质控中心申请汇报

质控中心申请汇报（共5篇）

质控中心申请汇报 篇1

关于质控办的定位、职责、工作计划

为切实提高我院医疗质量水平，进一步加强和规范医疗行为，确保医疗安全，按照院领导班子总体部署，对质控办的定位、职责、今年的工作计划做如下说明：

一、我院质控办定位：

大质控，即：以三甲评审细则为依据，结合医院《综合目标管理方案》，对各职能部门的工作情况进行督导检查，从而使各职能部门更好地服务于临床一线，使我院各项工作有计划、有实施、有督导、有反馈、有整改，最终走上规范化、常态化的管理轨道。

二、质控办主要职责及工作计划：

1.对职能科室和临床科室的质量控制：以三甲医院评审标准为依据，不定期邀请院外专家来院督导，定期组织院内专家、人员对各部门、科室PDCA的落实情况进行检查，与综合目标挂钩，实现奖惩兑现。具体计划是：

（1）对行政职能科室的质控：大家看到我们新一年的综合目标管理方案已经出台，今年的综合目标结合三甲细则进行了大幅度修改，责任部门更加细化、明确。在督导检查方面，医院将建立临床一线医务人员对职能部门、医技科室工作情况的评价制度，对他们的工作情况进行客观评定；另外，质控办将每月抽查职能部门工作情况，凡敷衍了事，不按照管理职责认真到临床监管的职能部门，将扣罚相应部门负责人当月的岗位津贴；（2）职能科室对临床、医技科室的质控：各职能部门每月应对临床和医技科室进行检查，将扣分项于15号前报送质控办，质控办会通过抽查落实，将扣分项报至规财部。因此，下一步需要科室做的是：自2013年4月起，临床、医技各科室（或各专业组）需成立科室质量管理小组，原则上以3-5人为宜，须包含科主任（专业组长）、护士长、科室质控员；科主任（专业组长）为科室质量管理小组第一责任人，质控办负责对科室质控员进行相关知识的培训。

2.医疗数据通报：各职能部门要将科室质控员报送上来的一些核心指标于每月15号之前交质控办，质控办汇总、排名后将在每月的最后一次周会上进行反馈。

关于这一点，需要信息中心和科室质控员的配合：综合目标管理方案中的很多指标可以从信息系统中收集，质控办将与信息科沟通直接调取；但某些暂时不能提取的，将由科室质控员每月进行自查，职能部门核查后报送质控办。

3.职称聘用前技能考核：今年将建立起《聘用前技能考核制度》，凡已取得相应资格但尚未聘用的中级、副高职人员，聘用前均需通过此临床技能考核，考核相关政策制定和实施由质控办负责，考核不通过医院将不予聘用；（考核具体内容已挂院内网--质控管理栏目下，请大家认真阅读）。

4.培训：根据医院实际需求制定培训计划，邀请外院专家进行讲座，并督促各相关部门按时进行不同层次、不同人员结构的培训。科室质控员和院级质控员的相关检查知识培训由质控办负责，其余培训依旧由各职能部门负责。

下一步需要职能部门做的：请各职能部门将本培训计划于4月15日前上报质控办，如医务部的“三基三严”培训；护理部的相关培训；科教部的研究生、实习生、住院医师培训；院感科的院感内容培训等等，质控办会督促各职能部门落实计划，并将实施情况作为职能部门的考核内容之一。

5.患者满意度调查和随访：

满意度调查方面：质控办将全面深入做好这项工作，“患者满意度调查表”已挂在院内网--质控管理栏目中，请各位审核，如没有其他意见，今后将针对住院和门诊病人发放；另外我们将“患者满意度调查箱”安放在各个病区、门诊各楼层，以收集患者意见和建议。质控办将分门别类汇总这些意见并反馈给相关科室，督促这些建议的整改和落实，通过这项工作使我院服务质量与内涵有实质性提高。

患者随访方面：患者出院后的随访依旧由各科室负责。科主任必须安排专人负责此项工作，特别是某些慢性病，需要长期治疗的，一定要随访到位。要求每个科室出院患者随访率不低于50%，质控办会随时抽查，并与综合目标挂钩。

全国病历质控会议汇报 篇2

参会人员121(预计60-70)名，全国各地→空前重视（医院评价即评审在即）

主讲老师：王怡、徐敬琴、陈同鉴、张兆权、马淑惠、汪锦、霍晓青、刘晋才等

如何作好病历质控

行政管理

业务检查

行政管理：组织健全、领导有力：

三级网络：院级、科级和自我

科学管理方法：戴明环管理法、目标管理法、标准化管理法、数理统计控制法、ZOpp管理法(→pCM项目循环管理法)、临床路径管理法、病案质量实时控制法

制度：月月有总结，分析有调查，问题有措施，分明奖惩罚

病历的概念

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，全国病历质控会议汇报。

----卫生部《病历书写基本规范》

病历的意义

反映患者病情及诊治情况

反映医院医疗质量、学术水平及管理水平

是医疗质量的文字表达

新一轮医院评价的要求

病历的作用

是临床实践的原始记录

是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料

为科研提供极其宝贵的原始素材

为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料

为医院管理提供医疗工作信息

是医保付费的凭据

是医疗纠纷不可替代的原始证据

高质量的病历来源于高标准、严要求

书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。

病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一

病历的全程监控（三个重要阶段）

基础质量 岗前培训，了解医院各种规章制度，学习病历书写基本规范，对常见问题举例示警。

环节质量 对住院期间病历的抽查，是否及时、到位

终末质量 质控组负责检查，对其中问题上传下达

病案全程监控与医疗安全意识

好医生：高尚医德 精湛医术 艺术的服务

抓两头带中间，检查病案质量，评价一个医院的医疗质量水平和医疗安全程度。首先要了解该医院该学科的医疗工作的质量，在功能上是否达到了一定的水平，并完成了其相应的医疗任务，有绩效；但是如果学术上够高水平，但由于管理不善，工作人员责任心不强，差错不断，事故屡犯，给病人造成了痛苦，致伤、致残甚至致死，那就不能说明该医院或该学科在医疗上是高水平的。

全程监控→医疗水平↑→责任心↑→差错事故↓

注：化验单、B超报告单及其他检查报告单要手写签名，不要机打，以防复制；另外，手术同意书签字时间医患双方都要签到分钟，以免因患方延误签字而导致医疗纠纷

质控具体措施三个转变

书写、格式质量→内涵质量

终末质量→环节质量

事后控制→预先控制

质控工作存在问题

“规范”不规范

未执行卫生部《病历书写基本规范》或医院制订的《病历书写规范》，与之有出入

“评价标准”不标准

多个版本的病历质量评价标准并存

评价标准不一，评价结果缺乏可比性

院、科级领导重视不够

病历质控人员不足、素质不

一、水平参差不齐、人员不稳定

医务人员对病历书写要求掌握不够，培训教育方法单一，效果欠佳

病历质量监控方式、方法不统一，随意性大，无规范操作规程

检查效果不理想

多次检查分析发现有些问题屡查屡犯

一些问题是源头整改不力；一些问题是质控人员落实整改措施有难度，致检查效果不理想。

评价标准、质控方法有待创新

以人为本，为临床服务的意识有待加强

医院间质控经验交流不够

超越病历质量本身，为全面质量管理发挥作用不够

三甲医院检查总结

上级医师查房内容简单

急、门诊病历规范性极差，制度不完整、管理差，无上级医师查房记录

首程无重点，诊断、鉴别诊断、诊疗

计划形式化，死亡讨论

打印病历颜色浅，不便于复印，复制现象严重（是否认同，未知）

病历检查项目要点

1.入院记录：

书写时限

取消可靠程度

主诉 重点突出，先后次序；不宜用检查结果或诊断代替症状，现病史 诱因、起病情况、症状特点及演变、伴随症状、诊治情况、一般情况、与鉴别有关的阳性和阴性资料

注意点：与主诉同步；用医学术语表达清楚；对不熟悉的疾病应阅读相关书籍后书写；对与本次疾病无关，但仍需治疗，应另起一行书写；勿忘有鉴别意义的阴性症状

既往史 新加输血史、预防接种史

个人史 烟酒嗜好要写具体

2.首次病程记录：

记录时间到分

是否规定时间完成

病历特点简明扼要，不得是入院记录的复制

诊断、诊断依据和鉴别诊断无缺如

诊断不明者要有讨论（自己见解）

有无诊疗计划，是否具体（错：完善辅助检查、请上级医师指导、对症支持治疗、应用抗生素、手术治疗→具体药物、手术名称）

3.一般病程记录

符合“规范”规定

病情变化一定随时记录，如：发烧、应用或更换抗生素、应用贵重药物（白蛋白、血浆等）

分析结果和更换药物的原因

独立分析，提出诊断和处理意见

如有交班记录，可免写阶段小结

病危者，昼夜各写一次

4.上级医师查房记录

主治医 ①补充病史，如没有新的补充，应具明“未补充新的病史”等字样

②要有标记

③查房时限 对病危者:要求当天要有上级（高级）查房，至少每天一次，脱离危险期可改隔日查房，工作汇报《全国病历质控会议汇报》。对病重者：查房每日一次或隔日一次，最长间隔不得超过三天。对一般病人：内科系统查房每周二次，外科系统能够每周一次。

④48h内必须有主治医查房记录

⑤内容：要求核实下级医师书写的病史有无补充，体征有无误差及有无新发现。陈述诊断根据和鉴别诊断，提出下一步诊疗计划和具体医嘱

高级医师 要解决危重疑难病例的诊断、治疗问题；

决定重大手术的各项原则的术前讨论内容；

教学培训和对科研工作的指导；

内容要求能体现该学科的医教研水平，能反映国内外医学诊疗技术的新进展。二级医院应能体现国内诊断和治疗最新的水平。

总之，三级医师查房制度是必查点，是病案内涵质量的具体体现，反映业务水准，故无论是书写格式还是内容，都应引起高度重视。

病历检查项目要点

5.会诊记录

本次会议多人次提及，书写要符合“规范”，内容要具体

病程记录中要提及已执行了哪些会诊医嘱，会诊者的单位、科别、姓名、职称

会诊医师必须中级以上职称

6.术前小结

是否记录拟施手术的适应症和禁忌症

中等（尚无统一标准）以上手术是否术前讨论，是否分析讨论了术后并发症

是否记录术中可能遇到的问题及防范措施

手术和麻醉同意书项目是否完整，标点符号是否正确，有无涂改，日期、时间是否具体

特殊手术是否有上级医师指示、集体讨论

7.手术记录

术者必须签字或亲自书写

术后24h完成

手术名称要规范，不能用缩写或代号

手术人员要写全名（王主任或主治医师→错），要按术中位置排列精确描述术中所见

具体手术过程

遇到意外的时间、处理方法、结果等要记录清楚

8.危重病人抢救记录 时间具体到分

有高职称医师（情况允许下职称最高者），参加抢救人员的姓名及技术职务

患者亲属姓名及关系，他们对抢救的意愿、态度和要求

详细记录病情及抢救措施、结果

如患者死亡，记录代理人对尸体的态度和意见

9.死亡讨论记录

死亡后1w内，由科主任或高职主持

内容：日期和时间、主持人及参加人员姓名、职称、具体讨论意见

尽量不涉及医疗过错分析和经验教训的总结

10.各级医生的签名 要手写，不能机打

病历首页的填写

各项都要填，没有的划“－”，不要划“∕”

地址要具体到村、房牌号

邮政编码及电话号码要记准，便于随诊

身份证需认真、正确填写→确认身份、医疗保险索赔、医疗安全

主要诊断要填本次就诊的疾病，如：风湿性心脏病 急性左心衰竭 二尖瓣狭窄并关闭不全 心脏扩大 心律失常 心功能Ⅳ级，在相应治疗结果栏依据治疗效果打“√”；死亡病例仅在直接死亡原因后的死亡栏打“√”

病历首页的填写

手术栏填写方法(1)各项均需填写，且应与手术记录一致；(2)如果因为手术并发症再次手术，应再次填写手术日期

抢救次数及成功次数：有则填，无则填0。如抢救5次，最后死亡，那么抢救成功次数为4。慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。每次抢救都要有病程记录、特护记录，无记录者不按抢救计算

必须由住院医师书写的部分

入院记录

首次病程记录

阶段小结

交接班记录

抢救记录

死亡记录及死亡讨论（要求双签名即住院医和主治医均要签名）

注：提倡实习医书写一般病程记录，它体现了教学，为住院医减负，但勿忘修改和签字

需上级医师签名确定的项目

诊疗计划的确认

确认手术方案

手术志记录

新开展的手术与大型手术应科主任或授权的上级医师签名确认

死亡记录及死亡讨论

附：病历存在重大缺陷判定方法

一、对病历中存在以下重大缺陷之一者病历质量属乙级病历：

1.首页医疗信息未填写；

2.传染病漏报；

3.缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划；

4.危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；

5.缺手术记录；

6.缺由主治及以上的上级医师签名确认手术方案；

7.新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认；

8.缺由主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案；

9.死亡病历缺死亡前的抢救记录；

10.缺出院记录或死亡记录；

11.缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字；

12.缺对诊断、治疗起决定作用的辅助检查报告单；

13.有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误；

14.缺整页病历记录造成病历不完整；

15.有明显涂改；

16.在病历中摹仿他人或代替他人签名。

二、对病历中存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历

终末病历缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）；

存在三项以上单项否决所列缺陷。

医院质量年检查项目

新入院和转入病人48h有无主治医查房

危重病人24h有无副主任医师查房

住院病人入院医护人员是否立即接诊

病人入院是否在规定时间内下达医嘱

病历中有合理的诊疗计划

完成三级检诊制度

治疗方案更改有无分析记录

入院3d未确诊有无本组最高职称医师的查房记录

危重病人入院1w未确诊者科室要有讨论

一般病人入院1w未确诊者科室要有讨论

疑难危重病人入院15d以上是否组织了院内会诊

查医嘱及护理制度，三级护理制度执行是否正确

查抢救制度和抢救记录，有无抢救小组或专医专护负责

科室有无手术分级制度

重大、疑难、新手术有无报告审批制度

大、中手术术前有无讨论

手术同意书签置要正确

麻醉同意书签置要正确

知情同意权享受良好（直接问病人）

术前准备工作是否充分

对术后并发症有预防

死亡记录规范完整

按时执行死亡病历讨论制度

查交班记录本，要完善

输血申请单有主治医以上医师签字

抗生素合理使用

无跨科收治病人

胸痛中心一级质控方案2018 篇3

1.急诊或120首次心电图完成并远程传输时间<10min 2.从急救现场或救护车远程传输心电图至胸痛中心的比例>30% 3.抽血化验肌钙蛋白检验报告时间<20min 4.直接PCI：FMC-to-B<90min 5.转诊PCI：FMC-to-B<120min 6.冠脉溶栓：D-to-N<30min;(如预计FMC-to-B≧120min或无介入条件)7.导管室开放时间<30min 8.CT室开放时间<30min 9.心脏超声开放时间<20min 11.经救护车入院（包括呼叫本地120及由非PCI医院转诊患者）且接受PPCI治疗的STEMI患者，绕行急诊和CCU直达导管室的比例>30%；绕行急诊比例达到50%。自行来院且接受PPCI治疗的STEMI患者，绕行CCU直接送入导管室的比例>50%。

12.超过50%的STEMI患者接受再灌注治疗（包括溶栓治疗和初次PCI），在医疗接触中确诊的患者中，该比例应当大于95%。13.针对ACS患者的再灌注策略：

（1）STEMI：应当根据发病时间选择再灌注策略。若D2B时间小于90分钟可选择PCI，而当D2N时间小于30分钟时可选溶栓疗法。（2）NSTEMI/UA：应当根据NSTEMI/UA患者不同的危险分层选取相应的再灌注方法。极高危患者应当在2小时内行PCI；高危患者应当在24小时内尽快行PCI；中危患者需要在72小时内行择期PCI；低危患者应当进行早期保守治疗。用药评估：注意用药，包括抗血小板、β-阻断、ACEI / ARB以及他汀类药物。

15.门诊医师数据录入数量、质量控制：分诊及时，首次心电图完成<10min，并远程传输时间100%。数据录入准确及时，保证真实性及可溯源性，急性心梗、主动脉夹层、急性肺栓塞上报率100%，急性胸痛漏报率<5%.16.数据员数据录入数量、质量控制：数据录入准确及时，保证真实性及可溯源性，胸痛数据2天内完成录入，急性心梗、主动脉夹层、急性肺栓塞上报率100%，急性胸痛漏报率<5%.17.急性心肌梗死住院患者死亡率呈下降趋势。

2014年内镜质控中心工作总结 篇4

一、内镜质控中心工作综合情况

1.2014上半年召开内镜质控中心常委会议2次，各内镜质控中心学组均已召开本学组质控工作专家组会，参会专家近百人次。各学组认真开展了质控督导工作，协调解决各类内镜质量管理与控制问题。举办多次培训班及学术研讨会。通过上述工作，各内镜学组掌握了大量的医疗质量管理数据，将为卫计委加强医疗质量管理、科学决策等方面提供客观依据。

2.根据卫计委要求组织各专业内镜专家制定完善了包括鼻科内镜、儿科呼吸内镜、儿科消化内镜、妇科内镜、关节镜、呼吸内镜、脊柱内镜、泌尿外科内镜诊、普通外科内镜、消化内镜、小儿外科内镜、胸外科内镜及咽喉科内镜在内的13个类别的内镜诊疗技术分级目录，并分别于5-22及6-3召开内镜质控中心常委会议，两次会议讨论并制定了内镜诊疗技术分级准入的评审流程及各专业评审细则，现已完成我市8家医院共计17个内镜项目所报材料的初步审查，以便配合省卫计委于下半年完成市内相关医院及专业的一、二级内镜诊疗技术的准入工作。

3.拟建立石家庄市内镜诊疗技术规范化培训基地，讨论并部署了关于市内镜质控中心全体成员须于2014年年底前取得《内镜微创医师（教师）证》的工作，以利于今后内镜诊疗技术规范化培训工作的开展。

二、各学组工作情况

1、消化内镜学组

⑴拟成立石家庄市消化内镜诊疗规范化培训基地，要求各级医院消化内镜专家取得《内镜微创医师（教师）证》，为内镜培训基地保证师资。

⑵整理完成对市区及郊县各级医院的内镜中心摸底工作，了解本市的内镜清洗消毒情况，即将整理完成各级医院内镜及相关设备、内镜医师及其操作资质的统计分析工作。

⑶于2014-1-3召开石家庄市内镜质量管理与控制中心消化内镜学组食管胃底静脉曲张出血内镜下规范化治疗的座谈会，省内消化知名专家河北医大二院姜慧卿教授主持会议，我市县各级医院约50名消化临床及内镜医师参会，此次会议规范了食管胃底静脉曲张的内镜下治疗方法，使与会医师的内镜诊治水平得到提高。

⑷拟定于第二季度召开的关于ERCP相关诊疗技术规范化培训座谈会因所请专家外出暂时改为7月份召开。

⑸按月对我市各级市县医院内镜室进行内镜质控统计分析反馈，在原有项目基础上增加了内镜消毒反馈项目，以更好了解指导内镜质控工作。

2、外科腔镜学组

⑴上半年有两人在北医三院学习腹腔镜。一人在朝阳医院学习腔镜无张力疝修补。⑵已开展腔镜胃癌手术，腔镜结直肠癌手术。腔镜无张力疝修补术。腔镜胰体尾切除术。

⑶上半年重点强调和加强手术适应症的把关与筛选。加强手术中的安全操作。减少并发症的出现。

3、妇科内镜学组

详见《内镜质控中心妇科学组2014年中工作总结》

4、呼吸内镜学组

⑴拟与北京大学人民医院合作成立石家庄市胸腔镜协作诊疗中心，定期聘请北京知名专家来我院讲学、指导工作及示范手术。

⑵已在我院成立了电视胸腔镜模拟训练基地，制定了训练教程并培训了专业指导教师，定期组织市级及下属县乡级医师进行培训，成绩合格者发放资格证书。

⑶继续调研整理完成对市区及郊县各级医院的胸腔手术开展情况，为下一步开展对口支援工作打好基础。

⑷于2014-5-20召开石家庄市医学会胸腔镜专业委员会主任委员及副主任委员联席会议，制定了下半年工作计划。

⑸拟定于10月召开胸腔镜专业委员会规范化培训座谈会。⑹已选派专人赴四川省肿瘤医院学习胸腔镜手术技术，逐步探索开展多元化胸腔镜手术术式，使我院胸腔镜水平更进一步。

石家庄市第一医院

韩占波

质控中心申请汇报 篇5

（一）根据卫生行政部门相关医院感染管理规定，市医院感染管理质控中心建议医院增加科室目标责任制中的院感考核内容，同时要求二乙以上医院要有独立的院感科，按医院床位数配备相应的专职人员，二乙以下医疗机构要有兼职人员负责院感管理工作，并有上岗证。

（二）继续组织各级各类医院专（兼）职人员参加省级以上岗位培训、继续教育提高班。

（三）逐步改变医院感染的监测模式，推广组合干预方法和SOP科学预防医院感染,强调过程监测比结果监测更重要。二甲以上医院至少开展一项医院感染的目标性监测，如呼吸机相关肺炎、中心静脉置管相关的血液感染、手术部位感染的目标性监测。使干预措施的效果体现于临床疗效。

（四）提高医务人员手卫生的依从性，针对目前的手卫生状况，进一步加强宣教和培训，提高医务人员手卫生的意识，改善洗手设施，提倡使用快速手消毒剂，减少接触传播感染等发生。二级以上医院每季度上报洗手液、手消毒液的消耗量。

（五）开展标准预防，减少医务人员职业暴露的发生。通过各种形式的宣教，强化标准预防的观念，指导医务人员做好预防医院感染的防护措施和职业暴露的处理流程，增加必要的防护用品，减少医务人员职业暴露的发生，保障医务人员的职业安全。

（六）重点科室、重点环节、重点监控。手术室、血透室、供应室、ICU、口腔科、内镜、导管室、新生儿室等作为医院感染管理的重点，加强日常管理和细节管理，特别要重视侵入性操作的医院感染预防和控制。严格执行消毒隔离技术和无菌操作技术，使医疗安全制度落到实处。

（七）加强消毒液、一次性无菌医疗用品的全程管理，规范植入性医疗器械和外来手术器械的管理，不合格的产品绝不用于临床治疗，杜绝医源性感染的爆发流行事件。

（八）继续加强医疗废物的管理。做到科室分类存放，专职人员回收记录双签名，使用密闭容器、专用车辆、固定时间、固定路线，防止流失和污染环境。

（九）规范医疗器械的清洗、消毒、灭菌工作。二甲以上医院提倡消毒供应中心集中式清洗消毒，重复使用的医疗器械要用酶洗，无菌物品包装符合要求、有效期的使用，提倡使用小包装和纸塑包装。

（十）加强围术期预防使用抗菌药物的管理。开展多重耐药菌的监测和控制工作，建立多重耐药菌的监测制度，每季通报监测结果，每年二次调查抗菌药物的使用情况，每年一次医院感染现患率调查。