病案首页信息（共8篇）
病案首页信息 篇1
关键词：循证医学,病案首页,信息化
循证医学 (evidence-based medicine, EBM) 是一个遵循临床研究证据的医学实践过程和理念。循证医学作为一种新的医学模式成为医学发展的新趋势和研究热点。循证医学为如何提高医疗技术, 减少医疗事故, 节约医疗开支等问题寻找科学合理的依据开辟了新的途径[1], 其发展也促进了病案信息化管理的发展。
1 循证医学实践
循证医学实践是指用循证医学的理论和方法制作临床医学证据和解决临床问题的过程。循证医学实践有两层含义: (1) 循证医学评价实践:全面检索和收集临床随机对照试验的结果, 对其进行严格的系统评价, 最终制作出临床证据供临床决策使用。实践主体是分布于世界各地的 (循证医学) 协作中心和循证医学系统评价工作组。 (2) 循证医学临床实践:针对临床的具体病患问题, 检索已有的可靠而准确的临床证据, 用于疾病的诊治。实践的主体是临床医务人员[2]。
2 临床科学证据
临床科学证据是指临床医学科学研究的结果, 它包括原始研究证据和二次研究工作证据两大类[2]。在循证医学实践中, 无论是最佳证据提供者还是最佳证据使用者都离不开病案这个载体。大量高质量的病案资料为循证医学Meta分析奠定了可靠的科学依据[3]。循证医学的发展对病案信息资源的利用更加重要。
3 病案首页信息化
3.1 在医疗活动中形成的病案记录包含着丰富、具体的医学科学实验和临床医疗实践的重要资料, 详细、真实地记录了临床医务工作者对疾病的认识、辨析、治疗的成功与失败的过程。病案首页信息是病案信息资源的精华, 是患者在住院过程中诊断、治疗、护理、医疗费用等综合情况的反映。
3.2 我院自1997年12月对病案首页进行信息化管理, 病案首页信息资料全部录入计算机, 形成病案原始资料集合, 建立卫生信息资源数据库[4]。住院病案首页信息化管理包括3个模块: (1) 患者基本信息、入出院信息; (2) 出院诊断信息、手术信息、检查治疗结果信息; (3) 财务信息、其他住院诊断治疗与手术对应关系信息、输血信息。
3.3 病案资料数据库建立, 让病案信息资源资料为临床医疗和医学科研提供证据。
3.3.1 病案数据信息是医学科研搜集的原始医疗资料, 每一份病案数据资料都是医学理论、医疗技术在医疗实践中应用的结果, 是Meta分析的原始科学依据。
3.3.2 病案数据信息运用在疾病预防方面, 根据疾病的季节性、分布、死因分析可为疾病控制中心在疾病防治、监测时提供参考。
3.3.3 病案数据信息是病种质量控制管理的临床医疗证据, 病种质量评价单位, 对其诊疗过程中的主要环节质量如诊断依据、入院指征、治疗效果等进行标准化控制, 具体地把质量控制落实到疾病的诊疗过程并及时纠正偏差;同时也为医院医疗科室实行规范医疗工作, 评价医院质量及效益提供依据[5]。
3.3.4 病案数据信息是医院医疗业务统计工作的主要原始资料, 是卫生统计报表的依据。
4 病案首页信息检索
病案首页信息化管理的目标是为了更好的开发利用病案资源, 对储存在数据库的病案首页信息资料进行检索。查询检索内容, 按病案号、患者姓名、年龄、季节、ICD-10编码、ICD-9-CM3医疗操作编码等进行检索, 也可根据不同需要随机组合病案首页信息资料检索。病案首页信息检索是运用计算机软件快捷的统计分析能力, 统计病案首页所包含的患者的基本信息、医疗信息、经济信息, 分析汇总各病种病例, 检索提供临床研究证据, 是医学实践过程的原始医疗信息资源。
5 开发临床科学证据, 促进循证医学实践
临床医务人员是临床证据的用户, 医学信息人员是临床证据的提供者和服务者[1]。临床医务工作者通过积累的病案资料不断地总结临床医疗实践中的成功经验和失败的教训, 从而对疾病的规律产生新的认识, 提高和发展医学理论, 指导临床实践, 所产生的资料又由病案记录积累, 积累的资料又用于研究分析。形成循证医学评价实践—循证医学临床实践过程:提出要解决的问题—检索文献资料—系统评价—循证医学临床实践, 应用最佳证据—产生病案—循证医学原始资料, 临床科学证据—评价临床应用的结果—循证医学评价实践。循证医学实践的不断循环, 使医疗理论和医疗技术水平不断提高, 病案信息资源的利用价值得到提高, 促进病案信息化管理的发展。
参考文献
[1]晏武, 梁宁宁.循证医学环境中的医学信息服务[J].中国医院管理, 2005, 25 (5) :36-38.
[2]刘传和.大力开发临床科学证据, 积极促进我国循证医学实践[J].中国医院管理, 2005, 25 (7) :33-35.
[3]卢新平.循证医学与病案质量[J].中国医院统计, 2005, 12 (2) :185-186.
[4]李亚, 陈群.应用循证医学理念管理病案信息[J].广西医科大学学报, 2007, 24 (社科版) :339-340.
[5]信长娜.病案信息在医院管理中的作用[J].中国医院统计, 2003, 10 (4) :250.
病案首页信息 篇2
266003 青岛市
青岛大学附属医院
王
弥
冀玉苓
孔心涓
宋卫亚
随着医院现代化管理的进程，病案首页数据的有效提供和利用，成为医院工作的要点。卫生资源、医疗服务、卫生监督与疾病控制，以及医院本身的统计信息工作等，都要求 提高病案首页数据质量，管理创新与技术创新具有同等意义[6]。我院针对病案首页数据质量管理实践中存在的问题，按照“立足预防、消除隐患、加强控制”的思路，制定了保 证病案首页数据质量的管理措施，促进了病案首页数据的完整提取和准确性。2012年新版住院病案首页管理中遇到的问题
1.1 存在的数据采集盲点
我院在运行《2012年新版住院病案首页》管理实践中，首先遇到病人信息采集不完善问题，如：部分统计指标在《2012年新版住院病案首页》的功能上 没有设计，存在数据采集盲点。要想单纯通过原病案首页全部采集到所需数据，难以实现。从电子病历中提取，数据分散，采集难度较大。
1.2 计算机程序设置功能不完备
计算机程序设置功能不全，如：程序中不能给予医务人员及时的系统提示[1]，输入的首页数据错误往往发现滞后，并修改困难。并且计算机程序设置没能给予医务人员足够的书写空间，大大影响数据输入质量。
1.3 沟通难题
医务人员遇到数据填写问题时，因为不能判定问题所对应分管部门，无法界定归属职责，存在沟通和反映困难。致使问题的传送、反馈和解答不畅通，即使医务人 员重复反映数据填写的问题，也不能在短时间内解决，影响临床的工作。
1.4 监管方法不完善
因监管方法不完善，一些质量策划、质量控制和质量保证的要点得不到落实，首页数据质量的目标和措施未能彻底贯彻。质量监管的内容不够完全，已有的 部分质量改进结果没有得到巩固及循环应用。
1.5 服务支持不足
为医务人员提供的首页信息不充分，满足不了医务人员对填写首页数据相关知识的需求。提供的首页数据填写条件不完备，环境不完全适宜，影响操作。符合 临床工作特点的填写首页数据的服务支持不足，首页数据质量水平提升缓慢。病案首页数据质量管理新策略
2.1 增加病案首页附页
我院着眼于建立符合医院发展需求的信息数据体系，依据2012年卫生部颁布的《住院病案首页部分项目填写说明》中的基本要求，通过新建病案首页附 页，完善病案首页数据。附页的设计遵循指标内容标准化原则及适用原则，补充缺少的数据采集点。这样，通过病案首页和附页，可以全部采集到所需数据。数据集中，采集难度降低。
2.1.1 针对医院数据统计
主要增加的监测指标有：是否再入院患者（时间、天数、原因）；患者入院时情况（病危、病重、一般）；患者死亡原因（预期死亡、术中死亡、麻醉死亡、用药错误、术后并发症）；患者是否输液反应；是否发生并发症；是否院内感染；是否医源性伤害（医源性气胸、意外穿刺伤、意外撕裂伤、其他）。
2.1.2 针对手术患者
主要增加的统计监测指标有：手术性质（择期手术、急症手术、限期手术、并发症手术、非预期手术、医源性手术）；麻醉分级；手术感染风险；手术野皮 部位类型；是否新技术或新项目；是否预期；是否介入。
2.1.3 针对《三级综合医院评审标准》
医院评审第七章《日常统计学评价》中重症医学质量监测指标，特为重症医学科住院病人增加专用电子病历病案附页，主要增加监测指标： 是否使用呼吸机；使用呼吸机下抬高床头部≥30度日数（每天2次）----天；是否使用呼吸机相关肺炎感染；是否使用中心静脉置管；是否发生管路滑脱；是否使用留置导尿管；是否APACCHE II评分；是否发生压疮。
2.2 运用计算机程序进行干预和控制
在现代病案管理中，病案数据的生成是以计算机程序为依托的[2]。计算机程序的升级改造和功能挖掘可以及时发现操作错误，易修正。并且 能给予医务人员足够的书写空间，大大提高数据质量。
2.2.1 住院病案首页的改变
2012年新病案首页增加“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”；原病案首页为“入院时情况”改为“入院途径”；原“出院情况”（治愈、好转、未愈、死亡、其他）改为“离院方式”（1.医嘱离院
2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他）；增加手术级别；手术切口愈合等级增加0类切口等等。其中新病案首页还剔除了部分统计监测指 标。病案首页的更改，要求我们必须与时俱进，相应变更计算机程序控制。
2.2.2 改善计算机程序控制功能
增加提示功能，可以在第一时间内发现和提醒病案首页、附页输入错误问题，把错误杜绝在信息数据的生成初期阶段[2]。例如：病案号输入超过 所定位数或者录入重复时，系统给于提示，强制更改；改善关联和控制功能，可以在第一时间内约束填写人员及时完成必填项目。例如：把“婚姻”设为必填项，当婚姻漏填时，系统将提示“请完整填写病人基本信息”。又例：对诊断名称和对应编码的约束。针对主要诊断和主要诊断ICD-10编码、病理诊断和病理号，设置了关联控制功能。当有漏填病理号、或未对主要诊断对应编码的情况发生时，系统控制不能继续填写，并予以相应提示；增设允许修改功能，我院对首页附页修改功能系统设计分为三个层级。第一层级面向首页信息输入操作人员，他们拥有即时修改错误的权限。第二层级面向医院审批指定的人员，申请修改的人员必须在履行完手续后，由医院指定人员执行放开权限，修改人员在规定的时限内完成后，再由医院指定人员执行收回。第三层级面向出现的问题返修。例如：对照首页数据监测平台，对病案首页附页的逻辑审核功能显示的错误进行质控返修[3]；完善放开功能，为了适应诊断学的发展，体现新技术的进展，对于除基本信息、主要诊断名称和对应编码、病理诊断和对应病理号以外的所有其他诊断、术式等，取消限制，给医务人员足够的书写空间[8]。
2.3 建立多向的内部沟通
2.3.1 推行首问负责制
无论是否分管，由首问责任人联系、上报、处理、回复问题。属于责任人职责范围的，由首问责任人及时办理，一次性告知有关事项，耐心、细致、周到地 解答有关询问。不属于职责范围或不能及时办理的应书面予以回复，并说明解决办法或工作计划。不属于首问责任人职责范围，但属于医院职责范围的，首问责任人应主动联系相关科室、部门及责任人。推行首问负责制后，临床技术人员直接向信息技术、医政管理、病案室等部门提出问题，许多细节问题会得到及时处理，无须重复反映，节约时间，提高效率。
2.3.2 将病案室作为沟通的纽带
发挥病案室有利位置和便捷条件，使病案室承担内部沟通的内容和职责，成为各部门之间“链接”点。一些移交病历、补送化验单、返修病历等 日常病案管理业务工作，都可以成为临床技术人员与病案室研究和探讨完善首页数据填写的机会。与病案首页真正的使用者进行近距离沟通，便于听取数据的生成者的构思与建
议，可为临床技术人员提供良好的服务。病案室可起上传下达的作用，承担与临床技术人员研究、探讨如何完善首页数据填写的任务，解决内部沟通不畅的问题[4]。
2.4 运用整改通知书追踪改进
整改通知书是我院追踪管理病案首页数据质量的亮点。它是以横向协调为实施要点，充分考虑到诸多因素的影响，使病案首页数据质量有效受控的产物。对于发现病案首页数据质量问题通过以纸质的形式的整改通知书记录，点对点地发放到对应科室施行追踪管理。医政部门针对病历首页、附页填写中出现的问题，和相关部门签署意见，书写纸质整改通知书，并详细注明具体调整内容和理由，一式三联，定向下发给问题科室主任和病案室，科室主任签署意见积极整改。整改后三联通知书其中一联返医政部门，一联问题科室存档，一联病案室记录并存档。病案室定期整理整改通知书，上报给医政部门，最后医政部门回顾整理反馈情况，根据进行变更的状态，研究采取进一步措施，循环管理，追踪改进。以整改通知书为载体，质量策划、质量控制和质量保证的要点得到落实，首页数据质量的目标和措施得到彻底贯彻[7]。2.5 提供完善的首页附页书写服务
我院以医务人员的首页填写需求和期望为关注焦点，立足真正解决首页数据的实际问题，从服务的角度，为首页书写提供便捷的条件和全方位的优质服务。首页附页书写服务的内容包括提供完备的电子病历、首页附页书写模版等基础书写设施；展开大规模的首页附页书写基础性知识普及；结合医务人员的工作特点和时间安排，举办首页书写培训和讲座；调配培训和讲座的时间、地点、人员，尽可能创造更多参与和学习的机会；借助局域网，以公告、传阅等形式展现业务趋势和填写动态，宣传病案首页填写知识及政策法规；建设首页书写交流平台；印制小型宣传手册，便于携带和查阅；提供完善的解决首页书写问题技术支持；进一步改进工作作风，定期深入到科室，听取意见[5]等等。完善的首页附页书写服务可以为医务人员提供的充分首页填写信息，满足医务人员对相关 知识的需求。3 讨论
我院的病案首页及附页数据质量管理立足于预防，重视数据来源的管理。力求把病案数据的质量管理，提前到信息数据的生产制作阶段。质量管理工作从收集的源头抓起，成功消除潜在不合格因素。注重加强控制，有效落实病案首页及附页数据质量的持续追踪改进，推进数据质量管理，形成“管理前置、工作细化、监管到位”的特色。我院实施的质量管理新策略解决了数据质量难题，改变了新病案首页数据提取难题，并弥补了新病案首页数据不能充分满足医院需求的问题，取得了良好效果：奠定了全面采集数据的基础，丰富了统计资料；避免因操作问题而反复修改的几率；改变以往手工填报准确率低，易重复、易漏报的状况，解放了劳动力；成功地预防了缺陷，节省了大量的时间，增加数据的准确性[6]；不断巩固追踪改进成果，提高数据的整体可靠性；规范了我院统计信息管理工作，确保了医院统计数据真实、可靠、完整。
综上所述，我院病案首页数据质量管理既给予医务人员一定的导向约束，又提供优质的首页数据书写服务。实施的质量管理措施，推进了病案首页数据质量的持续提高，促进了病案首页数据的完整提取和高效使用，体现了医院的医疗技术、医疗质量、创新与管理水平。
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《中国病案》2014 年第 15 卷第 10 期
病案首页信息 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
抽查我院2010年8月～2011年5月2000份住院病历首页的患者基本信息部分。
1.2 方法
对每份病案首页患者基本情况部分所有存在问题的项目进行计数、汇总, 并计算每项与病案总数比率, 其包括患者的住院号、姓名、出生年月、年龄、身份证、工作单位或地址、户口地址、患者邮政编码、联系人姓名、联系人地址、年龄, 患者电话、第几次住院等。
2 结果
本次调查的病案首页患者基本信息部分所有项目出现错误从高到低情况如下表1。
3 讨论
3.1 问题从以上结果可以看出病案首页患者基本情况部分常见问题如下。
3.1.1 主要为同音不同字混用, 影响病人基本信息的查询工作, 给保险报销带来不必要的麻烦。
3.1.2 两个人同用一个住院号;一个人用两个住院号, 即再次入院时给新住院号码。
3.1.3 身份证号错 自编身份证号;或未填写身份证号。
3.1.4 年龄错 出生日期、年龄与身份证中的出生日期不一致, 无法确认身份证是否有效。
3.1.5 户口只写某市、某区、某县, 或只填某某路, 不具体, 使用价值不大;工作单位及地址只写单位名称而无写单位地址, 或只填某市、某区、某县。
3.2 原因
病案首页患者基本情况部分中这些常见问题, 究其原因主要有如下几方面:
工作繁忙造成字写过快, 少笔画, 字间隔不清。门诊、急诊一般较忙碌, 在忙时填写住院证时出现患者姓名, 联系人, 地址等一些错误情有可原, 但患者入院后, 住院医生在患者入院后2天、3天内总该把患者的基本情况弄清楚, 记录下来。这是医务人员工作责任心问题。 法律意识不强, 相关的法律法规不熟悉, 如《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等[1]。不认真阅读、领会有关病历书写相关的法律法规知识, 不认真遵守相关的规定。在发生医疗纠纷时, 如果患者住院病案连患者的基本情况都不确定, 就没有法律效力可言, 更不用说保护自己, 保护医院利益[2,3]。
医院相关制度不完善或制度执行力度不够。医院虽根据相关的法律法规制订了相应的医院病案质量控制制度[4], 但是什么人才有病案质量控制资格和怎样才获得质量控制资格不是很明确, 在执行相关规定又会因为人情而降低了执行力度, 使一些人有机可乘, 问题依旧是问题, 这样的严重后果是可能有人因此被取消执业资格, 甚至获罪, 医院蒙受巨大的经济损失, 医院声誉也将受很大的损害。
3.3 措施
有经济实力的话, 尽早推行电子病案。使用了电子病案, 就会不存在字迹不清问题, 身份证少位或多位问题, 出生年月、年龄和身份证可相互牵制, 减少错误, 电子病案执行有关规定时将铁面无私, 证据确切, 奖勤罚懒, 奖罚分明。加强相法律法规的学习, 一年组织二次考试, 切实提高相关医务人员的法律意识。加强职业道德教育, 提高工作责任心。选好病案质控人员。选择工作认真负责的人员, 经过一定时间的培训学习, 并经考核合格后才能进行病案质控工作。病案质控人员职责明确。这是能较好解决问题的关键之一。与病案存在的其他问题一起, 有奖有罚, 奖罚分明, 在网上或采取其他方式及时公布通知, 及时纠正错误[5]。定期进行病案质控工作统计, 如发现问题依然改变不大, 则提高奖罚标准。设月奖、季奖和年奖, 激励临床医生写好病历的积极性。设置专门的患者基本信息表格, 在患者进入病房后2天、3天内由患者本人或患者亲近的家属认真填写。表格后注明填写的目的, 让患者本人或患者亲近的家属理解和认真填写。
病案首页的基本情况是鉴别患者身份的依据, 是患者能获取合理的医疗费报销、有效的医疗证明的前提之一, 也是我们医院保护自身合法权益的保证之一, 是实现保存病案价值的关键之一。医院要加强有关法律法规知识的和思想道德教育的, 加强监控力度, 从而提高医疗质量, 更好地为患者服务, 医院也将能获得更好的经济和社会效益。
参考文献
[1]卫生部、国家中医药管理局.医疗事故签定规章及相关法规[M].北京:中央编译出版社, 2002:78.
[2]董建美, 边华.医疗事故处理条例与病案质量管理[J].中国病案, 2005, 6 (1) :23-24.
[3]韩晨光, 李玉明, 王佐妤, 等.医院病案质量控制策略与经验体会[J].中国医院管理, 2006, 26 (11) :72-73.
病案首页信息 篇4
1 病案首页信息填写存在的缺陷问题
(1) 患者基本信息不完善。病案首页的填写工作多由新参加工作的住院医师或其他进修、实习学生来完成, 但由于他们工作经验的欠缺, 往往不能对患者信息给予足够的重视, 以至于病案首页存有较多的信息遗漏或是不够准确, 这不仅会影响到上报数据的核查工作, 同时也会对患者的随访及其基本信息查询带来不便。
(2) 诊断相关书写不严谨。某些医生由于个人习惯问题, 常常将两个或者两个以上的诊断名称填写在同一个诊断栏当中, 而且不分其主次, 某些诊断名称想当然自创中英文缩写形式, 如此不仅会干扰病案编码工作, 更会在很大程度上降低疾病编码的准确性。所有不完整和不规范的诊断书写形式最终都会对疾病分类报表的准确性造成影响。
(3) 病症转归结局的错填。这当中特别是以计划生育及相关分娩妇女的转归结果发生错填的现象比较普遍, 此类人群不应该算作传统意义中的病人, 其转归结局不应该是治愈而应归为“其他”类, 甚至有将死亡病例的疗效填写为“好转”的情况, 这是最不应该的。如此人为地改变疗效结局, 会导致疾病转归统计数据严重失真。
(4) 病况外因填写不清楚。这当中最常见者莫过于因交通事故而住院的患者, 在其病案首页信息中, 多数医生将其外因笼统地写为“车祸”, 而根本未讲清楚车祸的性质以及伤者的身份等, 因此其外因不够清楚也是导致分类统计工作不够明确的原因之一。
(5) 抢救情况填写有遗忘。某些已行急救处理的患者, 虽然在其病历中有过记录, 但并未将这些信息反映到病案首页的信息当中, 这势必造成危重病患抢救相关报表数据的失真, 因此不能对医院的医疗护理质量及对危重病患的救治能力做出真实反映。
(6) 漏填医院感染情况。某些医务人员错误地认为, 发生医院感染的情况会对个人和科室的指标情况造成不利影响, 因此未能按照真实的情况填写此方面的情况, 但这样做的结果最终将导致医院管理方不能全面掌握科室发生医院感染的真实情况。
2 纠正病案首页信息填写缺陷的措施
针对以上病案首页信息填写相关缺陷的问题, 我们必须做到对病案首页信息填写质量足够重视, 才能切实保证病案统计数据的真实可靠性[2]。笔者认为, 其具体措施可归结为以下几个方面:
(1) 强化病案首页质量意识。相关医务人员必须清楚认识到, 病案首页作为病案重要组成部分, 不仅是需要对患者公开的客观病历资料, 更是某些临床医疗案件重要的法律依据, 因此强化各级医务人员对病案首页重要性的认识程度并进一步提高其质量, 这不仅更有利于客观反映出医院的医疗技术水平和设备条件状况, 同时也是医务工作者业务素质和工作态度的良好表现, 更是免除不必要医疗纠纷的有效途径。
(2) 重视相关医务人员的岗前培训。尤其是对刚参加工作的医生和其他进修、实习学生而言, 必须进行严格的岗前培训及考核, 尤其不能放松对病案书写规范的相关要求, 在他们下科室之前, 必须确定均在病案室接受过系统的病案书写培训。
(3) 改善病案的质控策略。过去病案的质控方式往往更多体现在“终末”, 而忽视了中间环节的控制, 因此应将病案首页的书写质量管理前置, 从而更关注病案的具体形成过程, 建立责任制、相互监督以及逐级管理的机制, 并配合病案质量监督表实施全程动态的病案首页信息质量控制办法[3]。
(4) 加强病案室的管理工作。病案室的管理工作需做到以下几个方面: (1) 对病案首页的质控安排专人负责, 如发现有首页存在缺陷的情况, 需及时通知科室并促其在2天内补齐, 同时利用电脑程序累计缺陷例数, 并将病案首页质量管理成效与个人奖金及职称聘任挂钩; (2) 重视二次或多次入院病人住院号的查找及核对工作, 严格执行一患者一病号的管理制度, 同时将其多次病案妥善合并以确保病案资料的连续性; (3) 务必做到维护疾病分类编码的严谨性, 相关编码人员不仅需做好本职工作, 同时还应具备一定的医学常识, 重视与临床医生间的沟通, 提高主要诊断的正确性和疾病分类的准确率。
3 小结
综上所述, 病案首页信息填写的质量好坏势必会影响到相关科室的工作指标和医院统计报表数据的准确性, 参照相关标准, 积极纠正病案首页信息填写缺陷, 实现病案首页信息填写规范化, 是提高医院病案质量的重要内容之一。
摘要：病案首页信息是全病案信息最集中和最重要的核心部分, 其内容不仅是医院统计报表编制的重要信息来源, 更是临床医学研究的重要原始资料。本文分析了当前病案首页信息填写存在的缺陷问题, 并在此基础上提出纠正病案首页信息填写缺陷的具体措施。
关键词：病案首页,信息填写,缺陷,医院统计
参考文献
[1]叶丽华, 胡敏霞, 李恒爱.浅谈病案首页信息在医疗统计报表中的重要作用[J].中国卫生统计, 2008, 25 (2) :220.
[2]陈娜, 徐慧兰, 彭伟莲.病案首页书写缺陷分析及对策[J].中外医学研究, 2012, 10 (13) :145-146.
病案首页数据接收系统 篇5
1 系统设计
1.1 系统开发工具
本系统基于C/S模式的开发语言选择的是技术成熟的Power Builder。PB是美国Sybase Inc.的子公司Powersoft于1991年推出的一种基于客户机/服务器体系结构的, 面向对象的图形化交互式应用程序开放工具。它的优点是应用系统开发的速度更快、成本更低、功能更强、质量更高, 一推出市场就广受开发人员的欢迎[1]。
1.2 HIS接口
本系统利用《广东省医院统计病案管理系统》开放中间表的方式来接收HIS数据, 部分HIS接口中间表的表结构如表1所示。
1.3 系统的功能模块
系统的功能模块主要由数据接收, 接收数据管理, 接收数据查询统计, 接收设置等四个模块组成。系统功能模块组成图, 如 (图1) 所示。
部分功能模块详细信息:
(1) 数据接收:可通过出院日期, 住院号来进行接收。可接收特定时间间隔的全部数据或某个住院号的记录。 (2) 数据管理:可对已接收的数据进行删除、修改等操作。 (3) 数据查询统计:可对已接收的数据进行单项查询和综合查询, 并可进行统计报表。 (4) 数据接收设置。包括设置系统自动接收的时间;接收显示设置 (是否显示未输入记录;是否显示已输入记录;是否显示全部记录) ;病案系统科室与HIS系统科室匹配等。
1.4 系统的实现
1.4.1 数据接收
(1) 数据接收的界面;
数据接收的界面如 (图2) 所示。
(2) 数据接收部分程序代码;
本系统的编程主要采用存储过程, 这样可以提高程序执行的效率。部分程序代码如下:
--取相同时间段多次住院的记录
1.4.2 系统自动接收数据设置
系统自动接收数据设置界面如图3所示。
2 讨论
(1) 由于HIS的数据庞大, 接收数据会占用大量网络资源, 因此建议设置在系统空闲的时间段进行接收, 例如凌晨。可通过系统自动接收数据设置来设置。 (2) 由于HIS系统的科室名称与病案系统的科室名称可能存在着差异, 因此需要进行匹配。在进行匹配时, 要保证匹配的准确性, 避免接收数据混乱。 (3) 《广东省医院统计病案管理系统》提供的HIS开放中间表与电子病历的数据表在数据类型、字段大小, 规则等可能存在着不同, 这需要在编程上利用语句或函数进行转换, 保证数据的准确性和一致性。
3 结语
本系统采用开放中间表的方式来接收HIS数据, 实现病历首页数据与HIS数据系统平台无缝对接, 加快病案首页数据的录入速度, 提高了工作效率, 取得良好的应用效果。
参考文献
电子病案首页设计方法探讨 篇6
电子病案首页是将住院病案以数字化特殊载体的方式记录医疗活动的总结, 是病案信息的核心部分, 涵盖了患者的基本情况及接受治疗的疾病诊治、手术、转归和费用情况等医疗信息, 是医院统计、病案管理和临床科研的重要数据来源[1]。
我院已实现医疗保险实时结算, 并已实施疾病分组报销 (DRG) 定额付费, 而病案首页信息是医疗保险机构测算定额付费的首要依据, 因此, 电子病案首页填写的质量将直接影响医疗机构、患者、医疗保险机构三方的权益, 是和谐医患关系的重要因素[2]。另外, 北京市卫生局要求定时上传病案首页全部信息, 并根据国家卫生部的要求提取部分数据上传, 为保障数据上传的准确性及一致性也必须提高病案首页的填写质量。随着医院信息化建设的完善, 病案首页中的很多信息通过各系统的链接已可以实现自动生成, 这样不但可保证数据的一致性及准确性, 同时可简化医护工作者的工作程序。
因此, 若想病案首页信息被有效利用, 关键在于完善电子病案首页管理, 提高病案首页填写的准确性和完整性。本文根据《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》 (卫医发[2001286号) 及《卫生部关于住院病案首页填写要求 (2012版) 》[3]的要求, 利用信息技术对我院住院电子病案首页的常见问题提出了解决方法。
1 需求分析及设计原则
通过对医院纸质病案首页的分析, 问题主要集中在以下几个方面[4,5,6]:
(1) 缺项。因为没有强制手段, 医生经常会少填一些项目 (2) 信息不准确。尤其是诊断名称都是描述性的语句或俗名 (3) 提交时间不及时。目前已实施医保实时结算, 因此要求临床医生必须在患者出院24 h内将病案首页交到病案室进行归档核对。 (4) 信息录入多环节、多方式以及个别人员计算机操作不娴熟等。
针对卫生部要求的2012年新版电子病案首页, 设计时须充分考虑以下原则:
(1) 唯一性:确保信息来源唯一、可信。 (2) 便捷性:尽可能从各个专业信息模块自动采集信息。 (3) 科学性:每一项目的制定要有明确的意义。 (4) 客观准确性:尽量使用标准的字典录入, 避免使用描述性说明。
2 电子病案首页设计
2.1 实现目标
尽量减少医生的重复录入工作, 充分利用现有的信息系统采集各个系统中的实际数据, 保证病案首页中的数据与实际临床工作中的数据高度一致性。同时通过增加逻辑判断及设置必填项等技术, 保证数据的完整和准确性, 确保统计数据质量的高可靠性及可用性, 避免不必要的医疗纠纷[7,8,9]。
2.2 实现方法
2.2.1 自动提取生成项目
2.2.1. 1 患者基本信息
患者基本信息主要来源于入院处登记的信息, 包括患者身份信息、入出院时间、转科记录、住院天数、门诊病历号等此类信息不允许医生修改。
2.2.1. 2 门急诊诊断
门急诊诊断主要来源于电子住院证, 门诊医生开电子住院证时需填写门诊诊断, 系统会自动提取至病案首页, 医生可根据实际情况进行修改。
2.2.1. 3 医院感染诊断
医院感染诊断主要来源于院内感染上报系统, 只有在院内感染上报系统中填报并被审核通过的信息才会自动提取且不能自行增加或删除, 以保证数据来源的唯一性。
2.2.1. 4 手术、操作、大型设备检查
手术、操作、大型设备检查主要来源于手术麻醉系统 (AIMS) 及影像报告系统 (RIS) 。手术麻醉系统中的手术、操作记录数据更准确, 例如手术开始时间、结束时间、手术名称、麻醉方式、手术人员、NNIS评分、ASA评分等, 系统自动提取到首页中, 医生只需填写切口愈合等级即可。同时系统对手术信息必填项都进行了设置, 以保证数据的完整性。大型设备检查信息来源于RIS报告系统, 只有在RIS进行了报告发布才可自动提取到病案首页中, 可避免医生漏填或错填。系统还提供调整顺序功能, 可根据项目的重要性进行前后调整。
2.2.1. 5 重症监护室信息
重症监护室信息主要来源于HIS, 转入、转出科室信息在HIS中都有详细记录, 可避免医生手工填写与系统数据不一致的问题。
2.2.1. 6 医嘱关联信息
呼吸机使用时间由系统自动从HIS中的费用明细计算得出, 以防止医生计算错误。入、出院日常生活评定 (ADL) 评分值与医嘱挂钩, 系统自动从医嘱中提取。
2.2.2 增加逻辑判断
2.2.2. 1 出院主诊断分类
主诊断编码为C00~C97时必须录入“肿瘤分化程度”和“最高诊断依据”, 同时肿瘤分期项目必须填写, 三选一, 且均为字典录入, 防止非法数据录入。主诊断编码为C00~D48时必须录入“病理诊断”, 为S-T损伤中毒时必须录入损伤中毒的外部原因。
2.2.2. 2 临床路径、再入院计划等
凡是选择未进入临床路径的, 系统自动将变异及退出路径填“--”, 不允许修改。再入院计划选择“无”时, 目的自动填“--”。如果选择“有”, 则必须填写目的。首页中很多类似项目均采用这种方式来防止逻辑关系不正确。
2.2.2. 3 出院方式为死亡与尸检的关联关系
当出院方式为死亡时, 系统自动判断尸检为必填项。
2.2.2. 4 根据费用情况判断
如果存在婴儿费, 新生儿体质量及是否有出生缺陷项目不允许为空, 必填。如果存在输血费, 则输血品种相关项目不能为空。
2.2.3 手工录入辅助
2.2.3. 1 标准字典录入
录入项目尽量使用标准的下拉字典列表选项, 规范录入内容。
2.2.3. 2 附加说明项
录入出院诊断时, 如果医生认为在疾病诊断字典 (ICD中找不到相应的诊断名称, 为了统计数据可用, 系统提供了“附加项”录入方式。医生可在第一栏从字典中找到大体符合的诊断名称, 然后在后面的“附加项”栏手工录入说明。这样病案室的审核人员就可更方便地进行审核修订。
2.2.4 必填项限制
2.2.4. 1 与卫生局上报信息关联
凡是卫生局上报信息中不能为空的项目, 系统中均设为必填项, 保证数据导入完整。
2.2.4. 2 与本院统计信息关联
本院统计需要的一些必要信息, 系统也要设为必填项, 保证统计数据的完整。
2.2.5 多级审核
2.2.5. 1 主管医生填写审核
由于医院已实施医保患者实时结算, 为保证病案室及时上传患者的首页信息以及出院处进行医保实时分解住院费用并上传到医保中心, 系统设置了时间限制。主管医生在患者出院后24 h之内必须完成填写病案首页内容, 超过24 h病区将看不到该患者的病案首页信息。病案首页打印采用双面打印, 相关责任人必须在打印出的病案首页上手工签字认可。一旦打印出病案首页, 系统自动将此份病案首页置为已审核标志, 之后在病区范围内都不可再修改。
2.2.5. 2 病案室专业人员审核修改
病案室实时对已出院患者进行电子病案首页内容审核针对有疑问的病案首页, 要及时通知临床医生来病案室进行修改及打印。
3 结语
病案首页信息是住院医疗信息的浓缩, 是医院统计、医疗管理和科学研究的重要数据来源, 可以为临床医师诊治患者提供简要的诊疗信息, 为国家卫生改革和宏观管理决策起到信息参考作用[10]。也可在牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证, 为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况而提供说明和证明。
因此, 病案首页信息非常重要。利用本文所述方法设计的电子病案首页录入系统在我院实施几年来取得了较好的效果, 不但保证了数据的准确性和及时性, 也减少了医护人员的工作量, 为病案首页数据的有效利用提供了很好的基础和平台。
参考文献
[1]王亚舜.论病案首页在医院管理中的重要地位[J].哈尔滨医药, 2010, 30 (6) :35.
[2]房芳, 卢冠华, 王辉.运用信息技术提高病案首页填写质量[J].中国病案, 2010, 11 (4) :47-48.
[3]郑金龙.提高病案首页填写质量体现病案信息利用价值[J].中国病案, 2010, 11 (2) :17-19.
[4]杜立, 刘芳, 夏娴.军队医院新版病案首页信息填写存在问题及建议[J].中国病案, 2010, 11 (12) :16-17.
[5]王桂平, 曹艳斌, 王宁.浅谈填写病案首页时的注意事项[J].承德医学院学报, 2011, 28 (1) :112-113.
[6]王亚舜.病案首页存在的问题和应对措施[J].哈尔滨医药, 2011, 31 (4) :278.
[7]贺美林, 彭传薇.控制病案首页填写缺陷提高病案质量[J].中国病案, 2011, 12 (1) :23.
[8]邹洪洁.病案首页信息录入核对技巧与应用[J].中国病案, 2011, 12 (8) :12-13.
[9]张惠娟.提高电子病案首页统计数据质量[J].中国病案, 2010, 11 (1) :56-57.
新病案首页病人费用填写方法探讨 篇7
一、填写要求
新病案首页增加了许多信息采集栏目, 例如对于病人在住院期间发生的费用, 要求填写更加准确。具体如图1所示。
文件规定, “医院信息系统提供住院费用清单的, 住院病案首页中可不填写。”笔者所在的湖北医药学院附属太和医院2000年就在湖北省最早实行了住院费用一日清制度, 给病人提供住院一日清单。目前所有的病人结算, 无论是自费, 还是城镇职工基本医疗保险, 城镇居民基本医疗保险, 新型农村合作医疗等各种身份均已实现现场实时结算。按照规定要求, 可以不填写这些栏目。但为了方便病人费用统计和分析工作, 我院决定仍然在新病案首页中体现病人的相关费用情况。
二、过程分析
1. 项目分类。
根据分析, 新病案首页要求填写的病人的费用并不复杂, 除了“自付金额”这项数据与HIS的结算系统有关外, 其余的只是涉及到病人结算后费用的分类问题。因此, 可不对HIS的结算系统进行改造, 而是对病人的费用中诊疗项目和药品项目费用重新分类即可。
根据分析, 新病案首页的费用分类情况实际是树形分类结构。首先我们在HIS系统的诊疗项目字典表、药品项目字典表里添加一列, 作为合并归类费用的依据。这一列的数据按表1的树形结构代码填入。
例如“一级护理”, 分类编码0103, “大换药”, 分类编码0102等等。
有些HIS系统字典表里不能随意增加字段, 否则程序会报错。这种情况下, 可单独建立一张表, 这张表里的字段有两列, 一列是诊疗收费项目和药品的编码, 另一列是费用分类码。在诊疗收费项目字典表, 药品字典表这两张表上建立触发器, 当诊疗项目和药品字典发生插入、删除、更新时候, 自动往这张表上更新数据。这样就可以保证任何一条收费诊疗项目和药品均有对应的费用分类编码。但计算费用分类时, 分类代码就必须从这张对应表中取 (2) 。
2. 费用计算。
费用分类计算时候, 实际与HIS的结算无关。我们可直接在HIS的后台数据库上编写存储过程, 以SQL Server为例。某个病人的费用结算完毕后, 我们将病人的所有费用细目数据按对应的项目字典费用分类代码分类, 做求和运算即可。按字典四位分类运算可确定到二级, 如某个病人的对应所有费用细目分类为0101的, 求和计算即一般医疗服务费;分类代码为0102, 求和计算为一般治疗操作费。如果按两位分类计算, 即收费分类代码前两位是01的, 求和为综合医疗服务类费用。以此类推, 则病人的所有项目分类可以非常清晰、快捷地计算出来。
3. 填写。
我们采取了两种方式来填写费用。一种情况是医生在填写病案首页时候, 点击计算按钮, 如果该病人已经结算, 则系统自动将费用分类, 然后插入当前病人的病案首页中。
另外一种情况是在服务器上设置数据库的后台任务, 每天晚上自动计算, 将当天结算的病人的费用情况产生数据, 按住院号一一计算, 对应导入到病案数据库中。如果采用第二种, 则基本上实现了全自动的方式填写, 不需要人为干预 (3) 。
三、应用效果
采取对诊疗项目字典表和药品字典表增加新的树形结构的分类代码方式, 然后在后台数据库上设计存储过程, 由存储过程完成计算, 由后台任务导入到病案数据库。这种方式对原有的HIS和病案系统的改造很小, 简单易行, 花费时间较少。因此, 具有很强的推广价值。
参考文献
①卫生部关于修订住院病案首页的通知 (卫医政发[2011]84号) [S].北京, 2011
②李晓华, 舒迎春.医院病案管理系统的改造[J].中国病案, 2007, 8 (2) :41
病案首页填写存在问题及改进措施 篇8
1 存在问题
1.1 基本信息
1.1.1 病案号
病案号填写错误,我院病案编号由住院收费处负责的,由于工作疏忽,编重号,错号偶有发生;医生在病人出院时首页病案编号填写错误,造成首页与病历里的号不一致,比如病案编号是12867写成12687。
1.1.2 姓名
姓名填写错误主要为同音字错,书写不规范,字潦草,欠笔画。这样错误会影响患者医疗保险、赔偿报销;如患者再次住院查找病案困难。
1.1.3 年龄
年龄单位是"岁"、"月"、"天",由于有些病人不愿意将自己年龄告诉医生,在填写年龄时,有时会乱填或欠填,造成出院病人疾病分类年龄结构报表汇总结果不准确。
1.1.4 职业
须填具体的工作类别:如公务员、教师、下岗人员、农民、学生。有时医生填写职业时,写在岗人员或写"/"。
1.1.5 身份证号
由于有些病人出于保护个人隐私,不愿意将自己身份证号告诉别人,医生有时也不愿意询问病人,有时出现会乱填或写"/"。
1.2 诊断部分
1.2.1 门诊
入院诊断出现"症状+部位+待查"过多,如:发热原因待查腹痛原因待查……等,尽管医技检查诊断已明确,病人已做CT检查报告为"肝癌",出院时医生仍填为"肝部肿物"。
1.2.2 使用不规范的缩写形式
如"冠状动脉粥样硬化"写成"冠心","甲状腺功能亢进"写成"甲亢"。疾病诊断不准确或不完整直接影响疾病分类报表的准确性。
1.2.3 出院诊断
如医生在填写出院诊断名称时,一定要尽量将部位+临床表现的成分描述清楚,不能只写类似"肾功能衰竭",因为"急性"、"慢性""多发性"和具体部位都直接影响编码的结果。
1.2.4 填写诊断的顺序
主要治疗的疾病在前,未治的疾病及陈旧性情况在后。对有多个疾病诊断的病人就需要选择主要诊断填写到病案首页中。如病人入院诊断(1)高血压性心脏病;(2)心律失常。病人在住院期间出现呼吸循环衰竭抢救成功。病人出院时,诊断应该填写为(1)呼吸循环衰竭;(2)心律失常;(3)高血压性心脏病。
1.3 院内感染及并发症漏填[1]
1.3.1 在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。如病程记录描述病人食管癌术后七天切口有少许脓液,病人是什么原因引起感染或是住院期间院内感染,是否是院内感染或术后并发症这两项欠填,它会影响院内感染的监控和医疗质量监测工作。
1.3.2 病程记录描述"慢性胃炎"入院治疗三天后出现发热38℃、咳嗽等呼吸道感染,医生应当考虑是否是院内感染。而院内感染一栏仍填"无"。
1.4 损伤
中毒原因描述笼统或漏填,如"食物中毒"住院医生不详细填,食物中毒的种类很多,需查看病历后才能了解。
1.5 手术部分
1.5.1 常见问题
1.5.1. 1 临床诊断上常出现"××术后"的诊断。如结肠癌术后。当手术本身与术后并发症在同一次住院期间时,诊断应为结肠癌术后肠梗阻。
1.5.1. 2 手术切口错填、漏填:把Ⅰ/甲写成Ⅱ/甲,如"甲状腺瘤摘除术"切口应为Ⅰ/甲却写成Ⅱ/甲,影响手术切口甲级愈合率的病案统计,这都是医生写病历过程粗心造成的。
1.6 抢救与成功率
1.6.1 漏填:病程有抢救记录而首页漏填。
1.6.2 病人已死亡,抢救次数却与成功次数相同。
1.6.3 概念不清有的病人24h内出现2次抢救,病历只有成功1次记录。
1.6.4 医生不了解慢性消耗性疾病的死亡前的抢救不列入住院抢救成功的范筹,使抢救成功率过低。
2 改进措施
2.1 领导重视,措施到位医院专门成立医疗质量监测工作领导小组,由医务科和质控办负责,强化质量意识,严把病案质量关。制定具体工作实施细则,组织落实,责任到人。制定考核奖惩制度,每月不定期随机抽查,发现问题及时整改。
2.2 加强培训,规范管理在实际工作中我们还遇到很多实际问题,如有的医生病历书写不规范、疾病诊断名称填写主次不分、中医诊断有病名没有证侯、医生迟交病案、不能按时归档等。为此,医务科和质控办与临床科室进行共同协商,按规范要求给予纠正。医院每半年进行病案书写知识培训,强化医学理论术语。增强医生的责任心和法律意识。
2.3. 重视岗前培训对新毕业的住院医师、进修医生、实习医师实行上岗前规范化培训及考核,加强业务知识培训,严格按照卫生部《住院病案首页填写说明》和《病案书写基本规范》书写病案。通过培训,提高临床医生书写病案水平。
2.4 规范病案,密切监督
2..4.1认真做好疾病分类编码目前病案统计员业务水平参差不齐,大多数是从医、护、药部门转行来的。对疾病分类编码工作不是很专业。为了做好疾病分类编码工作,病案统计员要有严谨的工作作风、高度的责任心和临床医学诊断知识,了解医学发展的新动态,发现问题,主动与临床医师沟通,正确选择主要诊断,提高疾病分类的准确性。
2.4.2 质控办设专人对病案书写进行质控[2],质控员对每月全院出院病人的病案进行质控,对有缺陷的病案,如首页填写缺项,入院记录书写有误、危重抢救记录无上级意见、大额检查(CT)未签署知情同意书等。将病案及时通知科室退交本人限期修改,每月由质控办负责编写质量管理简报将病案质量存在问题向全院临床科主任反馈,不断促进病案书写质量提高。
2.5 每月对病案首页产生的数据进行监控,如有数据偏差,及时找出原因并给予纠正,确保数据真实性、准确性。
摘要：目的 提高填写病案首页信息质量,保证统计数据准确。方法 通过对病案首页填写存在问题进行分析。结果 加强住院科室病案首页的管理,明确首页数据质量的重要性。结论 不断提高医生业务水平,强化病案质量,确保统计数据的真实性、准确性。
关键词：病案首页,填写错误
参考文献
[1]李友婵,王丽文.抓好病案首页质量的体会[J].中国医院统计,2004,11(1):111.