医院质控检查汇报

医院质控检查汇报（精选9篇）

医院质控检查汇报 篇1

省放射质控检查汇报

12月5日，放射科迎来了XX的省放射质控检查。检查成员是XXXX主任，检查时间半天。

当天，省放射质控组的专家按照卫生部和省放射质控中心的要求，对我院放射科今年以来的学科建设、人员编制、设备仪器投入情况以及质控质量如投照标准、放射防护、病理随访及报告质量等进行详细检查后，认为管理有效，诊断无原则性错误，报告质量好，在人员不足的情况下没有出现明显的医疗差错是难能可贵的。

专家在检查结束后提出了许多中肯的意见，现整理如下：

一、人员及机器设备配置

其实随着科技的发展，大量现代化设备应用到了医学上，绝大部分医生在给患者诊断前，要依据医技科室提供的各种报告、诊断，然后结合患者症状来下定论，这样，医技科室是冲锋在前的排头兵，风险大，责任重。相对于三甲医院的规模及放射科病人检查数量，我们医院放射科医生人数配备严重不足，容易对日常工作造成一定困难，同时机器设备配置与三级医院不相符，设备更新慢，也制约着学科的进一步发展。

二、PACS系统

我们医院PACS系统存储量小，在线图像最多六个月，其功能也极不齐全，没有能够充分发挥网络的优势，同时与重要的其它医技检查部门没有联网（如：病理科、胃镜室及住院病历没有联网），极大的制约着科室的日常工作以及日常的统计和质量控制，希望加快统一的PACS的招标和联网建设，真正发挥的优势，同时也为今后成立市医学影像中心打下坚实的基础。

三、投照标准

投照标准是否与报告诊断的准确性是密切相关的，如体位不标准，往往会造成重叠、伪影等，如增强扫描时间掌握不好，往往会造成病灶不显影或显影不佳等，容易造成诊断医师的漏诊、误诊。头颅CT检查中机器需要倾斜一定角度进行扫描，由于病人较多，部分技术人员为了缩短病人等待及检查时间，进行简便化操作，扫描时没有倾斜角度，没有按扫描规范进行操作，科室将组织技术人员再次集中学习扫描规范。

四、介入手术

介入手术病人要求有术前会诊记录单和术后首次病程记录，检查两份归档病历中发现没有，检查者认为欠妥，为此科室将与医务处沟通，希望今后也要把放射科的会诊记录单放入病历里，同时确认是否需要介入医生书写介入治疗后首次病程记录。

五、病例读片

综合读片及疑难病例讨论制度检查标准中要求每周不少于3次，发现1月份有一周只有2次记录，漏记了一次，为此科室将进一步加强管理，防微杜渐。针对检查中发现的问题，我们制定了相应的措施：

1.加强科室人才的培养，科室诊断医师出去进修，积极参加继续教育学习，同时利用省、市读片会、年会、质控会等各种平台，提高业务水平。

投照标准今后将严格按扫描规范进行操作，并进行抽查，同时与奖金挂钩。

爱婴医院迎接检查汇报发言 篇2

各位领导、各位专家：

上午好！

我首先代表医院全院干部职工，向莅临我院检查指导工作的各位领导、专家，表示热烈的欢迎。

现在，我简要向各位领导汇报一下，我院在爱婴医院建设工作中的基本情况。

近一年来，在市县卫生局的正确领导下，院领导高度重视爱婴医院工作，加大了对爱婴医院的监管力度，加强孕妇学校的规范管理，进一步提高爱婴医院产科质量，降低孕产妇和新生儿死亡率，保障母婴安全，把巩固爱婴医院工作和“降消”工作等与医疗工作相结合，取得了显著的成绩，截止到 2014年9月，共分娩417人次，除特殊情况需母婴分离不能母乳喂养外，其余均实施母婴同室，给予母乳喂养，母乳喂养率达99%以上，有力地推动了爱婴医院母乳喂养工作的实施。

一、主要工作(一)加强产科建设

为给来院孕、产妇创造一个整洁、舒适的就医环境，让每一个新生宝宝感受到人间的美好，我院在不断加强业务人员专业素质、提高服务水平的同时，重点加大了硬件建设力度，调整妇产科业务用房，有标准的婴儿洗浴室，根据标准进行分区，使之达到了规范标准，为产科各项工作的正常、规范开展创造

了条件。为体现一种人文关怀，我院实施对产妇提供“一杯糖水、两个鸡蛋”服务，给人一种温暖、回家的感觉。

1、硬件建设方面。对照《爱婴医院复核标准》，结合市县卫生局督导检查中发现的问题，制定了整改措施并及时整改。除在产科、儿科、儿保科、楼道等地方悬挂《促进母乳喂养成功的十点措施》、《国际母乳代用品销售守则》、《医院母乳喂养规定》三十条之外，新制作了各种形式的母乳喂养知识宣传版面、母乳喂养宣传手册、母乳喂养知识宣传单、母乳喂养咨询记录等，在孕妇学校和产科病房播放母乳喂养知识宣教光盘，为巩固发展“爱婴医院”成果营造了良好氛围。

2、软件建设方面。

一是医院领导重视。调整了以院长高路明为组长的爱婴医院领导小组和以业务副院长李济国为组长的技术指导组，并按照标准进行爱婴医院工作各项检查；年初都制定了巩固发展“爱婴医院”工作计划，对照《标准》写出了自查评估报告，针对发现问题梳理出了整改措施。分管领导靠上抓，重点科室具体落实，使“爱婴医院”工作扎实细致。

二是科室对照《标准》逐步完善了“爱婴医院”的软件建设。产科、儿科、重点场所的宣传图片、医疗文书、护理常规、岗位职责、入院告知书等资料中母乳喂养的宣教已经列入医护工作常规，母乳喂养知识宣传记录逐渐齐全，重点科室母乳喂养技巧比较娴熟。

三是做好爱婴知识培训。妇产科和儿科工作人员都进行了6个小时以上的专业知识培训及考试，医护人员深入病房指导产妇做母乳喂养并教会产妇正确挤奶，赢得了产妇及家属的一致好评；分别于8月20日、24日对新上岗人员进行了8个小时的培训并考核，确保新上岗人员对爱婴医院宗旨、实质及相关

爱婴知识做到良好的掌握；于8月28日对全体工作人员进行了3个小时的爱婴知识复训并考核，使全体工作人员对爱婴知识做到了良好的掌握。卫生局督导检查后，动员产科和儿科工作人员对照《标准》积极整改，使“爱婴医院”工作更加扎实有序的开展，有力地促进了婴儿纯母乳喂养率的提高。

四是孕妇学校场地、宣教设备、宣教指导记录资料等日臻完善，大多数孕妇得到了母乳喂养的知识宣教。通过对产科、儿科工作人员的母乳喂养知识询问，回答正确率大大提高。产、儿科病房未发现奶粉、奶瓶。产科儿科能坚持“爱婴医院”促进母乳喂养的有效制度，指导产妇进行早开奶和按时母乳喂养，“爱婴医院”成果得以巩固并不断发展。

（1）产科门诊、产科病房通过发放宣传资料，产科病房定期利用工休座 谈会对产妇及家属进行母乳喂养知识宣教；所有产妇均由病房责任护士进行母乳喂养宣教。

（2）实行责任到人，把有关母乳喂养的好处及处理告诉所有的孕妇，定 期开班讲课，对孕妇及家属进行母乳喂养等知识的培训。

（3）实行24小时母婴同室，鼓励按需哺乳，禁止给新生儿吃任何食物或 饮料，对有医学指征的进行人工喂养的母亲提供指导和帮助，使她们能正确掌握人工喂养。

（4）为产妇提供个性化的母乳喂养咨询指导。

（5）有医学指征的新生儿，需要添加配方奶时，应遵循医嘱。在医疗文 书中要有记录，记入数量和次数。

五是促进自然分娩，使非医学需要剖宫产率逐年降低。（1）做好宣传，促进自然分娩，降低非医学需要剖宫产。（2）制定和落实了降低剖宫产制度和措施。

（3）将住院期间纯母乳喂养率和非医学需要剖宫产率纳入产科医疗质量 管理体系，纳入全体医务人员岗位责任目标体系，进行考核管理

六是促进母乳喂养支持组织的建立，将出院的产妇转给乡卫生院保健科 及村卫生室并提供后续服务。

（1）定期向社区母乳喂养支持组织提供培训等技术支持。

（2）通过孕产妇保健手册把出院产妇信息转给乡卫生院和村卫生室。（3）我院建立母乳喂养咨询门诊，并设立了母乳喂养服务热线电话： 7064120，解决在母乳喂养过程中遇到的困难和问题。

（二）积极维护爱婴医院荣誉

自我院被授予爱婴医院以来，全院干部职工以此为契机，时时处处以实际行动维护这一荣誉。尤其是妇产科、儿科两个科室，他们按照目标要求，结合科室具体实际，不断加强管理，力争使医院成为一座“名副其实”的爱婴医院。为此，我院坚持爱婴医院定期检查制度，发放《促使母乳喂养成功的十点措施》，《医院母乳喂养工作的规定》、《促进母乳喂养随访规定》、《按需喂乳的重要性》、《国际母乳代用品销售守则》等系列宣教材料4000余份，免费发给孕、产妇人手一份。同时，建立了社区健康网络，多形式、多渠道，大力宣传母乳喂养的好处。

（三）新生儿疾病筛查及出生医学证明的管理

本着对每一位新生儿及其父母、对社会高度负责的态度，在严格坚持持证生育的基础上，我院严格规定并做到了：凡在我院出生的新生儿，必须接受疾病筛查工作，把出生医学证明与疾病筛查工作相挂钩，出生医学证明有专人保管，新生儿只有接受了疾病筛查方可领取出生医学证明，对这项工作执行情况，医院将定期不定期进行检查，既防止了漏查漏报，也有力地配合了计生部门工作的开展。

二、存在问题

一是宣传有待强化。产科门诊、病房，儿科门诊病房等重点场所爱婴医院宣传氛围不足，产儿科护理人员对母乳喂养技巧不够娴熟。

二是有待持续改进。“爱婴医院”的软件建设（包括孕妇学校的资料记录、工作人员及新上岗人员的培训记录、母乳喂养知识测试记录、母乳喂养的宣教、指导记录等）缺乏持续改进，仍有许多工作有待进一步规范。

三、整改措施

要针对存在的问题，对号入座，切实加强“爱婴医院”管理。要充分发挥职能部门作用，按照《爱婴医院复核标准》，逐项逐条查找不足，落实整改措施。要按照本次现场考核检查提出的意见和建议，逐项整改，确保巩固发展“爱婴医院”成果活动落到实处。

在此，诚恳各位专家、领导给予多提意见建议。谢谢大家！

医院管理年活动检查情况工作汇报 篇3

为推动医院管理年活动的深入开展，确保取得实效，在我院医院管理年活动全面进入实施阶段之际，我院于10月15日组织有关科室进行督导检查，现将情况通报如下：

一、取得的主要成果

医院印发中华人民共和国卫生部《关于开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动的通知》及省卫生厅《XX省医院管理年活动方案实施细则》，下发《XXXXXXX医院医院质量管理年活动工作方案》，医院层层召开了医院管理年工作会议，大部分科室认真落实通知和会议精神，积极开展医院管理年活动，基本完成了医院管理年活动的动员部署阶段工作。

各科室医疗服务质量有所提高，进一步完善了规章制度，服务态度明显好转，医院设置举报箱、举报电话，医院各科室建立了群众举报机制，各科室均建立了群众监督机制。

今年以来，呼吸内科、胸外科、妇产科均收到患者感谢信数十封，锦旗数十面。消化内科成功的抢救了中学师生毒蕈中毒事件，骨外科成功抢救重大车祸数起，妇产科成功抢救高危孕产妇数例。

二、存在的问题

在本次督察中任发现个别职工对医院管理年活动的意义理解不透彻，工作缺乏积极性和主动性，医院管理年活动的方案未贯彻执行，规章制度不健全，岗位责任制度未严格落实，自查自纠工作不够具体。

1.法制观念不强。依法行医、依法执业行为不力，医院部分工作人员未佩戴胸牌、值班有迟到脱岗现象发生，传染病报告不及时。

2.规章制度不健全，执行不力。未按照会诊制度规定时间进行会诊。部分科室未严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，未实行抗菌素分级管理，部分医技科室未开展科室质控，无报告单审检制度和急诊回报制度。

3.存在较大的安全隐患。部分科室三级查房制度流于形式，上级医师无指导性意见，临床思维方式单一，治疗措施不全面、不得当，治疗方法陈旧过时，甚至错误。病历书写不规范不及时，重要内容缺少，病程观察不细，对重要的病情变化实验室改变，治疗措施的改变记录流于形式，缺乏针对性的分析和阐释。

4.护理工作，临床基础护理不到位，个别同志的基本工不扎实，穿刺技术不佳。

5.行政后勤管理方面，对临床工作下发下送支持不够，节约意识不强。

6.财会管理方面，部分科室还存在收费不实，多收的现象。

三、下段工作整改目标

进一步针对检查中存在的问题，下一阶段主要抓好以下几个方面的工作：

1.进一步加强对医院管理年活动的认识，进一步深入开展医院质量管理年活动，促进医院持续健康发展，医院各级各类人员都要提高医疗服务质量意识，增强改进医院管理的迫切感、自觉性、主动性、积极性,圆满完成医院质量管理年活动的目标。

2.扎实工作、务求实效。针对自查中的问题，各科室和个人要针对的问题制定出整改的方案和措施，建立医疗质量管理持续改进的长效机制，防范医疗纠纷，杜绝医疗事故。

3.与开展保持共产党员先进性教育活动紧密结合，将医院管理年活动不断引向深入。各科室要将医院管理年活动与保持共产党员先进性教育活动紧密结合，坚持先进性教育和医院管理年活动“两不误、两促进”。要加强各级医务人员的法律意识、职业道德、职业责任、职业纪律教育，加强基本理论、基本知识、基本技能的训练，提高人员素质，切实达到“以病人为中心，以提高医疗服务质量”的目标，使群众切实感觉到医院管理年活动的实效。

XXXXXXX医院

医院质量管理年活动办公室

医院质控检查汇报 篇4

动督导检查汇报材料

督导检查组各位领导、专家: 你们好,我代表全院职工向前来我院进行医院管理年活动和平安医院创建活动督导检查的各位领导、专家表示热烈欢迎和衷心感谢！

我院是一所为xx地区居民服务的综合性职工医院,（xx医院简价，）担负着xx万余人的医疗保健任务。下面，我将医院管理年活动和平安医院创建活动工作汇报如下：

医院管理年活动汇报

一、医院管理年活动情况

根据《２００８年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》的精神，我院按照《方案》的要求，认真组织全体院领导、科主任、护士长学习文件方案和考核细则，各部门、科室对照细则，层层落实，逐条逐项落实，开展管理年活动有力促进了医院各项工作向前迈进。

（一)加强医院管理，提高医疗质量，保证医疗安全

1、严格依法执业，规范执业行为

按照“管理年”的方案和细则，完善相关的医疗制度，执行国家及卫生部的有关法律法规，医院依法执业，对从事医疗工作的人员必须按照卫生部的标准，执行专业人员的准入制，按照《执业医师法》、《护士管理条例》等法律法规，杜绝未取得执业证的人员上岗，严禁跨专业、跨学科行医，对招聘、外聘人员把好执业准入关，严格审查执业证、资格证，严格界定各类医护人员的执业范围，做好依法行医。

2、提高医疗质量，保证医疗安全

建立健全医疗质量委员会，使医疗质量控制网络更加健全，院、科两级责任更加明确，建立和完善各种规章制度和岗位职责。落实十二项核心制度，对全院的工作制度及各科工作人员职责，医护操作规程进行修改、补充和完善。院领导和职能科室主任经常深入临床一线，以十二项核心制度为准则严把医疗文书书写质量，加强对医疗文书书写的培训，对运行病历实施不间断控制。每月抽专人对病历终末评审，发现问题及时采取措施，整改解决。坚持每月一次的业务大查房，业务院长带领职能科室逐一科室查医疗、护理方面的问题，及时解决科室在医疗中遇到的困难，危重病人的强化管理。加强对重点区域、重点环节的管理，确保病人安全治疗，充分发挥各职能部门的作用，严格绩效考核方案，不断完善考核方案，实现治疗考核的科学化、制度化、规范化。促进医疗各项制度的有效落实，使医疗质量安全有效运行。

3、坚持业务学习，不断强化法律法规意识

按照医院管理年活动的要求，经常派人参加省卫生厅的各种培训班，参加培训班的人员回院后及时传达和落实会议内容和要求，如：合理用药培训、处方管理培训、抗菌素临床应用培训、麻醉药品管理办法培训、药物不良反应培训等；每月对处方进行检查，不合格者通报处罚，进一步规范抗菌素的合理使用，成立了药品不良反应委员会，坚持领导抓，完善药品不良反应的报告制度，制定了药品不良反应上报奖惩制度。不断强化医护人员的“三基三严”训练，四季度再次开展医疗文书、护理文书、院内感染系统培训，根据其他医院在医院感染方面出现的问题，在本院找差距，存在问题及时纠正，采取请进来授科，请西安医科大学教授进行业务、服务质量的培训，临床带，岗位练，个人学，互相帮助等形式，加大人才培养力度。对医疗器械的不良事件进行教育和强化，严把医疗器械质量关。对毒麻药品严格管理，规范了精神药品的使用。

4、执行院务公开制度，自觉接受群众监督

向社会公开医院的各种收费项目，通过电子显示屏显示医疗服务价格，药品价格，新技术项目开展情况，建立群众意见箱，设立举报电话。聘请院外监督员。及时向运城市卫生局上报医院的各种信息。

5、合理用血，加强血液管理

储血管理工作非常重要，输血科从检验科分出来，单独管理，专人负责，保证临床安全合理及时用血，认真落实输血的各种规章制度，审核用血申请、用血审批，仔细登记，严格输血的各种操作规范，掌握输血适应症，我院地处运城边缘，为了使患者及时用血，我们制定了和河津调血制度，相互补充，即不浪费，又保证用血。成份输血率百分之九十以上，达到合理安全用血。

6、十分重视医院感染工作

医院有专门的院内感染管理人员，严格履行职责，认真落实《医院感染管理办法》、《医疗机构卫生消毒技术规范》、《医疗废物管理条例、制度、办法》、《xx省医院感染管理质量标准》及《xx省医院复审标准》，针对今年卫生部通报几起关于院内感染案例，从中吸取经验和教训，查找我们医院的不足和问题，认真进行整改，制定相关措施。四季度安排每周一下午对全院的医务人员进行院内感染的强化教育，院内感染科不定期对科室的院内感染工作进行检查并通报考核。加强重点部门的监督和管理。

7、加强急诊科、ICU工作的管理提高急危患者的抢救成功率 建立健全急诊科的急救系统，固定专业人员，急救设备设施完好备用，加强急诊人员的专业培训，参加省卫生厅组织的急诊培训班，急救药品定点摆放，定期检查。做到急诊处置迅速到位，严格执行十二项核心制度，特别是首诊负责制必须落实到位，对急救设备的使用要求急诊人员人人掌握，熟练应用。建立急诊绿色通道，提高抢救成功率。

医院建立专门的ICU病房，成立ICU科室，主任护士长机构健全，建立ICU的各种管理制度，配备ICU的设施，并派人在市中心医院学习，主任和一名护士在xx医院进修半年，提高医务人员的专业技术水平，严格管理，制定了ICU室的准入和准出的制度，以医疗十二项核心制度为准绳，严格要求，提高危重病的抢救成功率。

8、加强对医技科室的管理，提高仪器的使用率和准确率 医技科室树立为临床服务的理念，检验科建立完善科室的各种规章制度和操作规程，制定设备保养和维护制度，坚持一切为患者服务的宗旨，简化收费流程，严把质量关，参加xx省临检中心的质控评比，每年的质控都获得优秀奖励，临床各种检验值误差达到省临检中心的要求。病理检验新购进分析仪，提高了诊断水平，减少了误差。不断加强人员培训，放射科不断加强人员的学习，尽量减少患者等待时间，CT医务人员二十四小时值班，及时服务于患者，提高CT的准确诊断率。功能科室加强人员培训，提高业务水平，合理安排检查人员，减少患者排对时间，提高设备使用率，提高诊断符合率。

（二）改进服务流程，满意服务患者

为了更好服务患者，减少就医环节，我们采取了以下几点措施：一是建立了服务导医流程，为患者提供咨询服务；二是开展方便门诊室，减免挂号费，实行检查优惠卡；三是降低普通门诊挂号费，多窗口挂号，减少排对；四是星期六上午继续上班，方便职工家属就医；五是开设独生子女和家属及慢性病专用窗口；六是确定了定点药店直接刷卡购药，满足职工的需求；同时在收费窗口安装显示屏，公开收费透明度；门诊大厅放置饮水机、轮椅服务患者，总之一切为病人着想，服务于患者。

（三）构建和谐的医患关系，减少医疗纠纷的发生

针对目前医疗纠纷发生有上升的势头，群众的法律意识不断增强，医院要应对目前的形势，转变观念，改进工作作风，教育员工在工作中对病人充满热情、微笑服务、尽职尽责；医务人员不断地学习专业知识，提高自己的业务水平，外请三名专家来院进行授课，转变职工的思想观念，职工的思想定位，如何更好的把握自己，进一步提高全员的整体素质。同时制定一些规章制度如：首诊负责制的具体措施、推诿患者的考核制度、病人在住院其间一切事宜的责任人由谁承担等；严格各种谈话记录，提高病人的知情权，完善患者在医院的投诉制度，及时解决患者提出的问题，把纠纷的苗头消灭在萌芽中，院预防保健科积极做好宣传教育工作，提供健康咨询服务，化解矛盾，尽最大努力建立和谐的医患关系。

（四）按标准收费，降低药费比例，为患者减轻负担 为了解决老百姓看病难看病贵，中央到地方政府都在积极努力想办法，医院要严格控制药品价格和药品占医疗费的比例，杜绝不合理的检查。医院财务由总厂统一领导，统一管理，一切财务收支全部纳入财务部门统一管理，严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费标准。在临床用药中，坚持合理用药，药品比例不能超过等级医院的要求，每月对科室在门诊和住院患者用药不能超过比例，超过的进行考核通报，做到用药特别是医保目录以外的药要征得病人同意，医院进药严格执行山西省药品网上的招标价格，坚决禁止以回扣促销药品。医疗收费价格由医院的电子屏公示，大型检查必须由患者同意签字方可进行。

（五）医德医风建设常抓不懈，树立医院的良好形象

医院专门成立医德医风领导小组，由专人负责，每年召开一次医德医风座谈会，广泛征求全山西企业职工家属的意见，提出整改意见，今年邀请两位专家来院讲课，对职工进行素质教育，开展“八荣八耻”社会主义的荣辱观教育，并制定了医院员工的荣辱观，在门诊大厅和住院大厅设立投诉电话，设立意见箱，及时接待和处理患者投诉。

（六）加强护理质量的管理，树立人性化的护理理念 护理工作是医院的医疗工作的重要组成部分，护理质量的好坏直接关系到医院的医疗技术水平高低，我院根据医院管理年的标准，找出自身差距，首先从护理人员的思想教育入手，请专家教授讲解如何热爱护理岗位和如何做一个优秀的护士。向总厂推荐优秀的护理人员进行表彰，稳定护理队伍。建立健全护理工作制度、岗位职责，疾病护理常规和护理技术操作规程。培训学习护理文书的正确书写，特别对危重病人的护理严格要求，三查七对，交接班记录完善准确，做好基础护理，病房管理人性化、温馨化，使病人住在医院感到有亲切感，减少病人思想负担和压力，不让患者或家属办理一些医疗方面的工作。加强护理队伍的培养，招聘一些高学历的护理人才，护理队伍的梯队正逐步形成。

二、管理年活动促进了医院的各项工作向前迈进

通过近一年医院管理年活动的开展，医院采取了一些相应的措施，全院规范了医疗行为，提高了医疗质量，增加了社会效益和经济效益，山西企业周围的居民到医院来就医的明显增加，医院的经济收入比上年大幅度提高，医务人员的业务素质和思想素质都有了明显的提高，医院今年与两家医院建立了协作医院，一个是河北医科大学中医研究院合作，另一个是与西安交通大学一附院合作，使来院的患者增加，手术台次增加，疑难危重病人增加，转院的病人减少。医疗安全意识加强，全年无医疗事故，医疗纠纷减少。医务人员的学习自觉性增强，人人开展学业务，学技术，掌握“三基三严”知识，开展传帮带活动，发挥青年人的聪明才智，尽快培养成才。

三、存在的问题和及今后的努力方向

1、问题与困难

2、今后的努力方向

医疗质控检查季度分析 篇5

内科：

1、处方书写不规范，剂量规格不清楚，涂改或修改未签名。

2、病历书写欠规范，字迹潦草。

3、安全医疗监控本未及时登记。外、骨科：

1、部分无医生签字。

2、处方不规范，剂量未写。

3、门诊病历书写欠规范，字迹潦草。

4、滥用抗生素。手外科：

1、大于35岁首诊病人无测量血压记录。

2、门诊日志职业病、传染病栏项目缺如，部分无医生签字。

3、检验申请单上填写不全，未写患者住院号、病房号信息。

4、安全医疗监控本未及时登记。

5、门诊病历书写欠规范，需做的检查项目未记录。妇科：

1、传染病漏报1例。

1、门诊日志传染病、职业病栏项目缺如。

2、门诊病历、处方书写欠规范。

3、滥用抗生素。儿科：

1、门诊日志传染病栏项目缺如。

2、偶有辅助检查单漏签名。中医科：

1、大于35岁首诊病人无测血压记录。

2、病历、处方书写欠规范。口腔科：

1、门诊日志职业病、传染病栏项目缺如。

2、病历、处方书写欠规范。皮肤科：

1、大于35岁首诊病人无测量血压记录。

2、门诊日志职业、传染病、职业病栏项目缺如。

3、病历、处方书写欠规范。疼痛科：

1、门诊日志职业病、传染病项目缺如，医生签字无。天堂：

1、门诊日志传染病、职业病栏项目缺如。

2、自查记录无，缺少家庭病床病程录。

3、病历、处方书写欠规范。

4、健康教育无。和平：

1、门诊日志传染病、职业病栏项目缺如，部分医生签字缺。

2、病历、处方书写欠规范。德东：

1、传染病漏报1例。

2、病历、处方书写欠规范。沁园：

1、传染病漏报1例。

2、家庭病床病程记录缺2次。

3、病历、处方书写欠规范。新颜苑：

1、性病漏报2例。

2、门诊日志传染病、职业病栏项目缺如。

3、病历、处方书写欠规范。农都：

1、门诊日志职业病、传染病栏项目缺如。

2、缺1次自查记录。

3、病历、处方书写欠规范。康源：

1、传染病漏报1例。

2、缺自查记录，家庭病床缺病程记录。

3、病历、处方书写欠规范。树园：

1、门诊日志传染病、职业病栏项目缺如，无医生签字。

2、病历、处方书写欠规范。

医教科

2011年10月

2011年第三季度医疗质控工作汇总

第三季度工作情况较好，医务人员遵守各项医疗卫生法律法规及各项诊疗操作规范，全院无严重差错及事故发生，但有一般差错1起：口腔科一器械消毒不合格，未用于病人，未造成不良后果；有缺点四起：

1、西药房将维生素C针剂误发成病毒唑针，未用于病人，未造成不良后果；

2、输液室未在输液前的三查七对中将药房发错的药液查对出来，后经发现及时更正，未用于病人，未造成不良后果；

3、中药房洪月仙将丁香开胃贴误发其它敷贴，及时发现后追回调换，未造成不良后果；

4、急诊输液室凌晨有病人在输液，护士擅自离开，至病人输液完毕后，找不到护士，后经医生拔除输液针；以上差错及缺点，当事科室事后及时对当事人进行了批评教育，重点开展了分析、讨论活动，督促严格执行各项查对制度，认真及时地登记，同时院部重点针对第一、二条缺点也专门组织了相关科室和人员进行了讨论分析，当事人通过分析原因，从中吸取经验教训；院领导再次强调了安全医疗监控本使用的重要性以及科室间需要及时的沟通，当发现问题时，及时协调阻断问题，杜绝差错和事故的发生，以避免造成病人不必要的损失。

在院内质量自查时发现有些问题应引起科组长的重视，如：处方书写还不够规范，涂改后有未签名的、有剂量规格未写的、有初步诊断未写的等等；辅助检查申请单上住院号张冠李戴的；门诊病历书写欠规范，字迹潦草；门诊日志缺项；有少数科室的差错事故登记本、安全医疗监控本记录不及时；住院病历中把病人间的化验单相互贴错；抽查器械消毒有不合格的现象等等这些问题都已在检查时向当事科室和责任人指出，并责令及时整改，以杜绝差错事故隐患,并且针对以上存在的问题，本月将组织进行一次安全医疗学习。

儿科护理质控汇报 篇6

在院领导、护理部的正确带领下，实施开展了二甲复审自查工作，根据二甲评审标准，紧紧围绕护理部的要求，认真抓好护理质量，努力提高护理水平。

一、护理质量控制总结

1、各质控小组组织定期活动，加强护理质量管理，促进护理质量持续改进。

2、各位护理质控小组人员及个人认真履行职责，做好本小组的护理质控工作。

3、定期开展质控结果反馈会议，小组每月进行全科护理质量检查一次，护士长平时随机抽查，并把质控情况进行反馈，针对存在问题进行原因分析，提出整改措施，复查整改效果，每月做好质控小结。

4、提高了护理人员自我质量控制的自觉性，严格执行护理规章制度及护理技术操作规程，从思想上重视了医疗护理安全，严格执行护理核心制度。

5、每月认真开展各项培训工作。

6．深化开展优质护理服务工作，定期随访出院患者。

7.在护理部的指导下，紧紧围绕“十大安全目标”开展日常工作。8.儿科护理质控集中检查评分图

2014年1-11月护理质控检查评分情况***86护理质量检查反馈护理满意度调查1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月

二、存在问题及整改措施 1．科室三基培训效果有待加强。2．护士长各种资料内涵有待加强.3．护士长对护理人员监督力度不够，不能及时发现工作中的隐患。4． 冬季加床量大，病区环境较差。5．繁忙时间段护士不能够及时更换液体。6.个别床头卡护理级别、饮食与遗嘱不符。7.低年资护士急救药品知识掌握及急救技能待提高。8．急救车内物品有时交接班不及时，物卡不符。9.个别患儿卫生处置不及时。

10．护士综合素质待提高，沟通能力待提高。原因分析

1.三基培训效果不佳，护士忙于日常琐碎工作，不注重理论学习。2.护士长忙于日常事务性工作，对护士监督力度不够。

3.保洁素质及工作能力参差不齐，个别保洁工作欠主动性，工作较粗糙。4.床位周转过快，住院患儿量大，护士与保洁工作量大。5个别护士工作积极性较差，工作欠主动性，缺乏责任心。6.患儿家属期望值过高。整改措施：

1． 严格要求，认真做好三基培训工作。2加强保洁管理力度，做好病房管理。3做好低年资护理管理及监督工作。4做好患儿卫生处置及健康宣教工作。

医院质控员职责 篇7

1、质控员应把基础质量、环节质量、终末质量的控制作为质量管理的重点，杜绝质量隐患，确保质量的提高。

2、协助科主任落实科室质量控制方案、目标、措施和奖惩细则。

3、抓好科内诊疗质量、医疗文件书写质量，做好科室质量自查工作，每周至少抽查1次，病历抽查比例不低于50%，做到抽查情况有记录、针对问题有整改措施。

4、落实科内质量、安全缺陷（差错）登记制度，发现医疗缺陷和差错及时通报科主任进行科内处理，必要时按有关规定报临床部。

5、每月定期对科室医疗质量、安全隐患进行评价分析，协助科主任通报医院每月的《医疗信息通报》，并落实《医疗信息通报》上的整改措施。

6、协助科主任及时总结本科室医疗质量和医疗管理中的工作经验，并提交院级医疗质量、安全工作会议上交流。

医院质控会议记录 篇8

吴铭副院长指出，医疗质量是医院赖以生存的根本，是评价医院整体水平最重要的标准，是医院管理工作的核心。2012年医院将迎来二级中医院管理年活动复查验收、二甲等级医院复审工作，全院上下要高度认真重视并以此评审为契机，全面规范提高医院的管理和技术，把评审作为促进、提高、规范医院工作的有力手段，通过评审促进医院各项工作的规范化、制度化，促进医院管理，促进各级医务人员整体素质的提高，提高质量、提升服务。吴铭副院长希望医院质量管理会员会的各位委员要带好头，积极投入到迎接医院检查的工作中去，切切实实提高我院的质量管理水平。

质控科首先汇报了2012年第一季度医疗质量检查情况，检查中检查结果与去年同期相比，医疗质量总体有所提高，医疗质量意识增强；医院感染意识明显增强，各科室制定了相关的制度，并进行了很好的落实。同时也发现一些不足：核心制度落实滑坡；病历拷贝现象严重；住院病案首页漏填项目；诊断书写不规范或漏诊；大病历及首程未及时打印或书写；中医术语少或简单；查房中上级医师中医查房记录过简或无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，或对上级医师查房意见未执行;病程记录不及时；中药处方大部分书写不合格；缺少诊断与鉴别诊断、治疗措施、疗效的评价与分

析；同个患者有多个病案号或性别相反等。总体感觉内科系统质量控制做得比较好，特别是内二科值得表扬推广，外科系统要加强、努力。要求科室及个人填写整改意见；要求各科室对归档病历及运行病历加强督查，减少病历缺陷的发生；并将根据奖惩条例进行奖惩；医院质控科也将继续坚持运行病历、归档病历的定期检查；对本季度检查中发现的重点问题进行重点督察，以不断提高病历质量。

实施临床路径有利于规范诊疗操作，提高医疗质量；通过对临床路径各项指标的观察，发现治疗过程中存在的瓶颈问题，能提高医院的工作效率，提升医院的服务质量，提高患者对医疗服务的满意度；通过规范的操作，同时通过引导患者参与到临床路径中来，加强了医 患沟通，可降低医疗安全隐患；降低大部分疾病的平均住院日，减少住院平均费用。2012年我院总计纳入临床路径管理的病种数为29种、路径数达95条，共计纳入临床路径管理病例数6000人。但在实际操作中发现，临床路径中仍然存在跳出路径数偏多和变异率高的问题，分析主要与纳入及跳出出路径的标准有待完善、医生、护士的操作不规范、路径的阶段设置有待改进、软件需要进一步的完善等相关。2011年医务部将根据等级医院检查要求，认真做好各项制度的完善工作，加强宣传教育、加强监管、制定合理的奖惩条例、及时总结；认真做好“急性阑尾炎、锁骨骨折、脑出血、脑梗塞、肺结核”五个试点病种临床路径软件与医嘱系统的整合工作，提高操作的简便性，减少临床医护人员的工作量，提高临床医务人员将合适的病例纳入路径管理的积极性。

医院质控工作总结 篇9

根据上级卫生主管部门的布置及有关文件精神，结合卫生部今年关于“进一步深入开展医院管理年活动”及活动方案，我院加强业务建设和质控管理，注重安全医疗，认真贯彻执行相关卫生法律法规，强化医务人员质量意识，为病人创造了一个安全、有效、合理的诊疗环境，现将我院质控工作总结汇报如下：

1、加强医疗质量管理监督，注重安全医疗。

年初时进一步完善了十大质控标准，继续与各质控组织签定目标协议书，责任落实到人，同时认真贯彻落实医院今年关于“进一步深入开展医院管理年活动方案”并结合《医院管理评价指南》明确各大质控组织职能，任务落实、分工明确，并督促各组织定期开展活动，同时对照医疗质量管理工作计划、实施方案、医务人员业务素质量化考核管理制度、医疗质量管理目标方案等，加大对医疗质量和优质服务（行风）的检查力度。

（1）方式调整：采取重点科室重点内容抽查的形式，尤其是医疗文书的规范书写与院内感染防治方面作为重中之重，并直接与考核挂钩。在检查手段上，我们吸取原来反馈滞后的教训，将不规范的医疗文书通过数码相机拍摄，及时组织相关人员对照存在问题进行培训，通过多媒体投影系统进行业务讲座，结合相关的法律法规及诊疗质量、处方规范等对不合格的医疗文书进行剖析，对规范的文书进行现场展示，经过培训，我院的医疗文书规范书写有了明显的提高，医疗质量也得到了相应的提高。（2）加大考核：每月检查，发现不规范、不合格的项目则对相应科室个人加重处罚力度，并将检查内容、处罚在院务公告栏上进行公示，好的则在院内信息刊上刊登示范，吸取了以往力度不够的教训，充分达到了教育、整改的目的，应该说成效也是显著的。加大考核力度，并组织相关人员对照存在的问题进行培训学习。

2、在安全医疗质控方面：医疗安全是医院工作的生命线，是保证医疗质量的关键，我院注重提高医务人员安全防范意识，使安全医疗得到更充分保证，要求各科每月组织科内相关进行学习，院部不定期抽查；同时要求各科重视安全医疗监控本的使用，必须客观、实事求是的记录反应情况。

根据新的医疗形式以及医院的发展趋势，平时工作中投诉重点、检查中发现存在的安全隐患苗头，医教科不定期组织医疗有关法律、法规及业务知识的培训，保障了我院医疗质量的稳步提高，也使每个医务人员都提高思想意识，认识到安全医疗的重要性。

3、在病历质控方面：医院加强对基础医疗质量的检查，以各种医疗文书书写质量为基础，注重内在质量的考核，开展院科二级病历质控活动，科室质控员对本科室病历进行检查评分，发现问题及时提出和整改；院部质控组织对全院病历进行抽查，存在的缺陷与绩效工资挂钩。定期组织三级查房演示和考核，不断提高三级查房质量。每月行政查房和夜查房一次，检查交接班制度、手术审批制度、会议制度，各项诊治制度的落实。严格手术审批，把好手术质量关，保证手术安全。及时登记、记录各项制度的执行情况。充分尊重病人的知情权，落实告知制度，做好入院72小时谈话、术前、术中、术后谈话、特殊诊疗活动及麻醉谈话、输血谈话等，充分与病人沟通、相互配合，以提高医疗效果，减少医疗纠纷。

4、在护理质控方面：建立健全护理质量管理组织，分管院长、护理部、护士长分工明确，职责落实，分级管理。护理管理制度健全，认真开展护理行政查房、业务查房及夜查房工作。

规范病房管理和输液管理，按持续质量改进方法科学管理，并督察护士按护理程序实施。重视护理教学工作，护理部设专人负责，规定各级护理人员的教学目标。采取各种形式的在职教育和专业培训，并突出中医知识培训，及时更新知识，定期对护理人员进行“三基”考试、技术操作考试和行为考核。

5、在院内感染方面：医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分。近年来医院领导加强了医院感染管理的力量，外送院感科管理人员培训。多次组织相关人员学习卫生部修订的《医院感染管理办法》及相关知识，全面贯彻和落实上级各有关部门的医院感染管理规范和要求。进一步规范和完善了院感检测项目、范围及内容。不定期组织检查医院重点科室的消毒隔离制度落实情况，加强了重点科室、重点人群的综合监测。

规范一次性使用医疗用品的管理，强化抗生素的合理使用。开展了一些前瞻性的调查及医院感染耐药菌、易感人群、高危因素等方面的检测。每季向临床科室反馈。对各重点科室每月进行生物采样监测。开展各种形式不同人员的院感知识培训（勤工、护理、新上岗人员、临床医生等）。进一步提高医务人员的医院感染知识及对医院感染所造成的危害性的知识，并能从行动中去自觉遵循规章制度，提高自我保护意识。

6、在药事质控方面：医院严格按照《药品管理法》指导药事工作，根据《医疗机构药事暂行规定》要求规定规范管理。开展临床药学工作，深入临床参加医生查房及病例讨论，收集、整理、报告药物不良反应事件，编印‘药讯’等药学信息资料，加强与临床的沟通。药品采购严格规范执行采购招标各类文件、制度，对联合集中招标采购后中标药品的采购认真按合同履行，严格执行省、市药品联合集中招标采购中标常用药品的销售价格。遵守药品采、供、销有关规章制度。设置“药物咨询”窗口及“药品知识宣传窗”，向社会提供24小时药物咨询电话，受到患者的好评。

7、在放射质控方面：放射科重视各项制度的建设，建立了完善的管理体系。对普通X线、CT实行了统一管理模式，医技人员相对固定，目前已有医技CT上岗证1人，坚持综合读片制度，开展技术读片、安全医疗学习。坚持每月一次科室业务学习，疑难病例讨论及分析，做好室内、空间质控工作。

8、在检验质控方面：各项管理制度健全且执行良好，工作运转有序。有完善的检验质量保证措施，检验操作规范，室内质控有措施，记录完整。参加省临床检验中心室间质控评分（血液血检验、尿液干化学检验、生化检验、免疫学检验、凝血检验）均取得优秀成绩。

9、在麻醉质控方面：麻醉科注重质量管理和全面开展各项工作。严格执行临床麻醉管理与技术规范，积极参加省、市质控组织的各种学术活动。在历年的质控中心检查中获得优良成绩。

10、在门急诊质控方面：急诊设内、外科，标志醒目，夜间有灯光。设有接诊室、抢救室、监护室、观察室、治疗室、清创室、化验室、药房。设有观察床4张，抢救监护床2张。医疗区域独立，有专用出入门，车道通畅，各项制度齐全，抢救方案齐全，并开设有绿色 通道。门诊病历书写符合规定。采取各种措施美化环境，调整布局，优化流程，方便病人就诊。各抢救设备、药品符合要求，质量完好。

南充市东方医院

医 院 质 控 八 大 工 作 总 结