桃核承气汤（精选5篇）
桃核承气汤 篇1
桃核承气汤出自汉·张仲景所著《伤寒论》太阳病篇, 原文曰:“太阳病不解, 热结膀胱, 其人如狂, 血自下, 下者愈。其外不解者, 尚未可攻, 当先解其外, 外解已, 但少腹急结者, 乃可攻之, 宜桃核承气汤。”桃核承气汤是治疗瘀热互结之下焦蓄血证[1], 无论是从下焦部位, 还是瘀热互结病机均为临床上用桃核承气汤治疗肾血瘀证提供了理论依据。
1 桃核承气汤组成及功效
原方由桃仁五十个 (去皮尖) 、大黄四两、桂枝二两 (去皮) 、芒硝二两、甘草二两 (炙) 五味药组成, 方中大黄祛瘀生新;桃仁破血化瘀, 大黄与桃仁同用可加强活血化瘀之功;桂枝宣通阳气, 增大黄和桃仁活血化瘀之力。芒硝泻下除热;甘草缓硝黄之急。该方主治下焦蓄血证, 功在破血化瘀, 祛瘀生新, 诸药共奏其效。
2 临床新用
2.1 糖尿病肾病
王廷春等[2]用桃核承气汤为主方 (生黄芪20g, 丹参15g, 桃核、太子参各12g, 沙参10g, 大黄、桂枝、芒硝各6g) 治疗糖尿病肾病138例, 两个月后观察各指标, 结果治疗组空腹血糖 (FPG) 、餐后2h血糖 (PBG) 、24h尿蛋白定量均明显下降, 内生肌酐清除率升高, 治疗组总有效率为73.24%。中医学虽无糖尿病肾病之病名, 但可将其归属于“消渴”“水肿”范畴。《灵枢·五变》中记载“血气逆留, 臗皮充肌, 血脉不行, 转而为热, 热则消肌肤, 故为消瘅”, 说明了瘀血不行是导致消渴的主要病因[3], 消渴是涉及多个脏腑的疾病, 多种原因影响气血的正常运行, 使血行不畅而瘀血乃成, 血不利则为水, 水液积于脉外则发为水肿。糖尿病肾病的主要病理特征为肾小球毛细血管壁增厚, 血管狭窄甚至闭塞, 高血凝状态等多原因致代谢产物及其他滤过物质沉积, 引起弥漫性及结节性肾小球硬化。桃核承气汤可降低血脂水平, 从而减轻和延缓微血管病变的发生, 使肾小球毛细血管基底膜的增厚较轻以达到治疗目的[4]。
2.2 泌尿系结石
杨顺利等[5]用桃核承气汤为主方 (桂枝、生大黄、石韦、海金沙各10g, 桃仁、芒硝各6g, 金钱草、鸡内金各30g) 观察泌尿系结石138例, 治疗组69例中, 平均年龄 (42±9.6) 岁, 1个月后观察疗效, 治疗组治愈28例, 有效33例, 总有效率为88.31%。泌尿系结石属于“石淋”“癃闭”范畴, 结石乃下焦湿热日久, 血与热结, 瘀血内停所致。而其主要病机瘀热互结和肾血瘀证不谋而合[6], 故选方桃核承气汤, 采用清热利湿、活血化瘀法治疗本病收效颇佳。
2.3 慢性肾功能不全
赵全等[7]用桃核承气汤为主方 (生大黄后入15g, 桂枝、桃仁各12g, 芒硝冲、红花各9g, 丹参18g, 煅牡蛎、蒲公英各30g, 熟附片、炙甘草各6g) 治疗慢性肾功能不全30例, 7天为1个疗程, 间隔3天, 6个疗程后判定疗效, 结果显效8例, 有效15例, 总有效率为76.7%。慢性肾功能不全是多种慢性肾病发展到后期所出现病症, 属“水肿”“关格”“肾劳”范畴。慢性肾功能不全的病机主要为本虚标实, 本虚系脏腑精气虚损, 标实则有多种, 而瘀血阻滞是公认的导致慢性肾功能不全患者肾功能不断下降的最重要病机, 甚或认作是标证之首, 其总发生率明显高于其它邪实兼证, 而且随着肾功能的不断下降, 瘀血内阻病机的发生率也在不断上升, 瘀血阻滞还是促使肾小球硬化不断进展的重要因素[8]。桃核承气汤可降低血液黏稠度、延长凝血时间、抑制血栓形成和血小板凝集[9], 因此用桃核承气汤治疗慢性肾功能不全疗效颇佳。
2.4 男科疾病
2.4.1 前列腺炎
孙一鸣等[10]用桃核承气汤为主方 (桃仁20g, 桂枝、炙甘草各15g, 芒硝6g, 车前子、双花、滑石各10g) 治疗前列腺炎57例, 治疗14天后观察疗效, 结果治愈42例, 好转12例, 总有效率为94.8%。慢性前列腺炎属“淋证”“精浊”范畴, 本病病机多为肾虚血瘀, 瘀血阻滞更是贯穿疾病始末。慢性前列腺炎多与长期、过度的性冲动刺激及阴部摩擦引起前列腺充血有关, 表现为前列腺肿大, 舌质暗或有瘀点瘀斑。该病缠绵难愈的根本原因就在于瘀血阻络。研究表明, 活血化瘀药物能改善前列腺微循环, 促使药物渗入腺体组织[11], 因此用活血逐瘀的桃核承气汤治疗该病疗效甚佳。
2.4.2 前列腺增生症
詹院生[12]用桃核承气汤合桂枝茯苓丸 (茯苓30g, 败酱草15~30g, 赤芍15g, 桃仁、桂枝、牡丹皮各12g, 鹿角霜10~15g, 大黄、小茴香、苏叶各10g, 芒硝、生甘草各5g) 治疗前列腺增生42例, 7天为1个疗程, 治疗2个疗程观察疗效, 治疗组治愈23例, 好转17例, 总有效率为95.1%。本病属“淋证”“癃闭”范畴, 多发于老年男性患者, 该病因年老肾气亏虚、血运无力、气虚血瘀导致脉络瘀阻, 凝结成块则为积[13]。故临床上用桃核承气汤为主方配补肾之品治疗该病收效颇佳。
2.5 腰痛
周东阳[14]用桃核承气汤为主方 (桃仁、大黄、芒硝、桂枝、甘草) 治疗腰痛21例, 治愈16例, 有效3例, 总有效率为90%。瘀血腰痛因瘀血阻滞经络导致气血不通, 腰痛卒发, 其痛如刺。瘀血为有形实邪, 故其疼痛特点为痛有定处且拒按。瘀为阴类, 得阳始运, 故白天疼痛稍轻, 夜晚阳气潜伏, 阴气较盛, 血运减缓, 则疼痛夜重[15]。腰者肾之府, 瘀血腰痛则是肾血瘀证典型的临床表现, 治以桃核承气汤活血祛瘀、通筋止痛可达到很好的治疗效果。
2.6 乳糜尿
曹会波[16]用桃核承气汤为主方 (桃仁、红花、大黄、苍术各9g, 赤芍、丹参、地龙各15g, 天花粉18g, 桂枝、芒硝、黄柏、甘草各6g) 治疗乳糜尿15例, 10天后观察疗效, 结果治愈8例, 显效4例, 有效2例。本病属“膏淋”“尿浊”范畴, 本病初期由于湿热相搏于下焦导致分清失司, 湿邪阻滞气机, 致经络瘀滞不畅, 形成瘀血。西医认为本病主要病理是由于炎症反复发作, 淋巴结及淋巴管最后被增生的肉芽组织及纤维组织所阻塞, 以致从肠道吸收的乳糜液不能回流所致, 而这一病理变化正符合中医瘀阻的病机, 因此运用活血化瘀的桃核承气汤治疗该病是行之有效的[17]。
2.7 盆瘀征
南振军[18]用桃核承气汤为主方 (桃仁、桂枝各10g, 酒大黄、元胡15g, 丹参30g, 炙甘草6g) 治疗盆腔静脉瘀血综合征38例, 30天后观察疗效, 治疗组痊愈15例, 好转20例, 总有效率为92.1%。盆瘀征是指盆腔静脉血液运行迟缓, 回流不畅, 艰涩瘀滞而引起的一组证候群, 目前西医对该病认识尚不明确。中医认为盆腔这一部位属肾所管辖, 而盆腔静脉血运不畅又类似于血瘀证病机, 故盆瘀征属于肾血瘀证范畴, 临床治疗用桃核承气汤活血祛瘀可起到很好疗效。
3 病案举隅
3.1 糖尿病肾病
郑某, 男, 57岁, 2011年3月7日就诊。既往糖尿病病史7年, 予注射胰岛素治疗, 空腹血糖控制在9~14mmol/L近1个月余, 患者因劳累后出现双下肢水肿, 自觉口渴, 但饮水不多, 神疲乏力, 腰膝酸痛, 小便量少, 大便干。舌质紫暗, 苔薄, 脉沉细无力。查餐前血糖12.2mmol/L, 尿常规示蛋白尿 (++) 。诊断为糖尿病肾病, 治以补肾化瘀、益气养阴。拟方桃核承气汤合参芪地黄汤, 7剂服后诸症大减[19]。
3.2 泌尿系结石
王某, 男, 63岁。1985年9月13日就诊, 主诉近日排尿时有涩痛之感, 小便混浊而红。五月前在西南某医院经尿检, X光摄片及B型超声波检查。诊断为右侧尿路结石。服排石汤、五苓散等均未见效。现少腹隐痛胀满, 小便涩痛, 大便干结, 神倦乏力。舌淡苔白滑, 脉沉涩。诊断为泌尿系结石, 证属瘀血阻滞, 治以活血化瘀、利湿通淋。方用桃核承气汤加味治疗, 服药后诸症大减[20]。
3.3 慢性肾功能不全
张某, 女, 50岁。主诉患慢性肾炎十余年, 病情一直未稳定, 近一月来出现头晕耳鸣、恶心呕吐, 经对症治疗效不显, 1987年4月30日来诊。诊查:颜面苍黑, 精神不振, 口唇青紫, 恶心呕吐, 下肢浮肿, 舌质紫苔薄白, 脉沉涩。尿常规:蛋白 (++) 、红细胞 (+) 、白细胞 (+) 、颗粒管型偶见。查血:肌酐5.9mg%、尿素氮54mg%。肾图提示:两肾功能中等受损。诊断为慢性肾功能衰竭。予以桃核承气汤加减方, 每日1剂。随病情变化加减治疗, 迭进160剂药, 尿常规检查:蛋白 (-) 、红白细胞 (-) 。查血:肌酐3.5mg%、尿素氮19mg%, 诸症基本消失, 病情稳定[21]。
3.4 男科疾病
3.4.1 前列腺炎
吴某, 男, 45岁, 于2003年4月25日就诊。尿频、尿急, 会阴部憋胀6个月, 骶部、腹股沟处间歇性胀痛, 腰部困重, 性欲减退, 精神不振, 面色少华, 舌质暗红边有瘀点、苔黄腻, 脉细涩。前列腺液检查白细胞++/HP, 卵磷脂小体+/HP, 诊断为前列腺炎。治以活血化瘀、清热利湿。用桃核承气汤合猪苓汤, 水煎服, 每日1剂。连服1个月后诸症皆消, 复查前列腺液显示正常, 随访半年未复发[22]。
3.4.2 前列腺增生
杨某, 男, 65岁, 农民。1983年12月20日初诊:小便滴沥半年余, 曾请中医治疗, 予五苓、真武等不效。近5日小便全无, 腹膨硬而痛, 按之益甚, 彻夜难眠。西医肛检:前列腺Ⅰ度肥大, 中间凸出, 局部水肿。两日前曾导尿1次, 其后仍点滴不下, 大便近1周未解, 苔黄燥而干, 舌暗红, 边有瘀点, 脉沉涩。证属肾血瘀证, 拟桃核承气汤祛瘀攻下, 服药1剂大便得通, 小便淋漓而行, 3剂后, 小便得行癃闭得解[23]。
3.5 腰痛
刘某, 男, 75岁, 离休干部。因腰痛2年, 加重并连及少腹15天而于1990年3月27日入院。自诉近2年来常于气候变化时腰痛、其痛如刺, 痛处不移;15天前气温骤降, 腰痛如刀刺且连及少腹, 俯仰转侧不便, 曾服多种药物均未获效。证见 (除上述症状外) 便秘、腰部疼痛、少腹压痛拒按、舌暗红、苔薄白、脉弦。腰椎摄片报告为“增生性脊椎炎”。证系瘀阻经络, 治以活血祛瘀, 拟方桃核承气汤, 服药5剂后大便得下, 腰痛大减, 遂服药继续巩固治疗[24]。
4 结语
通过上述众多医家临床上对桃核承气汤有效案例统计以及典型病例的举案, 不难看出桃核承气汤治疗诸如糖尿病肾病、泌尿系结石、慢性肾功能不全、男科疾病、腰痛等肾血瘀证明显的肾系疾病有其独特的治疗效果, 而肾血瘀证无论从部位还是病机都与下焦蓄血证有着相似之处, 桃核承气汤作为治疗下焦蓄血证之主方, 以其特有的配伍及功效在治疗肾血瘀证中发挥着巨大作用, 在临床上桃核承气汤治疗肾血瘀证还有很大的应用前景。
摘要：桃核承气汤在肾血瘀型肾系疾病中发挥很大作用, 近年来桃核承气汤的研究日益受到重视。通过对1985-2014年桃核承气汤治疗肾血瘀证的肾系疾病相关文献收集、整理、归纳, 总结出桃核承气汤在治疗糖尿病肾病、泌尿系结石、慢性肾功能不全、男科疾病、腰痛等肾血瘀型肾系疾病中疗效颇佳, 说明桃核承气汤可广泛运用于肾血瘀型肾系疾病的治疗。
关键词：肾系疾病,桃核承气汤,肾血瘀证,临床应用
桃核承气汤 篇2
本组57例均为2009-01~2010-12本院门诊患者, 诊断标准参照1994年发布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》。年龄17~40岁, 平均28.5岁;病程1~30天, 平均12天。
2 治疗方法
采用桃核承气汤加味治疗。方药组成:桃仁20g, 桂枝、炙甘草各15g, 芒硝6g, 车前子、滑石、双花各10g。排尿困难者加王不留行20g、泽泻15g;血尿者加大蓟或小蓟10g、地榆15g。水煎服, 早晚空腹服用。将每剂药第3次煎液中加适量温水, 坐浴, 每日1次, 每次20~30分钟。连续治疗14天。
3 结果
3.1 疗效标准
治愈:症状消失, 前列腺液检查正常;好转:症状体征改善, 前列腺液检查好转;未愈:症状及前列腺液检查无改善。
3.2 结果
治愈42例 (占74%) , 好转12例 (占20.8%) , 无效3例 (占5.2%) , 总有效率为94.8%。
4 体会
桃核承气汤 篇3
1 临床资料
选择2012年1月~2013年12月在院就诊的患者。纳入标准:首次发病,依据临床症状、体征、颅脑CT检查等,确诊为ACH,均符合相关诊断标准[2](急性起病;以神志昏蒙,口舌歪斜、舌强言蹇,半身不遂、偏身麻木等为主症;发病多有诱因,常伴先兆症状;好发于40岁以上人群);中风,且中脏腑;伴有便秘[3](排便时间延长,次间隔>3 d;无肠道器质性疾病);家属签署知情同意书,且自愿入组。排除标准:由头部外伤、脑寄生虫、脑肿瘤、代谢异常等其他原因导致的ACH;短暂性脑缺血发作:合并腹腔脏器损伤、胃肠道疾病或重要系统(内分泌、造血、神经)严重疾患者。剔除标准:出现特殊生理变化(如较重并发症),不适宜继续治疗;受试者或家属自行退出。按照上述标准,共纳入80例ACH患者,采用随机(单双数)法分为对照组和观察组各40例,2组具有可比性。详见表1。
2 方法
2.1 治疗方法
对照组:行常规西医治疗:予以250 m L20%甘露醇(北京双鹤药业股份有限公司)静脉滴注,2~4次/d,或40 mg速尿(上海禾丰制药有限公司)静脉注射,2~3次/d。另行吸氧、调节血压、维持水电解质平衡等相关支持治疗。观察组在常规西医治疗基础上,加用中药桃核承气汤,方中组分以桃仁50个、桂枝6 g、大黄12 g、炙甘草6g、芒硝6 g、瓜蒌6 g、水蛭3 g为主,先煮6味,去渣后,纳芒硝,上火微沸,留取300 m L分早、中、晚空腹口服,对于神志不清者,予以鼻饲,注意方中组分用量应根据患者病况酌情加减,以微利为度。2组均为7 d为1疗程。
2.2 疗效标准
ACH疗效标准[4]:治愈:神志清醒,临床症状、体征消失,言语流利,瘫痪肢体肌力恢复V级,生活基本可自理;显效:神志清醒,临床症状、体征明显改善,瘫痪肢体肌力恢复≥Ⅲ级,部分生活可自理有效:临床症状、体征有改善,瘫痪肢体肌力恢复Ⅰ~Ⅱ级;无效:临床症状、体征无改善甚至恶化,死亡。便秘疗效标准[5]:治愈:排便间隔1次/2d,解时通畅,便质转润,且短期无复发;显效:排便间隔1次/3d,解时通畅,便质转润;有效:排便间隔1次/5d,解时欠畅,便质偏干;无效:间隔7 d仍无排便,且腹胀不适。
2.3 观察指标
观察治疗前、治疗7 d的腹内压(IAP):采用DASH4000型监护仪(GE公司,美国)测量;C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT):分别采用7600型全自动生化分析仪(日立公司,日本)、E601型电化学发光仪(罗氏公司,瑞士),以免疫比浊法、免疫色谱法检测;安全性指标:以药物不良反应为主。
2.4 统计学处理
采用SPSS19.0统计软件处理,计量资料以(±s)表示,采用t检验;计数资料比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
3 结果
3.1 2组患者ACH临床疗效比较
见表2。
与对照组比较△P<0.05
3.2 2组患者便秘疗效比较
见表3。
△P<0.05
3.3 2组患者治疗前后IAP、CRP、PCT水平比较
见表4。
与本组疗前比较*P<0.05,**P<0.01;与对照组疗后比较△P<0.05,△△P<0.01
3.4 安全性指标
两组均未见明显药物不良反应。
4 讨论
ACH多由病邪作用,邪正交争,使机体阴阳失衡,气血紊乱,脏腑失调而致,具有发病快、来势急、变化多等特点,轻者偏瘫,重者可危及生命,故历代医家均将之归为疑难症。中医认为,内因(气血不足,正气自亏,劳逸过度,五志过极,久之则气血逆乱:挟痰挟瘀,横窜经脉,或肝阳化风,迫血上溢,则成上实下虚)在ACH发病中起着主导作用[6]。
中医认为,脑居精明之府,且位最高,故为人体至尊,其既与一切意识、记忆、情感、精神、思维等活动息息有关,也与全身各经络、脏腑的病理、生理诸方面相互联系。脑病,则脏腑皆摇,可催生百病;脏腑失常,可致元神虚疲,脑髓不足,脑神失职而生病[7]。因此,脑与五脏六腑密切相关。
便秘便是ACH最常见的并发症之一,与活动减少、环境、饮食、年龄、未及时督促等因素密切相关。脑出血急性期,患者胃肠蠕动受限,可致肠内容物久积,加之脱水、降压治疗,可降低肠道黏膜腺体的分泌功能,使肠液分泌减少,肠内容物水分吸收却增加,极易导致便秘。而因肠内容物久积产生的内毒素(肠源性),不仅会加重脑血液循环障碍,也会导致IAP升高[8],并通过椎管内静脉压传递,间接增高颅内压,又因回心血量增加,致血压升高,而加剧脑出血。
ACH伴便秘的西医治疗中,常以甘露醇静滴,降低颅内压[9],缓解脑水肿;以比沙可啶,加速结肠蠕动收缩,但是上述两药,既无通腑之功,也无活血之用。ACH患者临床常有痰火上扰、阳亢风动、腑实瘀结之侯(如头晕头痛,舌质红苔黄厚,大便秘结等),若邪热未下泄,阳明实热又上壅,可致痰火更甚,加剧气血逆乱。因此,在常规西药脱水等治疗外,可加用中药,通腑泄热,称为“釜底抽薪”。通腑并非单纯通便,还具有急下存阴,祛瘀泄浊、清热解毒、理气降逆之功。通腑后,血压趋于正常,意识随之渐清,其余诸症也可有不同程度的缓解,可发挥扭转危急症之效。
桃核承气汤的临床应用病机以瘀热互结下焦为主,辨证施治时以“瘀血”(如疼痛固定不移;出血者,多见紫黑色血液;舌质紫暗,脉象沉实)、“热结”(少腹急结,即小腹拘急、硬痛)为主证。若瘀血在颅脑,少腹急结即为腑实,部分患者可能无小腹拘急、硬痛,仅有便秘表现,此时需通腑泻实方能有效逐瘀。
本方组分以由桃仁、桂枝、大黄、炙甘草、芒硝为主,加瓜萎、水蛭,其中:桃仁(提取物),可有效抑制血凝,扩张外周血管,以增加脏器血流量;桂枝(桂皮油),可扩张血管,改善外周血液循环,其与桃仁配伍,是活血化瘀方的药理基础,可有效改善血液流变学、动力学;大黄,属苦寒攻下之药,可通过刺激大肠,减少水分吸收,荡涤肠胃实热,祛除燥结积滞;芒硝(硫酸钠),可通过形成高渗溶液,保持肠道水分充足,使得肠内容物被稀释,增加容积,间接刺激肠粘膜感受器,以扩张肠道,促使肠蠕动,其与大黄配伍,软坚泻热,可加快并增强泻下之力;炙甘草,有甘缓补中之效,可缓解大黄、芒硝的急趋之性;瓜蒌,具有清肺化痰,宽胸散结,消肿散结,润肠通便之效;水蛭,既有抗凝、抗血小板聚集、纤溶、降低血粘度等作用,也可通过改善局部血循环,促进水肿吸收[10]。诸药合用,共奏泄热下瘀之效。
本组研究发现,观察组在西医常规治疗的基础上,加用桃核承气汤后,临床疗效、便秘疗效均明显优于对照组(P<0.05),并将临床治疗总显效率从65.0%提高到了87.5%,便秘治疗总显效率从42.5%提高到了90.0%,且无明显药物不良反应,提示桃核承气汤对于ACH、便秘均有较好疗效。另外,ACH患者多伴有IAP升高,且有CRP、PCT升高等炎症反应综合征表现,均可为次要疗效评价指标,其与患者病情进程有一定关系。两组经对症治疗后,IAP(除对照组)及CRP、PCT水平虽均明显下降(P<0.05),但观察组各指标改善更明显(P<0.05),提示桃核承气汤可有效降低IAP及炎症指标,延缓甚至终止多器官功能障碍,帮助控制疾病进程。
参考文献
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桃核承气汤 篇4
关键词：桃核承气汤,硝酸银,鼻衄,中西医结合
鼻衄即鼻出血, 最早见于《内经》, 始称"衄", 如《灵枢·百病始生》:"阳络伤则血外溢, 血外溢则衄血。"后世医家对鼻衄的论述散见于"红汗"、"经行鼻衄"、"倒经"、"逆经"、"鼻大衄"、"脑衄"、"鼻久衄"、"虚劳鼻衄"、"热病鼻衄""时气鼻衄"、"折伤衄"、"酒食衄"、"鼻双侧;可间歇反复出血亦可持续出血;出血量轻者仅鼻涕中带血, 重者可引起失血性休克;反复出血则可导致贫血, 多数出血可自止。笔者自2005年7月～2008年12月采取口服桃核承气汤加减结合局部用硝酸银结晶体烧灼治疗鼻衄116例取得了良好的疗效。谨介绍如下:
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组116例, 男65例, 女51例;年龄最小6岁, 最大85岁, 平均34.5岁。单侧鼻出血92例, 双侧鼻出血24例。病程最长40年, 最短3个月, 平均36个月。
1.2 纳入标准
1.2.1 局部症状一侧或两侧鼻腔反复出血, 量多, 能找到出血点, 无外伤史, 反复出血3次以上。
1.2.2 全身症状患者精神紧张, 头痛头胀, 目赤、口臭, 鼻内灼热感, 心烦, 大便秘结, 小便赤黄, 舌红, 舌苔黄腻, 脉数或洪数。
1.2.3 常规检查
血常规检查无凝血机制障碍, 鼻窥或鼻内镜检查能发现出血点, 出血部位位于鼻中隔92例, 其中利特尔区84例, 鼻中隔嵴或棘状偏曲处8例;下鼻甲3例, 下鼻道6例, 中鼻甲3例;中鼻道5例, 鼻底部7例。
1.3 排除标准不能发现出血点者;凝血功能异常的者;长期血压控制不理想的高血压患者。
1.4 治疗方法
1.4.1 西医治疗
所有鼻出血患者均先行鼻窥检查, 患者取坐位, 有鼻腔填塞者取出填塞物, 用1%地卡因+麻黄素喷入鼻腔出血侧, 表面麻醉3次, 仔细查找出血部位, 依次查看鼻中隔、中鼻甲、下鼻甲、下鼻道、鼻底部, 如不能发现出血点, 用棉轻轻依次磨擦上述部位, 多能发现出血点, 如仍不能发现, 再用地卡因+麻黄素棉片表麻后用鼻内窥镜检查。查到出血点后, 用酒精灯烧热硝酸银结晶体, 使其液化呈水滴状, 冷却后固定于取直的耵聍勾上, 如出现鼻中隔双侧对称部位出血, 则一次只能做一次鼻腔, 一周后再行对侧鼻腔烧灼, 以免出现鼻中隔穿孔, 如不是对称部位可一次完成。所有患者不用抗生素及止血药物。
1.4.2 中医治疗
在西医治疗的基础上所有患者加服桃核承气汤加减:桃仁12 g, 桂枝6 g, 大黄12 g, 甘草6 g, 芒硝6 g。口渴喜冷饮者加生石膏30g知母15g;若兼烦躁易怒者酌加龙胆草6 g, 菊花10 g, 代赭石l5 g体弱便溏者减大黄至5g或加山药20g;高血压患者加石决明30g, 以上剂量为常规剂量, 应用时均按年龄体质加减。服法是每日l剂, 加水500ml煎取100ml, 再加水500ml煎取150ml, 取汁混合后分2次温服, 连服5天为一个疗程, 治疗一个疗程后观察疗效。依据病情加减药量可再服l～2个疗程巩固疗效。
1.4.3 疗效标准
治愈:1-2个疗程后1年内未复发。好转:服药2个疗程后出血次数和出血量明显减少。无效:服药2个疗程后症状未改善, 改用其他方法治疗。
2 结果
116例患者仅有9例患者需在鼻内窥镜下用硝酸银结晶体止血, 无一例需用堵塞治疗, 全部患者运用硝酸银晶体治疗及中药辨证施治后, 治愈112例, 好转4例, 有效率100%。无鼻中隔穿孔及鼻腔粘连等并发症。
3 讨论
《灵枢·百病始生篇》"阳络伤则血外溢, 血外溢则鼻衄", 说明鼻衄是现象, 其原因实由内热。所以局部止血是治标, 清热凉血, 引瘀热下行才是治本。桃核承气汤出自汉代张仲景所著《伤寒论》第106条:"太阳病不解, 热结膀胱, 其人如狂, 血自下, 下者愈。其外不解者, 尚未可攻, 当先解其外;外解已, 但少腹急结者, 乃可攻之, 宜桃核承气汤。"该方由桃仁、大黄、桂枝、芒硝、甘草5味中药组成, 拟方原则着眼于"破血下瘀"[1], 可引瘀热下行。现代研究本方更有止血作用, 何赛萍等[2]用大肠杆菌内毒素复制大鼠内毒素性热瘀证模型, 检测桃核承气汤对血液流变学和凝血指标的影响, 结果证实该方能明显改善异常血液流变学的变化, 具有对抗凝血酶原含量的作用。
鼻衄是耳鼻喉科常见的急症之一, 治疗的关键在于迅速找到出血点和给予正确有效的止血措施。洪卫都用硝酸银晶体在鼻窥下能迅速止血[3]。现代医学可通过数字减影技术并同期行血管栓塞术止血, 但有创伤及危险性, 而且价格昂贵, 并潜伏一些并发症, 有效率仅为76%[4], 适合于较大出血或其他办法无效者。Little's区被认为是鼻腔出血的最常见部位[5], 由于Little's区部位比较靠前, 不用鼻内镜也可以明确诊断。本方法大部分患者在鼻窥下即能迅速给予止血, 极少数患者需在鼻内窥镜下治疗, 在此基础上口服桃核承气汤加减, 引瘀热下行, 标本兼治, 疗效迅速可靠, 非常适合在基层医院开展。
参考文献
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[2]何赛萍, 徐晓东, 高欣杰, 等.桃核承气汤对热瘀大鼠模型血液流变学和凝血指标的影响[J].浙江中医学院学报, 2003, 27 (6) :56-58.
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桃核承气汤 篇5
1 材料与方法
1.1 实验材料
1.1.1 动物及饲料
辽宁中医药大学实验动物中心引进的封闭群健康新西兰大耳白兔, 微生物控制级别为E级, 体重2.0 kg～2.5 kg,40只, 雌雄不限, 在普通环境中饲养。其中10只为正常对照组, 喂普通饲料, 不施行手术; 30只喂特制的模型饲料, 并施行手术。模型饲料 (基础饲料79%、15%蛋黄粉、猪油5%、胆固醇1%)均由辽宁中医药大学动物实验中心加工。
1.1.2 主要试剂
血小板源生长因子B蛋白(PDGF-B)抗体, SA1020 免疫组化染色试剂盒,由武汉博士德生物公司提供。
1.1.3 主要仪器
SN-695型智能放免γ测量仪,上海原子核研究所日环仪器一厂生产。SANYO MDF-382E超低温冰箱,日本三洋公司生产。恒温水浴箱、Smart View2001生物电泳图像分析软件等。
1.1.4 中药和西药
桃核承气改良方(大黄30 g,芒硝15 g,甘草15 g,肉桂15 g,桃仁15 g,水蛭25 g,金银花20 g),由辽宁中医药大学附属医院中药局提供,药物用水浸泡30 min,先武火再文火煎1 h,倒出药汁,共煎3次,将药汁合并,纱布过滤后100 ℃ 水浴浓缩至100 mL,4 ℃冰箱保存。舒降之(批号:国药准字J20060032,杭州默沙东制药有限公司)每片40 mg,阿司匹林(批号:BTA6015,拜尔药业集团有限公司)100 mg,研磨后,双蒸水溶解,13.5 mL相当含舒降之1.5 mg、阿司匹林3.7 mg,4 ℃冰箱保存。
1.2 实验方法
1.2.1 动物分组
将健康新西兰大耳白兔40只分为模型组、中药组、西药组、空白组,每组10只。
1.2.2 动物造模
30只兔高脂饲料喂养4周造成动脉粥样硬化模型[1] ,然后用25%乌拉坦每0.4 mL/100 g腹腔注射麻醉,于右侧腹股沟区备皮、消毒、铺巾, 利多卡因少量局部麻醉,切皮拨肉分离股动脉,两动脉夹分别夹住股动脉近心远心两端暴露2 cm左右,剪开动脉周长1/3口,用6F 穿刺针刺破动脉壁,经导丝导入直径(1.5～2.0)mm球囊导管(依血管直径大小而定),至肾动脉下方,盐水充盈球囊,缓慢回拉导管至切口处抽空球囊内液体降至零,重复上述过程3次,间隔5 min 重复1次,达到剥落腹主动脉内皮的目的。撤出导管,结扎股动脉,缝合皮肤,术后3 d连续肌肉注射青霉素每只8×105 U/d,预防感染。
1.2.3 术后喂饲
从内膜剥脱术后第2 天开始每日每只兔喂普通饲料50 g,中药组予桃核承气改良方13.5 mL/kg灌胃4周,西药组予舒降之、阿司匹林混合液13.5 mL/kg灌胃4周,模型组、空白组予生理盐水13.5 mL/kg灌胃4周(给药量按人和动物间体表面积折算的等效剂量比率表计算)。
1.3 病理标本采集与观察
腹主动脉内膜剥脱术后4周处死家兔,切开腹壁暴露腹腔,将肠管翻至一侧,见到腹主动脉与下腔静脉并行于脊柱旁,分离腹主动脉,截取长2 cm腹主动脉用生理盐水冲洗后放于10%的中性甲醛溶液中(-20 ℃)。
1.4 术后指标测定
1.4.1 中药对动脉壁PDGF-B含量影响[2]
取腹主总动脉,制成石蜡切片,3%H2O2灭活内源性酶10 min,加复合酶消化液置8 min,滴加正常山羊血清封闭液置20 min,加PDGF-B链单克隆抗体,4 ℃过夜,次日加生物素化山羊抗鼠/兔IgG,37 ℃反应40 min,滴加试剂SABC,37 ℃反应30 min,显色,脱水,中性树胶封固。新生内膜部位棕黄色颗粒为PDGF-B染色阳性信号。
1.4.2 药物对血管内膜增生的影响
标本脱水、石蜡包埋,切片5 μm HE染色,在SEM2IPS 图像分析系统(日本SONY公司),测量动脉内膜厚度、中膜厚度(μm),计算内膜/中膜厚度比,测定管腔面积、内弹力板围绕面积和外弹力板围绕面积,以内弹力板围绕面积减管腔面积得到新生内膜面积,外弹力板围绕面积减内弹力板围绕面积得到中膜面积(mm2),计算内膜/中膜面积比。每只动物随机选取3张切面分析,取平均值。
1.5 统计学处理
采用SPSS 10.0软件,数据以均数±标准差
2 结 果
2.1 各组血管内膜和中膜厚度及面积比
中药组和西药组内膜厚度与面积、内膜/中膜厚度比、内膜/中膜面积比与模型组比较显著减少(P<0.05或P<0.01),中药组、西药组间无统计学意义(P>0.05)。详见表1。
与模型组比较,1)P<0.05,2)P<0.01
2.2 PDGF-B免疫组化结果
PDGF-B免疫组化染色图像分析,阳性颗粒主要表达部位在腹主动脉内膜内皮细胞胞浆,动脉中膜及内皮下的平滑肌细胞胞浆有少量表达。空白组内膜很薄,在腔面只见一层内皮细胞核,内弹性膜呈波浪状,与中膜分界明显;模型组内膜增生严重,内弹力板不连续,内膜增厚处向腔内呈丘状或扁平状隆起,大量平滑肌细胞排列紊乱和大量泡沫细胞积聚;中药组、西药组与模型组比较内皮连续、增生减低。说明桃核承气改良方能使兔腹主动脉内膜损伤后内膜增生减低。
2.3 兔腹主动脉内膜剥脱术后28d各组动脉壁PDGF-B含量
模型组血管壁PDGF-B 含量明显增加,中药组和西药组均使血管壁PDGF-B含量下降,中药组和西药组无统计学意义。详见表2。
pg/mL
与空白组比较,1)P<0.05;与模型组比较,2)P<0.05
3 讨 论
PTCA机械性扩张血管,拓开管壁,是外源性创伤,伤及络脉,造成血行不畅,导致瘀血形成,属血瘀证范畴。《圣济总录·伤折总论》曰:脉者,血之府,血行脉中……若因伤折,内动经络,血行之道,不得宣统,瘀积不散,则为肿为痛。《温热经纬·方论》亦云:“络伤则血不能循行……其伤处即瘀阻,阻久而蓄积,无阳气以化之,乃为死血矣”。陈无择《三因方》所述“金刃所伤”。我国第一代的著名中西医结合心血管病专家廖家祯教授认为PTCA术后再狭窄(RS)从其病理过程与创伤修复相似,辨治当类同于中医修复创伤的治法。其发病理论涉及瘀、痰、虚等多个方面,病机为脏气亏虚为本,痰瘀阻滞为标。因PTCA系为外源性创伤,导致血脉受损,瘀血内停,毒邪壅于局部,与外伤的创伤过程类似,并根据病变局部的感染因素和炎症反应,PTCA术后RS的中医发病机制不单纯是痰瘀和虚,局部特点应为瘀毒互结,兼以正气亏虚。中药治疗理论则主要是活血化瘀、豁痰去浊,兼以扶正等方面,同时针对病变局部瘀毒互结的病机特点治以通下瘀毒,故治疗以“活血化瘀,通下瘀毒兼扶正气”达到防止经皮冠状动脉介入(PCI)术后RS的目的。伤寒方桃核承气汤为基础的改良方是由大黄、芒硝、甘草 肉桂、桃仁、水蛭、金银花组成。大黄破瘀泻热,芒硝泻热软坚,助大黄逐瘀泻热并为君药;桃仁为活血祛瘀之药,与大黄配伍,瘀热并治,水蛭为破血逐瘀之药,金银花芳香疏散,清热解毒共为臣药;肉桂辛散温通,通行气血经脉为佐药,炙甘草入心经,护胃安中,缓诸药峻烈之性,以为使药。该方具有活血化瘀,通下瘀毒兼扶正气之功效,使蓄血去,瘀毒清,诸证平。
现代药理研究证明,桃核承气汤配伍促进了大黄酸的吸收利用, 家兔灌服桃核承气汤后,达峰浓度较灌服单味大黄显著提高,达峰时间也有所提前,有利于桃核承气汤迅速产生抗血栓的作用,灌胃给药后可抑制动物血栓形成和血小板聚集[3]。桃仁的乙酸乙酯提取物在抗血栓作用方面表现较显著[4]。水蛭素是水蛭唾液的提取物之一,是凝血酶的特异性抑制剂。有研究应用120I标记血小板观察了水蛭素对模拟血管成形术后血小板沉积量的影响,结果表明水蛭素组损伤段血小板沉积量与对照组损伤段相比减少了43%[5]。张涛等[6]利用家兔实验性动脉粥样硬化狭窄模型并进行PTCA 术后,饲入水蛭粉,血管造影发现水蛭组动脉内膜血管平滑肌细胞(VSMC)分化较好,细胞内粗面内质网较少,肌丝较多,而对照组VSMC合成型多见含有较多的粗面内质网。提示水蛭有抑制PTCA 术后VSMC增生,减轻内膜增生,降低再狭窄率的作用。肉桂和肉桂醛对氧自由基诱导的自发性高血压大鼠离体主动脉收缩有抑制作用[7],金银花有抑菌、抗炎、抗病毒的作用,能显著降低多种模型小鼠血清胆固醇(TC)及动脉粥样硬化指数,提高高密度脂蛋白、胆固醇含量,保护胰腺B 细胞及弱降糖作用[8]。
PCI治疗冠状动脉狭窄,最佳的心肌再灌注对接受PTCA对急性心肌梗死(AMI)病人生存是重要的[9],术后再狭窄发生率高达10%～20%。Danenberg证实在新生内膜内,巨噬细胞显著增多并且表达多种生长因子,细胞因子和酶参与新生膜的形成[10]。当球囊损伤血管壁的早期,由于内皮细胞受损,基底膜暴露,胶原纤维粘连等和促凝血物质释放入血液,同时多种细胞因子、生长因子和趋化因子分泌增加,从而促进了炎细胞侵入和有害物质的透入,诱发局部病毒感染,进而启动和引起一系列血管损伤和修复反应,引起大量的血小板聚集、黏附、释放。其中大量的PDGF 促使单核巨噬细胞、平滑肌细胞向内膜下迁移、增生,同时产生多种细胞因子和生长因子,再通过自分泌和旁分泌的作用,形成复杂的作用网络,导致局部细胞脂质代谢异常,泡沫细胞形成和细胞基质过量产生,形成动脉粥样硬化特征性斑块,导致再狭窄的发生。PDGF或其受体的特异性阻滞剂能够抑制内膜的增生。任宏生等[10] 实验研究表明西药氯吡格雷可以减轻兔髂腹动脉球囊损伤后血管内膜增生,抑制PDGF表达。本实验表明, 模型组球囊损伤内膜后, 损伤动脉可见有明显的新生内膜形成, 中药组内膜厚度与面积、内膜/中膜厚度比、内膜/中膜面积比较模型组显著减少,桃核承气改良方的通下瘀毒、扶助正气之功效使炎细胞和有害物质不易透入,抑制血小板聚集、黏附及血管平滑肌细胞增殖,使PDGF分泌减少,内膜增生减低,明显抑制管腔狭窄,为中医药防治PCI术后的再狭窄提供了有利有理的实验依据。
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