监控科、医务科、病案科组成的病案质量小组, 定期到临床科室检查运行病历质量, 从环节质量检查医疗法规、医疗安全核心制度的执行情况, 医疗安全核心制度的落实情况均反映在病案记录中, 在日常的病程记录中应体现三级医师查房记录、疑难病历讨论记录、会诊记录、术前及死亡病例讨论记录、危重患者抢救记录、输血记录等核心制度内容。职能部门经常督促检查, 有效地预防了医疗差错事故和缺陷病案的发生, 提高了医疗和病案质量, 防范医疗纠纷。

1.3 有效地为医院管理提供服务

病案是医院管理中重要的信息资料, 医院内许多信息流皆可从病案中取得。如危重病抢救成功率, 其反映医护人员的医疗水平, 反映其抢救中使用医疗仪器设备的水平与使用效果, 反映医疗费用与医疗活动的比值, 反映医务人员的工作态度及其他方面的服务质量等等。真实而完整的病案标志着医院和工作人员为患者服务的质量和医疗专业水平。出院病历在运作过程中受到很好的监控, 在病历形成阶段就达到了高质量, 为医院管理者医院管理中提供可靠的参考数据, 同时可以及时为医师、患者提供医疗、保险等方面的服务。

2 终末质量监控的弊端

2.1 终末质量监控不能确保病历质量

病案是医护人员从事医疗活动全过程的客观记录, 是一种严肃真实的过程描述。它一经形成, 不允许改动。如果在病案的形成过程中未能认真书写, 写成的病历质量较差, 返修时要把它加工成高质量的病历不是那么简单, 这如同将已加工成型的不合格产品, 要修理成合格的产品是不容易的, 因为有些地方是根本不能修改的, 只能永远是次品。

2.2 终末质量监控不适合当前形势

2002年9月1日实施的国务院出台的《医疗事故处理条例》, 使得病历内容基本向患者公开, 向社会公开。法律允许患者和相关人员复印或复制病历资料。有些患者因医疗、保险需要, 办理出院手续时即要求复印病历。还有些患者住院期间对医院的医疗行为产生疑义及发生医疗纠纷, 要求立即复印或封存病历, 根本容不得修改病历。

在2002年4月1日实施的最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定中也指出了“举证倒置”的新规定。病案是医疗法律文书, 作为证据, 它在法庭上会受到“质证”, 求证其可信度。

2.3 终末质量监控后修改病历是违法的

归档的病案中某些内容尚能加以补充、修改, 例如, 病案首页填写不全、上级医师未签名、用词不当、诊断主次颠倒等, 还可以修改, 但有些病历中的缺陷是无法弥补和修改的, 例如, 病史不详细、缺乏重要的阴、阳性症状描述、查体漏项、缺少相关的化验检查及知情同意书的签署等, 患者已经离院, 相关信息无法再补充。若是失真的补充, 必然会降低病案的科学价值及法律价值。一旦发生医疗纠纷, 即使我们在医疗上没有问题, 但由于病历记录不准确、不完整、不及时或者有误, 都会给矛盾的处理带来麻烦, 而且《医疗事故处理条例》规定:严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。所以, 大修大改患者出院后的病历, 这是法律所不允许的。

3 讨论

病案是医疗法律文书, 作为处理医疗纠纷和医疗事故定性的重要证据, 必须充分认识和懂得病历质量控制的潜在法律风险并规避。

病历质量控制的目标应当是在符合法律精神和基本要求的前提下, 通过综合控制手段, 提高病历自身以及所蕴涵的医疗服务过程的质量[3,4]。从病历质量控制的通常模式看, 医院的病历质量控制不可避免地存在对缺陷记录进行修正的行为。虽然是为了更准确地描述事实, 更完整地阐述病情, 但为使医疗过程在文书上看起来完整、科学而采取的修正措施, 在某种程度上是具有法律风险的, 如事后更正错误的诊断、不合理的医嘱及补充相应检查、诊断依据等。病案一旦形成, 依据法律法规是不能修改的, 终末修改病历不论对个人, 还是对医院都是不利的。尤其是在医患发生矛盾的情况下, 修改病历在法律面前则意味着败诉[5], 会给医院和个人造成经济上和名誉上的损失。

因此, 要规避以上风险, 一方面临床医务人员不仅要以高度的责任心及时、准确、全面、规范地书写病历;另一方面病案管理委员应将病案质量监控的重点放在环节质量监控上, 狠抓基础环节和中间环节, 强化基础质量管理, 定期组织医务人员“三基”训练知识考试, 不断提高医务人员的业务素质、医疗和病案质量。主治医师、质控医师把好病历质量关, 认真履行自己的职责。职能部门经常到临床科室检查运行病历, 及时发现问题、解决问题、控制问题再出现, 使病案保持良好的恒定水平, 使病历内容更具有科学性和法律性, 提高病案的管理质量, 更好地为医院的管理和社会服务。

摘要：目的:寻找提高病案质量的有效途径。方法:通过对病案质量控制的分析, 比较病案环节质量控制与病案终末质量控制的优势与弊端。结果:环节质量控制才是提高病案质量的有效方法。结论:病案终末质量控制未能有效地提高病案质量, 只有在环节质量控制上下功夫, 使病历在形成阶段就达到高质量, 这样才能提高病案的法律证据质量, 适应当前医患关系紧张、医疗纠纷上升的形势。

关键词：病案,质量控制,环节质量控制

参考文献

[1]任长乐, 周贺亮, 侯旭, 等.强化病案管理提高医疗质量[J].中国卫生产业, 2007, (3) :89-90.

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[3]王静, 郑晓丽.科学管理病历档案, 提高病案管理效率[J].中国当代医药, 2009, 16 (14) :146-147.

[4]姬军生, 张勇, 郭继卫, 等.病历质量控制中应注意的几个问题[J].中华医院管理杂志, 2008, 24 (4) :220-221.

病案质量控制与评价 篇4

HQMS指标

HQMS数据来源分为两类,一来自于医院每日上传的案首页数据,二是医院手工填报的汇总数据。其生成指标共分为七大类:

住院死亡类指标

住院重返类指标

医院感染类指标

手术并发症指标

患者安全类指标

医疗机构合理用药指标

医院运行管理类指标

其前五类指标数据,均来自于病案首页。

首页填写常见的问题

ICD是(The International Classification of Diseases)国际疾病分类的字头的缩写,是世界卫生组织(WHO)制定的疾病分类方法,是疾病分类的国际统一标准。HQMS系统,大量的数据都是来自于病案首页的ICD-10疾病编码,首页填写不当,势必导致其生成的指标不准确。

1 ICD-10主要诊断和主要手术选择的不当:

HQMS与其它统计软件一样,是根据出院者的主要诊断(第一诊断)及主要手术(第一手术)进行分类的,因此,主要诊断及手术的选择,是保证HQMS指标准确性的基础。无论病人有多个诊断,但出院主要诊断、主要手术只有一。关于出院诊断的排列顺序,传统医学与ICD-10有差异。按传统医学是遵照病人疾病的发生、发展轨迹进行排列的,因此,初发病往往成为主要诊断,而ICD-10要求将病人住院时间最长,花费医疗费最多,对健康危害最大的疾病作为主要诊断。

例1某病人的诊断排列,临床医生的排列往往如下:

(1)慢性支气管炎

(2)肺气肿

(3)肺源性心脏病

ICD-10以肺源性心脏病为主要诊断,而临床医生则是把初发病-慢性支气管炎作为主要诊断。病人死亡出院,显然以慢性支气管炎这类低风险死亡的诊断作为主要诊显然是不符死亡原因的。

例2主要手术(操作)选择

一个股骨颈骨折病人,入院时进行了清创缝合,一周后作了股骨头置换手术,医生书写如下:

(1)清创缝合

(2)股骨头置换

如果按照这个顺序排列,数据进入HQMS的主要手术是清创缝合,而HQMS重点监测的手术-股骨头置换却不能统计到。因此,正确的选择主要诊断及主要手术,是确保HQMS指标准确的基础。

2出院诊断填写不确切:

出院诊断填写不确切,常见的有:

(1)恶性肿瘤病人再次入院放疗、化疗后,仍然以恶性肿瘤作为出院诊断,而正确的应该是恶性肿瘤放疗、化疗Z5类编码。

(2)骨折术后再次入院取钢板等,仍然以损伤作为出院诊断,而正确的应该是取出内固定物Z47类编码。

(3)产科出院病人没有婴儿编码z37编码,或在有产科疾病的情况下仍将O80-O84作为主要编码。

(4)没有很好的应用ICD联合编码,特别是多处损伤的病人,没有进行联合编码,不能反映病人的损害程度。

3与HQMS有关的数据统计项未完整填报:如,新生儿需要入院体重,凡有Z37附加编码的必须有婴儿体重编码等。

以上问题,均导致HQMS数据来源的不准确,影响了产出指标的质量。

加强病案首页质量,提高HQMS指标的准确性

1广泛培训临床医生,要求按ICD-10的编码原则,正确选择主要诊断及主要手术,将在本次住院中,对患者健康危害最大,花费医疗费用最多,住院时间最长,消耗医生精力最多的疾病,选择为主要诊断。加大病案编码员的培训力度,要求持证上岗。卫生行政单位不定期抽查医院出院病案首页疾病编码的准确性。

2在电子病案案首页中,引入计算机逻辑检查,对以下重要项目实施检查,杜绝逻辑错误,如:

(1)出生28天内的新生儿才允许P编码,必须填报入院体重。

(2)入院及出院诊断疾病编码栏,只能出现以A_U,及Z字母打头的诊断码;门(急)诊诊断编码、入院诊断编码、主要诊断编码、其它诊断编码各项编码范围应为:A~U开头和Z开头的编码;损伤中毒原因只能以V、W、X、Y开头的编码。

(3)当主要诊断或者其它诊断编码出现O80-O84编码,且无流产结局编码出现O00-O08编码时,其它诊断编码必须有分娩结局编码Z37,当其它诊断编码为Z37,或(年龄不足1周岁的)年龄≤28天,或入院日期减出生日期≤28天时,新生儿出生体重不能为空。

(4)男病人的门(急)诊诊断编码、入院诊断编码、主要诊断编码、其它诊断编码不能使用以下编码:A34;B37.3;C51-C58;C79.6;D06;D07.0-D07.3;D25-D28;D39;E28;E89.4;F52.5;F53;I86.3;L29.2;M80.0-M80.1;M81.0-M81.1;M83.0;N70-N98;N99.2-N99.3;O00-O99;P54.6;Q50-Q52;R87;S31.4;S37.4-S37.6;T19.2-T19.3;T83.3;Z01.4;Z12.4;Z30.1;Z30.3;Z30.5;Z31.1-Z31.2;Z32-Z37;Z39;Z87.5;Z97。

(5)女病人的门(急)诊诊断编码、入院诊断编码、主要诊断编码、其它诊断编码不能使用以下编码:B26.0;C60-C63;D07.4-D07.6;D17.6;D29;D40;E29;E89.5;F52.4;I86.1;L29.1;N40-N51;Q53-Q55;R86;S31.2-S31.3;Z12。

(6)我院将管理制度与计算机技术相结合,提高病案首页数据的正确性

病案质量控制与评价 篇5

一、对象及方法

(一) 探究对象。

以2013年5月—2014年5月本院7个科室325份病案的具体管理工作为探究对象, 自2013年11月起实施病案质量控制的强化管理活动, 将2013年5月-11月118份病人病案设立为对比组;将2013年11月-2014年5月207份病人病案设立为实验组。对比组:男性病案61份、女性病案57份;实验组:男性病案113份、女性病案94份。对病人病案一般性资料展开比较, 未见突出性差异 (P>0.05) , 两组能进行同期探究。

(二) 方法。

对各例病人病学材料进行审核, 将两组病案资料汇总整合。从2013年11月起开展病案质量控制的强化管理活动, 以归档形式将实验组病案收纳入质控科室, 然后定期对病案实施巡查及质量评分。对比组则以传统常规型方法施行病案管理。期间比对两种管理下病案质控问题的出现情况, 并探究科学、合理的解决及优化办法。

(三) 效果评分。

病案质控管理的具体评分标准分成三种级别, 即甲级病案、乙级病案、丙级病案。各级评分项目涵盖了入院材料填写、病程信息、住院医护资料、出院记录等的填写情况。甲级病案评估分超出90分, 乙级病案评估分介于70-89分间, 丙级病案评估分低于70分。

(四) 统计学研究。

运用SPSS21.0版统计软件对本次所有相关的调查数据予以整合处理, 当中, (±s) 表示计量数据, (n/%) 表示计数资料;运用2检验组间计数资料的对比, 计量资料比较通过t检验, 组间数据对比差异显著时表示为P<0.05。

二、结果

经评估, 两组各科室病案的评估等级情况如表1所示, 表中看出:实验组207份病案中, 甲级病案占93.72%, 乙级病案占5.31%, 丙级病案占0.97%。对比组118份病案中, 甲级病案占80.51%, 乙级病案占10.17%, 丙级病案占9.32%。评比可知, 实验组病案评估等级情况优越于对比组, 差异明显 (P<0.05) 。

三、讨论

病案质控检查中发现, 本院各科室病案资料的管理缺陷有以下几点:病案信息缺失、书写方面有错误、填写字母未区分大小写、病人或家属栏未签字、填写字迹较潦草、医师查房记录缺失等。本着病案质控的标准化、规范化理念, 做出以下几方面改进解决措施:

(一) 健全病案管理策略方法。

病案信息的优化管理纳入业务流程中后, 能够将书写、储存、归档、复审等一系列操作环节统筹于质量控制工作当中, 并以简易方法反馈病案的具体管理问题, 并规范病例书写的速率、质量, 使病案资源得以科学调配, 减少或杜绝资源浪费、管理重叠等现象, 进而优化病案管理总体水平。

(二) 增强医务工作者的制度、法律意识。

因病例数据、各类资料的书写关乎后续医疗操作及康复体检的开展情况, 但病案材料中常常涉及庞杂数据, 且书写时间紧促, 这为医务人员带来较大管理难度。为此, 病案书写与管理必须依靠法律、条例制度等为支撑, 规避医护工作者与病人间出现的纠纷因素, 减少人员管理因素方面的问题, 使各岗医务人员自身的制度、法律意识得以增强。

(三) 引入流程重组新型管理方法开展病案质控工作。

为提升各科室病案的书写质量, 可引用流程重组新型管理方法开展病案质控工作, 流程重组即对医院业务施行根本性思考及彻底性再设计, 让病案管理整合于重组的业务流程当中, 逐步完善病例书写-传送-审核环节的具体工作, 使病案书写更具效率性、质控性, 规避病案管理中的浪费因素, 减少拖沓、延误管理工作的现象。

(四) 依据每个科室特征开展个性化的病案管理。

医院中有很多科室、部门, 这些科室所涉及的病案资料各有差异性, 不可运用同一种执行规范对其实施管理。因此, 质控科室依循每一科室的具体工作特征, 拟制个性化的管理施行流程, 以保证各科室的病案得以有效管理, 同时增强科室工作者的管理主动性与服务效率性。

(五) 合理配置管理人员及科学分配任务量。

病案质量降低的因素中, 人员配置及任务分配不合理也是其中之一。因为病案书写属文字量相当庞大的工种, 书写人员既要具备较强文字表达功底, 又要不断增强自身逻辑思维。为减少沉重病案书写任务对医护人员构成的压力及疲惫影响, 医院需合理配置病案管理人员, 进而科学分配任务量, 以降低或规避书写时的纰漏、错误。

此调研活动评估结果是:实验组207份病案中, 甲级病案占93.72%, 乙级病案占5.31%, 丙级病案占0.97%。对比组118份病案中, 甲级病案占80.51%, 乙级病案占10.17%, 丙级病案占9.32%。实验组病案评估等级情况优越于对比组, 差异明显 (P<0.05) 。

综合所述, 将质控管理具体措施妥善落实于医院病案的管理流程中, 可提升各科室病案的等级水平, 有助完善病历书写、调配管理的整体实施质量。

参考文献

[1]王文君, 周道平, 徐舒曼, 等.基于logistic模型分析住院医师病案首页填写质量影响因素[J].中国卫生统计, 2016, 33 (2) :261-263.

[2]何伟, 马艳凯, 赵慧智, 等.校验功能和绩效考核对病案统计质量的影响[J].中国病案, 2014, 15 (12) :11-12.