输血病历（精选3篇）
输血病历 篇1
对本院上半年的200份归档病历进行了调查分析, 就病历首页, 输血治疗同意书, 输血临时医嘱, 输血病程记录, 输血护理记录, 输血不良反应, 出院小结等7个方面进行了检查, 具体如下:
1病历的抽取与检查
1.1病历抽取方法, 在电脑上查取2012年上半年所有实施输血行为的临床科室的病历, 共抽取输血病历200份, 其中内科输血病历40份, 外科70份, 妇产科60份, 儿科30份。
1.2病历检查内容
对所抽查的病历采取直接分析的方法进行检查, 检查内容包括:
①输血病历首页记录, 包括所输血液成分, 数量, 填写的血型等
②输血治疗同意书, 检查同意书的内容是否逐项填写完整, 患者及患者委托代理人、经治医师签字是否规范
③临时医嘱中, 在备输血前, 有无显示初查血型
④输血病程记录 (包括手术中进行输血的患者记录) 是否规范完整, 输血记录有无单列记录, 有无注明输注品种、单位、血袋号以及输注后效果、有无输血不良反应
⑤输血护理记录是否完整
⑥患者有输血不良反应, 医护人员是否进行及时处理, 是否填写输血不良反应单并回送输血科
(7) 出院小结的诊疗经过中有无输血情况记录
2结果
2.1病案不合格率见表1:
2.2不合格病案具体分析如下:
(1) 病案首页中血液用量未填写, 或填写与实际不符, 其中1例填错血型
②输血治疗同意书中项目填写不全, 缺少患者或委托人签字, 经治医师未签名
③输血前未初查血型
④患者输血后, 5份病历中有7次病程记录中没有任何文字记载, 输血病程记录过于简单, 没有说明输血理由及进行疗效评价, 有的只写了血液成分名称及用血量;手术病人在手术过程中输血, 但病程记录或手术记录中没有体现, 有的有记录但血液成分或用量错误
⑤输血护理记录漏记, 或记录不规范, 没有注明输血开始及结束时间
⑥患者在住院期间进行了输血治疗, 经治医师在出院小结的诊疗经过中没有任何文字记录
3总结
输血是对急、危、重症患者进行治疗, 抢救的有效手段, 它可以改善症状, 挽救生命。然而, 不合理、不规范的输血不但不能治疗抢救患者, 还会给患者的生命健康带来危害。因此, 输血病历的规范书写就尤为重要。
输血病历 篇2
XX人民医院
2016年3月输血病历检查总结
为了提高我院医疗质量，保障医疗安全，分析临床输血病历存在的问题,依据《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》，加强对输血病历的管理，促进临床输血的规范化，提高临床输血的安全性，防范输血所致医疗纠纷的发生。按照我院临床用血考核评价标准，医务科及输血科定期对临床科室输血病历质量进行检查。现将3月份临床用血情况总结如下：
一、基本情况
输血科对我院2016年3月份输血病历（内一科1份、内二科6份、妇产科6份、儿科2份、外一科1份）共16份进行检查。
二、存在问题
1、临床输血适应症，掌握不严格，多数输血浆为了纠正贫血，不规范。输血前检测，部分科室输血前检测项目不齐全，特别是乙肝两对半未做，有的科室注明已做，但结果未见回报。
2、输血知情同意书，书写不全或不规范，病人为不同型输血，属于特殊情况输注，未签定特殊情况输血治疗同意书。部分输血史、输血方案及同意书签字处空项，输血有不良反应未及时回报，存在安全隐患。
3、病程记录不全，多数科室输血前后评估欠缺。输
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富宁县人民医院
血前未结合病人症状体征及实验室检查做出评估，输血后未明确输血疗效。输注血液的数量、血型、血袋流水号、输血开始及结束时间等记录与护理记录单不符，或记录有误，有的未记录输血起止时间、自体或异体输血等。病案首页部分信息空项或填写错误。
4、输血申请单、输血记录单、输血护理记录单等填写不规范或部分信息填写不全、空项。部分信息与病程记录内容不相符。临床用血未按规定执行各级医师申请、审批签字，多数输血申请单无上级医师签字。
5、医嘱记录不认真，输血相关信息记录有误或未记录。护理记录输血过程中生命体征未监测记录完整。
三、整改措施
1、加强责任心，端正态度，规范临床输血，加强输血技术规范的知识培训。完善输血前的各项检查，提高输血前评估，规范填写输血申请单、记录单、输血知情同意书，避免空项。严格掌握用血的指征，减 少 和 避 免 不 必 要 的输血和不合理用血。
2、严格执行输血申请、审批制度，申请输血的医师权限进行限制，所有输血申请单必须由主治医师或主治医师以上职称的医师填写，上级医师审核签字，否则不予发血，做到规范科学合理用血。
3、临床医生必须加强自我保护意识，准确、规范、完整地记录输血病程，改进和完善输血病历的质量,以提高临床输血的安全性。对症用血，用血后应结合病人症状体征及实 —2—
富宁县人民医院
验室检查结果，做好疗效评价，进一步保证临床科学、合理、安全用血，保障医疗安全。
XXX人民医院医务科 2016年5月4日
输血病历 篇3
1 智能输血的运行环境
基于医院信息系统 (HIS) 、采用客户与服务终端 (client/server, C/S) , 主服务器操作系统为Windows 2003, 客户终端为个人数字助理 (personal digital assistant, PDA) , Windows XP, Windows 2000, Win 7等。
2 智能输血的闭环设计及管理
2.1 采样登记
护士登陆PDA系统后选择病区和病人, 点击采样登记, 先扫描病人腕带二维条码, 再扫描试管条码进行核对, 如果该试管和病人不配对, 会提示核对失败;如果核对成功, 背景会变成黄色, 同时显示出执行人和执行时间。
2.2 血袋接收
接受血库送达的血袋时扫描送至的血袋条码, 可批量扫描所有血袋, 然后扫描接收者工牌号, 再扫描送血者工牌号, 信息录入完整后系统提示接收成功。
2.3 输血确认
血液的确认过程需要扫描两人的工牌号进行双人核对, 确认过的血袋再次扫描确认时, 会弹出“请勿重复核对血袋”的提示。
2.4输血执行
在血液输注开始时首先扫描血袋条码, 根据系统提示, 扫描病人腕带, 核对正确后, 再扫描操作者工牌进行双人核对。扫描完成后系统将提示“核对正确, 可以执行”。
2.5 输血过程巡视
在输血过程中护士进行巡视, 先扫描血袋号, 点击"巡视"按钮, 填写输注的点数, 若无不良反应, 点击保存即可。若有不良反应选择“有不良反应”, 系统直接弹出不良反应症状的记录界面, 护士每次的巡视记录、不良反应登记都可自动插入到护理记录中。
2.6 输血结束
输注结束后护士需要做输注结束的操作, 首先扫描血袋条码, 点击“输血结束”按钮, 系统将提示“此袋输血结束”。在以上输血的各个关键环节中, 护士必须完成一个环节, 才能进行下一个环节, 并且每一个环节都有真实的时间记录, 并同步到护理电子病历的护理记录中。
3 小结
临床输血病历及管理模式是临床输血工作的重要组成部分, 通过智能输血的临床应用, 流程的规范不仅使病人的安全保障得到了进一步的提升, 而且由于输血的每个操作环节, 能够同时被真实的记录在护理记录中, 既保障了输血操作的严肃性和真实性, 又节省了护士书写病历的时间。我院运用护理技术与信息化的高度结合, 通过对输血操作的闭环管理, 既保障了病人安全, 又提高了护士工作效率, 体现了护理管理的科学化、专业化和精细化。
摘要：介绍护理六级电子病历中智能输血“闭环”管理的临床应用, 将输血的操作规程进行流程再造, 环节包括采样登记、血袋接收、输血确认、输血执行、输血过程巡视、输血结束, 完成一个环节, 才能进行下一个环节, 每一个环节都有真实的时间记录并同步到护理电子病历的护理记录中, 实现了智能输血的闭环管理。
关键词：电子病历,智能输血,安全管理
参考文献
[1]张钦辉.临床输血学[M].上海:上海科学技术出版社, 2000:10-43.