中医医院质控管理细则

中医医院质控管理细则（精选6篇）

中医医院质控管理细则 篇1

中医医院质控管理细则

（试行）

一、各科建立科内《科室质控管理制度》，设立科室质控小组，确定质控员，明确质控检查的方法、方式及次数，要求质控范围覆盖本科医疗质量的每个环节，并保留质控检查原始记录备查。质控科将通过查看质控检查记录检查各科是否执行质控管理规章制度。

二、凡检查发现科室未成立或由于人员变动而未及时调整科室质控小组，无《质控管理规章制度》或不按质控制度落实，则每次扣科室主任100元，直至建立并落实制度。无质控工作计划或工作总结扣科室300元。

三、各科室质控员每月应在15日以前把上个月的医疗质量评估表上报质控科，迟交一天扣10元，逐日累计。报表数据必须填写准确，错填、缺项一处扣10元，以此累计。必须如实填写存在问题及科室整改措施，无分析或无具体整改措施扣科室100元。

四、医务科、质控科每季度组织环节质量检查小组到各科进行环节质量交叉检查，被检查科室不配合检查按每次扣科室200元。

五、环节质量检查或终末质量检查发现缺陷3天必须修改完毕，凡超时不修改则每份扣责任人30元，继续延期不改则每超过1天扣10元直至修改完备。

六、各科自查中，转科病历发现缺陷，应在24小时内由病历所在科室主管医师通知原科室主管医师修改完备。质控科抽查时发现转科病历存在缺陷，扣缺陷科室及病历所在科室各50元（如病历所在科室已通知缺陷科室，则不扣病历所在科室款而双倍扣缺陷科室）。

七、凡被质控科检查发现在科内自查中已发现病案缺陷，而责任人超过3天又未修改则扣科主任10元，质控医生10元，责任人30元。

八、临床各级医师须按《中医、中西医结合病历书写规范》要求及时 完成各种医疗文件的书写，书写病案必须严肃认真、实事求是、记录全面、及时准确。⑴一般入院记录24小时内完成，危急重症入院当班完成；⑵首次病程记录、转出、转入记录、手术计划、术前讨论、术前小结、手术记录、术后记录要及时完成；⑶入院头三天连续记录；⑷术后三天连续记录；⑸对ICU或CCU及下病危的患者，至少每天记录一次，下病重通知的患者，每两天至少记录一次，病情有变化随时记录，病情稳定的病人病程记录时间间隔最长期限不能超过3天；⑹住院时间＞37天者必须书写阶段小结。违反以上规定则按质控方案的病历评价标准扣分。

九、进入手术室手术前必须完成医疗文件书写的规定：⑴择期手术必须要书写术前小结、手术计划、大中型手术要有术前讨论，并签好手术同意书；术前要有上级医师查看病人并有记录。择期手术前必须完成上述记录，否则手术室应拒绝安排手术，如缺少上述医疗文件而手术室已安排手术则每例扣手术室50元。⑵手术记录必须及时完成，应由手术者书写，要在术后24小时内完成。违反以上其中之一则每处扣责任人50元。

十、合理检查、合理治疗、合理用药，对新开医嘱、停用医嘱、变更治法及用药要求有理有据，对各种检查回报结果必须前后对比及其分析，各种诊疗操作、会诊结论等及时记录，未记录则视为缺陷，每处扣5元。所有的理化检查治疗必须有针对性（医保病人严格按医保管理执行）。治疗用药必须有理有据，与病情、诊断相符合。对既往曾有过其他病史，对此次诊疗有一定影响的，如需做进一步追踪检查及治疗应与病人及家属交待清楚，并在病程记录中说明。对诊断未明，需做多方面检查以帮助确诊的，必须在病程记录上体现诊疗思路，说明检查原因。对有些需做诊断性治疗的也应在病程记录中说明，并告知病人。凡缺漏记录者每处扣责任人5元。

十一、对病历中存在以下重大缺陷之一者，属乙级病历：⑴首页医疗信息未填写。⑵传染病漏报。⑶缺首次病程记录或缺辨证辨病依据、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。⑷危重病历缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。⑸缺手术记录。⑹死亡病历缺死亡前的抢救记录。⑺缺出院记 录或死亡记录。⑻缺特殊检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签名。⑼缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单。⑽拷贝行为导致的原则性错误（病历中张冠李戴，左右不分，上下不分，前后矛盾等严重影响病案质量的）。⑾缺整页病历记录造成病历不完整或病历评分为75～89.9分均属乙级病历。

十二、对病历中存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历： ⑴终末病历缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）。

⑵存在上述乙级病历重大缺陷超过三项者，或病历评分低于75分者为丙级病历。

出现乙级病历在医疗质量管理简报公布并每份扣责任人100元，扣科主任30元，一年内出现3份乙级病历的医生则待岗培训至考核及格方能上岗；出现丙级病历在医疗质量管理简报及周会全院通报批评并每份扣责任人300元，扣科主任50元；一年内出现2份丙级病历的医生则待岗培训至考核及格方能上岗。

十三、出院病案自出院日起四天内为自查自纠时间，四天后接受质控科抽查（扣分、扣款及修改时间按上规定执行）。

十四、住院病历在患者出院后七天内必须提交病案室，凡延迟提交的病历，每份每延迟一天，扣科室5元，累计到提交为止。凡出现丢失病历（含从病案室借病历引起的丢失）或重要医疗文件（如手术同意书等）每份扣科室或责任人300元，由此而引起医疗纠纷的，由科室负责全部责任，并承担因此造成的一切后果。

十五、提交给病案室的住院病历项目必须完整，凡病案室终末质量检查发现内容错漏，即由质控按终末质量规定扣款，并由病案室书写通知责任人到病案室修改，病案必须在接到修改通知3天内修改完毕，凡在3天内未完成者，每延迟1天，每份病历扣科室10元，累计至修改完毕为止。

十六、首页填写必须齐全准确，对诊断不能随意简化或缩写，每错填或漏填一项扣责任人10元。病历内容刻意伪造者扣责任人300元，造成严 重后果的按执业医师法进行处理。

十七、凡各种检查单、报告单回报后必须及时粘贴，不及时粘贴者每次扣科室10元。在终末质量检查中发现缺漏化验单，按每张10元累计扣科室，并通知科室3天内补齐，否则每延期一天按每张扣10元累计至补齐为止。

十八、终末质量检查中，凡转科病历出现乙级病历、丙级病历由造成严重缺陷的科室承担乙级、丙级病历责任，并按乙级、丙级病历扣款，其它相关科室因未认真执行质控制度未能及时发现缺陷而造成乙级、丙级病历出现，亦按乙级、丙级病历扣款。

十九、各种医疗单据必须填写准确，凡填写不合格者，每处扣款5元，各种报告单内容填写必须正确，凡填写错误按每张扣10元（根据是临床科室责任或医技科室责任而分别扣款）。

二十、门诊病历按规范书写，收入院病人要书写门诊病历。出院病人要在门诊病历上书写出院记录。门诊病历书写不合格，按每份扣责任人10元。处方的质量管理根据《处方点评实施细则》执行。

二十一、各级医师做好带教工作，凡手写处方、各种手工单，由实习医师书写的，须有本院执业医师签名，违反者按每份扣50元。

二十二、使用抗菌药物严格按广西壮族自治区医疗机构《抗菌药物合理应用管理规范》执行，使用三线抗菌药物，应请会诊（按医院抗菌药物合理应用临床会诊制度执行），提倡按药敏用药。使用抗菌药物不记录者扣10元，违规使用者扣款30元。

二十三、未按规定开展单病种质控扣科室200元，要求每半年开展一次质控分析，达不到扣科室200元/次，分析太简单扣科室100元，无改进措施扣科室100元。

二十四、由于医疗文件书写缺陷引起医疗纠纷者按有关规定处理。二

十五、终末病历按时按质量归档，医院奖励科室质控人员每份病历5元，每季度发放一次。

中医医院质控管理细则 篇2

一、现阶段治疗质控档案管理中存在的问题

首先是医院缺少质控档案的管理意识, 很多管理人员会认为档案管理仅仅是管理工作的小部分, 对于档案资料的收集、整理等方面不重视, 使得很多档案资料不完整, 或是存在着保存不当的情况, 影响了质控档案的利用效果;其次是工作效率低, 医院在进行质控档案管理的时候仍然采用传统的方法进行, 程序复杂, 工作量比较大, 现代医疗的发展使得医疗质控档案资料越来越多, 手工进行管理难以满足工作的需要。再有是缺少现代化的管理手段, 计算机等信息水平较低。信息时代, 医院也要逐步采用信息化的管理, 但是真正能将信息技术应用在档案管理中却非常少, 这也在一定程度上影响了质控档案的管理;最后是缺少对质控档案的有效利用, 在医院的发展中, 没有对质控档案进行有效的利用, 没有体现出质控档案管理在医院管理中的重要地位, 使得质控档案的水平远不及医院的发展水平。

二、医疗质控档案的内容

医院的等级不同, 质量控制的内容也有一定的区别, 总的来说病例是最重要的质控档案, 病例能够准确的反映出医疗过程, 能够监控医师对于医院医疗制度的落实情况, 这是提升质量管理效果的重要途径, 也是医院进行质量管理的关键。质检档案还包括治疗处方、药物申请、查房记录、感染预防、值班表等, 医院的后勤工作、应急情况处理能力、各个科室的档案保存情况等, 这些都是医疗质控档案的内容。从质控档案的存在形式上看, 传统的档案多采用纸质的形式进行保存, 随着信息化的发展, 网络质控档案、照片、扫描资料等都属于质控档案的形式, 需要注意的时, 这些质控档案需要有统一的格式和填写规则, 电子版和纸质可以互相转换, 方便保存和使用。

三、医疗质控档案的应用途径

医疗质控管理是质量管理的重要部分, 在管理中需要耗费大量的人力、物力, 因此需要对医疗质控档案有效的利用, 从而最大程度的发挥出质控档案的作用。

1.对原始档案的利用

当发生了医疗施工之后, 需要对档案资料进行排查, 单单的依靠科室处理难以取得很好的效果, 这时原始档案就发挥了其不可替代的作用, 针对同一个问题进行反复的审核和检查, 并且随机抽取问题科室进行整改检查, 强化管理效果, 比如发现病例存在问题的时候, 要详细的记录问题存在之处, 并且要负责人当场进行修改, 并由该科室的主任进行确认, 后期复查。利用原始档案的连续、可排查性的特点, 对原始档案有效的利用。

2.对档案资料进行统计利用

利用档案的途径有很多, 除了检查和复查, 统计也是很好的利用方法, 有效的利用档案, 就要对档案资料进行统计和整理。档案管理人员要熟练的掌握统计方法, 按照阶段性的事件对档案资料进行统计, 比如以一个季度为一个时间段, 从而有条理的对档案资料进行分析, 查找原因, 从而提升医疗质量。

3.掌握总院和科室的管理情况

采用统计学工具, 运用科学的管理方法, 可以对一段时间内的质控档案管理情况进行考核, 比如绘制出统计表, 直观的显示出总院管理的有效之处和问题, 根据不足的环节加强管理。医院要强调全员参与, 将总结材料进行会议通报。分析问题, 总结经验, 对于重要的问题请教专家进行培训讲解等。对医师进行培训, 使得医师更好的掌握各项规则, 针对医院出现的感染情况、手术问题等进行重点分析, 减少医疗事故的发生, 消除潜在的医疗隐患等。科室的档案资料要从多方面的角度进行管理, 找到科室存在的问题, 科室主任要对科室问题详细的掌握, 定期召开讨论会议, 让本科室的人员都了解科室的情况, 积极的参与到管理中帮助改进, 从而提升科室的整体管理水平。

4.质控档案帮助总结和决策

对问题的总结和分析, 将医院中发生的感染情况、手术事故、 医患纠纷等进行原因分析, 是发现医疗活动中存在问题的最佳方法, 能够帮助医院总结教训, 积累经验, 从而提升医疗质量。比如对全员的病例情况进行检查, 全面分析存在的共通性问题, 统一的公示或者培训, 提升病例档案的质量。质控档案统计后的数据, 是医院在进行各项决策制定时的重要科学参考, 对于科室规划、医护人员岗位调配、医院发展规划等有着重要的参考价值。

5.质控档案的妥善保存

除了分析问题, 决策参考, 质控档案也是医院在进行各项检查的重要内容, 比如执法监督、药物检查等, 特别是现代化医院的检查, 将质量检查纳入医疗水平的关键评审指标。对于医院的发展来说, 进行持续化的发展, 需要有完善的管理制度、考核制度、改进措施等, 这些都需要管理人员妥善的保管质控档案资料, 分类处理, 集中分析和利用。要选用专业的档案处理人员进行, 保证档案资料的完整性。

四、结语

质量管理是医院管理的关键, 对于质控档案的管理提出了更高的要求, 虽然现阶段医院在进行质控档案管理上还存在着很多的问题, 但是从长远的角度上看, 质控管理必然会成为医院管理的重要方向。医院要积极利用医疗质控档案, 从而实现科学化的管理, 提升医疗质量。

摘要：在医院的档案组成中, 质控档案占据了非常重要的地位, 其记录了医院质量管理的全部过程, 科学的进行质量管理, 有助于促进医院的各项医疗、研究活动有序的进行, 在质量管理中, 质控档案非常重要, 有效的利用质控档案, 能够提升管理的效果, 本文对医疗质控档案在医院质量管理中的应用问题进行了阐述。

关键词：医疗质控档案,医院质量管理,应用分析

参考文献

[1]初爱娟.医疗质控档案在医院质量管理中的应用[J].解放军医院管理杂志, 2013, (8) :922-923.

[2]阎毅, 毛永红.质量成本法在医院质量管理中的应用[J].中国卫生质量管理, 2002, (8) :26-27.

医院感染管理质控中心工作总结 篇3

篇一：XX年院内感染质控工作总结

XX年院内感染质控工作总结

根据医院院内感染管理工作要求，我科院内感染控制小组对全年院感工作进行了自查，要求边自查、边整改，力求做到认真、全面、仔细，不留死角。检查院内感染的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。

一、院内感染的防控和管理： 1.健全组织并完善规章制度 科室成立医院感染质控小组，明确科主任为消毒管理第一责任人，各类人员职责分明。

2.加强医院感染知识培训 为强化医护人员院内感染的防控意识，定期组织全科医护人员及见习人员学习院内感染知识并进行考核，增强全员消毒无菌观念，充分认识引起医源性感染的常见危险因素及预防的重要性，从而自觉执行无菌操作规程及消毒隔离制度。

3.在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效措施。

4.患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特别感染病人单独安置。

5.病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时立即消毒。

6.病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物。

7.病床应湿式清扫，一床一套，床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。

8.弯盘、治疗碗、体温计等 用后应立即消毒处理。

9.加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。

10.餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。

11.传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。

12.治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

13.垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾置黄色或有明显标识的塑料袋内，必须进行无害化处理。

14.病房内污染区、半污染区、相对清洁区应分区明确；各病室应有流动水吸收设施。

15.严格执行各病种消毒隔离制度。医务人员在诊查不同病种的病人间应严格洗手与手消毒；教育病人食品、物品不混用，不互相串病房；病人用过的医疗器械、用品等均应先消毒、后清洗，然后根据要求再消毒或灭菌；病人出院后严格终末消毒。

二、自查结果：

1.科室定期开展了医院感染知识培训，定期组织全科医护人员及见习人员学习院内感染知识并进行考核。

2.严格按照消毒管理制度、消毒隔离制度，对病房、治疗室等消毒。

3.按照《医疗废物处置规范》，医疗废物与生活垃圾分类放置，集中交专职卫生员回收处理，从源头上杜绝了医源性废物流入社会。

4.抓好法定传染病的疫情报告、管理工作。发现病例及时登记上报。

5.未发现一次性物品如一次性注射器、纱布块、棉签等有过期使用现象。

6.医护人员能严格执行>，日常工作中习惯用“七步洗手法”进行洗手和手消毒。

7.通过以上工作，我院XX年院内感染事件0例。院感科

XX年12月29日

篇二：XX年院感质控科工作总结及XX年工作计划

XX年院感质控科工作总结 本院感质控科在院长和分管院长的正确领导和大力支持下，积极开展相关工作，现

工作总结如下：

在院感环节上，认真贯彻落实卫生部颁布的《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关医院管理的法律法规，严格质量监测及考核，降低医院感染发病率，保证了医疗安全；认真执行《传染病信息报告规范XX版》，及时上报我院传染病信息，按时完成东胜区疾控中心不定期下发的任务；制定了突发事件的医疗应急预案，每季度报送排污表，顺利通过康巴什环保局的检查。

在质控环节上，建立三级质控体系、医院质量与安全管理方案与强化环节质量控制及质量与安全持续改进方案，初步制定医疗质量管理办法，建立医疗质量监控指标体系和评价方法。

虽然我科做了大量工作，但是仍然存在很多问题。比如医院感染环节质量需进一步加强，部分医生对院感不够重视，质控工作涉及到员工绩效考核，需要院领导大力支持才能在全院实行等。

新的一年即将到来，我科将继续开展各项工作，并针对本问题不断提高和完善，借鉴兄弟医院经验，做好我院院感质控工作。

院感质控科XX．12．21

XX年院感质控科工作计划

医院院感和医疗质量管理是医院管理的核心工作，现制定XX年院感质控科工作计划如下：

一、院感工作

1、继续加强组织管理，明确工作职责，根据医院感染相关法规、规范和行业技术标准等，更新并细化规章制度和操作规程，提高规范化管理程度。

2、常规开展医院感染各项监测

（1）医院感染病例监测：目的是掌握本院医院感染发病率、多发部位、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制工作提供科学依据。包括全面综合性监测和目标性监测。

（2）环境卫生学监测： 包括对空气、物体表面和医务人员手的监测，每季度一次。当怀疑医院感染与环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。各科室主要由感控护士与检验科共同完成，医院感染管理科定期抽查，纳入质量控制考核标准。

（3)消毒灭菌效果监测：使用中消毒剂每季度进行一次微生物监测，由监控护士与细菌室共同完成，医院感染管理科定期抽查；消毒物品每季度监测一次，灭菌物品每月监测一次，由消毒供应中心及相关使用科室与细菌室共同完成，医院感染管理科定期抽查。

（4）紫外线消毒应进行日常监测、灯管照射强度监测，生物监测必要时进行，由使用科室完成。

（5）医院感染病原体及其耐药性监测：检验科负责开展，并每季度进行总结分析，向院感科、医务科报告，向全院公布主要致病菌及其药敏试验结果，以指导临床合理用药。

3、对医院感染发病情况实行预警管理，积极防范医院感染暴发流行，杜绝恶性院感事件的发生。落实医院感染管理小组职能，加强医院感染病例的及时报告。对发生医院感染的流行、暴发进行调查与分析，提出控制措施。拟进行一次医院感染暴发的应急演练。

4、进一步加强手卫生管理

加强手卫生培训、宣传与督查，各科室每月自查，院感科、医务科、护理部每季度督查和随机抽查，努力提高手卫生正确性和依从性。

5、加强重点部门、重点部位、重点环节、重点人群管理

加强手术室、产科、消毒供应中心、等重点部门院感管理，严格按要求每月检查，并对存在的问题进行整改。加强重点部位、重点环节、重点人群管理，开展风险评估，对高风险因素制定有针对性的控制措施，职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议，以降低发生医院感染的风险，提高医疗质量和保证医疗安全。

6、加强医务人员职业防护

认真落实医务人员职业卫生防护制度及相关规定，为医务人员提供合格的防护用品，每年对院感高风险部门及医疗废物处置人员进行输血前五项检测，并对乙肝表面抗体及抗原均阴性者进行乙肝疫苗接种。继续加强职业暴露的监测，有效保障医务人员的职业安全。

7、进一步加强医疗废物及污水处理的督导

对医务人员及保洁员进行医疗废物管理知识培训，进一步提高认识，使医疗废物分类、收集、储存、交接等做到规范化管理。总务科负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”。

8、参与抗菌药物管理。加强一次性使用无菌医疗用品及消毒药械的管理加强医院感染知识培训根据各级各类人员医院感染知识培训要求，制定培训计划，落实培训效果追踪。加强对临床科室的督导，使之能够根据本科室的院感特点，制定培训计划，开展有针对性的培训。

二、质控工作

l、把医疗质量放在首位，加强医疗质量的监控和各种医疗制度的落实，实行医疗质量管理责任追究制，实施全程医疗质量管理与持续改进，保障医疗安全。继续深入开展医院管理年活动，健全医疗核心制度，建立科学管理长效机制，完善医院质量管理委员会、科室质量控制小组和各级医务人员自我控制的三级质量控制体系，致力于医疗质量监控和考评，督促各项医疗制度、诊疗常规、技术操作规程的落实，进行全程医疗质量监控，进一步完善单病种质量控制，不断提高医疗质量，为广大患者提供安全、优质、高效的医疗服务，杜绝医疗事故发生。

2、以 “病历书写规范手册”为标准，规范病案的书写，不断提高病历的书写质量，争取病历优良率达95％，消灭不合格病历。督促三级医师查房制度、会诊制度、首诊负责制等各项医疗制度的落实，加

强医疗环节质量监控，继续完善各科质量控制量化指标管理，使医疗质量管理规范化、科学化。

3、加强临床实验室室内质控和室内质控评价，提高临检质量。

篇三：XX年医院感染管理工作总结

XX年医院感染管理工作总结

XX年即将过去，在院领导的正确领导和大力支持下，在院感委员会的指导下，全院医护人员积极参与与配合下，无院内感染的暴发流行，顺利完成了年初制定的医院感染控制工作计划，现将XX年工作总结如下：

一、完善管理体系，发挥体系作用

1、元月份重新调整充实了医院感染管理委员会、临床科室感染监控小组，明确职责，落实任务，完善了三级络管理体系。

2、根据实际工作开展的需要并征得分管领导同意，修改了医院感染管理奖惩办法、医院感染质量持续改进方案、医院感染管理考核方案等。

二、根据院感安全生产要求，细化院感质量管理

1、根据医院“安全生产”和“质量管理”的要求，完善了医院感染的质量控制与考评制度，细化了医院感染质量综合目标考核标准，根据综合目标进行督查反馈，全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，认真排查安全隐患，为保证院感安全，切实抓好院感重点部门、重点部位、重点环节的管理，特别是手术室、消毒供应室、口腔科、内镜室、检验科等重点部门的医院感染管理工作；对重点部位、重点环节实行风险管理。

2、统一设计制做了空气、飞沫、接触隔离三种隔离标识，标识的应用对临床医务工作者起到了很好的警示作用，使大家自觉的采取有效措施控制好每个环节，防止院内感染的暴发。

3、工程师对我院循环风紫外线空气消毒机进行了全面、系统的维护，监测紫外线强度均在正常使用范围内，更换了空气过滤。

4、对保洁员环境清洁消毒工作流程进行了修订与完善。

5、根据医院各科室质量考核管理要求，每月采取量化考核方法，开展医院感染管理质量检查，坚持持续改进的工作理念，发现问题，及时研究，及时沟通，及时改进，对于反复纠正不改的问题纳入每月质控考核评分，奖惩兑现；做到随

时检查指导，定时考核评价，定期向各科室通报考核情况，每季度以院感简讯的形式向院领导汇报，做到基础、环节、终末质量的控制与管理，质量持续改进。

6、加强消毒灭菌管理工作，有效控制医院感染 院感办每周深入临床，在消毒隔离工作、手卫生、无菌操作、环境卫生和保洁卫生工作质量以及医疗废物管理方面进行监督、检查，发现问题及时反馈进行整改。

7、对全院各级、各类人员进行手卫生理论知识和实践操作培训，在全院范围内进一步完善手卫生设施，包括在各病房门口安放快速手消毒剂，重点科室更换不符合要求的水龙头，配备干手纸，每季度对工作人员（包括保洁员）洗手六步法进行抽考，每周对临床医务人员的手卫生执行情况进行督查，提高医务人员手卫生依从性。

8、加强对多重耐药菌感染患者的消毒隔离督查，实行实时监控，避免多重耐药菌引发的交叉感染。

三、多渠道开展医院感染培训，提高全院职院感染的意识

1、院感专职人员参加了湖北省基层医疗机构医院感染管理市州级师资培训、艾滋病职业暴露培训、湖北省医院感染高级询证班学习，提升了管理人员和专业技术人员的业务工作能力。

2、对全院医务人员、保洁员、医疗废物回收人员、新上岗人员、临床医院感染管理小组成员进行了医院感染管理知识培训14次，组织保洁、医疗废物回收人员考核2次，合格率100％，对新上岗人员考核2次，合格率98％，全院医务人员考核1次，合格率83％。组织操作考核4次，合格率100％。对供应室、手术室等重点区域进行了专科院感知识培训，通过培训，提高了医务人员的医院感染防控意识和院感知识水平，使医院感染工作更加规范化。

四、接受上级医院感染管理检查，提升医院感染管理水平1、3月19日市卫计委“三好一满意”活动督导组专家对我院的医院感染管理工作进行了督导，对手术室、血液透析室、供应室、新生儿室、內镜室等重点

科室感染控制工作开展情况进行了指导，对于检查中存在的问题逐一整改，并追踪复查不断提升我院医院感染管理水平。2、6月26日接受了省医院感染质控中心专家对我院医院感染重点部门专项检查、8月19-20日黄冈市大型公立医

院巡查活动、8月28日区疾控中心消毒隔离监督检查，检查组充分肯定了我院对院感工作的重视，对工作人员在预防和控制医院感染工作中所做的努力表示赞赏，针对检查中存在的问题我院进行逐一整改。3、11月10日，华中科技大学同济医学院附属同济医院赖晓全主任为组长的评审工作组一行四人莅临我院，对我院消毒供应中心进行检查验收，经过专家组的综合评审，我院消毒供应中心顺利通过省级验收。

五、加强了医疗废物管理

院感办协助总务科不断完善医疗废物管理流程，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，严防因医疗废物管理不善引起感染暴发。

六、消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的管理

每季度对新购进的消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核，对贮存进行监督检查，对科室使用过程的管理进行追踪管理，确保消毒药械和一次性无菌医疗用品的管理符合国家要求。全年共抽件485份，结果各证齐全，全部合格。院 感 办

XX年12月

篇四：XX年某市医院感染管理质控中心工作计划

某市医院感染管理质控中心将围绕患者安全，开展预防和控制医院感染的各项行之有效的措施，促进医院感染管理的科学化、规范化。XX年具体工作计划如下：

（一）根据卫生行政部门相关医院感染管理规定，市医院感染管理质控中心建议医院增加科室目标责任制中的院感考核内容，同时要求二乙以上医院要有独立的院感科，按医院床位数配备相应的专职人员，二乙以下医疗机构要有兼职人员负责院感管理工作，并有上岗证。

（二）继续组织各级各类医院专（兼）职人员参加省级以上岗位培训、继续教育提高班。

（三）逐步改变医院感染的监测模式，推广组合干预方法和SOP科学预防医院感染,强调过程监测比结果监测更重要。二甲以上医院至少开展一项医院感染的目标性监测，如呼吸机相关肺炎、中心静脉置管相关的血液感染、手术部位感染的目标性监测。使干预措施的效果体现于临床疗效。

（四）提高医务人员手卫生的依从性，针对目前的手卫生状况，进一步加强宣教和培训，提高医务人员手卫生的意识，改善洗手设施，提倡使用快速手消毒剂，减少接触传播感染等发生。二级以上医院每季度上报洗手液、手消毒液的消耗量。

（五）开展标准预防，减少医务人员职业暴露的发生。通过各种形式的宣教，强化标准预防的观念，指导医务人员做好预防医院感染的防护措施和职业暴露的处理流程，增加

必要的防护用品，减少医务人员职业暴露的发生，保障医务人员的职业安全。

（六）重点科室、重点环节、重点监控。手术室、血透室、供应室、ICU、口腔科、内镜、导管室、新生儿室等作为医院感染管理的重点，加强日常管理和细节管理，特别要重视侵入性操作的医院感染预防和控制。严格执行消毒隔离技术和无菌操作技术，使医疗安全制度落到实处。

（七）加强消毒液、一次性无菌医疗用品的全程管理，规范植入性医疗器械和外来手术器械的管理，不合格的产品绝不用于临床治疗，杜绝医源性感染的爆发流行事件。

（八）继续加强医疗废物的管理。做到科室分类存放，专职人员回收记录双签名，使用密闭容器、专用车辆、固定时间、固定路线，防止流失和污染环境。

（九）规范医疗器械的清洗、消毒、灭菌工作。二甲以上医院提倡消毒供应中心集中式清洗消毒，重复使用的医疗器械要用酶洗，无菌物品包装符合要求、有效期的使用，提倡使用小包装和纸塑包装。

（十）加强围术期预防使用抗菌药物的管理。开展多重耐药菌的监测和控制工作，建立多重耐药菌的监测制度，每季通报监测结果，每年二次调查抗菌药物的使用情况，每年一次医院感染现患率调查。

（十一）开展医院感染管理质控检查，持续质量改进，提出整改措施，评价改进效果。

篇五：XX年医院感染管理科工作总结

医院感染管理科工作总结

一年来，在医院班子的领导下，我科全体同志齐心协力，在工作上积极主动。不断解放思想，更新观念，树立高度的事业心和责任心。围绕科室工作性质，围绕医院的中心工作。求真务实，踏实苦干，较好地完成了院领导交给我科的各项工作任务。取得了一些成绩，现将思想工作情况总结如下：

一、加强思想修养，紧跟时代步伐

全科人员在政治上认真学习邓小平理论知识，江泽民同志的“三个代表”理论，“十八大”会议，深刻理解其精神实质。全科人员树立正确的世界观、人生观、价值观。积极参加医院组织的各项学习活动，参加了中层干部岗位职责、“如何成为一个成功下属”、“员工手册”等多种培训并考试合格。牢固树立为病员服务、为本院职工服务、为临床一线服务好的使命。能够用“三个代表”和“医德规范”指导自己的言行，不断提高思想道德修养，互相交流思想，不断提高政治理论水平。树立社会主义荣辱观，加强全科职工的创新意识.、质量意识、提倡优质服务。加强行风建设，构建和谐氛围，用心做好每一件事，提高医务人员的形象，争取让每一个病人满意在我院。

二、院内感染管理工作；

今年的院内感染工作紧紧围绕着省卫生厅十大目标管理责任制活动开展，规范各科院内感染防控的各项规章制度和操作标准，制定各科室感染管理百分考核量化目标，细化重点科室考核标准，完善了手术室、口腔科、消毒供应中心医院感染管理制度。特别是今年我院从三月份实施绩效考核以来，院感科定期检查制度落实情况，充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。在市卫生局组织的医院十大目标管理检查活动中顺利达标。

1、加强组织领导，确保医院感染管理工作顺利开展

认真贯彻落实《医院感染管理办法》，随人员更新调整医院感染管理委员会成员。完善医院感染管理组织三级体系，三级体系由医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床科室医院感染管理质控小组组成。院感科受分管院长直接领导，制定各科工作制度，各司其职。落实三级会议制度，包括①医院感染管理委员会会议，针对医院实际情况以及存在的问题制定切实可行的管理方案；②临床科室医院感染管理质控小组会议，讨论相关方案的实施方法，信息反馈及相关感控知识培训；③医院感染管理科的月例会，布置本月工作任务并总结上月工作。

2、加强日常监测力度，提高数据分析准确性

（1）医院感染发生率监测1～12月份采用前瞻性监测，出院患者共2064例，院内感染83例，院感发病率%。七月份开展横断面调查，按照卫生部《医院感染管理办法》、《医院感染管理监测规范》及河南省医院感染管理质控中心的要求，我科

于7月5日在全院范围内开展了医院感染现患率调查，现患率为%。

（2）消毒灭菌效果及环境卫生学监测

根据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等有关规范要求，加强对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。每周监测压力蒸汽灭菌器生物学检测结果是否合格，每月对手术室、口腔科和妇科等重点科室的空气、物体表面、无菌物品、灭菌剂等进行监测，每季度对重点科室医务人员手以及消毒物品和消毒剂进行监测。对临床各科室的空气采样196份，消毒液48份、手、物体表面、无菌物品采样304份，个别科室空气不达标，及时通知科室，查找原因，制定整改措施，并有严格的记录。

(3)加强医疗废弃物管理，杜绝交叉感染

我科今年不断完善医疗废弃物处置的各项规章制度，明确各类人员职责，落实责任制。加强医疗废物管理并常规督查，发现问题及时整改并反馈。并对工勤人员进行培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，严防因医疗废物管理不善引起感染暴发。

三：存在的问题：

1、月山从事医疗废弃物收集专职人员未体检或培训；

2、医疗废弃物收集的流程、交接制度欠缺；

3、个别科室医疗废物容器不标准；

4、医疗废物暂存点设施不全等问题，我科迅速采取如下整改措施：健全相关的管理文件；加强对收集医疗废弃物工

人的个人防护，提供所需的防护工具；督促其参加体检，建立健康档案；建立医疗废弃物的交接登记本，做到护士、工人交接时有量的描述和双签名，每月按时上交院感科存档备查；更换了标准的专用医疗废物容器，对医疗废物暂存点的下水改造，每月有药械上报科室领用的输液器、注射器、引流袋等相关物品的明细表，做到进出平衡。

5）加强职业暴露管理，为个人防护保驾护航

制定医务人员职业防护制度并有相关措施，基本措施包括：手部卫生、标准预防、着装防护等等；在日常医疗活动中，根据各科室工作特点提供相应的防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护服等，以保证医务人员的职业安全。

三： 存在的问题：

1、重点部门设置，科室建筑布局及人物、洁污流向：

未设置ICU、新生儿病室和血液净化室；手术室布局欠合理，刷手区在半限制区、。

2、部分手术器械清洗洁净度和指示卡不符合要求。外来器械管理不到位

3、医务人员MRSA或非结合分枝杆菌预防控制等相关要

求掌握不准确。部分科室未能配置职业暴露处置箱，无法正确实施职业安全防护。

4、医院感染管理制度及相关资料欠完善

以上问题在XX年逐步整改。

三：传染病防治工作：

1、工作中不断创新:加强突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理工作，提供及时、科学的防治决策信息，有效预防、控制和消除突发公共卫生事件和传染病的危害，保障公众身体健康与生命安全。

（1）.认真落实好各项防控措施，做好了预检分诊点及发热门诊的管理督导工作。

（2）、要求全院的门诊、住院医生每日对确诊的病例填写卡片报医院防保科，防保科专人负责卡片的收集、整理、核对、汇总登记，并每月自查后报解放区疾控中心。全年预防保健科共进行传染病报告监督检查24次，查阅住院病人日志2064份，查阅门诊日志病人登记6153例次，全院共报告法定乙类传染病17例次、丙类传染病31例次，无传染病漏报、迟报发现.（3）、规范和加强我院疾病的死因监测上报工作，在病人死后七日内完成上报卡片审核，每季度开展医院漏报检

查。全年死亡20例。全部按时上报。

（4）、加强传染病知识学习:组织全员医务人员认真学习传染病防治法，对卫生技术人员进行重点传染病防病知识培训两次，今年培训重点是手足口病的防控措施，主管领导十分重视，现场培训指导，考试两次,达到人人过关.（5）、做好结核病的管理;传染病监督检查小组每周检查一次有

篇六：医院质控工作总结

医院质控工作总结

根据上级卫生主管部门的布置及有关文件精神，结合卫生部今年关于“进一步深入开展医院管理年活动”及活动方案，我院加强业务建设和质控管理，注重安全医疗，认真贯彻执行相关卫生法律法规，强化医务人员质量意识，为病人创造了一个安全、有效、合理的诊疗环境，现将我院质控工作总结汇报如下：

1、加强医疗质量管理监督，注重安全医疗。

年初时进一步完善了十大质控标准，继续与各质控组织签定目标协议书，责任落实到人，同时认真贯彻落实医院今年关于“进一步深入开展医院管理年活动方案”并结合《医院管理评价指南》明确各大质控组织职能，任务落实、分工明确，并督促各组织定期开展活动，同时对照医疗质量管理工作计划、实施方案、医务人员业务素质量化考核管理制度、医疗质量管理目标方案等，加大对医疗质量和优质服务（行风）的检查力度。

（1）方式调整：采取重点科室重点内容抽查的形式，尤其是医疗文书的规范书写与院内感染防治方面作为重中之重，并直接与考核挂钩。在检查手段上，我们吸取原来反馈滞后的教训，将不规范的医疗文书通过数码相机拍摄，及时组织相关人员对照存在问题进行培训，通过多媒体投影系统进行业务讲座，结合相关的法律法规及诊疗质量、处方规范等对不合格的医疗文书进行剖析，对规范的文书进行现场展示，经过培训，我院的医疗文书规范书写有了明显的提高，医疗质量也得到了相应的提高。

（2）加大考核：每月检查，发现不规范、不合格的项目则对相应科室个人加重处罚力度，并将检查内容、处罚在院务公告栏上进行公示，好的则在院内信息刊上刊登示范，吸取了以往力度不够的教训，充分达到了教育、整改的目的，应该说成效也是显著的。加大考核力度，并组织相关人员对照存在的问题进行培训学习。

2、在安全医疗质控方面：医疗安全是医院工作的生命线，是保证医疗质量的关键，我院注重提高医务人员安全防范意识，使安全医疗得到更充分保证，要求各科每月组织科内相关进行学习，院部不定期抽查；同时要求各科重视安全医疗监控本的使用，必须客观、实事求是的记录反应情况。

根据新的医疗形式以及医院的发展趋势，平时工作中投诉重点、检查中发现存在的安全隐患苗头，医教科不定期组织医疗有关法律、法规及业务知识的培训，保障了我院医疗质量的稳步提高，也使每个医务人员都提高思想意识，认识到安全医疗的重要性。

3、在病历质控方面：医院加强对基础医疗质量的检查，以各种医疗文书书写质量为基础，注重内在质量的考核，开展院科二级病历质控活动，科室质控员对本科室病历进行检查评分，发现问题及时提出和整改；院部质控组织对全院病历进行抽查，存在的缺陷与绩效工资挂钩。定期组织三级查房演示和考核，不断提高三级查房质量。每月行政查房和夜查房一次，检查交接班制度、手术审批制度、会议制度，各项诊治制度的落实。严格手术审批，把好手术质量关，保证手术安全。及时登记、记录各项制度的执行情况。

充分尊重病人的知情权，落实告知制度，做好入院72小时谈话、术前、术中、术后谈话、特殊诊疗活动及麻醉谈话、输血谈话等，充分与病人沟通、相互配合，以提高医疗效果，减少医疗纠纷。

4、在护理质控方面：建立健全护理质量管理组织，分管院长、护理部、护士长分工明确，职责落实，分级管理。护理管理制度健全，认真开展护理行政查房、业务查房及夜查房工作。

规范病房管理和输液管理，按持续质量改进方法科学管理，并督察护士按护理程序实施。重视护理教学工作，护理部设专人负责，规定各级护理人员的教学目标。采取各种形式的在职教育和专业培训，并突出中医知识培训，及时更新知识，定期对护理人员进行“三基”考试、技术操作考试和行为考核。

5、在院内感染方面：医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分。近年来医院领导加强了医院感染管理的力量，外送院感科管理人员培训。多次组织相关人员学习卫生部修订的《医院感染管理办法》及相关知识，全面贯彻和落实上级各有关部门的医院感染管理规范和要求。进一步规范和完善了院感检测项目、范围及内容。不定期组织检查医院重点科室的消毒隔离制度落实情况，加强了重点科室、重点人群的综合监测。

规范一次性使用医疗用品的管理，强化抗生素的合理使用。开展了一些前瞻性的调查及医院感染耐药菌、易感人群、高危因素等方面的检测。每季向临床科室反馈。对各重点科室每月进行生物采样监测。开展各种形式不同人员的院感知识培训（勤工、护理、新上岗人员、临床医生等）。进一步提高医务人员的医院感染知识及对医院感染所造成的危害性的知识，并能从行动中去自觉遵循规章制度，提高自我保护意识。

6、在药事质控方面：医院严格按照《药品管理法》指导药事工作，根据《医疗机构药事暂行规定》要求规定规范管理。开展临床药学工作，深入临床参加医生查房及病例讨论，收集、整理、报告药物不良反应事件，编印‘药讯’等药学信息资料，加强与临床的沟通。药品采购严格规范执行采购招标各类文件、制度，对联合集中招标采购后中标药品的采购认真按合同履行，严格执行省、市药品联合集中招标采购中标常用药品的销售价格。遵守药品采、供、销有关规章制度。设置“药物咨询”窗口及“药品知识宣传窗”，向社会提供24小时药物咨询电话，受到患者的好评。

7、在放射质控方面：放射科重视各项制度的建设，建立了完善的管理体系。对普通X线、CT实行了统一管理模式，医技人员相对固定，目前已有医技CT上岗证1人，坚持综合读片制度，开展技术读片、安全医疗学习。坚持每月一次科室业务学习，疑难病例讨论及分析，做好室内、空间质控工作。

8、在检验质控方面：各项管理制度健全且执行良好，工作运转有序。有完善的检验质量保证措施，检验操作规范，室内质控有措施，记录完整。参加省临床检验中心室间质控评分（血液血检验、尿液干化学检验、生化检验、免疫学检验、凝血检验）均取得优秀成绩。

9、在麻醉质控方面：麻醉科注重质量管理和全面开展各项工作。

严格执行临床麻醉管理与技术规范，积极参加省、市质控组织的各种学术活动。在历年的质控中心检查中获得优良成绩。

10、在门急诊质控方面：急诊设内、外科，标志醒目，夜间有灯光。设有接诊室、抢救室、监护室、观察室、治疗室、清创室、化验室、药房。设有观察床4张，抢救监护床2张。医疗区域独立，有专用出入门，车道通畅，各项制度齐全，抢救方案齐全，并开设有绿色 通道。门诊病历书写符合规定。采取各种措施美化环境，调整布局，优化流程，方便病人就诊。各抢救设备、药品符合要求，质量完好。

篇七：医院感染科XX工作总结

郧县中医院医院感染管理科

XX工作总结

随着医学发展和医学模式的转变，医院感染在医院管理中占据了重要的地位。医院感染不但关系到医患双方的健康而且影响到医院的医疗质量。在院领导的重视和关心下，从组织落实开始，到严格管理制度，采取多种措施，使我院的院内感染管理逐步规范化、制度化。为了今后进一步搞好院内感染管理工作，现将医院本院内感染控制工作总结如下：

一、领导高度重视，保证院内感染管理工作的顺利开展

院领导高度重视医院感染管理工作，分管院长直接担任医院感染管理领导小组组长，指导院感办开展日常工作。

（一）注重依法管理，按照规范开展医院感染管理工

作。不断学习法律、规范，贯彻执行《 传染病防治法 》 《 消毒技术规范 》 《 医院感染管理规范 》和各项政策法规，院领导强调依法行医，规范管理。由于院领导的重视和院感办主任认真负责的管理，我院职工的法律意识和控制院内感染的意识不断强化。

（二）为有效控制医院感染，保证医疗质量，院领导重视重点科室的建设，对手术室、检验科等重点科室严格按照医院感染管理要求配臵基础设施。

（三）把控制高危科室的医院感染作为工作重点，院感办经常深入到临床第一线了解情况并检查督促消毒隔离制度的落实，工作中发现问题和薄弱环节，及时与相关部门沟通设法解决，脚踏实地的开展工作。

二、充实医院感染组织机构

根据卫生部规范要求逐步完善了各项规章制度，配备了专职的院感工作人员，保证了医院感染管理工作规范有序的开展。

医院成立的院、部、科室三级医院感染管理络起到了有效的职能监控作用，按照职责制订了医院感染管理质量考核标准，每月根据考核标准进行质量检查，对质量检查结果组织讨论和考核，同时根据医院感染管理方面存在问题制定改进措施，规范地开展医院感染管理工作；各科医院感染管理质控小组每月向院感办报告住院病人的院内感染、消毒隔离监测情况，根据科室院内感染存在问题组织医务人员讨论；各级院内感染监控人员履行了院内感染管理的相应职能，从而使院内感染管理工作进一步完善。

在医院感染管理中，规范、认真落实各项规章制度，特别是医疗废物管理制度、院内感染消毒隔离制度、一次性无菌医疗用品使用的管理制度、院内感染管理检查制度、院内感染管理教育培训制度、医院感染管理考核制度等。

三、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识

由于医院感染知识不断更新，院感质控标准不断改变，院感办管理人员需要不断更新知识，不断学习医院感染最新知识、最新规范与标准，全年参加省内院感知识培训2次； 医院感染管理工作涉及到每个科室、每个工作人员，稍有疏漏即可导致院感的暴发流行，故需要常抓不懈，不断更新知识，院感办结合本院实际，营造氛围，院感办组织开展了一系列的专题讲座和院内感染培训，并利用互联及时了解国内外医院感染的现状和原则，控制方法的新进展，对全院医务人员人员进行预防、控制医院感染相关知识培训。XX年1-12月份对我院医务人员及后勤人员培训考核4次，试用期

人员培训考核2次，增强了大家预防、控制医院感染意识；提高医院预防和控制医院感染水平。

在全年的院内感染控制工作中，由于院领导的高度重视，及各科室的积极配合，工作开展比较顺利，取得了良好的效果。

四、进一步完善管理制度并贯彻落实

医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。为提高我院的院感工作质量和成效，制订了一整套科学实用的管理制度来规范医院有关人员的行为。根据《医院感染管理办法》制定我院各科室《消毒隔离管理制度》，《院内感染综合评分细则》，《院内感染自查质控反馈》，《院感质控员月考核标准》，《医院感染管理质控罚则》。定期或不定期对照我院的院感制度、规范、细则对各科室医院感染管理质量检查、评估、评分，查制度落实情况，查操作规范，从环节上层层深人。院感办定期检查制度落实情况，充分发挥制度的约束作用，严格执行奖惩制度，使各项工作落实到实处。

五、建立《医院感染病例报告制度》

为认真贯彻执行《医院感染管理办法》的有关规定，及时掌握我院感染状况，发病情况、病种、常见致病菌及耐药情况等有关资料，根据《院感感染诊断标准》的要求结合我院实际情况，制订了《院内感染监测登记报告制度》。当医务人员发现院内感染病例或者感染趋向时，必须及时送病原学检验，查找感染源，感染途径。要求如实填写医院感染病例报告单，24小时内报告医院感染管理办公室，由院感负责人对相关危险因素进行监测、分析和反馈，协助控制病情的扩散，必要时由医务科组织召开研讨会，消除隐患，确保医疗安全。

为保证院内感染控制工作的可靠性，院感办将不定期抽查院内感染的发病率和漏报率。对科室内隐瞒，漏报的情况进行摸底，一经发现，除在全院通报批评外，对当事人和科室负责人也要按规定进行处罚。同时，医务人员要警惕医院感染暴发事件的发生，院内感染病例的漏报，也是造成医院感染暴发事件发生的重要因素。发现有感染暴发倾向时，要及时报告院感办，院感办对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医院负责人报告。

六、加强耐药菌的管理，提高病原学送检率，指导合理使用抗菌药物

完善多重耐药菌的监督、监测与管理，严格执行多重耐药菌预防与控制制度，制定多部门联席会议制度，多部门联合管理，定期向临床提供耐药菌趋势报告，不断加强监督管理并落实制度。

定期召开多重耐药菌联系会议，在多重耐药菌联席会议上，完善监管机制，加强多部门的协作，特别是加强医务科

的联合管理，调动医生控制细菌耐药的积极性，有效执行细菌耐药监测及预警机制，督促重点部门科室完成耐药菌的统计分析，为临床合理使用抗菌药物提供指导，加强医院感染的管理。

按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《湖北省实施〈抗菌药物临床应用指导原则〉管理办法》等规定，加强病原学

篇八：完善医院消毒供应中心环节质量控制预防医院感染

完善医院消毒供应中心环节质量控制预防医院感染

随着现代化医学的发展,医院感染问题日益突出,它不仅严重影响医院的医疗质量,增加患者的负担与痛苦,而且已成为现代医学发展的桎梏。医院消毒供应中心(CSSD)是承担医院内各科室所有重复使用诊疗器械、器具和物品清洗、消毒、灭菌以及无菌物品的供应部门。从本质上讲消毒供应中心管理的职责之一,是有效控制重复使用医疗用品清洗过程中的感染传播的风险[1]。消毒供应室的高效管理,是加强医院感染的监测、预防和控制感染扩散的重要一环,直接影响医疗与护理质量,为确保灭菌质量,笔者从器械循环过程进行环节质量控制的研究与探讨,从而预防因器械或物品处理不合格而导致的医院感染传播,在消毒供应服务环节实现保证医疗安全,维护人体健康。现总结如下。

重视全员培训预防医院感染

保证消毒供应工作质量的高水平,保证消毒供应室灭菌质量监测系统的功能正常要通过消毒供应室的工作人员来实现。我院首先规范消毒供应人员的培训工作,针对本室人员将消毒供应专业知识和相关医院感染预防与控制知识纳入CSSD人员的岗位培训及继续教育计划。认真组织学习卫生部《医院感染管理规范》,医院消毒供应中心三项标准包括《CSSD管理规范》《CSSD清洗消毒技术操作规范》《CSSD清洗消毒与灭菌效果监测标准》,不断提高工作人员的自身素质,以适应消毒供应工作发展的需要。建立健全各项工作制度,保证供应物品的安全

建立健全岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械管理(包括外来医疗器械)及职业安全防护管理制度和突发事件的应急预案。建立质量管理追溯制度,完善质量控制过程的相关记录,使每项工作标准均有章可循,保证供应的物品安全。

采取集中式管理模式

以消毒供应中心为平台,我院从XX年开始消毒灭菌物品集中式管理模式。形成有效而比较规范的清洗、消毒、灭菌较有规模的循环系统,减少污染扩散,减少设备投入和人员编制,管理技术专业化 规范器械循环流程,严格环节质量控制

重复使用器械处理的标准化和技术操作要求,包括

十个程序即:回收→分类→清洗→消毒→干燥→检查保养→包装→灭菌→储存→无菌发放应遵循由污到净的单向操作流程,包括过期物品处理流程,10个工作程序是技术操作重点环节、指控环节追溯的节点。

中医医院质控管理细则 篇4

一：行政方面：

1、安排全科人员的医疗、护理及教学、科研工作，各司其职，运转有序。科内医护人员团结协作。

2、遵守劳动纪律，无迟到、早退。

3、医护人员服装整齐，佩带胸卡。在病区、诊室及医院内禁止吸烟。

4、环境整洁、工作间、办公台无杂物。

5、按规定总结汇报：

科主任写好每年工作计划和年终总结、各种培训计划及实施。（A、科内的业务学习讲座要求一次/月；B、法律法规的学习培训计划，不少于2次/年、C、医疗质量、医疗安全教育培训、病历书写规范化书写培训；D、住院医生培训计划、培训记录、发住院医生培训手册；E、三基三严培训）。

科内每月工作有小结，每季度写好季度总结，总结科室医疗质量情况，执行各项制度(尤其是核心制度)情况，以及落实上级、医院及部门领导会议精神情况，总结科室存在问题，需解决的具体问题，并提出合理化建议。并将总结在医疗质量管理工作会议上进行汇报。卫生局年终检查前写好年终总结并上交。

二、规章制度（核心制度）：（医疗质量管理）

1、落实岗位责任制及科主任查房制度（三级查房制度）：要求科主任对新 入院的病人二天内要予以查房，每周科内大查房1-2次,并对科室危重、疑难病例随时查房。病历有记录。

2、认真执行交接班制度。

3、科室重大抢救应到场参与指导，对疑难危重病例及时进行讨论、会诊。术前讨论；并做好相应登记记录工作。

4、执行医疗常规及技术操作规程。

5、组织科内业务学习（每月科内组织业务学习一次），负责科内人员的各种培训、考核。指导科内医师开展科研教学活动及进行相关技术培训。

6、检查病历质量及审阅出院病历：经常检查科室所属医师病历书写情况及门诊处方情况，并在每月小结中进行分析总结。

7、医疗质量和医疗安全核心制度管理：

检查医疗质量和医疗安全核心制度管理的各种登记本和记录本。（差错 事故纠纷登记及讨论制度并有记录，一式二份，按时提交医务科；死亡病例讨论并有记录；疑难病例讨论记录及登记本；危重病人抢救记录及登记本；病人出入院登记本；交接班本）。

医疗质量和医疗安全核心制度的落实情况：首诊负责制、急危重病人抢救制度、三级医生负责制度及查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、死亡病例讨论制度、值班与交接班制度、查对制度、术前讨论制度、手术医师与麻醉医师资格管理制度和手术审查批准制度；手术分级管理制度。重大手术报告审批制度、知情同意及签字制度的执行。临床用血审核及管理制度。医疗缺陷事故登记及过失（纠纷）报告制度；对科室的医疗缺陷、差错、纠纷及医疗不良事件及时上报、处理，并对医疗缺陷、差错、纠纷、医疗不良事件及医疗投诉进行分析，提出处理意见及整改措施。

8、合理用药及抗生素的合理使用。

9、突发事件的处理；突发事件、重大疫情、传染病报告制度及网络报告。死因报告。

10、科内医师发现性病、院感病例及药物不良反应上报情况。发现问题及时 整改。

11、其他规章制度的落实。

三、医疗质量指标及达标：

1、病床使用率70%

2、危重病人抢救成功率85%

3、出入院诊断符合率90%

4、手术前后诊断符合率95%

5、治愈好转率92%

6、甲级病历，无丙级病历。及时提交病案。

7、合理用血，成分输血符合指标。

8、用药、检查合理。

9、其他医疗指标符合要求。

10、无误诊、漏诊。严重差错、医疗事故为0。

四、医德医风：

1、服务态度。病人反映或反馈意见有记录，有整改意见。不准有冷、顶、硬，推诿病人。

2、无病人或家属投诉，不与病人或家属吵架。

3、问卷调查满意度在90%

4、不向病人或家属暗示、索取红包。

5、不收受药品回扣。

五、其他：

1、积极开展新技术、新项目、开展科研活动。

2、上级指示有传达、有记录。

医院治安保卫责任管理细则 篇5

治安保卫责任管理细则

第一条：为加强医院内部治安保卫工作、维护医疗工作的正常秩序，预防和减少违法犯罪和治安灾害事故的发生，保障医院财产和职工生命财产的安全，根据国家有关法律，法规的规定，结合医院实际制定本责任制。

第二条：本责任制适用于医院各科室及各岗位的治安保卫工作。

第三条：医院治安保卫工作，必须遵照“谁主管、谁负责”的原则，贯彻依靠群众，预防为主，确保重点，综合治理的方针，实行以岗位责任制为中心的治安保卫责任制。

第四条：医院的治安保卫工作，是社会主义精神文明建设和社会主义法制建没的重要内容，是医院行政管理的重要组成部分，由医院领导负责，纳入医院管理范围。

第五条：实行治安保卫工作责任人制度。医院的法定代表人，是医院的治安保卫工作责任人，对医院的治安保卫工作全面负责。医院实行分级管理治安保卫工作责任制，医院法定代表人任命的科室负责人，是同级治安保卫工作责任人。

第六条：医院应根据实际需要，设立保卫机构，组织护院力量，同时应建立健全治安保卫组织。

第七条：医院、各科室应做好以下工作：

1、对职工进行社会主义法制教育，增强法制观念，做到遵纪守法。

2、对职工开展、防火、防盗、防破坏、防治安灾害事故的“四防”宣传教育，提高职工的防范意识，增强防范观念，做好防范工作。

3、鼓励职工群众同违法犯罪行为作斗争。

4、做好各类纠纷的调解和转化工作，防止因此引起的案件发生。

5、向病人、陪护人员进行防火、防盗、防事故的宣传，提高其防范意识，严禁在病房吸烟和大功率电器、酒精炉的使用，不要将大量现金，有价征券，和贵重物品带到病房，以免发生火灾事故，和丢失被盗。

6、组织文体活动，要符合安全规定和要求，要有相应的安全措施，原则是“谁主管、谁负责”。

7、医院的浴池(室)更衣室应有柜子保管衣物，汽车停放应有车房，要有专人管理，防止盗窃案件发生。

8、定期不定期地进行安全检查，对存在的问题和隐患必须及时整改，一时无条件整改的，应将情况报告给医院治安负责人，并采取措施，保障安全。

9、对医院内发生的刑事案件、治安案件和治安灾害事故，应保护现场，抢救受伤人员和财产，及时报医院职能部门和公安机关，协助公安保卫部门查处。

10、配合公安保卫部门对判处管制、剥夺政治权利和宣告缓刑、假释、监外执行的犯罪分予以及被监视居住、取保候审人员，依法执行监督、考察教育。

第八条：建立以下的制度。

1、门卫、巡逻、值班制度 要选派能胜任的人员担任门卫，严守岗位、尽职尽责。单位内部人员凭证出入，外来人员联系工作凭证出入，陪护、探视病人按医院规定出入，物资器材和出院病人自带物品凭有关科室出门条放行，车辆出入要接受门卫查询。巡逻要由工作责任心强、身体健康、具有一定法律知识和能处理情况的人员担任此项工作，维护医院内的治安和正常工作秩序。管钱、管粮、管物品的部门必须有人值班，值班人员要有职责，不得使用老弱病残和临时工值班。医疗设备价值在人民币10万元以上的医技科室也应值班。

2、防火制度

要坚持开展防火教育，消防设备、设施、器材要定期检查维护、更换，设备要经常检查维修，火源、电源要经常检查，一经查出隐患，要及时整改、消除隐患，防止发生火灾，杜绝重大火灾事故。

3、保密制度

要经常开展保密教育和保密工作检查，加强对机密文件、资料和重大科研成果的保管、保密工作。对外科技交流涉及的内容，参观范围等，应按国家有关部门的规定执行，严防失密和窃密事件的发生。

4、现金、票证、枪支弹药保管制度

存放现金、票证的科室应有人值班，有保险、报警设施，存放现金不得超过银行限额，取送数额较大的现金应有2人同行办理。取送款数额效大时，应派车和专人，对有价证券和其它票证要严格管理，防止被盗、受骗，严禁非法向他人提供银行户头、现金和支票。枪支、弹药必须登记造册，设保险专柜分别存放，指派专人负责，有人看守，并配备安全报警设备。严格执行枪支弹药的使用手续，严禁外借和非法使用。

5、易燃、易爆、腐蚀性、剧毒、麻醉、放射性物品管理制度。易燃、易爆、腐蚀性等物品要严格购销、运输、储存和使用的安全管理，要有专门的存放地点并且安全，有明显的标志和防范措施，专人保管，制度上墙。木工房、油漆房，禁止吸烟和烤火，每天清扫，保持清洁。麻药品要设专柜、专人管理、严禁丢失和违反规定使用。放射性物品要严格运输、存放和使用的安全管理。使用部门要做好安全防护措施，符合要求，并有人值班。

6、生产安全制度

医疗上的按照医、护部门制订的制度守执行。电工必须是经过专业培训取得证书者方能上岗。按规定和要求作业，并具备一定的用电防火知识，配电房系要害部门，应按规定安装安全防范设施和定期对设备的维修保养，防止事故发生。锅炉操作必须是经过专业培训和取得证书的方能上岗，制订操作制度职责。按规定和要求对锅炉进行检修，清垢处理，防止事故发生。要加强对车辆驾驶人员的安全教育，严格遵守交通法规，严禁违章开车。

7、集体宿舍管理制度

集体宿舍要建立管理组织，制订安全公约，坚持会客、留宿登记制度，不得私自留宿他(她)人及违法犯罪人员，更不能进行违法活动。

8、废旧物品回收制度

各科室、班组和个人出售废旧物品，国家指定回收部门的，必须交售国家物资回收部门，不能交售给无证经营的收废品人员。

9、临时工、外包工管理制度

临时工、外包工贯彻“谁主管、谁负责”和“谁用工、谁负责”原则。临时工按照国家有关政策和医院有关规定执行，临时工必须遵守国家法律和医院管理的规章制度，不准留宿其他人员。在院内，并按照规定办理暂住证。来院承包工程的建筑施工队，由用工承包部门将其人员登记造册交医院职能科室，同时把治安安全工作纳入承包合同。该队要有一名负责治安工作的领导与医院保卫科取得联系。在医院住宿的人员，符合市政府暂住人口管理工作规定的应办理暂住证。

第九条：医院保卫机构是在医院党政和上级公安机关领导下的公安基层组织。医院治安保卫工作负责人，授权对医院各部门的治安保卫工作进行监督检查，对违反治安保卫工作责任制和规定或存在的不安全隐患，公安保卫部门有权提出批评或责成限期整改，并发出限期整改通知书。

第十条：医院保卫机构应在医院党政和上级公安机关领导下，认真履行职责，做好本职工作，维护秩序，保障安全。

第十一条：执行本责任管理细则好的科室和岗位人员，由医院给以表彰、奖励。

第十二条：违反责任管理细则的科室和岗位人员，治安保卫工作不落实，存在重大治安隐患，经指出仍不整改，导致发生重大刑事案件或治安灾害事故，给医院、职工财产造成较大损失的，取消当年评选精神文明和先进集体和个人资格并给以适当的行政处分，触及法律的，提请司法机关追究刑事责任。

浅谈乡镇医院麻醉质控的难点 篇6

1 麻醉编制问题

乡镇医院麻醉人员缺编是影响安全和质量的第一要素, 也是迫切需要解决的普遍性问题。从安全与质控的角度谈人员配备, 就必须解决如何测算基层医院的麻醉人员编制问题。由于各级医院情况差异较大, 很难用一个公式涵盖所有麻醉人员的配备。但凡能够开展外科手术的基层医院, 总体上麻醉医师配备需与工作业务范围、手术医师数量、手术台数、年手术总量、手术台周转等因素相适应。原则上, 手术室内麻醉医师的配备应与手术医师相匹配, 即必须一个麻醉医师负责1台手术, 绝不容许跨台或同时2台以上的手术麻醉。手术室外/门诊的麻醉工作需另外配备麻醉人员。按照对乡镇医院麻醉质控的要求, 应基本达到: (1) 具有临床执业医师或执业助理医师资格。 (2) 专职麻醉医师, 若业务工作量少, 可以兼任与麻醉学科相关的学科临床工作, 但在施行麻醉时不得同时兼做其他工作。 (3) 必须经市级以上医疗单位岗位培训, 并取得麻醉专业岗位培训证书。 (4) 初任麻醉医师, 必须在三级 (或二级) 综合性医院进修学习, 学习期限不得少于1年。年麻醉量在100例以下、插管全麻10例以下者, 每3年必须到二级医院以上麻醉科轮训累计3个月, 以强化业务, 并由上级医院定期考核并存档。 (5) 必须掌握气管内插管、心肺复苏急救的理论知识和操作技能。但目前, 基层医院特别是乡镇一级医院基本没有麻醉科的编制, 甚至个别医院没有麻醉医师的编制。有的是其他专业的兼职麻醉医师, 有的没有经过系统培训、短期进修或参观学习就上岗工作, 更有甚者无证上岗。麻醉人员学历、职称低下, 工作分级授权无从谈起。

2 麻醉设备问题

所谓必备设备是指每一个手术间内麻醉设备配备上的最低安全标准。包括高流量供氧源及吸氧装置、麻醉机、监护仪 (血压、心率、ECG、血氧) 、气道管理工具、吸引器、简易人工呼吸器等。关于呼末二氧化碳监测仪, 考虑到各级医院麻醉科的差异很大, 全部配备呼末二氧化碳监测仪与现实差距过大, 但从安全考虑呼末二氧化碳监测是必备的手段。因此, 强调呼末二氧化碳监测仪需在全身麻醉中应用。体温监测及保温设备则建议在婴幼儿、高龄、危重复杂疑难手术中配备。按照质控对乡镇医院开展临床麻醉的必要条件的要求标准还有一定的差距, 必备的基础设施麻醉机 (带呼吸机) 1台和供氧装置、经皮脉搏血氧饱和度测定仪1台、无创血压心电监测仪1台、气管内插管设备1套、急救药品等都不完备。

3 规章制度及工作流程的保证问题

当前乡镇医院麻醉规章制度及工作流程最大的问题是缺乏或执行不到位。制度建立强调不断完善, 其涵义包括: (1) 重点核心制度要全, 涉及乡镇医院检查要求的制度均应建立; (2) 大多数麻醉医师的管理挂靠在外科, 麻醉制度应与卫生行政部门及医院管理部门的要求相一致, 不能出现矛盾; (3) 随着乡镇医院的发展建设, 应不断发现制度的缺失并及时增补, 定期修订更新制度。制度应成为麻醉医师日常工作的行为准则, 不能只用于应付质控检查, 要强调全员对制度的知晓。

必须建立完整的管理制度和操作规程:流程管理不仅关系到工作效率, 更与安全和质量密不可分。比如, 合理可行的会诊流程有利于完善的术前评估;良好的术后镇痛流程能够保证术后镇痛的效果监控和并发症的及时处置。医疗流程涉及很多日常的医疗行为, 需根据麻醉医师的具体情况进行制定和完善。所谓重点环节的控制是指易发不良事件的时期、环节。有些是在麻醉实施与管理的重要环节, 如诱导期、全麻苏醒期等;有些是容易忽略或懈怠放松时期, 如夜班交接班、手术室外麻醉、节假日等。针对这些重点或薄弱环节进行重点控制。麻醉的技术操作和管理直接与安全和质量相关, 麻醉医师必须在技术规范指导下开展临床麻醉工作。应不断修订和完善各项操作规范, 其修订的依据是法律法规、专业标准、指南、专家共识, 并结合本医院情况建立配套的规范和制度。应有计划地进行技术规范的培训, 特别是新技术和新方法。

每台手术麻醉的安排是保障麻醉安全的整体布局设计, 其主要考虑因素包括:手术种类、麻醉难易程度、麻醉医师资质及水平、患者年龄及身体状况等。重视麻醉前评估是降低风险, 保证安全的第一步。需根据各医院的情况制定术前评估的制度与流程, 并认真做好手术风险评估和麻醉风险分级。

4 业务开展的界定问题

乡镇医院的麻醉业务开展范围须根据技术水平和设备条件而定。住院医师及以下职称者限于胸下段及其以下的椎管内麻醉、基础麻醉及腋、臂丛神经阻滞。遇有超越这些范围的麻醉术, 必须在上级医院麻醉科医师的指导下实施。具有主治医师及以上职称者, 可以开展各类麻醉, 但须有两人参与或必须挂靠一家二级及二级以上的医院麻醉科, 经常进行业务指导。一些乡镇医院的麻醉医师始终处在被动的工作环境与工作状态, 让干啥就干啥, 而不是应该干啥就干啥。外请专家手术, 有的带领麻醉医师, 有的就让乡镇医院的麻醉医师完成麻醉, 设备条件和技术能力均有很大隐患。而且乡镇医院多数没有ICU及麻醉复苏室设置, 无法保证接受进一步的观察和恢复。制度要求, 应该做到每一例麻醉的实施须严格执行诊疗规范和技术操作常规, 这也体现麻醉医师对规范和制度的依从性。这项要求不存在医院的差别, 而是必须强化的基本标准。

5 其他方面质控的问题:

5.1 应建立药品管理的全过程监控, 即从药品的领用到使用后回收或销毁的各个环节均需建立相应的管理制度。抢救药品的配备、存放位置、标识及有效期等均须专人负责, 定期检查和更换。新增药品在科室应用尚未形成经验积累时容易出现问题, 需有专用管理制度。特别强调对药品不良事件的监管制度与流程。这种药品管理流程, 目前绝大多数乡镇医院均未做到。

5.2 突发事件常为小概率事件, 应对突发事件体现科室的应急处置能力。突发事件除了包括临床麻醉中的各种紧急、危机事件, 也包括火灾、地震、停电等意外事件。需针对不同的突发事件建立相应的紧急处理流程。与常规事件相比, 突发事件的经验积累相对不足, 更由于突发事件的急迫性和非常规性质, 因此, 不仅需要培训, 更要强调演练。相当一部分的乡镇医院是被动应对、被动处理。

5.3 术后镇痛需重点关注患者安全、镇痛效果及并发症处理, 这三个方面的妥善管理有赖于一套制度和流程。乡镇医院同样需建立相应的技术规范、管理制度、实施与随访流程、镇痛效果评估及并发症处理流程。实施术后镇痛均需专人进行随访, 可根据本医院的具体情况指定随访人员。可以说, 绝大多数的乡镇医院的术后镇痛工作是不规范的。