病历文书管理扣分标准

病历文书管理扣分标准（通用2篇）

病历文书管理扣分标准 篇1

病历护理文书扣分标准

1.护理类文书内容及要求：（1）、体温单

体温单为表格式，由护士填写患者在住院期间的体温、脉搏、呼吸、血压及大小便情况等。书写内容、格式和注意事项如下： a、一般项目：

眉栏内填写患者姓名、性别、年龄、科室、床号、诊断、住院号。日期栏的每页第一日应写年月日，其余只填写日；其中如遇到新的月份或，应填写月日或年月日。手术日期栏内用红笔填写手术或分娩日期。b、特殊标识：

手术或分娩当日在相应时间栏内，用红笔纵行填写“手术”或“分娩”于40～42℃之间，次日即手术后或分娩后第一日，填写“1”，依次类推，填写至14天。此期间如做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”。需标明入院、转科、手术、分娩、出院、死亡、特殊检查治疗与用药，以及其它情况如外出、请假等。c、体温脉搏呼吸记录：

体温用蓝色“×”、脉搏用红点、呼吸用黑点分别标记于相应的格内，各点之间用相应颜色的直线相连。发热时如物理降温，用红色虚线垂直标至所降到的温度，以红圈结束。如体温低于35.5℃，可标为体温不升。d、底栏记录：

填写排尿排便次数、出入液量、血压、体重、药物过敏。在每页下方填写住院周数。

e、书写注意事项:

新入院患者体温、脉搏和呼吸每日至少记录2次，如住院3天后无异常变化改为每日记录一次。发热时体温、脉搏和呼吸每日记录4次，体温正常3天后改为每日记录一次。血压于入院时记录一次，后根据医嘱和病情需要测量记录。体重每周记录一次，如有特殊情况应加以注明。

（2）、危重病人护理记录

护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。

A、一般项目书写内容：患者姓名、科别、住院号、床位号、页码、记录日期和时间、护士签名等。B、具体内容：

a 患者病情动态变化：包括体温、脉搏、呼吸、血压、主诉、症状、体征。

b神志、心理（情绪）状况，饮食、睡眠、大小便、出入水量。c 皮肤、卧位、各种导管及活动变化等。

d 各种治疗抢救和护理措施：针对患者病情变化所执行的各种治疗抢救方法和采取的护理措施。

e 护理效果：患者接受治疗抢救和护理后的反应。(3)、抢救护理记录：

按时间顺序准确记录患者的生命体征变化、具体抢救护理措施、停止抢救时间，必须于抢救工作结束后6小时内完成记录。（4）、治疗单（输液记录）

注意记录执行时间和签字，输液记录中的各种病情变化、处理情况应及时记录。

2、护理质量管理处罚如下：

A体温单：各项未按规定格式填写、项目不齐全、未使用规定的墨水标记、未使用规定标识分类对应标记、标记的体温、脉搏、呼吸曲线不清晰的，每一项扣1元。B、危重病人护理记录：

a一般项目填写不全，少一项扣1元

b具体内容缺项，病情变化记录不全、不及时扣5元

c 各种治疗抢救和护理措施未记录，记录不规范不及时分别扣5元 C、抢救护理记录：

a未按时间顺序准确记录患者生命体征变化、具体抢救措施及时间、停止抢救时间、的分别扣2元

b未在抢救结束后6小时内完成记录扣5元 D、治疗单（输液记录）： a无执行时间及签字分别扣1元

b 输液记录中的各种病情变化、处理情况未记录记录不及时分别扣1元。E、负责治疗单（输液记录）的保管，病历夹的的保管（体温单、危重护理及抢

救护理记录分类归入病历），丢失分别扣5元。

门诊住院文书扣分标准

1、处方、医嘱及辅助检查单的开具：

（1）、处方的开具：具体参见《处方管理办法》第4章。

（2）、医嘱及辅助检查申请单开具参见《最新病历书写基本规范解读》P146—153.2、病历书写要求：

参照《住院病历质量评价标准（试行）》结合我院具体情况特制订要求如下:(1)、严禁涂改、伪造病历内容，严禁刮、粘、涂。如出现错字，应当用双线划在错字上，保留原纪录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。

（2）、不能有病历缺项：

具体包括：入院记录、出院记录、病程记录、首次病程记录、医嘱、辅助检查、体温单、病历首页，危重病人护理记录及抢救记录。其中首次要求有：病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划。

（3）病历按时完成、上交。

为规范病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故发生，全面提高我院医疗人员综合素质和医疗技术水平，现结合我院实际特制定本实施细则。

一、管理办法

1、对全院临床科室医疗质量采取定期检查和不定期抽查形式，检查形式为：

1.1定期(每月)医疗质量检查。1.2各种临时性不定期检查。

2、由，对临床科室进行质量管理、监督、检查和评价，根据检查结果进行公示、反馈并提出奖惩意见，直接与科室及个人利益挂钩。

3、医疗质量评价采取核算制，直接参与分配中去，尽量联系到个人，不能确定个人的要联系到科室。

二、奖罚措施

病历检查考核周期为一个月(与业务结算同步)，考核结果纳入每月科室考核及个人绩效考核。

根据我院具体情况，质量管理处罚办法如下： 1、24小时内未完成住院记录扣5元.2、主诉描述不清、不准确、不能寻出第一诊断 扣2元

3、缺与本次入院有关的重要阳性症状记录 扣2元

4、缺既往史、个人史、婚育史（女性月经史）、家族史一项 扣2元

5、缺体格检查 扣5元

6、体格检查遗漏主要阳性体征 扣2元

7、表格病历体格检查缺一项 扣2元

8、专科情况记录有缺陷 扣1元

9、辅助检查缺项 扣2元

10、缺初步诊断或缺住院病历及医师签名，字迹不清晰，每项扣3元

11、初步诊断书写有缺陷应有补充、修正诊断及日期和修改者签名 缺每项扣1元

12、住院记录、医嘱签字，不规范修改 每处扣2元

13、上级医师审查签字不及时，不规范一处扣上级医师2元（暂不执行）

14、病程记录完成不及时，延迟一天2元

15、姓名、性别、日期错误 每处扣2元

16、首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据，鉴别诊断）、诊疗计划 每项扣5元

17、产后病历缺新生儿记录 扣10元

18、入院8小时内未完成首次病程记录 扣3元

19、首次病程记录缺某一部分 扣2元

20、重要的病情变化未记录或重要的治疗措施未记录每次扣2元

21、重要的医嘱更改无病程记录及分析 扣10元

22、对病情变化缺分析及相应处理意见或对检查结果缺分析及相应处理意见 每次扣5元

23、缺抢救记录或未在6小时之内补记 扣10元

24、抢救记录有缺陷 每处扣2元

25、疑难病例缺讨论记录或缺会诊记录单 每项扣3元

26、缺出院前一天或当天病程记录 扣2元

27、主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成，内容包括：医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等 缺每项扣3元（暂缺）

28、日常查房记录未按规定定时完成 每次扣2元

29、缺出院、死亡记录 扣10元

30、未在出院后24小时内完成出院、死亡记录 扣5元

31、出院、死亡记录缺部分内容或缺医师签名 扣2元

32、缺死亡病例讨论记录 扣10元

33、对诊断和治疗起决定性作用的检查有条件而未做 扣10元

34、住院48小时缺常规辅助检查结果或有医嘱缺检查报告单 扣2元

35、辅助检查单粘贴不规范，阳性结果标识不清 每处扣1元

36、缺整页病历记录造成病历不完整 扣10元

37、模仿他人或替他人签名 扣2元

38、页眉栏填写不完整 每处扣1元

39、医嘱修改或下达、执行、停止时间不具体 扣5元 40、医院感染病例漏报 扣5元

41、缺各种知情同意书或缺患者（亲属等）签名 扣10元

42、放弃挽救无患者（亲属等）意见及签字手续 扣10元

第四章 处方的开具

第十一条 医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。

开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。

第十二条 医院要根据本院的性质、功能、任务，制定药品处方集。第十三条 药械科应当按照经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进药品。同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1～2种。因特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规格药品的情况除外。

第十四条 医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。医师可以使用由卫生部公布的药品习惯名称开具处方。

第十五条 处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师在“诊断”栏注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。药房有权拒绝调剂超期限处方。

第十六条 处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当在“诊断”栏注明理由。

医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。第十七条 医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。

第十八条 门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》。病历中应当留存下列材料复印件：

（一）二级以上医院开具的诊断证明；

（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；

（三）为患者代办人员身份证明文件。

第十九条 除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于本院内使用。

第二十条 为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。

第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。

第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。第二十一条 为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。

第二十二条 为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。

第二十三条 对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于本院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于本院内使用。

第二十四条 长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，要求患者每3个月复诊或者随诊一次。

病历文书管理扣分标准 篇2

关键词：结构化电子病历,护理文书,质量管理

电子病历作为医院综合信息系统的重要组成部分, 其功能不仅仅是对病人综合医疗信息电子文件集合, 更重要的是通过电子病历系统的运行, 为医院运行、医疗质量与安全监测指标提供正确、有效的概念和数值, 促进医疗质量持续改进。护理电子病历作为医院病案的重要组成部分, 其质量的好坏直接反应医院病案管理水平、信息化建设程度的高低[1]。我院在2012年5月起全面在医院推广使用结构化护理电子病历系统, 现将推广、运行效果和体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院是一所集医疗、教学、科研、预防、保健和社区卫生服务为一体的大型综合性“三级甲等医院”。目前, 医院床位2 750张, 设有56个临床科室, 68个护理单元。护理人员1 633名, 其中主任护师12名, 副主任护师57名, 主管护师188名, 护师461名, 护士915名;研究生学历及以上13名, 本科279名, 大专809名, 中专532名。

1.2 方法

1.2.1 护理结构化电子病历的研发推广

依靠医院信息中心技术支持, 利用医院现有信息系统 (如HIS、LIS系统等) , 在旧版护理电子病历 (word) 的基础上, 建立了以可扩展标记语言 (extensible markuplangvage, XML) 技术为基础的标准的结构化护理电子病历系统。护理结构化电子病历实施技术路线图见图1。

1.2.2 护理文书书写质量控制

按照《新疆维吾尔自治区人民医院护理文书书写质量评分表》进行质量控制, 包括体温单、医嘱单、电子护理记录单、其他记录单4个项目34条标准, 总分100分, 扣分标准为每项1分或2分, 由护理部专项督导组负责随机抽查记录。

1.2.3护理文书书写效率评价

包括每日书写护理文书时间、完成1份入院评估表时间、书写1份护理记录表时间、书写1份健康教育表时间等。书写时间测定方法:科室固定2名护理文书书写工时测定护士, 一名护士书写护理文书, 一名护士用秒表记录, 从进入护理文书书写界面时开始计时, 至完成书写, 关闭窗口时止, 进行工时测定。随机选取住院病人的20%进行护理文书书写工时测定, 其中旧版护理电子病历组221份, 护理结构化电子病历组241份。

1.2.4 采用同期对照的方法进行评价

即比较2011年5月—2011年12月旧版护理电子病历与2012年5月 (全院推广时间) —2012年12月结构化护理电子病历的护理文书书写时间、书写质量, 评价结构化电子病历的应用效果。

1.2.5 统计学方法

采用SPSS16.0建立数据库, 对于文书书写工时、文书书写质量得分用均数±标准差 (x±s) 表示, 用两独立样本t检验进行统计推断, α=0.05。

2 结果

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3 讨论

3.1 护理结构化电子病历的运行可提高护士的工作效率

结构化护理电子病历系统操作简单、便捷, 该系统简便, 明显节省了护士处理病历的时间。比如在结构化护理电子病历界面中设计有快速录入窗口, 方便护士点击;在表格式护理文书诸多项目中均采用下拉菜单方式, 设有备选项目供护士选择;在“把时间还给护士, 把护士还给病人”的呼声中, 护理电子病历系统的应用使护士能将更多的时间用于落实基础护理措施, 真正做到夯实基础护理, 提供满意服务, 深入实施优质护理服务内涵。

3.2 护理结构化电子病历的运行可提高护士的工作质量

基于传统的word文档编辑电子病历系统, 存在许多弊端, 如书写自由, 可盲目拷贝, 张冠李戴现象严重;无规范化的通用模板;书写时间和签名可以随意修改, 易产生法律纠纷;无法进行信息节点的采集等, 电子病历结构化输入被认为是解决电子病历自由化输入带来的问题的最佳解决方案[2]。结构化电子病历系统提供了临床知识库的理念。以树形结构组织各种模板资源, 使护士书写护理文书更简单、更直观。如建立转科、输血等记录模板, 护士可以通过调用既定的结构化模板书写病历, 兼顾结构化录入和自由文本录入优势, 解决医学用语不准确及将来不便于查询或漏写内容等问题, 保证护理文书的准确性、全面性, 有利于提高护理文书书写质量。同时通过对知识库进一步完善, 不仅为临床应用积累了宝贵的财富, 也为护理教学提供有利的条件。

3.3 护理结构化电子病历的运行可提高护士护理文书书写水平

结构化电子病历系统与医院管理信息系统同属于一个信息平台, 我们充分挖掘护理电子病历信息功能, 扩展护理电子病历内容, 方便护士书写护理文书, 如将病人办理入院时登记的相关信息自动导入病历眉栏项目中, 同时在护理录入界面中设计有护理内容、体温单、医嘱单、检查检验等项目, 可以使护士直接调用查看病人的检验、检查、手术、医嘱、体征等结果, 使护士对病人的各种辅助检查结果和病历信息进行批量综合查询更有效, 从而丰富护理文书书写内涵, 达到提升护理电子病历水平的目的。

3.4 护理结构化电子病历的运行可提升护理信息化管理水平

结构化电子病历最突出的特点就是将整篇的电子病历分解成数个字符段或节点, 通过对结构化护理电子病历中字符段的截取, 将许多复杂多变的信息转变为可疑度量的真实、客观准确的数据, 建立数字化管理模型, 为科学决策提供依据[3]。如对护理电子病历中各类信息 (生命体征、出入量记录、病情观察、压疮管理、留置经外周静脉置入中心静脉导管 (PICC) 管理、病人安全管理、跌倒/坠床评分、管路滑脱报告等) 护理质量和护理管理内容进行查询、统计、数据分析、讨论, 为等级医院评审提供有效的、多元的数据和数值, 建立科学的医疗护理质量评价指标和监测指标, 通过信息化的道路提升护理管理水平。

4 小结

电子病历系统的发展是计算机应用向临床发展的需要, 它对医院医疗、护理各方面的内部环节管理、国家医疗保障、病人信息的异地共享具有重要意义。结构化护理电子病历方便护士掌握和使用, 缩短病历书写时间, 使护理电子病历具备更高的实用性和可操作性, 同时对于护理文书的书写质量、格式的制定、资料的管理、质量控制都有很大的帮助和提高, 使护理文书走上信息化、数字化的道路, 为医院日后医学统计分析和科研数据的提取提供了极大的帮助[4]。

参考文献

[1]齐文中, 周乃忠.适应医疗市场促进医院发展[J].临床医药实践, 2004, 13 (3) :239.

[2]夏洪斌, 蔡剑飞, 陈金雄, 等.结构化电子病历系统应用与体会[J].医疗卫生装备, 2009, 30 (5) :46-47.

[3]朱士俊.医院管理学:质量管理分册[M].北京:人民卫生出版社, 2005.109.