重症护理记录及书写（精选10篇）
重症护理记录及书写 篇1
通知
重症患者护理记录单书写要求
1、日间7时至19时每两小时记录一次，夜间19时至次日7时每四小时记录一次生命体征及各种基本情况。
2、准确记录24小时出入量。
3、在“病情观察及措施”一栏，初次记录时需要描述患者情况，在停止时需要描述患者转归情况；如有病情变化，则要及时准确记录，没有病情变化则不需要描述。
4、只有医生下“病危、病重”医嘱的患者需要填写重症患者护理记录单，没有医嘱则不需要填写。
一般护理记录单书写要求
1、一级护理同时下心电监护的患者写一般护理记录单，如没有病情变化只需要记录生命体征及血氧饱和度，其他不用记录；如有病情变化，在“病情观察及措施”一栏及时准确记录。
2、记24小时出入量的患者，只需准确记录出入量，生命体征不需要填写。
3、如有监测生命体征（如Q血压、Q体温）的患者，只需要按时、准确记录需要监测的内容，其他都不需要描记。
4、一般患者如有特殊病情变化需要填写一般护理记录单。
护理部2014-04-03
重症护理记录及书写 篇2
1 护理记录书写存在的问题
1.1 记录不规范
护理记录的原始性和可靠性缺陷、眉栏项目漏填、错填, 记录格式不符合要求, 记录中错字、别字、字迹潦草难以辨认, 句子逻辑差、概念不十分准确, 标点符号严重不符合要求。
1.2 记录不及时不全面
护理记录不全面, 记录不连贯, 有的像记流水账, 没有详细记录病情变化和治疗、用药后的效果。记录内容大多为病人生命体征、生理变化, 往往忽略病人情绪、心理状态变化, 记录内容不能完全反映病人的住院情况, 护士所做的很多工作、观察到的大量护理资料未在护理记录中体现出来。
1.3 医护记录不相符
护士执行医嘱时间前后不符, 病情变化时间及记录与医疗记录不符等。某些症状、体征的描述存在不一致, 这也是不容忽视的医疗护理纠纷的隐患。
1.4 健康教育记录不全面
健康教育记录不全面、不具体, 缺乏连续性或缺如, 例如糖尿病的病人只记录给予糖尿病饮食, 而未记录合理配制饮食及饮食的选择种类和自我检测血糖的手段。
1.5 涂改
少数护士在书写过程中出现错误时仍有涂改现象。都会使人们从各自的角度去理解而产生异议, 成为医疗护理纠纷的隐患。
1.6 出院指导不具体
出院指导内容简单, 千篇一律。没有交待复查的具体时间, 锻炼的方法, 以及饮食的宜忌等。
2 对策
2.1 加强业务学习, 提高书写护理记录的专业水平
护士只有不断地学习补充专业知识的不足, 有侧重地学习心理、人文、社会科学的知识, 才能不断充实服务内容, 增强护理记录书写的责任意识。
2.2 加强自我保护意识, 重视护士的法制教育
医疗纠纷中, 病历是最直接、最方便、最有效的证据资料。目前, 护理人员普遍法制观念淡薄, 缺乏自我保护意识。因此, 通过法律教育, 使护士认识护理记录的重要性, 从而减少医疗纠纷, 提高护理水平。
2.3 加强护理质量控制
实行护理质量控制小组、护士长、责任护士三级控制, 对护理病历书写质量进行质量把关。责任护士按要求客观、真实、及时、准确地记录是提高护理病历书写质量的第一关;护士长在护理病历书写质量控制方面严把前期质量、环节质量、终末质量3个环节;护理文书质量控制小组每月对出院病历及运行中环节护理病历进行抽查。
2.4 加强医护沟通, 确保记录的一致性
在一份病历中, 病人的出入院时间、死亡时间、病情变化时间应明确, 遇到有分歧时应相互沟通达成一致。同时加强护患沟通, 以保证病历的真实性, 医护或护护之间发现记录中有不相符内容, 应核实后修改。严格执行查对制度及执行医嘱制度, 执行医嘱后或查对医嘱后应及时签名, 皮试结果记录及时, 下班前应回顾本班工作完成情况。护士长应加强检查督促, 防止差错的发生。
3 小结
护理记录是护士针对护理对象进行的一系列护理活动的真实反映, 它不仅是衡量护理质量, 同时也是《医疗事故处理条例》规定的法庭证据[1]。护理记录质量不仅反映护士个人业务水平, 同时也反映医院的整体护理水平。护士应做到“写你所做的、做你所写的", 掌握客观、真实、准确、及时、完整的记录原则。护理记录的质量受多方面因素影响, 在通过各种途径提高护士书写能力的同时, 医院领导也应重视护士缺编带来的负面效应, 及时向护理队伍输送新鲜血液。
参考文献
重症护理记录及书写 篇3
中图分类号:R473 文献标识码 :A 文章编号:1671-4954(2010)04-296-03
doi:10.3969/j.issn.1671-4954.2010.04.030
护理记录是患者住院期间护理过程的记录,是患者病情演变的真实反映,是解决医疗纠纷,处理保险赔付的重要法律依据,因此护理记录不仅要求文字清晰,表达准确,还要求能真实、客观地反映患者病情的发生、发展与治疗护理活动的全过程,同时也是反映护理人员准确、及时执行医嘱的过程。近年来,随着人们的法律意识不断增强,患者在就医过程中的自我保护意识、维权意识也逐渐加强,这就对医疗护理服务提出了更高的要求。如果护士记录不全面、不准确、不详细,甚至对重要病情变化处理措施缺少记录。在当今举证责任倒置时代,即使医护人员没有过错,如果在法庭上拿不出有力的证据,也可能败诉。因此,护理记录书写必须遵循客观、真实、准确、及时、完整、清晰的原则[1]。
1 资料与方法
1.1 一般资料
从我科2009年护理人员根据护理级别书写的护理记录中,抽查100份出院病历进行检查,其中危重患者记录22份,占22%,一般患者护理记录78份,占78%。
1.2 方法
按照卫生部2002年9月1日开始实施的《病历书写基本规范》,结合我院护理记录书写要求,制订了护理记录质量检查标准。
2存在的问题
通过对100份护理记录的检查与综合分析,存在以下共性的潜在法律问题:
2.1眉栏不全、字迹不清、涂改、错字、格式欠规范: 护理记录过于简单化,千篇一律,不能反映疾病的特征,在医疗事件有纠纷时,存在着举证不力的缺陷,其相关的法律解释是护士责任心不强,医疗文件缺乏真实性。
2.2 病情记录欠客观真实性: 由于医护人员沟通较少,医生和护士记录出现差异,护理记录中对病情描述与医生的病程记录不一致,如危重病人抢救时,其抢救措施、用药、死亡时间不一致等,这都是发生医疗纠纷或医疗事故时举证不力的关键法律责任问题。
2.3 病情变化和处置结果欠及时性: 护士采用PIO公式记录,在记录中有的只记录了问题,而没有记录护理或处置措施;有的记录了问题、措施,而没有记录实施后的结果,我们在护理过程中,无论是有效的或是无效的结果都要观察记录,以便及时调整治疗方案和护理措施。护理记录不完整,重点不突出,护理效果动态评价不及时,主要是针对一般患者的观察记录和处理不及时,有的甚至病情骤变,出现了危重情况才开始记录,未能动态连续反映患者的病情、治疗和护理效果。如遇医疗纠纷时是要承担无法推卸的法律责任。
2.4 病情描述医学术语欠准确和客观数据错记、漏记: 主要是医学术语使用不准确,含糊不清;病情描述没有使用客观测量结果的数据作证,出入量计算不准确等;记录中也有客观数据记录错误现象,如 “阿托品0.5mg写成0.5”;又如“患者呈深昏迷状,呼吸困难”等,危重患者有漏记生命体征的现象,这也明显存在着相关的法律责任。
2.5 病情记录欠连续性和完整性: 入院后对有关主诉症状无连续观察记录,记录内容不连贯;上一班病情变化或实施的护理措施,下一班无观察及评价记录;记录往往主诉多,治疗多而护理本身的内容少;护理记录不能完全反映患者的住院情况,虽然护士做了大量工作,可在记录中没有反映;记录内容大多为患者生命体征、生理情况,忽略了疾病转归中特征性的指标和心理活动,如一位 “上消化道出血患者”,入院后无对呕血、便血的颜色、量、性质观察记录;有的一般护理患者,只有入院第一天记录,住院期间未按要求记录病情动态。如遇医疗纠纷时也存在潜在的法律责任。
2.6 医生开出医嘱的时间与护士执行医嘱时间不符:有的是医生疏忽开错医嘱时间,有的是医生开后未及时通知护士执行,还有抢救病人时执行的口头医嘱与医生补开的医嘱时间不符或是抢救过程中无法完成的记录,抢救工作结束后未及时补上等,这都有延误患者抢救和治疗的嫌疑,如遇医疗纠纷时这都存在潜在的法律责任。
3 对策
3.1 加强护士对举证责任倒置的新形势认识和自我保护意识:
要提高护士的法律意识,增强证据意识以及自我保护意识和能力,自觉履行法律义务[2]。护理文书是重要的法律文件,是在处理医疗纠纷、医疗保障等事件中不可缺少的重要原始依据,具有重要法律意义。护理文书的规范书写是护理人员在履行法律义务而不只是简单地完成护理书写任务。护理部和科室应定期组织全体人员反复学习《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范(试行)》等相关文件,对《条例》中的相关重点内容熟练掌握,并强调护理记录的重要性,使护士意识到护理记录不仅可作为法律依据,也反映护士的专业理论水平,从而提高护理人员对护理记录重要性的认识。
3.2 加强法制教育,增强法律意识 ,树立医疗纠纷重在防范的观念:
重视护理文书书写的法律意识,提高自我保护意识,护理文书存在的潜在法律责任问题都与护士书写不规范分不开,护理部要通过护理病历书写规范培训,提高护理人员书写护理记录的基本技能,培养严谨的工作作风和实事求是的工作态度,避免因护理记录缺陷造成在医疗纠纷中承担本可以避免的法律责任。
3.3 加强各环节质量监控,层层把关,责任分明,提高护理文书书写质量
具体实施方法:(1)个人自查,按照护理文书规范自己检查,每完成一次护理文书后应检查核对一遍,自查护理记录有无不符、欠缺现象。(2)科室质控,护士长每天检查各班次护理记录,及时发现问题并解决,对存在的共性问题组织学习并指导正确书写,杜绝不合格的记录出病房,最大限度地把不安全因素控制在科室内,保证归档护理文书质量,并将结果纳入科室综合质量考评。(3)加强护理部三级质控的指导作用,护理部将非共性问题向所在科室的护士长指出,督促其及时纠正。对共性问题则利用每月一次的护理业务学习进行讲解、纠正,提高护理文书书写质量。
3.4 规范护理记录书写标准:
护理记录要求客观真实记录观察患者的情况,不要带有主观性,及时记录所采取的护理措施、治疗及健康宣教的内容,记录时间到分钟,遇到抢救患者在抢救结束后6h内如实补记,并加注明抢救完成时间和补记时间[3]。记录认真,书写内容要准确,与治疗相符,严禁涂改,如需要修改时用双线划在需涂改的地方,修改后能辨认原字迹,并在上面签名。加强规范培训,科室定期组织护士进行技能考核,通过不断学习和培训,逐步提高书写能力。
3.5 提高护士的观察能力:
护士长应根据患者的病情,结合其临床表现,指导护士如何观察记录,督促护士勤巡视病房,仔细观察不同病人的不同情况,结合相应专科知识,学会通过观察收集资料,写出高质量的护理记录,从而提高护士的观察能力和记录水平[4]。
3.6 加强基本功训练:
督促护士多看书学习,掌握医学术语的应用,对病人资料进行综合分析并注意语言的梳理,从而提高护理病历书写质量。
3.7 严格执行医嘱及查对制度:
在护理过程中,要严格遵守各项护理规程。医嘱下达后,护士要及时、准确执行,并做好查对工作。加强医护交流,避免记录不符,护士在发现医生的记录与自己的不一致时,应主动找医生核实,避免记录不符,使护理记录与医生病程记录不发生矛盾。
3.8 重视护士的继续教育学习,提高护士的综合素质:
护士素质的高低在一定程度上取决于护理记录书写的质量,鼓励护士进行专科、本科学习以及院内、院外继续教育学习,提高理论知识水平,护理部经常开展各科新知识、新技术讲座,科室定期组织各类疾病护理常规和专科护理学习,提高护理记录书写质量。
4小结
临床护理记录不仅是检查衡量护理质量重要资料,还能为诊疗提供依据,也是《医疗事故处理条例》所规定的法律证据。因此,护理文件必须书写规范并妥善保存,以保证其正确性、完整性和原始性。护理记录中每一个字,每一个符号都代表一份法律责任,都会成为法律依据。所以,只有认真及时做好患者住院期间的病情、治疗、护理等各项护理记录,提高护理记录的内涵质量,规范护理人员临床医疗护理行为,才能为法律提供有效的依据,才能保障医疗护理安全,从而保护医护人员自身的合法权益。
【参考文献】
[1]李小寒,尚少梅.基础护理学. 北京:人民卫生出版社 2008,352.
[2]胡红林 刘梦 任珍等.护理文件书写中常见问题原因分析与对策[J]. 护理管理杂志,2008,8(5):51.
[3]李继平. 护理管理学. 北京:人民卫生出版社 2008 ,232.
护理记录书写要求 篇4
养老院护理员应及时了解老人的健康或疾病状况，这时就要给老人护理记录，护理主要内容应严格的记录。
1.自理老人
提供服务后的日常记录。日常记录主要内容有：日期、床号、姓名、服务内容等。养老院护理员在服务内容包括代为购物、收发信件、房间环境的清洁、心理疏导、特殊情况的告知等。2.半自理及完全不能自理老年人
养老院护理员除应有的日常记录外，还有卧床老人的日常照料记录及个案护理记录。
（1）养老院卧床老人日常照料记录单主要内容
科区的名称、床号、老年人的姓名、性别、年龄、诊断、日常照料内容及操作次数。可以以表格的形式进行记录。（2）个案护理记录的主要内容
一般情况、主观资料、客观资料、身心评估情况、制定的护理计划、护理措施、实施效果记录、阶段评价、出院指导记录等。整个操作步骤都需要养老院护理员规范进行 3.重病老人
对于养老院病情危重的老人，应有重病老人的护理记录，重病老人的护理记录要求及主要内容如下：
（1）在密切观察病情的基础上，真实记录。（2）养老院病情危重的老人1-2h记录一次，以便及时发现病情变化、及时处理。
一般护理记录单书写规范 篇5
1.1记录方法明确责任人，制定病室责任护士，除总务护士，办公护士外均要分管病人，完成一般护理记录单。由当班护士在入院时间首次记录，并在入院当天20：00和次晨书写病情小结，病情变化随时记录。
1.2记录时间新入院患者每班都要求记录一般护理记录单，一级护理病情不稳定，病重患者每班要有病情小结，病情稳定的患者至少应在2天内记录一次，病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次，病情发生变化随时记录。二级护理稳定患者至少每三天有病情小结一次，对病情稳定的慢性病患者至少每5天记录一次，病情发生变化随时记录。护理患者至少每5天记录一次，患者待手术期间，自入院之日起至术前一日至少记录2次，病情变化随时记录。产科、儿科除按本专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。
1.3记录内容记录内容包括姓名、科室、病例号、床号、页码、记录日期和时间、液体出入量、生命体征等病情观察、护理措施和护理效果、护士签名等。新入院病人应记录入院的主要原因和时间、简要发病经过、主要症状体征、生命体征的测量、护理措施、执行医嘱情况及非凡交代等。出院患者应记录患者转归方式、康复指导、出院用药宣教等。
1.4非凡交代内容如患者拒绝输液、抽血、私自离开病区等都要在一般护理记录单上体现，特护患者要与非凡记录单做好紧密衔接，避免遗漏或脱节。手术前一日记录生命体征，术前预备情况，如备皮，过敏实验，各种宣教、解释等。对于手术当日、病情较重、病情处于变化阶段、体温超过38.5摄氏度、非凡检查等患者，记录扼要病情与观察结果、生命体征、患者主诉、液体出入量、去手术室时和回病房后的生命体征、清醒时间，伤口引流及各种管的情况、非凡检查名称及注重事项。
1.5记录单要求应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则，使用医学术语、简单扼要，体现专科护理及专科疾病的特点。
1.6书写格式首行空两格，每行行末空两格，每次书写小结要求在同一时间，生命体征记录在第1行，顶格写T36，打4个空格键后记录P72，依次类推，第2行空2格在写正文，在正文末尾签全名，每小结有一次签名即可。1.7留存时间患者出院时一般护理记录单和其他护理文书装订留存，与其他医疗病历一样保留3-5年。2记录中存在的问题
2.1被动护理，缺乏思考，受功能制护理模式的影响，机械的执行医嘱，不习惯动脑思考，知其然不知其所以然，工作处于被动状态。
2.2护理理论知识不扎实，检查中发现记录方式或不规范的问题相对较少，缺乏实质性内容记录。这主要是部分护士毕业后不钻研业务，凭着学校里
学的知识已不能适应当代护理工作的学要，在处理病人时，不知如何进行主动护理，缺乏应急能力，这类护士即使认真记录，也显得空洞没有内涵。
2.3工作态度不认真，一部分护士专业知识把握较牢，但因懒于动笔，加上记录意识不强，又迫于完成任务，只得马虎从事，出现记录规范上的错误或缺乏记录。
2.4文字表达基础差，语句不通，标点不符合标准。
2.5不用量化指标记录客观病情，有主观臆断在记录中出现，记录不真实，对护理记录单书写敷衍了事，重点不突出，不能体现护理观察和操作的关键步骤。
护理记录书写质量[小编推荐] 篇6
一、护理记录的基本要求
关于护理记录的书写，首先要求做到24小时连续记录。
其次，一般护理记录首行应该空两个字，危重护理记录首次记录的首行也应该空两个格，以后的记录均顶格书写。无论是一般护理记录，还是危重护理记录，在两次记录之间不需要空行。
第三，在书写结束的同行签名，不需要再另起一行。
第四，在护理记录的页数排序方面，危重护理记录转一般护理记录时页数应该连续编排，不需要重新再编页数。
第五，各班的护士都用手签字，不允许盖章，以保持记录的法律效应和安全性。上级护理人员有审查下级护理人员病历书写质量的责任。在审查过程中，如果发现有错字，可以用红色双横线划掉，并在上方注明修改后字样及修改日期，修改人员必须得签全名，而且一定要保持字的原样清晰可辨，不可以将病历内容进行修改。
1.病案的管理
出院时护理病历应该由科室护士长审阅后，与医疗病历一起归入病案保存。进入病案的病历就不可以再进行修改。
各个医院一定要将护理病历纳入病案管理。有的医院或者规模小的医院，没将护理病历纳入病案管理，也就是说他们没有执行上级的规定，如果有纠纷的时候，拿不出护理病历来，将对护理举证有不利的影响。所以我们应该执行卫生部的规定，将护理病历纳入病案管理。医疗上，科主任查房和上级医师查房要记录在病案中。而护士长的查房目前只可以记录在查房手册中，而不能记录在护理病历中。
2.连续的护理记录
护理记录应记录患者病情的动态变化，例如患者入院时存在的症状，如心悸、心前区疼痛等，在住院期间缓解了或者加重了都应该做记录。体温升高给予物理降温以后要记录体温的变化情况。有引流管的患者，要描述引流量、颜色、性质及异常的气味。留置导尿的患者，如果拔除尿管以后，要记录患者排尿的情况。
3.健康教育的记录
护士为患者进行的健康教育也应该作记录。例如，向冠心病的患者进行药物指导时，就应该具体说明患者服用的是什么药，这个药的特殊注意事项是什么。在给患者作心理护理时，要先记录患者的心理处于什么状态，然后要记录你是如何给患者讲解的。
4.转床的记录
转床的病人应该将护理记录单楣栏的原床号用括号括上，然后在后面写上新的床号，而不是将其勾掉。而且，护理记录中应该注明转床时间。若再更换护理记录单时，括号部分就不用再填写，直接写新床号即可。
5.记录书写的要求
护理记录书写时，首先应该文字工整，字迹清晰，语言表达准确、通顺，标点正确，而且应非常严谨。第二，书写过程中，如果出现错字时，应该用原笔在错字上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字，将整页重新书写。第三，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖和去除原来的字迹，否则当有纠纷或理赔保险问题时，其真实性将会受到怀疑。
6.对书写责任者签字的要求
病历应由书写的相应医护人员签字。实习的医护人员、试用期的医护人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅以后修改并签字。签字时，带教老师写在斜线的下方，实习、进修人员写在斜线的上方。
7.签署同意书的要求
对需要取得书面同意方可进行的医疗活动，例如特殊的检查、特殊的治疗、手术、实验性的临床医疗等，应当由患者本人签署同意书；如果患者本人不具备完全民事行为能力，应当由他的法定代理人签字。患者因病无法签字的时候，可以由近亲签字，没有近亲的，由其关系人签字。为了抢救患者，在法定代理人和近亲、关系人都没法及时签字的情况下，可由医疗机构的负责人或者被授权的负责人签字。
二、特殊情况的处理
1.药物过敏试验结果的记录
药物过敏试验是护理记录中和医嘱单执行中一个很重要的环节。凡是药物试验的医嘱，都应该记录在临时医嘱单上，医师在药物试验的后面划蓝色括号。试
敏结果必须由操作者和另外一个医护人员两人共同判断，用红色的“+、－”号表示在“（）”中。这个在全国各地区并不是完全一致的，有的地区阳性结果用红色表示，阴性结果用蓝色表示。关于两人共同判断试验结果，白班时一起上班的人多容易办到，夜班时只有一个护士，就需要找值班医生或查夜岗的护士长一起判断结果了。而且两个人分别用蓝黑墨水笔签全名，表示的方法是协助者在斜线的上方，操作者在斜线的下方。
2.病情的观察和记录
护士每天都要反复进行同一项护理操作，要对患者病情进行监测和观察，那么常规观察和护理项目应该如何记录呢？如果首次记录中，患者病情稳定，无不适症状，而且在以后的观察中，病情也比较平稳，那么记录的间隔时间可以适当延长，可以不记录观察的内容，但要记录按时进行了观察与护理。如果首次记录中，患者有某些异常情况，后边的记录应随着病情变化随时记录。例如，什么时间病人出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等，采取了什么样的相应措施，效果如何，这些都是必须记录的。护士在对病人病情进行观察时，要观察的内容包括：第一，患者和家属的主诉和患者的不适感觉；第二，观察到或检查到的患者病情的变化；第三，各种疾病的初期症状和合并症；第四，各器官、各系统功能障碍表现的症状。
3.护理交班报告的书写
护理交班报告是护士各班次之间工作和特殊情况的提示本，不进入病案管理。它是整个护理单元各个班次之间的一种连续交班，只作为护理单元中护理工作的提示，而不是用来记录患者个体病情变化的。交班报告可以提示本班次中患者的人数、入院、转入、出院、转出、死亡、手术、分娩、重症及特殊检查和需下一班继续完成的工作。
重症护理记录及书写 篇7
1 临床资料
选取2005年1月—2007年3月入住我院病人的重症护理记录单112份。按照山西省病历书写规范, 护理文书书写标准有关规定进行检查, 检查内容为眉栏填写是否准确;病情观察与记录是否及时准确;记录内容是否合理真实, 抢救配合是否及时有效, 医嘱落实与记录是否一致等。结果, 调查的112份重症护理记录单中有100份存在着不同的书写质量问题, 占总调查份数的89.29%。
2 存在的问题及分析
2.1 眉栏及底栏填写错误
记录单中个别护士记录内容不详细, 多处涂改, 住院天数写错, 主要表现在日期、年龄、诊断等。例如有1份记录单开始1名护士将病人年龄写成56岁 (实际是53岁) , 之后每班护士一直填写56岁, 直至1周后检查才发现纠正。有3份护理记录单3 d后已确诊的临床诊断, 经过5名护士续页一直写的是入院诊断。还有10份是底栏页码漏填及随意涂改, 反映出护士工作的粗心, 责任心不强, 对重症护理记录单的重要性认识不够, 这样就有发生差错的隐患。
2.2 病情记录简单, 不完整
如某病人处于嗜睡状态, 各种生命体征反射无记载, 无阳性体征的详细记录;再如某病人呼吸困难, 胸闷气短明显不能平卧, 遵医嘱给予吸氧、利尿等治疗, 未记录氧流量是多少及用药后症状有无改善。这些与护士缺乏病情观察能力, 对用药效果观察不仔细或未及时记录有关。
2.3 记录内容不准确、不真实
本次检查中有16份存在记录内容不同的问题, 占总调查份数的14.29%, 其中有8份是同一时间的护理记录单和三测单上的数字不一致。有3份是护士随意在其他人记录后面添加内容或同一笔迹整页重抄;还有5份是用药时间与医嘱上执行时间不一致, 这可能是护士执行完医嘱未及时记录, 过后补记未看医嘱执行时间。也可能是执行医嘱与书写护理记录不是同一名护士所为, 从而造成前后不一致, 这样的书写就失去了病历的真实和全面的意义, 这些都是护士法制观念淡薄, 自我保护意识不强的表现。
2.4 操作多, 记录少
传统的护理记录模式注重操作忽视记录, 或记录不能及时反映操作时间, 部分护士常常是先操作然后回忆式填写, 记忆不清时就用“可能”“大概”模糊概念, 对临床性的病情观察、护理措施、护理效果记录不全或漏记。如1例肝硬化上消化道出血病人, 医嘱有冰糕2支+重酒石酸去甲肾上腺素8 mg每半小时口服1次, 每班护士均已执行, 但护理记录单未有说明。部分护士护理记录流于形式, 如病情变化或医嘱暂停时护理记录单上未记录, 无法反映病人病情的动态变化。
3 对策
3.1 加强法制教育, 提高医护人员法律意识
重症护理记录单的书写和管理是履行法律义务[1]。护士在临床记录时不但要有责任感还要有法律意识, 护理部应定期组织学习法律法规, 告诉护士一旦出现护患纠纷, 护士要面对诉讼, 教育大家书写护理记录不单纯是记录病情为病人建档, 这是诉讼时的法律依据, 必须认真操作, 实事求是地记录。护士要具备高度的工作责任心, 严谨的护理记录不仅是为了病人, 同时也是一种自我保护。
3.2 加强理论知识学习, 提高记录水平
危重病人情况是多变的、动态的, 如果没有丰富的理论知识和临床经验, 就不可能及时发现病情变化, 及时评估做出准确记录。因此, 要加强护理人员医学专业知识和理论学习, 对低年资护士狠抓基本功训练, 鼓励高年资护士做好传帮带, 经常督促检查, 通过护理查房、业务学习、护理病历讨论等形式培养护理人员主动思考的习惯, 提高护士的观察能力、分析能力、语言表达及文字归纳组织能力, 使护理记录规范化、科学化、标准化, 从而使重症记录更加准确和完整[2]。
3.3 加强重症护理记录单质量管理
建立文书质量考评制度并重视过程质量控制, 有效地实现重症护理书写的自我检查及出科前的质量监控, 及时修正缺陷。我科要求每位护士对自己书写的记录单进行质控, 科质控员及护士长把好病历出科关, 经常检查督促病历完成情况。护理部对各病区护理记录单不定期抽查, 定期反馈, 以保证护理记录的书写质量。
总之, 提高护理人员的法律意识和专业素质, 提高护士的观察能力, 及时、准确、客观、真实、完整地书写各项护理文书, 提高书写质量是一项长期而艰巨的任务, 这需要全体护理人员共同努力。护理人员应不断规范自己的行为, 认真、准确地记录病情, 以保护护患双方的权益。
参考文献
[1]孙书香, 洛非.1110份ICU重症护理记录单质量考评与总结分析[J].现代护理, 2005, 11 (11) :881-882.
重症护理记录及书写 篇8
忆往昔，我曾作为封面人物荣登《商界名流》（《时代名流》前身）创刊号，精彩的文字记录、精巧的栏目设置、精美的版面印刷，令我记忆深刻。其后贵刊多次登载我的个人见解及企业宣传文章，甚感荣幸。去年在“名家韬略”为我开设专栏，至今已载文20余篇。
看今朝，期刊界的竞争尤其激烈，犹如逆水行舟，不进则退。《时代名流》杂志作为云南政经界对外宣传的重要窗口，逆势发展，出刊200期，堪称云南媒体界一大盛事。
谋未来。200期刊物不间断出版，彰显了过去不凡的成绩，更代表了一个全新的起点。值此庆典之际，祝愿《时代名流》杂志在今后的发展中一路脚踏实地，坚持办刊宗旨和服务方针，再创新高。由衷希望能在追求卓越的道路上，与《时代名流》杂志携手同行，发展共进，共谱辉煌。
王崇亮简历
王崇亮，著名策划师、规划师 云南旅游策划第一人
North America Modern Design Co.，Ltd.（加拿大）董事长
昆明艺嘉旅游集团董事长 昆明艺嘉旅游规划设计有限公司董事长
昆明崇亮营销策划有限公司董事长 云南元谋旅游经营有限公司董事长
云南省乡村旅游协会会长 国际休闲产业协会云南分会副会长
云南省旅游营销协会副会长 云南省旅游资源开发与保护协会副会长
云南省旅游规划专家组专家
班组记录书写规定 篇9
各单位：
3月份班组记录检查存在问题，各班组按以下要求进行整改，下周整改完毕。
1.班组成员花名册要求填写完整，不得有空格。
2.挖潜对标情况：1相关指标中的指标名称要与2当年完成情况中的指标名称一一对应。与班组建设文件夹中的指标对应。
3.班组安全状况记录：年目标计划要与《2010年不锈钢厂安全一号文件》的目标一致，“实际情况”如果无公司级安全事故每月只填写“无”或：“0”。
4.班组集体学习（培训）记录：除2010年安全22个制度外，其他培训、学习内容只记在“学习培训内容”中，“班务会记录”中不在记录；学习缺席人员在补学后在文件名后签字即可；重要的安全文件学习可在“其它事项”中记录并签字。
5.班务会记录：”班务会内容”统一按三个主题填写：
生产总结：(尽量用班组指标数据说明)
质量总结:(尽量用班组指标数据说明)
其他事项：（重要事项）
“班组安全活动内容”:当周如果总厂、分厂没有安全活动要求，班组要确定一个明确的活动主题，每周要有抽考职工安全规章制度的具体内容。
6.班组民主管理会记录：按综合部“班组管理记录填写规范”进行，每月15日左右召开，主要内容：职工对班组管理的建议；职工对生产、质量、管理工作中的积极意见；职工对考核的意见等内容。班组长要及时答复。对能在会议上直接答复的并且职工满意的意见和内容可不进行记录。
7.班组安全教育记录:只记录月安全考试成绩，其他安全教育需签字的内容可记录在“其它事项记录”中或另用纸张记录后夹入记录本中。
8.检查评比记录：生产作业区班组评比按“冷轧分厂班组考评标准进行，由生产作业长评比；分厂直属班组由分厂进行评比，每月15日前考评上月结果。
9.班组月效绩考核统计记录:只填写冷轧分厂考核通报考核内容;对每月不锈钢厂各科室及不锈钢厂指标考核分解考核不记入记录,只进行通报.10.所有记录基本原则按不锈钢厂综合部<班组管理记录填写规范>严格执行.薛兴龙
护理病历书写基本规范及要求 篇10
唐山厚德康复医院
主要内容: 护理病历的定义, 护理病历的重要作用,书写护理病历总原则, 护理病历书写的基本要求, 护理病历书写的基本规范, 护理病历书写中的常见问题。
一、护理病历的内涵
（一）护理病历
是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。
（二）《医疗事故处理条例》第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。从护理角度审视，这一规定包含4点含义：▲病历中所有有关护理文件资料统称为—护理记录 ▲从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分，▲护理记录为客观材料 ▲病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据。医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括：体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。
二、护理病历的重要作用
（一）法律证明文件（涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据）。体现护理的连续性：患者是一个整体，护理过程应是连续的，并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终，以确保患者得到全面的、持续性的护理。
（二）考核，是医院管理不可缺少的信息，体现护理服务质量和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料；作为检讨护理工作情况或赔偿作出决定的依据；提供实际客观的证据，显示护理是否达到法定标准
（三）为护理科研及教学提供重要资料；是临床护理人员为服务对象提供护理的重要依据；记录患者及家属的意见及意愿；患者健康状况的重要资料；沟通，评估病人。
（四）护理文书是医疗纠纷和举证倒臵的证据。
例子
1、某科在一位危重病人的抢救过程中，护士执行抢救操作后，没有及时填写医嘱执行时间(虽与抢救结果无因果关系)，病历封存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有打进去，增加了处理问题的复杂性。
例子
2、患者试敏，护士未记录，患者突然死亡，病历中没记载，无法证明试敏的事实。
例子3：某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询问医生，医生认为此病人不是灌肠的禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后详细记录了灌肠的过程包括水温、压力、量以及病人的反映等。结果，此病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访肠瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护理记录，护士操作没有问题。这是护士保护自我的正面例子。
三、书写护理病历总原则
（一）《病历书写基本规范》2002年版回顾。2010年版卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知。
（二）书写护理病历总原则
1、符合《医疗事故处理条例》及其配套文件要求（如：护理记录应遵循——护理文件书写的基本要求及规范）。符合临床基本的诊疗护理常规和规范。有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。
2、有利于客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料。（根据病人的现状，提供最新、最完整、最少重复的资料，记录所有对病人病情有意义的观察资料、执行治疗或护理的方法，以及病人接受治疗或护理后的反应结果，将护理程序的工作方法贯穿护理记录的始终，应根据病情变化及时记录）
3、融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术发展水平。规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生。
四、护理病历书写的基本要求 根据卫生部2010年11号文件《关于印发病历书写规范》的通知，结合医院的实际情况，修定护理病历相关要求，供护士参照使用。
（一）护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，内容简明扼要，重点突出，表述确切，不主观臆断。
（二）护理文书应当使用红、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。护理文书书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用原色笔双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
(三)护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。护理文书书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。如：2011-04-08 07:00(四)护理文书应当按照规定的内容由注册护士书写，并由相应护理人员签名。实习护士、未注册护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名。如：张XX/王XX，进修护士由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写护理文书。(五)上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护理文书的责任。修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
(六)因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。记录时间写补记的实际时间（具体到分钟）。(七)抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。(八)住院手术病人应有手术护理记录单。
(九)护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合，护理文书纸张规格与医疗记录纸张规格相一致，页码用阿拉伯数字表示。(十)每次护理记录后护士应签全名，电子护理记录打印出后需手工签全名，计算机打印的护理文书应当符合病历保存的要求。
五、护理病历书写的基本规范
（一）体温单
1、体温单项目：分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
2、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。
3、一般项目栏包括：日期、住院日数、手术后日数等。
4、日期：住院日期首页第1日及跨第1 日需填写年-月-日（如：2010－03－26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。
5、住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
6、手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写10天，若在10天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。例：3/7，分母7代表第一次手术后7天，分子3代表第二次手术后3天。若在第一次手术后10日后行第二次手术，则记作1/
2、2/
2、3/2……依次类推。7、40℃～42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向顶格填写患者入院、急诊手术入院、急诊手术转科、转入、手术、分娩、请假、出院、转科、死亡等，除手术、请假不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，竖波折号占两个小格，转入时间由转入科室填写，如“转入××科二十时三十分”。死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。
8、患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明如“请假”，并附“病人请假记录单”。
9、体温、脉搏、呼吸描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。
10、特殊项目栏包括：体重、血压、入量、出量、小便、大便、灌肠次数等需观察和记录的内容。
11、体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示
12、每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。
13、体温不升时，可将“不升”二字写在35℃横线以下（用蓝色笔纵向顶格书写，占2格）。
14、物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。
15、体温测量频次：
①发热患者体温≥38.5℃时每日测量6次；体温≥39℃以上时半小时后应测量降温措施后体温。
②新入或转科且无发热患者每日测量2次连续测量3天，手术、分娩患者每日测量3次连续测量3天（精神病院、儿童医院自行规定）。③37.5-38.4℃的患者、危重患者无发热者至少每日测量4次体温。④一般患者无发热者每日测量1次。
16、脉搏符号：以红“●”表示，每小格为2次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。
17、脉搏与体温重叠时，先划体温符号如：腋温“×”，再用红色笔在体温符号外划“○”。若是口温则先画蓝“●”，再将红圈“○”画于其外表示脉搏，若是肛温先画蓝“○”表示体温，其内画红“●”表示脉搏
18、脉搏短绌的患者脉率以红“●”表示，心率以红圈“○”表示，相邻的心率用红线相连，在脉率与心率二曲线之间用红笔画线填写。
19、用阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录,第一次呼吸应当记录在上方。20、使用呼吸机患者的呼吸以 R 表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑色笔画R。
21、儿科患儿3岁以下可免测脉搏和呼吸
22、血压记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注，记录方式：收缩压/舒张压（130/80），单位:毫米汞柱（mmHg）。
23、液体出入量填写或录入，如24小时入量、24小时出量、尿量等，如有专科特殊项目可根据需要填写或录入相应数据。
（1）入量记录频次：根据医嘱记录入量。应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。单位：毫升（ml）。（2）出量记录频次：根据医嘱记录出量。应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次，单位：毫升（ml）。
24、大便记录频次：
（1）应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。
（2）特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；1 1/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次； 3/2E表示灌肠两次后大便3次；“※／E”表示灌肠后大便10次或以上，“※”表示大便10次及以上或大便失禁，“☆”表示人工肛门。（3）单位：次/日。
25、体重记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以后根据患者病情及医嘱测量并记录，单位：公斤（kg）。
26、身高记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录，单位:厘米(cm)。
27、空格栏：可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况 等。使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。
28、其他内容填写或录入（1）数据计量单位 体温（℃）、脉搏（次／分）、心率（次／分）、呼吸（次／分）、大便（次）、出入量（ml）、体重（Kg，新生儿体重以“g”为单位）、血压（mmHg）。小儿年龄记录：新生儿精确到小时（如3天，表示3天零8小时）；婴儿精确到天（如8月，表示8个月零2天）；一岁以上小儿精确到月（如3岁，表示3岁零1月）。（2）血压、体重数据填写或录入
入院当日应有血压、体重记录，每周至少记录1次体重。因病情限制不能测量体重者，在体重栏内填写“平车”或“卧床”。按医嘱每日测量血压1次，或需每日多次测量血压者，如已记录在护理记录单上，则可以不记录在体温单上。儿科患儿5岁以上入院当日测血压，5岁以下可以免测，其它特殊情况按医嘱执行。
（二）医嘱单
医嘱系指经治医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令。包括根据病情需要拟订的治疗计划和护理措施的书面嘱咐。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救危急患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即时据实补记医嘱
1、长期医嘱单和临时医嘱单眉栏及项目应填写齐全，有执行时间及执行者签名。对于转科、手术、分娩患者或长期医嘱需整理者，需要停止以前的所有长期医嘱等情况时，应在长期医嘱单内写明“转科医嘱”、“术后医嘱”、“产后医嘱”、“整理医嘱”并在下划一红线即表示停止以上医嘱。整理后医嘱应由第二人核对。护理病历书写的基本规范
2、长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。长期医嘱单上的执行时间和护士签名，为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间和护士签名。护士每天执行的长期医嘱执行单（给药单、输液单、治疗单等）由执行护士签名并记录执行时间，不归入病历，保存时间由各医院根据实际情况自行决定（由所在科室保留1月）。
3、临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。过敏试验阳性结果记入临时医嘱单，如“青霉素皮试阳性（+）”（+号用红笔书写）。
（三）护理记录单
1、护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。护理记录应当具有动态和连续反映病情的特点。应当根据相应专科的护理特点书写。语言精练、概括、避免重复书写。医嘱和护理级别 医嘱：病危、病重 护理级别：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理
⑴特级护理的标准 ▽病情危重，变化大，随时需要抢救的患者； ▽各种复杂或新开展的大手术的患者； ▽重症病、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的患者； ▽生活部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。如：严重烧伤，严重创伤，大出血，休克，脏器官移植术后，心外科手术后，气管切开，脏器衰竭（心、肺、肾、脑、肝）的患者
⑵一级护理的标准 ▽病情趋向稳定的重症患者； ▽手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； ▽生活完全不能自理且病情不稳定的患者； ▽生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
⑶二级护理的标准 ▽病情稳定，仍需卧床的患者 ▽生活部分自理的患者。
⑷三级护理的标准 ▽生活完全自理且病情稳定的患者； ▽生活完全自理且处于康复期的患者。
2、护理记录以护理记录单或表格的形式记录，内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间，页码、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等（患者擅自离院、拒绝治疗护理等情况应真实记录）。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则，记录时间应当具体到分钟，采用时点记录法，记录频次视病情需要而定。
3、护理记录要根据患者病情的需要，不能什么都记，也不能机械地理解为只有当医生下达病危、病重的医嘱时才记；同时，护理记录应与医生的记录互为补充，突出描述生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理措施等指标或客观描述，保持一致性。
4、适用范围 护理记录单适用于所有病重、病危患者以及病情发生变化、需要监护的患者。
⑴危重患者（病重病危)、特别护理患者 ⑵非病危、病重的一级护理患者； ⑶病情发生变化、有监护需求的患者；
⑷手术、介入检查、特殊治疗或特殊用 药及处理者； ⑸医嘱需记录相应的客观指标者； ⑹各专科有特殊要求者； ⑺有自杀倾向的患者； ⑻有行为异常、精神障碍者。⑼新入院患者、出院患者等。
5、护理记录单我院根据卫生部马晓伟副部长在2010年召开卫生工作会议提出关于加强临床护理工作的通知》简化护理文书书写，促进护士贴近患者的指导思想并结合各专科特点设计为表格填写，能使病情变化的描述更精练，各种量化指标更具连贯性，缩短护士记录时间。
6、护理记录单的书写
⑴楣栏部分 楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。⑵填写内容
①意识：根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。②体温：单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。如：36.5 ③脉搏：单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位 ④呼吸：单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位 ⑤血压：单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。⑥血氧饱和度：根据实际填写数值。⑦吸氧：单位为升/分(L/min)，可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。⑧出入量： a.入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。b.出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。⑨皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。⑩管路护理：根据患者臵管情况填写，如静脉臵管、导尿管、引流管等。⑾病情观察及护理：简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施及效果评价。
7、记录频次
⑴病危患者、特别护理患者应当至少每2小时记录1次；病重患者、一级护理患者可以根据患者病情状况适时记录
⑵手术当天要有术后护理情况的记录 ⑶根据医嘱进行观察记录 ⑷根据专科特点和要求进行观察记录
⑸患者发生病情变化时，应当及时客 观管记录。
8、记录要求
⑴应为特护患者制定“护理计划”，护理计划应条理清楚，重点突出，具有针对性和可操作性，病情变化时应有修订时间及措施。护理计划可手写或用印制表格打印，打印字体规范，正文为“宋体、五号”字。⑵书写内容要求
①特别护理记录应包括患者24小时内病情评估、护理措施和效果评价；
②病情评估记录客观、准确，书写内容应具有专科护理特点，并与护理计划或措施相符合，包括病人情绪状况、生命体征变化情况、护理计划或措施实施过程及效果评价，健康教育内容及效果评价，病情变化时的处理，是否及时向医生报告等。
③手术当日重点记录麻醉方式、手术名称、手术情况（顺利否、出血量等）、患者返回病室时间、生命体征、保持何种体位、皮肤情况、伤口情况、各种管道及引流情况等。
④需要记录药疗医嘱执行情况时，所有药疗医嘱均需分组注明给药途径。
⑤根据医嘱记录出入量。危重患者需小结或总结出入量,白天小结书写为“日间小结”；全天总结书写为“24小时总结”，小结或总结时间各医院自行规范。两次均需分类小结，统计总量精确到每毫升，并在出入量数字下用红笔划双横线标识。统计不足24小时的，按实际时间数记录。非危重患者医嘱需记录尿量和24小时出入量时可直接将总量记在体温单上。
⑥出入量计算方法
a.入量包括摄入量(即食物含水量、饮水量、鼻饲液体量)和输入量(静脉输入量)。
b.出量包括尿量、呕吐物含水量、痰液量、大便含水量、各种引流量、血液及腹膜透析超滤量。
c.雾化吸入液体量不计算其入量，膀胱冲洗、血液滤过、血液透析、腹膜透析注入量和排出量的差值纳入出入量计算。
⑦护理记录应从护理观察的角度动态和连续的反映患者的客观情况，护理记录书写主要内容(生命体征、手术时间、死亡时间、病情发生变化时间、伤口引流量、引流液性质、压疮大小等描述)必须与医生病历记录相吻合。危重患者病情小结各医院自行规定。⑧护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，不同专科的护理记录表格可以根据专科特点设计，以简化实用为原则。
⑨如患者死亡，护理记录最后只需写呼吸心跳仍未恢复,双侧瞳孔散大固定,心电图呈一直线,患者死亡于几时几分。
⑩患者转科应注明转科时间及转往何科室；转入科室续写时不必间断。
(四)手术护理记录 手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、麻醉方式、护理情况、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。
1、手术护理记录
(1)手术护理记录单为表格式，术前、术中、术毕的内容用打“√”或填写的方式记录，不得漏项，其中不能涵盖的重要内容记录在“备注”栏内。
(2)术前巡回护士应核对病人的基本情况，如科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号、生命体征、术前诊断、手术名称、手术部位、麻醉方式、手术间号、备皮、药敏试验结果、各种插管、术前用药、义齿、金属物品、贵重物品等。
(3)手术开始前，器械护士与巡回护士共同清点、核对手术包中各种器械、敷料的数量，由巡回护士据实用阿拉伯数字填写在相应栏内，每一栏均顶格填写。手术结束关闭体腔及皮肤缝合前、后再分别清点核对一次。手术中多次追加的器械、敷料数用阿拉伯数字以“+”号相连。
(4)清点核对后由巡回护士和手术器械护士各自签名，如无手术器械护士等特殊情况，由巡回护士与手术医师核对并各自签名。(5)手术结束缝合体腔或皮肤前，发现器械、敷料数量与实际使用量不符，护士应及时告知手术医师共同查找，查找结果应记录在“其他”，参加查找的医师、护士各自签名。如手术无器械护士等特殊情况由巡回护士与手术医师核对并各自签名。
(6)手术中需要交接班时，器械护士与巡回护士要共同交接手术进程及手术中所用器械、敷料的数量，并由巡回护士如实记录。(7)手术毕，由巡回护士将手术护理记录单臵于患者病历中送回病房。(8)各种无菌包消毒检测标识及植入体内医疗器具的标识等应粘贴在手术护理记录单背面。
六、护理病历书写中的常见问题
（一）影响记录真实性的问题： 编造数据、涂改内容或提前记录（如：前夜时已将后夜护理记录写好；未测量生命体征却有数据记载。8时30分已有09:00的血压及病情记录）
（二）影响记录准确性的问题： 出入量记录及计算有误 书写笔误（如：护理记录、病程记录、医嘱单和体温单的内容有出入，互不相符。如：Q2h，记录4h一次）医生护士记录不统一（如：时间记录不准确：在一份病历中该病人死亡时间有三个，护理记录为10:00，病程记录为11:00，医嘱尸体料理时间为9时30分，体温单记录为09:30）
（三）书写水平的问题
1、关键点反应不详细、不及时或无记录（如：有护理措施缺乏评价，不能体现专科特点）。
2、不使用医学用语，自造用语。
3、文字描述不准确（如：未使用规范的医学术语：腰背部发现三、四个包）。
4、记录流水帐（如内容重点不突出，套话多，无病呻吟）。如：患者护理记录每2小时书写一次：翻身、拍背、吸痰；生命体征平稳，未诉不适，安静入睡…；如：一患者护理记录中每隔两天书写一次：病人一般情况可，无不适主诉。
5、记录中加入护士的主观判断，如：术后出血与术中止血不当有关；记录内容与医嘱不一；记录内容超出范围。
(四)书写不规范的问题 错字、别字、漏字；字迹潦草、无法辨认或涂改；不规范缩写：继观、慢扁、化扁；替别人签名。
（五）资料不完整的问题 缺项；记录不及时:未在规定时间内完成（抢救病人）。
六、对策 规范护理行为，保证医疗安全。医疗机构及医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门常规和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德
（一）重视收集病历资料全面。
1、书写规范；
2、完整；
3、真实；
4、准确。
（二）提高护理记录书写水平。
1、提高护士自身素质—加强责任心，不断学习。
2、主动巡视病房，提高观察病情的能力；
3、良好沟通能力；