病案首页的作用

病案首页的作用（精选7篇）

病案首页的作用 篇1

随着信息技术和我国医疗卫生事业的发展, 医院的信息化建设越来越受到业内外人士的广泛关注。国家“金卫”工程的深入展开, 我国的医院信息化进程大大加快。建立标准化住院病案首页信息管理系统非常重要, 它可以为病案管理人员提供快捷、高质量的服务, 实现医院信息网络资源共享, 减少重复劳动和提高工作效率[1]。

1 病案首页信息化管理的重要作用

1.1 病案首页信息化管理是医院管理信息系统的重要组成部分。

从20世纪90年代开始, 国内许多医院已经广泛应用计算机, 形成包括住院病案首页信息管理系统, 并通过互联, 实现信息共享, 成为医院管理信息系统 (Hospital Information System HIS) 的一个重要组成部分。主要由以患者为中心的临床信息系统 (Clinical Information System, CIS) , 以医院为中心的管理信息系统 (Hospital Management Information System, HMIS) 和以知识为中心的医学文献服务信息系统组成[2]。电子病案 (Electronic Medical Record, EMR) 是CIS的核心, 首页信息管理软件是实现电子病案的前提。为此, 建立标准化住院病案首页信息管理软件非常必要。

1.2 改变传统的首页管理模式, 更好地为卫生统计、医院管理和临床科研提供数据。

病案首页包含:患者基本信息、医疗效率信息、医疗质量信息、医疗数量信息、责任信息等原始信息, 是病案信息的综合反映, 是医院医疗质量统计报表的原始资料, 也是国家法定的医疗报表数据的来源。按相关标准规范地填写病案首页, 对提高医院病案质量, 保证数据的准确性, 是十分重要的。病案首页的质量不仅直接体现医院的管理水平和技术水平, 而且直接影响国家医疗卫生统计、社区疾病预防控制、病种费用的横向比较、政府对医疗卫生资源的最佳决策等[3]。

2 加强病案首页信息化管理的对策

2.1 提高认识, 高度重视病案管理的工作。

医院领导应从思想上明确医院的病案管理是一种支持和保障医院经营管理的重要组成部分, 病案管理的传统概念已经被证明不适合医院管理的需要, 作为医院重要信息部门的病案室, 要不断适应新时期的要求, 满足信息社会的需要, 促进医疗、教学、科研的发展, 向医院的医疗、教学、科研提供最有价值的服务, 改变医院病案室形象, 扭转人们心里长期以来衡量病案管理工作的价值观[4]。

2.2 健全组织, 制定制度, 规范管理

2.2.1 成立并发挥医院病案管理委员会的作用, 根据卫生部修订的病案首页的要求, 力求标准化、规范化。

建立健全医院病案管理的相关制度, 如:《病案书写质量管理制度》、《病案质量检查工作程序》、《病案质量检查管理规定》等。重点检查病案首页质量并与医疗质量管理相结合, 综合评价医疗质量, 认真研究解决病案首页质量问题, 制定防范和改进措施。

2.2.2 狠抓核心规章制度的落实, 重视运行病案质量监控, 抓好环节质量管理, 从而提高医护人员质量意识。

学习卫生部制定的《病历书写规范》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构管理条例》, 严格按照《住院病案首页填写说明》填写病案首页。尤其是对实习医生、进修医生、新参加工作和新调入的医务人员要实行岗前培训, 不定期的组织医务人员参加医疗质量和病案质量的相关讲座和培训, 使其认识到病案书写的重要性, 增强法律意识, 使病案首页质量能在各类人员中都能做到主动控制。

2.2.3 加强病案管理人员专业素质和职业道德的培训。

病案管理人员必须具有医学基础知识、国际疾病分类知识、计算机基础知识和相关管理知识, 还应有认真负责的工作态度。编码人员应熟练掌握国际疾病ICD-10和ICD-9-CM-3的编码原则, 正确选择主要诊断, 遇到有疑问或专业性强的医学知识, 能积极主动与临床医师沟通交流, 以便准确编码, 提高统计信息质量。必须严格遵循病案工作必须遵守的各项法律、法规、制度和行为准则, 坚持办理病案工作实事求是, 客观公正。

2.2.4 确保管理软件的真实、完整和有效利用。

国家信息产业部制定统一的住院病案首页信息管理软件标准, 采用模块技术、使病案信息管理子系统具有相对独立性和选择性, 指定熟悉医学知识的专业软件开发商来制作并承担长期的开发、研究及营销工作, 包括售后服务, 及对软件本身的完善、修正以及在开放性、适应性、复杂性方面的功能提升, 来长期有效地保证病案管理软件的质量, 以及投入使用后可维护性及可二次开发, 使病案信息管理软件的发展进入良性循环的轨道[5]。

参考文献

[1]高志荣.计算机技术在病案管理中的应用和展望.中国病案, 2001, 2 (3) :15.

[2]董建成.我国医院信息系统现状及原因分析.中华医院管理杂志, 2003, 19:228-230.

[3]赖仲琼.电子病案首页质量缺陷分析与对策.中国病案, 2007, 8 (7) :29.

[4]邓京湘.影响基层医院病案管理质量的因素分析.中国病案, 2006, 8 (8) :9.

[5]吴蓉, 赵劲秋.探索医院管理软件的产业化.中国病案, 2001, 2 (3) :27-28.

关于新病案首页若干问题的探讨 篇2

1 问题

我院自2012年3月开始实施新病案首页至今, 共完成病历16000余份。现就新病案首页使用过程中出现的问题进行综合, 以期共同探讨新病案首页的正确应用。

1.1 患者基本资料项目增加

新首页增加了“现住址”及“电话”、“邮编”等, 与目前人口流动性增加的现状相符合, 但同时又保留了籍贯与邮编等传统通讯方式所涉及的信息。随着公民文化水平的提高, 公民对隐私权的认识逐渐加深, 基本资料收集受到很大的限制, 单位地址往往较少收集到。且对现住址的填写, 市内要求填写到小区, 农村要求填写到村, 而在具体填写时市内多填写到路或街道, 仅有极少数精确到门洞。为减少地址欠详对患者信息完整性的影响, 在临床实践中将尽可能多的收集电话号码, 诸如家庭电话、个人电话、联系人电话等, 以弥补因地址资料的欠缺, 从而实现对患者进行随访。

1.2 增加入院病情, 删去出院疾病转归

入院病情指对患者入院时病情评估情况。入院病情划分为“1有”:对应本出院诊断在入院时就已明确, “2临床未确定”:对应本出院诊断在入院时临床未确定, 或入院时该诊断为可疑诊—“3情况不明”:对应本出院诊断在入院时情况不明, “4无”:在住院期间新发生的, 入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。临床医师在填写时对入院病情的填写不够慎重和科学, 诸如产科诊断中的羊水污染经常性的被填写为“1”, 显然在入院时是不可能预知到羊水有污染的情况的。诸如此类的现象经常发生, 因此新首页的填写还需要对临床医师进行此方面的系统的培训, 从而确保首页的准确性。另外疾病转归在新首页中被删除掉, 是否为首页信息利用的一个缺憾?在以临床资料为基础的科学研究中, 治愈、好转、未愈等结局是一个有效的观察指标, 而新首页中有关治疗结局的删除便制约了首页数据的进一步挖掘和处理分析。

1.3 医院统计指标有待统一

从病案首页中提取的统计信息是医疗统计数据最主要来源[2]。新病案首页将原来的疾病转归改变为入院病情, 同时增加离院方式。另外删除了入出院符合及术前术后符合、临床病理符合及放射病理符合等, 而在国家统一的临床常用指标报表及住院患者动态统计报表中仍然存在相关数据。新病案首页自2012年1月实行至今, 对于统计报表的统一工作仍没有新的举措。

1.4 电子信息的上传工作没有明确的规定

国家在《关于深化医药卫生体制改革的意见》中把医院管理和电子病历作为重点, 推进医院信息化建设作为重要举措之, 医院电子病历建设得到快速的推动和发展[3]。我院病案首页是以电子打印的形式实现的, 国家统一的卫统五的上报均是由病案管理系统完成的。新病案首页实行后, 导出的Excel文件格式与原有卫统五报表要求的字段及名称完全不同, 诸如年龄问题, 原老病案系统由数字及单位构成, 而新首页录入系统建立后, 年龄由多个字段构成。因此在新首页推行之初对病案库的建立应该做出相应的要求和更为详实的解释, 以达到电子化的统一, 同时对将来的规范化上报工作创造便利。

2 对策

针对上述新病案首页使用过程中出现的问题和疑虑, 我院在与相应卫生管理部门反映沟通的同时, 多措并举, 积极促进新病案首页的准确填写及相应统计工作的改进。

2.1 建立定期培训制度

由医政科主办, 病案协办, 结合运行过程中出现的问题每季度培训一次, 培训对象为临床医师, 内容包括新病案首页填写、电脑信息处理、新病案模版打印、病案质控等。要求临床主治及以下医师必须参加、签到。每年度进行总结与科室考核相挂钩, 超过两次不到者扣除科室一分。

2.2 加强病案录入人员的专业水平及工作责任心

建立科室例会制度, 每周一次专业学习和讨论, 鼓励科室人员参加国家ICD-10疾病分类技能水平考试。提高录入人员的责任心, 对录入病案进行仔细核对, 对不符合逻辑及不合理的地方与科室积极联系进行更正。例如产妇的性别为男, 婴儿性别与临产记录不符, 过敏药物填写不完善或与病历中其它相关记录不一致等。

2.3 建立明确的手术分级

新病案首页填写说明中关于手术分级的概念和划分比较模糊。在按照《医疗技术临床应用管理办法》的基础上, 结合我院专业特点编制成院内使用的手术分组手册并普及到科室, 使临床医师能够正确填写首页中手术分级;同时将常用的ICD-9手术名称与手术分级整合至病案管理软件中, 一旦手术编码确定后, 其手术分级能够自动上屏, 使编码员能够方便、快捷、准确地录入。

2.4 根据新首页内容对统计报表进行改进

新病案首页虽已广泛应用于各医疗机构, 但就目前还没有关于报表结构的统一要求。我院在原有报表的基础上主要将出院转归改为离院方式, 而临床常用指标报表中的入出院符合、门诊出院符合等指标更改为入院病情。

2.5 加强计算机病案管理系统的建设

在医疗卫生系统中, 病案的信息化管理是医院质量管理的重要内容之一[4], 我院的病案管理系统主要用于业务管理和简单的分析统计阶段。新首页的施行为计算机病案管理系统带来了诸多挑战, 系统在保留旧有功能的基础上又要实现新首页的兼容。诸如在病案首页查询修改、报表统计窗口、出院患者一览表的打印等方面。查询修改界面要求对不同时期的病案都能直接进行查询及修改, 且修改后首页的保存及再次调取不受影响。报表的统计采用新的2012界面进行分段统计, 一些重要指标的统计如入出院患者数、床位周转次及病床使用率等在旧有界面也可实现操作, 方便日常随时性统计。

随着医疗卫生体制改革的深入, 病案信息越来越多的被利用到临床研究、医院管理、医疗付款、保险、司法等各个领域[5]。病案已经从资料的时代走向信息时代, 从保管的时代走向利用和开发的时代[6]。目前新病案首页已经广泛应用于各医疗机构, 完整、准确地填写病案首页, 保证病案信息的高质量, 才能最大限度地利用好病案信息, 同时新病案首页带来的报表及概念的统一和标准化问题还需要权威部门进行积极的探讨解决, 从而促进新病案首页的正确应用, 使病案首页能够更大范围地服务于医疗, 服务于卫生决策部门。

摘要：2012年新病案首页开始广泛推行于各医疗机构, 但对于新首页的使用及首页的改变带来的医院报表的变化等方面仍然有许多值得商榷或探讨的地方, 如基本资料信息的复杂化增加了临床实践中信息收集的难度、疾病转归被删减使临床研究和医疗评价失去了最直观的指标、由新首页带来的医疗统计指标体系未得到及时的统一、电子信息的上传工作没有明确的规定等。定期培训、提高病案录入人员的技术水平和工作责任心、出台新的手术分级标准、将新首页中医疗指标融入旧的指标体系形成暂时性的统计报表结构, 同时加强病案管理系统的建设等措施为新首页快速成熟地应用于临床工作起到了重要的作用。

关键词：病案首页,问题,对策

参考文献

[1]代伟, 朱敏.2012病案首页数据挖掘与利用探讨[J].中国病案, 2012, 13 (1) :52-53.

[2]中华人民共和国卫生部.2007国家卫生统计调查制度[M].北京:中国协和医科大学出版社, 2007:500-505.

[3]龚黛琛, 陈冬连, 王继伟.电子病历实施中的问题与对策[J].中国病案, 2012, 13 (1) :34-35.

[4]申萍, 胡新勇, 张曙光, 等.病案管理的信息化特征与风险防范[J].医学研究生学报, 2009, 22 (10) :1081-1083.

[5]侯丹岩, 刘元.8487份病案首页填写缺陷分析[J].中国病案, 2010, 11 (4) :24-25.

病案首页的作用 篇3

在医学信息快速发展的信息时代,医院管理者对院内信息网络采集的数据信任度明显增加,同时对数据采集内容的范围也在不断的变化,对某一个重大决定的实施也要从各个角度去采集数据并考核此行为的影响[1]。因此,要求对数据的采集是非常的严格、谨慎,对提供的数据要经过严格考核、反复推敲、反复考证,最终才能得以利用,这样基础数据的准确性就显得尤为重要[2]。因此,在信息流使用的过程中,针对信息流出现的问题要给予解决,为数据的正确获取提供良好的环境[3,4]。

我院是一所三级甲等医院,拥有1330张核定床位,年病案数大约5万份,病案统计管理系统与HIS之间实现了无缝连接,为医院的工作者提供了高度的工作质量和工作效率,适应现代化医院管理的要求,同时网络信息数据的共享得到了实现。通过一段时间的使用,针对接口在使用过程中出现的问题给予解决,为医院提供了更为科学的数据信息。以下内容是针对接口在使用过程中出现的问题给以处理的方法,并加以分析,供同行参考。

1 存储在接口的数据内容及重点

依照病案统计管理系统中病案首页完整性的要求,在HIS系统中要接口传输出院病人的基本信息内容,接口传输内容为首页序号、病案号和病人姓名等等。

2 接口存储的实施方法及重点

2.1 病案首页基础数据

针对病案首页数据的需求,在设计时接口存储对数据的完整性和数据的唯一性进行考虑,在HIS系统病人基本信息表(ZY_BRSYK)中选取符合条件的数据插入到病案临时表(#syjbk),在采集数据时考虑到数据的实时变化,所以在病人基本信息表(ZY_BRSYK)中生成触发器(trigger_zyrs),实时动态的记录了病人基本信息表中数据的变化。

部分重要SQL语句如下:

exec lxh_basydc@blh,@syxh,2/*记录出院召回或住院号作废状态变化*/

2.1.1 针对正常出院病人

条件是与病人代码一致的是HIS数据库中表ZY_BRSYK与ZY_BRXXK中病人首页序号和病历号,同时ZY_BRSYK中病人出区日期不应小于执行存储的前一天,并且在临时表中病历号是不为空值的唯一值,如果不能满足这些条件,就会出现“读取病人首页库出错!”。

2.1.2 入院科室、病区和床位

获取入院科室,入院病区和入院床位的条件是对照HIS数据库中表BQ_BRCWXXK中病人首页序号,病案临时表(#syjbk)应与之相同,并且取表BQ_BRCWXXK中与病人最初入区时所产生的一条信息中相应内容想对应。

2.1.3 费用汇总

获取费用信息时,各类大项之和由HIS数据库中表ZY_BRJSMXK(病人结算明细)与YY_SFDXMK(收费大项目)的病案费用大项代码得出,再更新在病案临时表(#syjbk)中对应的费用。

2.1.4 手术术信息及出入院诊断

获取手术信息内容时,根据HIS数据库中表SS_SSDJK(手术登记)中相关的内容进行更新;在获取入院、出院诊断信息内容时,根据HIS数据库中表SS_BRZDQK(手术诊断情况)中相关的内容进行更新,入院诊断是当诊断类别“zdlb=1”时所对应的数据内容,出院诊断是诊断类别“zdlb=2”时所对应的数据内容。

2.2 针对出区召回或住院号回收的病人

在实际工作中,由于各种原因存在出区的病人要求召回病区处理,这样在传输过程中就存在着有重复上传,所以在上输的过程中存在数据过滤,即在上传的病案临时表(#syjbk)中删除已经上传过的数据。

2.3 采集后的数据处理

当病案临时表(#syjbk)中的数据全收集齐全后,将最终结果插入病案首页表(BA_SYJBK_T)中。插入表时进行条件判别:病案首页表(BA_SYJBK_T)中不存在病案临时表(#syjbk)中的病人信息允许插入,否则不允许插入。

3 接口存储运行的时间选取

选取执行接口存储运行的时间上,考虑到时间的可持续性与连接性,选取采用如下方法:

@ksrq=convert(varchar(8),dateadd(dd,-60,getdate()),112)/*开始时间*/

@jsrq=convert(varchar(8),dateadd(dd,-1,getdate()),112)/*结束时间*/

这样就避免病案首页数据的丢失或取重复值。

4 接口存储的安全性处措

考虑执行接口存储的安全性,我院采取在服务器数据库中生成接口存储作业,由服务器在指定时间点自动执行。根据接口存储设计的特点以及服务器作业群时间的合理按排,接口存储作业在0005时由服务器自动执行。

5 总结

通过一段时间的临床使用,结合使用部门的工作反馈意见,数据接口存储设计更加完善,内容更加丰富[5],为病案首页提供比较完善、可靠的基本数据内容,实现了病案统计信息资源数据共享[6],实现了信息系统间的无缝联接,为医院信息化建设提供了宝贵的信息资源,同时为现代化医院建设的能源利用提供了更为有效的应用实例。

摘要：本文介绍了病案首页部分数据如何在HIS系统中获取,在使用过程中出现新问题时如何解决的方法,并且设计新的病案首页的数据接口,实现系统无差错的联接,从而提高医疗质量和工作效率,实现数据信息科学性的网络共享。

关键词：HIS,病案首页,数据接口,网络共享

参考文献

[1]代伟,刘小乡等.HIS信息流数据采集质量控制对策[J].解放军医院管理杂志.2007,14(7):518-519.

[2]王桂榕.无纸化电子病历的应用.改变了病案管理的模式[J].中国病案.2009,10(8):26-27.

[3]龙思哲.病案的社会利用分析.中国病案.2009,10(9):4-5.

[4]廖嫦英.HIS在病案管理中的应用体会.中国病案,2010,11(1):57-58.

[5]李阳,张志忠.病案管理信息系统上线准备与维护.中国病案.2010,11(3):48-49.

[6]尹朝红.病案管理由传统模式向现代化模式转型的体会.中国病案.2010,11(3):49-50.

[7]史素丽,张淑贞,曹凤英,罗永伟.HIS病案管理子系统的应用.中国病案,2010,11(5):50-51.

病案首页的作用 篇4

1 资料来源与分析方法

资料来自我院2009年1月-8月间电子病案DAS软件核查结果。资料真实、可靠、完整。其间出院电子病案11665份, 发生错误937份, 存在缺陷966处, 病案首页缺陷率为8%。

应用排列图方法对收集的966处缺陷记录进行分类统计, 比较影响病案首页缺陷最高项目及最低项目并进行排列, 以区分影响病案首页缺陷的主要因素、次要因素及一般因素。对病案首页缺陷的原因进行分析。

2966处缺陷的原因分析

见表1

3 排列图分析

以病案首页缺陷的原因为横坐标, 966处缺陷为纵坐标, 作条图, 以累积构成比为纵坐标做折线图。再以横坐标为基准将条图和折线图两者结合, 绘制出排列图, 见图1。

图1可见, 造成病案首页填写缺陷1-5项累积构成比在26.09%-79.92%之间称为主要因素, 计A类。6-7项累积构成比在87.48%-91.62%之间称为次要因素, 记为B类。8-10项累积构成比在94.87%-100.00%之间称为一般因素, 记C类。见表2。

4 讨论

4.1 病案缺陷 (1) 首页填写空项如:

有院内感染和手术并发症, 而未填感染和并发症的治疗结果。录入了联系人, 却没有录入联系人的联系电话、地址和邮编。有输血次数, 没有血型录入。 (2) 首页填写错误。如:人员类别和身份不一致;工作单位与隶属大单位录入不一致;治疗结果不为死亡时, 出院方式选择死亡;在职标志录入不符合实际;出院诊断中疾病编码有重复。 (3) 首页填写不符合逻辑。如:有病理诊断或手术, 未录入出院病理诊断符合情况或术前术后的诊断符合情况;无手术情况, 却录入了术前术后的诊断情况;治疗天数大于住院天数;患者病危与病重天数之和大于住院天数等。

4.2 增强质量意识。

加强各类人员的职业道德教育, 使全体工作人员充分认识病案首页在医疗文书中的重要性, 它是患者在院治疗全过程的综合概括, 是统计上报工作的基础数据, 是医疗行为的法律凭证。

4.3 建立健全制度。

制定各工作站的操作流程和工作制度, 明确工作站人员的职责, 注重从数据操作源头抓好数据质量。

4.4 落实管理制度。

根据各项工作制度, 加强首页管理质量监控, 落实相关措施。与责任制考核挂钩, 奖优罚劣。同时加强三级医生对病案首页录入质量的检查和监督作用。

摘要：运用排列图对病案首页的缺陷进行原因分析, 找出影响病案首页缺陷的关键因素和次要因素, 并对966处缺陷进行分析和总结, 把影响病案首页缺陷的因素限制在可控制范围内, 提高病案首页填写质量。

关键词：病案首页,缺陷,排列图,原因分析

参考文献

[1]曾祥伦, 曾连山.病案信息在现代医院发展过程中的作用[J].中国医院统计, 2003, 11 (3) :276～277.

[2]周琦, 张雪莲.部分护理文书书写360处缺陷的排列图分析[J].中国医院统计, 2009, 16 (2) :149～150.

电子病案首页填写问题探讨 篇5

一、电子病案存在的问题

电子病案系统近年来在国内迅速发展, 不仅可以提高医疗工作的质量和效率, 还为实现临床信息共享, 作为医疗活动中主要的信息源, 提供超越纸张病案的服务, 满足医疗、法律和管理需求。同时, 如何保证电子病案内容的客观、真实、准确、及时、完整、规范这六大准则, 成为电子病案质量安全管理必须解决的问题。以我院病案及病案首页填写质控结果为例, 2012年传统纸质病案, 全年书写缺陷病案共计3600份, 陷缺率为9%。2013年实施电子病案, 全年书写缺陷病案共计6800份, 陷缺率为17%。

1. 电子病案与传统纸质病案书写基本要求对比。

(1) 客观性:电子病案与手写病案相同, 临床医师在书写病案时, 都能排除主观因素干扰, 记录在诊疗过程中发生的事实, 形成客观且科学的记载。 (2) 真实准确性:电子病案差于手写病案质量, 临床医师在记录电子病案时过分依赖模板粘贴, 导致患者主诉或病案首页记录错误与相关诊疗活动中所发生的事实, 不相符。 (3) 及时性:电子病案差于手写病案质量, 少数临床医师为了在系统有效时间内完成病案提交, 在有效时间内先是建立空电子病案模板, 然后补记, 导致出现遗忘或记忆错误, 最终病案记录不完整、不真实。 (4) 完整规范性:电子病案好于手写病案, 电子病案统一记录格式、字体字型、疾病名称、医疗用语、无痕修改完善病案等, 都使病案书写达到标准化、规范。而手写随意性很大, 书写格式内空易缺项、漏项、字迹潦草甚者难以辨认, 有痕修改病案, 这些导致不同医生所写的病案很难完整统一规范。

2. 电子病案档案首页电子病案档案首页与传统纸质病案填写质量缺陷分析。

(1) 电子病案诊断及分类编码填写空缺率高。根据《卫生部关于修订住院病案首页的通知》 (卫医政发[2011]84号) 的要求, 首页项目填写不允许空项。患者出院时, 临床医师填写病案首页每一项, 其中诊断和疾病分类编码, 由医师直接输入疾病分类名称首拼, 系统搜索编码字典条目自动生成完成填写。但在首页填写实际工作中会有疾病诊断和分类编码填写不上空缺问题。疾病分类:是根据疾病的病因、病理、临床表现和解剖位置等特性, 将疾病分门别类使其成为一个有序的组合。疾病分类实际上也是一种分组, 有时一个组别可以包含若干种相同或相似性质的疾病, 有时仅单纯地包含某种疾病, 疾病分类与疾病诊断不是一个领域的内容, 不是一对一的。分类编码:给每一个疾病分类名称对应一个编码, 我国目前统一使用ICD-10国际疾病分类编码库。每一个疾病分类名称对应一个编码, 疾病分类名称与疾病诊断不是一对一的, 是“组与个”的关系, 前者少于后者, 所以医师填写疾病诊断会出现字典库搜索不到的现象, 无法完成编码自动生成, 就会空项, 在医院各项检查中会视为空项被扣分。如果临床医师完全按照ICD-10疾病分类名称书写疾病诊断名称, 那么就会出现电子病案首页诊断名称与病程记录诊断名称不一致的病案, 这样会对病案的使用产生影响。传统的手工或打印传统纸质病案, 病案归档后病案室编码员以手工方式填写空缺的疾病诊断与分类编码, 这样就可以避免空项问题出现。而电子病案病案室编码人员无法来完成这样的工作。对此问题我院处理是当疾病诊断与疾病分类名称不完全一致时, 为保证病案首页诊断与病程保持一致, 允许临床医师手工录入诊断名称, 分类编码允许空项。电子病案首页提交后由编码员进入首页管理系统完成编码工作。针对项填写在2013年8月全省病案年会期间对我省100余家医院做了调查, 结果89%医院处理办法与我院相同。

(2) 电子病案首页质控医师、质控护士签名人界定问题。病案首页上有质控医师、质控护士签字项目。病案书写质控包括临床运行病案质控和归档终末病案质控, 前者属病案书写内涵质量的监管, 后者属病案格式的质量监管。《卫生部关于修订住院病案首页的通知》 (卫医政发[2011]84号) 中明确规定了质控医师:指对病案终末质量进行检查的医师。质控护士:指对病案终末质量进行检查的护士。这个规定在实际应用中会产生理解上的困惑亟待解决的问题。我院认为归档终末病案质控医护签字存在不规范病案书写质量管理。首先, 临床医护是责任人, 作为临床医护有能力控制内涵质量, 而终末病案质控医护不在临床一线, 对患者情况无法直接了解, 没能力质控病案内涵, 他们只能是书写格式的质控。终末质控是亡羊补牢, 同时归档终末质控忌讳修改, 任何修改都可能会影响病案的真实性, 可能导致医疗纠纷时医院的败诉。《电子病案系统的主要功能》指出, 授权病案质量管理人员按项目选取、调用病案的功能, 明确指出了没有记录、修改、删除病案等操作权利。传统纸质病案质控人员可手工签字, 而电子病案质控人员无权在电子病案首页上签字。目前, 我院“质控医师”和“质控护士”由临床一线质控医师检查并签名。对此项填写2013年8月全省病案年会期间对我省100余家医院做了调查, 结果67%医院是临床运行病案质控医护签名。

(3) 病案质量甲、乙、丙等级填写的空缺率高。2012年1月1日卫生委下发的“电子病案首页部分项目填写说明”, 每一份电子病案都要完成病案质量甲、乙、丙等级的评价, 评价情况填写于病案首页中。此规定在实际工作中无法正常进行, 成为目医疗机构病案首页填写较困惑, 亟待解决的问题。在医患矛盾日趋紧张的当今, 如果病案首页显示乙、丙等级的评价, 一旦病案被患方复制使用, 会对病案记录内容的真实性提出质疑, 也是产生医疗纠纷的重大隐患。我院采取病案评定表的形式为病案真实打分评出等级, 病案首页此项填写为空。对此项填写2013年8月全省病案年会期间对我省100余家医院做了调查, 结果是30%空项不填写, 有70%的医院每份病案填写都是甲级, 不能真实的体现医院病案质量。

(4) 病案首页三级医师签字不规范, 出现签字空项问题。医院核心制度有关三级查房制度规定, 为保证住院病人的诊断及治疗能够及时、正确, 确保医疗安全, 杜绝医疗差错事故的发生, 建立三级医师治疗体系, 实行主任医师 (或副主任医师、科主任) 、主治医师和住院医师三级医师查房制度。病案首页填写要求必须完成三级查房医师签字。目前各医院出现主任医师代主治医师、不合理的二级医师组成结构, 临床医师无法正常完成三级签字。传统纸质版病案首页主任医师可手工填写“代主治医”字样完成主治医师签字, 进修生和实习生也可手工完成签字。而电子病案首先, 医务人员采用身份标识登录电子病案系统完成各项记录等操作并予确认后, 系统显示医务人员电子签名, 其次, 电子病案系统对医务操作人员的权限实行分级管理, 所以医务人员必须在符合本人级别处完成电子签字。实习医师没有电子签名认证, 无法登录电子病案系统完成签字, 这样就导致病案档案首页三级医师签字空项。

二、解决办法探讨

1. 建立规范的病案首页疾病诊断与编码填写对应关系。

将“疾病诊断”与分类编码的对应关系改为“疾病分类名称”与分类编码填写对应关系模式, 这样就可以从书写上完全避免产生病案首页诊断与病程诊断不一致的问题。

2. 建立规范的病理诊断与编码填写对应关系。

病理诊断:指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断, 包括术中冰冻的病理结果。目前病理诊断编码只有肿瘤形态学编码, 建议首页建立非肿瘤性质的病理诊断字典条目电子库, 从肿瘤病理诊断中分离出来专项填写。

3. 建立规范的电子病案监控模式。

建议修改病案首页“质控医师、质控护士”签名的解释, 确定为临床责任医师和护士签名, 以病案书写内涵环节质控为主, 书写格式终末质控为辅, 规范的电子病案监控模式。

我院在卫生部新修订的病案首页基础上, 尝试更规范的填写与管理模式, 即电子病案首页疾病诊断名称、分类编码、病案质量可空项提交归档, 视空项部份为待解决问题, 不予以扣分。电子病案首页诊断名称、分类编码有病案室编码员在电子病案管理系统内手工录入, 保证疾病诊断名称与分类编码的准确性、一致性, 确保病案首页信息上报工作能顺利完成。病案首页质控医师、质控护士签字由临床责任医护完成, 质控以环节书写内涵质控为主, 终末书写格式质控为辅的质量管模式;不填写病案首页病案评级, 而是对每一份病案进行真实的评分与评价, 针对以上得出结论:国家对电子病案尤其电子病案首页的设计需进行改进, 完善不规范的项目填写, 使电子病案首页信息清晰明了, 便于医院病案管理和利用。

摘要：国家对电子病案尤其电子病案首页的设计需进行改进, 完善不规范的项目填写, 使电子病案首页信息清晰简明, 便于医院病案管理和利用。

关键词：电子病案,填写空项,疾病诊断,签名

参考文献

[1]梁志刚.住院电子病案系统实施及应用问题的探讨[J].中国病案.2013 (14) .

电子病案首页设计方法探讨 篇6

电子病案首页是将住院病案以数字化特殊载体的方式记录医疗活动的总结, 是病案信息的核心部分, 涵盖了患者的基本情况及接受治疗的疾病诊治、手术、转归和费用情况等医疗信息, 是医院统计、病案管理和临床科研的重要数据来源[1]。

我院已实现医疗保险实时结算, 并已实施疾病分组报销 (DRG) 定额付费, 而病案首页信息是医疗保险机构测算定额付费的首要依据, 因此, 电子病案首页填写的质量将直接影响医疗机构、患者、医疗保险机构三方的权益, 是和谐医患关系的重要因素[2]。另外, 北京市卫生局要求定时上传病案首页全部信息, 并根据国家卫生部的要求提取部分数据上传, 为保障数据上传的准确性及一致性也必须提高病案首页的填写质量。随着医院信息化建设的完善, 病案首页中的很多信息通过各系统的链接已可以实现自动生成, 这样不但可保证数据的一致性及准确性, 同时可简化医护工作者的工作程序。

因此, 若想病案首页信息被有效利用, 关键在于完善电子病案首页管理, 提高病案首页填写的准确性和完整性。本文根据《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》 (卫医发[2001286号) 及《卫生部关于住院病案首页填写要求 (2012版) 》[3]的要求, 利用信息技术对我院住院电子病案首页的常见问题提出了解决方法。

1 需求分析及设计原则

通过对医院纸质病案首页的分析, 问题主要集中在以下几个方面[4,5,6]:

(1) 缺项。因为没有强制手段, 医生经常会少填一些项目 (2) 信息不准确。尤其是诊断名称都是描述性的语句或俗名 (3) 提交时间不及时。目前已实施医保实时结算, 因此要求临床医生必须在患者出院24 h内将病案首页交到病案室进行归档核对。 (4) 信息录入多环节、多方式以及个别人员计算机操作不娴熟等。

针对卫生部要求的2012年新版电子病案首页, 设计时须充分考虑以下原则:

(1) 唯一性:确保信息来源唯一、可信。 (2) 便捷性:尽可能从各个专业信息模块自动采集信息。 (3) 科学性:每一项目的制定要有明确的意义。 (4) 客观准确性:尽量使用标准的字典录入, 避免使用描述性说明。

2 电子病案首页设计

2.1 实现目标

尽量减少医生的重复录入工作, 充分利用现有的信息系统采集各个系统中的实际数据, 保证病案首页中的数据与实际临床工作中的数据高度一致性。同时通过增加逻辑判断及设置必填项等技术, 保证数据的完整和准确性, 确保统计数据质量的高可靠性及可用性, 避免不必要的医疗纠纷[7,8,9]。

2.2 实现方法

2.2.1 自动提取生成项目

2.2.1. 1 患者基本信息

患者基本信息主要来源于入院处登记的信息, 包括患者身份信息、入出院时间、转科记录、住院天数、门诊病历号等此类信息不允许医生修改。

2.2.1. 2 门急诊诊断

门急诊诊断主要来源于电子住院证, 门诊医生开电子住院证时需填写门诊诊断, 系统会自动提取至病案首页, 医生可根据实际情况进行修改。

2.2.1. 3 医院感染诊断

医院感染诊断主要来源于院内感染上报系统, 只有在院内感染上报系统中填报并被审核通过的信息才会自动提取且不能自行增加或删除, 以保证数据来源的唯一性。

2.2.1. 4 手术、操作、大型设备检查

手术、操作、大型设备检查主要来源于手术麻醉系统 (AIMS) 及影像报告系统 (RIS) 。手术麻醉系统中的手术、操作记录数据更准确, 例如手术开始时间、结束时间、手术名称、麻醉方式、手术人员、NNIS评分、ASA评分等, 系统自动提取到首页中, 医生只需填写切口愈合等级即可。同时系统对手术信息必填项都进行了设置, 以保证数据的完整性。大型设备检查信息来源于RIS报告系统, 只有在RIS进行了报告发布才可自动提取到病案首页中, 可避免医生漏填或错填。系统还提供调整顺序功能, 可根据项目的重要性进行前后调整。

2.2.1. 5 重症监护室信息

重症监护室信息主要来源于HIS, 转入、转出科室信息在HIS中都有详细记录, 可避免医生手工填写与系统数据不一致的问题。

2.2.1. 6 医嘱关联信息

呼吸机使用时间由系统自动从HIS中的费用明细计算得出, 以防止医生计算错误。入、出院日常生活评定 (ADL) 评分值与医嘱挂钩, 系统自动从医嘱中提取。

2.2.2 增加逻辑判断

2.2.2. 1 出院主诊断分类

主诊断编码为C00~C97时必须录入“肿瘤分化程度”和“最高诊断依据”, 同时肿瘤分期项目必须填写, 三选一, 且均为字典录入, 防止非法数据录入。主诊断编码为C00~D48时必须录入“病理诊断”, 为S-T损伤中毒时必须录入损伤中毒的外部原因。

2.2.2. 2 临床路径、再入院计划等

凡是选择未进入临床路径的, 系统自动将变异及退出路径填“--”, 不允许修改。再入院计划选择“无”时, 目的自动填“--”。如果选择“有”, 则必须填写目的。首页中很多类似项目均采用这种方式来防止逻辑关系不正确。

2.2.2. 3 出院方式为死亡与尸检的关联关系

当出院方式为死亡时, 系统自动判断尸检为必填项。

2.2.2. 4 根据费用情况判断

如果存在婴儿费, 新生儿体质量及是否有出生缺陷项目不允许为空, 必填。如果存在输血费, 则输血品种相关项目不能为空。

2.2.3 手工录入辅助

2.2.3. 1 标准字典录入

录入项目尽量使用标准的下拉字典列表选项, 规范录入内容。

2.2.3. 2 附加说明项

录入出院诊断时, 如果医生认为在疾病诊断字典 (ICD中找不到相应的诊断名称, 为了统计数据可用, 系统提供了“附加项”录入方式。医生可在第一栏从字典中找到大体符合的诊断名称, 然后在后面的“附加项”栏手工录入说明。这样病案室的审核人员就可更方便地进行审核修订。

2.2.4 必填项限制

2.2.4. 1 与卫生局上报信息关联

凡是卫生局上报信息中不能为空的项目, 系统中均设为必填项, 保证数据导入完整。

2.2.4. 2 与本院统计信息关联

本院统计需要的一些必要信息, 系统也要设为必填项, 保证统计数据的完整。

2.2.5 多级审核

2.2.5. 1 主管医生填写审核

由于医院已实施医保患者实时结算, 为保证病案室及时上传患者的首页信息以及出院处进行医保实时分解住院费用并上传到医保中心, 系统设置了时间限制。主管医生在患者出院后24 h之内必须完成填写病案首页内容, 超过24 h病区将看不到该患者的病案首页信息。病案首页打印采用双面打印, 相关责任人必须在打印出的病案首页上手工签字认可。一旦打印出病案首页, 系统自动将此份病案首页置为已审核标志, 之后在病区范围内都不可再修改。

2.2.5. 2 病案室专业人员审核修改

病案室实时对已出院患者进行电子病案首页内容审核针对有疑问的病案首页, 要及时通知临床医生来病案室进行修改及打印。

3 结语

病案首页信息是住院医疗信息的浓缩, 是医院统计、医疗管理和科学研究的重要数据来源, 可以为临床医师诊治患者提供简要的诊疗信息, 为国家卫生改革和宏观管理决策起到信息参考作用[10]。也可在牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证, 为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况而提供说明和证明。

因此, 病案首页信息非常重要。利用本文所述方法设计的电子病案首页录入系统在我院实施几年来取得了较好的效果, 不但保证了数据的准确性和及时性, 也减少了医护人员的工作量, 为病案首页数据的有效利用提供了很好的基础和平台。

参考文献

[1]王亚舜.论病案首页在医院管理中的重要地位[J].哈尔滨医药, 2010, 30 (6) :35.

[2]房芳, 卢冠华, 王辉.运用信息技术提高病案首页填写质量[J].中国病案, 2010, 11 (4) :47-48.

[3]郑金龙.提高病案首页填写质量体现病案信息利用价值[J].中国病案, 2010, 11 (2) :17-19.

[4]杜立, 刘芳, 夏娴.军队医院新版病案首页信息填写存在问题及建议[J].中国病案, 2010, 11 (12) :16-17.

[5]王桂平, 曹艳斌, 王宁.浅谈填写病案首页时的注意事项[J].承德医学院学报, 2011, 28 (1) :112-113.

[6]王亚舜.病案首页存在的问题和应对措施[J].哈尔滨医药, 2011, 31 (4) :278.

[7]贺美林, 彭传薇.控制病案首页填写缺陷提高病案质量[J].中国病案, 2011, 12 (1) :23.

[8]邹洪洁.病案首页信息录入核对技巧与应用[J].中国病案, 2011, 12 (8) :12-13.

[9]张惠娟.提高电子病案首页统计数据质量[J].中国病案, 2010, 11 (1) :56-57.

新病案首页病人费用填写方法探讨 篇7

一、填写要求

新病案首页增加了许多信息采集栏目, 例如对于病人在住院期间发生的费用, 要求填写更加准确。具体如图1所示。

文件规定, “医院信息系统提供住院费用清单的, 住院病案首页中可不填写。”笔者所在的湖北医药学院附属太和医院2000年就在湖北省最早实行了住院费用一日清制度, 给病人提供住院一日清单。目前所有的病人结算, 无论是自费, 还是城镇职工基本医疗保险, 城镇居民基本医疗保险, 新型农村合作医疗等各种身份均已实现现场实时结算。按照规定要求, 可以不填写这些栏目。但为了方便病人费用统计和分析工作, 我院决定仍然在新病案首页中体现病人的相关费用情况。

二、过程分析

1. 项目分类。

根据分析, 新病案首页要求填写的病人的费用并不复杂, 除了“自付金额”这项数据与HIS的结算系统有关外, 其余的只是涉及到病人结算后费用的分类问题。因此, 可不对HIS的结算系统进行改造, 而是对病人的费用中诊疗项目和药品项目费用重新分类即可。

根据分析, 新病案首页的费用分类情况实际是树形分类结构。首先我们在HIS系统的诊疗项目字典表、药品项目字典表里添加一列, 作为合并归类费用的依据。这一列的数据按表1的树形结构代码填入。

例如“一级护理”, 分类编码0103, “大换药”, 分类编码0102等等。

有些HIS系统字典表里不能随意增加字段, 否则程序会报错。这种情况下, 可单独建立一张表, 这张表里的字段有两列, 一列是诊疗收费项目和药品的编码, 另一列是费用分类码。在诊疗收费项目字典表, 药品字典表这两张表上建立触发器, 当诊疗项目和药品字典发生插入、删除、更新时候, 自动往这张表上更新数据。这样就可以保证任何一条收费诊疗项目和药品均有对应的费用分类编码。但计算费用分类时, 分类代码就必须从这张对应表中取 (2) 。

2. 费用计算。

费用分类计算时候, 实际与HIS的结算无关。我们可直接在HIS的后台数据库上编写存储过程, 以SQL Server为例。某个病人的费用结算完毕后, 我们将病人的所有费用细目数据按对应的项目字典费用分类代码分类, 做求和运算即可。按字典四位分类运算可确定到二级, 如某个病人的对应所有费用细目分类为0101的, 求和计算即一般医疗服务费;分类代码为0102, 求和计算为一般治疗操作费。如果按两位分类计算, 即收费分类代码前两位是01的, 求和为综合医疗服务类费用。以此类推, 则病人的所有项目分类可以非常清晰、快捷地计算出来。

3. 填写。

我们采取了两种方式来填写费用。一种情况是医生在填写病案首页时候, 点击计算按钮, 如果该病人已经结算, 则系统自动将费用分类, 然后插入当前病人的病案首页中。

另外一种情况是在服务器上设置数据库的后台任务, 每天晚上自动计算, 将当天结算的病人的费用情况产生数据, 按住院号一一计算, 对应导入到病案数据库中。如果采用第二种, 则基本上实现了全自动的方式填写, 不需要人为干预 (3) 。

三、应用效果

采取对诊疗项目字典表和药品字典表增加新的树形结构的分类代码方式, 然后在后台数据库上设计存储过程, 由存储过程完成计算, 由后台任务导入到病案数据库。这种方式对原有的HIS和病案系统的改造很小, 简单易行, 花费时间较少。因此, 具有很强的推广价值。

参考文献

①卫生部关于修订住院病案首页的通知 (卫医政发[2011]84号) [S].北京, 2011

②李晓华, 舒迎春.医院病案管理系统的改造[J].中国病案, 2007, 8 (2) :41