病历问题（精选8篇）
病历问题 篇1
病历中存在问题：
1.签字不全：首页，入院病历，出院记录，病程，质控中医生签字经常签不全；病程中常无上级医生签字；病程中常出现没有签字的情况，甚至都没有机打签字。
2.各种沟通，协议，入院病历首页中患者签字情况：只有患者家属名字，其他如与患者关系，时间都不签，（外科较多）；患者签完字，无医生签字，甚至都没有机打签字；入院病历首页存在无患者签字情况（外科多）。
3.手术患者，首页二不填较多，新增加的2个手术患者风险评估表不填或填不全（外一很多不填，只是打出来。）。
4.手术患者不写术前小结，术后小结/术后首次病程记录，只有术后第一日病程记录（外科基本都没有）。
5.病程不体现三级医生查房制（外科较严重）。
6.病程记录不及时，经常有4天记录一次情况，甚至更多天记一次。（查到过住院20天，包括首程在内，只记4次病程记录）。
7.病程记录内容过少，甚至存在每次只写3行，每行内容不足半行。
8.病历内容不变：如病程记录，每天都差不多，甚至完全一致。出院记录中，入院情况，出院情况一样。
9.遗嘱下的不及时：上午点的抗生素，下午14点做皮试。
10.质量评定：不签字，签字过多（一共签了4个名）。
11.首页与病历内容不一致：主要指诊断，过敏史等。
12.病历中无沟通记录。
13.化验单不粘贴：尤其心电，输血单，极容易丢失。
14.病历不排序，错字现象。
15.病例中签字笔迹一样。
16.会诊单：填写不全或填“/ ”；医嘱中有会诊申请，病历中没有会诊记录单。
17.病历复制粘贴后不仔细看：男性阑尾炎手术患者入院沟通中写患者需手术治疗，手术可引起的并发症有卵巢损伤。
总结：10楼康复科，妇科病历较好；以上问题外科最严重。
处方存在问题：
1.基本信息填不全，患者生命体征不填。
2.偶有处方中无医生签字，也不盖章。（麻醉科，腔镜室较多）
3.用法用量不修改，全部都是电脑默认值。
4.偶有诊断与用药不统一。
5.农合方问题：字迹潦草，不封方，药品不写用法，药物超过4种。
总结：处方质量已经提高很多，不合格处方较少。
检查申请单存在问题：
1.信息（检查部位，病史摘要，检查目的，生命体征等）填写不全，或填“/ ”。
2.无医生签字或盖章。
总结：存在问题较多，大部分都是信息填写不全，住院处患者基本都不填。
病历问题 篇2
1 资料来源
取我院2009年1月—6月内科、外科、妇产科三个病区的病历, 从中随机抽取100份, 按照护理病历书写的基本要求, 对体温单、医嘱单、住院患者首次护理评估单、护理记录单 (一) 、护理记录单 (二) 、手术护理记录单进行检查, 发现了许多不同程度的问题。
2 检查结果
2.1 体温单方面的缺陷
在体温单方面, 根据《规范》要求绘制得都相当好, 但是细细审查其内容, 就暴露了许多疑点, 把这些疑点结合与其有关的各项记录进行分析, 发现有些记录失真失实。例如, 检查1例“左心功能衰竭、肺心病”患者的病历时, 病程记录中记录患者“诉心慌、气促、呼吸困难, 脉率120次/min, 呼吸30次/min”, 而体温单上却没能反映这一情况, 且患者从病情加重入院到病情稳定出院的几天内, 记录的呼吸频率总是固定在18次/min左右, 无病情变化的动态观察记录, 记录流于形式, 内容缺乏真实。又如1例要求记录24 h出入量的患者, 护理记录单 (一) 中记录尿量为3 000 m L, 而体温单上的记录却只有300 m L.另外, 在体重栏, 存在不切实际的数字, 单凭估计而填上患者的体重, 操作时没有考虑患者在治疗期间体重对指导临床用药的重要作用。还有手术、分娩的时间漏记等。
2.2 医嘱单方面的缺陷
医嘱单方面存在皮内试验结果漏填或与住院患者首次护理评估单药敏记载不一致。如1例住院患者首次护理评估单上记载对青霉素过敏, 而临时医嘱单上的青霉素皮内试验结果标记为阴性。有的医嘱执行护士签名存在漏签、代签、不签全名及涂改等。这些情况反映了某些护士在临床工作中缺乏责任心, 查对制度不严格、管理不到位等现象。
2.3 住院患者首次护理评估单方面的缺陷
(1) 年龄:与病历上记载的出生年月日不符, 应记录患者实足年龄。 (2) 入院介绍:如一脑出血患者, 入院时的护理记录上记录该患者“意识不清”, 而入院介绍栏没有注明向谁告知。如果是向该患者告知, 那这位“意识不清”的患者能知道吗?大大降低了护理病历的真实性和可信度。 (3) 基本情况评估:存在记录与病史不符。如一例有剖宫产史的患者, “皮肤黏膜”栏记录的为“正常”, 很显然是忽略了对患者腹部手术切口的描述。 (4) 无法评估的项目:对于无法评估的项目, 如患者为昏迷患者, 无法从家属及他人处获得跌倒史、服药史等方面的信息, 应在其他栏内注明患者意识障碍程度, 如“患者呈浅昏迷, 部分项目无法评估”。
2.4 护理记录单方面的缺陷
(1) 病情观察栏记录了特殊治疗和护理措施, 而没有反映出治疗或护理的效果, 缺乏效果评价。如为一术后患者记录“双氯酚酸钠栓1粒塞肛”后, 没有记录患者用药后的效果;为一高热患者物理降温后无效果记录等。 (2) 大部分病历的护理记录为流水账式, 连续几次的护理内容相同。记录的内容缺乏针对性和连续性, 没有体现个体差异, 仅仅是为记录而记录, 不能动态地反映出患者的健康状况。例如, 一例胆囊切除术后的患者, 术后第1天护理记录中写明了“给予补液、抗炎、对症治疗”等内容, 而没有表述腹部伤口的情况, 出现侧重点偏移, 使护理病历失去科学性。语法修辞上常出现搭配不当、成分残缺、次序颠倒、层次不清等错误, 病历中普遍存在标点符号使用不正确的现象, 如一逗到底、以点代标点、顿号与逗号相互误用、断句不当及逗号、句号、分号混淆不清等。部分病历不同程度地存在错别字、不规范简化字、方言、不规范医学术语等。
2.5 其他方面
表现为项目填写不全、病历书写前后不一致, 任意修改或涂改、签名不规范等。
3 结果分析
通过调查分析, 护理病历中存在的缺陷和错误, 主要与护理人员基础文化知识较差、护理知识欠缺, 责任心不强、工作态度不端正、法律意识淡薄、管理缺乏力度等因素有关。
4 应对措施
针对护理病历中存在的问题, 通过分析上述影响护理病历质量的因素, 我们制定了相应的应对措施。
4.1 加强在职教育, 拓宽知识面
(1) 由于传统教育模式的局限, 一些护士缺少心理学、伦理学及健康教育学方面的专业知识, 以及现有知识的老化, 而影响了护理病历的书写质量。为此, 我们组织在职护士参加国家成人高等护理自学考试, 结合临床实际, 拓宽护士的知识面。通过自修, 激发了护士学习专业知识的积极性, 丰富了相关的理论知识, 也提高了判断、应急和独立处理问题的能力, 使工作质量明显上升, 可较快地提高护理队伍的素质。 (2) 开展标准化教育, 做到有章可循, 在院内, 通过业务培训、专题讲座等形式, 提高在职护士的业务水平。组织全院护理人员学习新的护理病历书写规范, 制定标准的示范护理病历, 发放到每个病区, 做到有章可循。护理部及时到临床各科收集实际操作中遇到的问题, 对每一细小问题做到规范化统一。对照质量目标和考核标准, 当班护士各尽其责。
4.2 培养责任感和敬业精神, 稳定护士队伍
4.2.1 对那些工作粗心大意、缺乏责任感的同志, 我们在
用制度约束的同时, 帮助她们认识护理病历是具有科学性的护理文件, 是评价护理工作质量的依据, 也是医疗事故技术鉴定的重要依据, 对于明确医疗责任、提高护理质量和效率、培养和提高护理人员的业务能力、积累基础性的医学研究材料具有重大意义, 使她们提高了对护理病历书写的法律意义和护理病历书写质量重要性的认识。
4.2.2 由于护理人员工作辛苦, 付出较多, 收入偏低, 加上
用工制度的改革, 导致部分护理人员思想上不稳定, 对自己的专业认识不够。对此, 我们加强对护理人员的思想政治教育, 培养护士的职业荣誉感, 关心护士生活, 提高护士收入。通过开展丰富多彩的文艺活动、护理操作比武、演讲、知识竞赛等形式, 使护士在各个方面充分施展自己的才华, 培养护士的敬业精神。对在护理工作各个方面取得优异成绩的护士及时给予表彰和奖励, 调动了护士做好本职工作的主观能动性, 稳定了护士队伍。
4.3 强化护理人员的法律意识
组织全院护理人员学习《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国护士管理法》等有关法律法规, 提高法律意识, 增强法制观念, 在护理工作中充分运用法律法规加强自我保护, 降低职业风险[2]。
4.4 加大管理力度, 健全质控体系
针对护理病历书写中的种种问题, 我们组织护理人员认真学习, 从每一个护士做起, 层层把关。首先是病历书写人自我检查, 尽量避免缺陷, 然后是同科护士之间互查, 对发现的问题及时改正。科护士长每周对本科的护理病历检查一次, 护理部每月对全院的护理病历进行一次质量大检查, 每季度进行一次全院护理病历评比活动。每一份病历出科前由科护士长检查修改后在质控表上签名, 做到未经质控签名的病历不出科。护理部和科护士长建立差错缺陷登记本, 检查病历时, 发现缺陷及时填写反馈单, 连同病历返回到科室, 将问题落实到人, 谁的问题谁负责, 限期修改后交护理部审阅归档。促进了质控工作常规化, 从而保证了护理病历的质量。
5 小结
护理病历是衡量护理工作质量的重要文件, 也是保护护患双方合法权利的举证依据。我院护理部积极组织学习护理病历书写规范, 加强管理, 培养护士的责任心, 增强护士的法律意识, 提高护士的业务水平, 使我院护理病历书写水平迈上一个新台阶。
参考文献
[1]彭兆丽, 孟浦, 成于珈, 等.医疗机构病历书写规范[M].湖北:长江出版社, 2008:105-113.
对电子病历应用存在问题的思考 篇3
【关键词】纸质病历；电子病历；问题
【中图分类号】R12 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0639-01
随着卫生信息化的发展，医院病历逐渐由纸质病历向电子病历过渡，电子病历在实际中的应用受到关注，围绕电子病历产生的争论也不绝于耳，电子病历成为了建设数字化医院的核心，本文仔细分析了电力病例在运用中出现的问题并提出相应的对策，具体情况如下。
1 病历和电子病历的概念
2002年9月1日起实施的《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范（试行）》是这样定义病历的：“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和[1]，包括门（急）诊病历和住院病历。”随着社会和计算机技术的发展，病历已经不仅仅局限于纸质，电子病历逐渐出现在公众面前，电子病历（EMR）是指计算机化的病历，是电子化的病历记录，该系统具有提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力，是医院临床信息系统发展比较完善后的一个结果，是以病人为中心的信息集成与相关服务。电子病历应具有覆盖整个人的健康记录和能在网上传输两个基本的属性，实现资源共享。
2 电子病历的优点
电子病历的优点很多，具体说来有以下几点：① 提高临床信息的关联性；②提高病案的安全性和可靠性；③增强信息的传递性和共享性；④保证归档的及时性、准确性和完整性；⑤提高临床管理的科学性和高效性[2-3]。此外，电子病历还简化了病历管理的流程，在查阅以往病历时，免去了查找的繁琐和不便，节省了时间，方便查找和翻阅，节省了存放病历的空间，只需要一台电脑即能存储所有的病历。
3 电子病历应用中存在的问题
3.1 医生素质不高
部分医生工作不负责任，在套用病历模板时，不能根据患者体征、病情等认真地修改编写模板病历，错漏百出，敷衍了事，出现对病灶部位的张冠李戴、前后不分、左右不分，在患者性别上男女不分、在年龄上老幼不分等现象[4-5]，另有部分医生弄虚作假，形式化地把不曾做过的检查记录在病案中或者为了经济利益，要求病人做一些不必要的检查或多开药物，还有部分医生业务水平低下，整个诊断治疗过程缺乏有序性、科学性、连贯性，诊断与鉴别诊断模糊，诊断依据不全面，抓不住重点，疾病描述混乱，层次不清，病情记录不详细，不能真实反映疾病变化过程，分析不深人、不到位，判断失误，处理措施不当。甚至还有部分年龄较大的医生不会用电脑或打字速度较慢，无法适应形式的发展要求，严重影响工作效率。
3.2 缺乏相关的信息标准化建设
信息标准化即围绕信息技术开发、产品研制和系统建设的运行与管理来开展的一系列标准化工作。目前我国缺乏统一的信息标准化建设，各个城市、各个医院都是相对独自的，各自应用的电子病历都是适合各自的医院，无法实现病历信息在不同系统、医院、社区、城市的病历信息的传输与共享，没有从根本上达到电子病历的要求，为医生和患者带来更大的便利。
3.3 法律地位及法律性质问题
病历是确定民事法律关系、判断人的行为能力、证明被害人受害情况，以及涉及医学的司法鉴定的重要依据，而纸质病历符合我国相关法律的要求，可以在诉讼过程中作为有法律效率的书证使用。但电子病历和纸质病历在形成方式，存储形式以及使用方法上均有显著的区别，从而在证据学上遇到了不可避免的法律障碍。另外，由于电子病历很容易修改，且修改后不容易留下痕迹，且在诉讼过程中法院需要使用高科技来鉴定电子病历的真实性，加之法院需要对医疗机构提供的病历资料等证据进行质控，故电子病历仍难以满足法律的要求，无法在现行体系中作为证据来直接使用。目前，法院在医疗诉讼案中仍要求医疗机构提供经过医生护士等当事人亲自签名后的纸质病历，电子病历和纸质病历在法律地位和法律性质上还是有差距的。
3.4 电子病历的安全性保护问题
病历不仅是诊治的依据，也是保险和法律取证的重要证据，根据《医疗事故处理条例》，医院对病历拥有绝对控制的权利，不能够随意涂改、伪造、窃取，但是电子病历的应用使病歷资料的获取、利用和修改变得更加快捷、方便，随着信息化技术的不断发展，越来越多操作通过网络来完成，如远程会诊、保险审核等，而这些操作也必然导致电子病历的安全性问题和由此而出现的患者病历过多的曝光导致的患者隐私权保护问题。
4 对策
4.1 加强对医生的培训 制定相关的培训制度，每个季度进行电子病历知识和操作、医师职业道德的培训，端正医生的工作态度，增强责任心，规范电子病历的填写，对于多开药物和检查项目的行为要严肃处理，引进多种文字输入技术，如语音中文识别输入等，帮助老同志提高工作效率。
4.2 建立国家级统一的标准化电子病历 建立一套覆盖全行业的国家级的统一的标准化电子病历，实现全国各城市、各医院的资源共享，方便患者就诊，减轻患者经济负担，保证医生诊治的连贯性。
4.3 建设电子病历的合法性的法律依据 随着2004年《中华人民共和国电子签名法》的正式实施，电子签名法律效率已经等同于传统手写签名和盖章，这一法规的实施进一步推动了电子病历的发展，希望能够建立相关的法律法规对电子病历的法律地位进行规范。
4.4 保护电子病历的安全 可通过对电子病历申请、查看、传输等过程中采取公开密钥技术、数字验证技术、数字签名技术等方式来进行有效的安全防范或者当病历完成后交由第三方运用专业化的安全防范设施配备和技术进行存储和管理，防止电子病历被篡改、删除或歪曲.保护患者的隐私和电子病历的安全。
参考文献：
[1] 李立杰，邢冀娟.综合性医院电子病历建设问题浅议[J].中国医学教育技术，2010，24（4）：396-397.
[2] 洪雅君，王继伟.浅议实现病历无纸化的必要性和可能性[J].中国病案，2010，11（12）：43-44.
[3] 朱爱霞.论电子病历的法律效力及可行性建议[J].中国数字医学，2009，10（8）：23-25.
[4] 宋晓东，李志远，鲁蓓，等.电子签名在阜外医院信息化建设中的应用前景分析[J].中国医院管理，201l，31（5）：63-65.
3医疗病历质量存在的主要问题 篇4
1病案首页（1）、病案首页空项、漏项、手术切口类别和愈合情况填写不准确、不规范。（2）缺少各级医师的手工签名，或缺少主治医师签名。（3）主要诊断选择有误。
（2）、一般项目
主要是入院、采集病史、记录的时间问题较多。如新入院的病人采集病史时间＞2h，采集病史时间与记录时间相同，或采集病史时间先于入院时间。与个别医生工作不认真，作风粗疏有关。
3．3主诉和现病史的缺陷 用诊断作主诉，或主诉不能导致第一诊断，或主诉过于简单，部分主诉缺少三要素，或过繁，最长的达22个字。现病史层次不分明，或病情发展过程未具体描述，或对疾病的转归欠全面描述或主要症状描述不详（如发现浅表淋巴结肿大，未注明大小、数目，活动度等），或院外诊断、检查、治疗描述不详等。34过去史、个人史、家庭史
过去史描述不全；无外伤史、使用药物史；既往曾住院并手术，但无记录；过去有高血压、糖尿病等慢性病，只写“原发性高血压史×年”，未写明治疗过程，用药情况及目前状况。女性患者无月经史，而男性患者出现月经史；缺少婚姻史及输血史等。
35体格检查
鉴别诊断有关的阴性体征无记录，与本专科诊断无关的其他科疾病的阳性体征记录不完整，甚至漏写与诊断有关的阳性体征。36诊断
诊断不确切，术语不规范，诊断依据不充分，主次排列混乱，没有按病因、解剖、病理生理的顺序排列诊断。如肝硬化门脉高压症，食管静脉曲张破裂出血，失血性休克。应按此顺序诊断，个别将其颠倒，将失血性休克写在第一位。在住院过程中出现或检查出的疾病未及时补充诊断。37病程记录
重点不突出，记录内容不够准确，过于简单化，个别的象流水账，对病情变化和各种化验检查结果缺乏分析记录，更改重要医嘱缺记录。对上级医师查房记录不及时，未能每周至少有1次记录，最长达10d没有记录；记录过于简单，如：“今日×××主任医师或主治医师查房同意目前诊断和治疗”，首次上级医师查房缺少四要素或六要素（诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、注重事项、当前主要矛盾，解决矛盾的主要方法）。3．8诊疗计划缺少针对性，过于简单、笼统
从检查情况看目前比较普遍，缺陷率达285%。例如：（1）对症处理；（2）完善各种检查；（3）择期手术。这种形式上有，实质上无的诊疗计划是不确切的，诊疗计划必须对不同疾病有不同的计划，同一种疾病也应因人而酌情况不同而有不同的计划，主要应有针对性；如主要用药剂量和方法，各种检查名称，手术也应写出完整的手术名称。对病情估计不足，护理等级低，3．9各种小结内容不够规范转科小结、阶段小结、出院小结、死亡小结记录简单不够规范，没能很好地反映其他科治疗情况、目前情况、下一步治疗措施等。出院小结普遍存在的问题是：对患者建议、注重事项、出院带药的剂量和方法及疗程交代不清。转科的转入记录也雷同转科小结，没按入院记录形式书写，不符合常规要求，不能反映病情及治疗情况和目前„情况。
4原因分析
41医师责任心不强，未按规范要求书写
少数医师对病历书写规范内容不熟悉，责任心不强，法律意识淡漠，对病历书写带着应付态度，敷衍了事，认为只要看好病、手术做得漂亮就行，病历书写的好坏无所谓。尤其手术科室存在着重临床操作轻病历书写的思想，把病历书写的责任完全推给进修生、实习生，只签名不修改。
42各级医师对病历要求不严
一份病历经过住院医师、主治医师、副主任医师、科主任等多人审核签字，理应成为高质量的病历，但事实并非如此，病历中仍然有许多问题，其根本原因在于各级医师，包括科主任对病历质量要求不严，上级医师不认真审签，盲目签字，甚至出现代签字或模拟签字现象。4．3病案室质控作用未能充分发挥
病案室是病案质量控制的最后一道防线，在病历的质量控制中具有重要作用，因此医院都在病案室安排了专门的病历质量检查人员，这种形式在一定时期、一定程度上对病历质量的提高起到了极大的作用。但由于检查人员少，出院病历多，只能抽查部分病历进行检查，由于检查者不可能全面了解各专业知识，只能在形式、制度等方面把关，不能全面检查其内涵。5对策
51端正态度提高熟悉，加强医生法律意识 病历全过程的真实写作是医师职责的重要内容，写好病历不仅是一个医生科学态度和工作责任心的体现，而且也是对病人、社会法律负责的具体体现。因此，医院应该组织所有医生认真学习《医疗事故处理条例》，了解新条例新规定的内容，从根本上意识到病历书写的重要性。应该实事求是，认真客观地记录全部病情，以保证患者的合法权利，也保护医务人员的自身利益。
5．2加强岗前培训
对新分配来的住院医师、进修生、实习生应先进行短期岗前培训，认真学习病历书写规范和要求，经考核合格者方可上岗。加强临床医师的基础理论知识、基本技能学习，不断提高文字表达能力是加强病历质量治理的关键。5．3加强病历环节质量检查
要在病历形成的过程中进行监控，发挥网络的功能，对在院病历实时监控，进行环节质量检查，对存在的问题及时反馈信息进行修改，而不是在病历形成后再检查修改。主治医师要在病历的书写过程中把好质量关。要求科主任带病历查房；上级医师查房记录必须进行查阅，发现问题及时纠正，在病历送交病案室之前，必须对每份病历进行认真检查并签名。5．4发挥医务处的职能作用
病历质量管理中存在问题之我见 篇5
病历质量管理中存在问题之我见
（苏州工业园区娄葑医院，江苏 苏州，215021）
医院的病历管理是医院质量管理的核心部分，也是医院质量管理的重点和难点。病历质量包括规范格式的外在质量和体现医疗质量水平的内涵质量，2010年3月卫生部《病历书写基本规范》、2009年的《江苏省住院病历质量判定标准》、2011年的《江苏省医院电子病历系统评价标准与细则（试行）》等一系列文件的出台对病历书写规范提出了明确的书写标准和要求，并对病历质量管理提供了依据，我院自晋升二级医院以来，虽然病历书写质量有了明显的提高，但在实际操作中仍然存在一些问题，现对我院2009年至2011年上半年的抽查的病历总结如下：1 存在问题1.1基本规则 字迹潦草难以辨认，不能通读；书写不及时。1.2 病案首页 首页记录不祥细，有缺项；入院诊断有缺陷，如入院诊断为上消化道穿孔，为待查病例未写拟诊诊断。1.3 住院病历/入院记录 其他诊断排序不正确，如“高血压心脏病、心功能Ⅲ级、快速房颤”应将快速房颤列在其他诊断的第一位；既往史未记录输血史，家族史未记录父母、兄弟姐妹健康状况，有无与患者类似的疾病史；体格检查不完善，如“甲状腺轻微可及”未记录甲状腺大小，未记录边界，触痛情况，有无血管杂音等。1.4 病程记录与护理文件 首次病程录未在患者入院后8小时内完成，未按规定时间的住院医师、主治医师、主任医师的查房记录，未认真执行三级医师查房记录；首次科主任、主治医师查房记录无很好分析，似流水帐，内涵质量不高，有新症状出现未写病程录；诊断计划写“完善各项相关检查”无具体检查项目和理由；术前讨论中内容欠完善，预案不详细，如“考虑肿瘤，则需要更改手术方案”而未记录备行手术方案，主持人总结中“术中患者突发情况，术后可能出现状况作出预案”的内容空洞，无充分的手术方案；术前小结书写不完善，如胃溃疡穿孔病人，诊断依据仅写“上腹部刀割样疼痛三小时”拟行手术名称腹痛待查无备行的手术方案；术后三天应有主刀者的查房记录。1.5 知情同意书 有家属签名的手术同意书无身份证复印件，“身份证未带”或“拒绝提供身份证复印件”等字样应由患者或家属本人书写并签字印手印；术后诊断明确应有一次医患沟通记录；特殊治疗同意书、手术同意书除患者或家属签名外应再签署同意的意见。2 提出建议2.1 从医生方面讲2.1.1医生首先要转变观念 有的医生认为：医生的主要的是看好病，书写病历无关紧要；病历书写不直接产生经济效益，多写多错等错误观点。2.1.2 认真学习院内外组织的各种病历书写、法律法规知识培训，将理论的知识运用于实际。2.1.3 对医务科每周反馈的病历质量缺陷要认真对待，以虚心、求实的态度认识到自身的不足。当遇到书写困难时，及时请教上级医生，争取不单医疗行为零缺陷，病史质量也能零缺陷。2.2 从医疗管理方面讲 作为医院，病历质量是医院医疗技术水平、医疗质量、医院文化、行政管理等多方面的体现，是医院管理的重要组成部分，所以病历质量管理至关重要，医院可以从以下几个方面着手：2.2.1 医院加强医生的职业道德教育 医者仁心，医生的职业道德与病人的生命健康休戚相关，病历书写是医生进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。2.2.2 病历质量实行三级网络管理 即个人―科室―院级，个人及时完成自己的病历，自己检查，查漏补缺，然后交由科室的质控医师。质控医师负责整个科室的病历质量，按规定的时间上交病案室。院医务科每周组织人员对全院各科的运行病历和出院病历质量进行抽查，并将反馈结果及时通报，以杜绝丙级病历，提高甲级率。2.2.3加强专业培训 每年进行病历书写基本方法专项培训，解读最新法律法规等文件，特别是新入院的大学生，病历书写是岗前培训的必要课程之一；相关科室如遇到普遍问题或某阶段病历质量明显下降，建议组织专家对个别科室全体员工进行辅导，让问题及时解决。2.2.4 建立病历书写奖惩措施并落实到位 医院建立病历书写奖惩措施，一份丙级病历扣除科室奖金500元，主要责任人当年不得评优、晋升，一份乙级病历扣除科室奖金200元等相关措施落实到位，不能流于形式。对书写认真，甲级率高的科室及个人给予奖励以促进其积极性。若条件允许，可定期举办病历书写竞赛，将病历书写与医院文化融为一体。2.2.5 增大投入 简化书写 现在一份完整的病历要医生书写的内容很多，而病历的电子信息化管理可以改善这一缺点，医院要增大电子信息化这一块的投入，实现院内资源信息的共享，简化书写。当然，电子病历的实现字迹潦草、书写不及时等问题也会自动解决。参考文献［1］卫生部.病历书写基本规范，2010［2］江苏省卫生厅.江苏省住院病历质量判定标准,2009［3］张秀华、马玉良、朱国庆.住院病历存在缺陷的分析及对策.中国农村卫生事业管理,2008,12:906-907.［4］王宝玉、张启瑜、潘景业等.健全病历质控体系 持续改进病历质量.中华医院管理杂志,2010,7:529-531.［5］顾掌生、吴巍.罚单制在控制医疗文书缺陷中的应用.医院管理论坛，2010，6：28-31.
病历问题 篇6
所谓封存
就是将病历资料以档案袋装好贴上封条、骑缝签字、写上日期，这样即使病历放在医院，也不能被单方开拆修改。
所谓复印
就是您可以将部分病历资料直接复印出来并加盖医院公章。
封存、复印病历资料首先到医务处（科）提出，要带好自己的身份证户口原件复印件，证明自己的身份及与患者的直系亲属关系；不是直系亲属的写好授权委托，以免来回奔波打草惊蛇。
首先您应该自信
封存、复印病历资料是您作为一个患者或家属的基本权利 《医疗机构病历管理规定》 第十五条您可以复印：
门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录 第十九条您可以封存：
死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等
要注意的是
很多医院确实存在店大欺客的情形 或欺负您不懂
少给或不给您封存、复印 您可以委托律师办理
要提醒的是
封存、复印病历资料不能让病历资料脱离您的视线 特别是资料医生护士也在场时要防止修改、换页 此时不要多说，也不时辩论的时候 并要一步到位不能拖延 所以第一时间要充足
不能让医院推托说在开会或办公人员不在或没上班 要求您下午再来或明天再来 这样既打草惊蛇又没有把事情办成 让医院有充足的时间修改或重写病历 第二您应该多带几个人去 最好要有非家属亲人
以备出现争执或其他情形将来法庭上作证
如果医院对您说
病历还没有写完现在不能封存 那是在骗您
《病历书写基本规范》
有明确的规定什么内容什么时间内完成 您告诉医院现在写了多少就封存复印多少
如果医院告诉您说现在还在住院期间，封存料病历我们怎么治疗护理 那是医院在装傻
您告诉医院封存病历复印件即可并不影响治疗
封存病历原件、复印件均可 只要可以对照 医院就不便修改或重写
无论医院现在是否已经修改 您都应该封存复印
因为修改后的病历也是重要的证据
民事案件案由修改后的医疗纠纷
2008年4月1日生效的《民事案件案由规定》中对关于医患纠纷的案由共包括两个：即医疗损害赔偿纠纷和医疗服务合同纠纷。改变了旧的民事案件案由规定的医疗事故损害赔偿纠纷的过窄的分类。新的案由规定中的医疗损害赔偿纠纷可以理解为构成医疗事故的医疗事故损害赔偿纠纷和不构成医疗事故的医疗损害赔偿纠纷两种。对于哪些属于医疗服务合同纠纷，哪些属于医疗损害赔偿纠纷，是患者在受到损害后起诉到法院面临的首要问题。下面我就如何选择案由，谈如下看法：
一、医疗服务合同纠纷
即然是合同纠纷，追究的是违约责任。当然不包括精神损害问题。违约责任是一种弥补损失的责任。患方要提供双方存在医疗服务合同关系的证据，还要提供医疗机构违约的事实证据以及由于院方违约给患方造成损失的证据。实践中包括：医学美容、接骨治疗、单科治疗、医药费拖欠纠纷。我曾办过的一个案子：一个叫任江松的小孩由于摔伤造成胳膊肘脱位要求医院治疗，而院方在为其接骨治疗后，任江松父亲要求提前出院，院方要求其定期复查，后任江松父母还敲锣打鼓说治好啦，但不久又脱位，说医院未治好。院方由于没有保留当时出院后复查时拍摄的影相资料，因此无法说明已为任江松治愈好出院。因此，败诉。这说明医疗服务合同纠纷中，院方仍然有义务保留当时完成医疗服务合同内容的完整资料，否则，将承担不应有的责任。
二、医疗损害赔偿纠纷
由于在新案由规定中取消了医疗事故损害赔偿纠纷的案由，所以在今后的起诉时都是以医疗损害赔偿纠纷进行诉讼，只是人民法院在审查时，发现如果是构成医疗事故的，按照《医疗事故处理条例》的规定，对患者的诉请进行评判。发现如果不构成医疗事故的，按照《民法通则》、《人身损害赔偿若干问题的意见》以及精神损害的相关法规进行评判。
在实践中，不构成医疗事故的医疗损害赔偿主要包括：
①诉前已进行医疗事故技术鉴定，鉴定结论为不构成医疗事故，但鉴定分析指出医方存在某种过错、不足或缺陷的；
②诉前已进行医疗事故技术鉴定，鉴定结论为不构成医疗事故，且未指出医方存在诊疗护理过错、不足或缺陷的；
③诉前已进行医疗事故技术鉴定，但根据《条例》第33条第（1）项至第（4）项认为不构成医疗事故的；
④诉前未进行医疗事故技术鉴定，但有明显的损害结果，难以对是否构成医疗事故作出较准确的判断的。
医疗事故鉴定在医疗纠纷中的作用
经鉴定不属于医疗事故，医疗行为又不存在过错的，院方不应承担责任。
如果经鉴定不属于医疗事故的，或者失去医疗事故鉴定时机的，可以申请法院委托进行司法鉴定：鉴定在为患者诊治过程中是否过失行为，患者的死亡（残疾）与院方治疗存在多少因果关系。非医疗事故≠不需要赔偿 2 医疗损害结果与医方过错有无因果关系 3 举证倒置要求院方拿出书面的有法律效力的证据证明没有因果关系。
医疗事故技术鉴定的时效或期间
（一）、一般情况下医疗事故技术鉴定的时效。《医疗事故处理条例》第三十七条第二款规定：“当事人自知道或者应当知道其身体健康受到损害之日起１年内，可以向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请。” 据此，医疗事故鉴定的时效为一年，自知道或者应当知道损害结果发生后一年。如果患者死亡的，为死亡后一年内应当提出鉴定申请；如损害结果在多年后发现，自发现后起算一年，但超过20年的法院将不保护，鉴定亦没有实质意义。
（二）、进行尸检时的申请期限。在患者死亡的情况下，进行尸检查明死亡原因是进行医疗事故技术鉴定的前提！但尸体要保存患者死亡时物理、化学之状态参数受气候环境等因素影响殊大，故不能不有所时间限制。《医疗事故处理条例》第十八条规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后４８小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至７日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。尸检应当由按 4 照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解剖专业技术人员进行。承担尸检任务的机构和病理解剖专业技术人员有进行尸检的义务。医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。” 要注意的是进行尸检时的申请期限是不变期间，切不可逾越，否则由拒绝或者拖延的一方承担责任。
（三）再次申请医疗事故技术鉴定的期限。《医疗事故处理条例》第二十二条当事人对首次医疗事故技术鉴定结论不服的，可以自收到首次鉴定结论之日起１５日内向医疗机构所在地卫生行政部门提出再次鉴定的申请
谁应当是医疗事故鉴定申请人？
一、《关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第1款第8项的规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。也就是说，因医疗行为引起的侵权诉讼，实行因果关系推定和过错推定。因此，根据上述规定，在医疗侵权纠纷案件中，患者应首先就上述第一、二项内容举证，并非没有任何举证责任，如果患者不能证明医疗关系或医疗损害结果存在，法院应依法驳回起诉。]而医疗机构如果认为自己的医疗行为与受害人的损害事实之间没有因果关系，或自己没有过错，应该举证证明自己的主张，推翻因果关系推定或过错推定，否则，因果关系推定或过错推定成立。
《关于民事诉讼证据的若干规定》第25条第2款规定：“对需要鉴定的事项负有举证责任的当事人，在人民法院指定的期限内无正当理由不提出鉴定申请或者不预交鉴定费用或者拒不提供相关材料，致使对案件争议的事实无法通过鉴定结论予以认定的，应当对该事实承担举证不能的法律后果。”由此可知，申请鉴定是负有举证责任方的举证责任义务的内容之一。基于因果关系和过错实行举证责任倒置，应由医疗机构提供证据，即便是其不能提供医疗事故技术鉴定，也由于认定案件事实的需要而应由其提出申请，如不提出，则等于未提出证据，应承担举证不能的后果。而患者对此无举证责任，也无需提出申请。
二、通过以上分析可以得出结论：原则上患者不必主动申请医疗事故技术鉴定。有原则即有例外。根据《医疗事故处理条例》第十八条第三款规定：“ 尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也 可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。”也就是说，由于患者的客观或者主观原因致使医疗机构无法申请做医疗事故技术鉴定的，此时由患者承担责任，即由患者承担举证责任证明在未经医疗事故技术鉴定的情况下医疗机构有过错及其医疗行为与患者所受损害具有法律因果关系。此时，患者即应主动申请医疗事故技术鉴定。例如，患者家属将已经在医疗机构死亡的亲属拉回家中，那么这种情况下医疗机构就无法申请医疗事故技术鉴定，此时如果患者欲以医疗机构医疗侵权赔偿诉至法院就得主动申请医疗事故技术鉴定！否则，就有可能由患者死亡原因无法查明的不利后果。
无法进行医疗事故鉴定的类型及后果承担
1、医疗机构擅自篡改病历，导致无法鉴定的情况；
2、医疗机构不能提供医疗事故鉴定的相关材料；
3、医疗机构遗失患者的影片资料的；
4、患者家属擅自将死者移动导致丧失鉴定时机的。
上四种如果不能进行医疗事故鉴定，但能说明医疗机构存在过错的，可进行司法鉴定，如果能查出医疗机构过错程度的，由医疗机构承担相应赔偿责任。如果不能说明医疗机构过错程度的，由院方（前三种）或患方（后一种）承担败诉的不利后果。
医疗事故发生后证据封存
根据《医疗事故处理条例》规定：第十六条发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。第十七条疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。第十八条患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后４８小时内进行尸检； 具备尸体冻存条件的，可以延长至７日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解剖专业技术人员进行。承担尸检任务的机构和病理解剖专业技术人员有进行尸检的义务。医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。
在个体诊所看病应注意的问题
1、看一下该诊所是否有医疗机构执业许可证。看清它的诊疗科目。
2、你可以要求他书写病历，开具医疗费发票。注意：个体诊所是不能开展手术及接生的，千万不要图便宜、图方便而去个体诊所做人工流产、伤口缝合以及分娩。
中国人民大学法学院教授刘飞宇在《完善控制出生婴儿性别比失调措施的建议》文章中说：“在我国，根据相关规定，取得执业医师资格或者执业助理医师资格之后，必须获得执业证书之后才能执业。医师经注册取得《医师执业证书》后，必须按照注册的执业地点、执业类别、执业范围，从事相应的医疗、预防、保健活动。也就是说，只要违反上述规定，即属非法行医
医疗机构使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动的，按使用非卫生技术人员处理。
医疗纠纷中病历错误类型和病历审查三原则 作者：温勇 沈丹丹
近年来，海淀法院受理的医疗诉讼的数量不断增加。在医疗案件的审理中，越来越多的当事人对病历中出现的各类错误提出异议。虽然病例错误并不能对案件结果产生必然影响，但却为案件审理增加了难度，导致本已较长的审理周期变得更长。为妥善处理医疗纠纷案件中病历异议，海淀法院民一庭对此进行了专门调研分析，认为诉讼中的病历错误主要有以下七种类型：
一是关于医疗行为记录的各种错误。如对一个医疗行为用多个名称记录、对个别医疗行为 未予记录、病历记录与实际医疗行为情况不符、病历中有相互矛盾的内容、检查结果没有相应的报告单、化验单对应等。这些问题有的可能仅仅是笔误，有的则确实会对鉴定和确认案件事实产生实质影响，而不管属于那种情况，都会或多或少使患者和家属对医护行为产生质疑和不信任。
二是病例保管和整理的错误。比如在病历中夹杂其他患者的病历、病历内容缺少《病历书写基本规范（试行）》所确定的项目等。虽然医疗机构一般解释为病历在装订过程中存在遗漏，而患方则认为医疗机构在故意隐藏有问题的病历。
三是诊断结果错误。医疗机构对病情的判断出现错误是病历错误中的实质性问题。
四是病历涂改错误。《病历书写基本规范（试行）》对病例的涂改做了细致的规定，“书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹”。但在审判实践中不符合规范要求的情况仍比较常见。
五是病历制作人员的资质问题。《病历书写基本规范（试行）》规定，实习医务人员、适用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医护人员审阅、修改并签名。而在实践中确能见到上述两类人员所书写的病历，未经审阅变直接成为病历的情况。由于这种做法有悖于《中华人民共和国执业医师法》第十四条的规定，往往成为患者最重要的质疑对象。
六是病历上的签名问题。包括患方的签名和医护人员的签名两类异议。关于医护人员的签名，有的患者提出签名非其本人所签，有的则对机打签名提出异议。
七是医嘱问题。《病历书写基本规范》对病例中医嘱的书写做了严格规定，包括书写人、分项原则、时间标注方法等多项内容。这也是审判实践中患方针对病历提出异议的重点部分。
由于病历是鉴定机关进行鉴定的主要依据，因此如果患方在鉴定机关对病历提出异议，鉴定机关应当中止鉴定，并将案卷转回法院，由法院先行解决异议问题，这就导致了审理周期的进一步延长。为此，海淀法院民一庭特别规范了医疗纠纷案件鉴定前证据交换程序，并针对病历异议的审查和处理确定了三项原则：
第一、判断病历异议的法律依据。目前法院判断患方所提异议是否成立的主要依据是《病历书写基本规范》。符合其规定的异议可成立，反之则不能成立。对于异议有法律依据的，还要由患方提供相应证据，否则其异议不能被法院采信。
第二、审查病例异议的要点。法院对病历的审查是对病历本身真实性的审查、对形式要件的审查，而非对医学专业问题的审查。
病历问题 篇7
1 存在的主要问题
经过对学生上交的852份住院病历进行认真分析,对主要存在的问题进行归纳,具体见表1。
2 原因分析
2.1 缺乏严谨的工作态度
一般项目填写不完整或有缺项、无上级医师签名等情况均反映出学生缺乏严谨的工作态度且法律意识淡薄。漏填的内容并非无关紧要,比如居住地址和联系方式不详细会严重影响疾病的随访。此外,出现错误的内容会影响病历的真实性。由于病历是医疗纠纷中证明医疗工作有无过错的证据,不完整或出现错误的病历在医疗纠纷中必然会对医生和医院不利。
2.2 缺乏临床思维能力
一份完整的住院病历可反映出医生的临床思维能力。病历书写不是单纯个人信息的罗列,采集的病史应该经过归纳、分析才能得出初步诊断、鉴别诊断、治疗方案,这样的思维过程就是临床思维能力形成的过程。
2.3 过分应用电子病历
电子病历有利于提高医疗工作的效率和质量。如今,电子病历在国内各级医院已逐步普及,学生如果在实习阶段就利用电子病历,可能会给病历书写习惯的养成带来一定影响。学生会认为病历书写就是从现有的电子病历模板上直接粘贴、修改病史资料,从而忽视了病历书写基本功的锻炼。过分依赖电子病历模板,会影响学生对不同患者病情的分析,固化了思维,不利于临床思维能力的形成。
3 解决对策
3.1 正确认识,多途径训练,夯实理论基础
3.1.1 在校期间强化学生对病历书写重要性、目的性的认识
我校诊断学课程以规范病历展示、课堂讨论等多种方法相结合来提高学生病历书写的能力。同时,将《病历书写规范》、《病历质量评分标准》、《医疗事故基本条例》印发给学生,安排学生利用课余时间自学,以此提高学生对病历书写重要性的认识,并强化法律意识。内科学等专业基础课教学以常见病的病历导入,既有利于学生早接触、常接触临床病历,又有利于学生临床思维能力的培养。
3.1.2 实习前进行病历书写培训
实习医院一般会在实习前对学生进行实习前教育,强调实习意义、行为规范,但很少进行病历书写规范化培训。在进入临床实习前,学校可针对病历书写专门开展短期强化训练,强化问诊技巧、体格检查方法和病历书写训练,有助于学生在临床实习期间病历书写能力的迅速提高。
3.2 加强书写练习,分阶段突破,强化实习教学
临床实习是提高病历书写能力最重要的阶段,此阶段养成的习惯会直接影响此后行医生涯病历书写的质量。在理论课阶段,书本对疾病的描述是按照从基础到临床,从病因到症状再到体征的顺序进行的,学生对疾病的了解是从原因到结果,为正向的;而在临床实习阶段,医生是从症状、体征最后到疾病,了解疾病的方向是从结果到原因,为反向的[1]。病历书写可解决这一矛盾。在学生书写病历的过程中,通过采集病史、体格检查、辅助检查等,不仅对疾病的诊断、治疗原则有了深入的认识,同时熟悉了辅助检查结果的分析,了解了药物的剂量、用法等,并且促进了临床思维能力的形成。
病历书写贯穿医学生实习的全过程,因此对实习生病历书写能力的培养,要遵循其认知规律,进行科学培养。笔者认为可以有步骤、分阶段地提高学生的病历书写能力。第一阶段:独立书写,发现问题,解决问题[2]。实习初期,组织学生认真学习病历书写规范和具体要求,让其多参考及阅读高年资医师的病历,积极主动参与病史询问及病情观察,尝试自己独立书写病历,并请带教教师批阅。带教教师将检查出的问题向医院实习管理科进行反映,医院针对存在的共性问题举办专题讨论会或讲座。第二阶段:迅速提高,形成框架,规范训练。实习中后期,经过带教教师的指点,形成正确的临床思维,迅速提高病史采集、归纳分析等能力,养成规范书写病历的习惯。
3.3 实施毕业前考核,进行个体化指导
我校临床专业改革毕业前考核方式的目的在于检验学生的病历书写水平,针对每位学生病历书写中存在的问题,教师给予个体化指导,抓住学生毕业前的最后时机提高其病历书写能力。
参考文献
[1]陈春菊.内科I临床带教体会[J].山西医学教育,2012(5):8-9.
对病历档案管理几个问题的认识 篇8
1 病历档案的基本构成
一份完整的病历档案一般包括15项内容：1、病历首页。门（急）诊与住院病历首页均应注明患者的基本信息以及主诉等内容。2、出院记录。是经治医师对患者本次住院期间诊疗情况的总结，由经治医师在患者出院以后24小时内完成。3、住院志。这是患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得的有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。4、专科病历。根据专科需要记录专科特殊情况。5、病程记录。是继住院志后对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。6、特殊诊疗记录。包括手术同意书、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录等。7、会诊记录（含会诊意见）。指患者在住院期间需要其他科室或其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录材料。8、护理记录。具体分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。9、输血协议书。10、辅助检查报告单。指患者住院期间所做的各项检验、检查结果的记录。11、医嘱材料。即医师在医疗活动中下达的医学指令。12、体温记录。13、住院病历质量检查评定、护理病历质量检查评定材料。14、院内感染发病率调查情况材料。15、其他应归档的病历档案材料。
2 病历档案存在的主要问题
2.1 病历书写不及时。部分科室由于人员少、工作量大，医生忙于应对诊疗，在一定程度上影响到病历书写的及时性。
2.2 首页填写常出错。由于书写者认知的差异，在收集病人资料填写环节出错成为普遍问题。
2.3 医师签字不严谨。签字不及时，甚至存在代签现象。在临床工作中上级对下级指挥多、带教少，疏于审查和指导下级提高病历质量，甚至将个人密码公开，代写代签现象时有存在。
2.4 病历记录不准确。电子病历模板中保存部分病历资料，以作为参考。然而，个别医师图省事省时，只是对模板进行简单的复制、粘贴，并未认真加以修改，造成患者电子病历资料记录不准确，甚至是雷同，在很大程度上影响医院病历的质量，甚至引起纠纷。
3 如何做好病历档案工作
3.1 提高病历书写法律意识。要提高全体医师对依法执业重要性的认识，树立“写病历就是写证据”的思想，同时要组织学习《执业医师法》《医疗事故处理条例》等法律法规，高度重视病案质量。坚持客观、真实、正确书写病历的原则，推行全员、全程质量监督。
3.2 建立科学的档案管理体系，健全病历档案管理制度。医院要结合本单位工作实际，根据《档案法》等有关法律、法规，制订了一套比较科学、完整、系统、切实可行的病历档案管理制度。对各科室的病历档案材料进行集中统一管理、统一考核，使病历档案管理与医疗业务同步考核评价，同步发展。
3.3 要切实把好病历档案的形成和归档关，确保病历档案的完整、准确和系统。要按照《病历书写基本规范》，加强对病历档案书写质量的管理和签署审批管理，做到病历书写内容准确完整，文字简洁明了，记录及时，手续齐全，书写整洁。同时，当一个病人诊疗结束并取得相应结果后，应及时将记录诊疗全过程及其结果的材料整理归档。
3.4 注重病历档案利用的信息化。借助医院计算机网络建立医疗管理信息系统病历模块，设立医师终端平台，以科室为单位授予管理代码和个人登陆码，让临床医师按照病历模板书写病案，改手书病历为电子病案。利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，规范诊疗行为。