病历的延伸

病历的延伸（共3篇）

病历的延伸 篇1

在发生与处理医疗纠纷时, 病历是判定医患双方责任的重要法律依据。因此, 规范病案书写, 提高病历质量, 是防范医疗纠纷、维护医患双方合法权益的重要环节。

病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和, 病历的书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料, 并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历既是临床实践工作的总结, 又是探索疾病规律的依据。随着社会主义市场经济秩序的建立和不断推进, 卫生法制建设也初具规模, 但医学本身是一门发展尚未完善的科学, 人类对疾病、对人体本身的认识尚未全面;另一方面随着广大人民群众物质生活的提高, 人们的维权意识也越来越强, 城镇医疗卫生体质改革不能满足人们对卫生行业日益提高的需求, 致使医患关系发生了新的变化[1]。当医患纠纷发生时, 医疗机构要证明医疗手段无缺陷, 诊疗护理无过错, 诊疗行为与患者损害结果无因果关系, 则病历就是医疗机构的重要证据之一。而判定医疗机构有无过错, 不论医疗事故鉴定或司法鉴定, 专家的判断基础均来于病历, 医疗行为是否规范、常规、有无过失及病历的书写质量直接影响到专家的主观判断, 因此鉴定结论很大程度上取决于病历, 而不是专家。因此作为医护人员必须重新审视病历的功能、作用和社会价值, 树立法律观念, 站在法律的角度, 将其作为证据来看待。

参考文献

[1]李全林.医疗纠纷的发生原因及防范措施分析[J].临床合理用药杂志, 2010, 3 (15) :134.

病历的延伸 篇2

律师代理的案件中，大多产生了病历真实性的争议。2002年4月1日最高人民法院证据规定实施以来，医院面对“举证责任倒臵”带来的困难，以及此后赔偿数额提高相关司法解释带来的被动，广泛出现了在病历上作文章的现象。２、面对医院篡改伪造病历，患方应当如何应对？

及时复印和封存病历。必要时寻求卫生局的帮助。

《医疗事故处理条例》第十条第一款 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

第十六条 发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。

第五十六条 医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分：

（二）没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的；

3、实践中患者对待病历容易出现哪些错误做法？

（1）、认为病历已经被院方篡改伪造，没有证据价值，因而不及时复印；（2）、复印病历时不要求医院盖章；（3）、抢夺和偷盗病历。

4、错误对待病历会有什么不利后果？

（１）、不及时复印病历，会给院方更多的篡改和伪造的时间；

（２）、复印不要求医院盖章，会使复印的病历失去应有的证据价值；（３）、抢夺和偷盗病历会由于证据来源的合法性问题使证据失去价值。５、病历被篡改后还有证据价值吗？

仍然有很大的证据价值。

首先，它仍然是患方咨询相关司法鉴定专家时的重要材料；

其次，在很大程度上它仍然是认定院方过错的最重要证据。因为科学在很多时候是伪造不了的；

最后，它是医学会不组织医疗事故鉴定的理由，是追究刑事责任的依据。除了本案之外已经有追究医生伪证罪的案例。

6、医学会能够对病历的真假作鉴定吗？

一般不鉴定它的真假，除非特别明显的伪造和缺失的情况。

如果当事人不就病历的真伪委托，司法鉴定机构也不会鉴定病历的真伪。鉴定机构只对委托的事项负责鉴定。双方对提供材料的真实性不提异议时，鉴定机构一般视为提供的材料真实。

７、可以到外地委托司法鉴定吗？

医疗事故鉴定一般由医疗机构所在地、受诉法院所在地的医学会进行。司法鉴定根据需要，经常到外地的司法鉴定机构进行。这样能够排除当地的不当干扰。

８、到外地进行司法鉴定的途径有哪些？ 常用的途径有申请受诉法院委托和请律师委托两种。律师可以通过其所执业的律师事务所委托面向社会的司法鉴定机构鉴定。

９、单方委托的司法鉴定结论，对方不认可的怎么办？

最高人民法院《民事诉讼证据规定》第二十八条： 一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应予准许。

10、单方委托的司法鉴定结论的价值和作用？

对方认可或者不申请重新鉴定的情况下，可以作为法院定案的依据；

起诉之前作为当事人和律师决定诉讼的方向和计算数额的依据。

11、涂改、伪造、隐匿、销毁病历应负什么样的法律责任？

《医疗事故处理条例》第五十八条 医疗机构或者其他有关机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正，给予警告；对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分；情节严重的，由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书：

（二）涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的。

12、发生患者死亡的医疗纠纷可以不尸检吗？

为查明患者的死因及确定院方诊疗行为的过错，一般需要尸检。阻挠进行尸检导致无法查明的，由阻挠方承担相应的民事责任。

13、尸检的时间要求？

《医疗事故处理条例》第十八条 患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后４８小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至７日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。

尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解剖专业技术人员进行。承担尸检任务的机构和病理解剖专业技术人员有进行尸检的义务。

医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。

14、写病历的时间要求？

《医疗事故处理条例》第八条 医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后６小时内据实补记，并加以注明。

15、哪些情况下医学会不受理或者中止医疗事故？

卫生部《医疗事故技术鉴定暂行办法》第十三条有下列情形之一的，医学会不予受理医疗事故技术鉴定：

（一）当事人一方直接向医学会提出鉴定申请的；

（二）医疗事故争议涉及多个医疗机构，其中一所医疗机构所在地的医学会已经受理的；

（三）医疗事故争议已经人民法院调解达成协议或判决的；

（四）当事人已向人民法院提起民事诉讼的（司法机关委托的除外）；

（五）非法行医造成患者身体健康损害的；

（六）卫生部规定的其他情形。

第十六条 有下列情形之一的，医学会中止组织医疗事故技术鉴定：

（一）当事人未按规定提交有关医疗事故技术鉴定材料的；

（二）提供的材料不真实的；

（三）拒绝缴纳鉴定费的；

（四）卫生部规定的其他情形。

16、哪些情况不属于医疗事故？

《医疗事故处理条例》第三十三条 有下列情形之一的，不属于医疗事故：

（一）在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；

（二）在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；

（三）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；

（四）无过错输血感染造成不良后果的；

（五）因患方原因延误诊疗导致不良后果的；

（六）因不可抗力造成不良后果的。

17、病历指哪些材料？

《医疗机构病历管理规定》第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

18、可以通过法院提取病历吗？

一般在起诉后或者起诉的同时，患者方可以通过申请证据保全的方式申请法院调取病历。

医疗机构病历管理规定

第一条 为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本规定。

第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第三条 医疗机构应当建立病历管理制度，设臵专门部门或者配备专(兼)职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。

第四条 在医疗机构建有门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由患者负责保管。

住院病历由医疗机构负责保管。

第五条 医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

第六条 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。

因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。

第七条 医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度。

门(急)诊病历和住院病历应当标注页码。

第八条 在医疗机构建有门(急)诊病历档案患者的门(急)诊病历，应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。

在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门(急)诊病历应当收回。

第九条 医疗机构应当将门(急)诊患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门(急)诊病历档案。

第十条 在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。

病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。

住院病历在患者出院后由设臵的专门部门或者专(兼)职人员负责集中、统一保存与管理。

第十一条 住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。

第十二条 医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：

(一)患者本人或其代理人；

(二)死亡患者近亲属或其代理人；

(三)保险机构。

第十三条 医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：

(一)申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；

(二)申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；

(三)申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

(四)申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

(五)申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

第十四条 公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

第十五条 医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

第十六条 医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。

第十七条 医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员通知负责保管门(急)诊病历档案的部门(人员)或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印或者复制。

复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。

第十八条 医疗机构复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。

第十九条 发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员保管。

封存的病历可以是复印件。

第二十条 门(急)诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。

第二十一条 病案的查阅、复印或者复制参照本规定执行。

第二十二条

第二十三条 本规定由卫生部负责解释。

不可不知的病历知识 篇3

现在病历越来越被人们所重视，医保报销、商业保险、法医工伤鉴定、出生证明补办等场合都需要使用病历。掌握以下病历知识，将给您的工作生活省去一些不必要的麻烦。要知道病历所包括的内容

病历除了医务人员在医疗活动过程中写下的文字、符号外，还包括做手术画的图表、X线片、CT片、核磁共振片、手术后的病理切片、皮肤或淋巴结活检的病理报告、骨髓穿刺结果报告、肾肝肺等器官穿刺结果报告、血液生化和血常规以其大小便的结果等。病历分为门(急)诊病历和住院病历。门诊病历由患者自己保存，而住院病历在患者出院后由医院统一保存。正常的检查结果也要保存

有人认为正常的检查结果无须保存，这种想法是不对的。如系统性红斑狼疮，有的病人开始起病时小便是正常的，一个月后化验小便有了蛋白，这说明出现了肾损害，治疗方案和药物也得改变。住院后患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果都是很重要的诊疗依据，一定要保管好。

看小病也要记病历

有患者认为小病小痛，开一点药，写不写病历无所谓，有的医生图省事也不写了。这样做对病人的健康很不利。因为每种病在不同时间、不同阶段有不同的表现，而且每一次不一定是同一个医生看病，即便是同一个医生，也不一定记得化验结果和病情。做好记录才能为医生提供有价值的参考，以便连续和有效地开展治疗。一些治疗时间长的病，轻的如痤疮，重的如肿瘤，都需要系统治疗。病历记录了病情的发展和用药，再次看病可作为参考，便于治疗。

病历要保密

病历属于私人档案，有保密性。我国对病历的保存和复印复制有严格的规定。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅某患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还，不得泄露患者隐私。