病案质控检查总结

病案质控检查总结（共4篇）

病案质控检查总结 篇1

汀州中医院2017

病案质控评价检查问题整改报告

龙岩市病案质量控制中心：

依据你中心《龙岩市病案质控中心关于做好2017病案质控评价检查问题整改工作的通知》文件，3月14日，李以松副院长（主持工作）批示医务科、病案室认真对照评价检查发现的问题，提出书面整改措施。根据《2017-2018福建省病案质控中心质控检查评价标准》和你中心反馈的2017年病案质控评价检查结果。医院及病案室认真对照每项评价标准和检查结果反馈存在问题和整改建议进行针对整改工作，现将整改情况做如下报告：

一、成立病案科，病案室独立成科，对外招聘编码员、病案专业人员，充实病案科人才队伍，以达到评价标准要求为目标。

二、要求病案科制定2018科室培训计划，定期组织病案有关内容的科室业务学习，并做好学习记录，留用备查。

三、只要有病案相关的学习会议、培训班，医院一律批准病案科派人外出参加学习，接受继续教育。

四、病案科必须要有PDCA改进科室管理案例。

五、医院及职能部门定期对病案科、在架病历、归档病案进行检查、抽查，并做好职能部门监督评价记录，所有记录留用备查。

六、要求各医师首页填写完整，主要诊断准确。

七、对外招聘编码员，提高病案首页编码准确率。

八、病案首页、病历书写要体现三级医师负责制。

九、按入驻医院的北京同和至诚医院管理咨询有限责任公司建议，出院病历必须在出院后5个工作日内归档。未及时归档病案，每延迟一天一份扣10元进行处罚。目前，医院出院病历已在5个工作日之内及时归档。

十、医院组织临床医师进行病案首页填写、ICD编码的院内学习、培训。

十一、医院报告董事长加强信息系统建设，医院病案信息系统建设，完善医院信息系统下病案管理模块。

汀州中医院 2018年3月15日

医院质控质量检查汇总 篇2

3月份质量管理科主要对临床科室进行了质量检查，共检查12个病区，反馈问题338条。其中病历质量问题228条，科室管理问题44条，危急值管理问题20条，病房管理问题6条。主要存在问题如下：

一、科室质量管理

（一）科室质量管理没有落到实处，各种科室活动记录本流于形式、记录格式不规范，医务人员对于管理规范、制度、流程的知晓率不高。

（二）新成立的病区未及时建立《科室规章制度与规范》，已经建立的科室没有根据科室人员等具体情况及时更新。

二、技术项目管理

1.各临床科室对于新技术的准入流程不熟悉，对新技术开展情况没有追踪和评价，部分科室对于新开展的技术项目没有登记。

2.各科室对本科室的高风险技术项目缺乏管理，没有建立相应的操作规范、风险评估、应急预案以及人员资质授权等管理制度。

3.手术科室没有建立本科的手术目录，各级医师开展手术的资质授权管理落实不好，没有针对各种手术，尤其是高风险手术的操作规范、风险评估、应急预案等管理规范。

三、危急值管理

对于危急值报告，各科室能够及时登记，但是除肾内科以外所有病区在病程中均未对报告的危急值进行记录、分析以及处理。

四、交接班制度 部分科室交接班不规范、不全面，不能做到重点突出，对于新入院病人、危重病人流于形式。五、三级查房制度

绝大多数科室能够体现三级查房并书写查房记录。但是普遍存在查房不规范的问题，上级医师查房简单，缺乏带教意识，对疾病的分析、下级医师的指导性的意见过少。

六、运行病历质量

随机检查运行病历36份，乙级病历22份，丙级病历1份（骨科），甲级病历率36.11%。病历中最严重的问题如下：

（一）病历不能够及时打印，最长一份病历约40天病程未打印。

（二）病历复制粘贴现象严重，导致首程照搬入院记录，主任查房照搬主治查房，72小时病情告知照搬手术志愿书等问题。

（三）病历打印后签字不及时，最多一份病历缺20多处签字。按照天津市病历评分标准的要求缺1处签字扣1分，很多病历直接就被扣成乙级病历，甚至丙级病历。

（四）三级查房记录不规范，尤其是主任查房内容简单，缺少内涵。

（五）部分科室电子病历格式不规范。

七、标识问题

各病区病房门口责任医生、责任护士的标识为各病区自行制作的，格式、颜色、字体等均不一致，部分病区使用白纸打印后直接使用，影响医院的整体形象。希望医院能够对全院的所有标识都能够有2 统一的模板和样式，这样能够提高医院的整体形象，给患者一个整洁、有序的就医环境。

八、病号服、床单、被褥问题

绝大多数病区反映，病号服及床单、被褥整体数量不够，如清洗后不能及时送回，病人就不能及时的更换，存在安全隐患。

病案质控检查总结 篇3

一、按照科室工作计划，2017年4季度分值均达标，质控检查共6项，其中质控项目：分级护理、危重病人、护理安全与2017年3季度相比，分值均有所上升；其中质控项目：护理安全上升较明显

二、虽然分值达标，但还存在不足之处，存在不足如下：

危重护理：偏瘫的患者功能位摆放指导欠缺。级别护理：按时巡视的主动性欠缺。护理安全：高龄卧床的患者，床栏未升起。消毒隔离：体温表数量不够。

病案质控检查总结 篇4

护理部于24日-25日组织各科护士长对全院6个临床科室分级护理工作落实情况进行了检查，情况汇总如下：

存在问题：1.个别科室患者病房物品摆放杂乱，患者不清楚自己的用药情况。

2.个别科室分级护理工作落实不及时。

内二科：抽查一级护理病人一个，二级护理病人一个。

存在问题：

1、住院号20121411患者病房物品摆放杂乱，病人不清楚自己的用药情况。

2、住院号20121382患者不清楚自己的责任护士及责任医师是谁。

原因分析：

1、护士的责任心不强。

2、患者数量多，护理人员不足，相关分级护理工作不能及时完成。

改进措施：

1、加强护士的责任心。

2、护士长实施弹性排班，患者数量多时尽量不安排休假，提高护理质量，保障护理安全。

内一科：抽查一级护理病人二人。

存在问题：

1、住院号：20121383患者病房物品摆放杂乱。床单未随脏随换。

2、住院号：20121378宣教欠到位，要求绝对卧床患者下床。

原因分析：

1、责任护士宣教不到位。

2、护士长检查督导不及时、不到位。

改进措施：

1、护士加强对患者家属的卫生宣教，床单做到随脏随换责任护士加强宣教。

2、护士长加强基础护理督导及健康宣教落实情况。普外科：抽查一级护理病人一人，二级护理病人二人。

存在问题：

1、住院号：20121390患者病房物品摆放杂乱。

2、住院号：20121359要求下床活动的患者未及时督促患者活动。

原因分析：

1、护士长检查督导不及时、不到位。

2、护士责任心不强。

改进措施：

1、护士长加强生活护理督导及护理人员加强健康宣教知识储备责任护士加强宣教力度。

2、加强护士的责任心。

妇产科：抽查二级护理病人二人。

存在问题：

1、住院号：2012770生活护理方面落实欠到位，如患者身上有异味，指甲未剪。

2、住院号：2012764患者病房物品摆放杂乱，家属不清

楚患者的用药情况。

原因分析：

1、护士长检查督导不及时、不到位。

2、护士责任心不强。

改进措施：

1、护士长加强检查、督促。

2、加强环节质控，每天下班前自查。

骨伤科：抽查一级护理病人一人，二级护理病人一人。

存在问题：

1、住院号：20121392患者病房物品摆放杂乱，病人不清楚自己的用药情况。

2、住院号：20121391宣教不到位，未及时督促患者进行功能锻炼。

原因分析：

1、护士责任心不强。

2、责任护士宣教不到位。

改进措施：

1、护士长加强生活护理督导及护理人员加强健康宣教知 识储备。

2、加强护士的责任心。

针灸理疗科：抽查一级护理病人一人，二级护理病人一人。

存在问题：

1、住院号：12085患者病房物品摆放杂乱，病人不清楚自己的用药情况。

2、住院号：12087宣教不到位，未及时督促患者进行功能锻炼。

原因分析：

1、护士责任心不强。

2、护士长及责任组长检查、督导不及时，不到位。责任护士宣教不到位。

改进措施：

1、护士长加强生活护理督导及护理人员加强健康宣教知

识储备。