病历汇报（精选7篇）
病历汇报 篇1
汇报病史经典模板
开场白
我选择的病人是XX床，肝胆管结石术后8天的病人，我现在开始汇报。
一般资料
患者，女，53岁，文盲，XX省泰顺县人，无个人信仰，经济条件一般，市级医保，育有二女，家庭关系和睦，此次住院由妻子陪同，有高血压病史15年，平时服用寿比山，高血压控制良好，无过敏史，无近期手术史。（如果肿瘤患者需汇报疾病是否需保密）主诉、入院日期、入院诊断、入院时的病情、入院的治疗计划
患者因“上腹部不适8月余”予2012年3月25日入院，入院诊断为“肝胆管结石”。患者8月前感进食后上腹部不适，无恶心、呕吐，无腹痛腹泻，无皮肤巩膜黄染，予当地医院就诊，当地医院MRCP示“左右肝管及肝内胆管不同程度扩张，胆总管显示不清晰”，胃镜显示球降行部大小约1.2cm瘘口，B超和CT显示肝内胆管结石，胆囊炎，胆肠瘘。现为求进一步治疗来我院就诊。入院时生命体征正常，主诉无不适（需汇报阳性体征），入院后予以二级护理，低脂半流饮食，并完善相关检查择期手术。术前：
检查异常／重要结果、术前治疗情况，特殊情况处置、术前护理干预
患者术前血钾3.15mmol／L，经口服氯化钾溶液和静脉补钾后血钾为3.6mmol／L，谷丙转氨酶186IU／L，医嘱予复方甘草酸苷、多烯磷脂酰胆碱静脉滴注护肝。本院CT显示肝内胆管结石、胆囊炎，胆十二指肠肠瘘。术前患者有些焦虑，认为自己疾病是看不好的，我们给予心理安慰，并向患者及家属讲解疾病的相关知识及预后，让其两个女儿能够多陪同。手术：日期、麻醉方式、手术方法、术中情况、术后诊断
完善各项术前准备后予2013.3.29在全麻下行剖腹探查+胆囊切除+T管引流+瘘口切除修补术，术中见腹腔内严重粘连，肝脏色红，质地软，未见明显结节，胆囊内有多数结石，胆囊三角粘连致密，结构尚清，十二指肠球部与胆总管形成内瘘，肝门部胆管狭窄，左右肝内胆管见多数结石，术中出血150ml，生命体征平稳。术后诊断：肝总管结石，胆囊结石，肝总管十二指肠肠瘘。术后：
术后回病房情况
患者术后返回病房，予低半卧位休息，鼻导管吸氧3L／min，心电监护示窦律，齐，生命体征平稳，右侧留置双腔深静脉置管13cm，固定妥，局部无红肿渗液，补液通畅，胃管留置70cm，固定妥，接负压球畅，无液体引出，腹部切口敷料干洁，带回T管、腹腔负压引流管各一根，固定妥，分别引流出黄褐色液体和血性液体，留置导尿畅，尿色清黄，主诉腹部切口持续性隐痛2分，宣教禁食、活动、引流管的注意事项和早期活动的重要性，患者及家属表示理解，床栏使用。
术后治疗情况：
术后以头孢米诺抗炎，泮托拉唑护胃，屈他维林解痉镇痛，复方甘草酸苷、多烯磷脂酰胆碱护肝，蛇毒血凝酶止血，羟乙基淀粉、乳酸钠林格抗休克扩血容量，甲氧氯普铵止吐，氨溴索化痰，异丙托溴铵、氨溴索吸入化痰，生长抑素抑制腺体分泌，予术后第一天开始TPN营养支持治疗。
术后护理干预:
患者返回病房后，我们向其宣教禁食，颈内深静脉留置管、吸氧、监护仪的注意事项，宣教引流管的名称、作用及注意事项，宣教药物的作用，讲解深呼吸、有效咳嗽的重要性鼓励并指导患者行深呼吸，有效咳嗽，指导患者有计划地进行早期活动，协助Q2h翻身和下床活动，做好基础护理，术后患者和妻子仍焦虑，我们对任何操作给予详细的解释，对他们的疑问耐心解答，多支持，多安慰，随着病情的好转，夫妻俩焦虑缓解。（术后别忘心理干预）
术后并发症的观察：近期并发症
我们要及早发现近期并发症的出现如出血，感染，胆瘘，肠瘘，肠梗阻，及时通知医生并进行干预。术后疾病恢复过程：可以按系统评估
精神心理、神经系统、心血管系统：患者术后精神偏软，睡眠指数3-6分，术后第一天因切口疼痛而不能入睡，医嘱予帕瑞息布20mg静推BID,VS平稳。
异常情况：T36.5℃-39℃,术后第二天患者突发寒战，体温39℃，急查CBC，WBC17000ul／L,改抗生素头孢哌林Q8h静滴，改雾化吸入TID，消炎痛栓半颗塞肛，后续体温降至正常。呼吸系统：患者术后两天鼻导管吸氧3l／min,呼吸平稳，听诊双肺呼吸音清，有咳嗽、咳痰，痰黄呈黄色粘性，予雾化吸入后痰能自咳。
骨骼肌皮肤系统：腹部切口敷料清洁，无渗血渗液，无切口感染。术后1-2天诉腹部切口持续性隐痛3分，现切口疼痛为活动、咳嗽时隐痛2分.胃肠道系统：患者术后第3天肛门排气，拔除胃管，第4天开始进食流质，进食后无恶心、呕吐不适，现为半流食。术后第6天在开始用开塞露后首次排便。
泌尿生殖系统：患者术后第2天拔除尿管，首次排尿畅,尿色清黄。
胃管：患者术后胃管无液体引出，予术后第3天拔除，T管引出黄褐色液体，量为120-250ml,腹引管引出淡血性液体，量为10-20ml,予术后第5天拔除，右侧颈内深静脉置管予术后第6天拔除。
术后实验室结果：术后第一天复查了CBC /WBC15000ul/l，谷丙转氨酶230IU/L,谷草转氨酶102IU/L,余无殊。（后续恢复过程中有异常的也需汇报和有无进行干预）当前情况
系统评估情况、异常/重要检查结果、目前治疗与用药
现患者为二级护理，低脂半流饮食，早餐进食稀饭一碗，精神一般，睡眠指数3分，VS正常，听诊双肺呼吸音清，有咳嗽、咳痰，痰能自咳，腹部切口敷料干洁，T管固定妥，引出黄褐色液体，触诊腹软，听诊肠鸣音2次/分，今晨排便一次，色黄成形，全身皮肤无水肿，无发红、完整，诉腹部切口活动、咳嗽时隐痛2分。目前WBC：5600UL/L,谷丙转氨酶酶150ul/l;主要用药为头孢米诺抗炎，泮托拉唑护胃、复方甘草酸苷、多烯磷脂酰胆碱护肝。目前患者主要存在的问题
患者目前主要存在的问题为：疼痛、胆漏和即将出院掌握相关的知识，如：饮食、活动，伤口护理、T管护理。
结束语
我汇报结束
病历汇报 篇2
1 对象与方法
按照护理部制订的年度工作计划, 将《护理病历汇报评分标准》发放到各科室, 通过院、科二级质控网络, 每月不定时按《护理病历汇报评分标准》对临床各科室每月1次的护理查房进行督查。病历汇报程序:病区护士长掌握后由病区护士长带教科室的责任护士、主管护士或业务骨干, 然后由主管护士带教护士, 使每一位护理人员都能掌握。院级督查考核的成绩纳入到该科室护理质量考核分值中去。此评分标准共8项, 总分100分, 满95分以上 (包括95分) 为合格, 对存在问题要进行原因分析, 提出整改措施, 上报护理部, 护理部将随机验证整改措施落实情况。随机抽取全院35个病区中的4个病区的护理病历汇报情况进行评估 (平均分保留小数点后两位数) 。护理病历汇报评价标准和分值:床号、姓名、性别、年龄、入院时间、主管医师各项分值均为1分, 一项未叙述或不正确扣1分;主要诊断、住院原因各2分, 一项未叙述或不正确扣2分。住院期间的病情动态共计16分, 其中临床表现6分, 未叙述扣6分, 不正确、不完整或不连贯, 一项扣2分;生命体征4分, 未叙述扣4分, 不正确、不完整或不连贯, 一项扣1分;饮食、心理状况各2分, 一项未叙述、不正确、不完整或不连贯扣2分;睡眠、大小便2分, 一项未叙述或描述不正确、不完整或不连贯扣1分。治疗措施共计20分, 其中主要用药 (药名≥4个) 8分, 叙述药物名称和口述错误, 一个扣2分;使用药物的目的5分, 未叙述或口述错误, 一项扣2分;使用药物的注意事项5分, 未叙述或口述错误, 一项扣2分;手术名称及时间1分, 口述错误扣1分, 少一项扣0.5分;手术麻醉方式1分, 口述错误扣1分。辅助检查阳性结果5分, 口述错误或少一项, 一项扣2分;未口述正常范围或口述错误, 一项扣1分。病情观察共计12分, 少一项扣3分, 不全面一项扣1分。护理问题及相关因素共计15分, 护理问题少一项扣4分, 不正确或无相关因素, 一项扣2分。护理措施及效果评价共计17分, 护理措施少一项扣3分, 不全面一项扣1分, 无效果评价扣1分。治疗护理效果共计5分, 其中疾病转归1分, 未叙述扣1分;出院指导4分, 少一项扣1分, 知道不全面, 一项扣0.5分。
2 结果 (见表1)
3 应用体会
通过护理病历汇报评价标准的实施, 使护理查房更加量化、细化, 护理查房内容也更加全面、系统, 做到了科学有效的管理。提高了护理查房的质量, 防止了护理差错、事故的发生, 确保了医疗安全。同时锻炼了护理人员的语言表达能力、心理素质, 规范了护理人员的言行举止, 促进了护理人员对生理、解剖、病理、药学、生化等学科知识的学习和掌握, 提高了护理人员的整体素质。
参考文献
[1]赫玉玲, 方秀新.整体护理查房[M].北京:科学技术文献出版社, 2003:415.
病历书写制度及病历管理规定 篇3
及病历管理规定
一、病历书写制度
1、医师应严格按照〈病历书写基本规范(试行)要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。
2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
3、门诊病历书写的基本要求: 3.1要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上由医师书写签字。
3.2间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。
3.3每次诊查，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
3.4请求他科会诊，应将请求会诊目的 及本科初步意见在病历上填写清楚。3．5被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
3.6门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
3.7门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
3.8在我院就诊的门诊病人-般使用门诊诊疗手册，门诊手册由病人保管。
4、住院病历书写的基本要求: 4.1新入院病员不管住院时间长短必须有一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。
4.2书写时力求详尽、整齐、准确，入院记录要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。
4.3病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录(入院志)。4.4首次病程记录应在入院后8小时内完成，必须进行拟诊分析，提出诊疗措施。
4.5病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
4.6抢救急危重症患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实完成有关记录。
4.7入院48小时内上级医师应进行查房并记录查房情况。
4.8手术记录应在24小时内由术者完成，特殊情况下由一助书写术者签字。4.9科内或全院性会诊及疑难病例的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。
4.10手术病员的术前准备、术前讨论、术后总结，均应详细地填入病程记录内，手术记录、麻醉记录另附手术记录单和麻醉记录单。
4.11凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
4.12凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
4.13各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。
4.14出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字。
4.15死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因及死亡诊断，由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。
4.16对于病历中具有重要证据作用的，如首次病程记录、手术记录、术后首次病程记录、各种知情同意书、会诊单等，均应由取得执业医师资格并进行注册的医师亲自书写，不能体现出尚未取得执业医师资格医生的签字。
4.17上级医师有权利和责任审阅、修改下级医师书写的病历和各种记录，注明修改日期和签字，并保持原记录清楚可辨。
5、中医病历应包括中医诊断和治疗内容。
二、病历管理规定 第一条 为了加强我院病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，制定本规定。
第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第三条 病案室负责全院病案资料的回收、整理、编目、检查、归档、保管、借阅、复印和维护等工作。
第四条
门(急)诊病历由患者负责保管，住院病历由病案室负责保管。住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。
第五条 病案室及所有参与病案形成的人员必须严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
第六条 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员、因科研、教学需要查阅病历的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
第七条 医务人员因诊疗需要查阅已经出院归档的病历（包括电子及纸质的病历），需经医院医务科或主管领导的批准、病案室登记后方可借阅，并限期归还。禁止任何人私自查阅或修改已归档的病历。
第八条 在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。
住院病历在患者出院后72小时内由病案室工作人员负责回收，集中、统一保存与管理。
第九条 住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。
第十条 医院负责受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请:(一)患者本人或其代理人;(二)死亡患者近亲属或其代理人;第十一条 患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
第十二条 公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医院应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
第十三条 医院可以为申请人复印或者复制的病历资料包括:门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
第十四条 病案室受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。
第十五条 病案室受理在院病例复印或者复制病历资料申请后，需通知病人所在病区负责人将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至病案室。所有复印或复制病历资料的过程必须在申请人在场的情况下进行。
复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。
第十六条 医院复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。第十七条 发生医疗事故争议时，医务科负责人应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。
封存的病历由医务科负责保管。封存的病历可以是复印件。
第十八条 本院医师经医务科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
第十九条 病案的查阅、复印或者复制参照本制度执行。以上病历书写制度及病历管理规定于2016年10月1日实施执行
天堂中心卫生院
儿科完全病历讲稿. 篇4
南
大
学
湘
雅
三
医
院
见
习
讲
稿
内容：完全病历
一、病史采集：
要从家长提供的信息中发现对病情诊断有用的线索，态度要和蔼亲切，语言要通俗易懂，要注意与家长的沟通，要关心家长与孩子，以取得家长和孩子的信任。
1、一般内容：患儿的姓名、性别、年龄（采用实际年龄）、民族、父母或抚养人姓名、职业、文化程度、家庭住址及/或其它联系方式、病史叙述者与病儿的关系以及病史的可靠程度
2、主诉：主要的症状或体征及其持续时间
3、现病史：为病历的主要部分。包括主要症状、病情发展和诊治经过。
要注意以下几点：仔细询问主要症状，要注意症状的特征；有鉴别意义的有关症状包括阴性症状；病后小儿的一般情况；以做过的检查和结果；已进行治疗的病人要询问用药的情况
4、个人史：包括出生史、喂养史、生长发育史，根据不同年龄和不同疾病在询问时各有侧重
5、既往史：包括以往疾病史和预防接种史
6、家族史：家族中有无遗传性、过敏性或急慢性传染病患者；父母是否近亲结婚、母亲分娩情况、同胞的健康情况
7、传染病接触史：
二、体格检查： 一）注意事项：
1、询问病史时应该开始即和患儿建立良好关系
2、检查时应尽量让孩子与亲人在一起
3、检查的顺序可根据患儿当时的情况灵活掌握
4、检查时态度和蔼，动作轻柔，要注意保暖
5、对急诊或危重病例，应先重点检查生命体征或与疾病有关的部位
6、小儿免疫功能差，为防止交叉感染，检查前后均应清洗双手 二）检查方法：
1、一般状况：发育、营养、神志、表情、语调、体位、行走姿势
2、一般测量：体温、呼吸、脉搏、血压、身长、体重、头围、胸围
3、皮肤和皮下组织：颜色、湿度、弹性、皮疹、脱屑、皮下出血、水肿
4、淋巴结：淋巴结的大小、数目、活动度、质地、有无粘连和（或）压痛。
5、头部：头颅、面部、眼、耳、鼻、口腔
6、颈部：
7、胸部：胸廓、肺、心
8、腹部：
9、脊柱和四肢：
10、会阴肛门和外生殖器：
11、神经系统：一般检查、神经反射、脑膜刺激征
三、实验室资料：
四、摘要：包括姓名、年龄、性别、籍贯、入院日期。主诉、现病史重点内容摘录（主要的阳性病状与诊断有关的阴性病状），与现病史及诊断有关的个人史、既往史及家族史。体格检查的重要阳性和重要阴性体征，实验室检查及其他检查结果。
五、入院诊断及第一诊断的主要依据
六、鉴别诊断
七、诊疗计划
八、病历分型
住院病历书写 篇5
一.住院病历书写
⑪书写时间和审阅要求
①新入院患者由住院医师在24小时内完成住院病历。
②对入院不足24小时的患者，可只书写24小时出入院记录，内容包括：主诉、入院时间、入院时的情况、查体、入院诊断、救治经过、辅助检查结果、出院理由、出院时间、出院诊断、出院医嘱。
③入院不足24小时死亡的患者，可只书写24小时死亡记录，内容包括：主诉、入院时间、入院时的情况、查体、入院诊断、抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断。④急症和危重患者入院后，值班医师要求及时书写首次病程记录，在不妨碍抢救的前提下，尽快完成病历。
⑤转科医师或进修医师书写的病历由本院医师修改、补充以及审阅签字。上级医师修改过多或书写不合格者应重写。
⑥住院时间过长的患者，每月应写一次阶段小结。阶段小结原则上由医师按有关规定格式书写，由上级医师负责审阅签字。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
⑦医师变更时，由交班医师在交班前完成交班记录；接班后，由接班医师及时完成接班记录。
⑧患者转科时，由转出病房医师及时书写转科记录，接收病房医师于患者转入后24小时内完成接收记录。转科患者属危重患者时，应及时完成接收记录。
⑨凡转入ICU、CCU者，由ICU、CCU医师及病房主管医师记录抢救情况。
⑫病程记录书写要求
①病情稳定的患者，病程记录每2-3天记录一次，慢性病人一周记录2次；凡下了病危通知的患者，每日均应有记录，危重患者病情变化时应随时记录；住院1个月以上，病情较稳定的患者可每5天记录一次。
②患者入院当天由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成首次病程记录。其书写内容包括病例特点、诊断及必要的鉴别诊断以及诊疗意见。
③日常病程记录由主管医师书写。记录内容包括：上级医师以诊断和鉴别诊断的分析，当前诊治措施、疗效的分析以及下一步诊疗意见；患者病情发展或变化（主要症状和体征的判定，处理情况及治疗效果）；与治疗和预后有关的重要化验结果和特检报告，应有确切的记录；重要治疗的名称、方法、疗效及反应和重要医嘱的修改及理由；凡待诊、诊断不明确或原诊断需修正时，应及时进行修正并记录修正诊断的依据和理由；胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、心包穿刺、肾穿刺、床旁静脉切开等各种诊疗操作经过均按统一格式记录书写；胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜、肝穿刺等重要操作后，均应有相应的病程记录；患者以及其委托人（代理人）拒绝治疗或检查，应有相关记录，并说明拒绝的理由；与患者委托人（代理人）交谈的主要内容以及对其交待的特殊事项应有记录；手术患者术中改变麻醉方式、手术方式和临时决定摘除器官应有委托代理人同意的记录和签字；患者出院当日应有记录，重点记录患者出院时的情况；自动出院者，应记录注明。
④新入院患者两天内，主治医师应进行首次查房。首次查房记录重点记录主治医师对诊断的分析依据和治疗用药的依据，凡记录上级医师查房内容时，均应记录查房医师的职称。
⑤上级医师查房后2-3天内，主治医师应检查审阅记录是否完整、准确并签字。
⑥医师（除副主任医师级别以上）所书写的入院记录、首次病程记录及上级医师查房记录须由上级医师审阅签字。
⑦患者住院期间需他科医师协助诊治时，按《会诊制度》规定进行会诊，同时，分别由申请医师和会诊医师书写申请会诊记录和会诊记录。
⑧多科会诊时，由主管医师按统一书写格式要求书写会诊记录，每个发言医师的分析记录在会诊本上，病历只记录较统一的总结性诊断和诊疗措施意见。
⑨凡危重、急症患者的病程记录中，必须有三级医师的查房记录。记录时，应写出查房医师的姓名和相应的职称。
⑩危重患者抢救记录必须反映出整个抢救过程，包括：上级医师的指示、抢救治疗使用的药物、抢救措施、患者病情的转归等。
11在实施保护性医疗措施时，经治医师按有关法律法规征询患者委托代理人意见后，○
决定是否告知患者本人。其决定意见应当及时记录，并有患方委托代理人签名认可。
⑬专项记录书写要求
①手术患者必须填写“手术同意书”
②外科手术患者均上麻醉医师填写表格式麻醉记录
③在术后24小时内，手术医师必须完成手术记录。
④患者死亡后，经治医师应在24小时内，按统一格式填写死亡记录，并在一周内完成死亡讨论和记录。
⑤患者出院后，经治医师应在24小时内完成出院记录。
⑥病历首页一律由经治医师按要求负责填写。首页的入院诊断以患者入院第一次主治医师查房诊断意见为准。
⑦病历首页疾病的治愈、好转判定标准，一律按照《四川省住院患者治疗效果评定标准》或卫生部《病种质量评定标准》填写，危重患者抢救成功标准按照《急症抢救标准和抢救成功标准》填写。
病历汇报 篇6
1 资料与方法
1.1 资料来源
我院住院部包括外科、内科、妇产科、儿科、皮肤科、感染科等21个临床科室2009年1月-2009年11月份归档病历。
1.2 方法和要求
每个管床医师及轮转的"三期"医师 (未取得执业资格, 但可以在上级医师指导下书写病历) 随机抽取6份住院病历, 共计1686份。抽取病历的要求:原则上住院三天以上的病历。
1.3 住院病历评价指标
根据2005年《四川省住院病历评分标准》 (试行) , 确定住院病历书写评价指标8项, 分别为:病案首页、入院记录、病程记录、手术相关记录、上级医师查房记录、出院记录、辅助检查、医嘱及病历书写。另外, 还根据本院的实际医疗状况, 新增了医患沟通及合理用药2项评审指标, 并对这2项评审指标制订了评分标准。
1.4 评价标准
根据2005年《四川省住院病历质量评分标准》 (试行) , 病历总分为100分, 分值分配为病历首页10分, 出院记录10分, 入院记录20分, 病程记录手术科室19分、非手术科室29分, 上级医师查房记录10分, 辅助检查5分, 手术相关记录10分 (只有手术科室) , 医嘱及病历书写5分, 医患沟通记录6分, 合理用药5分。病历等级判定标准如下:
甲级病历:病历评分≥90分。
乙级病历:病历评分≥75分, 且<90分。
丙级病历:病历评分<75分。
甲级为合格病历, 乙级、丙级为不合格病历。
2 评审结果如下
2.1 住院病历评审基本情况
本次抽查的1686份病历具有代表性, 抽查结果可靠性高, 在1686份病历中, 甲级病历1626份, 甲级率96.44%;乙级病历60份, 其中一票否决的病历为5份, 乙级率3.56%, 无丙级病历;其中"三期"医师病历占564份, 甲级病历528份, 甲级率93.62%, 60份乙级病历中"三期"医师乙级病历为36份。 (见表1) 。总的来说, 全院住院病历完成情况较好, 达到了省卫生行政部门要求 (甲级率≥90%) , 但仍存在诸多问题, 特别是病历中的细节问题最容易忽视, 年轻医生完成病历质量较差。
2.2 病历书写中存在的问题主要表现为
(1) 病案首页有漏项、错项, 甚至有血型填写错误的情况, 属单项否决项目; (2) 入院记录中部分病历缺少月经史、输血史等;体格检查中缺少重要的阴性体征;入出院诊断不一致, 但无修正诊断; (3) 病程记录中对异常检查结果未分析;缺出院前一天病程记录;住院医师书写的病程记录无上级医师审签;病重病人未按要求每两天书写一次病程记录;各种同意书填写项目不齐全; (4) 上级医师查房记录中对病情分析简单, 且记录不及时; (5) 出院记录中住院时使用的药物及出院带药只有药物名称, 没有用量、用法及疗程;出院时未描写重要的阴性体征; (6) 辅助检查项目填写不全;许多科室未做小便常规检查;未按要求在左上角作标记; (7) 手术相关记录中术后首次病程记录是由未参加手术的医师书写;术前无主刀医生查看病人的记录; (8) 部分病历书写较潦草, 未进行正规涂改; (9) 医患沟通记录过于简单, 不能反映医生与患者沟通时的情况; (10) 许多科室存在抗生素使用不合理的情况等。
3 问题分析
(1) 各级医师对病历书写重视还不够; (2) "三期"医师乙级病历较多, 从侧面说明年轻医师临床基本功不扎实, 基础知识及基本技能掌握不足, 各种记录不规范、不完整, 不能正确、全面地反映病情的发生、发展及变化;文字记录多但质量不高, 重点不突出, 缺乏分析、归纳的能力; (3) 上级医师查房记录过于简单, 缺乏分析意见, 不能体现上级医师查房水平; (4) 上级医师对下级医师病历书写未认真审阅、修改病历, 不能及时纠正下级医师的记录缺陷; (5) 医患沟通记录及合理用药是我院新增的评审项目, 存在问题较多, 反映出医务人员对这方面理解、掌握不够;病历书写的不完整、不规范, 不能正确评估病情, 也给医疗纠纷埋下隐患, 应该引起全院医务人员的重视。
4 针对上述问题, 特提出以下几点整改措施
(1) 病案评审委员会要定期召开会议, 将病历书写存在的问题进行分析、总结, 以简报的形式及时将信息反馈给临床科室; (2) 各科室成立病历质量控制领导小组, 定期对科室的在架病历进行抽查, 并将查出的问题记录在册, 提出整改措施。组织各级医师认真学习《病历书写规范》及《四川省住院病历质量评分标准》, 规范各种记录格式:如死亡讨论记录、抢救记录、会诊记录, 要求反复学习、深入理解, 全面掌握。另外, 医院还可以利用多媒体教学, 图文并茂地向全院医师特别是"三期"医师, 讲解病历书写的相关规范; (3) 各科室到医务部认真查看扣分原因, 找出症结, 对乙级病历及一票否决的病历进行分析, 以达到督促医生改进病历书写的目的; (4) 严格遵循十三项基本核心制度。切实落实三级医师查房制度, 各级查房医师必须对病历质量分级负责, 层层把关, 做到及时审核及修订。上级医师应言传身教, 有系统、有计划地对年轻医师进行正规培训, 认真审阅下级医师所书写的病历及各种知情同意书, 不能盲目签字, 对不合要求的病历应让主管医生重写, 反复训练。同时, 下级医师也应严格要求自己, 不断学习, 向上级医师请教, 主动请上级医师审核病历, 并及时修改; (5) 为防范医疗纠纷, 各科室要反复强调医患沟通的重要性, 督导医生认真、详尽地填写医患沟通记录; (6) 各科室组织认真学习《抗菌药物合理应用指导原则》, 掌握药物使用指征、禁忌症、不良反应等, 特别是抗生素的使用, 避免不合理用药现象出现; (7) 将病历评审结果与月考核及年终考核挂钩, 并展出优秀病历, 达到激励先进, 带动后来者的目的; (8) 全院医务人员要总结经验和教训, 主动参与到质量促进活动中, 使非技术性因素的缺陷得有效遏制, 从而达到以病历书写为起点带动病历内涵的全面提高的目的。
参考文献
[1]郭方病历书写中的常见问题及解决方法[J]医药论坛杂志2009, 30 (7) :14.
[2]高丽华借助病历评审, 提高病历书写质量[J]中国病案2008, 9 (8) :18.
病历书写规范 篇7
⑵、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求；
⑶、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文；
⑷、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；
⑸、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任；
⑹、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名；
⑺、进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历； ⑻、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录； ⑼、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字； ⑽、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。2.住院病历包括哪些内容？
答：病案首页、入院记录、病程记录、体温单、医嘱单、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料等内容。
3.入院记录中一般项目包括哪些内容？注意事项？
答：内容：姓名，性别，年龄，婚姻状况，民族，职业，出生地，工作单位，住址，病史陈述者，入院日期（急危重症患者应注明时、分），记录时间。注意事项：⑴、出生地：具体到省+县（市）、直辖市只需写市名。⑵、部职别（职业）：军队人员填写部职别，具体到部队番号及身份；地方人员填写与疾病有关的要记录具体工种，如电焊工患电光性眼炎，记录职业：电焊工，而不是“工人”；小儿科患者填写居民或学生。⑶、病史陈述者：应注明与患者的关系，如“患者母亲”，并注明可靠程度（可靠、基本可靠、供参考、不可靠）。⑷、以上内容需逐项填写，不可空缺。
4.入院记录中主诉的内容和要求有哪些？ 答：内容：指促使患者本人就诊最主要的原因（症状或体征或化验检查结果异常）及持续的时间，一般1-2句（不超过5个症状），20字左右。
要求： ⑴、基本原则：症状或体征+（部位）+时间。可做主诉的有：感觉异常、功能障碍、化验检查异常结果、形态改变。⑵、能反映出疾病特征、性质、轻重缓急、哪个系统器官病变，提供诊断线索。一般情 况下，好的主诉能导出第一诊断。⑶、要用医学术语。可用诊断名词做主诉的情况：①诊断和入院目的明确。②当前无症状表现。③入院目的是为了进行某项特殊治疗（手术、化疗）。同时满足上述三个条件时可用诊断名词做主诉。⑷、按症状发生的前后顺序写。⑸、文字必须简明扼要。⑹、因同一种疾病再次入院的主诉，记录导致本次入院的主要症状或体征及持续时间。
5.入院记录中现病史的内容和要求有哪些？
答：内容： 起病情况（1）时间：患病时间、起病缓急、前驱症状（与时间无关）（2）病因或诱因：外伤、感染、中毒、气候环境变化、情绪、饮用水、食物等。关于病因，医师应根据疾病的常见病因进行询问，确实无病因可寻，应有疾病常见病因的询问记录，可记录在症状描述之后或病后一般情况记录之后（3）起病情况：尤其外伤要注意记录致伤原因、性质、暴力大小、着力点、作用方向、受伤时姿势、环境等，以便更准确判断伤情部位、性质、范围、程度，避免漏诊、误诊。
病症（1）特点：包括部位、性质、持续时间、程度、加重或缓解方式（2）发展演变：主要症状的变化、新症状、伴随病症等（3）慢性疾病要注意描述有无常见并发症的症状，全面了解病情轻重及病变范围，这对制定诊疗计划和治疗方案非常重要，病史记录中不应遗漏这方面的内容。
诊治经过（1）应记录何时、何地、做了何种检查、检查结果是什么、诊断是什么、接受何种治疗、取得何种疗效（2）记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“ ” 以示区别（3）诊治经过避免只记录外院诊断名词，遗漏诊断依据。
鉴别诊断资料：要有的放矢，记载与鉴别诊断有关的阴性资料。
病后一般情况：简要记录患者发病后精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
要求： ⑴、现病史不是病人的口述记录，是对搜集到的所有病历资料（口述材料、检查结果、化验结果等）的整理记录，详细记录发病到本次就诊时疾病发生发展变化的全过程，以能体现本病的症状学与鉴别诊断为主要内容。不要遗漏与诊断和鉴别诊断相关的阳性及阴性症状的描述。要求真实客观、脉络清晰、概念明确、术语准确、系统、全面。⑵、现病史与主诉要相符合(时间符合、内容一致）。⑶、凡与现病史直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。⑷、转入记录的现病史中要有在他科的诊治小结，包括：入院时主要症状和体征、主要检查结果、入院诊断、诊疗经过及疗效反应、目前症状、体征、阳性检查结果转科诊断和转科理由。⑸、再次入院的现病史。①因同一种疾病再次入院的现病史要求对本次住院前历次有关住院诊疗经过先进行小结，加上末次出院后至本次入院时的病情变化情况，然后再书写本次入院的现病史。②新病再次入院，按第一次入院的入院记录要求书写，上次（既往）住院疾病写入过去史。③住院后仍需治疗的其他合并疾病或与主要诊断相关联的合并疾病，在现病史另起一段给予记录，否则写入既往史。
6.入院记录中既往史的内容和重点要求有哪些？
答：内容: 一般健康状况；疾病史；传染病史（写出基本内容）；外伤、手术、输血史（不能缺如，要详细记录具体时间、地点、输血量等）；过敏史（药物、食物等）；预防接种史（写出基本内容）。
要求：疾病史（既往健康不能代表系统复习，避免遗漏病史资料）：（1）记录与目前诊治有关、入院后还需继续治疗、写入初步诊断的过去疾病，不能仅写病名或“详见第一次入院记录”。应详细询问诊断时的主要症状体征，记录确诊时间、写出诊断依据、目前治疗效，为入院后继续治疗提供确凿的诊治依据（2）过去疾病不是一律记录在过去史中,应分析过去疾病与本次疾病是否存在因果关系，有因果关系需记录在现病史中，无因果关系可记录在既往史中（3）与目前诊治无关的过去疾病，记录确诊、治愈时间。婚育史、月经史：（1）婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。（2）女性患者记录初潮年龄、每次持续天数、经期相隔天数、闭经年龄或末次月经曰期，记录来潮时有无疼痛、每次月经量、色泽及其 性状。有无早产流产、节育或绝育史。记录格式： 每次持续天数
初潮年龄
经期相隔天数
闭经年龄或末次月经日期
家族史：一级亲属的健康情况（父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否患有与患者同样的疾病）。（2）有无家族性、遗传性、传染性疾病史。（3）应询问家族中有无类似病患者，特别遇有遗传因素及生活因素有关疾患时，如高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、乙肝、恶性肿瘤、某些自身免疫性疾病或先天性疾病等，更不能遗漏。
7.入院记录中对体格检查的要求有哪些？ 答：⑴、全面、系统、真实、客观、确切。
⑵、查体记录顺序不要颠倒并按视触叩听顺序记录。顺序：体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况（发育、营养、面容、表情、体位、神志、语言、合作）、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）、腹部(肝、脾等）、直肠肛门、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统、专科情况。⑶、阳性体征不能遗漏，与诊断和鉴别诊断有关的阴性体征不能省略。阳性体征尽可能详细描述，如：不要笼统记录“肢体活动受限”，应详细记录关节活动度，如“屈肘45度”，用数字将活动受限具体化，以利疗效对比。
⑷、注意根据疾病体征特点的不同，酌情修改常规体检记录模版，避免遗漏与诊断和鉴别诊断有关体征，如急性颅脑外伤，应记录耳鼻有无水样或血样分泌物，以判断有无颅底骨折，如仅套用模版记录“无脓性分泌物”将遗漏重要的与诊断和鉴别诊断有关体征。
⑸、术语要规范，用词要正确，不能用诊断名词.不能症状体征混写。例：是“两侧胸廓”呼吸动度
一致，不是“两肺”呼吸动度一致。
⑹、专科检查要求：重点突出.详尽、真实、系统地描写该专科有关体征。7.入院记录中对辅助检查的要求有哪些？
答：⑴、入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。⑵、应有与诊断相关的检查内容的扼要摘录，如疾病的影像学或血液学改变特征，只写结论，等于遗漏诊断和鉴别诊断依据。⑶、检查项目分项、分行记录。
⑷、注明检查日期、检查机构名称、检查项目名称。8.入院记录中有关诊断的要求有哪些？
答：⑴、诊断书写原则：主病在先、本科病在先、急性病在先、原发病在先。⑵、诊断名词：要规范，符合国际疾病分类和手术操作名称规定（ICD-10或ICD-9-CM-3），病名一律用中文，无中文译名的可用外文；诊断名称先写病名，然后可记明类型、部位、分型、分期；诊断名称尽量包括病因、病原、解剖、病理、影像学、细胞学诊断。
⑶、关于“待查”诊断的问题：一时难以明确诊断，可暂以某一突出的症状或体征“待查”，但应根据综合分析，按可能性大小，提出可能性最大的1-2个诊断，反映诊断的倾向性，以便合理安排进一步的检查和治疗，以利早日确诊，如未提出诊断的倾向性，仅“X X待查”，等于未做诊断。
⑷、最后诊断记于病历纸左侧，与初步诊断平行。由住院医师记录，主治医师审核加签。注意：在
与确诊日期相对应的病程记录中应有确诊记录。
⑸、入院记录的初步诊断、首程的初步诊断。出院小结中的入院诊断，三者要一致。
9.有关医师签名的要求有哪些？ 答：⑴、入院记录由本院住院医师记录并签名，进修住院医师记录并签名的病历，带教医师审修后签名于进修医师姓名前斜杠的左侧，如：带教医师姓名/进修医师姓名。⑵、实习医师不能书写入院记录，只能书写入院病历（大病历）和一般病程记录，书写签名后，必须经住院医师审修后并签名。
⑶、所有住院病历应由住院医师记录，主治医师审核并签名。
⑷、电子病历一定要有印刷体签名，电子病历打印出来后，必需按法规要求，医师本人用蓝黑墨水或碳素墨水笔在印刷体签名后再次手签名（不能覆盖电子签名），以负法律责任。手签必须字迹清楚端正。
⑸、严禁摹仿他人或代替他人签名（出院时科主任不在时，可否由副主任代替签字）。
10.首次病程记录的内容和要求有哪些？ 答：是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。（1）、病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析，归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
内容：一般项目；起病急缓、病程；简明病史；与诊断和鉴别诊断有关的既往史、个人和家族史；查体：重点记录阳性体征，与鉴别诊断有关的阴性体征；与诊断和鉴别诊断有关的辅助检查结果。
要求：简明扼要，清晰明了，取舍得当，写出诊断依据和鉴别诊断要点；确切反映病情特点，不是简单复制入院记录；与诊断和鉴别诊断有关的阳性和阴性症状及体征无遗漏和差错；症状、体征、辅助检查、诊断应与入院记录中的一致。（2）、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依椐：对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析，并对下一步诊治措施进行分析，为入院后制定诊疗计划提供依据。
要求： 诊断明确的：写出确诊依据；写出入院目的或入院后诊治中尚需解决的问题。诊断不明确的：写出诊断和鉴别诊断要点。“待查”的病例：分析待查症状或体征的可能病因或可能性质。确诊诊断及补充诊断。（3）、诊疗计划： 内容：一般护理项目：护理级别、饮食；诊断计划：写明拟查具体项目，执行诊疗常规，要与医嘱一致；治疗计划：具体的检查及治疗措施的安排；对病人的健康宣教计划等。
要求：根据初步诊断及诊疗常规制定，详细书写检查项目（完成日期）及具体治疗方案。要有针对性，不可以用“完善各项检查”“完成术前准备”等笼统性词名。主治医师必须亲自审定、并监督实施。11.日常病程记录的内容和要求有哪些？
答：内容：⑴病情变化情况，包括患者情绪、饮食、睡眠、大小便等基本情况，症状、体征的变化，分析发生原因；有无并发症及可能原因。⑵三级医师查房记录。⑶对原诊断的修改及新诊断的确定，并简要说明诊断依据。⑷各种检查结果的记录、分析及临床意义。⑸所采取的治疗措施及理由，取得的效果以及不良反应。⑹记录各种诊疗操作的详细过程。⑺记录各科会诊意见及本科采取的建议。⑻定期分析病情；如属长期住院病例，应每月做一次阶段小结。⑼患者思想变化，对治疗和护理的要求，已做了何种解释。⑽行政领导的意见，向患者及家属进行病情谈话的内容及家属签字，同时注明谈话日期并签署谈话医师全名。要求：⑴病程记录是继入院记录后，对患者在住院期间的病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括：病情变化的情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、病历讨论记录、所采取的各种操作（如换药、拔管、拆线）及结果、医嘱更改及理由、向患者家属告知病情等重要事项。⑵由经治医师书写。也可由实习医务人员或试用期医务人员书写，但须有上级医师的审改和签名。⑶格式：先表明记录日期，另起一行记录具体内容。⑷对病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少1次。记录时间应具体到分钟。对病重患者至少两天记录一次。对病情稳定患者，至少3天记录一次。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次。手术前一天记录术前准备情况和病人情况，术后前3天应至少每天记录一次。会诊当天、侵入性操作的当天和次日、病人出院前1天或当天应有病程记录。⑸病程记录应根据每一病人特点，写出特有的临床表现、观察要点与治疗计划，切忌记流水账。⑹记录要客观、实事求是，成功与失误都要如实记录，以便总结经验和教训，不断提高医疗质量。12.上级医师查房记录的内容和要求有哪些？
答：指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等记录。
内容：⑴查房医师的姓名、专业技术职务。⑵补充的病史及体征。⑶诊断依据、鉴别诊断、治疗措施疗效的分析；要反映本学科的学术水平。⑷下一步诊疗意见。要求：⑴要有标题，不要混同于一般病程记录，也不要每次病程记录都有主任医师查房标题，把病程记录写成主任医师查房记录集。⑵避免书写“同意目前诊断治疗”等无实质内容的查房记录，尤其诊断不明确的，疑难病例等，要有上级医师的诊断分析记录。⑶危重患者的病程一定要按上级医师查房记录时限要求，记录主任医师查房内容，抢救记录中必须记录参加抢救的上级医师的姓名。要反映上级医师按诊疗常规要求，进行了抢救诊治工作。⑷上级医师首次查房记录应在患者入院48小时内完成。特殊检查和治疗应有操作记录、履行告知义务和知情同意记录、规范记录各项医疗行为。13.疑难病例讨论记录的内容和要求？ 答：由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。
内容：包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务，具体讨论意见及主持人小结意见等。
14.抢救记录的内容和要求？
答：指患者病情危重，采取抢救措施时的记录。
内容：病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等；记录抢救时间应当具体到分钟。15.会诊记录的内容和要求？ 答：（1）申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。（2）会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。（3）申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。会诊记录应另页书写。16.死亡记录和死亡讨论记录的内容和要求？
答：死亡记录的内容：入院日期、死亡时间.入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
死亡讨论记录的内容：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。要求：患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
17.手术相关记录的内容和要求？ 答：（1）术前小结：是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容：患者一般情况，简要病情；术前诊断；手术指征；拟施手术名称和方案（规范全称，不可以用缩写或代号〉；拟施麻醉方式；手术时间；手术者术前查看患者相关情况；手术预想（术中可能遇到的问题及防范措施，术后并发症及注意事项等）
（2）术前讨论记录：是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。内容：讨论日期；主持者、参与者的姓名及专业技术职务；术前准备情况 ；手术指征及手术方案；可能出现的意外及防范措施；预后估计；与家属谈话的内容；手术申请报告及领导批示；具体讨论意见；记录者签名，主持者审签。
（3）麻醉术前访视记录：是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。
要求：麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录；内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号、患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。（4）麻醉记录：是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。要求：麻醉记录应当另页书写；内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药.术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量，麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
（5）手术记录：是指手术者书写的反映手术一般情况，手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。
包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断.术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及赴理等。
要求：手术记录必须在术后24小时内完成。由术者书写，特殊情况可由第一助手代写，但术者要审修签字；手术记录应当另页书写；术中所见：病灶状况、范围、程度、邻近器官情况、肿瘤播散外浸情况等；操作过程：植入异体如人工瓣膜、人造血管、关节，人工晶体、脑室引流管等要记录生产厂家、材质、品牌和型号规格情况，器官移植要记录供体的采集和保藏的方法和时间等。手术标本肉眼观察及送检情况；术中意外：发生时间、情节、处理过程及后果、上级医师临场指导或参与处理的情况。（同抢救记录）
（6）手术安全核查记录：是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位.手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录。输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对.确认并签字。
（7）手术清点记录：是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录。应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对，巡回护士和手术器械护士签名等。（8）术后首次病程记录：是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
（9）麻醉术后访视记录：是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。内容包括：姓名、性别、年龄、科别、病案号、患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。（10）术后病程记录：术后至少连续记录3天，以后根据病情变化情况增减次数，病情变化随时记录，3天内要有上级医师、术者查房记录。内容：各专科的重点内容：如脑外科的神经定位体征变化：骨科的肢体血液循环情况：心脏手术后的心脏功能（脉率、心率、心律、血压、肢体颜色、皮温等）,消化道术后消化功能和水电解质平衡等的观察和处理；与术后康复有关的异常检查结果的分析和处理；与术后康复有关疾病（糖尿病.冠心病、尿毒症、慢阻肺等）的诊治情况；手术后并发症的发现、诊治过程及转归；术后常规处理事项：如切口、缝线、各种导管引流管的处理、饮食和康复过程等；手术疗效：尽量釆用科学数据表达，并与入院时的症状体征相对照，避免采用“效果尚满意”之类的不明确词句。可对照《临床疾病诊断治愈好转标准》进行评估。18.有关病历书写时限的具体要求有哪些？
答：入院记录（转入记录）和首程记录：⑴入院记录应于患者入院后24小时内完成。⑵转入记录按入院记录格式书写，应于患者转入后24小时内完成。⑶首次病程记录应于患者入院后8小时内完成。⑷转入首次病程记录按入院首程格式，在患者转入8小时内完成。上述记录如经治医师不在班，无法在规定时间内完成，应由值班医师按时完成。
日常病程记录：⑴病危患者至少每天1次，根据病情变化随时书写病程记录。记录时间具体到分钟。⑵病重患者至少2天1次。⑶病情稳定者，至少3天1次。⑷出院前一天必须有病程记录。
上级医师查房记录：⑴上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。⑵每周必须有一次科主任查房记录。科主任不在位时，指定专人代为查房。⑶抢救记录中一定要有上级医师在抢救现场参与抢救的记录。⑷术后患者三日内每天记录一次，必须有术者和上级医师查房记录。⑸出院前一天病程记录中要有上级医师同意出院的记录。
抢救记录：因抢救急危患者，未能及时书写，在抢救结束后6小时内据实补记。交（接）班记录转科记录：⑴交班记录应在交班前由交班医师完成。⑵接班记录应由接班医师在接班后24小时内完成。⑶转科记录由转出科室医师在患者转出科室前完成（紧急情况除外）。⑷交（接）班记录、转科记录应包括的内容参考阶段小结。
阶段小结：住院时间较长患者，由经治医师每月做一次病情及诊疗情况总结：交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
出院记录、死亡记录：应在患者出院或死亡后24小时内完成。24小时内入出院记录：24小时内入院死亡记录应于患者出院或死亡后24小时内完成。
死亡病例讨论记录：应在患者死亡一周内完成。手术科室相关记录：⑴术前一天必须有病程记录。⑵术前必须有第一术者看病人记录。⑶术前必须有麻醉师查房记录，由经治医师在术前小结的术前准备中记录其意见。⑷术前必须有术前小结，病情较重或手术难度较大，本院首次开展的新手术，未写术式的手术，特殊手术等必须书写术前讨论。⑸手术记录必须在术后24小时内完成。⑹术后当天必须有术后首次病程记录。⑺术后必须有连续三天的病程记录。⑻术后三天内须有术者、上级医师查房记录。