医院病案质控工作方案

医院病案质控工作方案（精选5篇）

医院病案质控工作方案 篇1

2017年病案室工作总结

2017年病案室在医院领导的指导下，理清思路、明确任务，紧紧围绕医院发展建设为中心，全面履行职责，圆满的完成了病案室的各项工作任务。现将病案室工作总结如下：

一、病案室的工作流程

结合医院实际，完善病案室工作流程：(一)病历存档

1、上交病历

a.根据医院《病案管理制度》，各临床科室负责病历管理人员，每月5日前将上一个月整理好的出院患者病历上交到病案室。

b.上交病历的科室填写一份《xxxxxxx医院病历归档登记表》，病案室工作人员与科室上交人员共同根据登记表核对病历住院号及患者姓名，核对完毕后以病案室工作人员签字为准。

2、病历登记

病案室工作人员将上交的病历进行《xxxxxxx医院病历登记表》依次登记，登记时核对患者住院号及姓名。

3、抽查病历

病案室工作人员每月6日前根据医务科《病案管理制 度》，抽取上一个月临床科室每位主管医生2份病历，同时在电子系统上进行病历审核，做好《xxxxxxx医院抽查登记表》登记后上交医务科待查。

4、审核病历

a.病案室工作人员将已上交登记好的病历，按电子系统审核标准逐一进行审核，审核时，如发现不合格病历，将不合格病历进行质量问题登记，返回科室主管医生处，要求医生根据《病历质量管理标准》进行修改，修改后及时上报到病案室，病案室做好不合格病历返回登记。

b.病案室工作人员将已返回的不合格病历重新审核。

5、整理存档

病案室工作人员将已审核过关的病历，根据住院号顺序排列整理，贴上住院号标识，依年份按住院号顺序将病历存放。

(二)复印病历

病案室工作人员在复印病历时，严格按照《病历复印制度》来进行复印。

1、复印申请

已出院患者找到原所在科室主管医生，主管医生根据出院患者本人自身情况所需处填写“复印病历（查阅）资料申请审批表”。

2、领导审核 出院患者将审批表上报到医务科，医务科相关领导对表内容进行审核、签字盖章，并电话通知病案室工作人员，电话中说明复印病历患者住院号及姓名。

3、核对登记

病案室工作人员根据要求找到病历，与复印病历患者对接，拿到审批表时再次审核，审核无误后作“复印病历登记表”填写。如审核过程中遇到问题，及时与医务科主任反馈请示。

4、复印病历 a.复印病历人员要求

复印病历患者需向病案室工作人员提供本人身份证原件或复印件，一是如系患者家属，需提供患者身份证原件，来复印人员身份证原件或户口册；二是如复印病历系保险公司工作人员及委托人，需提供保险公司工作证件，委托人证明；三是如复印病历系律师及公安人员，需提供律师工作证件，公安人员证件。

b.病案室工作人员根据审批表要求内容进行复印，如有疑问，及时与主管医生对接核对。复印时在原件上盖“已复印”红章，在复印件上盖“XXXXXXX医院病案室”红章。

(三)病历借阅

1、借阅申请

主管医生及个人科研人员需向医务科报明借阅事由，经 医务科相关领导同意后电话通知病案室工作人员。

2、登记信息

病案室工作人员严格按照《xxxxxxxxx医院病历管理制度》要求，做好《xxxxxxxx医院病历借阅登记表》登记，（登记时注明：借阅病历基本信息、借阅人、借阅事由、归还日期）

3、按时核对

病案室工作人员严格按照《xxxxxxx医院病历管理制度》要求，每月对所借阅病历进行追查、完善登记。

二、病案室的管理工作

1、在工作中，切实做好病案库的安全和对病案内容的保密工作。保持病案室的清洁、整齐、通风干燥。认真做好病案室2017年全年完成6451份病历的收集、编码、质检、归档上架等工作。对每份出院病案进行整理，保证病案完整，不错装、漏装。

2、为了进一步加强病案管理，保障出院病历及时、完整地归档，与二病区副护士长陈光娟共同完善《病历上交登记表》，要求各临床科室认真填写表格，归档时间不得延迟。从而保证了各种数据的统计和上报，缓解了病历上交多次核对的问题。

三、加强科室职能建设，做好服务

1、把被动服务转变成主动服务，真正体现“以病人为 中心”的服务理念，提供人性化病案复印服务，为构建和谐医院贡献力量。

2、为职能科室（感染管理科、党办室、护理部、医保科、质控办等）提供、查阅病案230份（次），为临床医、护提供病案80份（次）。

3、复印病案185份（次），复印病案资料和医院各种文件材料共计1万余张。

4、向临床科室提供病历所需表格58种，根据医院发展所需修改表格8种。及时补充表格数量，确保科室病历相关工作的各项运行。

四、加强科室内涵建设，加强岗位学习

2017年4月积极申请到xxxxxxx医院深入学习病案管理知识，掌握疾病系统分类、分类的原则、各系统的疾病特征等，在操作中做到了快速、准确，在疾病分类实际操作过程中能真正按照疾病病因、部位、临床表现进行正确的编码分类，从而使相关工作得以顺利地开展。

五、下一步打算

1、根据《云南省卫生和计划生育委员会办公室关于统一疾病分类编码和手术与操作编码的通知》文件要求，熟练掌握疾病编码，完善病历编码，并做好完善记录。

2、根据《创等复审标准》文件，逐条按照文件要求完善病历（案）质量管理资料，并建立文件档案。

3、严格按照国家病历管理条例，结合医院实际，完善病案管理制度。

4、在今后的工作中，结合医院实际，总结经验，不断完善病案室工作流程。

病案室将继续学习并运用先进的病案资料数字化管理方法，开展新业务、新技术，为医院的病案管理工作作出更大的努力！

病案室

2018年1月15日

医院病案质控工作方案 篇2

【关键词】医院病案管理；问题；措施

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0632-02

病案资料不仅用于临床、科研、教学，更是公、检、法办案的原始证据。病案是医务人员记录疾病诊疗过程的文件，它客观地、完整地、连续的记录了病人的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归，是医疗、教学、科研的基础资料，也是医学科学的原始档案材料。病案管理工作在提高医疗服务治疗、减少医疗纠纷、维护医院形象等方面起着重要作用。

1医院病案管理中存在的问题

1.1病案管理意识不强，病案信息利用率不高

医院病案管理水平和质量将直接影响医院医疗服务水平和质量，同时也是医院面对和处理医疗事故和纠纷案件的有效证据。医院病案管理不仅仅是医疗文书的整理、分类和归档，而且是医院循证医学研究和诊疗数据收集与分析的基础。笔者从事医院病案管理和研究工作多年，发现目前大多数医院病案管理意识不强，具体表现在：对医院病案的重要性认识不足，对医院病案建设需要投入不足，对病案管理人员的培训和继续教育工作不到位[1]。另外，医院病案的有效利用率不高，尤其是涉及到医院收治的疑难杂症和复杂病例缺乏有效的归档利用，对医疗病案的有效开发与病例挖掘明显不足，医院的诊疗仍然停留在医师个人医疗服务经验的积累模式上，缺乏对病案的讨论与深入分析总结，给医疗事故的发生和医疗纠纷的处理埋下了隐患。

1.2病案管理制度不健全，档案管理分散

目前，大多数医院病案管理主要集中在病案室或者医疗档案室，部分二级医院和大多数一级医院的病案管理主要由各个临床科室进行归档管理，医院各科室的病案资料和医疗信息资源难以有效整合[2]。设立病案管理科室的医院尽管配备了相应的管理人员，但是涉及医院病案管理的制度、职责、绩效考核及其标准却很少，缺乏统一规范的医院病案管理模式。因档案管理制度不健全、有价值的医疗信息和珍贵的医疗病案及其文件资料得不到有效利用，造成病案的收集效率低下，信息管理制度化形同虚设，不利用医院医疗信息的科学化、信息化和整体化管理。

1.3病案管理人员素质参差不齐，人员结构不合理

目前，从事医院病案管理的人员在理论水平、专业素质、文化程度等方面存在较大差异，其专业学科背景参差不齐，人员结构也不尽合理。具体表现为人员配备较为随意，且流动性大，病案管理人员多是从行政、护理、医技等部门转岗过来，而病案专业出身的人员较少，且存在着专业知识老化，知识面较窄，知识结构不合理，学历偏低，思想观念和管理水平相对滞后等问题，与当前医院信息化管理的要求有较大的距离，难以适应新形势下的医院病案科学有效管理的发展目标。

1.4病案管理缺乏规范化与系统化

目前医院病案的收集、整理与病案归类归档管理水平差，缺乏规范化和系统化管理。病案管理涉及到归类的编码设定、病案存留的操作流程、病案数量的统计与整理分析等，病案管理要保证病案存档准确、查阅便利，需要对病案及相关医疗资料进行分类管理，要有标准，否则就失去病案管理意义。

2加强医院病案管理工作对策

2.1提高病案管理意识，保证病案资料完整性

随着社会发展，医疗服务的数量在不断增加，因为医疗活动产生的相关治疗在大量增加，增加了医院病案管理工作量和工作难度。虽然工作难度增加，但是病案管理意识不能松懈，因为病案是保留诊疗过程和结果的有效证据，是减少医疗纠纷的重要保证，是维护医患利益的法律文书。在病案管理中，要重视医疗文书的书写质量，自觉遵守医疗文书的书写规定，自觉认识医疗文书的重要性，维护病案的完整性和连续性。

2.2健全病案管理制度，使管理规范化

首先要建立和健全病案管理制度，使病案管理规范化，标准化，减少病案管理随意性和无序性，保证病案管理工作质量。在制定病案管理制度时，要结合中国相关档案管理法规和办法制定出适合本院的病案管理法规，使管理制度建立和完善。保证病案管理中归档、保管、借阅、移交、保密等环节程序化、标准化、手续化，能够避免档案流失、缺损、泄密等，使病案管理规范化、科学化、法制化。

2.3加强病案管理人员培养，提高管理素质

病案管理人员的素质和管理水平对病案管理质量至关重要。提高和加强病案管理人员素质要加强病案管理人员专业素质培训，提高病案管理业务水平。通过外派学习兄弟医院病案管理经验提高病案管理水平；定期对在岗人员进行继续教育；聘请病案管理专家对病案管理人员进行专业培训；将档案管理人员纳入医院人才培养计划，提高档案管理人员对病案管理新技术、新方法的学习和培训；提高管理人员的信息化设备应用水平。

2.4加强医院病案室的硬件建设，推进医院病案管理的现代化水平

医院信息化管理的平台必须设计或者兼容医院病案管理模块，在逐步完全医院病案室硬件设施建设的同时，实现医院信息服务平台共享，医疗文书书写、诊疗资料和病案收集归类一体化管理。逐步建立医院病案管理信息收集和分析平台，参照文献收集与处理的软件开发管理模式，使病案信息实现系统化和科学化管理，便于检索、查阅与利用，提高医院信息化管理效率，进而实行信息系统化，为实现信息资源共享打下良好的基础。

2.5引入ISO管理体系与理念，促进病案管理规范化

ISO管理体系是一项综合的管理评价方法，对促进医院病案管理规范化和科学化有着极其重要的作用。病案管理不仅仅是医疗文书书写和诊疗资料的后续管理和末端管理，更是一种流程管理，贯穿于整个医院服务质量管理链条中，是医院系统管理中重要的一个环节。医院病案管理不能简单的停留在对医疗资料的收集整理与保管阶段，要确立以利用、服务为中心的业务指导思想，重视研究如何提高病案为医院建设与发展服务的效益，要从被动坐等上门的服务方式，逐步走向主动开发病案信息资源，努力开拓档案利用的新途径，如利用病案信息通过统计、分析、總结等方法编写资料捉供给医院领导和有关部门及人员，为医院整体发展提供借鉴和参考。

结语

总之，病案管理工作上存在诸多不足，但通过不断改善病案管理工作的相关环节，有助于提高病案管理质量，促进病案管理工作向前发展。

参考文献

[1]罗冰。如何做好医院档案管理及其开发利用[J].中国健康月刊，2010，5（5）

病案质控人员职责 篇3

2、根据质量标准具体检查。

3、对检查结果及时总结上报，提出分析意见。

4、对需要修改病历及时通知科室主任及医生，在规定的时间内完成及时反馈信息，更改错误病案质量检查与编目完毕，将有错误的病历分科放置，同时通知医生来更改，每月可综合查询出每个科、每个人累计错误有多少条，应扣多少分，并每月通报

5、学习ICD-9，ICD-10编码知识;学习《疾病诊断和手术操作名称与代码标准应用指南》与《医疗护理技术操作常规》;并熟练把握病案书写规则。

6、每月5日以前对病历质控结果归纳汇总报质量监督。

7、帮助各科医生养成良好的病历书写习惯，根据需要不定期进行病历书写知识讲座和病历质控情况分析通报。

8、对病历书写中出现的问题及时发现及时解决，普遍性的或反复出现的问题及时与科主任沟通，必要时报医务部以便及时协商制定解决方案。

9、与各科医疗质控员保持密切的联系与沟通，不定期召开医疗质控员会议，通报病历质控情况。

10、每季度协助统计人员进行质量分析。

11、负责每年新分配大学生和新调入医师病历书写基本知识的培训。科室质控员职责

1各科质控员须由主治医师或主治医师以上职称医师担任，由科室指派，报

医务部审核备案。

2质控员可轮流担任，任期至少半年。任期内如遇非凡情况需更换质控员，须报医务部批准。

3负责检查科室住院病历的日常书写情况，内容包括书写人员资格是否符合要求、病历内容是否符合规定、书写是否及时等。

4对发现的问题立即予以纠正，必要时报科主任协助解决。

5对每份出院病历进行全面检查并在首页上签名，检查的内容有：首页填写是否齐全、准确；病历资料是否齐全，各级医师是否签名等。

医院质控科工作总结 篇4

质控科成立于2003年，是医院医疗质量管理的部门之一。分管医院医疗质量控制、医疗安全隐患监控。

一、工作职责：

1、质控科在院长、分管院长和医务处主任的领导下，对全院医疗质量进行全程监控;根据医院的总体发展战略，提出、内阶段性质控

重点目标、并为其制定考核标准;对医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。

2、制定全院医疗质量管理的规章制度、规划、标准和主要措施，负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。

3、参与多层次质控：第一、院级质控，参与行政查房、每月发布全院质控报告(含医疗运行数据、质控重点目标、医疗缺陷点评、医疗隐患警示);第二、履行质控科职能，依据行政查房、科主任月考核结果、各类随机抽查结果，扣发奖金、向科室或全院发<质疑通知单>、<整改通知>，并随机复查;第三、联合临床医技进行整改：依据药剂科的处方点评、医保办的医嘱点评、医护人员对不合理用药的反映，确定重点监控的药品目录。

4、构建多防线质控：第一道防线：对常见病和常见术种，采取临床路径管理模式，即医疗质量的全控制;对高风险环

节，必须执行一揽子预防干预方案，即医疗风险的环节控制。第二道防线：同时公示对个案的诊断质量和治疗决策点评、以及相应权威的诊断路径、诊疗策略，即主动过程控制。最后一道防线：惩戒造成可预见、可预防疏失的个人，即终

5、持续改进高风险医疗环节的监控：多层次干预院感(外源性、内源性、抗菌素相关性院感)，预防严重并发症、预警潜在危重病症、警示急救环节误判、甄别三无处置(无证、无益、无效)、监控外科预防用抗菌素等。

6、质控人员的资质培训：质控员仅凭自己的专业能力甄别自己认定的医疗缺陷(真性、假性、不确定性)会导致甄别盲区、结论多样化。因此，依据循证证据(合理证据、获益证据、安全证据、质疑证据、否定证据)、警示信息(相互影响、医学矛盾、临床假象、临床危象、诊疗乱象、容易被忽视的问题、假性检查结果)确定评审标准，逐步使质控趋向系统化、标准化、实效性。

末控制。

二、科室的组织结构

返聘副主任医师1名，医师2名，工作人员1名。质控科主任职责

在院长领导下，具体组织实施全院临床医疗、医技、护理等质量管理工作。

负责拟定全院医疗质量管理实施方案，并经常督促检查，按时总结汇报。

深入各科室了解医疗质量情况，督促各科对照医疗质量标准自查，制定达标方案。

协同医务科、护理部负责检查全院医务人员的业务训练和技术考核工作，及有关医疗、护理、质量考核、考评工作。

督促检查药品、医疗器械的质量和管理工作。负责组织处方、病历书写、临床用药、预防院内感染、门、急诊质量检查工作，定期分析情况，及时向院长汇报。

负责全院质控员培训工作。完成院首长交办的相关其他工作。质控科质控员职责

在科长领导下，具体协助搞好全院医疗、护理质控质量工作。

认真仔细检查病历前三页及危重、一般记录单及化验单把好病历质量关，发现问题及时修正。

深入门、急诊、临床各科室了解医疗护理考核并统计危重病人的抢救率的工作。

医院质控工作总结 篇5

根据上级卫生主管部门的布置及有关文件精神，结合卫生部今年关于“进一步深入开展医院管理年活动”及活动方案，我院加强业务建设和质控管理，注重安全医疗，认真贯彻执行相关卫生法律法规，强化医务人员质量意识，为病人创造了一个安全、有效、合理的诊疗环境，现将我院质控工作总结汇报如下：

1、加强医疗质量管理监督，注重安全医疗。

年初时进一步完善了十大质控标准，继续与各质控组织签定目标协议书，责任落实到人，同时认真贯彻落实医院今年关于“进一步深入开展医院管理年活动方案”并结合《医院管理评价指南》明确各大质控组织职能，任务落实、分工明确，并督促各组织定期开展活动，同时对照医疗质量管理工作计划、实施方案、医务人员业务素质量化考核管理制度、医疗质量管理目标方案等，加大对医疗质量和优质服务（行风）的检查力度。

（1）方式调整：采取重点科室重点内容抽查的形式，尤其是医疗文书的规范书写与院内感染防治方面作为重中之重，并直接与考核挂钩。在检查手段上，我们吸取原来反馈滞后的教训，将不规范的医疗文书通过数码相机拍摄，及时组织相关人员对照存在问题进行培训，通过多媒体投影系统进行业务讲座，结合相关的法律法规及诊疗质量、处方规范等对不合格的医疗文书进行剖析，对规范的文书进行现场展示，经过培训，我院的医疗文书规范书写有了明显的提高，医疗质量也得到了相应的提高。（2）加大考核：每月检查，发现不规范、不合格的项目则对相应科室个人加重处罚力度，并将检查内容、处罚在院务公告栏上进行公示，好的则在院内信息刊上刊登示范，吸取了以往力度不够的教训，充分达到了教育、整改的目的，应该说成效也是显著的。加大考核力度，并组织相关人员对照存在的问题进行培训学习。

2、在安全医疗质控方面：医疗安全是医院工作的生命线，是保证医疗质量的关键，我院注重提高医务人员安全防范意识，使安全医疗得到更充分保证，要求各科每月组织科内相关进行学习，院部不定期抽查；同时要求各科重视安全医疗监控本的使用，必须客观、实事求是的记录反应情况。

根据新的医疗形式以及医院的发展趋势，平时工作中投诉重点、检查中发现存在的安全隐患苗头，医教科不定期组织医疗有关法律、法规及业务知识的培训，保障了我院医疗质量的稳步提高，也使每个医务人员都提高思想意识，认识到安全医疗的重要性。

3、在病历质控方面：医院加强对基础医疗质量的检查，以各种医疗文书书写质量为基础，注重内在质量的考核，开展院科二级病历质控活动，科室质控员对本科室病历进行检查评分，发现问题及时提出和整改；院部质控组织对全院病历进行抽查，存在的缺陷与绩效工资挂钩。定期组织三级查房演示和考核，不断提高三级查房质量。每月行政查房和夜查房一次，检查交接班制度、手术审批制度、会议制度，各项诊治制度的落实。严格手术审批，把好手术质量关，保证手术安全。及时登记、记录各项制度的执行情况。充分尊重病人的知情权，落实告知制度，做好入院72小时谈话、术前、术中、术后谈话、特殊诊疗活动及麻醉谈话、输血谈话等，充分与病人沟通、相互配合，以提高医疗效果，减少医疗纠纷。

4、在护理质控方面：建立健全护理质量管理组织，分管院长、护理部、护士长分工明确，职责落实，分级管理。护理管理制度健全，认真开展护理行政查房、业务查房及夜查房工作。

规范病房管理和输液管理，按持续质量改进方法科学管理，并督察护士按护理程序实施。重视护理教学工作，护理部设专人负责，规定各级护理人员的教学目标。采取各种形式的在职教育和专业培训，并突出中医知识培训，及时更新知识，定期对护理人员进行“三基”考试、技术操作考试和行为考核。

5、在院内感染方面：医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分。近年来医院领导加强了医院感染管理的力量，外送院感科管理人员培训。多次组织相关人员学习卫生部修订的《医院感染管理办法》及相关知识，全面贯彻和落实上级各有关部门的医院感染管理规范和要求。进一步规范和完善了院感检测项目、范围及内容。不定期组织检查医院重点科室的消毒隔离制度落实情况，加强了重点科室、重点人群的综合监测。

规范一次性使用医疗用品的管理，强化抗生素的合理使用。开展了一些前瞻性的调查及医院感染耐药菌、易感人群、高危因素等方面的检测。每季向临床科室反馈。对各重点科室每月进行生物采样监测。开展各种形式不同人员的院感知识培训（勤工、护理、新上岗人员、临床医生等）。进一步提高医务人员的医院感染知识及对医院感染所造成的危害性的知识，并能从行动中去自觉遵循规章制度，提高自我保护意识。

6、在药事质控方面：医院严格按照《药品管理法》指导药事工作，根据《医疗机构药事暂行规定》要求规定规范管理。开展临床药学工作，深入临床参加医生查房及病例讨论，收集、整理、报告药物不良反应事件，编印‘药讯’等药学信息资料，加强与临床的沟通。药品采购严格规范执行采购招标各类文件、制度，对联合集中招标采购后中标药品的采购认真按合同履行，严格执行省、市药品联合集中招标采购中标常用药品的销售价格。遵守药品采、供、销有关规章制度。设置“药物咨询”窗口及“药品知识宣传窗”，向社会提供24小时药物咨询电话，受到患者的好评。

7、在放射质控方面：放射科重视各项制度的建设，建立了完善的管理体系。对普通X线、CT实行了统一管理模式，医技人员相对固定，目前已有医技CT上岗证1人，坚持综合读片制度，开展技术读片、安全医疗学习。坚持每月一次科室业务学习，疑难病例讨论及分析，做好室内、空间质控工作。

8、在检验质控方面：各项管理制度健全且执行良好，工作运转有序。有完善的检验质量保证措施，检验操作规范，室内质控有措施，记录完整。参加省临床检验中心室间质控评分（血液血检验、尿液干化学检验、生化检验、免疫学检验、凝血检验）均取得优秀成绩。

9、在麻醉质控方面：麻醉科注重质量管理和全面开展各项工作。严格执行临床麻醉管理与技术规范，积极参加省、市质控组织的各种学术活动。在历年的质控中心检查中获得优良成绩。

10、在门急诊质控方面：急诊设内、外科，标志醒目，夜间有灯光。设有接诊室、抢救室、监护室、观察室、治疗室、清创室、化验室、药房。设有观察床4张，抢救监护床2张。医疗区域独立，有专用出入门，车道通畅，各项制度齐全，抢救方案齐全，并开设有绿色 通道。门诊病历书写符合规定。采取各种措施美化环境，调整布局，优化流程，方便病人就诊。各抢救设备、药品符合要求，质量完好。

南充市东方医院

医 院 质 控 八 大 工 作 总 结