病案信息的价值

病案信息的价值（精选10篇）

病案信息的价值 篇1

病案首页信息不仅是医院开展医疗统计工作的基础,也是医院进行科学管理的客观依据,病案首页的内容涉及医疗质量管理、国际疾病分类、手术分类、医学统计等方面,正是由于病案首页的重要性,决定了其填写质量非同一般的意义。如有漏填、错填,都将导致病案内容失真,也将会给医院科学化管理带来偏差。卫生部病案首页填写说明中,明确规定了主要诊断的定义。即主要诊断是指本次医疗过程中对身体健康危害最大,花费医疗精力最多,住院时间最长的疾病诊断,但临床医生中存在对国际疾病分类疾病主要诊断选择原则的概念模糊,造成主要诊断填写错误,从而影响病案信息的价值和利用。

1 常见主要诊断选择缺陷

1.1 疾病诊断填写不准确、不完整

按照国际疾病分类标准的要求,对疾病诊断名称的填写要求应具备“完整性”和“准确性”,构成正确的疾病诊断有四个基本成分,即病因+病理+部位+临床表现。由于部分临床医生未能掌握疾病诊断的正确填写方法,因此经常会在病案首页中出现一些缺少“主要成分”的疾病诊断。(1)缺少“病因”的疾病诊断,如肺炎,在国际疾病分类(1CD-10)中,引起肺炎的病因不同,进行疾病分类编码的类目也就不同;胸膜炎,医师填写诊断时未写明是否是结核性或化脓性或其他所引起疾病的具体病因。“结核性胸膜炎”在ICO-10应用指导手册中的编码为“A16.504”,“化脓性胸膜炎”则为“J86.901”。(2)缺少“解剖部位”的疾病诊断,如乳腺癌、心肌梗死等疾病的诊断只写出了器官,不写出象限具体解剖部位,就只能分类于未特指部位的笼统组。国际疾病分类对笼统组称之为“垃圾组”,这种组别的资料可利用性差[1]。

1.2 主要诊断的选择不当

病案首页疾病诊断的填写顺序按照ICD-10及我国卫生部规定的病案首页填写说明对疾病主要诊断的选择原则是:选择对健康危害最严重,花费医疗精力最多,住院时间最长的疾病诊断为患者的主要诊断。而临床医生对ICD-10的主要诊断选择原则不了解或不熟悉,习惯于按照疾病发生、发展过程进行填写及排列,如:心血管科的冠状动脉硬化型心脏病,亚急性前间壁心肌梗死,心功能Ⅱ级;呼吸内科的慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病,因此主要诊断就将排在第一诊断的冠状动脉硬化性心脏病、慢性支气管炎放在“主要诊断”一栏中,其余则排在“其他诊断”栏目中,造成主要诊断的选择错误,其患者的主要疾病是因心肌梗死、肺源性心脏病住院的,正确主要诊断选择应为亚急性前间壁心肌梗死、肺源性心脏病。

1.3 手术名称书写不规范

手术名称正确的写法为:部位(范围)+术式+入路+特殊器械+疾病性质。除部位和术式两个主要成分外,其它成分不一定要同时出现于一个手术名称中,视具体情况定。部位指手术所涉及的具体部位和范围,如:胃肿瘤切除术,要写明是胃的局部病损切除术、胃部分切除术还是胃全切除术等;术式指具体手术或操作方式。如胃大部切除术要写明胃肠吻合的方式,是毕罗I式还是毕罗Ⅱ式等。同时要指出入路、特殊器械方法、必要时指出疾病性质。

1.4 追求治愈率

有些科室为了追求治愈率,没有按照ICD-10的编码原则,选择花费医疗精力最多,住院时间最长的疾病作为主要诊断,而将易治愈疾病作为主要诊断。如诊断选择:急性上呼吸适感染,感染性心内膜炎;选择急性上呼吸道感染作为主要诊断。

1.5 随意填写主要诊断

有一些医生因为概念不清,工作责任心不强,随意填写主要诊断,造成主要诊断选择错误。

1.6 病案、统计人员质量把关不到位

病案统计编码人员多数是护理人员改行或学统计的人员担任,医学基础知识较薄弱、专业知识较局限,大多未进行编码培训;另病案编码员责任心不强,工作粗枝大叶,没有按照疾病编码原则和主要诊断的选择原则进行疾病编码和选择主要诊断,而是肓目地按照医生怎样填就怎样编,从而影响了主要诊断选择的正确性。

2 对病案信息的价值影响

2.1 对疾病分类统计的影响

世界卫生组织和我国卫生部对病例均采用单一原因统计,当住院患者存在一种以上的疾病或情况时,需要选择其中一个主要情况进行分类统计。统计报表中疾病分类的依据首先是主要诊断,主要珍断由患者的主管医生选择,病案人员编入相应的ICD码,统计分类归入相应的统计码产生统计报表。如果医生的选择有误,编码人员又未能纠正,录入后就造成了疾病分类系列错误,直接影响疾病分类统计报表的质量。

2.2 对疾病编目索引的影响

主要诊断是疾病索引的主要线索,选择正确与否直接影响病案资料质量与利用。如疾病诊断笼统填急性心肌梗死、败血症,而编码人员又未能纠正,按原样录入,待要索引病例资料时,如需要查询亚急性前间壁心肌梗死,霉菌性败血症时,因关键词不同,导致索引失败。因此,只有做好主要诊断选择及科学的疾病分类,才能使病案资料便于加工、归纳、索引、查询，才能为医疗、教学、科研提供真实、科学、可靠的第一手病例资料。如果主要诊断选择有误,就会影响对疾病的分析研究:限制了病案资料的合理利用。

2.3 对医疗保险医疗付费影响

目前在美国、欧洲等国广泛使用的诊断相关分类系统(Diagnosis Related GroupSystem,DRGs)是专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准。它根据患者的年龄、主要诊断、次要诊断、手术、疾病严重程度,合并症与并发症及转归等因素把患者分入诊断相关组,然后由医疗保险的给付方决定应该给医院多少补偿。还有我国较多医疗保险和医疗机构开展的单病种付费管理,其实施的基础就是对疾病诊断、手术操作进行币确选择和利用1CD分类与编码,DRGs和单病种付费都是为医疗保险基金的科学管理提供了思路和客观的标准[2]。疾病编码的误差将影响医疗保险付费分类统计。例如:诊断酒精性肝硬化,医师只写肝硬化DRGs规定费用1879元,如果主要诊断注明:肝硬化、酒精引起,医院可得3808元,统计归类也有不同,可见诊断书写与分类编码的重要,如果在选择主要诊断上未能建立起明确地认识,也会大大影响医院今后的经济效益。

2.4 对病种顺位、费用的影响

由于主要诊断是产生疾病分类报表的主要依据,如果选择不正确,就会使病种性别、年龄构成、费用比例以及居民的死亡原因、流行病学调查、疾病顺位、所占比重产生一系列的误差。这种误差又可对卫生资源的配置、医疗卫生资金的调拨、重点专科的建设、科研立项、有关政策制定等产生负面影响。同时也不利于健康宣传及预防保健重点工作的确定。

3 提高病案首页填写质量的建议

3.1 将“国际疾病分类”列入医学尘的基础教育课程

“国际疾病分类”国外已有百年发展史[3],我国卫生部也于1987年要求推广使用,使用这种国际标准是中国与国际接轨的一种标志。为了今后能更好的使医疗信息与国际接轨,应将“国际疾病分类”这门学科列入医学尘的基础教育课程中。国际上许多国家利用ICD编码进行医疗费用的控制、医院医疗质量的控制、医疗保险付款管理等,ICD编码直接参与了医院和社会的管理,而我国还只是单纯停留在疾病编码的应用上。虽然目前在我国已有20余所病案中等专业学校,其专业课程也包括疾病分类[4],但疾病分类并不仅仅靠病案统计人员,它的基础工作与临床医生密切相关。病案首页的填写者主要是临床医生,高质量的填写仅靠不规范的继续教育是远远不够的,更重要的是能引起,加设这门必修课程是中国与国际接轨的需要,也是医院管理临床医生的需要。

3.2 将如何填写病案首页作为医院新进医生、进修医生岗前培训的必备内容

卫生行政部门可以要求,各级医院将病案首页填写作为新进医生、进修医生岗前培训的必备内容,并纳入等级医院评审标准[5]。严格按照卫生部病案首页填写说明进行培训,否则,如果没有统一要求,各级医院重视程度不一致,即使使用全国统一的病案首页填写要求也难以保障医疗信息统计数据的真实性、准确性,作为评价医院间医疗质量的统计数据就缺乏客观性。

3.3 医院通过主要医疗指标的考评来分析痫案首页填写质量

在医疗质量管理过程中,对主要医疗旨标包括主要诊断填写情况要进行分析与评价,并对填写错误的科室和个人进行检查及时反馈、教育,不断提高医院病案首页填写质量。

3.4 加强病案管理编码员的规范培训

各地病案管理学会应重视病案管理编码员的培训与学习,凡从事病案管理的编码人员都应经过系统的国际疾病分类、编码知识的培训及考核,逐步做到人人持证上岗,提高我国各级医院疾病编码水平。

总之,病案首页是浓缩了整份病案中最重要的内容,是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分。如能从上述四个层面加强病案首页的填写质量,今后病案首页的填写质量将有很大的改观,主要诊断的选择正确对今后病种质量管理、医学资料的利用、医疗保险付费、医疗技术水平的评价都有着重要价值和意义。

摘要：目的 探讨病案首页中主要诊断正确选择的意义。方法 分析主要诊断选择错误的原因及影响。结果 病案首页中主要诊断的正确选择直接影响到病案质量及统计报表、病种管理、疾病编目索引、医疗保险付费等。结论 加强临床医生、病案管理人员培训,方能提高对主要诊断选择的认识、提高病案信息质量的作用和社会利用价值。

关键词：主要诊断选择,病案信息的价值,影响

参考文献

[1]刘爱民,毛嘉文,胡建平,等.国际疾病分类(1CD-10)应用指导手册.北京:中国协和医科大学出版社,2001:34.

[2]黄思桂.浅议医疗保险费用的控制.中华医院管理杂志,2002,18 (11):687-689.

[3]卫生部卫生统计信息中心,北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心.国际疾病分类(1CD-10)应用指导手册.北京:中国协和医科大学出版社,2001:5.

[4]刘爱民,朱英杰.用实施ICD-9的经验迎接ICD-10的推广.中华医院管理杂志,1999,15(6):370-372.

[5]吴爱婉.国际疾病分类与临床医师.中国病案,2008,9(9):30.

病案信息的价值 篇2

1、病案在线质控（提交、审核、返修、归档）模式的推广应用。

2、电子病案的无纸化彻底实现。患者实现电子签名，电子扫描打印文件得到法律认可。

3、纸质病案库房逐渐消失。

4、病案统计信息科合并更名为医学信息中心。专门负责新程序、新系统、新数据库、标准化字典库的引进、信息安全存储及数据挖掘、院内软件开发利用、计算机硬件软件网路维护、利用编程满足全院的各方面信息需求。

5、医院、社区卫生站、医联体分支等机构实现健康诊疗信息共享。伴随着一卡通的实现，随诊信息将得到进一步健全。

6、医院聘请各科室的医师助理，学习负责本科室ICD国际分类编码、首页填写、病历记录、结构化病案的录入等文秘性基础诊疗工作，分担医师繁琐的杂务性工作，从而使医师能够精力旺盛地投入到医教研方面专业性极强的医疗内涵当中。从此ICD国际分类编码也有了很强的科室专业性，保障了数据的基准性。

7、日常统计报表、各科室所需统计数据凭权密网络自动提取生成。

8、院长本身应该会做全院数据的统计分析，专题分析除由各科专业制作外，具体的经常性需求可编程做成常用统计分析软件。

9、病案质控做到份份检查，既不现实又增加成本，可以通过每年、每季、每月或者定期、不定期随机抽样的方式由标准样本推断整体的质量，医院之间、科室之间都可以协议互检。

病案信息的价值 篇3

分析病案在医院信息统计中的作用及有效发挥，有助于医院更好地研究病案信息，促使医院管理人员对实际医院病案信息有一定的了解，从而为实际管理工作提供有效的信息资源。

病案就是指医院统计信息中最为重要的组成部分，目前其中病案统计也已经成为医院信息管理工作中的一大部分。但是随着医院信息数量的不断提升，不断创新和传承的社会中，医院信息工作也逐渐在发挥着一定的作用，为了更好地发挥病案意义，在实际发展的过程中需要结合实际需求不断的创新。

医院实施信息统计的因素

医院在不断发展的过程中，实施病案实施管理工作，有助于确保医院统计数据的完善性和有效性，我国的医院大部分都是公立的，但是很多医院都是自己管理自己病案的，而各自之间又存在一定的独立性，这样的情况不满足现阶段医院信息管理的要求。以往的医院信息统计资料都是病人住院时的住院卡片，这样获取资源的形式，其中的信息可能存在一定的虚拟性，同时实际实施信息统计的工作能力不高，以此无法形成完善的病案管理工作。

病案信息的作用

病案信息资源对于信息统计工作来说，最重要的就是为其提供了优质的医疗信息，其中就包含了病人的一些信息，例如病人的化验单，不仅可以在其中获取有效的信息，病人也可以在其中获取与自己有关的信息。同时，病案资源也可以进行创新，增加更多的功能，其中起主要功能分为以下几点：第一，在医疗工作中病案可以有效整理病人的病史，并且记录病人的身体状况，促使医生可以随意翻阅病人的信息，从而更好地提供解决方案。第二，病案对于临床医院研究工作而言也存在一定的影响力。临床研究主要是对病人案例进行分析，其中需要的案例数量非常的多，需要完善的统计信息，以此更好地分析和研究。第三，病案在教学方面而言具备的影响力也非常的大，因此在实际学习的过程中都需要相关的案例进行学习，医学中的教学工作也是相同，病案也是一个具备生命力的教科书，因为其在构建的过程中，是医生基本的经验。第四，提升对病案的信息统计工作，从而更好地实施医院管理工作。病案对医院的管理工作而言，不是可以直接展现的，需要通过对比分析才能更好地展现出来的，病案并不能表现出医院的支出和收入，以及医院门诊数量的变化，但是对实际医院制度的创新有一定的影响和意义。第五，病案也是整合医疗纠纷的重要工作，在关键的时刻可以成为法律规章的基础工作。在实际发展的过程中，医疗纠纷案件数量也在不断提升，那么整合医疗纠纷最重要的工作就是病案，因为在病案上存在家属的签字，这些文件是存在一定的法律意义，但是医疗纠纷得不到调节，那么病案也会是医院作为证据的法律制度，从而更好地维护医院形象，从而更好地管理医院。第六，病案在实际整合的过程中，对于记录医院的发展历史有一定的影响力，病案记录不但是病人的历史，也展示了医院与疾病对抗的情况，在实际战争的过程中，经常会出现一些疾病，但是因为存在疾病的记录，才为之后的治疗工作提供了一定的信息。例如下图所示是男子在A市的就医记录，这名男子因为工作原因从A城市搬到了B城市。但因为高血压该男子进入了B市的大医院中，医生在为男子检查之后想要为该男子配药，并且找到了之前男子在A市醫院的就医记录，从而明确该男子对哪一类药品过敏，从而减少了就医的时间，保障了男子的生命安全。

有效发挥病案在医院信息统计中作用的方案

通过上述内容可知，病案在医院信息统计中具备的作用非常的大，以此在实际发展的过程中不断地推广病案工作，促使医院信息统计工作质量得到有效的提升，但是这也是一个需要研究的课题，因此需要做到以下几点：第一，医院需要对病案信息统计进行统一化的管理，保障信息统计中的信息资源是统一的，以此提升信息资源的有效性，但是在实际发展的过程中，只依据制度实施管理工作是不完善的，这需要提升工作者的思想教育，以此改善工作者传统的工作理念，促使工作向最优化发展，同时需要关注的是，信息统计工作要统一管理，工作者需要统一合作，不但要民主解决问题，保障统一工作的完善性和公平性，还要让信息统计工作各个时期的工作都要完善实施，确保病案的效率和质量，从而提升工作的有效性。第二，医院要建立有效的奖惩制度，从而保障案件的有效回收，以此提升工作者的积极性，当然也要结合特殊的工作者对案件实施检查，促使案件可以完善的、有效的回收，以此就需要医院建设有效的考察制度，将信息统计工作者与实际经济利益有效结合到一起，让工作者改变自己的工作态度，提升实际工作质量，保障病案的有效性和完善性，全面发挥病案工作的作用，促使医院统计工作得到全面。第三，有效发挥病案的作用，需要从其具备的内容进行分析，其中医院统计报表最重要的就是信息资源，因此若是信息资源出现问题的话，那么信息统计的完善性和有效性就会不断降低，以此提升病案的质量，并且结合专业的工作人才，进行多样化的检测工作，从而保障基础信息的质量。确保信息统计工作中的质量，改变其工作态度，构建严格的工作态度，防止出现不必要的问题，最重要的就是在工作之后，提升复查工作的力量，确保信息统计工作的质量。

病案的法律价值 篇4

何谓“病案”?“病案”一词历代各有不同。它是指“医师记录患者病史、症状、体征、诊疗经过的原始记录, 中医又称诊籍、脉案、医案、病历等[1]。”1953年卫生部召开医政会议, 正式定名为病案[2]。《病历书写基本规范》规定“病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和, 包括门 (急) 诊病历和住院病历。”可见, 病案是医疗机构在临床诊疗过程中记载病人的病情、诊断和处理方法的案卷材料, 属于科技档案的一个类别, 是国家档案的组成部分。由于病案是记录病人病情变化及治疗过程的原始资料, 能够客观反映医院及其医务人员医疗水平及工作情况, 所以它既可为医院进行医疗、科研、教学提供科学依据, 具有医学意义, 又可为处理医疗纠纷、医疗事故以及判定医疗责任提供法律依据, 具有重要的法律价值。由于病案社会价值的大小取决于病案的内涵, 病案的内涵价值取决于病案的真实性, 而病案的真实性则取决于医疗质量的规范化, 所以提高病案质量具有重要的医学意义和法律意义。

二、病案的特征

作为记录患者从接受诊疗、护理到病情发展、转归的详细、系统的原始医疗资料的病案, 具有以下特征:

1. 专业性。

医学是一门专业性极强的科学, 博大精深, 并且医疗活动往往涉及临床各学科之间不同方面、不同层次的医学知识的相互交叉与渗透。在疾病的诊疗活动中没有一成不变的思维模式, 即使同一种疾病其临床表现也没有千篇一律、一模一样的, 可以说每份病案都是临床医师的诊疗实践和经验的新概括和新总结。可见, 病案不仅包含着医学各学科领域中的关于疾病临床诊断和治疗的新经验、新成果、新探索和新动向, 还往往体现着超前或发展中的诊疗思路, 具有极强的专业性。

2. 客观性。

病案是医务人员实施医疗活动的客观记录, 包括门诊病案和住院病案。门诊病案记录的主要内容包括“患者自然情况、主诉、现病史、既往史, 阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果, 诊断及治疗意见和医师签名等”。住院病案的主要内容包括“住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单 (检验报告) 、医学影像检查资料、特殊检查 (治疗) 同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录 (或死亡记录) 、病程记录 (含抢救记录) 、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。”基本反映了患者疾病状况以及病情转归的全过程, 具有不以人的意志为转移的客观特性。

3. 时效性。

为保证病案的真实性、客观性、全面性和准确性, 我国对病案书写在时间方面的要求是:住院病历在24小时内完成;首次病程记录当班完成;入院3日和手术后3日内每天书写病程记录;入院记录由住院医生于入院后24小时内完成;首次病程记录必须由住院医生在病人住院8小时内完成, 急诊入院者需即刻完成;手术记录必须在术后24小时内完成;转科记录于转科前完成;转入记录在转入后24小时内完成等。危重病人的抢救记录和病人家属的谈话等均需要及时记录等等。从上述规定可以看出, 病案属于非正式交流的文献资料, 它具备最短的情报间隔时间, 它的形成周期只是从病人入院到出院间的时间阶段, 不像正式文献的形成和交流通常需要半年到二年左右的周期。正因为病案的形成周期短、时效性强, 所以从中能获得最新的准确的情报信息。

三、病案的法律价值

病案作为医疗活动的原始记录, 不仅能够客观反映医院及其医务人员医疗水平及工作情况, 而且具有以下法律价值:

1. 病案是关于病人病情的证明依据。

医疗机构履行职责、实施医疗行为的过程是证明病人病情的过程。它记录了病人本人或他人对其病情的主观描述、医务人员对病人的客观检查、结果及对病情的分析、诊疗过程和转归情况, 是病人病情的客观记录。但长期以来, 病案书写中的法律问题一直没有引起人们的足够重视, 由病案书写不规范所引发的“写出来的官司”[2]也时有发生。医务人员按要求书写病案, 不仅保障病案资料的原始性、真实性和可靠性, 而且能够真实地记录下患者病情, 有效避免医疗纠纷。

2. 病案是关于医院实施医疗干预的原始证明依据。

从理论上讲, 病案的完成过程是医护人员主观认识客观病人及病情、理性认识、不断指导与推动医疗实践的系统的客观思维的过程。这个被感知的客体即病人和疾病既是一个客观实在, 又是一个能动的主观世界。正确的医疗思维导向是促进患者身心康复的必要保证。而医疗思维的正确与否, 则不仅取决于医生对处于动态的病人与病情的切合实际的、不断丰富发展的感知认识, 还取决于医务人员在医疗活动过程中不断完善的理论水平与工作方式。病案资料中记录的诊疗时间、对象、内容以及医嘱、与患者进行沟通履行告知义务内容和患者签字等原始病案资料, 对正确处理医疗纠纷具有其他证据不可替代的重要作用。如果病案记录有缺陷甚至错误, 即使对病人诊治上无过错也会在医疗纠纷处理过程中处于被动地位。因此, 病案作为病人病情变化及治疗过程的原始记录, 不仅反映了医院和医务人员的医疗水平及工作情况, 而且忠实地记录了医疗活动全过程, 构成医疗机构对病人实施医疗干预的原始证明依据。

3. 病案是医疗机构和医务人员免责的证明依据。

根据最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定:因医疗行为引起的侵权诉讼, 由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。医疗纠纷实行举证责任倒置的分配规则, 除了人们常说的诸如医院更有能力举证、证据掌握在院方等理由外, 还有一个医学上的充分理由——医疗行为具有双重性。也就是说, 医疗行为既有治疗疾病的一面, 又有伤害人体的一面, 这在社会学上称为“双重效应”。因此, 医疗机构及其医务人员在实施医疗行为时都应符合专业要求的注意程度。而判断医疗行为是否达到注意程度的标准, 必然要求医疗机构举证证明所实施的医疗行为是必要的、合理的和安全的, 在这三种判断中, 必要性与合理性的判断主要涉及医疗行为是否有过错, 而安全性判断主要涉及医疗行为与损害结果是否存在因果关系。所以, 医疗机构及其医务人必须正确、全面、及时地收集医疗资料, 以证明医疗行为不具有过错。可见, 医疗机构对自己的医疗行为必要性、合理性及安全性后果举证, 不仅是一个自然法则的问题, 而且是医疗行为规律的法律问题, 符合自然与公正的要求。

4. 病案是司法鉴定、事故鉴定、保险理赔等的裁定依据。

在医疗事故认定、医疗纠纷处理以及医疗保险理赔中, 病案是不可或缺的原始证据资料, 是重要的书证, 能够作为评议、处理或判明责任的重要依据。在医疗活动过程中, 有时患者会出现不良反应, 甚至加重病情, 未能达到患者所期望的医疗效果。如何裁定解决相关的赔偿问题、责任问题, 一份详细准确的、及时完整的、高质量的病案将直接影响司法裁定和行政裁定的结果, 成为司法鉴定、事故鉴定、保险理赔等最直接、最重要的裁定依据。因此, 病案既是判断医疗机构及其医务人员对患者诊疗的合理性、及时性、恰当性及合法性的依据, 也是司法技术鉴定、医疗事故鉴定和保险理赔的裁定依据。

5. 病案是患方实现依法维权的重要依据。

《执业医师法》规定“医师在执业活动中要关心、爱护、尊重患者, 保护患者的隐私权”;《医疗机构管理条例》规定“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时, 必须征得患者同意, 并应当取得家属或者关系人同意并签字;无法取得患者同意又无家属或者关系人在场, 或者遇到其他情况时, 经治医师应当提出医疗处置方案, 在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施”;《病历书写基本规范》还规定:“特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等需取得患者书面同意方可进行的医疗活动, 应当由患者本人签署同意书。如果医疗机构在进行介入治疗、有创检查、手术前没有获得患方书面授权, 也就是无患者或家属知情同意, 则医疗行为不仅构成对患者身体权的侵害, 也构成对患者知情同意权的侵害, 属于严重的侵害患者身体权、自由权、选择权、决定权等基本人权的违法行为, 一旦发生医疗纠纷, 凭借病案记录的内容, 评议、处理或判明是非曲直, 从而维护患方的合法权益。

总之, 病案不再是简单的病人病情的记录, 而是涉及医疗机构、患者等社会多部门的一种证明文件和法律文书。随着病案透明度增加, 病案的法律和凭证作用越来越明显, 病案的利用更加广泛, 病案价值必将更加被人们重视。因此, 医疗机构及其医护人员在履行救死扶伤职责时, 既要用医学的思维对待病案工作, 也要用法律的思维来对待病案工作, 严格按法规要求, 客观、真实、准确、及时地记录病案, 提高病案质量, 切实保障当事人的合法权益。

参考文献

[1]贺文杰.病案档案的作用.黑河科技, 2003 (2) .

病案信息的价值 篇5

〔摘要〕目的分析病案信息管理技术在医院等级评审中的应用效果。方法选择7月至6月作为研究阶段，加强病案信息管理技术方案，在研究阶段初期及末期分别调查医护患三方(医师35名，护士56名，选择查阅档案的就诊患者80例)对病案管理的满意度。结果研究末期医师满意度为94.29%，护士满意度为94.64%，患者满意度为91.25%，均显著高于研究初期对应的74.29%、82.14%、76.25%，差异有统计学意义(P<0.05);研究末期医护对病案管理相关知识掌握评分(92.02±3.44)分显著高于研究初期的(84.19±7.65)分，差异有统计学意义(P<0.05)。结论在医院等级评审过程中加强病案信息管理技术，不仅能够提高院内医护人员对病案信息管理相关知识的了解程度，还能提高医护患三方对病案信息管理服务的满意度。

〔关键词〕病案信息管理技术;医院等级评审;医院管理

病历档案也就是病案，是患者在医疗机构内经历疾病的检查、诊断、治疗及护理过程中记录临床信息的档案。目前，各阶层医疗机构均积极开展病案的信息化管理，医院开展信息化管理已经从临床科室扩展至辅助及后勤部门，如病案管理室、后勤管理处、医务处等，有助于无纸化办公的推广。病案信息管理水平与医院等级评审直接关联，这说明加强病案信息管理技术，有助于提高医护人员对病案信息管理相关知识的了解程度，强化医院等级评审基础平台[1-2]。本研究选择207月至206月作为研究阶段，分析在此阶段初期、末期医护患三方的满意度、对病案管理相关知识掌握情况，获得一定研究成果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本研究选择年7月至年6月作为研究阶段，在此阶段参与研究的医师35名，护士56名，以及随机选择在此阶段内来我院就诊80例患者。医师35名，男22名，女13名;年龄25～56岁，平均(38.45±7.49)岁;大专及以下10名，本科21名，硕士及以上4名;工作年限0～5年8名，6～22名，以上5名。护士均为女性;年龄24～55岁，平均(37.65±5.88)岁;大专及以下20名，本科31名，硕士及以上5名;工作年限0～5年26名，6～10年24名，11年以上6名。患者男45例，女35例;年龄22～67岁，平均(36.82±7.12)岁;来自呼吸内科、心血管内科、普外科、肾病科等临床科室。

1.2方法

1.2.1强化病案管理意识

由于病案管理与医院体制管理工作密切相关，现已成为医院登记评审工作的基础之一，可以从一定程度上反映全院管理质量，因此需加强病案管理意识。这就需要从思想及行动两方面督促工作人员对病案管理重要性的认识，有助于提高工作人员工作热情及动力，促使其在严格执行相关管理制度的前提下，主动积极提高自身专业素养，有助于提高其自身管理方法及水平，促进医院等级评审。

1.2.2提高病案管理技术应用水平

我院成立病案管理小组，参考权威机构发布的《三级综合医院评审标准》(版)、《三级综合医院评审标准实施细则》(年版)中涉及病案管理相关内容，结合我院实际情况，完善相关管理制度，并将合理用药指标、单病种质量指标、手术病程、ICD-10编码等诸多指标纳入院内评审指标涵盖范围内;需要注意的是该方案中与病案及相应技术信息辅助条款超过150项，说明病案管理占据着重要作用，表明病案信息管理是代表医院医疗数据利用的管理指标之一，有助于保证数据处理质量。同时，由于我院尚未完全脱离纸质病历，因此需建立双轨制病案管理制度，尽快统一病历书写、装订、病案首页、病历追踪系统等方面，并减少非必要书写，统一纸质病历与电子病历质量。而且管理小组应明确小组成员个人责任制，并由主管部门及领导负责对人力安排进行协调及管理工作，定期或非定期对管理工作进行考核。纸质档案在患者出院后1d内归档，若出现特殊情况，需经由相关科室至少2名主管领导签字确认后方可适当延后，但必须在3d内归档。电子病历可适当推迟，但在归档后即被纳入信息监控程序中，注意在病案中标明档案号以及索引号，并按照一定规则进行储存。在录入病案过程中，需注意病案首页信息的录入，可最初由人工录入，到描后直接读取信息，工作人员仅需做好信息的核查以及关键信息录入工作，有助于逐步推进电子病案所占比例的提高，提高病案信息管理技术应用水平，强化在医院等级评审中发挥的有效性及实用性，为推进院内管理工作优化提供可靠数据[3]。

1.3观察指标

本研究观察指标包括医护患三方满意度、医护对病案管理相关知识的了解程度:(1)在研究阶段与病案管理部门有过联系的院内医师35名，护士56名，选择查阅档案的`就诊患者80例，分别在研究初期及研究末期填写病案管理情况满意调查表，调查内容主要包括是否核查病案借阅信息，病案管理是否规范、管理是否严格、流程是否合理、病案查阅是否方便等;按照满意程度不同，可分成非常满意、一般满意以及不满意，总满意度=(非常满意例数+一般满意例数)/总例数×100%。(2)在研究阶段初期及末期医护对病案管理相关知识掌握情况，考核满分100分，分数越高，提示对医护对病案管理相关知识掌握程度越好。

1.4统计学处理

采用SPSS21.0统计软件进行分析，计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以率表示，组间比较采用2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1研究初期及末期医护患三方对病案管理满意度比较

研究末期医师、护士、患者满意度均高于研究初期，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2研究初期及末期医护对病案管理相关知识掌握程度比较

研究末期医护对病案管理相关知识掌握评分(92.02±3.44)分高于研究初期的(84.19±7.65)分，差异有统计学意义(P<0.05)。

3讨论

电子病案是在纸质病案的基础上，套用电子病案模板便于规范化书写的电子工具，方便临床信息的记录与查阅，有助于提高病案书写速度，促使书写更加科学、标准、规范，降低手工书写病案差错风险，降低病案管理工作人员的工作量。而病案管理系统的不断优化，等级评审工作效率在不断提升，在加强病案信息管理及技术辅助水平的前提下，病案管理漏洞获得弥补，这从很大程度上提高了院内病案管理及辅助信息应用的有效性;需要注意的是，需减少病案非必要描述内容，有助于在评审医院等级过程中提供优质物质及技术利用基础，促使我院快速发展。本研究中，在研究阶段内加强病案信息管理技术方案，研究末期医护患三方对病案管理满意度、病案管理相关知识掌握程度均显著高于研究初期(P<0.05)。总之，加强院内病案管理技术应用水平，有助于缩短病案查阅时间、提高病案及医疗资源利用率，强化我院医疗服务质量，提高医护患三方对病案管理服务质量的满意度，为医院等级评审提供基础。

[参考文献]

[1]侯明光.基于等级评审基础下医院病案管理工作开展研究[J].世界最新医学信息文摘:连续型电子期刊，2015(7):189-190.

[2]刘炳麟.数据挖掘技术在病案信息管理中的应用研究[D].济南:山东大学，.

病案信息的价值 篇6

1 病案、统计的概念及相互关系

医院统计和病案管理从表面上看, 虽然是两个相对独立的概念, 但是它们之间却有着千丝万缕的联系, 彼此间有着相互说明、相互利用与监督的关系, 它们都是医院管理不可缺少的重要内容。

病案指医务人员记录疾病诊疗过程的医疗性文件, 它客观地、完整地、连续地记录了患者的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归, 是医疗、教学、科研的基础资料, 也是医学科学的原始档案材料。而医院大部分的统计工作则是对这些病案原始资料进行收集、整理、加工、录入, 最终生成医院的各种统计报表。统计是表述病案的手段, 它把病案提供的散在的无规律可循的原始资料, 经过科学的分析处理后, 使之成为行之有效的信息, 在医院的经济运行中发挥着信息、咨询和监督三大职能。一份完整、规范、详细、准确的病案记录对医院住院、疾病分类等统计报表有着重要的作用, 它直接影响到统计报表的质量。

2 病案统计在医院管理中发挥着重要作用

病案不仅是各类医疗业务统计资料科学、可靠的原始依据, 而且在管理工作中需要的许多信息也可以从病案中查取。通过对病案资料进行深加工, 运用统计学理论和方法进行分析, 可以制定出医院的工作计划和长期规划;可以分析出医院的工作效率和医疗质量、业务水平、医疗效果、服务态度和经济效益等;可以监测和检查出医院各部门、各科室、各环节的工作, 考核医务人员;可以对医院工作进行质量分析和经济评估, 指出医疗服务工作存在的问题, 并提出改进措施。

2.1 病案统计是医院管理的一个重要组成部分, 为医院的经营管理决策提供了可靠的依据。科学合理的决策是医院管理的基础和核心。所谓医院宏观决策就是从医院宏观经济发展的总体规划出发, 研究并制定整个医院发展的目标、战略和方针政策, 它对提高医院的社会效益和经济效益有着重要的意义[2]。每年年初, 医院都要制订新一年的工作计划, “医院业务发展目标”是重要的一项内容, 其中必定要涉及到“总诊疗人次数”、“出院人数”、“手术人次”、“总业务收入”等统计指标。2012年本院的目标是“力争达到门急诊患者65万人次, 出院患者1.5万人次, 手术患者5000人次, 总业务收入2.5亿元。”这一目标就是根据2011年统计数据汇总, 经过分析比较后才制订出来的, 从而保证了医院发展目标的科学性、先进性和可靠性。所以, 病案统计信息是否到位直接影响到医院的决策正确与否。

2.2 为医院科室管理提供信息反馈 临床科室是组成医院的基本单元, 临床科室管理是医院管理的核心和主体。目前, 在我国医院分级管理的有关规定和要求中, 诸多的医疗统计指标大部分与临床科室有关。通过对病案信息资源进行统计指标分析, “科室出入院人数”、“病床使用率”、“床位周转率”、“术前住院天数”、“平均住院日”、“药费比例及单病种费用”等均是临床科室工作效率和经济管理的体现[3]。例如: (1) 通过对所有出院患者疾病的分析, 及时发现问题实施必要的调整和控制, 提高治愈率, 缩短平均住院床日, 提高病床周转次数, 有利于减少患者的住院费用[4]; (2) 为杜绝重大医院感染事件和医院感染暴发流行事件发生, 要求本院科室达到无菌手术切口感染率<1.5%, 无菌手术切口甲级愈合率>97%, 每月对科室进行数据监院控, 一旦发现超标, 立即通知院感科采取相应措施, 把医院感染的不良苗头扼杀在摇篮中; (3) 对药品比率超标的科室, 及时提醒科主任进行全面控制, 使科室和医务人员免除了不必要的经济惩罚。因此, 病案管理信息反馈成了科室管理的指南针。

2.3 为医院考核体制提供核算依据 一是直接与医院成本核算管理挂钩。科室成本核算、医疗服务项目成本核算、单病种成本核算、床日和诊次成本核算等等一系列数据都是从病案统计报表里相应的指标中反映出来的, 它为降低医疗成本, 提高经济效益提供了可靠的依据[4];二是直接与医务人员考核、分配挂钩。无论是绩效工资分配、年终考核评比还是医务人员晋升职称, 都可以从病案信息系统中检索出各科各项指标完成情况及每位医生任职期内所管的患者和所能开展的手术等量化指标, 从而作为医务人员绩效分配、技能考核的一个参考标准。

3 当前医院病案统计工作中存在的问题

3.1 部分医院管理者对病案统计工作的重要性认识不足

现阶段, 相当一部分医院管理者对病案统计工作重视不够[5], 在人力、物力、财力上舍不得投入, 认为病案统计只是简单地把病案收集上来保存好, 单纯地把病案信息和数据录入、汇总、统计好, 以便完成上级统计报表任务的一项辅助性工作, 却忽略了对病案统计数据信息的调查分析和有效利用, 大大降低了统计工作的主动性。

3.2 病案统计信息化程度不高

由于领导重视不够, 医院对于病案统计的信息化管理还相当薄弱, 大部分医院的统计程序大都还停留在单机运行和手工操作阶段, 病案统计人员需要对数据重新进行抄写、计算和录入, 致使一些医院信息系统数据无法直接提取利用, 从一定程度上造成了医院人力、物力资源不必要的消耗。

3.3 病案统计专业人员配备不足, 业务水平不高

据不完全统计, 医院病案统计人员大部分并非专业出身, 因一些原因从临床岗位上退居二线的人员偏多, 这就造成了知识贮备落后, 医学统计理论匮乏, 懂病案、统计的双重技术人员更是少之又少。他们对统计工作获得的大量数据只会简单地收集, 而不会作出分析, 以致于对病案统计信息缺乏深层次的研究和分析, 跟不上新时期新形势的要求。

4 改进医院病案统计工作的有效途径

4.1 加强认识, 提高医院领导对病案统计工作的重视程度

医院病案统计工作者首先自己要提高认识, 充分认识到病案统计工作在医院管理中的重要性[6]。其次, 在实际工作中应主动承担重要任务, 增强医院统计参与管理的意识, 主动跟踪医院管理, 进行全方位、多层次的信息综合收集、利用, 创造良好的发展环境, 切实为医院决策提供及时、准确和完整的信息服务, 真正成为医院管理的“参谋部”和“智囊团”, 从而改善医院领导对医院病案统计管理的重视程度, 得到领导的重视与支持。

4.2 重视管理, 加大医院病案统计信息管理硬件和软件的投入

医院管理正处于高度信息化时代, 随着医学技术和现代化管理的发展, 医院病案统计工作的基础性地位也更加重要。医院领导应重视统计工作, 将其列入医院管理体系, 从人力、物力、财力上给予支持, 不断加强医院病案统计信息管理, 改善统计工作条件, 加大信息管理的硬件和软件投入, 运用现代技术手段, 建立医院医疗统计、病案资料信息库, 确定科学的信息管理工作流程, 健全信息处理功能和传输网络, 实现信息资料的收集、录入、存储、处理、传输、输出的一体化, 全方位地为临床、教学、科研工作提供医疗信息, 为医院管理部门提供准确的决策依据。

4.3 合理配置人员, 提高病案统计人员的专业技能和整体素质

医院病案统计具有较强的专业性和科学性, 既要有一定的医学知识, 又要具备统计专业知识[6], 这就需要有创新精神的复合型病案统计人才。医院应健全病案统计工作机构, 在机构设置上, 医院应根据医院规模的大小设立由分管院长直接领导下的病案统计室, 并配备相应专业人员。

目前有些医院无法改变现有病案统计人员的现状, 这就需要病案统计人员不仅需要掌握与医院统计相关的多学科知识, 熟悉统计业务, 还需要熟悉医学的有关知识, 掌握一定计算机应用能力, 不断吸取新的知识, 拓宽知识面, 增强病案统计服务意识, 能根据管理需要分析病案统计资料, 调整统计项目, 灵活运用统计方法, 满足不同需要, 认清当前形势, 不能被动等待, 应积极地去面对问题, 提高发现问题、分析问题、解决问题的能力, 使病案统计广泛地应用于医院管理决策、医疗质量监督等各个方面, 以不断适应医院发展的需要, 为医院管理服务。

总之, 随着社会前进、科技发展, 医院管理也日趋现代化, 在这新形势下, 病案管理和医院统计工作更显示出它应有的价值, 它为临床、科研、教学和医疗管理部门提供了决策依据, 是现代医院信息管理工作极其重要的组成部分。为了更好地顺应时代发展, 必须认清病案统计工作的重要性, 不断改进其所存在的问题, 加强医院信息化建设步伐, 不断开拓创新, 充分发挥病案统计在医院管理中的职能, 为医院的现代化管理和稳步发展提供可靠的保证。

摘要：本文在分析医院病案统计在医院管理中价值的基础上, 阐述了病案与统计的概念及相互关系, 探讨了医院病案统计工作所存在的问题及解决的有效途径, 希望在新形势下能够实现病案统计的现代化管理。

关键词：病案,统计,医院管理,价值,探讨

参考文献

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[3]王骏生, 逄鲁红.利用病案首页信息为医院管理服务[J].中国医院统计, 2009, 16 (4) :371-372.

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[5]张玉敏.医院统计报表工作现状与改进措施探讨[J].科技向导, 2011, 14 (1) :159.

病案信息利用与病案质量管理 篇7

病案是非常重要的医疗信息资源,目前,病案利用已不仅局限于医疗、科研、教学等医疗领域,病案的社会化利用十分广泛,随着社会医疗保险、商业医疗保险、农村合作医疗的发展,病案作为司法伤残鉴定、解决医疗纠纷、意外伤害类事件的法医鉴定、律师调查取证等重要的法律依据。因此,加强病案质量管理,保证病案信息利用价值。

1 提高病案书写质量,职能部门严格审查病案的环节质量和终末质量

依照卫生部制定的《病历书写基本规范》的要求,明确病历书写内容、书写的时限、书写的格式等。临床医师树立高度责任心,注重病历书写质量,每天对在院病历进行检查,保证患者入院24小时内完成入院记录,入院8小时内完成首次病程记录,术后24小时内完成手术记录,保证病案书写的及时性、完整性、真实性。建立病案必须认真核实患者的基本信息,如姓别、身份证号、职业等。了解清楚既往史,如果既往病史记录不真实,影响患者医疗费用报销、理赔、司法鉴定等,为医患纠纷埋下隐患,给医院造成不良影响。患者住院期间的各种检验、检查回报单要及时核查,认真粘贴,以免影响患者复印病案资料不完整。主治医师负责科室环节病历的质量检查工作,发现病历缺陷及时纠正。由医务科组织、各临床科主任负责每月对出院病案终末质量检查,对死亡病案、疑难病案、危重抢救病案、重大手术病案进行检查,对存在的问题进行通报,并进行质控。

2 病案管理改善服务职能、转变管理模式

病案管理的回收、整理、装订、病案首页内容的电脑输入工作,病案归档上架必须做到仔细查对、分类准确、排列有序,病案检索方便,病案利用者能够快速、方便的调出病案。根据国务院颁布的《医疗事故处理条例》的第十条明确了患者有复印病案的权利。病案管理科作为医院的服务窗口,必须树立服务意识,接待要热情,询问仔细、认真,回答问题清楚明了。提供复印病案资料时应做到,严格按照相关法律程序充许复印内容为社会利用者复印病案资料。为了工作方便,院方可打印统一表格式,由复印者填表,文盲者可按手印,年老者工作人员主动服务,对所复印的资料加盖专用公章。并且要注意保护患者隐私,病案复印窗口人员复杂,流动性大,病案管理人员要注意保护好病案,严格审查调阅病案人的证件,不得随意查阅患者病历资料,防止他人获取患者的病案资料,造成患者可能对医护人员和医院产生不信任,并提醒患者妥善保管病案复印件。可开展电话预约服务,主要针对保险机构等用户复印多份病案资料,可根据其需求提前复印病案资料,保险机构工作人员来到病案室时只需进行相关登记后便可取走病案资料,为用户节约时间。重视病案安全保护,每份病案都是孤本,一旦损毁、丢失,后果不堪设想。因此,要积极开展病案的复制工作,加快实现病案缩微存储、光盘存储,保护病案原件。

3 病案的法律地位

《医疗事故处理条例》及《医疗机构病历管理规定》规定医疗机构应当严格病历管理,严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。医疗机构因管理不善造成的病案丢失或故意造成的病案涂改,将受有关法律的处理,认定伪证将追究其刑事责任。医院要定期组织相关法律条文学习,业务学习时时搞专题讲座,对本院发生的医疗纠纷,可作为案例进行探讨,既能提高医疗管理水平,也能学习相应的防护措施。必须正确认识病案的作用与责任,病案有无缺陷与过失,对法律责任追究处理的轻重密切相关。作为医院的医护工作者向病案需求者宣传病案与自身的关系,使其全面了解病案的价值,并依法科学利用病案,病案管理人员做好病案咨询,引导病案需求者合理利用,方便快捷地提供所需服务,做到病案的最大化利用。法律督促病案更科学化和规范化,依法保护医患双方的正当权益。探索、思考和解决病案利用中的问题,对构建和谐的医患关系具有重要的意义。

4 提高病案管理人员素质

许多医院的病案管理人员是由临床人员转岗从事病案管理工作,病案管理专业水平不高。对此,病案管理人员要正确认识自己所从事的工作,具有高度的责任心和良好的职业道德,热爱本职工作,积极进取。在熟练掌握基本功的基础上,需要制定相应的培训计划,经常参加各种形式的培训和继续教育,不断学习新技术、新业务,学习与病案管理相关的医院管理学、档案学、统计学、计算机技术、网络技术等专业知识,成为复合型的人才。开展对病案资料进行分类、检索、编辑、筛选加工,开发利用病案信息,为需求方提供更准确、更及时、更有针对性的病案资料,提高病案信息服务水平。病案人员还应认真学习档案法、民事诉讼法、医疗机构病历管理规定等法律条文,依法保管病案。

5 利用现代网络技术实现病案信息资源共享

随着现代化技术在病案信息管理中的广泛应用,建立自动化的医院信息管理网络,包括医院内部管理信息系统,医院与需求方之间的信息系统,使病案信息资源得到共享。

参考文献

[1]龙思哲.病案的社会利用分析[J].中国病案,2009,10(11):4-5.

[2]张云立,曹国芸.病案复印管理存在的问题及对策[J].中国病案,2010,11(2):7-9.

[3]张柔玲,黄君瑶.谈病案信息的利用[A].中国医院协会病案管理专业委员会第十八届学术会议论文集[C].2009.

[4]谭冬玲,李美娟,洪嘉铭.从医疗事故处理条例谈加强病案质量管理的重要性[J].中国医院统计,2003,(03).

病案信息的价值 篇8

一、医院病案管理存在的主要问题

在传统病案管理模式下, 病案管理主要为手工管理, 诸如采集、整理、归档、借阅等管理手段, 一方面技术含量要求不高, 一方面造成不必要的人力资源浪费。再加上手工管理劳动强度过大, 要耗费大量的人力、物力, 使得病案管理效率过低。医院病案管理存在的主要问题, 具体而言:

(一) 手写病案质量不高, 缺乏规范性。病案信息中每一个项目都应当进行认真填写, 然而一些医生对病案信息填写太过形式化, 未对病案展开认真翔实填写, 且主要表现于:字迹潦草、诊断内容书写模糊、填写不全面等, 此类情况均会对病案质量构成不利影响, 使得病案信息作用难以得到有效发挥。

(二) 病案管理手段过于滞后, 效率不高。传统病案管理以手工操作管理为主, 并以采集、装订、编目、登记等为主要管理方式, 于此期间计算机仅仅起到了相应辅助作用, 并未深入起到信息管理技术的作用。现阶段一些医院依旧采取病案架、病案柜等对病案资料进行存储, 管理手段过于滞后, 无法开展便捷的查阅利用, 且伴随时间推进, 某些病案会发生破损、丢失情况, 造成无法弥补的损失。

二、电子病案优势

相较于传统病案, 电子病案具备一系列优势, 具体而言:一是易保存, 便于管理。电子病案可存储于硬盘、网络中, 节省人力、物理资源, 保存容量大, 存储时间久, 安全可靠。二是传输迅速, 效率高。借助数据检索技术, 于单机或者医院信息系统网络均可对病案资料开展快速检索。改善工作效率, 推行电子记录形式, 有效缓解病案管理人员工作压力。三是易检索, 实现共享。患者在各家医院诊断治疗结果可经由计算机网络传输, 实现病历共享, 消除不必要的检查, 为远程会诊提供便利, 为患者接受诊治争取时间。四是安全可靠, 改善质量。强化病案安全性, 避免病案资料丢失, 促进病历书写规范化, 进一步达成病案标准化。

三、病案管理中电子信息技术应用策略

整个病案管理工作在时代发展新形势下, 要与时俱进, 大力进行改革创新, 引入先进科技、成功发展经验逐步强化电子信息技术应用, 如何进一步促进病案管理有序开展可以从以下相关策略着手:

(一) 消除传统病案首页信息的录入。经构建、健全医院信息管理系统, 促进信息资源的整合优化, 所以就病案首页大部分信息而言可实现自主获取, 也就是可以获取全面诊治环节的对应信息。临床医务人员工作期间, 只需关注患者出院具体时间, 并于出院期间将对应信息录入即可。如此, 一方面可强化病案首页信息真实性;一方面可防止出现信息重复录入等情况。

(二) 强化电子病案科学应用。如今, 病案信息利用价值越来越高。不管是医务人员, 还是病患, 抑或保险公司等机构部门都需要应用到病案信息。通过技术来提供先进科技确保电子病案系统可设置严格的流程, 避免病历被随意更改, 经有效的双重密码权限控制, 每一位医务人员均有自身的用户名及密码, 病历归档后便不可修改。医院应当结合相关规范, 由病案室对专职人员开展配合, 采取特定身份标识及识别方式, 并设置一定的权限, 身份标识使用责任明确落实到病案管理人员个人。

(三) 构建健全的全程质量监控信息系统。在病案书写监控期间, 应当严格执行质量监控工作, 且要注重强化病历运行, 同时还应当强化书写质量相关检查工作, 一经发现问题要及时返修。在流程改造结束后, 还需强化在线病历监控工作, 推行及时有效的在线监控。系统软件运行期间, 同样可推出在线病历查询等相关服务, 此外针对各式各样的病历, 予以对应的缺陷警示。依托电子病历管理, 可对病历书写存在的相关问题予以有效反馈, 同时系统还可开展自动检测, 积极促进病历书写的有序展开。

四、结语

总而言之, 在21世纪信息时代下, 在医院病案管理中电子信息技术的应用已然是大势所趋, 其势必会推动医院病案管理手段的逐步变革、创新, 推动医院的科学化、高效化管理和服务。鉴于此, 相关人员务必要深入研究、总结经验, 全面分析医院病案管理存在的主要问题, 清楚认识电子病案优势, “消除传统病案相关病案首页信息的录入”“强化电子病案科学应用”“构建健全的全程质量监控信息系统”等, 积极促进病案管理工作的有序开展。

摘要：本文通过分析医院病案管理存在的主要问题, 阐述电子病案优势, 并对病案管理中电子信息技术应用策略展开探讨, 旨在为促进病案管理工作有序开展提供一些思路。

关键词：病案管理,电子信息技术,应用

参考文献

[1]李梅英.现代化信息技术在病案管理中的应用优势分析[J].医药, 2016 (24) :170-171.

[2]李秀华.探讨电子病案应用于医院病案管理的优势与不足[J].中国卫生产业, 2015 (7) :153-154.

浅谈加强医院病案信息管理的意义 篇9

病历档案是患者在就医过程中, 医务工作者集体智慧的结晶, 是临床科研工作的资料;是考核医务人员业绩和评价医院管理工作的依据;是医院管理的重要信息源之一;也是提供法律依据的第一手资料[1]。它是患者在医院就医期间所形成的全部医疗档案, 包括各种诊治文字、图表、实验室检查和其他特殊检查报告等资料。随着我国法制建设的不断完善, 病案管理也逐步走上法制化管理的轨道。病案是一旦管理不善, 就会影响医院的工作。为此, 我院狠抓了病案管理, 落实了规章制度, 提高了病案工作的组织水平, 现将管理方法及体会总结如下。

1充分认识病案信息管理的作用

病案信息是医院档案信息的重要组成部分, 是现代医院正常运转的工作基础, 随着国家《医疗事故处理条例》的颁布, 病案工作已引起了各级各类医院的普遍重视, 病案管理已从原来的单纯服务型向学术型、经营型、社会服务型转变。

2强化病案的管理力度

增强法律意识。现代的病案是一种重要的举证依据, 它真实记载患者诊治疾病过程的及时性、完整性、科学性和逻辑性, 只有按照病案书写规范记录, 在作为医疗事故、医疗纠纷的举证材料时, 病案才能客观平等地作为支持或否定的证据材料被法院所采用。所以, 要加强法律法规的学习, 不断增强自我保护意识, 提高对预防医疗差错与医疗事故的警觉性和责任感[2]。

3强化病案资料的回收

强化病案回收的重要性, 提高医护人员的责任心, 建立科学的病案回收流程并实行岗位责任制。病区内实行质控护士、质控医生共同负责查阅审核病案, 保证病案资料的完整性, 从而提高病案的质量。每日由病案室工作人员到病区回收3 d前的病案资料, 并与责任护士做好交接手续。

4借阅病案

病案资料一旦入库保存, 无论任何人任何理由查阅病案都必须履行一定的手续。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外, 其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病案。我院制定了一系列适合本院的借阅制度:医院相关医护人员 (即对患者实施医疗活动的医务人员) 借阅必须以胸牌为标识, 其他医护人员必须经医务科同意方可查阅, 并由病案工作人员做好借阅登记。医护人员查阅病案资料, 必须在病案阅览室查阅, 不得将病案携带出病案室;因其他原因 (如教学、科研、病案讨论等) 需要病案外借时, 必须由医务科出具书面认可书, 由病案工作人员作好登记等工作, 并嘱其妥善保管, 病案资料借阅时间一般为1个月, 如需续借, 重新办理外借手续。在外借过程中, 病案工作人员需要做好病案的跟踪监控与催缴工作, 并在外借病案归还时做好核对工作。

5复印病案

病案既是医疗教学、科研的基础资料, 亦是确定医疗费报销的基本凭证, 更是司法部门和解决医疗事故的重要依据。病案复印是贯彻患者知情的一项重要措施, 也是防范和妥善处理医疗纠纷的一项保证。复印病案资料的申请人必须经过严格的审核, 一般申请人可分为以下三种:申请人为患者本人, 必须出示有效身份证明[3];申请人为患者亲属, 必须出据申请人有效身份证明、患者有效身份证明及彼此关系证明材料;申请人为保险公司或者公安司法机关, 申请人必须出示采集证据的法定证明及申请人的有效身份证明。通过核实申请人有效身份的证明后, 方可对病案资料进行复印, 复印内容包括医嘱单、化验单、医学影像学检查结果、手术及麻醉记录等等。经过多年的实际操作, 病案管理制度与流程的严格执行, 我院取得了良好的实际效果。规范、制度化的病案资料管理, 避免了病案引发的医疗纠纷, 并能使病案资料在医学、教学研究及社会服务等方面发挥更大的作用, 充分体现了它的社会价值与法律价值。

综上所述, 可见病案管理在医院管理中起着举足轻重的作用, 是不可替代的。作为病案管理人员, 在新形势下更要求加强学习, 更新观念, 更新知识, 学会运用现代化病案管理技术及高超的病案管理手段, 及时提供医学信息, 为领导科学决策, 为医院管理工作做出应有的贡献。充分认识病案信息管理的作用。

参考文献

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[2]申萍, 等.我院病案质量存在的问题与对策.江苏卫生事业管理, 2010, 21 (2) , 11-13.

病案信息的价值 篇10

长期以来,在医院的病案管理工作中,由于历史、思想认识等因素影响,人们并不重视病案管理工作,同时,由于医院预算投入有限,各级医疗机构的病案管理信息化建设水平相对滞后。无论是病案管理的设施设备、场所,还是管理人员的专业技能、业务培训等与西方发达国家相比差距都十分明显。在西方发达国家,各级医疗机构的病案管理信息化建设已达到较高水平,医疗资料信息化管理以病人为中心,病案资料全部实现电子化操作管理,患者病理信息全部实现无纸化存储,患者仅凭借电子信息卡就可实现一站式就医诊疗,医生诊断和填写病历也实现了无纸化办公操作。医院病案管理信息化的实现标志着医院病案管理实现了质的飞跃,在大大方便患者诊疗就医的同时,显著提高了医院的服务效率,提升了医院形象。这种由病案管理信息化建设带来的优势具体体现在以下几个方面:一是将电子病历引入病案信息化管理中,实现由查找病情、做出诊断,到开药、复查等全流程的电子化、规范化,切实做到有据可依、有迹可循,显著提高医院的管理服务水平;二是借助计算机互联网将患者的详细信息存储到网络实现了数据共享,提高了诊疗效率和水平;三是以电子病历替代手写病历,可避免人为操作失误带来的误会和医患纠纷,为构建和谐医患关系提供条件;四是病案管理信息化的实现,大大减少了病案管理工作人员的工作量,减轻其工作负担,提高管理服务水平。

2当前我国医院病案管理信息化建设中存在的主要问题

2.1病案管理信息化建设系统的规范性有待提高

从当前我国医院病案管理信息化建设运转的情况看,由于病案信息化管理系统建设的标准不统一,从而难以科学、准确评估已建立的病案管理信息化系统的规范性。各医院病案管理信息化系统各有特点,优劣难分,由于没有统一的科学标准作指导,各医院的病案管理信息化工作陷入一个低水平重复建设的怪圈。此外,由于多数医院对病案管理信息化的内容、源头、模式操作等不清楚,使得建立在这一基础上的代码调配、流程管理等工作难以规范,对医院病案管理信息化系统建设造成不利影响。

2.2病案管理信息化系统研发水平有待提高

目前,很多医院由于资金投入等因素制约,病案管理信息化系统建设相对落后,有的医院病案管理系统年久老化,反应迟钝,不能很好地适应当前我国医疗卫生事业信息化、网络化快速发展的硬件需求。同时,随着医院的发展和医疗服务管理水平的提高,一些根据医疗和科教方面的要求而提出的检索条件无法查询。由于病案管理系统的功能限制和管理模块固定化,随着医院事业的发展已不能满足临床更新的要求。

2.3病案信息化管理数据信息的开放度有待提高

目前我国医院的病案管理信息化系统只对医院内部开放,病案管理数据信息很少与外部医院共享共建,这在客观上制约了各级医疗机构的病案管理信息化系统建设。当前,多数医院的病案管理只是在住院患者层面实现了信息化管理,而在门诊、医技检查等方面还没有实现联网建设。

2.4病案管理信息化系统建设的安全问题不容小觑

医院病案管理工作是一项系统性工作,牵涉患者的个人隐私, 在医院病案信息化系统建设过程中,可开设专线,建立单独防护网络,由专人维护管理。病案管理中的电子信息病历,虽然是医生对患者正常诊疗活动的记录,但因涉及患者的个人隐私,可根据实际情况,对每位患者的电子病历设立不同的保密层级,充分体现医院对患者的尊重。

3加快医院病案管理信息化建设的对策及建议

3.1加大对核心部件系统的研发设计

随着我国医疗事业的发展和办院规模的不断扩大,传统手工病案管理模式已不能很好地适应当前医院发展管理的要求,也不能满足现代大型医院医疗、科研、教学三位一体对医院病案资料管理的需求。因此,创新病案管理模式,建立现代化的医院病案管理信息化系统成为亟待解决的重大课题。病案管理信息体系建设的核心是病案管理信息化系统,研发技术先进、管理科学、服务高效的病案管理信息化系统成为加快医院病案信息化体系建设的核心和关键。 通过医院病案管理信息化建设,可抛弃繁琐复杂的手工病案管理模式,大大提高病案管理人员的工作效率。

3.2加快对优秀管理系统的研发力度

建立医院病案管理信息化系统的根本目的是不断健全完善各类医疗体系,为患者提供更加科学、规范、高效的医疗服务。同时, 对病案管理中可能涉及的报表统计、分析、归类整理等工作,要加强与有经验的软件公司的联系与合作,通过建立长期稳定的合作关系,为医院病案管理信息化系统建设创造条件。

3.3进一步规范和完善病案管理的标准化建设

由于病案管理不属于医院业务科室范围,很难得到人们的高度重视,导致病案信息管理的标准化建设受到一定制约,在很大程度上影响整个病案管理信息化系统建设的推进发展。因此,医院管理部门要在推进病案信息管理系统标准化建设的过程中,注重利用信息化技术实现病案资料管理流程的规范化、标准化,实现信息数据资源的有效整合与利用,为患者病案管理的安全性、有效性提供切实保障。

参考文献

[1]李廷珊,陈振兆,丁惠.病案管理信息化建设的重要性与措施[J].现代医院,2013(3):135-136.