死亡护理记录书写

死亡护理记录书写（精选10篇）

死亡护理记录书写 篇1

死亡记录和死亡病例讨论记录的书写要求

1.死亡记录

病人住院期间因救治无效死亡者，应在死亡后立即完成死亡记录，由经治医师用红墨水笔书写在“死亡记录”专用单上。其内容与出院记录大致相同，但必须着重记述抢救亡情况，其内容包括：

（1）一般项目：姓名、性别、年龄、入院科别、死亡科别、床号、门诊号、住院号、入院时间、死亡时间（注明时、分）、住院天数、入院诊断、死亡诊断、记录时间（注明时、分）。

（2）入院病历摘要。（3）住院经过摘要。（4）抢救经过。

（5）最后诊断及死亡原因。

（6）对死亡病例不论诊断明确与否，应努力说服死者家属，作尸体病理解剖，并将尸体检

查结果纳入病历中存档。

2.死亡病例讨论记录

凡住院死亡病例应在1周内由科室组织死亡病例讨论，医护和有关人员参加，分析死亡原因，吸取诊断治疗过程中的经验教训，并用蓝黑墨水笔分别记入病历（另立专页，在横行适中位置标明“死亡病例讨论记录”）和死亡病例讨论记录本中。其内容包括：（1）讨论时间、地点，主持人、参加者的姓名、职务（职称）。

（2）病人姓名、科别、年龄、入院时间、死亡时间、死亡原因、最后诊断（包括尸检 和病理诊断）。

（3）参加人员发言纪要。（4）主持人的总结意见。

死亡患者的门诊病历附在住院病历后一并归档。

死亡护理记录书写 篇2

1 促使护理记录规范化

90年代我国护理模式有功能制和整体护理, 因此有两种护理记录书写方式, 但归入病历上保存的只有体温单、特护单和主班护士转抄医生开具的医嘱单。当《条例》颁布后, 与之配套文件《规范》明确了医嘱单由医生书写, 护士使用医嘱执行单, 分清了医护的责任, 补充了手术护理记录、一般护理记录书、危重病人护理记录。

2 明确护理记录定义

护理记录是客观、真实反映护士对护理对象所进行的一系列护理活动的文字记录, 是证实护理经过的记录, 是传达信息的工具, 是一个数据来源。护理记录包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、整体护理病历、特护记录、一般护理记录、重危护理记录、抢救记录单、护理交班报告、翻身卡、基础护理记录单、出入量记录单等。病人能复印与护理记录有关的有体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、特护记录、手术护理记录单、一般护理记录、重危护理记录[2]。

3 总结了指导护理记录相关的理论

一些护理学的科学思想, 如马斯洛的人的需要层次理论、奥勒姆的自理理论、罗伊的适应理论、护理程序等广泛适用于护理记录的实践活动。除此之外, 指导护理记录的理论有:①护理观察理论包括病情、准确判断、正确处理、及时评价效果。护理工作应根据疾病、特殊检查、治疗的常规观察内容执行, 把严重的情况控制在初始阶段。②焦点式护理记录是以病人目前最重要的问题作为焦点, 然后把问题发生、病情、症状、体征或事件加以说明, 并把护士为此所进行的护理活动, 病人接受护理后的反应结果用精练、严密、系统的词句表达在护理记录上。③描述病人的客观事实, 丰富护理书写内涵。如对意识障碍的判断, 既有分析、思考、判断的主观成分, 又是诊断学上的概括性、客观实在的、可以衡量的病情观察名词, 应辨证统一地视为主观表现客观存在的形式而记录之。如记录不能写成“病人有自杀倾向”应用病人的原话“我耐受不了病痛, 想跳楼”记录之。

4 重视护理记录涉及的法律责任

除《条例》外, 与护理记录相关的法律、法规有《医疗机构病历管理规定》第五条:医疗机构应当严格病历管理, 严禁任何人涂改、仿造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历[1]。《中华人民共和国护士管理办法》第四章第九条:未经护士注册者不得从事护士工作。按法律责任过错推断, 常见护理记录责任追究有:护理记录权的非法行使与行使不当 (无执业证护士签名、护理记录不客观、真实、准确、及时、完整) , 伪造证据、渎职罪、举证不能 (不利) 、知情权侵害、医疗保险费用的被动承担、违反《护士管理办法》。

5 护理记录存在的问题及提高护理记录质量的对策

5.1 存在问题

主要有:①客观性缺陷, 如生搬硬套医生的病历书写, 或用主观判断或推断;关键问题反映不详细或无记录, 重要理化数据缺失;遗漏重要的护理问题及措施。②记录不真实、不准确, 如电子病历复制、粘贴, 千篇一律, 不能反映病人的病情个性化;医生、护士记录不一致, 相符性差;前后记录不一致;随意涂改及签名不真实;量化数据失实。③护理记录的及时性缺陷, 表现在不能及时发现病情、及时报告, 及时处理和执行医嘱, 及时记录病人或家属的反映, 尤其是抢救结束后不能6 h内补写抢救记录。④护理记录的完整性缺陷, 即项目不全、记录流水账及不连贯, 危重病人只有生命体征变化, 无专科记录和重点记录;出现阳性体征未报告医生, 亦无相应处理或护理措施;护理记录缺页、少页;护士执行医嘱, 没有记录重要的抢救医嘱[3,4,5,6]。

5.2 主要原因

护士法律意识淡薄, 对护理记录的重要性认识不足;缺乏科学性;文化基础差、责任心不强; 护理人员缺编, 工作繁杂。

5.3 对策

5.3.1 加强护士培训, 提高护士素质

规范护理行为, 熟悉护理文件书写规范。组织护士学习护理记录的相关的理论, 提高护理记录书写质量。提供常用护理书写内容供护士参考, 包括临床资料、护理措施、反应或护理效果。探索护理记录规律, 提供护士记录框架, 方便护士记录, 用最短的时间写下合格的护理记录, 让更多的时间用于直接护理。如直接记录法、问题记录法、专科护理记录、特殊检查治疗记录及入院、出院、危重、抢救护理记录。

5.3.2 客观、准确、完整、及时的护理记录书写原则

客观:用科学方法评估, 如疼痛尺、肌力测定、压疮危险评估及压疮分级评估, 评估病人的现状和护士已实施的护理措施、效果或病人的反应, 可达到数字量化和可比性。准确:包括护理记录时间、病人出现问题时间、实施措施的时间准确, 文字描述准确, 可测量的内容尽量用数据记录。完整:用护理程序的完整过程思考护理记录的内容, 文字陈述完整。及时:病情不稳定及时记录, 易发生护理并发症的病人要及时记录, 谁发出的护理行为谁及时记录, 因抢救危急病人未能及时记录的应在抢救结束后6 h内及时补记, 并注明抢救完成时间和补记时间。

5.3.3 加强管理, 保证病历书写质量

发挥各级护理管理职能, 及时督促检查, 实施岗位责任制, 职责明确到人, 发现问题及时反馈给护士, 马上修正, 保证护理病历记录质量。

5.3.4 加强医护沟通

当护士发现护理记录与医生的病情记录不一致时, 应主动找医生核实, 避免医护记录的不相符性。

5.3.5 其他

各级医院管理者要真正支持、重视护理工作, 进一步规范医疗流程, 把护士从繁杂的杂务中解放出来, 让护士回到病人身边, 给病人实实在在的服务, 通过改变工作方式, 弹性排班及解决缺编, 从人员上保证护理记录质量。

参考文献

[1]《医疗事故处理》及配套文件汇编[M].北京:中国法制出版社, 2002:8.

[2]李颖丽.实施《医疗事故处理条例》后护理记录书写存在的问题及对策[J].中国实用护理杂志, 2006, 21 (2) :72-73.

[3]王丽姿.浅谈护理记录的作用和客观性[J].解放军护理杂志, 2004, 21 (1) , 74-75.

[4]陈秋君.新形势下护理记录缺陷与干预对策[J].护理研究, 2006, 20 (1A) , 9-10.

[5]李丽芳.一般护理记录中常见的错误及防范对策[J].家庭护士, 2008, 6 (4A) :918.

改进静脉输液记录的护理书写体会 篇3

静脉输液条是护理文件书写的一项内容，是最常见的护理工作之一，也是三查七对工作的重要体现。护士工作繁忙、琐碎及操作的機械性、重复性，使护理工作差错的发生增多，如果缺少查对或查对不及时，易造成差错事故的发生。有报道显示，静脉输液是发生护患纠纷最多的治疗环节。我院护理部为认真落实质量安全年的各项工作，于2011年3月至2013年7月开始在全院护理单元开展规范静脉输液条的书写工作，并把此项工作作为护理质量考核的一项重要内容。在落实的过程中，护理人员由不习惯到逐渐适应直至认知落实，并体会到了此项环节操作的重要性及优越性。现结合笔者在护理工作中的体会，就如何加强环节管理，规范输液条书写的具体方法论述如下。

1 传统护理记录

①长期以来的护理传统使护士习惯于处于医疗服务的主导地位。在实践中，护士则更多地考虑如何尽快解决影响患者健康的根本问题，而忽视潜在的法律问题，对一些可能引发的护理纠纷认识不足[3]。护士注重收集并解决患者有关影响健康问题的资料，却忽视护理记录，重做轻记现象比较普遍。如某案例：患者吕某某，因“因卒中”昏迷住院治疗，在数十天的护理记录中只字未提如何预防褥疮的具体措施，如定时翻身、按摩、勤换床单等，患者一旦出现褥疮，在医疗纠纷举证责任倒置的今天就无法举证。②传统的护理记录模式的缺陷。整体护理病历主观资料多，易造成与医疗不一致；缺乏所实施护理措施和落实医嘱过程中的动态护理记录，忽略非操作性护理措施的记录等。如某案例：患者陶某某，因“肺心病”入院，护理记录只描述遵医嘱执行各项操作，病情有所缓解，尿量尚可，睡眠尚可。对于各项检查及结果、临床表现以及采取的护理措施均未详尽记录。

2 新护理记录的书写要求

①应明确护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，是《医疗事故处理条例》中实行举证责任倒置的原始凭证[4]。增强法律意识，规范护理记录书写，有利于促进医院全面建设，有效防范护理纠纷，保护患者和护理人员的合法权益。②护理病历由责任护士书写，各项内容必须由责任护士亲自通过交谈和检查取得资料，可与医生共同询问病史。病历在患者入院后24 h内完成，总责任护士（护师以上人员）或护士长审阅，做必要的修改和补充并签名，修改和签名一律用红笔。护理问题要确切，必须是属于护理范畴、用护理手段能解决的健康问题，防止把医疗诊断或护理措旋作为护理问题。护理问题或护理诊断应分清主次，按顺序排列，急需解决的问题列于最前。表格病历中各项目需逐一认真填写.无内容者划斜线。患者出院前应按时完成护理小结、护理评价与出院（家庭）指导。

3 静脉输液护理记录中存在的问题

①目前我院由于护理人员的缺乏，护士每天忙于繁杂的护理工作，对书写护理记录有厌倦心理，应付完成，且与患者沟通交流少，忽视患者阳性体征；由于法律意识的淡薄，对护理记录没有引起足够的重视，记录不真实，不客观。我院属综合型医院.患者的病种多且复杂，静脉输液治疗过程使用高渗、刺激性的液体较多。所以，在静脉输液治疗中必须提高护理记录书写水平，严格遵守《病历书写规范的要求》。②静脉输液在护理工作中占有很大一部分，在静脉治疗普及及留置针广泛使用的今天，为了更好地做好护理工作，必须做好静脉 输液的相关护理记录。静脉输液过程中静脉留置针是一种先进的新型输液器材，可以长时间留置在静脉内，用于持续或间断静脉输液、输血、肿瘤化疗及长期静脉高营养输液。静脉留 置针的应用不仅减轻了患者由于反复静脉穿刺而带来的痛苦，保护了血管，有利于多次间歇给药和紧急抢救，而且还减轻了护士的工作量，但在使用过程中，如果掌握不当，往往达不到预期的效果。为了更好地使用留置针，在静脉输液治疗中应做好详细的记录。

4 改进方法

①静脉输液治疗前首先做好宣教解释工作，介绍其目的 及意义，评估患者的静脉情况选择合适的留置针，并做相关的 记录，如穿刺使用的留置针的型号、穿刺部位、固定情况及宣 教的内容。静脉留置针的穿刺应选择在血管弹性好的非关节 部位，避免选择靠近神经、韧带、关节、硬化、受伤感染的静脉。这样可以防止因关节活动使留置针折曲。良好的血管弹性可 保证穿刺成功及套管的留置。静脉置管保留3～5 d，最长不 得超过l周。静脉留置针再启用时，必须先抽回血，见到回血后方可使用，不能用注射器用力将套管内阻塞的血凝块推入血管内，以免发圭栓塞。每天输液前均应评估留置针的保留情况，并记于护理记录单上，如留置针穿刺部位是否有红肿硬结，给予冲管时是否通畅。每天输液完毕按规定用常温生理盐水或肝素盐水封管。使用静脉留置针时，每日观察穿刺局部有无红肿、触痛等现象，注意沿静脉走向有无静脉炎症反应。如有应立即拔除，重新穿刺。对于封管，我们也应在每次封管后在护理记录单上对封管情况有所描述。当留置针穿刺部位皮肤出现红肿硬结情况或者保留时间达到5d时要为患者拔除留置针，并在护理记录单上有拔管记录。②护理记录是一份完整病案资料的重要组成部分，是护方举证的重要资料。因此.必须从执法的高度认识护理记录的重要性，并将其纳入护士培训、考核计划，以确保书写质量的逐步提高。提高护士的业务技能，保证护理记录书写质量[5]。护士的业务技能反映在观察病情的能力、护理患者的能力以及书写表达水平上，需要一定的基础知识和专业知识做基础。只有具备了 扎实的知识和技能，才能做到评估准确、措施有效，书面记录准确表达，增强记录可信度。要遵循“三个随时、三个重点、三个不能有’源则：有问题随时记、病情变化随时记、特殊检查治疗及手术裔后随时记；重点记录客观事实、护理行为、护上确实傲过的事情；客观的描述、判断、结论不能有，自相矛盾记录不能有，含糊其辞的记录不能有。

综上所述，在静脉输液中使用新的护理记录书写规范，不仅提高护士的业务技能，保证护理记录书写质量，还可以维护医患双方的权益。

参考文献

[1]中华人民共和国卫生部.医疗事故处理条例[M].北京：中国法制出版社，2002：2—5.

[2] 邓丽珍，关于医疗纠纷举证责任问题座谈会召开[J].中国医院杂志，200—6（5）：31.

护理记录单书写要求总结 篇4

1、一般要求：

①页面清洁，字体工整，表述准确，语句通顺，重点突出，涂改符合要求，无错别字，签全名。

②记录客观、真实、准确、完整、使用医学术语，体现专科特点，符合护理常规要求。③危重病人要准确记录每一单位时间内的病情动态变化，时间具体到分钟，记录内容包括：病人主诉、症状、体征、处治措施和效果，以及特殊检查、治疗，护理措施等。

④护理级别书写次数要求记录

一级护理病人1~2记录一次

二级护理病人3~4记录一次

三级护理病人5~6录一次

如遇病情变化或有特殊检查治疗，饮食种类改变随时记 注意：评估时相应时间栏内应记录生命体征

⑤首次护理记录应与当班完成，出院时有小结。

2、一般患者护理记录单，新入院病人应记录：时间、生命体征、入科方式、主诉、症状、体征主要病情等，主要治疗原则、处置情况、护理级别、饮食。

3、危重病人要准确记录每一单位时间内的病情动态变化，时间具体到分

钟，记录内容包括：病人主诉、症状、体征、处治措施和效果，以及特殊检查、治疗，护理措施等。

4、另外：特殊检查（与疾病诊断有直接帮助的）要记录，例如，病理结果示××，胃镜示××，彩超示××，CT示××。

5、护理措施及效果评价：原则上是有护理措施就得有效果评价。

护理措施就是护士按照护理常规要求，为病人采取的有助于减轻病人痛苦，帮助疾病恢复的一种有效的措施。例如：

（1）定时翻身，按摩受压皮肤，预防褥疮发生。

（2）半坐卧位有利于口腔、颈、胸、腹部手术；心、肺疾患出现呼吸困难（3）发绀后，呼吸衰竭、气胸；

（4）头高位有利于脑出血恢复期，神经外科手术后病人（一般病人）15~30°。（5）平卧位，适用于昏迷病人，头偏向一侧，胸、腰、椎手术后，疝修（6）下肢静脉曲张术后平卧位，患者抬高30~40°等。（7）发烧病人物理降温均属于护理措施。

6、出入液量记录：正常人每天液体摄入量与排出量保持动态平衡，当病人休克、大面积烧伤、大手术后或患有心脏病、肾脏病、肝硬化腹水等疾病时，需记录病人昼夜摄入和排出液量，成为了解病情、协助诊断、决定治疗方案的重要依据。因此护士必须及时准确地做好这项工作。

7、记录内容与要求：

（1）每日摄入量：包括每日饮水量、输液量、输血量，记录要准确，病人饮水容器应固定，并测定容量。固体食物应记录其单位数目，如馒头两个，米饭一碗50g等。

（2）每日排出量：包括粪便和尿量。对尿失禁的病人，应给予接尿措施或留置尿管；能自行排尿者，可记录每次尿量，24h计总量。此外对其他排出液，如胃肠减压吸出液、胸腹腔吸出液、呕吐液、伤口渗出液、引流的胆汁等，也应作为排出量加以测量和记录。

8、记录方法：严格按照医嘱执行，夜班护士按规定时间（07:00）总结24h的出入液量并用蓝钢笔填写在体温单的专栏内。

护理记录单书写内容及要求 篇5

护理记录单（一般）

一般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观动态的记录。

1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）； 项目内容（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。

2、书写要求：

(1)每位新入院病人均建立护理记录单（一般）。(2)用蓝墨水笔填写眉栏各项目，如遇转科、转床时用箭头表示，格式按新护理四版常规。

(3)准确记录日期和时间，具体到分钟，一般护理记录日夜间均使用蓝墨水笔书写，签全名。

(4)按医嘱要求记录生命体征；一般护理记录单首次要有生命体征记录，与护理评估单一致。

(5)护理记录要体现专科个性化、客观、动态、连续性的特点。每个时间段首行记录均空两挌。

（6）新入、手术、分娩、转科等，应在同一时间栏内简述病情、处理经过及效果评价。

(7)患者接受特殊检查、侵入性技术操作，应有相应的内容记录。

(8)一般护理记录单除首次、病情变化转单或转科时需小结记录，其他时间段无需病情小结。

(9)医嘱改“特级护理”或者“病危”时，应及时转记到“危重症患者护理记录单”；同时应在“一般护理记录单”的护理措施和病情记录栏内记录转单的原因，并在最后一行上写“以下空白”四字签全名。页码不延续。

（10）电脑打印的护理记录单，护士要执行手工签名。格式：张某某/ⅹⅹⅹ（手工签名）。

危重症患者护理记录

危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对患者危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录。

1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。

2、书写要求：

(1)眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目，不得有空项、漏项。如遇转科、转床用箭头表示，格式按新护理四版常规。(2)护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。使用规范医学术语，避免使用自编缩略语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。危重症患者护理记录内容日间用蓝墨水笔，夜间用红墨水笔书写。每班有病情小结，签班次及护士全名。

(3)准确记录日期和时间，具体到分钟。生命体征记录，根据医嘱要求准确填写。

(4)病情观察、护理措施及效果记录。重点记录患者病情客观动态变化、护理措施、效果，如主诉、生命体征变化、皮肤、饮食、排泄、用药反应等异常情况。每时间段的记录内容，首行均空两格。

(5)新入、抢救、手术、分娩、转科等患者，在同一时间段应简述病情或手术情况、经过的处置及效果。(6)患者接受特殊检查、治疗、用药、手术前后有相应内容记录。

(7)记录应体现专科护理特点。患者病情、生命体征、出入量液、用药、治疗效果、病情变化与护理措施及护理评价，应记录完整、及时、准确、有连续性。

(8)出入量记录。入量包括输液、输血、鼻饲、口服饮食含水量及饮水量等，如输液应注明液体加入药物后的总量；出量包括大便、小便、呕吐量、出血量、各种引流量、痰量等，同时应观察其颜色及性状并记录于病情观察栏内。出入量记录：应于下午19:00做12小时小结，在其格子上下用蓝笔各画一条横线；次日晨7:00做24小时总结，在其格子上下用红笔各画一条横线。先总结，后分类小结，分类记录的格式按护理新四版常规版。

(9)新入院或手术后病人记录出入量，首次记录的时间不足12小时或24小时，在出入量记录单上实时记录其出入量。如入院在两小时以内（含两小时），出入量可累计下一班实时记录。

(10)因故停止、更换液体或统计24小时出入量有余量时，护士应在记录入量栏内注明丢弃量或剩余量，在其数量前加“—”号表示，如“—100ml”，并在病情观察栏内说明原因；剩余量需继续使用，补记到下一班入量栏内。

(11)危重患者的抢救记录应与医师协调一致，记录及时、准确、客观、真实。

死亡护理记录书写 篇6

【摘 要】本文通过对2012～2013年本院护理记录审阅，发现主要存在书写不规范、医护不统一等5个方面的问题及5个方面的原因，建议加强学习培训和质控管理，不断提高护理记录书写的水平。

【关键词】护理记录；问题原因分析对策

【文章编号】1004-7484（2014）05-3187-02

实施的《医疗事故处理条例》中规定，患者有权复印护理记录，它在医疗事故和纠份中具有重要意义。护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记录，是临床护理工作的重要组成部分之一，是护士根据医嘱和病情对病人在住院期间的护理过程的客观记录。我院从2010年开始整理护理模式病房书写护理记录，现将护理记录结果分析如下：存在问题

1.1书写不规范：护理记录书写字迹不清楚，涂改，刀刮等现象比较多见。签名简化、代签或字迹潦草。使用非医学术语，语句含混，文字乱缩减，如继观，神清，常处等等。

1.2医护之间不统一：医护记录时间不统一，内容不相符，前后矛盾。如医生记录病人“关节疼痛减轻”，而护理记录描述病人“关疼痛加重”。

1.3护理记录不能体现护理行为：护理记录内容偏重医疗，过多地记录疾病病生理变化和治疗过程或重复抄写已经执行过的医嘱，造成护理记录与医疗记录过多地重复，而已经实施的护理措施、护理效果以及病情观察情况记录又未体现，从而使护理记录不能真正体现护理行为。

1.4护理记录缺乏真实性：书写护理记录要真实反映患者的病情和护士的实际工作，记录者必须亲自观察病情变化，测量生命体征，分析病情及核实护理过程，才能写出符合实际的记录。临床有个别护士见病人病情稳定就不按时测血压，不测量脉搏，而主观参与以前的数据填写。有些护士只是机械地按照有关规定中的记录次数记录护理记录，以至于有记录为了应付检查，采取转抄，缺什么补什么的方法，导致原始资料失真。

1.5 护理记录不及时、不完整、缺乏连续性：有些护理记录不能及时记录，事后做回顾性描述，导致事实于记录不符，还有些应入院时记录的内容，在出院前两天才记录，如入院宣教、安全教育等。由于护理工作繁忙，护士责任心差，忽略了记录或忘记记录某些项目，使护理记录不完整，存在缺陷，如类风湿性关节炎患者，合并高血压、糖尿病，护理记录应有其健康教育，而护理记录上无任何记录。护理记录不同于交班报告，要体现护理的连续性和动态过程，如腹泻病人，腹泻十余次，采取措施后效果如何，护理记录单无记录。原因分析

2.1 医护之间缺乏沟通。医护记录不一致性问题往往被忽视，然而一旦发生纠纷，医护记录的不一致性便是医疗纠纷的致命环节。由于医护文书分开记录，造成书写时间、内容等不一致。尤其是一些重要时间：入院、抢救、手术、死亡、用药、病情变化等，必须高度重视书写一致性。

2.2护理人员对护理记录不够重视，工作责任心不强。认为护理记录写的越少越好，省略了很多能反映病情变化的细节及处理效果，使护理记录成了交差，不能表达病情的发展变化和转归。

2.3护士的综合素质影响护理记录的质量。职称、学历、是护士综合素质的体现，职称、学历越高其临床经验、理论知识越丰富，书写水平也越高，出现的缺陷越少。从事专科的时间越长，对专科知识掌握就比较全面，书写就比较得心应手。

2.4护士法律观念淡薄，自我保护意识不强。护士对护理记录有关法律知识不重视，未充分认识到护理记录在医疗纠纷中的举证作用。

2.5护士短缺，影响护理记录书写质量。由于护士严重短缺，工作繁忙，每天疲于应付各种治疗、护理工作外，还要花大量的时间和精力去处理一些非护理工作，如划价、取药等。在这种情况下，其质量根本无法保证。对策分析

3.1增强法律意识。组织学习相关法律法规知识，对每一次记录都上升到负法律责任的高度来认识，避免书写时的错、漏、涂改，做到客观、真实、及时、准确、完整地书写每一份护理记录，使其能成为医疗诉讼的重要证据，达到保护自己及病人合法利益的目的。

3.2组织护理记录书写内容及规范培训和学习，护理部要组织全体护士学习，进行岗位培训，作到应知应会，对护理记录中的问题要及时进行讨论，分析原因，采取防范及整改措施，使每位护理人员掌握护理记录书写规范。

3.3根据专科特点规范护理记录的书写程序，每个病人先确定护理重点，重点观察、重点护理、重点记录，避免千篇一律地重复一个模式，体现因人施护，因需施护。

3.4医护记录要保持一致。医护之间要及时交流、沟通，以求对问题的描述达成一致，以免发生差异。护士在发现医生的记录与自己的不一致时，应找医生予以核实，避免医护记录不符。

3.5加强护理记录的质量监控，提高护理记录书写质量。建立上级护士查房制度，上级护士随时对下级护士书写的护理记录进行指导和修改。科室和护理部加强监督检查，及时反馈检查结果，对存在的问题进行讨论、讲解、纠正，不断提高护理记录书写质量。

参考文献：

[l] 卫生部医政司.《医疗事故处理条理》及配套文件汇编.北京：中国法制 出版社。2002.3

[2] 田丽华，龚玉泓.护理记录单书写缺陷分析.护理管理杂志，2004，4（5）：50-5l

[3] 魏秀荣.危重病人护理记录存在的问题与对策.国际护理学杂志，2006.1-16-17

[4] 解颖，沙儒.护理记录缺陷分析.中华护理杂志，2003，38（5）：362―364

护理记录书写中存在的问题及对策 篇7

1 护理记录书写存在的问题

1.1 记录不规范

护理记录的原始性和可靠性缺陷、眉栏项目漏填、错填, 记录格式不符合要求, 记录中错字、别字、字迹潦草难以辨认, 句子逻辑差、概念不十分准确, 标点符号严重不符合要求。

1.2 记录不及时不全面

护理记录不全面, 记录不连贯, 有的像记流水账, 没有详细记录病情变化和治疗、用药后的效果。记录内容大多为病人生命体征、生理变化, 往往忽略病人情绪、心理状态变化, 记录内容不能完全反映病人的住院情况, 护士所做的很多工作、观察到的大量护理资料未在护理记录中体现出来。

1.3 医护记录不相符

护士执行医嘱时间前后不符, 病情变化时间及记录与医疗记录不符等。某些症状、体征的描述存在不一致, 这也是不容忽视的医疗护理纠纷的隐患。

1.4 健康教育记录不全面

健康教育记录不全面、不具体, 缺乏连续性或缺如, 例如糖尿病的病人只记录给予糖尿病饮食, 而未记录合理配制饮食及饮食的选择种类和自我检测血糖的手段。

1.5 涂改

少数护士在书写过程中出现错误时仍有涂改现象。都会使人们从各自的角度去理解而产生异议, 成为医疗护理纠纷的隐患。

1.6 出院指导不具体

出院指导内容简单, 千篇一律。没有交待复查的具体时间, 锻炼的方法, 以及饮食的宜忌等。

2 对策

2.1 加强业务学习, 提高书写护理记录的专业水平

护士只有不断地学习补充专业知识的不足, 有侧重地学习心理、人文、社会科学的知识, 才能不断充实服务内容, 增强护理记录书写的责任意识。

2.2 加强自我保护意识, 重视护士的法制教育

医疗纠纷中, 病历是最直接、最方便、最有效的证据资料。目前, 护理人员普遍法制观念淡薄, 缺乏自我保护意识。因此, 通过法律教育, 使护士认识护理记录的重要性, 从而减少医疗纠纷, 提高护理水平。

2.3 加强护理质量控制

实行护理质量控制小组、护士长、责任护士三级控制, 对护理病历书写质量进行质量把关。责任护士按要求客观、真实、及时、准确地记录是提高护理病历书写质量的第一关;护士长在护理病历书写质量控制方面严把前期质量、环节质量、终末质量3个环节;护理文书质量控制小组每月对出院病历及运行中环节护理病历进行抽查。

2.4 加强医护沟通, 确保记录的一致性

在一份病历中, 病人的出入院时间、死亡时间、病情变化时间应明确, 遇到有分歧时应相互沟通达成一致。同时加强护患沟通, 以保证病历的真实性, 医护或护护之间发现记录中有不相符内容, 应核实后修改。严格执行查对制度及执行医嘱制度, 执行医嘱后或查对医嘱后应及时签名, 皮试结果记录及时, 下班前应回顾本班工作完成情况。护士长应加强检查督促, 防止差错的发生。

3 小结

护理记录是护士针对护理对象进行的一系列护理活动的真实反映, 它不仅是衡量护理质量, 同时也是《医疗事故处理条例》规定的法庭证据[1]。护理记录质量不仅反映护士个人业务水平, 同时也反映医院的整体护理水平。护士应做到“写你所做的、做你所写的", 掌握客观、真实、准确、及时、完整的记录原则。护理记录的质量受多方面因素影响, 在通过各种途径提高护士书写能力的同时, 医院领导也应重视护士缺编带来的负面效应, 及时向护理队伍输送新鲜血液。

参考文献

死亡护理记录书写 篇8

关键词：喻世明言；死亡书写；道德教化；劝善

《喻世明言》作为俗文学的优秀之作，其功能正如鲁迅先生所言：“以意度之，则俗文之兴，当由二端，一为娱心，一为劝善，而尤以劝善为大宗。”作为市民日常的娱乐消遣方式之一，《喻世明言》的“娱心”功能不必赘述。而“劝善”功能则是通过描写人物的悲欢离合进而实现直接或间接的道德说教，其中，死亡书写是小说家最常使用的方式之一。道德因素隐含在整个死亡叙事过程中，成为作者构建死亡情节的重要情感指向。

纵观《喻世明言》中的死亡情节，可将其分为四大类：惩罚性死亡、献身性死亡、灾难性死亡和生存性死亡。其中，生存性死亡是一种客观死亡，比如人物因年岁高而老死、病死。这类型的死亡反映的是自然界生命生存的基本法则，并不一定承担特定的旨意，它往往只是构成叙事或抒情的一个环节，或推动情节发展，或表示故事尘埃落定，这类型的死亡书写往往不存在小说家的主观道德褒贬，故而略去不谈。下文将分三个部分，着重探讨惩罚性死亡、献身性死亡和灾难性死亡背后的道德教化。

一、惩罚性死亡

惩罚性死亡是指人物因犯错而遭受来自外部力量的制裁。既有惩罚，则必有受惩方和施惩方，受惩方是指因犯了错误而需要承担的相应责罚的一方，即日常所说的代表“坏”、“恶”的一方，而施惩方则代表了制定规则的评判方，是代表“好”、“善”的一方。小说家通过施惩方的行为和言语来弘扬正义，通过受惩方得到应有惩罚来警示世人，两者的共同目的都是“劝善”。而根据受惩方与施惩方的关系，又可将惩罚性死亡细分为受惩方与施惩方分离的死亡、无明显施惩方的死亡、受惩方与施惩方合一的死亡。

受施分离是惩罚性死亡中数量最多的一类，在《喻世明言》中极为常见，通常表现为作恶多端的坏人受到来自正义力量的制裁。在这类死亡书写中，受惩方与施惩方十分明确且截然分离，受惩方无恶不作，最终受到来自施惩方的严厉制裁。如在第十五卷《史弘肇龙虎君臣会》中，尚衙内见色起意，却“见主人不肯，今日来此掀打”，最后被郭威一刀了结。再如第二十卷《陈从善梅岭失浑家》中的镇山虎杨广，“占据南林村，打家劫舍，杀人放火，百姓遭殃”，最终被陈从善一矛刺于马下，“枭其首级，杀散小喽啰”。小说家通过书写受惩方的死亡，印证“恶有恶报”的朴素道德观，从而达到道德教化的目的。然而在这类故事中，施惩方既可以是人，也可以是人死后的灵魂。比如在第二十四卷《杨思温燕山逢故人》中，韩思厚之妻郑义娘为夫守节而死，韩思厚发誓“我当终身不娶，以报贤妻之德”，然而却因贪恋美色娶了孀妇刘金坛。刘金坛原是冯六承旨之妻，其夫死后，“其妻刘氏发愿，就土星观出家，追荐丈夫”，然而她也违背誓言，花钱还俗后嫁给韩思厚。违背誓言的两人最终被两个鬼魂掷入水中溺死。“一负冯君罹水厄，一亏郑氏丧深渊”，两人的死亡也恰恰说明了“善恶临终总有报，举头三尺有神明”的报应观，这对于听者而言，无异于一场形象生动的道德说教。

无明显施惩方的死亡是指施惩方模糊不清。在这类死亡中，死亡个体虽然也是被惩处而亡，然而施惩方却是隐匿的，施惩方的执行权实际上大多由具有抽象意义的某种道德标准承担。从受惩方的意愿来看，其死亡并非出于主动自愿，而是被迫接受，受惩方无力逃脱死亡的惩罚，小说家的道德教化目的也随之达成。这类死亡在《喻世明言》中多表现为人物突然生病，最后小病致死。如在第一卷《蒋兴哥重会珍珠衫》中，陈大郎“只图自己一时欢乐，却不顾他人的百年恩义”，设计与蒋兴哥之妻三巧儿偷情，后得知蒋兴哥休了三巧儿，突然受惊害病，“这一惊非小，当夜发寒发热，害起病来。这病又是郁症，又是相思症，也带些怯症，又有些惊症，床上卧了两个多月，翻翻覆覆只是不愈”，最终病死他乡。他的死并非自愿，而是小说家的刻意安排，小说家想借陈大郎之死教化世人“殃祥果报无虚谬”。再如第二十六卷《沈小官一鸟害七命》中的张婆，其丈夫张公谋财害命，张婆见老伴被凌迟而死，“惊得婆儿魂不附体，折身便走。不想被一绊，跌得重了，伤了五脏，回家身死”。张婆虽无害人，但她享用了丈夫杀人得来的不义钱财，故而也遭了报应，正应了说话人在结尾处所说的“积善逢善，积恶逢恶。仔细思量，天地不错”。在这类的故事里，无形的道德准则获得了施惩权力，俨然如一个无所不知、无处不在的神明，作恶者谁也逃脱不了受惩罚的命运，迟早会接受死亡的审判，故而这种死亡书写的道德警示力度也就得以最大化。

受惩方与施惩方合一的死亡是一种自我惩罚式的死亡，该类死亡的施受方为同一个个体，这种惩罚性是向内的、自省式的。要达到施受合一，需要人物有足够的自觉意识，能对自我及其所代表的群体所犯的错误具有足够清醒的认识才能实现。施受合一的死亡，在惩罚自我以表忏悔的同时，也期望以自己的死代替他们所代表的群体，为这个群体谢罪，从这个意义上说，这种死亡是具有献身意味的。在第三卷《新桥市韩五卖春情》中，桑菜园水月寺主持因犯色戒，自尽于羊毛寨，落得一个“久滞幽冥，不得脱离鬼道”的下场。而同样的例子在《月明和尚度柳翠》中也有，玉通禅师自言“自入禅门无挂碍，五十二年心自在。只因一点念头差，犯了如来淫色戒。你使红莲破我戒，我欠红莲一宿债。我身德行被你亏，你家门风还我坏”，后于禅椅上圆寂而死。再如第八卷《吴保安弃家赎友》中的李蒙因不听郭判官的劝谏，一意孤行，使士兵们陷于敌人的埋伏中，后悔羞愧，因而“拔出靴中短刀，自刺其喉而死”。此外还有第二十五卷《晏平仲二桃杀三士》中的田开疆，在公孙接死后，他认为“我等微功而食桃，兄弟功大反不得食”，最终因羞愧而拔剑自刎。由上可知，这种死亡方式的施受双方含混不清，同一个个体承担两种行动，先恶后善，这使得旁观者很難去界定这个个体究竟是属于“善”的范畴还是属于“恶”的范畴，但究其本质，小说家还是期望借这种死亡书写实现导人向善的意图。

纵观惩罚性死亡的三个小类，其区别主要在于施惩方的不同。然而不管是由正义之人执行惩罚，还是由隐匿的道德神明实现因果报复，抑或是由犯错之人自我了结，其共同点都在于，小说家希望借惩罚性死亡告诫世人做恶终有恶报，且这种报应可能是致死的。以世人对死亡的畏惧之心，实现其道德教化的意图。

二、献身性死亡

献身性死亡是基于死亡个体主动奉献生命，献身可以理解为牺牲，献身性死亡可能源于他杀，也可能源于自杀。献身性死亡的自杀与惩罚性死亡中的施受合一的自杀，相似之处在于两者都是自愿死去，但区别在于：前者并无过失，却出于某种为他人奉献的目的而死；而后者是个人犯错后愧疚难当，因而自裁而死。是以，判断是否为献身性死亡有两个原则：一是人物自愿死去，死于谁之手则不必深究；二是死去之人并无道德过失。献身的目的虽然多种多样，但综合而言，大部分是为道义而死。根据献身主体之性别，可将献身性死亡分为男子为义献身的死亡和女子为义献身的死亡。

对于男子而言，“义”多指君子应有的德行，可大致概括为“忠孝仁义礼智信”，而在“三言”中，男子之“义”的最高准是重视朋友义气。因而男子为义献身的死亡，在《喻世明言》中多表现为男子为友而死。比如第七卷《羊角哀舍命全交》中的左伯桃视“义气过于骨肉”，虽然他与羊角哀并非亲生兄弟，但仍在寒冬中将自己身上的衣服和粮食都让予羊角哀，自己冻死于枯桑下。后左伯桃的鬼魂被荆轲与高渐离所扰，遂托梦于羊角哀，羊角哀“宁死为泉下之鬼，力助吾兄，战此强魂……以报吾兄并粮之义”，于是自刎而死。一个将生存的希望留给朋友，舍生求义，一个愿为对方而死，舍身就义，男子之义体现得淋漓尽致，小说家借这两人的献身性死亡来赞颂“古来仁义包天地，只在人心方寸间。二士庙前秋日净，英魂常伴月光寒”。与这个故事类似的还有《范巨卿鸡黍死生交》，张邵在赴试途中遇到重病的范巨卿，张邵认为“大丈夫以义气为重，功名富贵，乃微末尔”，于是放弃应举，照顾范巨卿，并与之结为兄弟。后两人分离，约好明年重阳到张邵家重聚。然而范巨卿因溺身于商贾而忘了一年之约，等他记起时已来不及赶到千里之外的张邵家，但他不愿失信于朋友，于是自刎而死，“人不能行千里，魂能日行千里”，雖然他的身体不能到达，但他的魂魄驾着阴风特来赴鸡黍之约。张邵见到范巨卿的灵魂后，辞别家人前往范巨卿家中，在其尸首前拔刀自刎。“明帝怜其信义深重，两生虽不登第，亦可褒赠，以励后人。范巨卿赠山阳伯，张元伯赠汝南伯。墓前建庙，号‘信义之祠，墓号‘信义之墓”。这些男子之死，正如颜翔林所说的，“人物呈现为一种社会正义性的悲壮意义”。

对于女子来说，“义”多指妇道妇德，它要求女子应当坚守节操，谨守礼节，不做违背妇道之事。因而女子为义献身的死亡，多表现为女子为丈夫守节而死。前文提及《杨思温燕山逢故人》中的郑义娘便是为丈夫守节而死，她的丈夫在逃难中“被缧绁缠身之苦，为虏所掠”，她也被撒八太尉所掳，郑义娘思及“生如苏小卿何荣？死如孟姜女何辱”，于是暗抽裙带自缢梁间，义不受辱。在她看来，自己若贪生，便会侮辱丈夫，因而她为“丈夫守节丧身，死而无怨”。再如《众名姬春风吊柳七》中的妓女谢玉英，虽然她只是柳永的相好之一，然而在柳永死后，“谢玉英便是他亲妻一般”，为他操办丧礼，尔后“不逾两月，谢玉英过哀，得病亦死，附葬于柳墓之傍。亦见玉英贞节，妓家难得”。还有第二卷《陈御史巧勘金钗钿》中的顾阿秀，顾父嫌贫爱富，欲退掉她与鲁学曾自小订下的亲事，阿秀却断然拒绝，她认为“妇人之义，从一而终”，若男方无法下聘，她“情愿守志终身，决不改适”。后顾阿秀被他人所骗，清白被污，她自认愧对鲁学曾，故而自缢而死，后人赞她“死生一诺重干金，谁料好谋祸阱深？三尺红罗报夫主，始知污体不污心”。总的来说，这一类型的女子或是“按照自身的性格逻辑，以死亡的行动达到道德实现的目的”，亦或是遵循小说家意识，实现其创作的道德目的。对于这些女子，小说家明显是持赞扬态度的，或者说，小说家正是借助这些女子的死亡，来传达自己对女子之“义”的阐释，倡导众女子效仿这类献身性死亡。

正如曹文轩所说：“文学不是福音书，文学家常要十分狠心甚至是残忍地处理一些人一些事。为了思想情感上或美学上的效果，小说的绝情常使人寒冷彻骨。”小说家书写这些为义献身之人的死亡，教化后人应当以义为重。这种对死亡的充分肯定，不仅是伦理与正义的崇高，也符合人们的审美期待。

三、灾难性死亡

灾难性死亡是一种由外力导致的死亡，这类死亡的死者在道德上既没有值得赞扬之处，但也没有不当之处，这些人的死亡，或是为了情节的推进，或是为人物的行动作出合理化的演绎。也就是说，这些人的死亡，既不像惩罚性死亡一样，是小说家为了告诫什么，也不像献身性死亡一样，是小说家为了弘扬什么，他们的死亡是“作为叙事艺术的必要结构，它调节整个故事的结构功能，把握叙事节奏和整合事件发展的逻辑行程”。这类型的死亡与前文提及的生存性死亡的区别在于：生存性死亡是纯客观的，不一定承担特定的旨意，而灾难性死亡在一定程度上还是承担了创作者的创作意图。只不过这种意图的指向并不是来源于死者，而来源于杀害死者的凶手。总体而言，这类死亡书写有一定的道德教化，但效力相较于前两类死亡更弱一些。根据死亡制造者的不同，可将灾难性死亡分为人为灾难的死亡和环境灾难的死亡。

所谓人为灾难，即指灾难性死亡是人为直接造成的。死者并非因对抗性的争斗，或是因凶手的有意行为而死去，死亡的到来是毫无准备、意料之外的。比如说前文提及的《沈小官一鸟害七命》中，沈秀带着画眉鸟出门，“不想这沈秀一去，死于非命”，被一个见财起意的箍桶老头谋财害命，故事也由此而起，引发了后文六个人的死亡。死亡对沈秀来说是生命的终结，然而对整个叙事艺术来说却是重要的契机，是链接人物关系、情节发展的重要纽带。沈秀不是小说家重点褒扬或批判的对象，他只是一个引子，由他引出后文的种种闹剧，这才是小说家创作的着力点，小说家借沈秀之死，批判了见财起意、屈打成招等恶行，启示人们“善有善报，恶有恶报，不是不报，时辰未到”。与此类似的还有《蒋兴哥重会珍珠衫》中贩珠的主人家老儿，《木绵庵郑虎臣报冤》中的石匠、美姬，《闹阴司司马貌断狱》中的使臣和两樵夫等等。这种灾难性死亡的出现，带来叙事突变，一方面使故事跌宕起伏，另一方面这种无意而为之的死亡，表现出死者的无辜和命运的捉弄，也侧面表现了小说家对凶手的道德批判。

环境灾难的死亡是指灾难性死亡是由时代或环境间接造成的。这类死亡没有特定的凶手，或者说凶手是间接、隐含的，他们对死者没有直接、明显的杀害动机。由环境引起的死亡事件，有两个特点：一是死亡往往呈现为群体性特征，即死亡并非针对特定的个人，而是波及到整个群体；二是造成群体死亡的直接原因虽非明确人物，但追根问底，这样的作品最终隐含的控诉大多数还是指向人类的。在《喻世明言》中，环境带来的灾难性死亡往往体现在战争中。比如在《单符郎全州佳偶》中，邢知县一家，除了春娘一人，其余皆死于战乱。而《杨八老越国奇逢》中的诸多百姓也因倭寇入侵而被杀，而被倭寇俘虏的百姓们也在下次战争中被当做挡箭牌推到交战的最前线。在《葛令公生遣弄珠儿》、《闹阴司司马貌断狱》中也有大量士兵战死。这些死去的人都处于弱势地位，他们面对强大而不可抗拒的环境，反衬出他们生命历程的悲壮感和宿命感。小说家通过这些弱者的群体性死亡，道出了一个时代的无奈与艰难，间接表达了对该时代、环境的批判，尤其是对战争发起者的道德控诉。

不管是人为灾难造成的死亡，还是环境灾难造成的死亡，背后都体现了小说家对无辜受害难者的同情，同时也引发了读者或听众的对死者的悲悯之情，小说家借此间接实现了对死亡制造者的道德谴责。

《喻世明言》凡四十篇，各篇独立，其中不乏纯粹的游戏之作，然蕴涵道德教训的篇章仍是占绝大比重，因果报应之谈几乎无处不在，这也是社会不平的一种曲折表现。人间不平，百姓则寄希望于“善有善报，恶有恶报，如果不报，时候未到”，借此寻求心理平衡。而小说家顺应这种社会心理，借用死亡书写，通过惩罚性死亡惩处坏人恶事，通过献身性死亡褒扬好人义事，通过灾难性死亡批判使无辜者受难的死亡制造者。既达到取悦听众的效果，也起到导人向善的道德教化功能。就如颜翔林所说：“任何一个杰出作家都必然是运用死亡意象的结构功能的高手。”在《喻世明言》中，也是如此。

注釋：

鲁迅：现代小说史略[M]，上海古籍出版社，2006：66

杨宗红：死亡的神异书写及道德救世——兼论话本小说民间信仰书写之由[J].

梁晓昀：以死亡关照生命[D].广西大学，2012.

冯梦龙编，陈曦钟校注：喻世明言[M]，北京十月文艺出版社，1994.P247

同上，P327

同上，P327

同上，P423

同上，P425

同上，P427

梁晓昀：以死亡关照生命[D].广西大学，2012.

冯梦龙编，陈曦钟校注：喻世明言[M]，北京十月文艺出版社，1994.P1

同上，P26

同上，P32

同上，P452

同上，P453

梁晓昀：以死亡关照生命[D].广西大学，2012.

冯梦龙编，陈曦钟校注：喻世明言[M]，北京十月文艺出版社，1994.P77

同上，P488

同上，P127

同上，P439

同上，P119

同上，P123

同上，P123

同上，P266

同上，P268

同上，P271

颜翔林：死亡美学[M]，上海人民出版社，2008.P192

冯梦龙编，陈曦钟校注：喻世明言[M]，北京十月文艺出版社，1994.P417

同上，P417

同上，P422

同上，P195

同上，P196

同上，P42

同上，P43

同上，P51

颜翔林：死亡美学[M]，上海人民出版社，2008.P166

曹文轩：小说门[M]，作家出版社，2002年，P22

李爱娟：明代四大奇书评点中的死亡论述[D].广西师范学院，2014.

王玉琴：论文学中的死亡意识[D].南京师范大学，2005.

颜翔林：死亡美学[M]，上海人民出版社，2008.P54

梁晓昀：以死亡关照生命[D].广西大学，2012.

冯梦龙编，陈曦钟校注：喻世明言[M]，北京十月文艺出版社，1994.P443

李爱娟：明代四大奇书评点中的死亡论述[D].广西师范学院，2014.

梁晓昀：以死亡关照生命[D].广西大学，2012.

颜翔林：死亡美学[M].上海：上海人民出版社，2008.P55

参考文献：

[1]冯梦龙编，陈曦钟校注：喻世明言[M].北京：北京十月文艺出版社，1994，10.

[2]曹文轩.小说门[M].北京：作家出版社，2002，07.

[3]鲁迅.现代小说史略 [M].上海：上海古籍出版社，2006，04.

[4]颜翔林.死亡美学[M].上海：上海人民出版社，2008，08.

[5]王玉琴.论文学中的死亡意识[D].南京师范大学，2005.

[6]梁晓昀.以死亡关照生命[D].广西大学，2012.

[7]李爱娟.明代四大奇书评点中的死亡论述[D].广西师范学院，2014.

死亡病例讨论记录 篇9

姓名：张XX

性别：男

年龄：66岁

科别：脑外科科

床号:12

住院号：999999

死亡病例讨论记录

讨论日期：2010-03-15,15:00 地点：脑外科医生办公室

主持人：王XX主任医师

参加人：李XX副主任医师，张XX主治医师、高XX住院医师、进修医师、实习医师多名。

讨论意见：

高XX住院医师（报告病历）：患者男性，66岁，退休工人，因“意识不清、呕吐20小时”于2010-03-05,16:00入院。患者于2010-03-04,21:00无明显诱因地突发头痛，呈撕裂样，即之意识不清，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。近2年测血压偏高（具体数字不详），未进行治疗。入院时查体：T 37.2℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 200/100mmHg，发育正常，营养一般，轻度意识障碍。皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅外观正常，双眼裂等大，双侧瞳孔3mm，等大，光反射存在，眼底检查未见玻璃体下出血，颈部有抵抗感。双肺（-），心率80次/分，律齐，心音有力，A2>P2，未闻及杂音。腹部无异常发现。脊柱四肢无畸形。神经系统查体：眼底视乳头边界清，动脉细，反光强。颅神经（-），四肢肌力、肌张力减弱，有不自主运动。肱二头、肱三头肌及膝腱反射减弱，双侧巴氏征阴性、克氏征阴性，颈部抵抗。颅脑CT示四脑室、鞍上池、纵裂池、环池、左桥小脑角池、外侧裂池高密度铸型，中线居中。入院诊断：蛛网膜下腔出血（SAH）。给予绝对卧床、镇静、止血、解痉、降颅压等综合治疗后，第二天意识转清，但仍头痛，血压降至正常范围。其家人不愿行血管造影和腰穿检查。2010-03-12 14.00 咳嗽后，出现剧烈头痛、呕吐，随之意识障碍，双侧瞳孔不等大，右侧4mm，左侧3mm，对光反射存在，颈硬，考虑为蛛网膜下腔再次出血，即给予止血芳酸、尼莫地平，甘露醇、速尿等治疗，病情无改善。2010-03-15 10:00出现间歇性呼吸，随之呼吸停止，血压、脉搏消失，双侧瞳孔扩大固定，立即给予呼吸兴奋剂、阿托品1mg、肾上腺素1mg、利多卡因50mg静推，胸外心脏按压，抢救1小时，心电图呈直线，于10：30临床死亡。

（以上病历报告内容记录可省略）。

张XX主治医师：本例患者为66岁老年男性，因意识不清、呕吐20小时收入院。入院时患者轻度昏迷，颈部抵抗感，双眼裂等大，瞳孔圆形，3mm，双侧等大，光反射存在，眼底镜检查未见有玻璃体下出血。双侧肢体有不自主活动，巴氏征未引出。脑CT显示鞍上池、纵裂池、环池、外侧裂高密度铸型。蛛网膜下腔出血诊断明确，且出血量大临床表现较重。入院后经治疗病情好转，意识转清，但仍有头痛，建议其进一步多DSA或MRA，以明确原发的病变及部位，但其家属不同意。以后病情又有波动，病程中给予了积极、正确的治疗。

李XX副主任医师：临床上蛛网膜下腔出血可分为自发性与外伤性两类，自发性又分为原发性和继发性两种。一般所谓的蛛网膜下腔出血仅指原发性蛛网膜下腔出血，约占急性脑血管病得15%左右，最常见的原因是先天性动脉瘤，其次是脑血管畸形和高血压动脉硬化，还可见于脑底异常血管网症（烟雾病）及各种感染引起的动脉炎。肿瘤破坏血管、血液病、抗凝治疗的并发症等。动脉瘤虽多有先天性因素，但通常在青年时才发展，50%的患者出现症状在40岁以后。各个年龄组均可发病，但以40~70岁为多。发病突然，最常见的症状是突然剧烈头痛、恶心呕吐，可有不同程度的意识障碍。眼底检查25%可见玻璃体膜下片状出血，XX人民医院病历记录

姓名：张XX

性别：男

年龄：66岁

科别：脑外科科

床号:12

住院号：999999 这种出血在发病1个小时内即可出现，是诊断SAH相当有力的证据。此患者为高龄患者，病前有高血压史；发病急，有剧烈头痛、恶心呕吐和意识障碍，结合影像学检查，蛛网膜下腔出血诊断成立。因患者家属不同意多进一步的检查，故原发的病因不能确定。患者经正确积极的治疗后，病情好转稳定，但咳嗽后又突发剧烈头痛，呕吐，意识障碍，考虑为原出血部位再出血的可能性大，也是致死的原因。

王XX主任医师：同意以上各种医师的发言。本例有以下特点：

1、老年男性；

2、有“高血压”病史，既往无头痛病史；

3、急性起病，意识障碍是主要表现之一；

4、意识清醒后以头痛为主，无肢体瘫痪等局灶体征；

5、病程中再次突然加重。结合脑CT异常，蛛网膜下腔出血诊断成立。

由于头痛之外的体征不明显且有血压过高，也不在本病的好发病年龄段，易于误诊。

进一步的血管病变性质及确切定位要依靠血管造影以DSA较好，MRA易于实行，也是常采用的检查。就本例而言，以基底部动脉环附近的动脉瘤破裂可能性较大。再出血增加了治疗的难度。SAH的治疗原则是制止继续出血，防治继发性血管痉挛，尽早去除出血的原因和防止复发。蛛网膜下腔出血的预后与病因、出血部位、出血量、有无并发症及是否得到适当治疗有关。颅内动脉瘤出血急性期病死率约为30%，存活率1/3复发，其中60%复发在发病2周内，第一次出血存活时间愈长，复发几率愈小。第二次出血病死率为30%~60%，第三次几乎100%死亡。外科手术是根除动脉瘤避免再次出血的治疗办法，但在手术时机的选择上目前仍有争议。一般主张在身体情况允许下应争取早期手术治疗。有人认为，发病10~14日后手术，血管痉挛和伴发脑梗死较少。脑血管造影显示有血管痉挛者也不应立即手术。总之，积极的治疗应包括神经内外科医师的密切合作，因人而异地制定个体化治疗方案。

此患者诊断明确，治疗充分，无处理不当。治疗过程中已多次向患者家属告之本病的治疗方法和预后，其家属对诊治无异议。死亡诊断：蛛网膜下腔出血，死亡原因：中枢性呼吸循环衰竭。

会议记录书写要点 篇10

一、会议记录的概念

会议记录的过程中，记录会议的组织情况和具体内容。

（1）详记：重要议题、观点记录的项目必须完备，记录的言论必须详细完整。

（2）略记：会议大概内容，非指导性意见、言论。

二、遵循的原则

1、会议本身有权威性，议题内容对日后工作有指导性（记）

2、会议的主要内容、决定，对各个单位，人员有约束力，起着指示、决定、决议等指导性的内容。（重点记录）

会议认为：不明确对或错，但有观点待确定 会议指出：观点是对的内容 会议强调：明确和重视的内容

会议要求：按照要求需要执行的内容

2、作为与会同志向单位领导汇报，向群众传达的文字依据。（记）

（一）、综合性

1、对领导，各发言人员统一综合性记录，个别意见单独记录。（记）

（二）、备考性

1、对于审计、追溯原因的事件（重点记录），用作查阅考证痕迹化管理文件内容，作单独标记。

（三）、原始形态性

1、如实记录会议内容，不要擅自添加主观意见、修饰或整理，不增加、删减内容，清晰体现从前至后顺序。

（四）、完整性

1、时间、地点、出席人员、会议议程。

2、领导讲话中心思想，各议题的主要内容，讨论意见、结果。

3、与会者发言，统一意见，讨论和争议（单独意见单独纪，统一意见一起记）。

4、形成的决议和决定，结论作重点标识。

三、记录的内容

1、会议议程的中心思想，发言、动态（如中途休息、就餐、会议继续等）保留原始顺序场景。

2、重要会议，关键人物指导性，建议性发言，全部如实记录。

3、记录按顺序，不添、不漏，依实而记，书写清楚、条理清晰、重点突出。

4、发言人发言，按顺序写名字、写内容、新观点，建设性意见重点记录。

四、重点记，必须记

1、会议议题、参会人统一意见、个别异同意见讨论、结论记录。

2、建设性意见，关键人物指导性意见，标注重点符号。

3、与数字、申购、核报等经济费用和支出有关的议题重点记录，原始记录保持完整性。

4、分时间、节点、专门人员完成的工作任务重点记录。

5、会议要执行、宣贯的内容如实、重点记录。

6、三重一大，问题决策，干部任免、重大投资、大额资金使用议题，高度重视，细致记录。

7、集体讨论中意见统一和分歧观点记录，结论侧重的依据详细记录。