病案信息（精选12篇）
病案信息 篇1
0 引言
病案是非常重要的医疗信息资源,目前,病案利用已不仅局限于医疗、科研、教学等医疗领域,病案的社会化利用十分广泛,随着社会医疗保险、商业医疗保险、农村合作医疗的发展,病案作为司法伤残鉴定、解决医疗纠纷、意外伤害类事件的法医鉴定、律师调查取证等重要的法律依据。因此,加强病案质量管理,保证病案信息利用价值。
1 提高病案书写质量,职能部门严格审查病案的环节质量和终末质量
依照卫生部制定的《病历书写基本规范》的要求,明确病历书写内容、书写的时限、书写的格式等。临床医师树立高度责任心,注重病历书写质量,每天对在院病历进行检查,保证患者入院24小时内完成入院记录,入院8小时内完成首次病程记录,术后24小时内完成手术记录,保证病案书写的及时性、完整性、真实性。建立病案必须认真核实患者的基本信息,如姓别、身份证号、职业等。了解清楚既往史,如果既往病史记录不真实,影响患者医疗费用报销、理赔、司法鉴定等,为医患纠纷埋下隐患,给医院造成不良影响。患者住院期间的各种检验、检查回报单要及时核查,认真粘贴,以免影响患者复印病案资料不完整。主治医师负责科室环节病历的质量检查工作,发现病历缺陷及时纠正。由医务科组织、各临床科主任负责每月对出院病案终末质量检查,对死亡病案、疑难病案、危重抢救病案、重大手术病案进行检查,对存在的问题进行通报,并进行质控。
2 病案管理改善服务职能、转变管理模式
病案管理的回收、整理、装订、病案首页内容的电脑输入工作,病案归档上架必须做到仔细查对、分类准确、排列有序,病案检索方便,病案利用者能够快速、方便的调出病案。根据国务院颁布的《医疗事故处理条例》的第十条明确了患者有复印病案的权利。病案管理科作为医院的服务窗口,必须树立服务意识,接待要热情,询问仔细、认真,回答问题清楚明了。提供复印病案资料时应做到,严格按照相关法律程序充许复印内容为社会利用者复印病案资料。为了工作方便,院方可打印统一表格式,由复印者填表,文盲者可按手印,年老者工作人员主动服务,对所复印的资料加盖专用公章。并且要注意保护患者隐私,病案复印窗口人员复杂,流动性大,病案管理人员要注意保护好病案,严格审查调阅病案人的证件,不得随意查阅患者病历资料,防止他人获取患者的病案资料,造成患者可能对医护人员和医院产生不信任,并提醒患者妥善保管病案复印件。可开展电话预约服务,主要针对保险机构等用户复印多份病案资料,可根据其需求提前复印病案资料,保险机构工作人员来到病案室时只需进行相关登记后便可取走病案资料,为用户节约时间。重视病案安全保护,每份病案都是孤本,一旦损毁、丢失,后果不堪设想。因此,要积极开展病案的复制工作,加快实现病案缩微存储、光盘存储,保护病案原件。
3 病案的法律地位
《医疗事故处理条例》及《医疗机构病历管理规定》规定医疗机构应当严格病历管理,严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。医疗机构因管理不善造成的病案丢失或故意造成的病案涂改,将受有关法律的处理,认定伪证将追究其刑事责任。医院要定期组织相关法律条文学习,业务学习时时搞专题讲座,对本院发生的医疗纠纷,可作为案例进行探讨,既能提高医疗管理水平,也能学习相应的防护措施。必须正确认识病案的作用与责任,病案有无缺陷与过失,对法律责任追究处理的轻重密切相关。作为医院的医护工作者向病案需求者宣传病案与自身的关系,使其全面了解病案的价值,并依法科学利用病案,病案管理人员做好病案咨询,引导病案需求者合理利用,方便快捷地提供所需服务,做到病案的最大化利用。法律督促病案更科学化和规范化,依法保护医患双方的正当权益。探索、思考和解决病案利用中的问题,对构建和谐的医患关系具有重要的意义。
4 提高病案管理人员素质
许多医院的病案管理人员是由临床人员转岗从事病案管理工作,病案管理专业水平不高。对此,病案管理人员要正确认识自己所从事的工作,具有高度的责任心和良好的职业道德,热爱本职工作,积极进取。在熟练掌握基本功的基础上,需要制定相应的培训计划,经常参加各种形式的培训和继续教育,不断学习新技术、新业务,学习与病案管理相关的医院管理学、档案学、统计学、计算机技术、网络技术等专业知识,成为复合型的人才。开展对病案资料进行分类、检索、编辑、筛选加工,开发利用病案信息,为需求方提供更准确、更及时、更有针对性的病案资料,提高病案信息服务水平。病案人员还应认真学习档案法、民事诉讼法、医疗机构病历管理规定等法律条文,依法保管病案。
5 利用现代网络技术实现病案信息资源共享
随着现代化技术在病案信息管理中的广泛应用,建立自动化的医院信息管理网络,包括医院内部管理信息系统,医院与需求方之间的信息系统,使病案信息资源得到共享。
参考文献
[1]龙思哲.病案的社会利用分析[J].中国病案,2009,10(11):4-5.
[2]张云立,曹国芸.病案复印管理存在的问题及对策[J].中国病案,2010,11(2):7-9.
[3]张柔玲,黄君瑶.谈病案信息的利用[A].中国医院协会病案管理专业委员会第十八届学术会议论文集[C].2009.
[4]谭冬玲,李美娟,洪嘉铭.从医疗事故处理条例谈加强病案质量管理的重要性[J].中国医院统计,2003,(03).
[5]王言贵.当前做好医院病案工作的重点[J].中国病案,2003,(05).
病案信息 篇2
1、病案在线质控（提交、审核、返修、归档）模式的推广应用。
2、电子病案的无纸化彻底实现。患者实现电子签名，电子扫描打印文件得到法律认可。
3、纸质病案库房逐渐消失。
4、病案统计信息科合并更名为医学信息中心。专门负责新程序、新系统、新数据库、标准化字典库的引进、信息安全存储及数据挖掘、院内软件开发利用、计算机硬件软件网路维护、利用编程满足全院的各方面信息需求。
5、医院、社区卫生站、医联体分支等机构实现健康诊疗信息共享。伴随着一卡通的实现，随诊信息将得到进一步健全。
6、医院聘请各科室的医师助理，学习负责本科室ICD国际分类编码、首页填写、病历记录、结构化病案的录入等文秘性基础诊疗工作，分担医师繁琐的杂务性工作，从而使医师能够精力旺盛地投入到医教研方面专业性极强的医疗内涵当中。从此ICD国际分类编码也有了很强的科室专业性，保障了数据的基准性。
7、日常统计报表、各科室所需统计数据凭权密网络自动提取生成。
8、院长本身应该会做全院数据的统计分析，专题分析除由各科专业制作外，具体的经常性需求可编程做成常用统计分析软件。
9、病案质控做到份份检查，既不现实又增加成本，可以通过每年、每季、每月或者定期、不定期随机抽样的方式由标准样本推断整体的质量，医院之间、科室之间都可以协议互检。
病案信息 篇3
【关键词】 病案；临床实践；实施；作用
【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0457-01
临床路径是管理学工具在医疗方式和医疗行为方面的全新应用，是一些特定病种按一定的标准流程进行标准化治疗的医疗管理模式，其标准是按照一定的规范路线图进行的。作为一种单病种质量管理手段，临床路径在规范医疗行为，保障医疗安全，缩短平均住院日，降低平均住院费用， 提高医疗质量，控制医疗成本，合理配置医疗卫生资源等方面有着非常独特的优势。
病案是病人在诊疗过程中由医疗、护理、医技人员共同完成的记录文件，是评价医疗、护理、医技等质量的客观依据，是临床教学、医学研究、医院管理必不可少的资料，它反映医院的管理水平，具有临床、教学、科研、法律等方面的重要价值。随着医疗卫生体制改革步伐的加快，“以病人为中心”的新型医疗原则的确立。自2010年1 月，卫生部正式确定在全国73 家医院的22个专业，开展112个病种的临床路径试点工作，标志着临床路径已经进入实施阶段.临床路径的实施对于每一个从事病案信息工作的人员来讲，是一项全新的课题，从思维方式到管理方式都面临着全新的转变，既是机遇也是挑战. 作为一项新的医疗管理模式，临床路径不仅仅是有医疗人员和护理人员参与的工作，同时也离不开病案信息技术人员的服务和保障职能。在这方面，病案信息人员要主动当好“配角”，利用自身的专业知识和技能，以及本专业的特点和优势，顺应医疗体制改革的新形势，积极应对，发挥好自身领域里的独特作用，为临床路径的开展和实施当好“铺路石”的作用。病案信息技术人员在临床路径实施中的作用，主要体现在以下几个方面。
1 提高临床路径实施中编码的准确率
临床路径的实施是以明确的诊断依据为基础，因此，病案信息技术人员必须具备较强的临床医学知识，对每一个进入路径病种的疾病名称都必须清楚地了解其来龙去脉，了解进入路径病种的病因、病理和临床表现，了解进入路径病种手术的部位、术式、入路和疾病性质，熟练掌握和应用国际疾病分类手册（ICD-10）和手术操作分类手册（ICD-9-CM-3），严格按操作程序和编码原则，规范地进行疾病编码和手术操作编码，保证进入路径的病种在疾病编码和手术操作编码上100%的准确率，只有这样，才能保证后续信息的准确和可靠，而且还要及时追踪国内外临床路径与疾病分类的新进展，学习新知识，研究新方法。
2 强化服务意识，提高质量保障能力
作为一项临床诊疗工作流程优化或再造的路径，病案信息技术人员应该充分利用临床路径实施的有利时机，配合临床医生，有针对性地选择一些治疗方案明确，技术应用成熟，诊疗费用稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少的常见病、多发病，对那些影响患者满意度的临床流程进行合理梳理、优化或再造，使质量、效益、服务、进度和成本等方面均得以改善，切实履行“以病人为中心” 的医疗服务目标，优化配置医疗资源，最大限度地满足医疗服务的需求。另外，在质量管理和持续质量改进方面，病案信息人员必须坚持以下原则以加强对临床路径实施的服务和保障职能。持续的改进，通过对发生变异的记录和分析，不断寻找诊断过程中不合理的问题及其原因，并用循证医学观点加以解决，不断提高住院诊疗的质量。过程的改进，对形成医疗服务过程的改进，支持医疗服务过程的改进。预防的改进，通过对住院诊疗过程的分析，发现主要质量控制环节，建立标准诊疗项目及完成时限，并进行随时监控。
3 加强临床路径实施环节的质量控制
临床路径的重点是过程实施的质量，作为一项标准化的流程，临床路径有效地规范了诊疗行为，有针对性地采取合理规范的诊治方案，避免诊疗流程的随意性、盲目性，为患者提供各诊疗科室之间紧密协作、持续规范和优质的服务，并采用医疗专家组共同研究制定的最佳处置方案，增加医患双方对诊疗方案的互动和认可，用科学合理的诊治方案规范治疗行为，着力避免不当治疗或过度治疗，用优质的医疗和护理服务赢取患者的理解和信任，努力构建和谐医患关系。在临床路径实施中，病案信息技术人员必须具有强烈的质量意识，特别是在进入路径的病案书写质量和路径表单是否规范等环节上，应全程参与病案质量的环节控制，加强协调和指导，保证临床路径实施中的各项记录合理规范。病案信息技术人员还应熟练掌握和应用正在运行的电子病历及质量监控管理系统，对进入路径的诊疗过程进行提前预判并采取事前质量控制，努力减少各环节隐患的产生，发现问题及时反馈，并提出合理化建议，使之达到医疗行为规范化，病案质量标准化的目标。最重要的是临床路径的病案质量评价要客观具体，反馈要准确及时。
4 促进在临床路径实施过程中的配合和协作
由于临床路径的实施是由多学科小组协作完成的，因此其执行也需要多学科协作，这就要充分汇集各级各类医务人员的参与和科学严密的组织安排，其中不仅仅是医护间的协作，更重要的是学科体系间的协作，在其中，病案信息技术人员应充分发挥桥梁和纽带作用，紧密配合学科体系协作的需求，加强协调，主动协作，提前预判，随时保障临床路径实施中所需的各项数据准确、及时、可靠。
5 小结
总之，病案信息技术人员在临床路径实施中的作用不仅仅体现在以上几个方面，而且，还有许多方面需要病案信息技术人员发挥建设性的作用，这就要求每一位病案信息技术人员不断更新自身的工作思路和知识结构，不断提高自身的业务素质和业务技能，加强继续教育学习，发挥好自身专业的优势和独特作用，以适应临床路径实施的需要。
参考文献
[1] 董军， 刘亚平. 临床路径标准制订方法与实践[J]. 中国医院， 2009， 13（6）： 11-15.
[2] 朱仕俊. 临床路径在医疗质量实时控制中的应用研究[J]. 中华医院管理杂志， 2003， （10）： 595.
[3] 陈丽纯， 裘以冰. 浅谈病案管理人员专业考核与继续教育[J]. 中国病案， 2005， 6（5）： 46-47.
[4] 王影， 刘长生. 论病案管理专业人才的培养和教育[J]. 卫生职业教育， 2006， 24（21）： 34-35.
[5] 崔美娟. 加强病案統计人员的继续教育提高病案管理水平[J]. 山西医药杂志， 2007， 36（12）： 1000-1001.
浅谈医院病案信息管理 篇4
关键词：病历档案,管理
随着医院管理的迅猛发展, 对病案管理工作重要性的认识已经提升到了新的高度, 对病案管理人员的素质要求也相应提高。由此可见, 搞好病案管理是医院管理工作的重要一环。
1 充分认识病案信息管理的作用
病案信息是医院档案信息的重要组成部分, 是现代医院正常运转的工作基础。随着国家《医疗事故处理条例》的颁布, 病案工作以引起各级各类医院的普遍重视, 病案管理已从原来的单纯服务型向学术型、经营型、社会服务型转变。
1.1 病历档案是医院管理的信息库。
病历档案是记载了每个病人的疾病情况、诊疗方法和效果, 同时它也记录着医院的发展过程;记录着临床医学是随着先进的医学科学技术的发展, 不断解决临床医学中的各种疑难病症;又记载着新出现的各种疾病, 手术操作情况等;使真实而完整的病案资料中蕴藏着丰富的知识与信息。医院管理者通过病案信息分析医院现状, 检查和监督全院工作, 同时, 也是医院管理中的重要信息资料, 是进行科学管理和医师考核的重要依据, 也是医院医疗业务统计的主要原始资料之一。
1.2 病案档案是医院临床教研工作的活教材。
一份内容完整的病历档案, 是医生对病症正确诊断和决定治疗方案不可或缺的重要依据, 病人的病情存在许多相似或相近的症状, 特别是一些疑难杂症, 这就需要参考过去的诊治资料。通过对病历档案进行分析, 综合分析病情, 才能研究制定出更加完善的诊断治疗方案, 使诊治更加合理, 疗效更加明显, 从而进一步提高医疗质量和医疗水平。因为病案信息资料是临床医疗实践的原始记录, 是医务人员对疾病进行正确诊断和治疗效果的全部总结。所以病案除了用作病案的诊断治疗参考, 教学示范科研的依据外, 大部分用作医学论文撰写的参考资料。尤其是病案信息的完整性和准确性为医务人员撰写文章提供了大量的科学数据。从而使论文数据的可靠性大大提高。
1.3 病案档案是医疗纠纷处理、伤残评定、诉讼案件调查的重要法律依据。
病案档案可以为医疗保险提供真实的信息。是保险理赔的可靠依据。在解决医疗纠纷方面。它可以实现全面地反映病人住院期间的就诊情况, 成为保护病人、医生和医院利益的重要记录。在处理各种肇事、事故和伤残鉴定时, 必须根据病历档案来做检查分析, 才能推断出责任之所在。
2 强化病案的管理力度
2.1 增强法律意识
2002年9月1日起施行的《医疗事故处理条例》中的若干规定, 明确了病案是医院进行民事诉讼活动中最重要的证据之。提高医护人员对病案管理的法律意识, 随着医疗体制的改革及医疗保险的实施, 特别是《医疗事故处理条例》的出台, 病案中记录的原始信息, 如患者的既往史、现病史、诊断、各种检查报告单, 用药情况等等, 这些内容都将成为保险公司核保, 理赔, 公、检、法判明法律, 伤残鉴定、事故、肇事、医疗纠纷及计划生育等方面的原始证明, 提高病案管理工作的质量, 逐步完善医院病案管理的制度化、程序化、标准化、适应法律法规的要求, 避免医疗纠纷, 开发利用信息资源, 积极医院临床医疗、教学、科研服务, 是摆在医院管理者、信息科研人员、医护人员面前应该重视的问题之一。现代的病案是一种重要的举证依据, 它真实记载患者诊治疾病过程的及时性、完整性、科学性和逻辑性, 只有按照病案书写规范记录, 在作为医疗事故、医疗纠纷的举证材料时, 病案才能客观平等地作为支持或否定的证据材料被法院所采用。所以, 要加强法律法规的学习, 不断增强自我保护意识, 提高对预防医疗差错与医疗事故的警觉性和责任感。
2.2 加强病案管理
病历资料浩繁复杂, 既有一般的诊治记录、检验报告, 也有手术治疗过程中的记录, 病案资料能不能及时的收集、整理、归档, 直接影响病案管理的正常运行, 所以档案管理人员要采取主动的方法, 采取多种形式收集病历档案, 确保病历档案的完整性;要认真鉴定整理档案资料, 区分不同情况, 编排案卷, 做到分类清楚, 组卷合理, 条目规范, 确保档案资料的真实性和准确性;加强病案信息环节质量管理, 病历书写质量的优劣, 直接影响病案信息质量和信息的利用效果, 要进一步发挥职能作用, 加大经常性的检查力度, 提高病历书写质量, 确保病历书写规范、完整、准确, 以便病案信息的有效利用。要建立档案利用管理制度, 包括登记制度、阅览制度、外借制度等, 应根据不同的借阅利用对象, 实行不同的利用制度。建立完善的病案管理人员工作职责, 用制度规范行为, 加强病案管理, 防范医疗风险, 确保病案管理工作的正常运行。
2.3 强化病案管理者的培训, 提高病案管理人员的业务素质
随着医疗卫生事业的不断发展和医院管理工作的进一步完善, 作为病案的管理者, 人员的素质高低直接影响着病案管理工作的提高和发展, 为了能使我国病案管理有质的飞跃, 就必须大力发展病案管理者的正规教育及继续教育。要积极参加病案管理学习班, 不断接受在职教育增长新知识, 提高业务素质和自身修养, 开展疑难病历编码的讨论, 不断提高病案管理水平。要采取多种形式, 不断提高病案管理人员的综合素质, 才能使病案科学化合规范化。病案管理人员只有与时俱进, 不断完善自己, 才能更好的为社会服务, 体现其不可替代的价值。卫生行政部门及各级医疗单位充分重视病案管理, 完善医院管理制度。给从业人员更好的工作环境和发展空间。充分调动病案管理者的积极性, 才能更好地为临床科研工作服务。
2.4 更新管理人员的知识是提高病案管理质量的关键
病案管理是一门涉及学科的边缘学科, 而不是简单的保管、装订, 它必须采取一系列的科学方法对病案的各种医疗信息资料进行处理, 如收集、整理、质控、分类、登记, 进行ICD编码、索引、输入、归档, 编制病案索引, 可使病案的利用更加方便, 索引是以各方面检出的目的不同而异。病案索引最低限度要有《姓名索引》、《疾病索引》、《手术索引》。为了方便利用病案者在短时间内检索病案, 只有从各个角度编制多种索引, 才能更好地发挥病案的作用, 避免使病案成为一堆废纸。才能保证满足医疗临床、科教的需要。因此, 病案管理人员必须具备医学基础知识、国际疾病分类编码知识和档案管理知识, 随着医学科学的发展, 病案管理人员必须通过各种形式培训等途径, 不断提高本专业管理水平和工作能力, 只有这样才能更好地做好本职工作。
3 加强病案借阅制度管理
病案信息 篇5
摘要
：进入新时期后，信息化手段正在全面融入当前各个领域。从医院管理的视角来讲，病案信息管理构成了医院管理中的关键点，医院针对全过程的病案管理都要运用信息化手段。通常情形下，各个医院科室都会保存相应的病案信息，通过运用大数据手段来帮助实现病案信息管理。与传统模式相比，建立于大数据前提下的新型管理模式表达为独特的病案管理优势，医院对此有必要结合自身现状来探求可行的改良举措。
关键词
：“大数据〞时代；医院病案信息管理；具体措施
医院病案记载着各个时间段的患者诊疗状况以及疾病演化状况，其中关键的病案信息包含患者家族史、患者本身的病史、医院诊疗过程、病情检查与病情诊断得出的报告等。由此可见，医院病案信息牵涉各项日常的医院业务，有关部门对此有必要予以全方位的信息审核、信息收集以及档案存储。但从现状来看，当前仍有某些医院并没能全面关注于综合性的病案信息管理，而与之有关的病案管理措施也没能真正实现健全。在此前提下，医院应当尝试在现阶段的病案管理中全面适用大数据模式，以此来全面保障病案信息管理的成效性。
1医院对于病案信息管理运用大数据手段的重要意义
首先是提升医院当前利用各类病案信息的整体水准。大数据手段在客观上有助于实现多层次的数据与信息整合，从而显著提升了利用医院病案的水准。医院在全面集成当前现有的病案信息基础上，应当能够妥当划分各项相应的患者信息，确保将其分成收费信息、患者检查信息、患者诊疗信息、门诊信息、报告与检验信息等。在划分上述各类信息以后，运用大数据手段还能创建针对各个患者的识别身份编码，以便于实现多层次的信息关联集成。其次是全面支撑医疗决策。医院由于具备了大数据手段作为管理病案信息的必要帮助，因此针对实时性的病案信息都能着眼于精确进行搜集。在决策系统的全面支撑下，有关科室就能全面明晰现阶段的患者病情种类、院内患者分布与其他相关要素。相比于传统模式，大数据手段更加有助于汇总信息以及统计信息，对于某些潜在误差也能予以彻底杜绝。除此以外，医院针对当前入院的各科室危重患者应当予以侧重关注，以便于提供日常各项医疗决策必需的信息支撑。第三是拉近护患关系并且突显以患者为本的宗旨。在集成病案信息的基础上，医护人员针对当前阶段的各项患者信息都能予以全方位的精确把握，上述措施有助于增添现有的患者满意度，拉近护患关系。例如近些年来，患者已经能够凭借电脑或者手机等工具来随时查找个人诊疗信息，对于实时性的自身健康状态也能全面加以了解。在某些情形下，患者一旦表现为某些危重病情，临床医师对其就要准时着眼于进行处理，全面保障患者健康并且提升患者生活水准。
2医院当前的病案信息管理现状
目前各地已有较多医院正在尝试引进病案信息的大数据管理模式，并且逐步将大数据手段渗透于管理医院病案信息的各个流程中。但是不应忽视，各地医院在现阶段仍旧表现为相对较低的病案管理综合水准。探究其中根源，就在于医院及其有关部门针对病案管理仍旧欠缺必要的关注度，同时也没能着眼于引进大数据手段作为其中必要的帮助与支撑。此外，多数医院并没能设置独立性的病案管理特地科室，医院现存的病案管理部门表达为较强的附属性特征。作为管理医院病案信息的特地人员来讲，上述人员本身应当具备优良的病案管理水准。与此同时，上述人员也要把握涉及到大数据的有关常识，并且将其敏捷适用于当前的医院病案管理。但是截至目前，负责管理医院病案信息的特地人员仍旧表现为滞后性的专业素养，甚至没能熟识日常性的病案信息汇总、信息分析以及信息处理操作。除此以外，医院部门针对此类管理人员也没能给予特地性的管理技能培训，甚至聘用某些兼职人员用来代替专职性的病案管理人员。
3探求改良举措
3.1增设特地的病案信息管理机构
医院假如要着眼于优化病案管理的综合效果，那么关键在于设置特地的病案管理部门，有关领导对此也要引发更多的关注。近些年以来，各地医院都在致力于建成病案管理的特地委员会，在此前提下助推信息化的医院建设。与此同时，医院还需结合自身的真实状况来增设病案信息的新科室，确保该科室在整个医院体系内占据独立的位置并且拥有独立职能。通过运用上述的改良举措，病案管理机构就能全面突显其具备的价值与意义，确保该科室能够覆盖于医院临床管理、制定病案管理规划以及收集病案信息等领域。每隔相应的时间段，管理委员会针对当前的医院病案信息要予以全方位的归纳汇总，此举措有助于保障病案管理能够到达的综合水准。
3.2运用信息化手段来帮助管理
在目前阶段中，各地医院已经能够凭借信息化技术来显著增添病案管理的实效性，在这其中包含自动式的条码识别、微缩光盘技术、数字化的病案管理与其他相关技术。医院通过敏捷使用上述的大数据手段，就能够着眼于挖掘深层次的患者病案信息，确保现有的病案信息符合精确性与真实性的基本要求。近些年各地医院都在致力于创建资源共享的病案管理网络，在此前提下诞生了新型的电子病案。此外，医院在存储各类患者病案时，其也能够借助大数据手段予以完成。这是由于运用电子化存储的方式有助于在线查询各项病案信息，从而服务于现阶段的临床治疗优化与完善。针对出院后的患者来讲，运用大数据手段就能打印并且查询患者现有的各项病历信息。数字化管理应当能够覆盖于医院当前的各项日常管理工作，此项举措在根本上保障了病案信息共享，同时也便于利用与存储病案信息。
3.3全面提升人员素养
从目前现状来看，各地医院针对自身保存的患者病案都给予了更多关注，同时也认识到了病案具备的价值。在此基础上，作为管理医院病案的特地人员而言，其应当全面提升自身具备的综合素养，针对医学统计学、外语、计算机与其他学科的有关学问都要予以相应的把握。因此可见，病案管理人员是否拥有优良的专业素养，其在根本上关乎病案信息管理的整体效果。病案信息管理牵涉多领域以及多层次的学科与专业，因此作为管理人员而言，上述人员应当能够精确检索各项信息，以便于实现全方位的信息获取。在此前提下，医院针对各类临床信息应当予以全方位的传递，确保病案信息能够表达其应有的临床价值、科研教学价值以及其他价值。在目前阶段中，医院针对原有的病案管理思路应当予以相应转变，确保将病案管理的侧重点全面落实于分析收集以及汇总各类病案信息。
4结束语
医院病案信息在医院现有的管理系统中占据了重要位置，这是由于病案信息记载着全过程的医疗信息。与此同时，医院假如要给出相应的医疗决策，那么也必需凭借病案信息予以完成。截至目前，医院及其有关部门正在逐步意识到医院病案管理与大数据手段互相融合的必要性，对于医院当前的各项管理举措也能够予以相应的优化。因此在病案信息管理的有关实践中，医院针对信息化手段有必要着眼于敏捷加以运用，在此前提下服务于病案信息管理实效性的提升。
参考文献
1李素卉,同晓延.网络经济大数据时代下的医院病案统计管理分析[J].现代营销(经营版),2022(8):151.2严卫萍.“大数据〞背景下医院病案信息管理方法分析[J].中国卫生标准管理,2022,7(22):1-2.3黄红军.大数据时代下的医院统计信息管理讨论[J].科技与企业,2022(23):33.4邓秀梅.大数据时代背景下的医院统计信息管理探讨[J].信息与电脑(理论版),2022(16):125-126.5陆春辉,张善扬.谈“大数据〞时代下的医院病案信息管理[J].海峡药学,2022,27(5):277-278.作者:李璋恒
单位:珠海市中西医结合医院〔珠海市第二人民医院〕病案统计室
病案的管理研究 篇6
【关键词】病案；病案管理；管理系统
【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0861-02
医疗机构在提高医疗技术水平的同时，必须要加强对机构内部的配套管理，病案管理是其中极为重要的环节，对医院管理有四个方面的重大意义。
1 医院面临越来越严峻的竞争压力，而病案管理为医院竞争提供必要的信息来源和技术支撑。对医院管理来说，必须重视病案管理，积极展开病案信息利用以提高其业务水平，拓展市场，增加竞争力。
2 为医疗纠纷的正确快速解决提供依据。病案作为法律依据，在维护医患权益方面有着重要的作用，可以确保公正判断。
3对于病案中及其丰富的医疗信息，如果能够在保证医患双方的利益的同时得到最大程度的共享，将大大促进医疗机构和医疗事业的发展。
4 病案管理从管理机制和模式上进行改革和突破，以适应时代的要求，充分挖掘病案的潜质，为社会医疗卫生事业服务。
病案的种类和特点
病案包括门（急）诊病案和住院病案两种，我院主要保管住院病案。住院病案是患者在住院诊治的过程中形成的，因信息量大，资料完整，是医院病案的主体。病案的形式包括文字、图表、图像、录音等，载体包括纸张、缩微胶片、磁盘、光盘等介质或设备。随着病案管理和科技发展的加快，病案的形式和载体也必然会越来越丰富。
病案属于档案并具备档案的特点：1.是国家档案宝贵财富的一个重要组成部分。2.是各种医疗活动真实的、历史的记录，也反映了患者的发病过程、诊断经过和治疗效果，是反映各类疾病发生和发展的第一手原始资料。3.是按一定要求集中起来保管的医疗记录材料，具有内在联系，客观、全面地反映实际情况的整体。4.是确定、鉴别病案与病人之间的医疗关系以及医师对病人的诊断是否具有充分的依据，是否能保证给病人以最优良的质量并能取得良好的治疗效果的第一手资料。5.具有使用价值。反映了该院目前医疗科学的现状，也为医疗、教学、科研积累了丰富的资料，为医院管理提供服务。
病案管理工作与方法
住院病案的整理是一项极细致的工作，病案管理人员要负责对病案书写质量做鉴别分析，督促医务人员提供完整的病案，在整理分析病案时，都必须检查各项记录是否完整，根据法规要求每一册出院病案所涉及科别的项目必须填写完整；每一种疾病的常规检查和必要的特殊检查一定要齐全；所有外科手术中切除的组织必须有病理报告；每项记录必须注明日期并有医师签字。这样才能保证病案记录的完整性，既为病人的继续医疗提供有效的医疗资料，也能保护病人、医务人员及医院的法律权益。对出院病案的整理在质和量上高要求，病案管理者要求具备一定的基础医学和临床医学知识，对正确的病案记录有详细的了解，能够根据病案记录分析病案内容的完整性，并按要求整理出合格的病案。一份住院病案应包括五个部分：1.病案首页：病人的资料；2.医疗部分：医师对疾病诊断治疗的记录；3.检验记录：各种检查化验的记录和报告单；4.护理记录：护理人员对病人的观察、处置、护理的各项记录；5.各种证明文件：如手术报告、证明书等。病案的整理工作包括对病案内的各种材料按规定顺序进行排列。
病案的保存
病案的保存在病案管理工作中是一个全球性的问题。通常认为，只要医疗、法律、科研和教学需要，病案就应该保存，但由于病案无止境地发展，与储存空间形成了一对矛盾。1982年我国卫生部颁发的《全国医院工作条例》中规定：“住院病案原则上应永久保存”。1994年，卫生部发出的第35号令关于《医疗机构管理条理实施细则》中对病案的保存再次做出了明确的规定：“医疗机构的门诊病案保存不得少于15年，住院病案的保存不得少于30年”。作为病案管理部门从积累资料的观点出发，病案保存的时间当然是越久越好。如北京协和医院保存着自 1914年以来近一个世纪的病案。这些病案有些仍在提供医学教研使用，同时对研究近一个世纪以来医学发展及我国的社会、政治历史情况都具有一定的价值。使用缩微化、电子化、网络化的先进管理手段能使病案在更大程度上得到保存，但是目前我国大部分医疗机构还无法大规模使用这些手段。所有病案其实都不一定具有同等保存的价值。要求是对标志着医院发展史上有重大突破或进展；有较高科研教学价值的或罕见、疑难病例，典型病命名以及重要人物或著名历史人物的病案要重点地保管，应根据医院的实际情况进行妥善处理。
病案的保存方法
1.运用先进技术作为传统病案保存手段的延伸。要想尽可能多和久的保存病案，甚至无限期保存所有病案，必须借助于现代化的管理手段，利用缩微胶片或数字化光盘来存储病案信息。否则，再多的库房也无法承载时刻增长的病案。现阶段要做到病案保存的完全数字化是不现实的，数字化技术可作为传统纸质病案的辅助管理手段，从保存成本和保存效果等多方面来考虑使用。
2.对病案进行鉴定和销毁。这一方法要求病案管理人员要及时做好活动病案与非活动病案的转换工作，按要求做到活动性病案架上的病案均为活动性病案。并将保存期满的非活动病案通过医院领导及病案委员会决定对其处理。可以对病案中的内容在明确无保存价值后做选择性的部分销毁，如只保存病人的身份证明资料和摘要等；或保存到光盘后销毁其原件。病人最基本的资料应尽可能长时间地保存，甚至永久保存。在没有条件进行数字化保存病案的医疗机构，这种方法仍需要一定的存放空间，但可减少病案封皮，将10到20份省略后的病案集中放在一个病案封皮内，并做好标记。
总之我国传统的病案管理事业不管是从管理理论还是管理实践发展得比较成熟。但是目前正面临着新的挑战，.电子病案是病案在信息时代发展的必然趋势，目前仍处于起步阶段。我们应该确定电子病案的法律地位，认可其法律意义和证据价值；其次是要從管理和技术上保证其法律意义和证据价值不被破坏，保持其原始性、真实性和完整性；然后，进行分阶段的发展，从病案的电子化，到数字化，到网络化，从单纯的病案信息的输入、查找和统计，到形成一个病人完整的、包括各种形式资料的健康记录，到可以为一个完整的医疗程序提供智能化服务，这两条路线最终将导向真正意义上的电子病案的形成，这有利于病案管理进一步为医院管理服务，提高医疗水平、简化医疗手续、提高办事效率。
参考文献：
[1] 宁传英.关注电子病案的发展〔J〕中国病案，2007，8（2）.
[2] 阳红，任福祥.浅谈电子病历与现代病案管理〔J〕.西南军医，2006，（8）.
因势利导发展病案信息管理 篇7
关键词：病案信息,管理
医学信息的发展, 对医学教育、医学人才的培养、医护人员的知识更新和知识结构合理化, 以及对医学的发展和提高都有着极其重要的意义。众所周知, 医学的发展离不开病案, 而病案离开医学, 也就不复存在。随着医学信息技术在医学领域的广泛应用, 以及医疗法律法规的不断完善, 病案的重要性日益突显, 病案信息价值与医院管理紧密相通, 反映出不同时期的管理层面, 与医院管理的质量优劣成正比。我国的病案管理已有几十年的发展基础, 蕴藏着极大的潜力和良好的发展条件, 但目前的病案管理水平仍落后于医学科学的发展, 传统的病案管理模式已难以适应现有的医院现代化管理的需求。因此病案管理人员应重视医学信息的发展及其对病案管理的积极作用, 来确定病案学在医学科学体系中的地位, 以取得更大发展。
1 对病案管理的理解
病案管理有狭义和广义之分, 狭义的概念一般指对病案物理性质的管理, 即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。而广义病案管理则应理解为对卫生信息的管理, 即不仅是对病案物理性质的机械性管理, 而且还对病案记录的内容进行深加工, 提炼出消息, 如建立较为完整的索引系统, 对病案中的有关资料分类加工、分析统计, 对收集的资料质量进行监控, 向医务人员、医院管理人员及其他信息的使用人员提供高质量的卫生信息服务。应当说, 目前我国病案工作已从病案管理过渡到卫生信息管理。
2 病案管理的现状
2.1 病案管理队伍建设滞后
由于病案管理专业技术人员的整体素质不高, 缺乏系统、规范的专业理论知识, 以及严格的岗前培训和在职人员的在岗教育;其次医院对病案管理尚不够重视, 人员编制普遍不足, 导致病案管理专业人才的严重缺乏;再者医院病案工作条件较为简陋, 难以满足现代医疗活动应建立在信息网络基础上的要求。病案的小幅发展与大环境比较相形见绌, 使病案管理者停留在对狭义病案管理的理解层面上, 制约了病案管理队伍的健康发展。
2.2 病案管理手段落后
我省大部分医院虽在病案管理中均引入了计算机管理, 但大多仅限于病案首页信息的录入与管理。整体的病案管理工作模式仍是以手工操作为主, 计算机为辅, 导致重复工作, 增加了劳动强度、工作成本与时间, 降低工作效率。同时管理制度不够健全, 常有病案归档不及时及书写不规范等问题, 还偶有病案查找不到的现象, 严重影响了病案管理的质量, 导致很多有价值的病案信息流失, 在某种程度上也限制了病案管理的发展。
2.3 服务方式被动, 开发利用率低, 不能充分体现病案价值
从医院病案管理的现状看, 病案数量及卷宗厚度的与日俱增、储存保管、使用手段落后、用户需求增多之间的矛盾日益突出。长期以来, 绝大多数医院的病案管理利用相对比较闭塞, 虽然近年来随着社会医疗保险和商业保险的普及, 以及人们知情意识的加强, 病案查阅与复印量逐年大幅增加, 使病案的利用率有所提高, 但仅限于凭证式的供给, 服务方式较为被动且单一, 且工作中缺乏交流与探讨, 降低了病案的使用价值。
目前各医疗机构的病案资料主要是为本院的医疗、教学、科研、预防及管理提供服务。医院之间, 甚至临床科室之间, 缺乏病案信息的交流与沟通, 限制了病案的开发和利用, 使病案信息资源得不到共享。
3 以医学信息发展为方向改进病案管理, 提高管理与服务质量
3.1 提高专业人员素质, 塑造新型病案管理人员队伍
病案是疾病诊治全过程的真实反映, 保证病案的真实性为我们的己任, 提供优质高效的服务与利用势在必行。病案管理人员的素质直接影响病案管理的质量, 高质量的病案管理有赖于具有高水准、高素质的管理人才, 传统学艺式的经验管理已远不能适应现代医学模式发展的需求, 因此加强人才培养, 提高病案管理人员的综合素质, 是当前最为紧迫的任务。而发展多层次教育是解决问题的根本措施: (1) 引进具有相关专业的高学历专业人才; (2) 根据本院病案室实际情况建立病案管理专业继续教育体系, 完善在职培训制度, 通过多种渠道、多种方式改进在职人员的知识结构; (3) 发展病案管理专业的课程教育, 在医学院校增设病案管理相关专业, 同时在临床医学主修课程中引入《国际疾病分类编码ICD-10》, 从根本上解决病案管理队伍人才缺乏和现有培训不足所带来的问题。
3.2 促使病案管理工作规范化
长期积累的病案资料是医院的一笔巨大财富, 病案管理人员必须认真做好病案的收集、整理、编码、归档保存、筛查、索引、开发利用等基础工作, 制定一套高效和严格的工作流程及工作制度, 如细分岗位责任制度、严格病案归档制度、借阅制度、复印制度等, 设立专人从事质量核查工作, 从多方位加强病案质量管理。在等级医院评审中, 除对病案质量进行考评外, 还将病案管理质量列入考核内容, 如出院病案24h回收率≥90%、48h回收率达100%、出院病案排序正确率≥95%、装订正确率达100%、疾病分类编码正确率≥90%、手术编码正确率≥90%等指标;因此我们要不断更新标准, 有的放矢, 促进病案管理向规范化、科学化的方向发展。
3.3 形成主动服务的理念, 提高信息资源利用
众所周知, 资金要通过周转才能产生其经济效益, 体现投资价值。同样对于病案而言, 其价值也主要体现在其高效的利用与开发上。管理人员应尽快更新理念, 树立信息服务意识, 将工作进行量化, 运用高科技手段进行病案信息的处理与分析, 才能提高工作效率, 有能力主动为医疗、教学、研究、预防及医疗管理各方面提供专业化、个性化服务, 快速提升病案管理利用职能;同时建立病案利用效果的反馈机制, 以便及时发现工作中的不足, 不断完善服务项目, 提高病案利用率;广泛深入地参与医院经营管理, 注重加强横向联系, 实行开放式网络化管理, 提高病案的再利用, 真正实现资源共享。病案管理有了质的飞跃, 才能逐步提升卫生事业的管理水平。
3.4 健全病案法律法规, 使病案管理与法律接轨
病案在处理医疗纠纷、工伤鉴定、司法鉴定、诉讼案件中起着重要的凭证作用, 是具有法律效力的原始记录。目前与医疗有关的法律法规主要有《执业医师法》、《传染病防治法》、《民事诉讼法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》等, 皆处于起步阶段, 如何利用法律的手段来规范病案管理, 做到有法可依、有法必依, 是保证病案信息真实可靠的前提。因此, 提高医务人员对病案质量重要性的认识, 使病案记录规范化, 才能有效地避免医疗纠纷;即能在一定程度上有效制约患者、医务工作者及医院, 又能维护三方的利益, 因此应使酝酿已久的“病案信息管理法”早日出台, 使病案管理向法制化转变。
3.5 建立学术研究机构, 加强学术交流
1988年中华医院管理学会成立了病案管理学会。1992年我国病案学会加入国际病案协会。随后各省市也相继成立了病案管理分会, 地区性乃至全国性的病案学术交流日渐增多。当前, 我们更应积极鼓励开展病案管理的学术研究和探索, 加快病案人才建设, 推广新技术、新成果、使病案管理工作更上一个台阶。
总而言之, 目前病案管理科学正处于发展的关键时期, 机遇与挑战并存, 要想尽快改善当前面临的困境, 与国际接轨, 必须充分认识病案管理工作的重要地位与作用, 提高服务层次, 加强利用开发, 着力提高病案管理工作的综合效益, 努力推动病案管理的现代化管理进程。
参考文献
[1]余永明.中国病案管理[M].北京:中国协和医科大学出版社, 2000.
医院病案信息管理数字化发展分析 篇8
一、医院病案管理数字化的优势
数字化病案管理可以有效地扩展病案使用范围, 通过数据系统的分级与网络设置, 可以有效地让病案信息跨越具体的时空, 让具有相关使用阅览的人员在不受时空局限的情况下进行及时的调取使用。而分级设置可以让不同级别的医院工作人员调阅到不同病案程度的内容, 避免了病案内容的泄露。而分级管理也可以让系统病案管理在得到有效科学管理的情况下, 也避免了病案信息的随意外流, 保证了病案管理的保密性。
通过数字化系统对病案管理过程, 提升了病案查阅、数据分析的效率, 特别是在病案信息越多的情况下, 想要调阅相关病案资料显得更为便捷, 只需要通过对病案名字或者日期、手术名称的确定来得到快速病案调取效果。同时病案在高效管理上达到科学管理, 达到病案管理自动化的高标准水平。
由于病案数字化管理可以达到高效性, 从而有效地节省了人力资源, 但是另一方面也因为数字化管理需要更专业的信息化管理人才, 在系统的建设、维护、输入、修改和日常管理上需要专业的管理人员, 工作人员需要具备不同于以往纸质病案管理的数字化管理技术, 懂得对计算机与网络系统的操作, 同时要注重数字化管理的严密性, 避免数据库的损坏, 资料要做好备份保存, 避免遗漏或丢失。但是这种数字化管理可以让资料免于时间过长而导致的损坏, 而纸质病案则有一定的防潮、防旧保护, 但是数字化管理则不存在相关问题, 病案资料不会因为时间过长而导致的病案资料陈旧性问题。即便时间长远, 但是由于数字化管理技术可以让病案资料得到有效清晰、完整的保存。
二、当下医院病案数字化管理的问题
虽然数字化病案管理达到了资源共享的有效性, 但是由于数字系统处理不当, 很可能导致患者信息的泄露。电子文件由于是多人共享式, 为了对病案信息进行有效的查阅, 并没有对病案资料患者信息进行隐藏, 只要拥有查阅能力就会看到病患信息的全部内容。系统设计所存在的安全性、隐私性存在一定问题。
数字化系统存在一定系统漏洞, 在日常管理上需要专业人员处理, 甚至设计与处理不当都会导致病案信息的丢失或者差错, 特别是系统升级中容易引发信息多种问题。同时由于久远的病案信息过多, 进入数字化管理录入操作较重, 所以一般数字化管理的病案信息并不能查阅到过久的信息。在操作上, 还需要对临床医生进行操作知识普及, 这样才能有效地让人们熟练的运用, 否则, 在日常的使用中会导致较大的不便。
三、病案数字化管理应对建议
(一) 提升数字化管理专业技术水平。在数字化管理的数据系统建设上要在基础的设计建立上做不断地完善, 做好系统的安全性、便捷操作性, 因此在基础的系统维护和建设上要投入专业技术人才, 针对医院情况进行有效科学化的处理, 提升系统的实际操作性。在建设上需要投入足够的领导层重视, 投入充分的资金、人力和物质支持, 保证数字化管理基础技术的保障。加大病案管理人员与系统建设人员的沟通, 务必让系统建设符合实际运用的需要, 充分的考虑病案内容的特点, 日常医院使用的特点以及保密与安全性管理的专业需求。
(二) 加强病案数字化管理使用培训。技术人员与病案管理人员做好病案数字化管理的使用规范宣传, 务必让医疗人员对病案合理使用、严格保密等规范进行有效执行, 让病案使用熟练化, 同时尽可能的维护患者个人隐私, 提升对患者病案信息的重视程度。同时也通过对大家使用病案管理系统来收集系统建设的意见, 在系统不断升级优化过程中让系统变得更加贴合实际使用, 管理运用更合理。
(三) 数字化系统内容不断扩展。对于以往病案资料, 可以通过人力输入或者图片扫描等方式让病案资料逐步地完善, 能够尽可能多的让病案得到数字化保存。不仅可以有利于病案信息的查询, 同时对于病案研究具有更丰富的资料参考, 让临床医疗信息得到不断完整和丰富化。当然, 这需要一个长期的时间和人力做投入, 同时相关工作也需要严谨化的对待, 避免资料的错误而导致临床医疗数据的差错。在保证数量的同时, 也要保证先有质再求量。避免资料输入人员对资料信息输入的马虎大意, 做好资料的审核工作, 同时可以发动所有医务人员对资料输入情况进行审核, 设置不同权限对资料信息进行修改, 修改要标注修改痕迹记录, 避免个人违规操作。
(四) 提高领导与全院对病案数字化管理的重视。领导层要加大人力和物力投入到病案数字化管理中, 提升对相关管理的重视程度, 尽可能地调动全院人员对病案数字化管理的责任感和细致程度, 做好相关工作的配合。从病案资料的完整性、输入和修改各环节进行有效协作, 保证病案资料的输入及时、内容完整精确、资料保密等。
摘要：随着数字化技术的不断发展, 在病案管理上运用信息化管理可以有效地让病案信息完整、规范的运用在借阅、保存及临床病案研究中, 有助于医院资料管理的科学化、高效性的发展, 让资源得到有效共享, 提升资源的利用率。
关键词：医院病案,数字化,管理效果
参考文献
[1]刘玉霞, 赵建辉.信息时代基层医院病案管理新思路[J].中国科技信息, 2015 (1) :112-113.
[2]金燕玲.医院病案档案的自动化管理体会[J].大家健康, 2015 (3) :254
浅谈加强医院病案信息管理的意义 篇9
病历档案是患者在就医过程中, 医务工作者集体智慧的结晶, 是临床科研工作的资料;是考核医务人员业绩和评价医院管理工作的依据;是医院管理的重要信息源之一;也是提供法律依据的第一手资料[1]。它是患者在医院就医期间所形成的全部医疗档案, 包括各种诊治文字、图表、实验室检查和其他特殊检查报告等资料。随着我国法制建设的不断完善, 病案管理也逐步走上法制化管理的轨道。病案是一旦管理不善, 就会影响医院的工作。为此, 我院狠抓了病案管理, 落实了规章制度, 提高了病案工作的组织水平, 现将管理方法及体会总结如下。
1充分认识病案信息管理的作用
病案信息是医院档案信息的重要组成部分, 是现代医院正常运转的工作基础, 随着国家《医疗事故处理条例》的颁布, 病案工作已引起了各级各类医院的普遍重视, 病案管理已从原来的单纯服务型向学术型、经营型、社会服务型转变。
2强化病案的管理力度
增强法律意识。现代的病案是一种重要的举证依据, 它真实记载患者诊治疾病过程的及时性、完整性、科学性和逻辑性, 只有按照病案书写规范记录, 在作为医疗事故、医疗纠纷的举证材料时, 病案才能客观平等地作为支持或否定的证据材料被法院所采用。所以, 要加强法律法规的学习, 不断增强自我保护意识, 提高对预防医疗差错与医疗事故的警觉性和责任感[2]。
3强化病案资料的回收
强化病案回收的重要性, 提高医护人员的责任心, 建立科学的病案回收流程并实行岗位责任制。病区内实行质控护士、质控医生共同负责查阅审核病案, 保证病案资料的完整性, 从而提高病案的质量。每日由病案室工作人员到病区回收3 d前的病案资料, 并与责任护士做好交接手续。
4借阅病案
病案资料一旦入库保存, 无论任何人任何理由查阅病案都必须履行一定的手续。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外, 其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病案。我院制定了一系列适合本院的借阅制度:医院相关医护人员 (即对患者实施医疗活动的医务人员) 借阅必须以胸牌为标识, 其他医护人员必须经医务科同意方可查阅, 并由病案工作人员做好借阅登记。医护人员查阅病案资料, 必须在病案阅览室查阅, 不得将病案携带出病案室;因其他原因 (如教学、科研、病案讨论等) 需要病案外借时, 必须由医务科出具书面认可书, 由病案工作人员作好登记等工作, 并嘱其妥善保管, 病案资料借阅时间一般为1个月, 如需续借, 重新办理外借手续。在外借过程中, 病案工作人员需要做好病案的跟踪监控与催缴工作, 并在外借病案归还时做好核对工作。
5复印病案
病案既是医疗教学、科研的基础资料, 亦是确定医疗费报销的基本凭证, 更是司法部门和解决医疗事故的重要依据。病案复印是贯彻患者知情的一项重要措施, 也是防范和妥善处理医疗纠纷的一项保证。复印病案资料的申请人必须经过严格的审核, 一般申请人可分为以下三种:申请人为患者本人, 必须出示有效身份证明[3];申请人为患者亲属, 必须出据申请人有效身份证明、患者有效身份证明及彼此关系证明材料;申请人为保险公司或者公安司法机关, 申请人必须出示采集证据的法定证明及申请人的有效身份证明。通过核实申请人有效身份的证明后, 方可对病案资料进行复印, 复印内容包括医嘱单、化验单、医学影像学检查结果、手术及麻醉记录等等。经过多年的实际操作, 病案管理制度与流程的严格执行, 我院取得了良好的实际效果。规范、制度化的病案资料管理, 避免了病案引发的医疗纠纷, 并能使病案资料在医学、教学研究及社会服务等方面发挥更大的作用, 充分体现了它的社会价值与法律价值。
综上所述, 可见病案管理在医院管理中起着举足轻重的作用, 是不可替代的。作为病案管理人员, 在新形势下更要求加强学习, 更新观念, 更新知识, 学会运用现代化病案管理技术及高超的病案管理手段, 及时提供医学信息, 为领导科学决策, 为医院管理工作做出应有的贡献。充分认识病案信息管理的作用。
参考文献
[1]申铁军.新时期对医院病案管理的要求与对策.中国现代药物应用, 2009, 3 (11) , 212-213.
[2]申萍, 等.我院病案质量存在的问题与对策.江苏卫生事业管理, 2010, 21 (2) , 11-13.
病案管理信息系统中的技术分析 篇10
1 医院病案管理信息系统的发展现状
1.1 病案管理信息系统在医院管理中的重要地位
每一个科室的医师，无论年龄和资历的高低，他们在对患者进行各种医疗检查和医疗方案设计的时候都离不开病案。在现代医院中，患者的病案作为医院各个体系进行信息交流的枢纽，一直都受到各大医院以及医护人员的重视。在医院中，专门设立了病案管理部门，分别为病案室、病案统计信息科还有病案质量管理科。病案管理信息系统是一个以计算机为基础，集网络技术和管理技术为一体的管理系统，是医院管理信息系统中的一个重要的系统分支，它主要包括患者主索引录入与查询、病案监控、病案检索、病案流通、以及医疗数据的统计和查询等方面的内容。病案管理信息系统不仅提高了病案管理的工作效率，还实现了医院病案信息资源的共享、病案流通的可追踪性、病案管理的标准化以及信息查询的网络化等，使病案管理工作为医院的医疗服务和管理提供基础。
1.2 病案管理的发展现状
早在20世纪60年代初，欧美等发达国家就开始采用计算机网络进行医院病案的管理。1993年，美国纽约的NEW-ARK-WAYNE社区就已经实现了病案管理无纸化，现在国际上通用的标准医用光卡现在已经在欧美等发达国家广泛的使用，美国也开始采用高速电子计算机输出缩微机HSOM，实现了电信传输病案资料的指令性质控检索。我国在计算机应用于医院病案管理技术的起步比较晚，二十世纪七十年代中期才开始运用计算机进行医院病案的管理。
近几年来，随着医院管理制度的不断发展和完善，我国的病案管理系统也获得了长足的发展。它作为医疗活动的主要记录，从开始的主要为医疗诊断、科学研究、医护科学决策依据等方面提供原始资料，发展到现在不仅成为医疗业务、义务统计、预防保健以及医疗事故纠纷等方面的重要资料和依据，还成为医疗质量评价和衡量医院管理水平的重要依据。医院的病案管理系统的广泛应用对促进医学研究的进步有非常重要的作用，但是其系统中存在的不少缺陷和许多不同程度的质量问题也日益突出，需要引起医院管理人员的高度重视。其主要存在的问题有：病案管理信息系统的功能并没有完全的得到发挥；病案管理信息系统的安全不能得到有效的保障；病案管理信息系统的信息交流还是比较封闭等[1]。
2 在现代医院病案信息系统中数字化信息技术的应用
2.1 数字化信息技术的特点
(1)保障病案资料的完整性：数字化技术下的病案管理，不仅包括传统意义上的纸张病案，同时还包括声像、图文等信息，有效的保证了病案资料的完整性，在患者进行各种医疗检查和诊断的时候，这些信息都能通过网络进行传输和共享，为诊断提供真实、全面的资料，为各种疑难病例的会诊和重大疾病的治疗提供重要依据，进而充分发挥了病案管理的价值。(2)信息的共享性：共享性是数字化病案信息的一个重要特点，它为远程治疗提供了可能，在一些病例中，患者无需专程跑到医院进行诊断，病案资料可以通过网络传输、异地远程存取等方式使医师及时获得诊断所需的病案资料，实现远程会诊。这不仅大大缩短了诊断时间，也为患者的就医提供了方便。不过，为了有效的保证远程会诊的质量，医院还需要建立以电子病历为核心的临床信息系统，以便为医师的诊断提供完备的病历资料。(3)查询和检索的便捷性：以计算机软件的数据库为平台，只需要输入病历资料，就能够实现对其进行查询的功能，还能够灵活、准确的对信息进行调用。一般在进行检索的时候以患者的姓名以及在医院的医疗状态、病案的借阅和追踪、病案首页、病案的回归状态等。(4)环节质量控制的便捷性：在计算机网络为基础的支持下，医护人员可以对医师在诊疗过程中的一切活动进行随时的核查，并对病案中的医嘱、诊断、还有病程等信息进行准确性的确定，一旦发现有问题，能够及时的向医师进行反映，这使得原来的病案管理中的终末质量管理转变成能够对疾病诊断的过程进行有效管理的环节质量控制，有效的提高了医院的工作质量[2]。(5)信息存储能力的强大性：计算机能够通过硬盘或者磁盘实现对病案信息的大量存储，并且还能对存储的信息和数据进行加工和分析，进而制作成各种标准的报表以及研究资料，为医院的管理和科学研究工作带来了极大的方便。再加上，数字化的电子信息病案无需印刷或者设置专门的存储库等，为医院节省了存储设备的费用和库房的面积，为医院的长远发展也提供了方便[3]。
2.2 数字化信息技术在病案管理中的应用
(1)病案信息资源共享，为临床科室提供方便：临床科室在医院的医疗运营中起着至关重要的作用。作为直接参与医疗活动的主体，运用数字化信息技术，科室能够在较短的时间内对医院的住院人数和出院人数、病床的使用率和周转次数、甲级病案例等方面进行全方位的了解和掌握。同时医师还能够通过对病案信息的调用，了解有关的典型病例，促进自身知识水平的提高。(2)顺应时代的发展，为患者、医疗和研究等提供更好的服务：病案信息管理的数字化是时代发展的必然结果，适应了日益繁荣的医疗卫生事业的发展。病案信息记录了医学学者和研究人员对各种疾病的分析、判断与探索的全部资料，不仅是医务人员业务水平的反映，同时也是医院的管理活动和医疗质量的评估和判断的依据[4]。另外，通过数字化技术还能更好的实现患者的远程诊断和治疗，为患者提供了极大的方便。如果有任何医疗纠纷的发生，病案信息也是一种极为重要的证据和参考。(3)提高数据的准确性，为医院的医疗决策提供依据：由于医院的各种统计数据都是通过计算机录入和进行加工处理的，其统计数据的准确性就有了保障，在医院进行医疗卫生统计报表以及数据的综合分析的时候，能够提供更为有力的科学依据。医院的领导能够在第一时间了解医院每个科室的工作量、工作质量以及医院的经济效益，这也为医院的管理者对医院进行短期的质量管理以及长久发展做出策略规划提供依据。(4)及时的对病案管理的各种数据进行统计和反馈：数字化技术在医院病案信息管理中的应用，不仅能够在计算机水平上实现信息的采集、传递以及储存等工作，实现多角度的信息检索，同时还能在各个计算机终端进行病案信息的查询服务等，可以通过先进的信息技术，准确、快速的获得所需要的相关信息，并且还能对病案信息进行声像结合、多媒体合成等多种形式的处理，从而为医疗和科研提供更为优质的信息服务[5]。
3 总结语
随着信息技术的飞速发展，社会中各个区域以及各个学科也在发生着巨大的变革，数字化技术下的病案管理系统是医院现代化管理的必然趋势，同时也适应了社会日益繁荣的发展和人们的对服务方式和服务质量需求。运用数字化技术对医院的病案信息进行管理，不仅充分发挥了病案信息资源的使用和共享价值，为病案的发展开拓了更为广阔的空间，还为医院的科学决策提供了强有力的依据，提高了医院的管理水平，为医院的快速、稳定发展保驾护航。
摘要：随着社会的发展,医院中患者的病案管理系统的作用也越来越重要。在医院的现代化管理中运用先进的科学技术,加强对患者的病案管理,是现阶段提高医院管理水平的一个重要途径。本文主要对病案管理信息系统的技术进行分析。
关键词：医院管理,病案管理,信息技术
参考文献
[1]方娟.以数字化病案服务于临床科研[C].中国医院协会病案管理专业委员会第十八届学术会议论文集,2009:1022-1023.
[2]郑晓菲,王瑜,杨民声,等.HIS系统在病案管理中的应用[J].医学信息,2010,23(3):975-976.
[3]王溪.简析数字化病案发展现状与对策[J].中国病案,2010(10):1342.
[4]郑桂华,周旭文.浅谈现代医院病案管理与应用[J].亚太传统医药,2011(1):435.
电子病案法律效力的研究 篇11
文章编号:1003-1383(2009)05-0617-02
中图分类号:R 197.323文献标识码:B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.05.061
当今电子病案的临床应用急剧增加,形式不断翻新,已经渗透到社会生活的各个方面;人们对电子病案的认识还相对肤浅,观念不统一;国家对电子病案的确认还不很明确。传统的病案是通过医护人员在纸质上用手写来实现,称为病案原件,是病案法定身份的要件之一,而电子病案则是通过计算机进行操作、传输、存储等处理的二进制数码资料,由于其具有可变性、流动性和虚拟性等特点,人们对其法定证据作用产生质疑,因此电子病案的法律效力已引起社会各界的关注[1]。
一、电子病案的基本特征
电子病案的法律效力的基础是其在诉讼活动中能否成为事实证据提供法律凭证。证据是指能够证明某一特征事实的真实存在的一切事实,它具有客观性真实性、相关性和合法性三个基本特征[2]。从理论上讲,电子病案具备上述法律证据的三个基本特征。
1.电子病案具有客观真实性。证据的客观真实性,是指它所反映的内容是客观存在的事实,是法律关系发生、发展或变更终止过程中形成的事实,或者是客观事实的真实记载与反映。电子病案是医院为患者提供医疗服务全过程的办公自动化的原始记录,是电子计算机技术应用于现代办公业务处理、日常事务处理与社会活动的直接结果,是人类现代生活的客观反映。电子病案作为新型载体病案,不仅具有病案原始记录性的本质属性,而且具有法律证据价值的属性。
2.电子病案具有相关性。电子病案与医院原用的纸质病案一样,是医院给患者进行诊疗活动全过程的原始记录资料,包括诊断、治疗、护理、康复、心理状态等全过程的记录,是患者病情的客观原始记录。其内容与医院为患者诊断和治疗的一切活动息息相关,是医疗各项工作的直接记载。在医疗纠纷、医疗事故和伤残事故的处理、民事诉讼案件以及某些个案的调查中,均可根据电子病案的原始记录,作为评议、处理或判明责任的依据,能够作为证据发挥作用。因此,它能够直接或间接地为社会各项活动提供相关的原始证据。
3.电子病案能够取得作为证据的合法性。我国《民事诉讼法》、《行政诉讼法》和《刑事诉讼法》规定证据的七种类型为:书证、物证、视听资料、证人证言、当事人的陈述、鉴定结论、勘验笔录和现场笔录。电子病案属于“视听资料”一类的证据。“视听资料”是介于书证和物证之间的一种新型证据形式[3]。
二、影响电子病案法律效力的因素
电子病案虽然在理论上具备法律证据的效力,但在社会实践中又因其原生信息的真实性等问题,而不能直接成为合法有效的证据。其原因是:
1.认知问题:电子病案不具备“白纸黑字”的直观性,它是以机器能识别的二进制数字代码为记录符号,阅读时必须依赖特定的计算机设备加以解读。电子病案的信息内容已经不是传统物理意义上的原始实体状态,其存储信息有虚拟性、流动性及载体与信息相互分离的特点。因此,对电子病案特点与性能认识还不够深入是电子病案证据价值难以确定的因素之一。
2.技术问题:电子病案的原始记录性难以确认,其具有易复制、修改、删除等特点,而且修改、复制后能与原件保持完全一致,同时电子病案在保管利用过程中,由于计算机软、硬件技术变化,需要随时更新设备和转换新的格式,使病案“原件”的概念变得难以确认。目前对电子病案信息的生成、传递和保存中的删除、修改等识别还不够完善,对电子病案的原始性技术鉴定工作开展得比较晚,技术还不够成熟。
3.立法问题:我国《民事诉讼法》第69条规定:“人民法院对视听资料,应当辨别真伪,并结合本案的其他证据,审查确定能否作为认定事实的根据”。可见视听资料属间接的证据,按照法律学的理论,间接证据必须和其他证据联系在一起才能证明案件的主要事实。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十二条规定:“调查人员调查收集计算机数据或者录音、录像等视听资料的,应当要求被调查人员提供有关资料的原始载体。提供原始载体确有困难的,可以提供复制件。提供复制件的,调查人员应当在调查笔录中说明其来源和制作经过”。在司法实践中提供电子文件作为证据的,要求必须提供有关资料的原始载体,当对方当事人对该证据的真实性提出异议并有一定的理由时,需通过委托专门机构的专业人员对该电子文件进行鉴定,以确定其是否对事实有证明力[4]。
总之,电子病案作为电子信息技术的发展而发展起来的新生事物,已经为人类的信息管理提供了极大的便利,其体积小、存储量大和网络传输等功能,调阅极其简捷,摆脱了纸质病案信息的时空限制,使病案信息能够充分发挥其资源共享,促进了病案资源的广泛应用。就现阶段而言,虽然它还有一定的局限性,相信在不久的将来,人们在克服其局限性上一定不断取得新的突破,其法律效力也将不断完善,让我们共同努力,使电子病案能够如愿以偿地在高科技领域中独占鳌头。
参考文献
[1]李天资.电子病案的优越性和局限性的研究[J].中国误诊学杂志,2007,7(23):5221-5223.
[2]廉 蕾.我国电子签名的法律效力问题初探[J].绥化学院学报,2006,26(3):45-46.
[3]梁清英,王 鑫.电子档案的法律效力探讨[J].档案时空,2008,(02):11-12.
[4]崔雪松.电子证据法律定位的思考[J].法制与社会,2007,23(9):360-361.
(收稿日期:2009-09-03 修回日期:2009-09-27)
病案信息 篇12
长期以来,在医院的病案管理工作中,由于历史、思想认识等因素影响,人们并不重视病案管理工作,同时,由于医院预算投入有限,各级医疗机构的病案管理信息化建设水平相对滞后。无论是病案管理的设施设备、场所,还是管理人员的专业技能、业务培训等与西方发达国家相比差距都十分明显。在西方发达国家,各级医疗机构的病案管理信息化建设已达到较高水平,医疗资料信息化管理以病人为中心,病案资料全部实现电子化操作管理,患者病理信息全部实现无纸化存储,患者仅凭借电子信息卡就可实现一站式就医诊疗,医生诊断和填写病历也实现了无纸化办公操作。医院病案管理信息化的实现标志着医院病案管理实现了质的飞跃,在大大方便患者诊疗就医的同时,显著提高了医院的服务效率,提升了医院形象。这种由病案管理信息化建设带来的优势具体体现在以下几个方面:一是将电子病历引入病案信息化管理中,实现由查找病情、做出诊断,到开药、复查等全流程的电子化、规范化,切实做到有据可依、有迹可循,显著提高医院的管理服务水平;二是借助计算机互联网将患者的详细信息存储到网络实现了数据共享,提高了诊疗效率和水平;三是以电子病历替代手写病历,可避免人为操作失误带来的误会和医患纠纷,为构建和谐医患关系提供条件;四是病案管理信息化的实现,大大减少了病案管理工作人员的工作量,减轻其工作负担,提高管理服务水平。
2当前我国医院病案管理信息化建设中存在的主要问题
2.1病案管理信息化建设系统的规范性有待提高
从当前我国医院病案管理信息化建设运转的情况看,由于病案信息化管理系统建设的标准不统一,从而难以科学、准确评估已建立的病案管理信息化系统的规范性。各医院病案管理信息化系统各有特点,优劣难分,由于没有统一的科学标准作指导,各医院的病案管理信息化工作陷入一个低水平重复建设的怪圈。此外,由于多数医院对病案管理信息化的内容、源头、模式操作等不清楚,使得建立在这一基础上的代码调配、流程管理等工作难以规范,对医院病案管理信息化系统建设造成不利影响。
2.2病案管理信息化系统研发水平有待提高
目前,很多医院由于资金投入等因素制约,病案管理信息化系统建设相对落后,有的医院病案管理系统年久老化,反应迟钝,不能很好地适应当前我国医疗卫生事业信息化、网络化快速发展的硬件需求。同时,随着医院的发展和医疗服务管理水平的提高,一些根据医疗和科教方面的要求而提出的检索条件无法查询。由于病案管理系统的功能限制和管理模块固定化,随着医院事业的发展已不能满足临床更新的要求。
2.3病案信息化管理数据信息的开放度有待提高
目前我国医院的病案管理信息化系统只对医院内部开放,病案管理数据信息很少与外部医院共享共建,这在客观上制约了各级医疗机构的病案管理信息化系统建设。当前,多数医院的病案管理只是在住院患者层面实现了信息化管理,而在门诊、医技检查等方面还没有实现联网建设。
2.4病案管理信息化系统建设的安全问题不容小觑
医院病案管理工作是一项系统性工作,牵涉患者的个人隐私, 在医院病案信息化系统建设过程中,可开设专线,建立单独防护网络,由专人维护管理。病案管理中的电子信息病历,虽然是医生对患者正常诊疗活动的记录,但因涉及患者的个人隐私,可根据实际情况,对每位患者的电子病历设立不同的保密层级,充分体现医院对患者的尊重。
3加快医院病案管理信息化建设的对策及建议
3.1加大对核心部件系统的研发设计
随着我国医疗事业的发展和办院规模的不断扩大,传统手工病案管理模式已不能很好地适应当前医院发展管理的要求,也不能满足现代大型医院医疗、科研、教学三位一体对医院病案资料管理的需求。因此,创新病案管理模式,建立现代化的医院病案管理信息化系统成为亟待解决的重大课题。病案管理信息体系建设的核心是病案管理信息化系统,研发技术先进、管理科学、服务高效的病案管理信息化系统成为加快医院病案信息化体系建设的核心和关键。 通过医院病案管理信息化建设,可抛弃繁琐复杂的手工病案管理模式,大大提高病案管理人员的工作效率。
3.2加快对优秀管理系统的研发力度
建立医院病案管理信息化系统的根本目的是不断健全完善各类医疗体系,为患者提供更加科学、规范、高效的医疗服务。同时, 对病案管理中可能涉及的报表统计、分析、归类整理等工作,要加强与有经验的软件公司的联系与合作,通过建立长期稳定的合作关系,为医院病案管理信息化系统建设创造条件。
3.3进一步规范和完善病案管理的标准化建设
由于病案管理不属于医院业务科室范围,很难得到人们的高度重视,导致病案信息管理的标准化建设受到一定制约,在很大程度上影响整个病案管理信息化系统建设的推进发展。因此,医院管理部门要在推进病案信息管理系统标准化建设的过程中,注重利用信息化技术实现病案资料管理流程的规范化、标准化,实现信息数据资源的有效整合与利用,为患者病案管理的安全性、有效性提供切实保障。
参考文献
[1]李廷珊,陈振兆,丁惠.病案管理信息化建设的重要性与措施[J].现代医院,2013(3):135-136.