文书书写范文

文书书写范文（精选8篇）

文书书写范文 篇1

一、护理文书类别

护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、入院评估单、出院评估单、压疮风险评估表、跌倒/坠床风险评估表、手术护理记录单、手术安全核查表、护理记录单。护理文书均可以采用表格式。

二、护理文书内容及要求

护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。文件书写均采用蓝黑色或黑色钢笔及中性笔书写。执行者须签全名。未注册护士、实习学生不能单独签名，应经具有合法执业资格的护士审阅、修改并签名。采取以下方式签名：老师（注册护士）／学生（未注册护士）。

（一）体温单

体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。

（二）长期医嘱单

长期医嘱单内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、执行时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。

（三）临时医嘱单

临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。

（四）手术护理记录单。

手术护理记录单内容包括患者姓名、科别、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、床号、手术日期、手术名称、手术用物清点核对情况、护理记录、粘贴体内植入物条形码和爬行卡。

（五）手术安全核查表

手术安全核查表内容包括姓名、性别、年龄、日期、科别、住院病历号（或病案号）、实施手术名称、患者麻醉手术前核查内容、皮肤切开前核查内容、患者离开手术是之前核查内容、手术医生签名、麻醉师签名、巡回护士签名。其中，患者麻醉手术前情况由手术医生填写，皮肤切开情况有麻醉师填写。

（六）护理记录。护理记录适用于所有病重、病危患者，以及二、三级护理病情发生变化的患者，需要监护的患者；手术、特殊治疗或特殊用药者； 医嘱需记录相应的客观指标者；各专科有特殊要求者；有自杀倾向的患者；有行为异常、精神障碍者。护理记录以护理记录单的形式记录，内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则，突出中医护理的特色。

（七）入院评估表

入院评估表为患者入院时的评估，由当班责任护士完成。评估内容应客观、真实、及时。

（八）出院评估表

出院评估表为患者出院时的评估，由当班责任护士完成。评估内容应客观、真实、及时。出院宣教应具有个性化。

（九）压疮风险评估表

压疮风险评估表为住院患者发生压疮的风险评估，由当班责任护士完成。

（十）跌倒/坠床风险评估表

跌倒/坠床风险评估表为住院患者发生跌倒/坠床的风险评估，由当班责任护士完成。

体温单填写说明

按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明如下：

一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。三、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

（一）日期：住院日期首页第1日及跨第1日需填写年-月-日（如：2010－03－06）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。

（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

（三）手术后天数：自手术次日开始计数，用红笔连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

（四）体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。1．体温

（1）40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。患者入院、转入、死亡等项目后画一竖线，其下用中文书写时间。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写。（2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。（3）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。

（4）体温不升时，用红钢笔在35℃线以下书写“不升”二字，不再与相邻温度相连。

（5）物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。下次测得的温度用蓝线仍与降温前温度相连。

（6）若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温时，则在体温单40℃－42℃之间用红钢笔在相应的时间纵格内填写“拒测”、“外出”、或“请假”等，并且前后两次体温断开不相连。2．脉搏

（1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。3．呼吸

（1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。（2）如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。（3）使用呼吸机患者的呼吸以○R表示，在体温单相应时间内顶格用黑笔画○R。

（五）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。1．血压

（1）记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。（2）记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。（3）单位: 毫米汞柱（mmHg）。2．入量

（1）记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。（2）单位：毫升（ml）。3．出量

（1）记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。（2）单位：毫升（ml）。4.尿量

（1）以毫升（ml）为单位，记前一日24小时尿液总量，每天记录1次。

（2）排尿符号：导尿以“C”表示；尿失禁以“※”表示。例如：“1500/C”表示导尿患者排尿1500ml。5．大便

（1）记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。

（2）特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次

灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。（3）单位：次/日。6．体重

（1）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。

（2）特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”。

（3）单位：公斤（kg）。7．身高

（1）记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。（2）单位：厘米（cm）。8．空格栏

可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况、药物过敏试验等。例：药物过敏试验 青霉素（＋）。

一、记录频次：

护理记录单书写规范 病危患者、特级护理患者应严密观察病情，随时记录，不得少于30分钟记录1次；病重患者、一级护理患者随时观察病情，根据患者病情状况适时记录，但不得少于一小时记录一次。

二、三级护理带管路的病人和有压疮的病人，每周记录一次。长期住院的二级患者每四周记录一次。

二、三级患者病情变化随时记录。手术患者，术前一天每班次记录一次，术后连续记录三天，有病情变化随时记录。有自杀倾向、行为异常、精神障碍的患者，每个班次都有交接记录，有变化随时记录。各专科有特殊要求者，各科护士长视情况而定。

二、记录内容及要求：

1、在项目栏内只需填写相应的序号。

2、意识：根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。

3、体温：单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

4、脉搏：单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

5、呼吸：单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

6、血压：单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

7、血氧饱和度：根据实际填写数值。

8、吸氧：单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。

9、出入量

（1）.入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。（2）.出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。（3）．出入水量24小时总结二次，用蓝黑墨水占二格划两条横线，并注明总结时间。

10、病情观察及措施: 简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施，体现中医辨证施护内容。

11、危重患者记录护士长每班检查，并签全名。

12、设定项目以外的情况，如专科症状、体征和处置要点等其他内容记录在“病情观察及措施”栏中。

13、手术病人要记录麻醉方式、清醒时间、回病房后情况，如血压变化、伤口敷料有无渗出、输液和引流情况、镇痛药使用时间、剂量和效果等。次日手术应记录术前准备、用药及睡眠等。术后连续记录三天。

14、护士执行医嘱后，要在执行医嘱的时间栏内或门急诊病人手册相应医嘱项目的右下方，注明执行时间并签全名。

15、一般情况下护士不执行口头医嘱；紧急情况医生下达的口头医嘱，护士应复诵一遍，抢救后医生即可据实补记医嘱，护士要记录具体执行时间并签全名。

16、在临时医嘱单或病人（门诊）就诊手册上，过敏试验阴性结果用蓝黑墨水记录，阳性用红墨水记录于药名后，括号用蓝黑墨水记录。判断结果必须两位护士，均全全名。青霉素阳性结果用红墨水记录在体温单首页。

17.跌倒／坠床风险护理评估表书写要求 根据患者的实际情况填写得分，产生分数的填写护理措施，家属签字。每周评估一次跌倒/坠床风险评估记录表，并签字。18.压疮风险护理评估单书写要求

根据患者的实际情况填写得分，得分≤16分，填写护理措施，告知家属并签字；得分≤12分，每周评估一次，填写压疮观察记录表1.2；院外带压疮入院的患者，不再填写压疮风险护理评估单。

文书书写范文 篇2

1 护理文书书写的管理对策

1.1 加强规范学习

定期组织护士学习病历书写规范、《医疗事故处理条例》, 使护士在思想上高度重视。从相关书籍中寻找一些由于护理文书引发的纠纷, 组织护士结合实际工作中存在的问题学习讨论, 使护士用自觉行为依法服务于病人, 以规范文书书写行为。

1.2 严格夜班查对医嘱制度

要求夜班护士在绘制三测单的同时将病历检查一遍, 这种方法可以简单明了的发现医嘱漏签、体温画错、项目漏填等易发生的简单错误, 并且将所查出问题记录于护士简易记事本上。第2天, 护士长及时翻阅, 督促改正及进行资料的收集。该方法可以达到以纠正错误“点”, 带动整份病历“面”的作用。

1.3 严格接诊护士负责制

接诊病人者是该病历的责任人。要求护士对自己负责的病历要全面细致的记录并审核, 从各种医嘱的执行、化验单的回报、切口情况、饮食指导、健康教育、心理状态在全面阅读病历的基础上发现是否连贯、真实、一致, 及时督促记录者做出修改, 确保病历的客观性和连贯性以及对护理人员的保护性。该方法可以达到以病历的整个“面”, 带动细节不足的个别“点”。

1.4 严格护士长周查对制度

护士长在固定的医嘱查对日对科室的全部病历查阅, 结合平时查对结果总结, 对一些常发生的错误采取有效的措施, 提出合理化意见, 便于质量的持续性改进。

1.5 严格出院病历的质量控制

科室指定护士长和1名认真负责、经验丰富的护士作为科室病历质控员, 完成对护理病历的最后1次检查和管理。

2 小结

通过学习相关规范使护士在思想上高度重视, 形成自觉行为后, 再经过上述环节的层层把关, 使护理文书的书写质量大为提高, 避免了一些常见的、简单的错误的发生, 同时使护士全面了解自己主管病人的病情, 使护理记录具有准确性、客观性、完整性, 而且利于护患沟通及疾病的治疗和恢复。对人员配备少的医院开展整体护理有推进作用, 同时有利于护士素质的提高, 有效减少护理文书引发的医疗纠纷。

参考文献

护理文书书写缺陷与对策 篇3

【摘要】目的 提高护理文书书写质量。方法 抽取本科室自2013年10月至2014年3月出院病历130份，对其质量进行检查，对存在的不足之处进行归纳整理，分析原因，提出并制订整改措施。结果 护理文书书写缺陷较前明显较少，质量得到提高。结论 建立健全机制，加强环节控制，进行针对性的培训，对减少护理文书书写中的缺陷起到非常重要的作用，有利于护理质量的提高。

【关键词】护理文书 缺陷 对策

【中图分类号】R471 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0664-01

随着社会的不断进步，人们法律意识的增强，医院功能由单一向多元拓展，对护理文书提出了更多、更高的要求。护理文书不仅是医疗活动中护理人员观察病情、护理患者、执行医嘱不可缺少的文字记录，更是客观反映患者疾病经治疗后转归的动态记录，是病历的重要组成部分。它不仅是衡量护理质量水平的标准，更是医疗事故处理的重要依据，在《侵权责任法》实施后，一旦发生医疗纠纷和事故，患者有权要求复印相关护理记录资料，护理文书就是举证倒置的重要材料，因此，保持护理文书书写客观、真实、准确、及时、完整就尤显重要。

1 资料与方法

1.1临床资料

自2013年10月至2014年3月共抽取本科室出院病历130份，平均每月21.7份，其中一级护理8份，手术病历108份。

1.2方法

通过对病历的首次护理记录单、医嘱单、护理记录单、体温单、手术护理记录单等护理文书的检查，对存在的隐患、问题、缺陷进行了归纳整理，认真分析原因，提出并制订了整改措施。

2 隐患问题及缺陷

2.1医护记录不一致，如首次护理记录单或重症护理记录单与病程记录的入院时间、生命体征、患者主诉或药物过敏史等存在一项或多项不一致。

2.2护理记录有漏项、涂改、划痕、潦草、代签名等现象。

2.3记录不及时[1]，有些护士习惯于完成当班任务后，才补记护理文书且没有认真核对医嘱下达时间，造成执行时间、书写时间与医嘱下达时间不相符，违背执行医嘱的原则，尤其是临时医嘱和首次护理记录单常常出现这样的错误。

2.4记录不详细、过于简单，手术病人只记录了术前准备而无具体术前准备内容；术后病人只记录了一般情况，如各种管道通畅而引流液的色、质、量记录不清或不全面；有出现病情变化后的处理，没用用药后的病情观察及症状改善情况。只注重口头宣教而忽略了护理记录。

2.5内容不连贯，个别护士只注重记录本班内的病情变化，不注重前面的内容，造成不能及时的反映出病人的动态病情变化。

2.6护理记录过于口语化，医学术语使用不准确，灌肠后未标识或标识错误；高热患者物理或药物降温后未注明体温变化情况，标识药物敏感试验结果笔色错误。

3 原因分析

3.1与医护沟通有关，医护双方在收集患者资料过程中因信息来源的误差，事后又未及时进行沟通造成记录不一致。

3.2与护士知识缺乏有关，大多护士基础学历较低，平时又不注重知识的积累，只掌握有限的专业理论和技能，专业知识更新较慢，医学基础知识掌握不牢固，造成书写护理记录连贯性较差，过于口语化。

3.3与护士工作量有关，责任护士管的床位较多，工作量较大，忙于操作，无暇询问病史，注重数量要求，不求质量高低，使护理记录的书写处于被动应付状态；护士在临床上又承担多种角色，如管理者、教育者等，易造成身心疲惫，使得护理工作做了，护理文书却没有及时记录甚至没有记录。

3.4与护士长的管理有关，在责任护士的安排上有轮转现象，对责任护士的能力评估不准确，指导不够。科室护理病历的考核奖励机制不够健全，不同程度地影响了护理病历的质量。

3.5与法律意识有关，大多护士着重于忙于临床护理技能性工作，对护理文书的书写缺乏根本性的认识，一方面源于法律法规知识的不足，另一方面源于自身的麻痹大意以及惰性心理。

4 整改措施

针对工作中护理文书存在的隐患问题及缺陷，科室从以下几个方面加强护理文书的管理，从而有效减少了护理文书书写中的不足，提高科室护理病历书写质量。

4.1加强法律知识教育。科室组织护士认真学习《中华人民共和国护士管理办法》及《护士条例》等相关的法律、法规，规范护士执业行为。护理部围绕《医疗事故处理条例》和病历书写规范的有关要求，组织全院护理人员分期分批认真学习，聘请律师，结合医疗诉讼案例，进行专题法制教育，对医疗事故案例进行分析，重点讲解医疗护理文书在医疗纠纷中的法律作用，使护士充分认识到即使护士按规定实施了各項护理措施，但如果没有详细的护理记录，一旦发生医疗纠纷，就拿不出确凿的证据为自己辩解，使护士能够从思想上重视，充分认识到护理文书书写质量的重要性。

4.2加大督察和指导力度。医院逐步完善护理文书质量监控体系，针对护理文书制定专项检查考核评分标准，每月对护理文件书写进行交叉检查，对整体护理的落实及护理文书书写质量进行管理。病区设立由护士长、责任护士组成的指控小组，责任护士每天检查夜班护士的书写质量，护士长每天检查急危重患者的护理记录，对每份出院病历进行把关，对存在的共性问题在晨会或业务学习中讨论、规范并指导正确书写，对个别存在的问题及时向当事护士反馈，将不安全因素消灭在萌芽中。同时，按照护士能力分工，实行绩效考核制度，工作质量、多少、性质、岗位的不同等与奖金分配挂钩，提高护士工作的积极性。

4.3与医生多交流、勤沟通。护士在执行医嘱不明白或在收集病人资料发现医护记录不一致时，应找医生予以核实。护理记录应是在临床观察到的客观存在的病情以及护士所做的治疗与护理，维持最新状态反映病情变化，并且及时通知医生。在抢救患者、诊治处置患者的过程中[1]，医护更应该及时沟通，严格执行核对、查对制度，避免发生不必要的医疗纠纷。

4.4加强业务技能学习。科室针对年轻护士多，临床经验少的情况，开展分层次的业务培训和学习，组织全科护士认真学习《病历书写基本规范》，利用晨晚间交班进行提问巩固学习效果；鼓励护士积极参加护理部组织的业务培训、知识讲座与考核，把考试成绩记录在护士个人技术档案上，作为年终奖励和晋级的依据。

4.5完善人员配置。护理部合理进行人力资源的调配，保证了临床护理人员比例适当。实行弹性排班制，工作量大时段增加人员，提高管理效能帮助护士解决实际问题，使护士身心健康得到保障，从而可以全身心的投入到护理工作中去。

5 讨论

护理文书书写是临床护理工作的重要组成部分，其质量的好坏不仅反映了护士的实际工作能力、工作责任心、而且也反映了护理管理的整体水平。因此，在护理管理中必须充分重视护理文书的书写质量。加强护理文书的环节控制，发现问题及时反馈整改，发挥临床路径管理的优势作用，用科学化、标准化的管理模式，对护理文书书写质量进行质控。自实施新举措以来，通过医院和科室的共同努力，护理文书在记录的客观性，书写内容的完整性，时间的准确性，病情观察的动态性，护护书写的连贯性，医护书写的一致性，专业术语的规范性等方面存在的不同差距和缺陷得到较好的改善，护理文书书写质量得到显著提高。

参考文献

护理文书书写制度 篇4

1、临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资源的总和，是护士观察、评估、判断患者问题，以及为解决患者护理问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为的记录，有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。临床护理文书包括医嘱单、护嘱单、护理记录单、手术护理记录单、手术安全核对单等。

2、护士书写护理记录要符合卫生部和广东省卫生厅的要求。

3、护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的治疗护理措施及护理效果的记录。临床护士使用表格式护理记录单为临床科室内所有患者提供护理记录。

重症监护病房的护士使用危重症监护单进行记录。内容包括生命体征、出入量、根据患者病情和护理需要而提出的观察、护理重点项目及特殊情况记录等。

必要时可以选择使用“专科护理单”或者在“护理记录单”上体现为防范护理风险而为患者采取的护理评估及护理措施的内容。

4、护理记录的书写应该客观、真实、准确、及时、动态、完整、规范，反映护理工作的连续性。不重复记录。护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、简明扼要。

5、病历书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

6、护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

7、护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。

8、护理文书应当明确权限和职责，由执行者签全名并负责。实习期或试用期护理书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录；认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。

9、护理文书书写要体现护理行为的科学性、规范性，要体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平；重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程及治疗护理效果。

10、调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。护理文书书写应当体现“适时性”，即在完成护理观察、评估或措施后即刻书写，随时做随时记录，有问题、有处理措施、有病情变化、有治疗护理成效要随时记录。同一患者在同一责任护士班次内可以出现多个时间点的记录，反映病情及治疗护理工作的动态性。

11、调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记。

12、为保证患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起始时间。

13、因抢救危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救结束后6小时内及时据实补记。

门诊医疗文书的书写 篇5

【要求】

医疗文书首页应将服务对象的姓名、性别、年龄、职业、住址、联系电话等项填写清楚。如系初次就诊，应按初诊医疗文书格式书写，如系复诊，应按复诊格式书写。初诊时既往史等书写及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。门诊医疗文书记录应当由接诊医师在服务对象就诊时完成。

【格式】

1．初诊格式：

×科、×年×月×日 主诉 现病史

既往史、个人史（包括婚育史、月经史、家族史等，要求简要记录与本次就诊有关的病史或其他有意义的病史）体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）辅助检查结果 初步诊断

处理与建议： 复诊预约：

医师签名：×××

2．复诊格式

×科、×年×月×日 病史：

（1）上次诊治后的情况（2）上次建议检查的结果 体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体征发现）辅助检查及其他特殊检查结果 初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应再写诊断）处理与建议： 复诊预约：

医师签名：×××

入站（所）患者护理评估书写要求

入站（所）服务对象护理评估是指护士对服务对象入站（所）时基本护理信息收集后的记录。

1．入站（所）患者护理评估应由护士在本班内完成。遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，应在 24小时内完成。

2．入站（所）服务对象护理评估填写要求无漏项，评估后应在所选项目前的方格内以“√”表示。3．有过敏史者，应详细填写过敏的药物或食物名称及过敏反应的症状。4．有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗诊断。

5．饮食异常者，应注明吞咽困难、咀嚼困难、管饲等。有特殊嗜好者应注明，如烟、酒、喜酸、喜辣等。6．睡眠使用药物时，应详细写明药名、剂量。

7．安置各种引流管者，应注明管道名称、部位、通畅情况。

8．皮肤有破损或褥疮时，应注明部位，详细情况记入护理记录。9．视力、听力有障碍应具体描述。

10．表中未涉及但对服务对象护理有需要的评估内容，如专科护理情况、特殊需求等，应在备注栏内加以描述。

临时医嘱单书写要求

临时医嘱是指医师根据服务对象病情需要开立的，有效时间在24小时之内，一般仅执行1次的书面医嘱。有的医嘱需立即执行，部分医嘱有限定执行的时间，如手术、检查X线片等。

1．医嘱由医师直接书写到医嘱单上。2．“护士签名栏”由处理医嘱的护士签名，以对处理医嘱的正确性负责。3．输血需两人核对后方可执行，核对人均应在“执行护士签名栏”内签名。4．医嘱取消时，医师在需要取消的医嘱上用红墨水笔写“取消”，并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名。5．今晚、明晨禁食等医嘱由负责护士通知服务对象并签名，执行时间为通知服务对象的时间。6．要求立即执行的“st”医嘱，需在15分钟内执行。

7．临时备用的“s.o.s”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏写明“未用”，并在签名栏签名。

8．各种药物过敏试验，如青霉素、链霉素过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示。阳性结果用红墨水笔记录为“（+）”；阴性结果用蓝黑墨水或炭素墨水笔记录为“（-）”。其执行时间栏内签写做皮试时间。

9．因故（如缺药、拒绝执行等）未执行的医嘱，应在执行时间内用红墨水笔标明“未用”，并用蓝黑墨水或碳素墨水笔在签名栏内签名，其原因在护理记录单中注明。

10．需要将医嘱转抄执行卡的站（所），在临时医嘱单内可增设“核对签名”栏。

长期医嘱单书写要求

长期医嘱是医师根据服务对象病情需要开立的按时间反复执行的书面医嘱。长期医嘱有效时间一般在24小时以上，如果未停止，则一直有效。其内容包括医嘱日期、时间、内容及停止医嘱日期、时间、医师和护士签名。

1．长期医嘱的内容及起始、停止时间由医师书写在长期医嘱单上。

2．开出分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止，处理该类医嘱护士应签名。3．需要将医嘱转抄执行卡的站（所），可在长期医嘱单内增设“核对签名”栏。

安徽省计划生育技术服务医疗文书管理与书写说明

前言

计划生育技术服务医疗文书是所有计划生育技术服务工作重要的科技资料和文书。文书的记录和管理是计划生育服务工作的重要组成部分，文书的质量是技术人员业务素质、服务质量和技术服务机构管理水平的直接反映，计划生育技术服务医疗文书和计划生育这一基本国策紧密相关，除含一般医疗文书的基本功能之外，完整、系统、准确的文书还是处理技术服务纠纷、节育手术并发症和医疗事故以及维权的重要法律依据。因此，为了提高我省计划生育技术服务水平,规范技术人员的服务行为，更好地开展计划生育优质服务，加强计划生育技术服务医疗文书统一规范管理，有其相当重要的意义。

针对我省目前计生技术服务机构医疗文书记录和管理现状，去年以来，我们多次组织省、市、县计生服务机构的领导、专家进行研讨，广泛征求临床技术工作者的意见，力求制定一套我省统一的技术服务医疗文书，便于广大技术人员在实际工作中操作应用，以期提高我们的医疗文书水平。

新的医疗文书是以《国家计划生育技术服务质量管理规范》和《妇产科学》及卫生系统的《病历书写规范》为蓝本，以现行的《执业医师法》、计划生育法律法规和《计划生育技术操作常规》为原则，结合计划生育技术服务的实际特点修订而成。新的医疗文书侧重于计划生育四项手术部分，取消了原有的县、乡两级文书，按照卫生部门要求分为住站和门诊两种类型，其中住站文书包括结扎（男扎、女扎）和引产，其余为门诊文书，未涵盖的部分参照卫生部门《病历书写规范》执行。填写说明主要包括三部分：

一、计划生育技术服务（医疗）文书的书写原则，二、计划生育技术服务（医疗）文书的管理，三、文书书写的说明。

修订过程中，我们反复斟酌，多次向卫生系统知名专家请教，确保文书的科学、规范、实用。由于我们的水平有限及客观条件的限制，修订的医疗文书中仍难免有疏漏和不当之处，请大家批评指正。

第 一 章计划生育技术服务（医疗）文书的书写原则

1、技术服务（医疗）文书书写的一般要求：

（1）住服务站记录一律用蓝黑或炭素墨水书写，门（急）诊文书和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

实习医务人员、试用期医务人员书写的文书，应当经过在本机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后方可书写文书。（2）记录应当客观、真实、准确、规范、及时、完整。

（3）诊断和手术称谓应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。药具名称用中文或英文、拉丁文。症状、体征应使用医学专业术语。

（4）各种记录单、报告单的项目，均应填写完整，不得遗漏，年龄应写实足年龄，不得写“成人”或“小儿”等。

（5）任何记录均应及时完成并注明年、月、日，并应记录准确时间，如2001年6月26日下午6时，可写作2001-6-26，18：00。各种记录告一段落或结束时，均应由记录者签名，以示负责。

2、门诊文书书写要求：

（1）门诊文书首页由门诊接诊医师逐项准确填写。（2）初诊文书记录的主要内容：

主诉：扼要记录服务对象来就诊的主要目的或主要症状及持续时间。

简要病史：确切扼要记录现病史、避孕节育史、过敏史等，其他内容如有必要可酌情简要记录。体检：记录阳性体征及有关的阴性体征。

辅助检查：如B超、妊娠试验等，分项列出。初步诊断或诊断：依次分别列举。

处理方法：分别列举所用处置方法及药具，注意事项、复诊日期及随访要求等。处方记录：应明确记载药名（品名）、单位剂量、数量、用法等。署名：医师签署全名。

（3）复诊文书记录要点：重点记录上次门诊后的病情变化、药具使用情况及不良反应、辅助检查变化；重点检查上次发现的阳性体征及新发生的体征；诊断改变者应重新记录诊断。其余内容同初诊文书记录要求。

（4）门诊服务对象需要住站检查和治疗时，由医师填写明住站的原因和初步印象诊断。

3、住站文书书写要求：

（1）新入站服务对象必须写一份完整文书，由医师签名。

（2）书写时力求详尽、整齐、准确，要求入站后8小时内完成。

（3）文书由实习医师负责填写，经住站医师审查签字，并做必要的补充修改，住站医师另写住站记录（入站志）如无实习医师时则由住站医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。

（4）再次入站者应填写再次入站文书。

（5）各种检查报告单按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于证明上。（6）出站总结应在当日完成。

第 二 章计划生育技术服务（医疗）文书的管理

1、建立文书档案资料室：乡（镇）级计划生育技术服务机构，应设有专用的存放计划生育技术服务（医疗）文书的档案资料柜；县级以上计划生育技术服务机构应建立计划生育技术服务（医疗）文书档案资料室。有专人（或兼职人员）管理。归档、使用、保管等制度健全、管理严格，能为计划生育科技工作提供及时、周到的服务。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取档案资料。

门（急）诊文书档案的保存时间自服务对象最后一次就诊之日起不少于15年。

2、出站（医疗）服务文书的归档程序：

（1）服务对象出站前一天，经治医师应将住站文书检查核结，将出站诊断证明、出站后用药处方等填写、签名，由科室主任（站长或负责人）检查文书书写质量、各种记录是否齐全，补充完善并对文书进行质量评分后签名，于服务对象出站后的七天之内必须归档。

（2）档案资料室应将出站医疗文书再次检查、整理，按规定排序。

（3）将整理好的文书，加专门印刷的封面、封底，在封面上注明文书档案号、姓名、入站及出站日期，然后装订成册。

（4）档案资料室每月清点一次文书档案份数，如有缺少，应及时查找归档。

（5）已装订成册的文书档案，应进行登记并制作姓名索引卡片、疾病和手术分类目录，便于查找管理。

3、文书档案的保管：

（1）计划生育技术服务（医疗）文书档案由档案资料室集中长期保存，不得散失或销毁。（2）同一患者多次住站，应沿用上一次住站号，文书档案按先后顺序分册汇集装订。

（3）每月清查一次外借文书档案，对逾期未归还者，应及时催还归档并检查是否有损坏、失页、沾污等情况。（4）定期对文书进行清查，如发现错位、漏档、破损等情况应及时纠正或修复。

4、医疗文书档案的使用和借阅：

（1）技术服务人员需使用医疗文书档案时，必须向档案资料室办理借阅手续，不得擅自取走文书档案。（2）借阅或使用文书档案的人员，要对其妥善保管，不得自行拆散、涂改、沾污、损坏或丢失。（3）凡因技术服务、教学、科研或其他特殊情况，如节育手术并发症鉴定、医疗事故鉴定等需要医疗文书档案时，可办理借阅手续，但借阅时间一般不超过4周，必要时要以续借。

（4）计划生育技术服务机构应当受理服务对象本人或其代理提出复制文书资料的申请： 复印或者复制的文书资料经申请人核对无误后，经手人签名并盖技术服务机构公章。可以为申请人复印或者复制的病历资料参照卫生部门的有关规定执行。

（5）服务对象因病情需要转出本站时，应附有详细的技术服务（医疗）文书档案摘要。

（6）患者需会诊或转出治疗时，技术服务（医疗）文书档案由工作人员负责递送，不得交患者或亲属携带。发生纠纷、计划生育技术服务事故争议时，服务机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在服务对象或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的文书由服务机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。封存的文书可以是复印件。

第 三 章医疗文书填写说明

一、知情同意书

各项知情同意书必须有受术者本人/法定监护人/委托代理人的签名或指印，否则将视为无效。如为代签字，医生必须向签字者反复说明应为受术者承担一切手术风险。代签字人以受术者配偶为首选。

二、手术记录表

1、记录单编号方法同门诊编号，高危是与否用红笔在相对应的表述上划“√ ”表示。

2、一般性项目、姓名、性别等据实填写，不可空格，无法问及的写“不详”。

3、主诉：扼要记录，服务对象来就诊的主要目的或主要症状及持续时间，一般情况下，不宜用诊断名称或检查结果代替。

4、现病史：应围绕主诉进行描写。

5、月经史：按表格填写，无法问及时应在相应处写“不详”，不可用“无”或“不填”。

6、婚育史：表中孕产次，指到此次就诊时总怀孕次数和分娩次数。葡萄胎及异位妊娠均属于孕次，在既往史中详细描述。末次妊娠结局，指分娩或流产（早孕人流、药流、引产、自然流产）。

7、避孕史：据实填写，无法问及写不详，末次避孕方法指在本次就诊前最后一次避孕方法。

8、既往史、药敏史、手术史及体格检查参照卫生部门的《病历书写规范》执行。

9、妇科检查：阳性体征应用医学术语记录，无阳性体征写未查及异常，不可写正常。未检查者，写未查，拒绝检查者写拒查，不可不填。

10、辅助检查：参照卫生部门的《病历书写规范》执行。真实记录异常值，化验单粘贴附后。

11、各项手术操作过程的填写：应及时、准确、真实。记录表中如有可供选择的内容，应在相应的表述文字上用“√

”表明，不可用下划线。术前、术中，用药者写明药物名称，给药方法；术中异常情况，应在特殊情况处理一栏详细描述。例如，异常出血者应写明出血部位、出血量、等出血过程，并写出处理方法，用药情况、效果。术中处理中，给药写明药名、使用方法。如：甲硝唑0.4 3次/日×5天等。

12、诊断及处理：

诊断：以服务对象就诊时或者育龄妇女施行计划生育手术前检查的具体身体状况为依据，不作统一的“名词性”规定。

处理：写处理原则

13、医生签名及手术医生签名：应为检查医生、手术医生本人签名，不可他人代签。

三、健康处方及随访记录

健康处方发放：住站对象在出站时发放，门诊健康处方填写完整，术后交于手术对象或家属，并告知仔细阅读。随访表在每次随访后及时、准确填写，不可主观臆造，盲目填写。特殊记录中，应将随访到的特殊情况处理方法、建议描写清楚，应随访而没有进行随访或因故拒绝随访者也应在此栏中记录。

四、门诊医疗文书的书写要求

医疗文书首面应将服务对象的姓名、性别、年龄、职业、住址、联系电话等项填写清楚。如系初次就诊，应按初诊医疗文书格式书写，如系复诊，应按复诊文书格式书写。初诊时既往史等书写及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。门诊医疗文书记录应当由接诊医师在服务对象就诊时完成。

五、住站（所）医疗文书首页填写说明

1、医疗文书首页是提供临床住站（所）文书和电子计算机录入使用的重要总结资料，要求内容准确，字迹工整、清晰，不漏项目。

2、医疗文书首页的设计，考虑到服务对象身份识别、文书资料检索、服务站（所）管理、医疗质量评价、统计、医疗等方面的需要，所以在设计时引进了一些很有意义的项目，增加了身份证号、邮政编码、费用，需认真填写，保证质量。

3、余者凡列有方格的填写项目，均应在“□”内填写数字

4、切口愈合等级，如下表： 切口分级 切口等级/愈合类别

切口等级/愈合 Ⅰ级切口

Ⅰ/甲

无菌切口，切口愈合良好

Ⅰ/乙

无菌切口，切口愈合欠佳

Ⅰ/丙

无菌切口，切口化脓

Ⅱ级切口

Ⅱ/甲

沾染切口，切口愈合良好

Ⅱ/乙

沾染切口，切口愈合欠佳

Ⅱ/丙

沾染切口，切口化脓 Ⅲ级切口

Ⅲ/甲

感染切口，切口愈合良好

Ⅲ/乙

感染切口，切口愈合欠佳

Ⅲ/丙

感染切口，切口愈合化脓

5、操作编码：指ICD系统的操作分类编码。

6、病理诊断：指各咱活检、细胞学检查及尸检的诊断。

7、过敏药物：须填写具体的药物名称。

8、文书质量评定：由医站（院）指定负责检查质量的人员根据《病历书写基本规范》（卫医发[2002]190号）执行。

六、入站（所）患者护理评估

参照卫生部门的《病历书写规范》执行。

七、护理记录书写要求

记录应体现专科护理特点，参照卫生部门的《病历书写规范》执行。八、三测单书写要求

三测单用于记录服务对象的体温、脉搏、呼吸及其他情况。参照卫生部门的《病历书写规范》执行。附：高危手术范围

1、年龄≦20岁或≧50岁

2、半年内有终止妊娠或者1年内有2次人工流产史或总计3次以上人工流产史者。

3、剖宫产术后1年内，哺乳期或长期服用甾体避孕药及带节育器妊娠者。

4、生殖道畸形或合并盆腔肿物者。

5、子宫位置高度倾屈或宫颈暴露困难者。

6、既往妊娠有胎盘粘连出血史者。

7、有子宫穿孔史或阴道宫颈穿破史者。

8、脊柱、下肢、骨盆病变截石位困难者。

9、并发内科严重器质性疾病或出血性疾病史者。

10、宫角妊娠、宫颈妊娠、子宫峡部妊娠，胚胎着床于剖宫产瘢痕处者。

11、宫内节育器嵌顿、断裂、变形、异位或绝经1年以上者。

2013护理文书书写总结 篇6

护理文书质控小组在科护士长的指导下，为不断完善，把护理文书工作步入标准化、规范化、制度化轨道，提高护理文书质量，减少医患纠纷，保障患者安全角度发挥了重要作用。护理文书它具有真实性，客观性，质控小组根据本院优质护理服务工作要求，认真履行职责，为推进本科室优质服务的进程做好本职工作。

质控小组根据护理文书质量检查标准严格执行。存在的问题都是较普遍。

一，三测单：未及时绘制“手术”，标明的时间未用大写，而用了阿拉伯数字，对于呼吸机使用的患者，则经常漏写辅助呼吸，控制呼吸。夜班体温单绘制未及时查看是否有一周了，未及时打印三测单，三点的体重，血压未及时填写。

二，医嘱单：医嘱单要处理及时，签字应无遗漏，执行时间及方式应准确无误。核对无误后执行。因故未执行的医嘱应用红笔填写未执行，输血应双人签核对。

三，特护单：版面应整洁，涂改，有刮痕的现象还是比较严重。首次护理记录应全面，对皮肤问题的描写应详细，漏项的比较多，如血糖，中心静脉压，呼吸机潮气量，腹围等等。对于皮肤的连续性观察未及时进入特护单中。当班护士应加强对自己所管区域的质控力度。原因分析：

1.屡次出现同样失误的原因是当班护士责任心不强。未加强重视。

2.病人多，护理任务重，杂事比较多。3.出科病例未及时质控。4.应会议上反复强调注意事项。

护理文书的书写质量控制之我见 篇7

护理文书书写是护理人员实施治疗护理过程的真实记录, 它反映了护士在观察治疗过程中的行为, 是衡量护士工作好坏、责任心和技术水平的主要依据, 特别是《医疗事故处理条例》实施后, 护理文书成为举证倒置的客观资料。本院的外科自2006年以来, 采取了全员参与管理的手段, 使护理文书缺陷大大减少, 有效地提高了护理书写质量。

1护理文书质量管理存在的问题

1.1 缺乏凝聚力

以往科室一级质控小组成员仅由1～2人组成, 没有实行全员参与管理, 使广大护理人员管理意识不强, 同时也不利于科室的团结和凝聚力的提高。

1.2 管理力度不够

由于质控小组成员都在倒夜班, 不能及时检查和反馈所存在的问题, 因而检查工作大多数由护士长一人承担, 而护士长由于事务繁忙, 在出现问题而查找原因进行分析时, 很难做到面面俱到, 从而使质量控制存在漏洞或流于形式。

1.3 管理透明度不够

一级质控员由于没有明确的职责和责任意识, 从而导致管理松懈, 不履行职责, 同时, 还有因私人关系, 碍于情面, 由于对发现的问题不能及时向护士长汇报, 所以就导致了护理安全隐患。

1.4 护理人员自我控制意识不强

由于传统的护理习惯, 护士自我保护意识不强, 工作中只注重做, 而不注重写, 部分护士专业素质差, 责任心不强, 导致护理记录流于形式, 缺乏对病情变化、治疗、护理、宣教措施落实的连续性记录。

2全员参与质量管理的具体做法

2.1 严格执行护理文书书写的制度

本院的护理文书书写规范质量标准是遵照国家卫生部颁发的《病历书写基本规范》和广西壮族自治区颁发的《医疗机构病历书写规范》而制定的。护士的素质是保证护理文书书写质量的基础, 其根本立足点是护士的专业知识、认真负责的态度和对护理文书书写的重视程度。因此, 对到我们科的护士均通过护士长和指导老师对她们进行传、帮、带、教, 在熟悉护理文书书写内容和评分原则的同时, 给她们讲解护理文书在目前新形势下与法律、法规有着千丝万缕的联系, 尤其在医疗纠纷或医疗诉讼中常成为敏感而关键的证据作用的重要意义。护士长在实际工作中, 坚持严格的“三基三严”训练, 结合典型病历进行讲评, 从法律的角度规范护理文书的书写, 遵照科学性、真实性、及时性、完整性且与医疗同步的原则, 禁止漏记、错记、涂改及主观臆造、随意篡改。采用护理小讲课, 参加全院护理大课, 建立质控可追溯制度, 在每月的护士例会上指出, 并提出整改措施, 以提高护士的综合素质和书写能力。

2.2 实行护理文件质量控制逐级负责制

健全科室一级护理质量监督体系, 建立由护士长—护理文书质量控制护士—责任护士组成的质量控制责任制, 主要负责住院病历的检查、修改、补充, 以定期、随时进行护理文书的“自控—他控—科控”。护士长对病区重点患者, 如危重患者、手术患者, 当日新入院或出院患者的护理文书质量检查, 根据医院护理记录质量标准, 进行检查、考核、评价科室护理文书质量, 利用晨会时间, 对存在的问题进行点评, 与护士进行交流与指导。在每月召开的护士例会, 进行质量分析及反馈, 质量护士执行护理文书书写规范及质量标准、检查、评价护理记录质量, 并分析原因, 提出整改措施, 持续改进护理质量;强调护士在书写护理文书时正确执行护理文书书写规范及护理质量标准, 各班自觉检查, 自控护理记录质量。在检查的过程中, 护士长、质控护士随时指导、把关。

3效果

3.1 激发了护士工作积极性

一级质量控制透明度高, 可操作性强。只要愿意为集体作出贡献, 人人都有机会成为质量控制小组成员, 人人都是检查者, 同时, 又是被检查者, 这样就促进了护士的自我完善, 自我提高。通过反馈, 形成了人人有目标、有压力的工作局面, 促进护士质量意识、管理意识的形成。

3.2 开拓了护理工作新局面

质量控制小组的工作是依据质量标准结合自己的思路进行的, 往往会有好的工作方法和新的工作思路, 可起到集思广益的作用, 避免了护士长一个人思维的局限性及被动管理地位。

3.3 有利于科室综合管理水平的提高

由于全员参与, 实施科室一级的质量控制, 真正体现了管理的层次性, 有利于发挥护士的创造性和管理的积极性, 护士长对科室进行宏观调控, 就能找到适合科室特点的管理方法。

3.4 护理文书书写质量得到持续改进

全员参与护理文书质量管理的实施, 为管理者的督查、质量的改进提供依据, 这样管理者不仅可以定期检查终末质量, 还可以根据质量控制员反馈的情况, 随时监控书写中的各个环节质量, 定期总结、分析、评估管理环节中的不足, 及时发现管理中的问题, 使护理文书缺陷大大减少。在每月的护士例会中保证和完善管理程序, 使护士的书写能力得到提高, 最终实现了护理文书书写质量的持续改进。

4小结

博州医院护理文书书写规范 篇8

（试行稿）

护理文书是护士对其护理对象所进行的一系列临床观察和护理活动的真实记录，是病历中不可缺少的部分。护理文书包括体温单，手术记录单，护理记录单等。作为护理工作者应认识到护理文书不仅是护理，教学，科研的基础资料，也是司法部门判定医疗事故的重要依据。完整规范的护理文书，客观、及时、准确的护理记录，能更好地体现护理过程的真实性。根据新疆人民卫生出版社出版的《医疗文书规范手册》、《护理文书书写指南》、卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》，结合我院实际情况，制定出《博州人民医院护理文书书写规范》。

护理文书的种类

一、体温单

二、医嘱单（长期医嘱单和临时医嘱单）

三、危重患者护理记录单

四、手术护理记录单

五、专科护理记录单

六、特殊护理记录单

护理文书书写的基本原则

任何事情都有一定的基本原则和程序，只有严格按照这些原则进行填写相关的程序资料，才能证明护士依法行使护士的权利，维护护患双方的合法权益。因此，护理文书书写应遵循以下原则：

一、尊重事实，客观详实。

二、用词准确，语言简练。

三、记录及时，字迹工整。

四、不超越职务范围，不弄虚作假。

五、不准随意涂改，签全名。

护理文书书写的基本要求

根据卫生部《病历书写基本规范》的要求，为进一步规范护理行为，完善护理记录，提高护理质量，护理文书书写的基本要求如下：

一、符合卫生部新颁布的《病历书写基本规范》要求。

二、使用国家统一的计量单位及24小时时间制。

三、记录的内容应当尊重事实、客观详实、及时准确，纳入病案资料统一管理。

四、版面应整洁，字迹工整，语句通畅，用词准确，内容简明扼要，正确使用医学术语，不得使用省略语及习惯用语。

五、书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上后继续书写，保留原纪录清楚、可辨。一页不得多于三处，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

六、实习、进修、无证护士书写的护理记录，应当由本医疗机构执业护士修改，并在书写者前方画一斜线后签全名，带教老师签名/学生签名。不得以盖章代替签名。民族护士可以不签父名，汉语译名应固定，常用名与身份证名相同。同名必须加以区别。

七、记录内容不应超越护士职责范围，中间应该衔接紧密，不留空格、空行。

八、应使用蓝黑墨水书写，不得遗失、涂改、伪造，并随病历保存。

九、护理程序应始终贯穿于护理记录中。

体温单书写要求

一、楣栏项目均用蓝黑墨水书写

1、患者姓名填全名，特别是少数民族患者。入院日期表示为“年-月-日”。

2、科别、床号靠左写，以便转科、转床之用，转科、转床用“→”表示。如遇多次转科、转床，可在前次转科、转床记录上面书写。

3、体温单住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日，每页体温单的第1日及跨月份第1日需填写月-日，其余只填写日期。

4、“住院日数”栏：入院日期为“1”连续写至出院日。

5、“产后日数”栏，分娩当日填写“0”，次日为分娩第1天，依次填写至14天为止。

6、“手术日数”栏：手术当日填写“0”，次日为手术第1天，连续书写14天，若在14天内行第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写。如，0/

5、1/

5、2/5等，以此类推。

二、40℃至42℃之间栏用蓝黑墨水书写

在40℃-42℃之间相应时间栏内用蓝黑笔纵行填写入院、手术（不写名称）、分娩、转入、出院和死亡等，一字一格填写。除手术不写时间，其余均写时间，具体到分。如“入院十六时十五分、十三时整”。转入时间由转入科室填写。死亡时间应当以“死亡于x时x分”的方式表述。

三、体温绘制

1、体温绘制将所测体温用图章或蓝油笔绘于体温单上。口温以蓝点表示“●”，腋温以蓝叉表示“×”，肛温以蓝圈表示“○”，相邻两次温度用蓝线相连。

2、新入院、转入患者每日测四次体温，连续测三日。发热者按发热规定执行。

3、住院患者体温（腋温）在37.5℃以下时，每日测量一次；如体温37.5℃以上（含37.5℃），每日测量四次；如体温超过38.5℃（含38.5℃），每日测量六次。体温降至正常，三天后改为每日一次。

4、手术患者手术日晨测体温、脉搏、呼吸一次，术后3天每日测四次体温，体温正常改为每日一次，发热者按发热规定执行。

5、自然分娩产妇，产后3天每日测四次体温，体温正常改为每日一次，发热者按发热规定执行。剖宫产产妇按手术患者要求测量。

6、新生儿每日测四次体温，如发热每日测量六次体温。

7、危重患者病情稳定，无发热，每日测四次体温。

8、物理降温（如温水或乙醇擦浴、大动脉冰敷）30分钟后测量的体温，填在物理降温前的同一纵格内，用红圈表示“○”，并以红虚线与物理降温前的体温相连，下次体温应与降温前的体温相连，若体温不降者，在紧靠35℃横线下，用蓝黑笔填写“不降”字样，一字一格。

9、体温若与上次体温差异较大或病情不符时，应重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝黑笔写上一小英文字母“v”(verified,核实)。

10、若规定时间的体温绘制后，体温又出现异常（如发热），但又未到达下次规定的测量时间，此异常体温应在体温单上体现，绘制在两格之间。

11、体温在36℃-35℃（含35℃）之间应如实记录。体温低于35℃时，在紧靠35℃横线下，用蓝黑笔纵向填写“不升”字样，一字一格，前后两次体温连线。

12、患者如拒测或外出进行诊疗活动以及请假等原因未测量体温，在34—35℃ 之间用蓝黑笔纵写“拒测”、“外出”、“请假”，前后两次体温断开不连。

四、脉搏绘制

1、脉搏以红点表示“●”，心率以红圈表示“○”，均用图章或红油笔绘于体温单上，相邻的脉搏或心率符号用红线相连。

2、如脉搏与体温重叠于一点时，先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。如系肛表体温，先以蓝圈表示体温，其内以红点表示脉搏“⊙”。

3、有短绌脉时，其心率用红“○”表示，两次心率之间用红线相连，在心率与脉搏之间用红直线相连。

五、呼吸栏以下（含呼吸栏）均用蓝黑笔书写

1、呼吸次数：相邻的两次呼吸应上下错开记录，第1次呼吸应当记录在上方。

2、使用呼吸机患者的呼吸以®表示，相邻的两次呼吸应上下错开记录，第1次应当记录在上方。

3、大便次数；每24小时记一次，记前一日的大便次数，如无大便记“0”，单位：次/日。入院当天18:00之前患者需统计大便次数。大便失禁以“※”表示，人工肛门用“☆”表示。灌肠符号以“E”表示，0/E表示灌肠无排便；1/E表示灌肠后排便一次；1/E表示灌肠前排便一次，灌肠后排便一次；3/2E表示灌肠两次，排便三次；1.3/2E表示灌肠前排便一次，经两次灌肠后排便三次。

4、小便次数：每24小时记一次，记前一日的小便次数，单位：次/日。入院当天18:00之前患者需统计小便次数。留臵导尿以“C”表示，如“1500/C”。小便失禁以“※”表示。记录24小时尿量者（无保留导尿），标注“24h尿量”字样。

5、出入量：前一日的出入总量、大、小便次数，由大夜班记录于次日8:00栏内，单位ml。

6、体重：单位kg。新入院患者接诊时测量体重，记录于体温单相应格内，危重患者或不能下地活动者，应以“卧床”表示。每周测量体重一次。术前测体重一次。

7、血压：单位mmHg。新入院患者（包括7岁以上患儿）接诊时测量血压，记录于体温单相应栏内，每周测量一次。医嘱有特殊要求按医嘱执行。手术患者术前测血压一次，记录于体温单相应栏内，术后按医嘱测血压。下肢血压应当标注。

8、身高：单位cm。新入院患者当日应当测量身高并记录。

9、“空格”栏作为机动，根据病情需要填写，如各种引流量项目（胃肠减压、“T”形管引流、腹腔引流、胸腔闭1式引流等）。由大夜班统计24小时总出量，记录于次日8:00栏内。

10、体温单页数用阿拉伯数字填写。

注：以上各项记录采用阿拉伯数字，不用注明单位。

医嘱单执行要求

一、医嘱单的种类

1、长期医嘱：有效时间在24小时以上，医生注明停止时间后医嘱失效。

2、临时医嘱：有效时间在24小时内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st、急查），一般只执行一次。

3、备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱和临时备用医嘱。

（1）长期备用医嘱（PrN）：指有效时间在24小时以上，医生注明停止日期后方失效，病情需要时才执行，两次执行之间有间隔时间的医嘱，如：杜冷丁50mg im q6h PrN.（2）临时备用医嘱（SOS）为12小时内有效，病情需要时才执行，过期未执行则失效的医嘱，如：索米痛0.5g po sos。

二、医嘱单的处理

1、医嘱由办公（当班）护士阅读后，首先将立即执行的临时医嘱分配给护士执行，再处理其他医嘱。

2、医嘱执行及时，签全名，时间准确。进修护士、无证护士不得单独处理医嘱和签名，必须执行携带制。

3、护士在执行医嘱时对有疑问的医嘱，核实后执行。无医生签名的医嘱不执行。一般情况下，护士不执行口头医嘱，抢救过程中下达的口头医嘱，护士复述一遍，双方确认无误后方可执行，抢救结束后及时补记。

4、无证医生、进修医生开具的医嘱没有带教医师签名，护士不得执行。

5、执行医嘱时，先将病历中的医嘱与微机中的医嘱核对无误后，方可提取、执行。

6、在执行长期医嘱时，每项医嘱均需签全名，当一项医嘱占据几行时，首行和尾行签全名，中间行可用“..”代替。

7、在执行临时医嘱时，每项医嘱均需签全名、签执行时间，时间具体到分钟，当一项医嘱占据几行时，首行和尾行签全名，中间行可用“..”代替；当日医嘱次日执行，在执行时间栏注明日期、时间；药物过敏试验阳性时，用红笔书写括号内的“+”，并在一览表和床头卡体现过敏标识；临时医嘱谁执行谁签名。

8、在执行医嘱时，若遇到患者不愿执行等原因致使医嘱无法执行时，护士不得在医嘱单上签名，可用铅笔注明未执行的原因，同时通知主管医生。

9、医嘱应班班查对，护士长每周大查对一次。

10、医嘱单按时间顺序，用阿拉伯数字注明页数。

护理记录单书写要求

一、危重患者护理记录单

（一）危重患者护理记录单书写内容

包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察，执行医嘱、给药情况，治疗、护理措施和效果，护士签名等。

（二）危重患者护理记录单书写

1、使用蓝黑墨水书写，记录时间应具体到分钟。

2、危重患者护理记录由本医疗机构执业护士书写，无证护士、进修护士所书写的护理记录，应当由本医疗机构执业护士审阅、签名。

3、护士在医嘱开出后6小时之内完成首次护理记录。每记录一次内容，护士均需签全名。各班首次记录有日期，当进入夜间0：00后的记录要有更换日期。换页时最后一行签全名，新页有日期。班与班、日与日间不空行。

4、记录出入量：小夜班小结，在本班最后一次记录行的下一行相应的出入量栏内进行小结；大夜班24小时总结，在本班最后一次记录行下用蓝黑笔划一横线，横起于入量栏的左侧线，止于出量栏的右侧线，横线下行相应的出入量栏内进行总结，不足24小时的注明时限，并同时将出、入量总结结果转抄在体温单相应的栏目内。

5、排便性质异常时需在病情观察及护理措施栏内记录颜色、性状变化。其余出量每次均需记录颜色、性质变化。

6、生命体征、意识、瞳孔记录根据医嘱执行，无医嘱按护理常规要求执行，病情变化时需随时记录，体温无特殊医嘱要求可以每日记录四次。

7、接班时，生命体征、意识、瞳孔、监护项目、管理、皮肤等内容均应体现。

8、连续使用呼吸机的患者，首次应描述呼吸机呼吸模式及各参数。

9、卧位首次记录体现主动、被动、被迫体位。皮肤正常被动、被迫体位的患者只记录按时翻身情况，不需记录皮肤情况。皮肤异常时及时记录，并在病情观察及护理措施栏内每班记录皮肤情况一次。

10、护理指导：护士向患者做护理指导，只需填写相应的序号或在病情观察及护理措施栏内记录主要指导内容，不需记录详细内容。指导是否落实，查看患者或家属掌握情况。

11、病情观察及护理措施：简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者病情变化采取的措施和效果。要求动态连续性记录。病情无特殊变化时，每班至少记录一次患者现有的主要症状、体征，发生变化随时记录。

12、危重患者护理记录单中按医嘱要求体现血压数值，体温单中血压栏可不重复填写。

13、入院时遵医嘱报病危、重的患者，首次记录体现生命体征、入院时间、入院方式、患者主诉、症状体征，通知医生时间、处臵情况。

14、住院期间病情发生变化遵医嘱报病危、重或危重患者病情稳定解除危重时，加以说明。

二、特殊护理记录单

（一）特殊护理记录单书写内容

包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、意识等病情观察，病情观察和护理措施，护士签名等。

（二）特殊护理记录书写要求

1、按医嘱要求书写相关内容。

2、特殊护理记录单用蓝黑笔书写，记录时间准确，具体到分钟。

3、特殊护理记录由本医疗机构执业护士书写，无证护士、进修护士所书写的护理记录，应当由本医疗机构执业护士的审阅、签名。

4、各班记录均有日期，当进入夜间0：00后的记录要有更换日期。班与班、日与日之间不空行。各班签名时应与各班记录的最后一行平行签名。换页时最后一行签全名，新页有日期。

5、记录出入量：中班要对白班、中班的出入量进行小结，大夜班24小时总结，总结时在本班最后一次记录行下划一横线，横线下行相应的出入量栏内进行总结，不足24小时注明时限，并同时将出、入量总结结果转抄在体温单相应的栏目内，大小便次数与出入量的填写均应填写在同一侧相应的格中，不可相互错开填写。

6、出量：排便性质异常时，需记录性状、颜色的变化，其余出量均记录颜色、性质的变化。

7、生命体征、意识变化按医嘱要求记录，异常时随时记录。

8、病情观察及护理措施：简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者病情变化采取的措施和效果。

三、专科护理记录单

各专科护理记录单按各专科的特点要求书写。

四、护士交班报告

（一）护士交班报告书写内容

眉栏包括：年月日、原有人数、新入人数、转入人数、出院人数、转出人数、手术人数、分娩人数、病危人数、病重人数、死亡人数、现有人数、陪护人数、记事栏

记录栏：床号、住院号、姓名、诊断、病情、治疗、护理、处臵、护士签名

（二）护士交班报告书写要求

1、原有人数、新入人数、转入人数、出院人数、转出人数、手术人数、分娩人数、病危人数、病重人数、死亡人数、现有人数、陪护人数以上项目无出入者，写“0”或划“/”对角线。

2、护士交班报告用蓝黑笔书写。

3、记事栏可记录除病情、治疗、护理、处臵以外的事宜，如病区的安全隐患、需要交班的事宜等。

4、记录栏中床号、住院号、姓名用蓝黑笔书写，诊断用红笔书写，“新入”、“转入”、“手术”、“分娩”、“病危”、“病重”字样用红笔书写在姓名下一行内。

5、交班顺序：出院→转出→死亡→入院→转入→手术（分娩）→病危→病重→次日准备手术、特殊检查、病情发生变化者。

6、病危、病重患者病情、治疗、护理、处臵栏内容可不填写，注明见危重患者护理记录单。

7、每页各班值班护士签全名。无证护士、进修护士书写的交班报告由本医疗机构执业护士审阅签字。