病案室管理员职责

病案室管理员职责（通用14篇）

病案室管理员职责 篇1

病案管理员职责

一、在病案室主任领导下进行工作。负责编报上级规定的报表和提供本院领导及医疗、教学、科研需要的统计资料，所需资料准确、完整，按期上报。

二、负责全院出院病历的收集、整理、检查、编码、扫描、借阅、归档和存储工作。对存有缺陷或未完善的病历，应及时通知有关人员修改和补充，并按医院相关管理条例上报主管部门。

三、对不按时回归的病案及时核查督促催还，死亡或医保病历，可建议病房先送病案科建档后再借出进行死亡讨论或医保结算，力争出院病案在2个工作日之内回归病案科达≥95%，7个工作日之内回归病案科达100%；

四、负责病案的索引登记、住院病案首页信息录入、病案检索和查询管理工作。

五、采用卫生部发布的疾病分类 ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM3对所有出院病历进行分类编码，建立出院病案信息库。疾病分类编码员应具有临床医学/医学信息本科学历，并经过国际疾病 分类培训，或由具备国际疾病分类技能资格的其他专业人员担任。

六、在严格遵循国家法律法规的基础上，为患者及其代理人、有关司法机关、医疗保险机构人员提供病案复印或复制服务；遵守病案供应制度，及时为医院教学、科研、临床经验总结及医院管理工作提供所需病案资料或相关数据。

七、做好病案库房的管理工作，防止病案霉烂，虫蛀、火灾及丢失，保证病案的可获得性。

八、学习并运用国内外先进的病案资料管理方法和计算机知识，努力开展新业务、新技术和科研工作。

病案室管理员职责 篇2

1 病案讨论的前期准备

1.1 病案编写

病案讨论是独立于理论和实验教学之外以学生自学为主的教学方式,也是PBL学习法不可或缺的组成部分。对学生而言,病案讨论中所涉及的具体问题是建立全面知识架构的金钥匙,对引导教师(tutor)而言,生动形象的现实问题是促进学生深入讨论,是检验学习效果的重要手段。因此,设置恰当、准确、引人入胜的问题情境是PBL教学实践的重要环节。

在教学实践中,PBL模式的问题构建是一项难度较大的工作,教学案例应具备客观性、意识性、典型性、创新性、实用性等诸多特点[3]。问题设计需要满足以下基本条件:预设问题必须依托课程内容,保证与教学目标的一致性,促使学生掌握必要知识点;基于学生现有经验,立足于学生具有学习新目标必需的知识、方法和能力;从熟悉的事物出发,将灵活的基础知识和活跃的思维能力相结合;满足不同层次学生的需要,既保证全面培养学生学习能力,也能吸引能力强、思维活跃的学生,调动学生自主学习的积极性,更有效地激励小组深入讨论;整合相关学科的资源,共同实现多学科的教学目标。

1.2 现状和对策

作者所在院校病案的编写依托长期积累的教学资源,参考兄弟院校的丰富经验,经过临床教育专家反复的研究修改,建立了相对完善的病案资料体系。但由于经验欠缺,在实际应用中仍存在一定程度的缺陷,归纳常见问题如下:① 编写者因学科限制,在书写过程中多有不规范的文字和图表,概念混淆等,容易误导学生,甚至导致讨论方向的偏离;② 预设问题模糊,学生难以在规定时间发现主要或次要问题,反之,预设问题浅显,学生能快速寻找到问题症结,缺乏深入讨论的动力;③因课程设置缺陷引起讨论内容的重复或缺失;④涉及学科范围狭窄,缺乏人文关怀和伦理、法律等边缘学科的应用文字,或细节描述不当,病案整体质量较差等。

上述问题虽然不会严重影响整个讨论过程的顺利进行,但在一定程度上会引发学生的质疑和困惑,降低学习质量。为了避免此类问题的出现,Tutor教师组积极开展有效的措施,最大程度减少上述问题的发生。首先,在每一个病案实施前,Tutor教师组与编写者座谈,从学生的实际角度出发,讨论病案每一幕场景的文字描述,问题设置的合理性;深入探讨、达成共识,对预设的问题进行合理的合并、删除甚至更换。其次,邀请临床医生作为合作tutor,确保临床相关描述的正确性和准确性,多学科教师之间相互合作,也有利于引导教师加深对问题的理解,有利于准确把握讨论的时间、深度和广度。最后,在学生讨论全部结束后,进行回顾和总结,及时记录学生讨论过程中出现的争议和学生的感受评价,完成对病案的评估,最大程度的改正病案中存在的纰漏,为下一级学生的病案使用提供参考。

2 病案讨论中的引导作用

2.1 病案讨论中教师的角色

“让学生学会学习”是PBL教学模式最鲜明的教学目标之一。与传统教学模式相比,PBL教师对学生的影响方式也发生了本质的变化,教师角色由传统的“传道授业解惑”转变为学生自主学习的引导者和辅助者,具体而言有4种角色:问题设计者,确保设计的问题能够激发思考,充分调动学生的积极性和主动性;课程设计者,适时为小组学习设置目标,考虑需要涉及的知识、技能和期望达到的效果;课堂讨论促进者,确保每个学生的参与和教学目标的完成,控制讨论过程、避免冷场或跑题,在专业知识的整合和归纳总结等方面引导学生;学习效果评估者,评估学生的表现、问题的效果、课程的质量等方面[4]。PBL实行6-8人的小组教学,学生与教师面对面进行交流,教师在不同的时段转换不同的角色,担任一名合格、高水准的tutor不仅需要丰富的经验和技巧,更加需要教师对教学工作的满腔热忱和对学生的无比热爱。

2.2 病案讨论中常见的问题和解决办法

病案讨论的主角是学生,主要目的是对学生分析和解决问题能力的培养,但不意味教师可有可无。在关键时间的掌控、问题讨论的主要方向、问题讨论的全面性、问题回答的合理性、以及对学生的评估等方面,教师的地位不可替代。在实际讨论过程中,有许多无法预知的情况发生,每一细节需要认真对待和处理,如何适时介入学生的讨论;当学生讨论偏离主线,如何纠正;讨论气氛不热烈或者过于热烈,怎么进行调整;对于害羞、不自信、表达能力弱的学生,如何激发其参与热情;合理正确评价每一个学生在讨论中扮演的角色等等。

教师作为大局掌控者,不能像学生那样就事论事,着眼于对具体问题的关注和讨论,而是宏观上的整体把握。这需要教师对病例的整体内容和目的充分了解,即有充分的课前准备和思考,不仅了解编写者的意图,还要对每一个问题的设置和回答内容基本熟悉,保证每一节课预设目标的完成;为避免学生忽视和遗漏,要设计巧妙合理的启发式问题以便快速引导学生正确的思路;快速掌握不同学生个人能力和性格特点,扬长避短,因材因人引导,例如:每次担任“主席”的学生,其能力差异会影响讨论的时间、深度、广度、活跃程度等多个方面,只有快速了解每一名学生的特质,才能尽量发挥他们所长,弥补其不足,将教学效果最大化。

在教学实践中,作者面对的是品学兼优的八年制学生,学习能力都很突出,善于阅读查找文献资料,但表达能力和个性差异比较大,作者主要针对这些差异在课堂上适当引导,以“让学生多发言”为原则,针对表达能力差的同学建议多使用绘图加以辅助;鼓励表达能力强的学生在黑板前激昂文字;英语流利的同学建议用英文辅以汉语回答问题;对个性张扬的学生适当引导,收敛其锋芒,融入小组讨论;积极捕捉害羞、腼腆学生言语中“闪光点”,高度评价并肯定其每一次进步,让他切实感受到来自老师的关注和鼓励。整个教学过程,一方面,教师必须悉心观察学生的学习动态,清楚学生需求,控制节奏,适时调控学习进程保证其在正确的轨道上;另一方面,教师应努力创造宽松的学习环境,使讨论气氛和谐融洽,激发学生思考。这些细节的把握不仅利于教师了解学生不同潜质,也让学生有充分的认同感,激发主动学习的热情,达到教学相长的目的。

3 病案讨论结果的评估

评价系统是一个很强的指示剂,它能指示出什么东西有价值,故它对学生的学习行为具有强大的影响力,学生做出必要调整(包括学习方式)以完成教育计划或考核体系中所确立的各项测试,这样才能提高学习或改善成绩[5]。PBL教学效果最终体现为学生的学习态度、学习精神、自学能力、评判性思维能力、知识运用能力、临床推理能力、人际沟通等能力的提高。学生在每一次讨论中的成绩应从上述诸多方面评估,既要联系横向(学生之间)比较,更要关注纵向(学生自身)比较,最终做出真实、客观的评价。

在PBL讨论中,教师充当学生学习的协助者,也是学生成绩的评定者。作为协助者,教师要为学生创建一个开明的有利于教学的环境。因此,教师与学生之间要自由地交换信息和交流意见,这样才能使他们在学习和专业行为培养等方面相互帮助。然而,在师生关系密切的前提下,教师作为评定者常会遭受其作为学生良师益友和仲裁者双重身份的影响,尤其针对学生缺点,难以做出客观真实的评价[6]。在实际评价中,学生不仅关注教师给出的综合成绩,更加关注教师做出的客观评价,特别会针对其具体缺点和不足进行纠正,以求更进一步的提高。因此,评价的尺度要拿捏得当,语气太轻,无法敦促其改进;语气太重,容易打击学生的积极性,反而弄巧成拙。评价更应真实、客观,让学生信服,而非轻描淡写,泛泛而谈的套话、虚话。

作者在教学过程中切实感受到学生非常渴望教师客观诚恳的点评。成功取决于内在的兴趣和努力,如果学生比以前做的好的话,这样有可能促使他们更愿意学习并对学习产生兴趣。因而在公开的口头点评中,作者多使用肯定的语气,以鼓励同学为主,针对私密和全面的文字点评,则更要认真对待。实践操作中,作者详细记录每一次讨论中学生“画龙点睛”的妙语,捕捉因漫不经心所产生的口误,知识积累欠缺导致的错误,在评价中引证引申,有的放矢、言之有物。避免千篇一律、平淡乏味的赞美或批评,让学生切实感受教师对他们的关注、关心和期盼,提高学习积极性。

4 结语

科学进步日新月异,高校承担着培养高科技人才的历史使命,不能只向学生传授知识,也无法向学生传授所有知识。PBL教学模式注重学生学习能力的培养,是先进的、科学的教学法,是对以往传统教学有益的必要的补充。但其应用不能生搬硬套西方教学模式,要结合中国学生普遍含蓄、内敛的特性,中小学应试教育的学习背景以及不同学制学生的知识领悟能力、逻辑思维能力的差异,有序有效的开展。教师在教学实践中应适时适当的转换角色,建立良好和谐的师生关系,不断在实践工作中求实探索,教学过程才能良性循环,切实实现教学改革的既定目标。

摘要：病案讨论是PBL学习法重要的组成部分,引导教师在其中发挥关键作用。本文总结引导教师在病案讨论中的角色功能定位,以及在教学实践中的心得体会。

关键词：PBL教学,引导教师,职责

参考文献

[1]Lohfeld L,Neville A,Norman G.PBL in undergraduatemedical education:aqualitative study of the view s of Cana-dian residents[J].Adv Health Sci Educ Theory Pract,2005,10(3):189-214.

[2]黄亚玲,刘亚玲,彭义香,等.中国学生应用PBL学习方法可行性论证[J].中国高等医学教育,2007(1):3-4.

[3]范晖,涂惠.PBL教学案例的选择与开发[J].西北医学教育,2009,17(5):1000-1002.

[4]张楠楠,朱昌蕙,王国庆.关于新型教学模式PBL的思考与探讨[J].现代预防医学,2008,35(8):1480-1484.

加强病案管理，提高病案质量 篇3

【摘要】病案是医院诊疗信息的主要载体和卫生管理的主要采集源，是医院最大的信息资源，病案管理则指卫生信息管理，它不仅服务于病案信息的收集、整理、排列、贮存、检索、供应、分类和统计等。还服务于医院管理质量与医疗质量的评定，医务人员的考核，医学经济效益评估和司法工作。

【关键词】病案；管理

【中图分类号】 R19【文献标识码】B【文章编号】1007-8517(2009)02-0072-01

1加强病案管理,健全全方位病案管理体系

1.1首先要建立正确的病案管理意识病案管理是一门多科性边缘学科。所涉及的学科范围广、系统性强，病案质量与病案管理质量直接作用于医疗质量，只有让更多的医护人员懂得病案作为科学技术是医、教、研各项活动中的信息资源，才能有助于医学科学的发展。另外领导对病案管理的重视和积极投资也是健进病索管理发生质的飞跃的重要前提。

1．2必备的硬件建设和科学管理随着住院病人人数的不断增加，病案收集量也快速增加，从而要求病案库存方式要进行政革，包括改用密集柜式病案架节省空间，利用信息网络系统提高工作效率，另外利用计算机的现代化管理还可以对科室进行全面考核，建立医院信息管理化系统。

1．3贯彻落实病案管理制度①实行管理责任制，明确各自的职责。加强刘岗位责任制的认识，做到谁出错谁负责，并与奖罚制度挂钩。②坚持每天回收前一天的病历，做到病案无泄密、无丢失，及时进行整理装订、编码分类，电脑输入等。③健全各种记录。即出入院、死亡、分科、借阅、复印等登记本，严把病案流通的各个环节。各环节交接病察时，严格签名和登记手续，责任到人，防治病案丢失，及时向临床科室提供所需资料，为临床服务。

2提高病案质量,增强医务工作者的法律意识

医务工作者必须转变观念，充分认识到病案在医疗及社会发展中的重要地位，认真学习相关的法律、法规和条例，增强法律意识。树立自我保护意识，明确病案对维护患者、医务人员、医院三者利益的重要性和在医疗纠纷中的重要作用。

2.1住院医师要依法书写病历医疗纠纷案件的增多，要求住院医师必须及时、准确、严谨、完整地记录患者的基本信息、病史和诊疗过程。若住院医师法律医师淡薄，未能按时限完成病历书写、当发生医疗纠纷患者家属要求复印和封存病历时，就会使家属对病历的真实性产生怀疑，导致在司法判定为存在过错方，从而使医院的社会效益和经济效益均受到损失。因此医护人员必须加强法律修养，注重养成病历书写的证据意识。防患于未然。

2．2主治医师要依法修改病历主治医师要严格按法规要求，对住院医师书写的病历进行核实。将住院医师的拟诊断再一次确定，对医嘱和诊疗计划再做补充，并再病历上签名。在医疗纠纷案件中，家属可能会对病历的修改部分提出质疑。因此．为进一步适应法庭的证据认定程序，医师在修改病历时，不能用涂改，要保持原记录清晰和可辨认，注明修改日期并签名。

2.3加强科学管理方式挺高病案质量成立病案质量管理小组，科室配备质控点，完善院科多级质量检查，明确任务，层层把关，对每份病所逐一进行检查，及时给予修改和纠正。医务科按省卫生厅制定的病历规范、住院病案质量评定标准进行评价、从主诉、体检病史、病程记录、诊断、治疗、护理记录等方面进行。杜绝不符合要求病案的发生，提高甲级病案率。促进病历质量的提高，消灭丙级病历。

3提高病案管理的服务性

现代病案管理工作的价值是以“服务”为核心，医学规念已经转向生物-社会-心理医学模式；为满足于这一要求，无疑需要病案管理服务建立一整套服务体系，使其服务于仝方位，即病案工作的服务方式要变封闭为开放，变被动服务为主动服务，最大限度、最大范围地提供病案信息服务。加强病案资源的管理和开发利用，最大跟度地满足社会对病案信息资源的需求，是病案工柞现代化的重要内容。

总之，病案管理是医疗质量管理的基础，加强病案质量管理，充分发挥病案作用，既提高医护人员的专业水平，也提高了医院的科学管理水平。同时也是保护患者双方共同的利益，减少医疗纠纷的重要措施之一。

学校档案室管理员职责 篇4

l、学习党的方针政策，贯彻执行《中华人民共和国档案法》，忠于职守，遵守档案工作纪律。

2、认真钻研业务，建立健全各种档案管理制度，不断提高管理水平。

3、凡应立卷归档的材料，要定期收集，对移交入室的档案要认真验收，按规定办理交接手续。

4、残缺和不易长久保存的档案，要裱糊和复制，做好防盗、防潮、防虫蚀等工作，确保档案的齐全、完整和安全。

5、做好档案的立卷、分类、编号、进橱上架工作，编制检索工具、汇编和参考资料。

6、搞好档案的开发利用工作，积极主动地为学校领导和各部门提供档案材料，为学校各项工作服务。

7、做好档案的借阅登记和利用效果登记。

8、严格执行档案保密制度，防止失密、泄密现象发生。档案管理人员调离，要在学校领导监督下做好交接工作，离职后不泄密。

10病案统计管理人员职责 篇5

1、在医务部主任领导下进行日常管理工作。

2、负责全院病案的回收、整理、检查、装订、归档、借阅等管理以及病案资料的登记、索引和分类工作。

3、每月定期检查病案完成的及时性、临床适当性、医疗准确性，包括教学、科研和医学法律等方面的问题，并提供教学、科研、临床经验总结和医院管理等所需的病案。

4、督促、检查和指导临床病案首页的填写和病案管理工作。确定完整的病案形式，决策有关病案的储存和检索方法。

5、熟悉病案管理的发展趋势及最新工作动态，掌握先进的管理技术，更好地服务于临床。

6、负责全院医疗信息统计资料的收集、整理和汇总，及时、准确地做好各种医疗统计报表，每月向院领导及时提供准确的统计数据。

7、定期进行医疗工作效率和工作质量的统计分析，并能运用收集到的统计资料研究医院临床工作的质量及发展趋势。

8、负责做好医院统计资料及病案的保密性工作。

2医院病案质量管理委员会职责 篇6

一、在分管院长领导下，全面负责医院门诊、住院病案资料的管理工作，审核医院病案质量管理工作的总体规划。包括：病案编排存放及疾病分类表的确定，病案管理工作的计划目标等。

二、定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集科室对病案管理工作的意见和建议。

三、根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，制定病案书写标准以及提出对临床医师、护理人员写好用好病案的要求。

四、组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。

五、制定本院病案管理制度，审定全院医用表格的印制，并监督实施。

六、在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，促进病案书写和管理质量的不断提高。

七、定期听取病案管理工作情况的汇报，每年向院长提出病案管理工作报告。

病案室管理员职责 篇7

1 模拟病案室的组建

模拟病案室分为两部分：病案库房和计算机房。

1.1 基本设备及辅助工具

密闭式移动病案架、病案、病案装具（夹）、计算机、计算机病案首页管理软件、索引柜、文件柜、光笔阅读器、打印机、译码器、打号机、条形码不干胶纸、打孔器、空调、加湿器、《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版、《ICD-9-CM-3手术与操作》2008版等。

1.2 人员安排

选派有医学和档案管理专业背景的教师参加病案专业培训，定期到北京协和医院、首都医科大学宣武医院等进修，培养扎实的专业基本功，能够胜任实验室日常管理和辅助实验教学的工作。

2 模拟病案室的应用

病案信息管理工作技术性较强，为培养学生实际操作能力，模拟病案室尽可能地模拟医院病案科的环境，展示病案从建立、整理、归档、统计、疾病分类、供应、随访整个流程，以及各个环节的运作过程。操作主要分为两类：手工操作和计算机操作。

2.1 确定培训技能项目

(1) 建病案及病案查询。掌握新病案登记、新建病案的询问交代、填写、审查；查号补证方法、合并病案的原则、方法；病案号使用控制等基本知识和技能。 (2) 病案供应。掌握病案的查找供应；示踪卡的登记与管理以及病案归档；检验回报单整理与粘贴；病案回收检验和整理等。 (3) 病案整理。掌握出院病案的回收、整理审核、装订及病案质量的初步检查。 (4) 病案统计。掌握各种日、月、季、年报表；统计资料分析；统计台帐的整理汇编以及统计表、统计图的制作方法。 (5) 病案质量控制。掌握病案质量控制的标准、内容和方法。 (6) 病案编目。掌握病案首页的手工编目和计算机编目方法。 (7) 病案信息查询。掌握计算机疾病诊断查询、手术查询、综合条件查询、病案借阅查询、病案综合查询等技巧。

随着计算机技术的广泛应用，一些传统的手工操作方法逐渐被淘汰，取而代之的是更科学、更准确、更快捷的计算机辅助管理。模拟实验室的培训项目及其内容将随着职业岗位的发展，不断进行改革。

2.2 实习内容及方法

参照国内外大型医院的病案信息管理模式，在中国病案协会专家的指导下，编写《病案信息学实习指导》，规范各个技能培训项目的具体内容和方法。

2.3 计算机病案管理软件

目前，社会上的计算机病案管理软件层出不穷，我校在病案管理专家的指导下，选择科学性和应用性强的病案管理软件，利用计算机实现病案信息管理，提高学生的应用能力。

3 对未来工作的设想

通过模拟病案室的实习，激发了学生的学习兴趣，调动了学生学习的积极性、主动性。培养了学生的动手能力和严谨的工作作风，综合素质得到提升。我校卫生信息管理专业学生深受用人单位的好评，就业率连续5年达到100%。

响应科学发展观的号召，未来拟做好以下几方面工作： (1) 开展模拟病案室的标准化建设。主要包括建立标准化的管理制度，对库存的1万5千份各科病案做出疾病分类和手术操作分类的标准编码等等。 (2) 利用统计学、医院管理学和流行病学等相关知识，对病案信息进行深加工，提供高水平的病案信息产品和服务，并逐步纳入教学中。提升病案信息管理的服务层次和水平[1,2]。 (3) 利用模拟病案室支持科学研究工作。病案专业要提升学科地位，需要培养科研带头人，开展科学研究，这也是高等教育责无旁贷的责任[3]。

参考文献

[1]刘爱民.病案管理发展的趋势与预测[J].中国医院, 2002, 2 (6) :18-20.

[2]卞昭玲, 张艳欣, 等.也谈病案管理高等教育[J].中国病案, 2007, 3 (8) :35-36.

病案管理与举证责任倒置 篇8

【关键词】举证倒置；病案管理

随着卫生事业的快速发展，医院管理越来越受到各级管理部门的重视。病案管理作为医院管理的重要组成部分，它反映了医院的管理水平，对加强医院医疗工作的深入发展和开展医疗、教学、科研活动有着重要的作用，是评价医疗效果、综合分析、作出正确决策的依据。最高人民法院于2001年12月公布的司法解释明确规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，并从2002年4月1日起施行。据此，自2002年4月1日起，一旦发生医疗纠纷，医院须自证无错，即必须承担举证责任。否则医院就应承担相应的法律责任，在诉讼证据上称为“举证责任倒置”。通过多年来的普法教育，人们的法律意识普遍有所提高，医疗纠纷诉诸司法解决的情况越来越多。因此，为使医院免责和防患于未在举证责任倒置的情况下，探讨医院病案管理颇具现实意义。

1.病案的概念和价值

病案是医疗部门在临床诊疗过程中记载病人的病情、诊断和处理方法的案卷。它是科技档案的一个类别，是国家档案的组成部分，是医院和医务人员医疗水平及其工作情况的真实反映，是记录病人病情变化及治疗过程的原始资料。病案作为病人诊疗记录的案卷，既可为医院的诊疗、科研、教学提供科学依据，又在处理医疗纠纷、医疗保险、人身保险、伤残事故和民刑事案件等方面具有法律效用。特别是在处理医疗纠纷的法律诉讼过程中，病案的证据作用尤为重要，它是公安、司法部门进行技术鉴定、司法裁判的最直接、最重要的法律依据。因而它在判定医患双方责任是非、维护医院利益和声誉、保护医务人员权利上具有极其重要的价值。

2.病案管理存在的问题

从医院病案检查结果和在法庭上出示病案的情况上看，尽管各级卫生部门都制订有完备的医疗文书书写规范，绝大部分医疗单位也有完善的质量控制措施和病案管理体系，但是，由于各种主、客观上的原因，在实（下转封三）际工作中，病案管理仍有许多问题和缺陷，主要表现在：

2.1病案书写上，医护人员因工作繁忙或疏忽大意或敷衍了事等，书写病案不及时、不真实、不全面，有些病案资料涂改太多。

2.2病案建档上，病案资料收集不及时、不齐全；整理、装订和上架不规范、不统一。

2.3病案保管上，病案库房条件差，管理人员素质不高、责任心不强，病案毁损快，保管期太短。

3.病案的源頭管理

这是病案管理环节的关键。病案资料在临床一线科室中形成，临床一线的医务人员决定病案质量的好坏。为了不出次品和废品，医院必须建立完善的质控体系（质控小组-科主任-质控员），实施病案考核和奖惩制度。一方面，各位临床医务人员不仅要做好检查、诊断和治疗，而且要以高度的责任心及时、准确、全面、规范地书写病案。“写出来的官司”不是危言耸听，病案记录有缺陷，甚至有错误，即使在对病人诊治上无过错，也会在医疗纠纷处理过程中处于被动的地位，承担原本完全可以避免的责任。另一方面，科主任、护士长和质控员必须严格审核检查每一份病案资料，发现问题及时督促或责成经治人员纠正完善，做到甲级病案率在95%以上，坚决杜绝丙级病案，确保每一份移交到病案室的病案资料的质量。只有切实搞好病案的源头管理，输出无缺陷、高质量的病案资料，防范医疗风险才有切实的保障。采用国际疾病、手术分类方法，建立完善科学的检索体系国际疾病分类是世界性疾病、损伤和死因分类的标准化工具。在实际工作中要正确应用国际疾病分类进行编码，以确保编码的准确性，提高病案资料的可靠性。要使病案管理规范化、科学化，首先要解决疾病编码人员的素质问题；其次是强调熟练掌握国际疾病分类的具体结构、编码原则及方法；再次要正确对待特殊情况疾病的编码，必要时组织科室人员或医生进行讨论，准确定性后再进行编码；最后是要求临床医生掌握国际疾病分类的有关知识，规范书写疾病名称。这样才能确保编码资料的准确性、科学性和实用性。实现病案信息统计管理一体化，有利于开发病案信息资料。病案管理和信息统计的分家现象所造成的重复劳动，影响了统计数据的准确性。实施病案信息统计一体化管理应制订一个完整的发展计划，按计划分阶段进行：首先，病案信息统计工作在实践中要相互协调，加强病案信息管理人员的一体化意识；其次，病案信息管理人员应进行专业培训，成为既懂医学知识、病案管理知识又懂计算机操作的专业技术人员；再次，病案信息系统软件可以兼容，并与全院联机形成局域网，以确保统计数据的及时、完整、准确。病案管理方式应变被动服务为主动服务，根据需求不同，主动提供病案资料，从而体现病案和病案工作的价值。

4.病案的建立管理

病案的建立是指病案资料的收集、整理、装订、登记和归档这一系列过程。病案管理人员要及时查收每一份病案资料，发现有缺陷的，及时通知相关科室补齐。要按住院病 案首页、入院证、住院病历（按时间顺序排列）、病程记录、出院记录、记录单、检查报告单、护理记录和其它等顺序整理编码，并装订成册。病案的建立是为了方便以后的利用，因此，医院必须按本院不同的条件和使用病案的需要，因地制宜、科学合理地对所有的病案进行编号、排存和上架，确保病案的完整性和系统性，做到所有病案万无一失而又便于查阅。如果病案缺失，遇有诉讼，拿不出证据，就会造成不应有的损失。所以，病案的建立一定要做到缺一不可，万无一失，这也是为了医院的利益。

5.卫生部规定

住院病案原则上应长期保存（16～50年），但对门诊病案的保存期限未作出规定从积累资料出发，病案保存越久越好，但这将耗费大量的人力物力。病案保存期太短，则不利于医院的科研和教学，一旦涉讼，医院就处于被动不利的地位。因此，确定一个合理的保存期限非常重要。病案究竟要保存多长才算合理呢？笔者认为，不论住院病案还是门诊病案，其保存期限以20年为最合适，其理由如下：我国《民法通则》第137条规定：“诉讼时效期间从知道或应当知道权利被侵害时起计算。但是，从权利被侵害之日起超过20年的，人民法院不予保护。”从这条规定可以看出， 诉医院侵权的最长保护期限是20年，也就是说病人的诉讼权经过20年后被灭。由此不难看出，20年的病案保存期限既符合我国档案法规和卫生部门的规定，又可防范医院医疗风险，因而是合理的、可行的。

6.病案管理技术的改进

我国的大中型综合医院病案室至少存有40万份以上的病案，而且每年以2万份以上的数量增加。要保管如此多的病案资料，着实有些困难，这是一直困扰医院的一个问题。缩微影像技术的问世，计算机网络技术的应用，开创了档案管理的新篇章，也开启了病案管理的新时代。使用缩微技术保存，一卷缩微胶片可缩存500份病案，能大大减少储存档案库房的空间。电子病案（Electronic Medical Record，EMR）是计算机网络技术在医院应用的产物，是医院走上信息高速公路的标志。电子病案可用光碟或磁盘储存，不仅可以缩小储存空间，而且更便于管理和利用。病案作为证据必须具备客观性、相关性、法定性。因此，对于缩微病案和电子病案必须解决其法定性问题，否则医院病案将不能作为诉讼证据而成为一个尴尬的现实问题。 [科]

【参考文献】

[1]李玉，杨淑贞.健全管理制度.提高病案管理质量.中华医院管理，1998，14（增刊）：703.

[2]郭永松.医疗侵权诉讼中举证责任分配的公平性研究.中华医院管理杂志，2003，19（2）：111-114.

病案室编码员职责 篇9

1.在院长及科室领导下进行工作。

2.负责全院出院病人病案的录入及编码工作，保证病案首页录入项目的完整性，确保医疗统计数据的准确性

3.病案编目要追却无误，对疾病诊断编码、手术编码、M编码要依据国际疾病分类（ICD-10）、手术操作ICD-9-CM-3进行编目

病案室管理员职责 篇10

【关键词】信息管理；医院病案；管理模式

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.639文章编号：1004-7484（2013）-07-4032-01

病案信息管理是医院管理工作的一部分，它记述了患者的医疗过程，是保障患者医疗安全的重要根据。病案信息管理不仅可以反映医院的治疗水平，还可以反映出医院的管理能力，病案信息包括管理信息和科研信息。强化病案信息管理力度非常重要。笔者将结合多年病案信息管理的经验，对病案信息的管理进行探讨。

1目前病案信息管理出现的问题

结合实际工作与观察分析，现在病案信息管理出现的问题主要有四个方面。

1.1病案信息书写与管理人员的问题现阶段，医院负责书写病案的多是一些实习生或者缺乏工作经验的医师，他们的医学文本书写水平较低。由于缺乏临床经验，对病案信息管理的质量意识相对薄弱，很容易在书写病案时出现遗漏与错误，如对于一些特殊的病例，没有写明病例结果的分析记录；患者信息出现缺失，信息填写错误，都会使病案的价值大打折扣。同时，就病案信息管理人员而言，病案信息管理员学历背景有高有低，录入、审核病案首页的方式与标准也不尽相同，也造成了病案信息的不规范。

1.2病案信息采集的管理问题医院一般部门科室比较多，各个部门科室之间有密切的联系。病案需要收集的信息比较多，范围比较广，病案资料的各个部分由不同部门科室的人负责填写。比如接诊处对入院人员进行信息采集时不仔细、不细致；比如住院医师病史采集时有疏漏之处，或者入院信息和住院信息不一致等等，这些都会影响病案信息的准确性。

1.3病案信息管理的意识有待加强医院的医疗任务比较重，一般情况下，医生在科研和工作上花费很大的精力。如果临床医师医疗任务比较多，工作负担较重，他就没有多余的精力去顾及病案信息的质量问题。长此以往，医生忽视病案信息的质量，医院领导把医疗和经济作为管理工作的重点，病案信息的管理根本得不到重视。

1.4病案信息资料有待规范在涉及医療纠纷时，病案信息可以作为法律依据。从这个意义上来说，病案信息有法律意义。笔者对病案信息进行总结，分析出主要有以下几个问题：第一，病案第一页病人的姓名、年龄、身份证号以及联系方式出现错误；第二，在手术同意书上一般没有患者、家属、医生的签名；第三，诊断的名称和疾病现象不相符；第四，病程记录上没有上级医师的签名；第五，病案信息管理软件亟待更新，影响管理的效率；第六，纸质文档如检验单、报告单的粘贴位置错误。

2强化病案信息的管理力度

2.1从源头上提高病案信息的质量病案信息是在患者诊治中产生的，它的信息量大、涉及范围广、持续时间长，所以对病案信息的管理要从源头上进行，以保证病案信息的质量。以患者的手术记录为例，患者的手术记录中包括患者进行手术的步骤、手术范围和手术方式，这些信息作为参考资料对患者以后的治疗会大有帮助。如果医师出现书写错误，漏掉一些信息，造成的损失将没有办法进行弥补。病案信息记录错误、记录不准确或者不完整都会对病案信息的管理质量带来影响。

2.2信息收集进行标准化管理要对病案信息进行管理，首先要保证病案信息收集的标准性，如果信息收集的不规范，没有标准可以参考，相同的信息，描述却不一样，信息统计工作将会有很大的困难。医院应该成立专门的病案信息管理委员会，由专家负责制定病案信息的收集标准，这样病案信息管理才有标准可以遵循，会大大地提高管理效率。

2.3加强病案信息管理人员的素质培养病案信息管理反映了医院的医疗管理水平，对病案信息进行记录、分类、保存需要科学的工作方法。病案信息管理人员要有基本的管理能力，同时还要掌握一定的医学知识，如果在管理病案信息时发现医学常识错误，可以及时纠正。现在医院的日常管理都依靠计算机，病案信息管理人员要具有一定的计算机操作水平，同时还要不断加强计算机的学习，提高对数据进行统计的能力，增强对病案信息进行检索的能力。在许多医院，病案信息管理人员一般都是从各种专业转来做病案管理，如护理、管理、计算机、医学等等，他们没有接受过病案信息管理的专业培训。要强化病案信息的管理力度，就要对病案信息管理人员加强培训，提高管理人员的理论知识，提升他们的管理素质，促进整体管理队伍素质的提高。

2.4加强对病案信息管理重视从医院领导开始，要统一思想，加强病案信息的管理。由于病案信息管理涉及的范围比较广，相关的人员比较多，更要重视病案信息的管理。强化病案信息的管理力度，需要每一名医务人员的努力，病案信息的管理水平提高了，医院的长期发展就有了保证。医院的领导层不仅要有病案信息管理的意识，还要在实际工作中落实。医院领导要做出决策，决定医院的工作动向，用实际措施提高病案信息的管理质量，只有这样，病案信息的管理才能显著提高，医院才能有更好的发展。

3结语

随着信息技术的快速发展，医院管理将会走向网络化和电子化，对病案信息的管理将会有更高的要求。病案信息管理人员要改变管理理念，增强对专业知识的学习，完善自己的知识结构，适应时代的发展，跟随时代的步伐，不断提升自身的素质，为医院病案信息管理奉献自己的一份力量。

参考文献

[1]马瑞.病案信息管理现状的思考与建议[J].吉林医学，2012（10）.

[2]李红.论医院病案信息管理[J].管理观察，2012（12）.

我院病案管理现状及对策 篇11

1 我院病案管理现状

1.1 病案管理专业技术人员缺乏

长期以来我院把病案室作为医院的后勤保障科室对待, 认为病案室工作的好坏对医院业务没有直接影响, 所以对病案管理人员业务素质要求不高;病案管理人员全部由护理专业改行而来, 以师带徒形式培养, 没有进行规范的岗前专业教育, 学历结构偏低。病案管理人员虽具有一定的医学和护理专业理论知识, 但缺乏系统的、规范的病案管理知识和技能。

1.2 疾病分类编码的准确性很难保证

(1) 我院从2005年开始实施疾病分类编码工作, 但没有专职编码员, 而现有的病案管理人员没有进行过系统、正规的疾病分类知识相关培训, 缺乏正确编码的理论支持。

(2) 随着医院HIS系统的有效运行, 病案首页信息管理逐步向数字化过渡, 病案首页信息由医生录入, 其中也包括疾病诊断及ICD-10编码。但是, 临床医生在医学院校没有接受过有关疾病分类相关知识的培训, 短时间内让医生的疾病诊断完全与ICD-10相符, 难度较大, 要求医生准确录入疾病分类编码不切合实际。

(3) 由于病案室人员编制不足, 受时间和精力限制, 无法细致地分析和斟酌每一份病案的每一个疾病编码的准确性, 过分依赖医生的编码, 使得我院疾病分类编码的准确性难以保证。

1.3 终末病案质量保障环节薄弱

我院病案终末质量控制由医院病案委员会每月抽检, 抽检的病案数量约占每月出院病案的0.2%, 对于整体病案终末质量控制来讲只是杯水车薪。病案室没有专职人员进行病案终末质量控制, 病案室工作人员认为病案室的工作职责是“装订、看管”病案, 病案质量的好坏与他们无关;面对病案中存在的缺陷他们熟视无睹, 每天数以百计的病案归档入库, 但病案质量保障环节很薄弱。在发生医患和医疗保险纠纷时, 不完善的病案记录将是医院不利的证据。

1.4 病案管理“重看管, 轻利用”

病案管理方式简单, 局限于病案的收集、装订、编目、登记和保管。病案信息是沉睡于病案库的“死信息”, 病案利用率低, 病案信息没有得到充分挖掘, 病案价值没有得到充分体现。

2 对策

2.1 提高病案管理人员素质, 顺应病案管理发展趋势

病案管理数字化、信息化是未来病案管理发展的方向, 病案管理人员要不断提高自身专业素质, 掌握医学、管理、信息技术、统计、外语等知识, 才能顺应病案管理发展趋势。另外要吸纳一些病案管理或卫生统计专业人员加入医院病案管理队伍, 逐步实现病案管理由经验管理向专业管理的过渡。

2.2 确保病案首页信息准确性

病案首页信息准确性, 影响到卫生统计报表数据的准确性。疾病、手术分类编码的正确与否直接影响到检索信息质量, 影响到单病种管理及DRGs相关疾病分组管理的付费结果。

病案室作为信息的利用者、提供者, 为了确保病案首页信息的准确信、真实性, 应对首页信息与数据按要求逐项核对, 不能完全依赖医生的录入, 及时纠正错误的信息, 补录漏填的信息, 必要时还须查阅病案或与医生沟通, 确保信息准确。对于没有十分把握的疾病、手术分类编码, 应从ICD-10一卷或三卷检索后加以核对再输入。每输完一份病案, 先检查后保存。每日进行数据备份, 每月进行数据逻辑核查, 避免出现统计数据逻辑错误。定期反馈各科室病案首页录入中存在的问题, 并有针对性地对医生进行有关ICD-10编码知识的培训。

2.3“做活”病案信息

我院传统的病案管理有很大的局限性, 病案信息仍处于“数据多、信息少”的局面。医院信息管理人员缺乏将数据转化为信息, 将信息转化为决策与政策的能力, 病案信息是沉睡于病案库的“死信息”。病案管理人员要能够灵活掌握计算机知识及操作技术, 利用统计学知识, 对病案信息进行处理和检索, 做到掌握信息、管理信息、利用信息。既要管理好病案, 又要能从不同的管理角度、服务方位提供病案信息。

2.4 提高病案质量意识, 强化终末质量监控

终末病历质控是对全程病案质量的总结, 它可反映病案环节质量控制的情况, 在病案质量监控中起到重要作用。笔者对我院连续2年病案委员抽检病案缺陷率情况进行统计, 结果发现有85%的抽检病历存在不同程度的缺陷, 说明病案质量控制还不完善, 现阶段病案终末质量监控仍需加强。虽然张金星[2]呼吁加强病案过程管理, 取消病案终末质量监控, 但是, 目前国内许多医院还是设立专门的质控人员监控终末病案质量。病案质控人员虽没有能力全面评估医疗质量, 评价病案内涵质量, 但是, 他们可以对病案框架质量进行监控。科室负责病案内涵质量监控, 病案室负责病案框架质量监控, 双管齐下可使病案质量得到提高。

参考文献

[1]刘爱民.医院管理学病案管理分册[M].北京:人民卫生出版社, 2003.

病案科人员科职责 篇12

1．在医务科长领导下进行工作。

2．负责订购和收集医学图书、刊物和资料。

3、负责图书资料的登记、分类和编目工作

4、负责书库的管理，保持书库和图书清洁、整齐、通风。

5．严格执行图书管理制度，坚守岗位，按时开馆，认真办理书刊借阅手续。6．经常介绍新书内容，为医疗、教学、科研、预防等工作主动提供参考资料。7．负责制订本院图书室的管理细则，经科长，副科长批准后执行。

2、病案管理员职责

1．在医务科长领导下进行工作。

2．经常检查各科病历书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。3．负责病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管工作。

4、负责病案资料的索引、登记、编目工作。证病案的供应，5、查找再次入院和复诊病员的病案号，保证病案的供应，办理借阅病案的手续。

6、提供教学、科研、临床经验总结等使用的病案。

7．做好病案室的管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥、防止病案霉变、虫蛀和火灾。

3、医疗统计人员职责

1．在医务科长领导下，负责全院的计算机网络管理，编报上级规定的报表和提供本院领导及医疗、教学、科研需要的统计资料，统计资料缮写完毕后必须核对准确、完整，并加以必要的说明，按期上报。

2．每天深入门诊、病房及有关各科室收集工作日志，分别整理、核对、进行登记。

3．每月将门诊、病房及各医技科室登记好的原始资料，分别进行统计，按月、季、半年、等分别对比分析，并做好疾病分类统计工作。

4．每月终负责向医技科室催送日报表，分别进行登记。

5．督促各科室做好医疗登记、统计工作，给予必要的帮助。

6．努力钻研业务，不断提高统计水平，保管好各种医疗统计资料。

4、信息科主任职责

1、在主管院长领导下，负责信息科行政业务管理，并负责医院的所有信息统计资料的保密工作。

2、根据医院管理信息环节中存在的问题，及时研究，采取措施，协调好各方面的关系，保证各个环节有效地运转。

3、根据医疗卫生事业发展形势，适应各级领导宏观决策对信息复杂多样的需求，制定信息理工作发展规划，做好方案论证，分阶段实施计划，组织力量完成。

4、以当前需要与长远需要结合为原则，制订信息管理人员培训计划，有步骤、分层次，采不同手段组织学习和培训，以适应医院信息管理发展的需要。

5、与副科长分工合作，研究工作中存在的问题组织协调全科力量，按时按质按量完成上即安排的任务。

6、写出工作总结，定期向主管院长汇报、请示工作。副科长协助科长负责做好相应的工作。

5、档案管理员职责

1、认真贯彻落实《档案法》，档案保管达到科学集中、统一、完整、方便、安全。

2、收发文件要及时、安全、准确、保密、手续完善，按规定及时传递文件和归档立卷。

3、做好防火、防盗、防潮、防虫、防尘工作。

4、工作要尽职尽责，未经办公室主任批准，不得向外提供有关文件的内容。

档案室工作职责 篇13

一、本公司档案室负责伊品公司在工作中形成的各种公文、电报、资料、书信、录音、录像的收集、整理、鉴定、分类、编目、立卷、归档和保管工作。

负责银川市、永宁县及各职能部门发来的重要文件、材料的收集、整理、鉴定、分类、编目、立卷、归档和保管工作。

二、督促检查公司各科室做好本科室的档案材料的收集、整理、分类、立卷工作。每年6月底前完成公司文件材料的立卷归档工作。

三、根据文书立卷的规定，按照公司职能特点，将案卷按永久、定期的期限准确分类，所立案卷要能正确反映各科室的工作情况。

四、保持档案室清洁，确保档案完好无损，注意调节档案室的温度与湿度，做好防火、防尘、防热、防光、防虫和防有害气体的工作，不断改善档案管理条件，延长案卷使用年限。

五、做好查阅档案的接待工作，对查阅人员要热情、耐心、服务周到，尽量提供方便。对利用档案所取得的效益进行登记。

档案员职责

一、认真学习贯彻《档案法》、《档案法实施细则》、《宁夏档案条例》以及党的各项方针政策，落实档案管理部门相关档案工作的规章制度。

二、热爱档案工作，学习档案专业知识，不断提高档案工作质量。

三、加强保密观念，严守公司机密，加强平时文件的管理工作，凡是本公司内部办理完毕的文件应及时归卷、避免丢失。

四、在收集、整理文件时，应与收发文薄对照检查，保证档案文件材料的齐全。

五、将本公司应归档文件材料，按照《伊品公司档案分类及保管期限》要求，认真分类、排列、立卷，将立好的案卷上架保管。

档案室安全保密制度

一、认真学习贯彻执行《保密法》，严格遵守《档案法》及《档案法实施细则》，正确划定档案密级保密期限。

二、严格执行国家保密局制定的国家秘密文件，资料刊物使用复制，摘抄的管理办法，严格借阅审批手续。

三、严格保管密级文件、档案材料、档案管理人员必须严格遵守保密纪律，不得泄露秘密档案内容，对造成失、泄密的个人，要追究有关人员责任，并根据情节轻重，给予必要的纪律处分。

四、对于输入计算机的有密级的档案文件材料，要严格执行国家档案局制定的有关计算机信息系统保密管理规定，采取加密措施，确保计算机涉密信息的安全。

五、提高警惕，做好安全防范工作。档案室无关人员不得入内，档案管理人员离开档案室时一定要随手关门上锁，严防失、泄密事件发生。

档案室借阅制度

一、查阅档案资料必须履行借阅登记手续。公司工作人员查阅档案，必须办理有关介绍信与档案室人员联系办理借阅手续。

二、档案资料一般应在档案室查阅。本公司工作人员可以借阅档案，借期最长不超过一周，如因工作需要延期，须办理续借手续。

三、查阅档案时不得将档案拆散，抽页、涂改、卷点，不得摘抄规定查阅范围以外的档案材料，保证档案的完整与完全。

四、银川市、永宁县相关职能部门下发的密级文件、本公司会议记录，需要查阅须经办公室主管领导批准。带密级文件不得复印。

病案室管理员职责 篇14

关键词：病案,病案管理,医疗质量,提高

病案是指患者在门诊、急诊、留观及住院期间全部医疗资料的总称。病案是患者病情及医师进行医疗过程的如实反映, 是医师进行医疗工作的依据, 是医疗、教学、科研、预防及医院管理的重要医学信息资源, 是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据。

病案管理是一门集多学科为一体的具有较强科学性、专业性、技术性的综合学科, 涉及到多种学科的知识;是医院医疗质量的历史反映;是医院管理的重要组成部分。在此, 结合本院病案管理实际情况谈一点体会。

1 病案书写中存在的问题

1.1 病案首页书写中存在的问题

病案首页是医疗统计最基本的数据来源, 要求每项记录完整、准确。 (1) 身份证号漏填、填写不详、未带或根据患者年龄自行编写; (2) 损伤、中毒的外部因素漏填或填写不具体; (3) 住址填写不详, 联系人姓名漏填、乱填现象较为普遍; (4) 职业填写不准确, 未按卫生部统计报表制度中《职业与分类》要求填写; (5) 手术记录、输血品种和危重患者抢救次数漏填或错填; (6) 个别病案无科主任或质控人员签名而轻易出科。

1.2 入院记录中存在的问题

(1) 主诉超过20个字, 不能导致主要诊断; (2) 现病史过于简单, 缺少疾病的原因和诱因、疾病初发情况、发展情况、自觉症状及治疗情况等; (3) 既往史填写不详细或漏填, 如患者有药物过敏史, 但未具体描述过敏表现; (4) 个人史中月经、生育史填写错误, 如小儿、男性患者出现月经、生育史; (5) 体格检查缺项, 体温、脉搏等不填写。

1.3 病程记录书写中存在的问题

病程记录是继入院记录之后, 对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化、重要的辅助检查及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等[1]。 (1) 首次病程录与入院记录主诉不相符; (2) 上级医师查房记录无上级医师审阅、修改并签名; (3) 对实验室及其他辅助检查的异常结果缺少分析、处理意见, 或者记录过于简单, 不能反映疾病的转归过程; (4) 对次要诊断在病历中查不到任何诊断依据; (5) 患者住院时间长达1个月, 无阶段小结, 或超过2个月无第2次阶段小结; (6) 特殊操作记录 (腰椎穿刺、胸、腹腔穿刺、各类插管等) 与病程记录混合书写[2]; (7) 特殊用药或更换用药无分析; (8) 抢救记录过于简单, 未记录患者病情变化情况、抢救时间及措施、抢救结果等。

2 狠抓病案书写管理, 促进医疗质量的不断提高

2.1 健全医疗质量管理体系, 完善制度规范

2.1.1 建立三级病案质量监控组织

(1) 医院病案质量管理委员会; (2) 医院医疗质量控制专家组; (3) 各临床科室医疗质量控制组。三级组织紧密衔接、层层抓落实, 构成一个结构清晰、职责明确、动态监控的病案质控网络体系。

2.1.2 健全病案书写各项规章制度

现代管理学认为, 规章制度是最具权威的约束力[3]。为进一步规范医院病历书写格式, 加强病历书写内涵, 巴州人民医院先后制定《电子病历管理规定》、《病历书写基本规范》等多项制度。

2.2 加强医务人员教育和培训, 提高病案管理人员整体素质

2.2. 为抓好病历书写源头质量, 医院加强对新招聘住院医师及来院进修、实习医师的岗前培训, 使他们对病案书写的认识提高到法律意识层面;同时在科室轮转时必须每月书写4份完整的大病历, 带教医师对其病案进行严格审核、修改, 不合格的病案要求退回重写, 使病案质量得到提高。

2.2.2 一个称职的病案管理人员应具备良好的职业道德素质、医学基础知识、案管理专业知识及计算机应用能力。目前多数病案室工作人员未经过专业培训, 多由医生、护士转岗而来。因此, 病案管理人员应通过继续医学培训教育、网络、报刊、杂志等各种渠道不断加深自身专业学习, 提高综合素质, 以适应当今医学的快速发展。

2.3 紧抓环节质量控制

2.3.1 住院病案网上监控

自电子病案在我院全面推行以来, 医务部工作人员每天通过网上病案质控系统对运行病案进行网上实时监控。存在的主要问题:未在规定时限内完成首次病程录、入院记录等书写;为了应付检查, 粘贴复制病案或仅有入院记录框架, 无具体内容;书写完成的病案未及时打印。

2.3.2 各临床科室医疗质量控制组对病案质量的检查

每月对本科病案进行检查, 并将检查结果的汇总、分析、评价记录在科室的“质量管理本”上。主要检查:新入院、危重、手术、术后患者病历书写的及时、准确性;首次病程录、入院记录、第一次上级医师查房录的时效性, 防止拖延时间过长而写“回忆录”;三级医师查房制度的落实;上级医师是否审核、修改下级医师书写的病案等。

2.3.3 医院医疗质量控制专家组对病案的监控

病历书写的过程就是医疗质量形成的过程, 强化病历书写是提高医疗质量的基础[4]。每月由业务副院长带队, 医务部统一部署, 联合药学部、护理部、院感办对各个临床科室进行检查。主要内容有:各项核心制度的落实情况;病程记录是否重点突出, 有分析、有判断, 会诊记录是否完整, 能反映会诊医师意见;入院72h有无入院诊断, 诊断是否合理, 依据是否充分, 药物的应用是否合理尤其是抗生素的应用是否规范等。

2.4 对病案终末质量管理给予充分重视

继续重视终末质量监控, 把终末质量监控当作环节质控的重要补充[5]。病案信息科管理人员检查出院患者病案归档及时性、完整性。返聘专家对所有出院病案, 特别是疑难、危重患者病案及环节检查中发现问题较多的病案进行细查, 每月对检查出的返修病历及乙级病历, 及时通过院内网反馈给科室。

3 定期讲评、落实奖惩

3.1 医务部每月对各环节检查的问题进行收集、汇总, 公布在院内网上;每季度对各质控指标进行分析、讲评, 并刊登在医院《医疗质量专刊》中;每半年组织一次病案展评, 通过以上措施促使科室医师对病案书写中存在的问题积极整改落实。

3.2 病案质量的高低与科室奖金挂钩, 每个月在科室医疗质量总评分上扣分, 经管办按照相关规定扣除科室当月绩效工资。对病案展评中选出的优秀病案, 在院周会上提出表扬, 并给予奖励;对每月检查出的返修病历及乙级病历按照相关规定给予经济处罚。

参考文献

[1]高开焰, 权循珍.病历书写规范 (修订版) [M].合肥:安徽科学技术出版社, 2004.

[2]沈明霞.病历书写常见缺陷、错误浅析[J].中国病案, 2008, 9 (9) :21-22.

[3]甄胜西, 王琦, 吴清香等.建立现代医院医疗质量评估体系的实践[J].中国医院管理, 2004, 24 (10) :19-20.

[4]慕芳, 王艳华, 靳元慧.加强病历书写质量管理, 提高医疗质量, 防范医疗纠纷[J].吉林医学, 2005, 10 (26) :1110.