护理文件书写基本要求

护理文件书写基本要求（共10篇）

护理文件书写基本要求 篇1

内江市市中区人民医院

护理文件书写实施细则

前言：

根据《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》卫办医政发〔2010〕125号、《病历书写基本规范》卫办医政发〔2010〕11号、《四川省医院护理质量管理评价标准》、《基础护理学》第五版本科教材等，特制定我院护理文件书写实施细则，如下：

一、护理文件书写的基本要求

（一）客观、真实、准确、及时、完整、版面整洁、书写清晰、文字简明扼要、字迹工整、语句通顺、标点正确、使用医学术语、时间记录到分钟，保持动态连续性。

（二）文书书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。“取消医嘱”用红色墨水笔标“取消”字样并签名。

（三）因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

（四）各项栏目应逐项填写完整，并由相应护士注明日期并签全名。签名要清晰、可辨，盖章无效。未注册护士、实习学生不能单独签名，书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，签名格式为：注册护士/未注册护士。

（五）书写过程中如需要修改时，应当用同色笔双线横行划在需修改的原记录上，以保证原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

（六）入院（转入）时间、出院时间、手术（分娩）时间、死亡时间等，在各种护理文件上的描述都应一致。

（七）护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、危重（病危）患者护理记录单，均可采用表格式记录。

二、体温单书写内容及要求(一)楣栏

1.用蓝（黑）钢笔填写患者姓名、年龄、科室、床号、住院号、日期及住院日数等项目，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。文字均采用正楷字书写。

2.填写“日期”栏时，每页第一天应填写“年、月、日”，其余六天只写日。如在六天中遇到新的或月份开始时，则应填写“年、月、日”或“月、日”。

3.填写“住院日数”栏时，从患者入院当天为第1天开始填写，直至出院。

4.“手术（分娩）后日数”栏时，用红钢笔填写，手术当日用红钢笔在相应时间栏内填写“手术”，手术（分娩）次日为第1天，连续记录14天。如在第1次手术后14天内实施第2次手术，则第1次手术后的日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，连续记录至末次手术后的第14天。

（二）40℃～42℃横线之间

1.用红钢笔在40℃～42℃横线之间相应的时间格内纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术、请假不写具体时间外，其余均采用24小时制，精确到分钟。

2.填写要求：入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等项目后划一竖线，其下用中文书写时间，如“入 院--十时二十分”，竖破折号占用两个小格，转入时间由转入科室签写。

3.若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温时，则在体温单40~42℃横线之间用红钢笔在相应时间纵格内填写“拒测”“外出”或“请假”等，并且前后两次体温断开不相连。（“外出”“请假” 须经医师批准，履行相应手续后护士方可在体温单相应时间上注明“请假”，前后均不连线）。

（三）体温的绘制

1.体温符号：口温以蓝点“●”表示，腋温以蓝叉 “×”表示，肛温以蓝圈“○”表示。

2.每一小格为0.1℃，将实际测量的度数，用蓝笔绘制于体温单35℃～42℃之间的相应时间格内，相邻体温以蓝线相连，若相邻两次体温相同可不连线。

3.物理或药物降温30分钟，应复测体温，测量的体温用红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红色虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线仍与降温前的体温相连，并将体温变化及物理降温情况记录于护理记录单上。

4.体温低于35℃时，为体温不升，应在35℃线以下相应时间纵格内用红钢笔写“不升”，不再与相邻温度相连。

5.若患者体温与上次温度差异较大或与病情不符时，应重新测量，重测相符者在原体温符号上方用蓝笔写上一小写英文字母“v”（verified，核实）。

（四）脉搏、心率的绘制

1.脉搏、心率符号：脉搏以红点“●”表示，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红圈“○”表示。2.每一小格为2次/分，将实际测量的脉率或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内，相邻脉率或心率以红线相连，相同两次脉率或心率间可不连线。（脉搏与心率相符时只绘制脉搏曲线）。

3.脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划红圈“○”。如系肛温，则先以蓝圈表示体温，其内以红点表示脉搏。

4.脉搏短绌时，相邻脉率或心率用红线相连，在脉率与心率之间用红笔划线填满。当脉率与心率一致后，则不画心率，继续绘制脉率曲线。

（五）呼吸的记录

1.将实际测量的呼吸次数以阿拉伯数字表示，免写计量单位，用红钢笔填写在相应的呼吸栏内。2.相邻的两次呼吸上下错开记录，每页首记呼吸从上开始写。

3.使用呼吸机患者的呼吸以®表示，在体温单相应时间栏内顶格用黑笔画®。

（六）体温、脉搏、呼吸的测量频率

1.一般患者每日测2次体温、脉搏、呼吸。

2.新入院、转入、发热（体温≥37.5℃）、危重、术后患者，每日至少测4次体温、脉搏、呼吸。3.高热患者（体温≥39℃）每日测6次体温、脉搏、呼吸，连续测至体温正常3天。

（七）底栏

底栏的内容包括血压、体重、身高、入量、出量、小便量、大便次数、自理能力评估、药敏试验等。用蓝（黑）钢笔书写，要求如下：

1.大便次数：应在每日16:00测量体温时间询问患者24小时大便次数，并用蓝色笔填写。大便符号：未解大便以“0”表示；大便失禁以“*”表示；人工肛门以“☆”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以 E作分母、排便作分子表示，例如：“1/E”表示灌肠后排便一次；“1/E”表示自行排便一次，灌肠后又排便2次；“4/2E”表示灌肠2次后排便4次。

2.尿量：以毫升（ml）为单位，记录前一日24小时的尿液总量，每天记录一次。排尿符号：导尿以“C”表示；尿失禁以“※”表示。例如“1500/C”表示导尿患者排尿1500ml。

3.出入量：记录前一日24小时的总入量和总出量，分别记录在相应日期的出入量栏内，每隔24小时填写一次。（总入量包括进食量、饮水量、鼻饲量、输液量和输血量等；总出量包括大便量（稀便）、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量）。

4.体重：以kg为单位填入。一般新入患者当日应测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。住院患者每周测量体重一次，并记录。（病情危重或卧床不能测量的患者，应在体重栏内填写“卧床”字样。5.身高：以cm单位填入，新入院患者当日应测量身高并记录。如体重栏填写“卧床”，可不填写身高。6.血压：以mmHg为单位填入。新入住患者应记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录。一日内连续测量血压时，则上午血压写在前半格，下午血压写在后半格内；术前血压写在前面，术后血压写在后面。如果医嘱开的血压监测≥3次/天，则将监测的血压值记录于护理记录单，写清楚具体的监测时间（具体到分钟）。如为下肢血压应当标注。

7.自理能力评估：患者入院2小时进行评分并记录，病情变化随时评估。评分后的结果用中文书写在相应栏内，如“重度依赖”。

8.“其它”栏作为机动，根据病情需要填写，如特殊药物、腹围、药物过敏试验等。9.页码：用蓝（黑）钢笔按顺序逐页填写阿拉伯数字。

三、医嘱单的内容及要求

医嘱是医生根据患者病情的需要，为达到诊治的目的而拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（注明剂量、用法、时间等）、各种检查及治疗、术前准备和医生护士的签名。一般由医生开写医嘱，护士负责执行。

（一）与医嘱相关的表格

1.医嘱记录单：是医生开写医嘱所用，包括长期医嘱单和临时医嘱单，存于病历中，作为整个诊疗过程的记录之一和结算依据，也是护士执行医嘱的依据。

2.各种执行卡：包括服药单、注射单、治疗单、输液单、饮食单等，护士将医嘱抄录于各种执行卡上，以便于治疗和护理的实施。

3.长期医嘱执行单：是护士执行长期注射给药后的记录，包括序号式、表格式、粘贴式三种。序号式和表格式长期医嘱执行单用于护士执行医嘱后直接书写执行时间和签名；粘贴式长期医嘱执行单用于粘贴各种执行卡的原始记录。长期医嘱执行单要求：

（1）一律使用蓝黑墨水或黑碳素笔书写，要保持页面洁净，不得涂改。（2）眉栏项目患者姓名、科室、床号、住院病历号、页数要填全。

（3）护士操作时在每组治疗单上签署执行时间和姓名，必要时注明给药速度。(4)长期医嘱执行单由执行护士签名，不归入病历，由科室保持至少至患者出院半年。

（二）医嘱种类及处理

1.长期医嘱单：指自医生开写医嘱起，至医嘱停止，有效时间在24小时以上的医嘱。当医生注明停止

2时间后医嘱失效。

（1）长期医嘱由医师下达后，护士将医嘱内容分别记录在相应的执行单上，并在长期医嘱单上注明执行时间并签全名。

（2）医师下达停止医嘱，护士根据医嘱内容将医嘱注销后，在护士签名栏签全名。

（3）手术、转科的医嘱应在原长期医嘱下面划一条红线，在医嘱栏内用红笔写明“术后医嘱”或“转入医嘱”。

（4）重整医嘱由医师转抄并签名，护士核对后签名。

2.临时医嘱：指医嘱有效时间在 24 小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st），通常只执行一次；限定执行时间的医嘱，应在限定时间内执行。

（1）需立即执行的医嘱，护士执行后，必须注明执行时间并签上全名，先执行后签字；有限定执行时间的临时医嘱，护士应及时抄录至临时治疗本上；会诊、手术、检查等各种申请单应及时送到相应科室。（2）药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上。阳性用红笔划“+”表示，阴性用蓝笔划“-”表示。填写皮试时间以看结果时间为准并签全名。

3.备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。

（1）长期备用医嘱（prn）：指有效时间在24小时以上，必要时用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止日期后方失效。护士每次执行后，在临时医嘱单内记录执行时间并签全名，以供下一班参考。（2）临时备用医嘱（sos）：指自医生开写医嘱起12小时内有效，必要时，过期未执行则失效。需一日内连续用药数次者，可按临时医嘱处理。过时未执行，则由护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用”二字。

（三）注意事项

一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救患者或手术过程中需要执行口头医嘱时，执行护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可先执行，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

四、护理记录单书写要求

护理记录单记录着病人住院期间的病情变化及各项护理活动等客观资料，记录原则为病情变化随时记录、动态记录。取消了一般护理记录单，使用通用的临床护理记录单。妇产科、脑外科及ICU使用专科护理记录单。

（一）住院患者当班完成病情评估并记录，新入病人完善住院患者首次护理评估单及其他各种评估单，具体见

（四）中内容。

（二）根据患者护理级别、病情变化、特殊治疗与护理措施等，及时完善护理记录，书写频次如下：

1、病危病人护理记录

（1）日间至少2小时记录1次，夜间至少4小时记录1次，病情稳定后至少每班记录1次。（2）住院期间有病情变化、特殊检查、特殊用药等随时记录。

2、病重病人护理记录

（1）病重I级护理：每天至少记录1次（推荐下午完成）。（2）病重Ⅱ级护理：每两天至少记录1次（推荐下午完成）。（3）住院期间如有病情变化、特殊检查、特殊用药等随时记录。

3、单纯Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理病人（指医生未下病危、病重医嘱）（1）单纯I级护理：①每天记录1次；②住院期间如有病情变化、特殊检查、特殊用药等随时记录。（2）单纯Ⅱ级护理：①入院记录1次；②出院记录1次（记录病人当时生命体征、皮肤及管道、离院时间等情况）；③住院期间如有病情变化、特殊检查、特殊用药等随时记录。

4、根据医嘱记录出入量，并进行小结、总结，将总结量记录与体温单的相应栏内。

5、夜班除上述各项要求外，还应记录患者在夜间睡眠情况。

6、出院记录应记录患者出院时的病情、出院诊断、出院指导等。

（三）特殊记录要求

1.医嘱开具“病重”“危重”者，均需护理计划，且护理措施落实到位。填写危重患者风险评估/计划/防范措施表，由责任护士或当班护士结合患者的病情在表格的“口”内打“√”选择，护士长需根据病情对护理计划进行审核，及时修改或补充，并签字。

2、凡医嘱开具“病重”或“危重”者，护士应严密观察患者的病情变化、治疗、护理及效果等，并根据专科护理特点做好相关记录，体现时效性，做什么记什么。（每班至少记录一次），病情发生变化时随时记录。

3、抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。

4、转科患者有“转出记录”和“转入记录”，填写好病人转科交接记录单，由转入科室保存。

5、死亡护理记录必须准确记录患者死亡具体时间，精确到分钟，并与医疗记录保持以致。

6、手术患者的护理记录

（1）术前护理记录应记录手术名称，术前准备情况、术前健康教育、术前用药和特殊病情变化等。（2）术后护理记录应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回时间、麻醉清醒状态、生命体征、术后体位、伤口、引流等情况。

7、产科护理记录：

（1）产前应记录胎位、胎心、宫缩等。

（2）产后应记录分娩时间、方式及阴道出血、排尿量等情况以及婴儿性别、有无窒息、畸形等情况；且监测12小时，有记录；病情发生变化时，随时记录。

（四）我院运行中的各种评估表及要求如下：

1.患者入院2小时进行自理能力等级评分并记录（Barthel指数评定量表），病情变化随时评估，并将评估结果用中文书写在体温单相应栏处。

2.患者入院当班内进行跌倒/坠床风险评估并记录（住院患者跌倒/坠床危险因素评估及护理措施表），评分≥4为高危患者，每周评估一次，病情变化随时评估。

3.患者入院当班内进行压疮风险评估并记录，压疮中危、高危患者有预防措施（Braden压疮风险评估量表及压疮预防、治疗护理记录单）,评分≤14分为中、高危患者，每周评估一次，病情变化随时评估。4.疼痛患者入院有疼痛评估并记录（疼痛评估量表），有处理疼痛措施及药物治疗后的效果追踪记录。5.危重病人要填写风险评估单（危重患者风险评估/护理计划/防范措施表），医嘱下达2小时内评估，抢救患者6小时内完成相关评估记录，病情无变化每周评估，病情变化动态评。

6.安置有导管的病人需进行管路滑脱评估（住院患者管理滑脱危险因素评估及防范措施），评分≤8分为轻度风险，只评估一次，病情变化随时评估；评分＞8分的患者存在导管滑脱高度风险，需每周跟踪评估1次，直至拔管。7.转诊/转科前对患者进行病情及风险评估并记录，填写（病人转科交接记录单）。

8.提供符合患者个体需求的疾病及健康指导（健康教育计划与评价表），患者新入、转科评估一次，病情变化随时评估。

五、手术清点及安全核查记录单填写要求

（一）手术清点记录

1.手术清点记录内容包括患者科室、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。

2.手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签全名。3.表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。4.空格处可以填写其他手术物品。

5.无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具的相关标识、条形码粘贴于手术清点记录单背面指定处。

6.器械敷料清点单：（1）表格内的清点数目必须清晰，不得采用涂、刮、粘等方法涂改。(2)器械、敷料的清点由巡回护士器械护士清点并签名，分别在手术开始前、关闭腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮肤缝合前、关闭后4次仔细清点。术中追加敷料器械及时记录在“术中加数”栏内。术前清点、术中加数及关闭前后清点，写明具体数量,不可用打“√”，术中体内植入物（如人工关节、人工瓣膜、股骨头）条形码，手术所用的无菌包灭菌效果监测指示卡的标识由护士粘贴于手术清点记录单背面指定处。(3)术毕，巡回护士及时将手术清点记录归入患者住院病历。(4)无器械护士参加的手术，由巡回护士和主刀医师共同清点并签名。

（二）手术安全核查表

1.是指手术医师、麻醉医师、和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用的物品清点等内容进行核对并记录，输血的患者还应对血型、用血量进行核对。由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同核对、确认并签字。2.术中用药、输血时，有麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

3.在患者离开手术室时，巡回护士负责完善手术安全核查记录，并将手术安全核查表归入患者住院病历。

护理部

2016年9月2日 修订

护理文件书写基本要求 篇2

护理文件书写的意义

护理文件包括病历、医嘱单、体温单、护理记录单、病区交班报告、特别护理记录单, 是医院和患者重要档案资料, 也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料。护理记录是护士对患者进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载, 是临床护理工作的重要组成部分。护理记录的内容如体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、危重患者观察记录等, 常是医生了解患者的病情进展、进行明确诊断并制订和调整治疗方案的重要参考依据。而且标准、完整的医疗护理记录, 体现护理专业理论知识在实践中的具体应用, 同时也是最好的教学资料。完整的医疗护理记录也是科研的重要资料, 尤其是对回顾性研究具有重要参考价值。同时, 它也为流行病学研究、传染病管理、防病调查等提供了统计学方面的资料, 是卫生管理机构制订和调整政策的重要依据。因此, 只有认真对待各项记录的书写, 对患者住院期间的病情、治疗、护理做好及时、完整、准确的记录, 才能为法律提供有效的依据并保护医务人员自身的合法权益[1,2]。但是, 不同层次、不同版本的《基础护理学》教材之间及与临床护理文件书写规范之间存在一定的差异, 为医疗纠纷埋下隐患, 也增加了临床护士培训的难度。

不同层次、不同版本《基础护理学》教材中护理文件书写要求之间及与临床护理文件书写规范的比较

本研究选取贵州省内目前使用的不同层次、不同版本的《基础护理学》教材, 大致分为4个层次8种, 即独立本科段或专升本、大专使用、中专使用, 分别由殷磊、陈维英、张新平、李小寒、崔焱、李小萍、余剑珍、李小松主编。将这8种教材之间及与临床护理规范进行比较, 各版本中各有千秋, 侧重点不同。

教材名称不统一, 如殷磊主编, 人民卫生出版社出版的教材名称为《护理学基础》;陈维英主编, 江苏科学技术出版社出版的教材名称为《基础护理学》;而张新平、郑凤莉主编, 科学技术出版社出版的教材名称为《基础护理技术》[3,4,5]。

书中护理文件书写要求和临床规范存在较大差异, 不同《基础护理学》教材中知识点表达不一致。在体温单的书写上有日期的书写要求、术后天数、40~42℃的填写要求, 体温曲线的绘制、呼吸的绘制表达不一致。如:护理文件中“术后天数”的填写, 多数教材和临床书写规范要求以手术或 (分娩) 的次日为术后第1天, 依次填写至14 d为止, 若在14 d内进行第2次手术, 则将第1次手术日作为分母, 第2次手术日作为分子填写。而由李小萍主编的《基础护理学》中术后天数的填写是以手术 (分娩) 后的次日为术后第1天, 连续填写7 d。若在7天内进行第2次手术, 则将第1次手术日作为分母, 第2次手术日作为分子填写。据国家卫计委办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知, 应当用红色笔在40~42℃纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外, 其余均按24小时制, 精确到分钟。转入时间由转入科室填写, 死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。多数教材与上述要求相一致, 而由陈维英主编的《基础护理学》教材中入院时间用蓝钢笔纵行填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间。另外, 在医嘱单的填写上, 长期医嘱的处理和重整医嘱书写要求部分教材表达不一致;特别护理记录单, 记录内容要求部分教材表达不一致;病室交班报告中的书写要求, 部分教材表达也不一致。可见, 在不同《基础护理学》教材之间及教材与临床护理文件书写规范存在一定的差异。

不同《基础护理学》教材之间及与临床护理文件书规范不一致对临床护理工作的影响

造成时间、人力和物力的浪费:相同的护理文件书写, 各版本书籍编者按照自己的标准编写教材, 不仅增加了编委的工作量, 也浪费了大量的人力、物力和时间。由于实习生在校所学的内容与临床规范不一致, 临床必须对相同内容进行再次培训。

增加教学难度:临床实习是护理人员由护生角色向护士角色转换, 将理论知识与临床实践相结合的重要时期[2]。护理临床教学是学生在临床护理教师的指导下, 参与临床护理教学实践, 是验证、巩固、深化所学护理理论知识的过程, 由于不同《基础护理学》教材中的表达与临床规范存在差异, 学生短时间内不能接受临床规范要求, 增加了临床教学的难度。

影响学生各种考试成绩:在现行的考试中, 大多数试卷均是标准化测试卷, 由于不同教材之间及与临床护理规范之间存在差异, 导致学生不能正确判断答案的正确与否, 影响学生的考试成绩。

讨论

《基础护理学》是护理专业人员在校教育的必须课, 也是临床护理人员的重要工具用书, 相同的内容, 教材名称却不同, 使学生和读者容易混淆, 因此建议统一教材名称。

护理文件是医学文书的重要组成部分, 也是教学、科研和法律的重要依据, 为了节省人力、物力, 更好地将专业理论知识与临床实践结合起来, 建议在遵循医疗文件书写的原则下, 整合教材知识点, 使得《基础护理学》教材内容与临床书写规范、统一, 使教材更好地为临床服务。

参考文献

[1]李小寒, 尚少梅.基础护理学[M].北京:人民卫生出版社, 2012.

[2]刘仲梅, 刘花, 吴淋淋.实习护生临床角色转变的影响因素分析及其对策[J].护理学杂志, 2004, 19 (3) :22-24.

[3]殷磊.护理学基础[M].北京:人民卫生出版社, 2002.

[4]陈维英.基础护理学[M].江苏:江苏科学技术出版社, 2004.

护理文件书写质量管理 篇3

【关键词】护理文件书写；质量管理

护理文件书写客观、真实、及时、准确、完整以及保存的完好性，是判断护理行为正确、及时、有效、安全的主要依据［1］。通过近2年护理文件质量检查，发现影响护理文件书写的原因诸多，现就原因进行分析，并提出相应对策。

1资料与方法

1.1一般资料2008年11月-2010年10月，共查阅我院出院病历343份，其中死亡病历17份。

1.2方法按照《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范（试行）》的有关规定，以诊疗护理规范、常规作为检查的标准，检查过程中及时纠错，认真反馈，对普遍存在的问题制定相应的护理管理对策。

2护理文件书写中护理缺陷的表现

2.1护理记录不及时或漏记是危重患者抢救时最容易发生的事情。常有下班时回顾性的补记各时间段的病情及护理措施落实情况，易造成关键内容漏记，一旦病人病情发生变化或发生医疗纠纷时，家属要求立即封存病历，而有时护理记录还来不及补齐，给护理工作带来潜在的危险和隐患。

2.2医护记录不一致护理记录中医护记录不一致或自相矛盾是大忌。如医护记录的死亡时间、病情变化时间、抢救时间、药物过敏实验结果等关键点不一致；医护病情观察判断差异，如医生记录病人浅昏迷，而护士记录清醒嗜睡。

2.3護理记录书写不规范护理记录书写内容缺乏鲜明的疾病专科特点、疾病转归中特征性的指标和心理活动，给病人所作的护理活动在护理记录上看不到，未体现一切护理活动应遵守“写我所做，做我所写，记录做过的”原则。

2.4病情记录、护理措施及效果评价与实际不符护理记录单记录病人主诉多，执行治疗医嘱多，而体现护士的护理活动少。护士完成的大量护理工作，在护理记录中没有充分体现。

2.5护理记录修改方法不正确《病历书写基本规范》中规定严禁涂改、伪造病历。有的护士在书写过程中出现错误不使用正确的方法修改，若涉及法律诉讼均会降低真实性和可信度，所涉及诉讼的医学文书有时擦痕会被看作企图隐瞒掩盖某些事实。

3护理记录缺陷产生的原因分析

3.1法律观念和自我保护意识不强护理人员尚未充分认识到护理记录的缺陷，在医疗纠纷中承担了本不该承担、本可避免的法律责任；尚未认识到护理记录在医疗纠纷举证倒置的重要作用。

3.2护士缺乏书写护理记录的基本功护理记录中有价值的部分得不到有效提取，影响了对病人信息采集的准确性，造成护理记录形成时的错误。

3.3实施全程质量监控的力度不足检查中发现，由于对护理记录质量管理的重要性认识不足，护理管理者在病历检查中，重视终末质量检查，而忽视环节质量检查，致使护理记录在形成过程中存在明显的缺陷，造成终末病历的修改，使病历失实、失真。

3.4对诊疗护理规范和常规落实不到位上述提到的缺陷大部分与未能准确执行护理常规和制度有关，因此，应加大执行常规、制度的力度，防患于未然。

4管理对策

4.1加强医护人员法律法规学习加强医院各项管理制度落实，强化法制观念，认真学习《医疗事故处理条例》，增强学法、懂法、守法意识，提高法律水平，加大病区管理力度，提高服务能力。

4.2加强护士专业素质培养医院护理部及科室定期组织“三基”护理理论和技术操作、文件书写规范等学习培训，定期对不同层次护士进行考试考核，尤其对新上岗的年轻护士，本着观察到什么、做了什么、就记录什么的原则，不能凭空想象记录。

4.3加强医护之间沟通与交流医生与护士之间，护士与护士之间增进交流，认真执行床头接班和书面交接班，培养护士的责任和慎独精神，遇到问题不能靠主观猜测、臆断，发现医护记录不一致时，应予以核实纠正，避免在纠纷中举证责任倒置时产生自相矛盾［2］。

5强化质量意识，严格执行护理常规和各项规章制度

5.1根据《医疗事故处理条例》要求，规范执行签名制度，在所有的医嘱中均实行“谁执行谁签名，谁签名谁负责”。

5.2将护理质量控制的重点放在具体工作环节上，从护理记录的形成过程要求记录人员自检自查，自我完善。

5.3护士长及主管护师成立质控小组，严格把关，并对护理记录提出指导性意见，以减少护理缺陷的发生。

6小结

护理文件是一份完整病案资料的重要组成部分，是护理工作者证明自己无过错的重要举证依据。因此，护理文件在内容、格式、要求和管理上必须适应举证责任倒置的新形势。护理人员要提高安全防范意识，主动学习相关的法律知识，注意证据保全，杜绝差错事故的发生。

参考文献

［1］梁春萍，冼日凤，梁雁芳.应用平衡记分法进行护理文件质量管理［J］.护理管理研究，2009，23（5）：1191-1192.

超声诊断报告书写的基本要求 篇4

一份完整的超声诊断报告，是临床超声医生综合素质的表现，它深刻地体现了医疗质量和学术思想水平！因此，在超声诊断报告书写时，必须要有具有实事求是的科学态度和认真负责的精神！

超声报告的基本形式： 1.文字化描述 2.规范化表格 文字化描述——

是我们日常工作中最常采用的形式，其主体是检查所见的描述与检查结果的提示。这种形式不仅书写方便，而且描述无限制，书写时可充分表达检查所见，客观说明检查结果。规范化表格——

是采用表格填写的方式，内容有限定，形式死板。但优点是内容规范，形式统一，便于检索和积累完整的科研资料，也有利于标准化质量管理。

当前，随着计算机技术的迅速普及，利用多媒体图文报告系统，多将二者有机结合。

超声诊断报告产生的基础：

任何形式的超声诊断报告，都是超声医生对一系列检查结果进行客观综合分析后而做出的。因此，可以说，声像图所获得的信息，是进行超声诊断的主体或说成是重要基础，但绝不能因此而忽略了另一个重要的原则——与临床的充分结合，只有将超声与临床完整的统一起来，才能使超声诊断水平发挥极致。

超声报告的独特之处：超声检查过程与检查结果是同时完成的，这一点不同于放射科医生及病理科医生。困此在检查过程中，超声医生要尽可能地利用设备所提供的各种技术，包括2D成像、彩色多普勒血流成像、谐波成像、3D成像、声学造影等等，为客观、准确的超声诊断提供全面的技术帮助。

完整的超声报告要求超声医师具有的四个熟悉：

1.熟悉声像图与解剖学的联系，特别是与断层解剖学的联系。2.熟悉声像图上正常人体器官组织及其变异。

3.熟悉超声图像的实际意义和可能伴随的伪像与误区。4.熟悉血液动力学改变与多普勒超声的联系。作一名优秀的超声医师还应具有的习惯：在临床方面，要有在检查前或检查中常规查阅全部病例资料的良好习惯，在必要时做补充病史询问和体格检查。这样不仅可以全面客观地评估超声检查结果，还可发现有意义的临床线索，主动扩大超声检查范围，降低误、漏诊率。这样做的结果，是使超声专业的整体优势得到了最好的发挥，使患者得到了最高原则的医疗质量保证。

超声诊断的基本要求： 1.针对性：

应根据临床医生检查申请单提出的要求进行有目的，有重点的全面检查，并尽可能给予肯定或否定回答，即使不能也应实事求是加以说明。例如：临床医生触诊颈部包块，当我们未见到异常影像时，应对医生所指包块处的组织回声加以描述，提示其并非病变。2.客观性：

应对检查结果进行客观描述，包括：

①病变部位；例如：肝左叶或者肝右叶的病变,腹腔内还是腹膜后的病变。②病变形态、大小、数目、邻近结构； 例如：所测量肿物的大小要有三个径线，这样通过径线的数值，让读报告者可以估计肿物的大体形态如“饼样”、“球形”等；肿物的多发还是单发，是散在还是弥漫分布；与邻近的器官或血管关系是推移受压还是浸润粘连。

③病变回声特点；例如：回声均不均匀，有无独特的表现——靶环征、假肾征、星花征等等。

④病变动态表现；例如：呼吸或者外力推压时移动情况（包括与邻近的脏器、血管、腹壁、肠管等之间有无相对移动），变换体位其内部的回声特点有无改变－－结石的移动。

⑤重要的阴性所见也应描述，以供鉴别诊断时参考；例如：患者急腹症来诊时，腹腔有无游离液体；胆总管扩张时肝内胆管有无扩张。3.独立性：

应根据声像图结果进行分析并结合临床资料做出诊断，任何结论都不能离开声像图表现，切记随意附和或臆测。不要认为十分典型的图象就去定诊，多问几个为什么。有时也需要有自己独立的思维不要受临床病史的误导！4.系统性：

①有的病变在其发展过程中有回声图像的动态变化，因此有必要进行系统的追查或复核最初诊断，检查者应提出复查的日期或要求内容。例如考虑为炎性的病变一般要在抗炎后一到二周作复查；外伤的患者一定要在阴性结论的后面写上一句：病情变化随诊复查！

②超声诊断是全面临床检查的一个环节，并非是唯一的和最后的诊断，特别是超声诊断不足的领域，有必要向临床方面提出合理的下一步检查手段；例如：怀疑肾盂内有肿瘤而显示不清晰时，切不可随意定诊！建议临床医生进一步检查除外占位！

③在检查中如发现有临床意义的线索，应根据其线索进行全面系统超声扫查，以补充临床方面不足。例如：检查盆腔时发现双侧卵巢实性肿物，此时应考虑来源于胃肠道的转移肿瘤，应向上扩大扫查范围！5.科学性：

对病变图像的拍摄与报告书写应注意其规范性、科学性。例如：图片上的规范的体标及清晰的测量径线，这样有利于患者下次复查时肿物的定位及大小的动态变化的观查。

超声诊断报告的基本内容：

一、文字描述部分：

1.超声解剖定位的描述。病变的与周边脏器的比邻关系；例如：肝右前叶胆囊旁实质内见大小约xxcm的肿物

2.超声测距的描述。乳腺内肿物位于哪个象限，相当于几点钟，距乳头及距皮下的距离等等。

3.声像图特征描述。包括：①边缘回声（包括外形）、边界回声特征（光滑、整齐或模糊、粗糙）；②内部回声，有无、多少、粗细、强弱，均匀程度等；③后方回声：衰减、增强、声影等。

二、图像记录部分 ：

其基本要求是典型、清晰，具有代表性，特别是重要的阳性结果，一定要有图像记录。例如脂肪肝时最好有肝肾对比的图片。

三、超声结论部分：

超声结论包括超声诊断和建议下一步检查等内容。其主要依据有三： 1.超声检查所获得的图像资料；

2.一般体检及其他生化、影像等临床资料； 3.介入超声资料。

超声结论中应包含：

定位（解剖部位），定性（物理性状），病理病因等内容。前二者是超声诊断中应比较肯定或明确的，病理病因则依据检查结果做方向性提示（多数情况下使用考虑„„，未排除„„，注意„„等字样）。在某些特殊情况下提示病因、病理困难的，可做声学特征结论。例如：肝右叶实性肿物，考虑肝Ca 或肝右叶胆囊旁不规则低回声区，不均匀性脂肪肝可能性大，建议复查。

许多疾病的发生、发展及其病理改变过程是极其复杂的、多变的，有典型与不典型，一般与特殊的区别，有单纯和复杂以及是否伴合并症的不同，这样，就决定了超声诊断的复杂性和多样性。由于事物的复杂性，有的结论很明确或比较明确；有的是不明确或很不明确；有的则是一部分明确而另一部分不够明确，因此，有必要认真加以区分。

（一）明确的超声结论

声像图具有高度特异性、准确性和可重复性，往往由此导致明确的超声诊断结论。如：肝囊肿、无脑畸形、胆囊结石、腹腔积液等等。(二)部分明确的超声结论

“同影异病”和“同病异影”是超声临床工作中经常遇到的现象，从而使超声诊断变得不完全肯定或难以充分肯定。这就是我们通常所讲的声像图表现的非特异性。例如：肝右叶实性占位性病变，即明确的解剖部位诊断和物理性质诊断。因而，当进一步判定这一占位性病变属于哪一种特定的疾病时，则面临诸多选择。比如：肝癌、肝增生结节、肝腺瘤、肝炎性假瘤等，即病理学或病因学诊断，究竟超声结论应选择其中哪一个，此时并不是完全明确的。(三)不明确的超声结论

如果声像图表现异常但又不典型，很难做出肯定结论，此时，在超声结论中可对声像图所见作客观描述并结合临床作恰当的推断。例如：肝右叶低回声，性质待定（局限性脂肪肝？）。

护理文件书写培训 篇5

淮安市第二人民医院 护理部举办护理文件书写培训

为了提高护理病历书写质量，规范护理病历格式，客观记录病人护理过程，3月7日下午，淮安二院护理部在急诊4楼多功能厅举办护理文件书写培训，全院护理人员近200余人参加了培训。

本次培训，护理文件考核组组长葛利越护士长就卫生部颁布的病历书写规范（新第二版）有关护理文件书写规范的内容进行了详细介绍和深入讲解。同时，结合医院实际，对我院近期电子病历护理文件书写考核中存在的问题进行了分析，并拟定整改措施。通过培训，对于进一步提高我院护理病历书写质量,增强护理人员法律意识，确保护理质量和护理安全具有积极意义和重要作用。

医疗护理文件书写制度 篇6

1、一律用钢笔书写医疗护理文件，做到字迹清楚，简明扼要，准确及时，书写完整后签名，注明时间，不得涂改。

2、门诊手册，同挂号员统一填写项目，医生书写主诉，重点病史，体检，初部诊断和处理意见。

3、病人入院后，24小时内，经治医生写出院病历。对危重病人入院，要及时书写急诊记录，待情况允许时完成病例，病人出院后二天内，应将病例整理好归档。

4、凡有药物过敏史者，要在病历首页显著位置，注明药物名称。

5、病情记录要如实反映病情的全过程，第一次病情记录应在6——8小时内完成，危重疑难病情应随时记录，住院半个月应做病情小结，出院病人的出院小结要在病人出院前完成。死亡记录当日完成，各班护士下班前应书写好危重、术后、产后、新入院病人的护理记录。

护理文件书写基本要求 篇7

关键词：骨科,护理文件,缺陷,对策

医疗护理文件是医院和患者重要的档案资料, 也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料, 又称“病历”或“病史”, 我国卫生部定名为“病案”。病案记录患者疾病的发生、诊断、治疗、发展、康复和死亡的全过程, 也是患者就医的全部医疗、护理记录。病案由各级医务人员共同写成, 其中一部分由护士负责书写记录, 护理记录是护理人员记录患者的病情变化、治疗情况和所采取护理措施的原始文字记载, 它也是临床护理工作的重要组成部分。因此, 医疗护理文件书写必须遵循原则, 必须妥善保管, 以保证其原始性、完整性和正确性[1]。《医疗事故处理条例》所规定的真实证据就包括护理文书[2]。因而, 全面、真实、准确、及时、客观、完整的护理记录更会成为处理护患纠纷的有力依据, 应引起广大护理人员的高度重视。本文对骨科出院护理病历中存在的护理缺陷进行了分析总结并积极整改, 现报道如下:

1 资料与方法

按照《医疗事故处理条例》和《病历书写规范》的有关规定及骨科护理常规作为书写标准, 我科质控人员对本科2008年6月~2009年1月脊柱手外科的230份出院病历逐一进行检查分析。其中, 脊柱病历78份, 手外病历152份;手术病历187份, 非手术病历43份。患者住院时间为3~74 d, 平均13 d。

2 存在的护理缺陷

2.1 体温单

2.1.1 缺项和不完整。

主要表现在血压、体重、过敏史有缺项、Ⅰ级护理、危重等需要记录出入液量的患者出入液量总结未记录于体温单上, 体温超过39.5℃物理降温后未显示加测次数。2.1.2与医嘱、病程记录和护理记录单不相符。主要表现在: (1) 医嘱中显示患者留置导尿、体温单、小便栏内仍显示为“次数”; (2) 病程记录中显示患者大小便失禁, 体温单大小便栏内显示大便“次数”、小便“次数”或“ml”; (3) 体重栏内显示为“卧位”, 入院评价时描述为患者步入科室。

2.2 医嘱单

2.2.1 漏签名、代签名或盲目执行。

主要表现在: (1) 长期或临时医嘱签名或查对时发现代签名现象; (2) 无执业证的医师未经老师审核签名护士盲目签名执行。

2.2.2 执行医嘱时间不准确。

非特殊患者用药出现同一患者执行不同医嘱而执行时间一样。

2.3 健康教育单

2.3.1 填写不准确。无需手术患者术前教育一栏内术前准备项目让患者或家属签字。

2.3.2 漏填写。二次或二次以后的手术患者未进行二次或二次以后的健康教育宣教填写。

2.4 手术交接单

2.4.1 漏填。急诊手术患者存在漏填手术交接单现象。

2.4.2 填写不完整、有缺项。

主要表现在: (1) 术前:术前针无签名和执行时间, 和手术室交班者无签名; (2) 术后:和手术室接班者无签字, 漏填术后脉搏、血压。

2.5 护理记录单

2.5.1 护理记录单字迹潦草, 签名不清晰, 有错别字、刀刮、涂改现象。

2.5.2 护理记录单缺乏连续性。

(1) 上一班患者做辅助检查如CT或核磁结果未出下一班未显示检查结果; (2) 如患者连续5 d未排大便, 已告知主管医生, 遵医嘱给予酚酞片2片tid、po, 但用药效果未记录。

2.5.3 护理记录不完整。

如腰椎间盘突出术后患者第一天应指导进行直腿抬高运动, 未记录行主动或被动运动、一天几回、一回几次, 没有具体的量化标准。

2.5.4 护理记录中重要的治疗、护理措施、病情变化未记录或阳性体征未记录。

如:患者自诉伤口疼痛难忍, 遵医嘱给予强痛定100 mg、im, 未记录;手外伤石膏固定的患者出现患肢疼痛、麻木, 经护士查看发现是因为患肢肿胀造成石膏过紧压迫患肢所致, 告知医生给予松解后疼痛缓解、麻木消失, 未记录。

2.5.5 护理记录未体现动态变化。

如脊柱手术后患者诉腹胀, 10:00 am给予二甲硅油片4片tid、po, 效果不佳, 11:00 am遵医嘱给予软皂保留灌肠后患者仍诉腹胀, 12:00 am遵医嘱又行肛管排气, 1:00 pm患者诉腹胀缓解, 但主管护士因嫌每次记录太麻烦或上午工作太忙来不及记录, 都统一在1:00 pm时记录, 未体现动态变化。

2.5.6 医护记录不一致。

如在护理记录中, 4:00 pm护士记录为精神、食欲好、生命体征平稳, 医生记录为患者体温38.5℃, 诉头痛、咳嗽、鼻塞、流涕等。

2.5.7 出现主观臆断词语。

如牵引重量合适, 精神可, 肿胀明显, 引流量正常等。

3 对策

3.1 增强护理人员法律意识, 提高护理记录质量

《医疗事故处理条例》实施后, 护士各方面的素质迫切需要提高, 我科积极鼓励护士参加各种形式的学习, 提高护士理论水平, 同时加强护士法律知识的学习, 增强法制观念, 帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的关系, 使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用, 树立执行护理记录的正确意识:护理记录既是记录患者病情及治疗护理措施、为医生提供诊疗方案的文字资料, 也是在出现护理纠纷时保护自己的重要法律依据[3,4]。

3.2 组织全体护理人员学习《护理文件书写规范》

特别是对年轻护士、合同制护士和写作能力差的护士要根据本科室的专科特点给予有针对性的指导, 使护理人员充分认识到规范性书写护理文件的重要性。

3.3 强化护理业务培训, 提高护理人员的整体素质

(1) 加强护士长的业务和管理能力的培养, 提高自身素质和管理能力。有计划地组织护士长外出参观学习, 不断地提高护士长队伍的业务和管理能力。 (2) 护理管理者要有计划、有目标地结合需要组织护士业务学习, 反复训练专业技术操作, 加大执行和考核力度, 提高护士的业务水平, 积极鼓励广大护理人员学习, 选送护理骨干外出学习, 使护理人员毕业后研修制度化, 不断更新知识, 以适应学科的发展, 从根本上防止技术性护理缺陷的发生[5]。 (3) 在日常护理活动中加强责任心, 凡事从细节做起, 加强与医生及患者的沟通, 保证护理文件书写准确、完整、真实。

3.4 加强对护理文件书写环节质量的控制

包括: (1) 新患者、特殊治疗患者、Ⅰ级护理和危重患者的护理病历要及时翻阅, 发现问题及时反馈给护理人员; (2) 护士长定期每周一次检阅签字把关; (3) 我院是专科医院, 对有合并内科疾病的患者经常观察不到位, 应组织科室相关人员学习常见的内科疾病护理, 以使患者得到更到位、有效的护理; (4) 患者出院时检查护理文件书写情况, 做好护理文件终末质量控制, 保证护理文件的质量。

3.5 加强护理文件质量监控

成立由护理部→护士长→科室组成的质量监控小组, 定期检查护理文件书写情况。护理部每月底将对科室的检查结果反馈给各科室并组织各科护士长召开护理质量分析会, 结合本科室存在的护理缺陷进行讨论分析, 制订整改措施并进行跟踪反馈。月底将科内每一位护理人员的护理缺陷详细情况登记并上报给护理部, 护理部再根据科内重点环节的重点缺陷进行重点检查, 随时抽查, 以此形成良性循环, 从而防止或减少了相同护理缺陷的重复发生。

病案是有效的法律依据, 为了严肃起见, 医护人员在书写时应遵守各种规程[6]。护理文件是病案的一部分, 不仅体现了护理人员专业知识水平、病情观察能力、语言文字水平, 还关系到护患利益、医院声誉和经济社会影响。因此, 护理人员必须了解规范性书写文件的重要性, 牢固树立安全防范意识, 消除安全隐患, 提高护理人员的主观能动性。

参考文献

[1]杨巧茵, 郑风莉.护理技术[M].郑州:河南科学技术出版社, 2005:326.

[2]罗帼英, 沈若玲, 王姣玲.提高危重患者护理记录质量管理的探讨[J].当代护士 (综合版) , 2009, (2) :18.

[3]颜坤.护理病历中存在的问题及防范对策[J].中国医药导报, 2008, 5 (14) :149-150.

[4]阿达来提·买买提.护理文书书写存在的问题及对策[J].中国现代医生, 2008, 46 (6) :127.

[5]李奇能.临床护理中常见安全隐患分析与对策[J].中国医药导报, 2008, 5 (32) :131.

护理文件书写基本要求 篇8

（1）标题。居中写“入党申请书”

（2）称谓。即申请人对党组织的称呼，一般写“敬爱的党组织”。顶格写在标题的下一行，后面加冒号。

（3）正文。主要内容包括：

① 对党的认识、入党动机和对待入党的态度。写这部分时应表明自己的入党愿望，应是个人的真情实感，不能抄袭。

② 个人在政治、思想、学习、工作等方面的主要表现情况。

③ 今后努力方向以及如何以实际行动争取入党。

④ 个人的履历、家庭成员及主要社会关系的情况。

（4）结尾。申请书的结尾主要表达请党组织考察的心情和愿望，一般用“请党组织审查”或“请党组织看我的实际行动”等作为结束语。

（5）在申请书的最后，要亲笔署名和注明申请日期。入党申请一般应由本人亲自写，不能由别人代写。对用计算机打印的入党申请书，一定要有入党申请人的亲笔签名。一般居右书写“申请人：××（院）系××级××班××专业×××（姓名）”，下一行写上“××××年×月×日”。

书写要求：一律黑水笔或钢笔写，不得涂改，(6)入党申请书的署名和日期一定要认真写清，不能马虎.署名一定要让别人能够识别。日期要准确，要按阳历时间，写清年、月、日。因为计算教育培养时间和确定发展对象时，都有可能要查对入党申请时间。

附入党申请书范文：

入党申请书

敬爱的党组织：

进入xxx大学的校门，我就怀着无比喜悦和激动的心情向党组织提出申请 — 我要求加入中国共产党，愿意在党组织的直接领导下，为实现共产主义社会制度而奋斗终生。中国共产党是中国工人阶级的先锋队，同时是中国人民和中华民族的先锋队，是中国特色社会主义事业的领导核心，代表中国先进生产力的发展要求，代表中国先进文化的前进方向，代表中国最广大人民的根本利益。党的最高理想和最终目的是实现共产主义。中国共产党是以马克思列宁主义、毛泽东思想、邓小平理论为行动指南，是用先进理论武装起来的党，是全心全意为人民服务的党，是有能力领导全国人民进一步走向繁荣富强的党。

从1921年中国共产党成立至今近90年，中国共产党领导全国各族人民，在长期的反对帝国主义、封建主义、官僚资本主义的革命斗争中，取得了新民主主义革命的胜利，确立了社会主义制度，发展了社会主义的经济，政治和文化;十一届三中全会以来，党总结正反两方面的经验，解放思想，实事求是，实现全党工作重心向经济建设的转移，实现改革开放，把马克思主义的基本原理与当代中国社会主义建设的实践相结合，逐步形成了建设有中国特色的主义的理论和政策、路线、方针，开创了社会主义事业发展的新时期。在现阶段按照“三个代表”的要求加强自身素质，努力建设社会主义和谐社会，全面落实科学发展观。90年的光辉历程向我们证明，中国共产党是一个能够克服自身缺点不断进步的党，她不愧为一个伟大、光荣、正确的党。90年的光辉历程更加表明，没有中国共产党，就没有中国革命的胜利与社会主义建设的成功。

从小时候起，中国共产党就如一颗明星照亮了我的世界，因为我美好的童年生活来源于中国共产党领导下的和谐社会。高中时，学校也曾不止一次的对我们进行党的有关教育，可毕竟有限，每个人都处于懵懵懂懂的状态，只有极少数极为优秀的同学通过了党的考验，成为预备党员。虽然我没有这个机会在少年时期加入伟大的中国共产党，但我始终以此为目标，严格要求自己。升入大学以来，从学习环境、文化程度上都进入了我人生的一个新起点，从思想上我对自己也有了更进一步的要求，即争取早日加入到党组织中来。学习上，我加强学习，提高自身素质，全面系统地学习马克思列宁主义、毛泽东思想、邓小平理论及“三个代表”重要思想，增强政治意识，准确地把握好党的性质，贯彻实践科学发展观，提高自身的认识水平，我们的生命里一生只有一次，但党的思想却是一生一世的，我们必须活到老，学到老，创新到老，只有思想上保持了先进性，才能在行动上体现先进性。努力学习文化知识，对于所学的每一种都一丝不苟，严肃对待，努力钻研，争取每一科都达到“优”，为以后走上工作岗位打下坚实的基础。工作上作为一名团员，一名党的先锋队的一员，我一直严格要求自己，用实际行动来证明团员的价值，团员的先锋作用，随着年龄与文化知识的增长，我对党的认识也越来越深，加入到党组织中来的愿望也越来越强烈。所以在平时我不断加强自身修养，经常学习党的理论认识，用党性来武装自己的头脑，在实际行动上，积极与党中央保持一致，积极参加团的各项活动，时刻争做一名优秀团员。（以下有担任班干的可以写，其他不用写）我担任。。班干部，积极参加校、系、班的各项活动，不论从组织到参加上，都尽量发挥自己的特长，兼顾校、系、班的利益，全心全意为同学服务，积极配合老师工作，在班级里树立了良好的模范带头作用。生活上，时刻保持与同学的良好关系，热心主动地帮助有困难的同学，同时要求自己朴素、节俭，发扬党员的优良传统。我将随时向身边的优秀同学看齐，向优秀党员看齐，始终从党员的高标准来衡量自己的一言一行。

今天，我虽然向党组织提出了申请，但我深知按党的要求，自己的差距还很大，还有许多缺点和不足，如处理问题不够成熟、政治理论水平不高等。希望党组织从严要求，以使我更快进步。我将用党员的标准严格要求自己，努力树立科学、正确的世界观、人生观和价值观，自觉地接受党员和群众的帮助与监督，努力克服自己的缺点，弥补不足，坚定共产主义理想和信念，为壮丽的共产主义事业奋斗终生。

请党组织给予考察和培养。

申请人：XXX

XXXXXXX班

护理文件书写基本要求 篇9

电子文件管理的基本要求与基本策略问题是电子文件管理中带有方向性的研究课题,本文分析了对电子文件管理基本要求的提出要有依据,并说明在此基础上形成的基本策略要有系统,并综合分析对比了国际档案界的`情况,指出我国在这方面的研究还急待加强.

作 者：张正强  作者单位：中国人民解放军南京政治学院上海分院信息管理系 刊 名：档案学研究  PKU CSSCI英文刊名：ARCHIVES SCIENCE STUDY 年，卷(期)： “”(z1) 分类号： 关键词： 

护理文件书写基本要求 篇10

1 存在问题

1.1 体温单

体温单为表格式, 记录测温时间为“8-12-4-8-12-4”, 与实际测温时间有1~2 h的时差[1], 有失真实性, 亦有漏测、少测现象, 特殊治疗项目栏时常漏填, 如出入液量、过敏史、体重等。

1.2 医嘱单

只有转抄时间和转抄护士签名, 无执行者签名、执行时间记录, 一旦转抄和执行过程有差错易造成责任不清, 不符合法规要求[1]。

1.3 护理记录单

1.3.1 护理记录的客观性、真实性存在缺陷[2]

个别护士责任心不强, 不及时巡视病房, 按上一班记录内容照抄;或凭主观判断书写, 无客观依据, 如胃液正常, 未描记胃液的颜色、量;患者呼吸急促, 无呼吸频率记录等。

1.3.2 对病情变化、治疗效果缺乏及时、连续、动态的追踪记录

如一级护理患者要求班班记录, 常出现2~3 d记录1次。特殊检查、特殊治疗等, 护理记录中常无描述。高热患者, 药物或物理降温后无出汗情况描述及体温测量记录;高血压患者无血压测量记录等。上一班记录患者腹痛, 下一班无跟踪观察记录等。

1.3.3 操作后不记录

如口腔护理、皮肤护理后不记录, 即使记录, 亦常无口腔黏膜、皮肤情况描述;对患者健康教育后无记录等。

1.3.4 护理记录字体潦草、有错别字, 有涂改

尤其是将一些关键字或数字进行涂改, 失去了原有病历的真实性, 一旦出现纠纷, 很难作为法庭举证的依据。中英文符号、计量单位书写不正确, 也是医疗纠纷的隐患。

1.4 记录内容不一致

1.4.1 医护记录内容不一致如出入院时间、死亡时间、医嘱开出时间与执行时间等不一致。

1.4.2 体温单与护理记录单内容不一致

如体温单呼吸次数18次/min, 护理记录描述呼吸急促;术后患者体温单显示每天大便1次, 而护理记录肛门未排气、无大便等。

1.4.3 护理记录前后不一致

如入院时左足肿胀, 后面则写成右足, 前后姓名写错, 检查中发现一位患者三页护理记录单姓名均不一致。

2 原因分析[5]

2.1 护士法制观念淡漠, 缺乏自我保护意识

护理人员没有充分认识到护理记录所具有的法律效力, 以及在医疗纠纷中的举证作用, 认为医疗纠纷通常都只复印医生书写的病历, 护理记录无足轻重。

2.2 护理人员编制不足, 职责不明

由于护士编制不足, 整天忙于治疗和护理操作, 甚至一些非护理工作, 无足够的精力和时间书写护理记录, 对书写各种记录出现厌烦情绪。无专职责任护士, 值班护士都承担着其他护理工作, 疏于对所管患者的观察、护理和记录, 患者亦无归属感。

2.3 护士专业素质和责任心影响护理文书书写质量

有些护士从事专科护理时间短, 临床经验不足, 对专科理论知识了解肤浅, 加之责任心不强, 对病情观察不仔细、不全面, 对书写护理病历抱着敷衍了事的态度, 势必影响护理记录质量。

2.4 监督检查不到位

医院为了提高病历书写质量, 制订了三级查阅制度, 但有的检查者只是例行公事, 对发现的问题不能及时反馈, 护士长忽视管理环节的重要性。动态跟踪的长效机制不完善是护理文书质量提高缓慢的原因之一。

3 对策

3.1 建立长期医嘱执行单

将体温单记录时间改为实际测体温时间, 体现真实性。建立长期医嘱执行单, 护士将医嘱转抄在该单上, 护士每天执行后在执行栏内签名和时间。

3.2 加强法律法规学习, 增强护理人员法律意识和责任心

医院要经常组织法律知识学习, 帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的法律关系, 针对护理记录中存在的潜在法律问题展开讨论。从法律角度规范书写, 必须遵循科学性、真实性、完整性、及时性, 并与医疗文件同步的原则[4], 使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用。同时加强职业道德教育, 对患者切实负起责任, 心系患者疾苦, 才能观察到位, 记录详细。

3.3 规范管理, 把护理核心制度落实到位

交接班制度的落实对文书连续性、完整性记录起着重要作用, 要做到三班交接, 重危患者、特殊病情变化的患者要床头交接。合理安排护士班次, 做到患者24 h有人负责, 保证护理工作及记录的连贯性。

3.4 加强护理人员对专科疾病知识学习, 提高业务水平

大多数护士在学校期间, 未经过正规护理记录书写培训, 加之专业理论知识缺乏, 不能对患者的病情变化作出迅速判断是导致其不能写出高质量护理记录的原因之一[5]。因此, 要加强对专科疾病知识、病情观察内容的培训, 定期针对护理文件书写存在的问题进行讲解与点评, 交流经验, 互相学习, 不断提高书写质量。

3.5 加强质量控制, 落实奖惩制度

医院应成立病案质量检查小组, 成员由各科高年资护士组成, 由护理部组织定期抽查在院病历, 检查病历书写的及时性、准确性、规范性和科学性, 开展优秀病历评比活动, 并使病历质量与个人先进、职称晋升挂钩, 最大限度地提高护理人员的积极性和主观能动性, 形成自觉提高病历质量的良好氛围, 尽可能大地消除护理文书书写中的法律隐患。

摘要：通过对我院护理文件的检查, 发现书写现状中存在一系列问题, 具有法律隐患。认为必须加强法律知识的学习和书写技能的规范化培训, 加强护理记录各环节的质量监控, 保证护理记录正确和完善, 才能消除护理文书书写中的法律隐患, 确保医疗安全, 杜绝医疗纠纷。

关键词：护理文件书写,法律隐患,分析,对策

参考文献

[1]龚小明.护理现状面临的法律问题分析与对策[J].现代医院, 2004, 6 (4) :100-101.

[2]董金丽.护理记录存在问题及对策[J].中华现代护理, 2005, 2 (10) :21-22.

[3]崔桂霞, 王宇.心血管专科护理记录存在问题及对策[J].蚌埠医学院学报, 2008, 33 (3) :371-372.

[4]张风清, 李珍, 黄体纯.护理安全的影响因素及对策[J].中国实用护理杂志, 2005, 21 (6) :67.