劝阻外出同意书

劝阻外出同意书（共2篇）

劝阻外出同意书 篇1

深圳六联医院

劝阻住院患者外出告知书

科室 床号 患者姓名 性别 年龄 病历号 尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗，不得任意离院外出。外出对患者健康甚至生命等造成的风险包括.1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果；

2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失；

3、患者在住院期间外出，患者的病情可能发生变化而不能得到及时的诊治；

4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；

5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他无法预计的意外，包括死亡；

6、医保病人擅自离院外出发生意外，可能导致部分医疗费用医保不予报销。经常不在院留宿则被医保部门认为是挂床住院而拒付医保费用。

7、其他：

鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。

申请外出事由

外出去向

联系电话

预计回院时间 年 月 日 时 分

医生签名 患者签名（或手印）

（患者无民事行为能力或因病不能签字时由以下人员签名）

护士签名 患者近亲属/代理人签名（或手印）

与患者关系

时间 年 月 日 时 分

劝阻外出同意书 篇2

患者姓名性别年龄床号住院号 请假外出事由：

外出去向：

外出时间：年月日时分

预计回院时间年月日时分

可联系电话：

实际回院时间年月日时分

医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即与我院联系，24小时联系电话0716-7802224，或可获取紧急治疗措施。

本人（或患者监护人、被委托人）自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。患者（或患者监护人、被委托人）签名：

与患者关系：

联系电话：

值班医师：

护士签名：

时间：年月日时分

温馨提示：