大承气汤加减（共7篇）
大承气汤加减 篇1
摘要：目的 探讨膈下逐瘀汤合大承气汤加减治疗急性胰腺炎的效果。方法 对86例患者随机分为膈下逐瘀汤合大承气汤加减治疗组和常规治疗对照组进行治疗观察。结果 急性胰腺炎常见临床表现为急性腹痛、发热、恶心、呕吐以及血尿淀粉酶升高为主要临床表现, 膈下逐瘀汤合大承气汤加减对急性胰腺炎的腹痛缓解时间、血淀粉酶恢复时间和有效率等与对照组比较有显著性差异。结论 膈下逐瘀汤合大承气汤加减对急性胰腺炎疗效确切, 可明显减少并发症, 降低病死率, 缩短住院时间, 节省医疗费用。
关键词：急性胰腺炎,膈下逐瘀汤合大承气汤加减,疗效
急性胰腺炎是因胰腺分泌的各种消化酶被各种因素异常激活, 导致对胰腺组织本身及其周围脏器产生消化。它不仅引起胰腺本身及胰周的炎性肿胀、渗出、坏死, 而且常导致全身重要脏器功能的改变, 以急性腹痛、发热、恶心、呕吐以及血尿淀粉酶升高为主要临床表现, 临床上分为轻型急性胰腺炎和重症急性胰腺炎两种类型。自2006年4月至2011年3月, 笔者采用膈下逐瘀汤合大承气汤加减治疗急性胰腺炎44例, 并与单纯西医常规治疗42例对比观察, 取得了较满意疗效, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 病例选自2006年4月至2011年3月间在我院住院的86例急性胰腺炎患者, 按中华医学会胰腺外科学组制订的诊断及分级标准[1], 并按Ranson标准[2]分为轻型急性胰腺炎 (mild acute pancreatitis, MAP) 和重症急性胰腺炎 (severe acute pancreatitis, SAP) 。轻型急性胰腺炎 (MAP) 67例, 重症急性胰腺炎 (SAP) 19例。按住院顺序编号, 采用随机数字表法, 随机分为两组。治疗组44例, 男28例, 女16例;年龄28~68岁, MAP34例, SAP10例;对照组42例, 男24例, 女18例, 年龄23~74岁, MAP33例, SAP9例。两组病例在年龄上, 病情严重程度上无显著性差异 (P>0.05) , 具有可比性。两组患者治疗前后均做三大常规、肝肾功能、腹部B超或者腹部CT、心电图、血及尿淀粉酶检查。
1.2 诊断标准[3] 腹痛始于中上腹, 也可以偏重于右上腹或左上腹, 放射至背部;恶心, 呕吐, 腹胀;初期常呈中度发热, 约38℃左右, 合并胆管炎者可伴寒战、高热;腹膜炎体征轻, 压痛只限于上腹部, 常无明显肌紧张;血、尿淀粉酶增高, 在发病后24 h内检测, 血清淀粉酶值>500U/dl;腹部B超或者CT提示胰腺肿大, 部分胰周液体积聚。
1.3 疗效评定标准 痊愈:3 d后症状与体征缓解, 7 d内消失, 血尿淀粉酶恢复正常与体征缓解;显效:7 d后症状与体征显著好转, 血尿淀粉酶有所下降;无效:7 d后症状与体征无减轻甚至加重, 血尿淀粉酶未下降, 病情加重转手术治疗。
1.4 统计学处理 所有计量资料用均数±标准差
1.5 治疗方法 例患者随机分为二组, 治疗组44例, 对照组42例。二组的男女比例、年龄、病情轻重等无显著性差别, 如表1。
对照组予常规内科治疗, 给予禁食、胃肠减压、抑制胰酶、胰液分泌、抗感染、扩容、抗休克及全肠外营养 (TPN) 支持、ICU监护等治疗。治疗组在常规内科治疗的基础上予膈下逐瘀汤合大承气汤加减治疗, 基本方:丹皮10 g, 赤芍15 g, 丹参20 g, 红花10 g, 柴胡10 g, 厚朴12 g, 延胡索15 g, 枳实12 g, 虎杖30 g, 生大黄 (后下) 10 g, 芒硝粉 (另冲) 3 g。加减:热盛加栀子、败酱草;伴黄疸者加茵陈;腹胀剧加川楝子、木香;呕吐剧加黄连、竹茹;伴结石者加金钱草、郁金;有虫积者加槟榔、乌梅、苦楝根皮;发热者加生地。每日一剂, 浓煎2次共300 ml混合后分早晚二次口服, 腹痛腹胀甚者, 留置胃管胃肠减压, 从胃管注入中药煎剂, 待患者开始解大便后腹胀明显减轻, 拔去胃管改为口服, 中药7 d为一疗程。
2 结果
2.1 治疗组与对照组在腹痛症状消失时间和恢复进食时间、血淀粉酶恢复正常时间比较有显著性差异, 见表2。
注:治疗组治疗后及治疗前与对照组治疗后比较, *P<0.05
2.2 治疗组显效29例 (65.90%) , 有效12例 (27.27%) , 总有效率93.18%, 无效3例 (6.82%) 。对照组显效14例 (33.33%) , 有效16例 (38.10%) , 总有效率71.43%, 无效12例 (28.57%) 。二组总有效率及无效率的比较有显著性差异, 见表3。
注:治疗组治疗后及治疗前与对照组治疗后比较, *P<0.05
3 讨论
急性胰腺炎是一种全身的炎性反应过程。由于各种致病因素致使胰酶外溢和酶原被激活, 产生多种炎性介质及细胞因子, 从而导致一系列器官及组织损害。以急腹症发病, 如腹痛、腹胀、肠麻痹、腹膜刺激症, 甚至休克、多器官功能不全。它的病情凶险, 尤其急性重症胰腺炎易合并器官功能障碍或局部并发症, 死亡率达20%~30%, 因此研究积极有效的治疗方法具有至关重要的作用。目前中医药在急性胰腺炎治疗中的作用已得到中华医学会胰腺外科学组的肯定[4]。中医学认为本病属于“腹痛、胃脘痛、胁痛、脾心痛”等范畴, 病机为气滞血瘀, 热毒结聚, 不通则痛, 所以治疗应以活血化瘀, 通里攻下、清热解毒为原则, 笔者认为化瘀要早, 胰腺微循障碍贯穿于AP发展的整个过程, 是水肿性胰腺炎向出血性胰腺炎转化的一个重要因素, 这也为中药的活血化瘀法提供了佐证[5]。基本药方由丹皮、赤芍、丹参、红花、柴胡、厚朴、延胡索、枳实、虎杖、生大黄、芒硝粉等组成, 通过辨证进行加减。丹皮、赤芍、丹参、红花等凉血活血, 化瘀止痛, 虎杖、大黄等通里攻下、清热解毒, 能降低毛细血管的通透性, 抑制炎症过程中的渗出, 胰腺组织对血液供应极为敏感, 胰腺血循环障碍可加重急性胰腺炎症状, 并促进急性水肿性向坏死性发展, 而急性胰腺炎早期, 胰腺的血流量下降, 近年研究发现中药大黄[6], 丹参[7]等能明显改善胰腺血流状况, 大黄[8]还能抑制胰蛋白酶、胰脂肪酶等的活性, 提高血浆胶体渗透压, 促进细胞外液向血管内转移, 降低血液黏稠度;柴胡、枳实、延胡索又可疏肝解郁, 理气止痛;大黄、枳实、厚朴、芒硝通里攻下, 降低肠管内压, 有效缓解腹部症状, 枳实又增加心输出量及抗休克。因而本方既可抑制急性胰腺炎时的胰液外分泌及各种消化酶活性, 又能抑制炎症过程, 防止休克、继发感染等并发症, 起到良好的胰腺保护作用, 特别是对于SAP可有效阻止病情的进一步发展, 降低病死率, 并能缩短住院时间, 节省医疗费用, 值得我们进一步探讨。
参考文献
[1]中华医学会外科学会胰腺学组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准.中华外科杂志, 1997, 12 (35) :773-775.
[2]冯莉莉, 谢鹏雁.Ranson及Glascow评分系统在急性胰腺炎中的应用-附311例急性胰腺炎临床分析.中国医刊, 2005, 11 (40) :29-30.
[3]吴在德.外科学.第5版.北京:人民卫生出版社, 2001.
[4]杨絮, 胡刚, 娄礼广.重症急性胰腺炎46例治疗体会.中国实用外科杂志, 2005, 25 (2) :815.
[5]黄红.分析中西医结合治疗重症急性胰腺炎2271例.世界华人消化杂志, 2007, 15 (33) :3549-3552.
[6]焦东海, 沈学敏, 景炳文.单味大黄治疗急性胰腺炎17年研究.中医杂志, 1994, 35 (3) :172173.
[7]谢敏, 金遵禹, 叶耿辉, 等.复方丹参注射液治疗重症胰腺炎的临床研究.实用中西医结合杂志, 1995, 15 (5) :269-272.
[8]沈映君, 李仪奎.中药药理学.上海:上海科学技术出版社, 1997:1.
大承气汤加减 篇2
1 临床资料
本组共60例, 其中脑出血38例, 小脑出血7例, 脑干出血2例, 珠网下腔出血5例, 大面积脑梗塞8例。男性33例, 女性27例, 年龄最大80岁, 最小56岁。
2 治疗方法
以玄参12g, 生地12g, 麦冬10g, 大黄5g (后下) , 芒硝8g为主方, 气虚甚者加黄芪30g, 党参20g, 阴虚甚者加鳖甲20g, 当归20g, 阳明热盛者加石膏15g, 知母15g, 煎汤服用。如吞咽困难者从胃管推入, 100ml/次, 2~3次/日;吞咽不流利者, 可采用浓煎少量法, 每次50ml左右, 每日2~3次, 或采用灌肠法, 每日1~2次, 200~300ml/次, 大便通畅后更为1次/日, 观察三天后停药。
3 治疗标准及结果
痊愈:大便正常, 每2~3天一次, 质适中, 停药后仍正常, 共计23例 (38.3%) ;显效:大便转正常, 每2~3日一次, 质适中, 停药后又转秘结, 继续用药后又改善, 计25例 (41.6%) ;有效:大便转通畅, 但便下困难, 继续坚持用药配合灌肠法维持, 计12例 (20%) , 总有效率100%。
4 典型病例
苏某, 男, 74岁, 因“意识障碍, 偏瘫2小时”入院, 入院后头颅CT确诊为“脑出血” (左侧丘脑) 。入院后经给予脱水降颅压, 脑细胞保护等法处理。一周后患者神志转清, 但吞咽欠流利, 饮食少、腹胀、大便不通, 经常规给予口服大黄片, 肥皂水灌肠, 肛纳开塞露等法处理后仍大便不通, 给予玄参12g, 生地12g, 麦冬10g, 大黄5g (后下) , 芒硝8g, 配合黄芪30g, 党参20g, 鳖甲20g, 当归20g, 浓煎后每次50ml, 3次/日, 加肛纳开塞露, 治疗2天后解下大便大量。患者腹胀现象明显改善, 从第4天开始, 每日口服一次, 3天后停药, 患者大便正常, 3天一解, 质适中, 嘱患者增加饮食, 增加进水量, 3周后患者吞咽转流利, 肢体肌力明显恢复, 大便正常出院。
5 讨论
大承气汤的临床应用 篇3
1 肠梗阻
现代医学认为, 先天性、手术及其他因素所致的肠道狭窄, 以及胆石进入肠腔等因素易导致肠梗阻。中医认为实热积滞内结肠胃, 热盛而津液大伤为肠梗阻的主要病机。热盛则体内水分流失, 肠内废物无法得到润泽, 故排出困难, 废物易停留在肠内, 形成肠梗阻。
《伤寒论》中记载大承气汤的功效为峻下热结, 对于阳明腑实证有良好的疗效。方中以大黄为君药, 可泻热通便;芒硝为臣药, 可软坚润燥, 助大黄泻热通便;厚朴、枳实为佐药, 可行气散结、消痞除满。大承气汤是临床治疗肠梗阻的常用药。程金霖[1]自1974年以来采用大承气汤为主治疗老年性肠梗阻196例, 治愈173例, 占88%;好转19例, 占10%。林东来等[2]研究表明复方大承气汤对粘连性肠梗阻的早期预防有明显效果。邱余新[3]采用攻下加灌肠法治疗肠梗阻15例, 取得满意效果。张廷剑[4]将60例肠梗阻患者分为试验组和对照组, 试验组患者腹部手术后应用加味大承气汤预防术后粘连性肠梗阻, 对照组患者采用常规疗法, 结果表明试验组患者肠梗阻发生率明显低于对照组。姜敏等[5]应用中药保留灌肠治疗106例由恶性肿瘤引起的肠梗阻患者, 结果表明40例患者 (37.7%) 完全缓解, 43例 (40.6%) 患者好转, 总有效率为78.3%, 证明中药灌肠治疗恶性肠梗阻操作方便, 疗效肯定, 且价格低廉, 值得临床推广应用。
2 胰腺胆道疾病
胰腺炎是由胰腺分泌胰酶消化自身以及周围组织导致的炎症, 中医认为其发病机制为湿热蕴结、腑气不通, 治以行气通腑为主, 恰与大承气汤主治的证型吻合。研究表明, 大承气汤联合其他方剂或西药, 在治疗急性胰腺胆道疾病方面有明显效果。王先坤等[6]运用大承气汤佐以黄芩、柴胡等中药辅助治疗重症急性胰腺炎, 发现加味大承气汤能下调患者IL-6、IL-18水平, 缩短病程, 缓解腹痛症状, 对重症急性胰腺炎有较好的疗效。王晓瑜等[7]研究表明大承气汤能通过提高血清SOD水平以及机体清除氧自由基的能力, 改善微循环障碍, 减轻组织损伤, 从而保护胰腺组织。郭森仁等[8]运用大柴胡汤合大承气汤加减治疗急性胰腺炎, 发现患者总有效率、腹痛缓解时间、首次排便时间、血淀粉酶恢复时间均优于常规治疗的对照组。王桐等[9]对15例晚期胰腺癌患者行胆肠内引流术, 术后早期采用清热解毒、疏肝利胆、活血化瘀、通里攻下之法, 方用大承气汤及大柴胡汤加减, 取得较好效果。
胆囊炎多为结石或寄生虫嵌顿, 梗阻胆囊颈部所致的以炎性介质刺激为主要病理改变的疾病。急慢性胆管炎是肝胆外科常见病, 中医认为其病机为湿热郁结、肝胆气滞、疏泄失常, “胆腑不通”是其主要病理改变。因此只要患有里热实证胆道炎性疾病者, 均可用大承气汤缓解胆囊炎的急性症状。黄曼[10]应用大承气汤治疗胆石症合并胆囊炎里热实证患者, 取得较好疗效。胡瑾[11]将64例急性胆囊炎患者随机分为治疗组和对照组各32例, 治疗组患者采用大柴胡汤合大承气汤治疗, 对照组患者采用消炎利胆片治疗, 观察比较两组患者的临床疗效及症状、体征和理化检查变化情况。结果表明, 治疗组患者疼痛、食后腹胀、恶心、呕吐、大便干结等症状改善情况显著优于对照组, 白细胞计数显著低于对照组, 表明大柴胡汤合大承气汤加减对急性胆囊炎有较好的效果。
胆囊、胰腺位于中焦, 易受湿热所困, 热久煎津, 腑气不通, 故阳明腑实证多见。大承气汤主要缓解腹痛、腹胀、大便困难等症状, 故恰中病机。
3 呼吸道疾病
肺与大肠相为表里, 运用以大承气汤为代表方的通腑泻下法治疗急性期喘证, 可取得良好效果。赵淑颖[12]认为对于内科急性感染性疾病, 如急性肺炎、上呼吸道感染、成人急性呼吸窘迫综合征等, 根据肺与大肠相表里的理论, 及时使用通腑法治疗, 可快速降温除热, 减轻中毒症状。中医认为, 因邪气犯肺或痰浊阻肺, 致使肺失清肃而喘, 可通过清泻肠道而祛除肺之痰浊。刘福成等[13]应用大承气汤治疗家兔呼吸窘迫综合征 (RDS) 模型, 结果表明其对提高动脉血氧分压和改善肺组织病变有显著作用。大承气汤可通过影响大鼠凝血系统而减少大鼠肺部微血栓, 从而有效治疗大鼠急性呼吸窘迫综合征[14]。李晓君[15]指出通大肠之腑可泻热逐饮、降气平喘, 可用于治疗各种肺炎、支气管哮喘、肺脓肿、肺性脑病、呼吸窘迫综合征等呼吸系统疾病。凡属于邪实闭肺者, 用通腑法均可获良效, 并认为张仲景所制厚朴大黄汤、葶苈大枣泻肺汤即为通腑安脏法的具体应用。李浩然[16]总结出理肠导滞、润燥通腑、开渠导水、清肝通腑、通腑杀虫、通腑解毒等通腑法治疗咳喘的临床经验。
4 急性中毒
早在1990年, 就有人将大承气汤运用于有机磷中毒的抢救中, 其可将毒物更早地排出体外, 减少吸收, 从而提高抢救成功率[17]。徐明庚[18]运用大承气汤加味治疗慢性铅中毒所引起的腹绞痛, 发现18例使用解痉止痛西药无效而入院的患者运用大承气汤治疗后腹绞痛症状明显缓解。王尧等[19]研究发现大承气汤可减轻糖尿病酮症酸中毒患者烦躁、神昏、腹痛和腹胀等症状。
大量研究表明, 大承气汤之所以能解毒, 是由于其可兴奋胃肠道, 促进肠道蠕动和毒物排出。
5 结语
大承气汤乃张仲景所著《伤寒论》中急下存阴的第一方, 通过加减化裁, 其轻重不一, 功效也各异。通过传统医学与现代药效学、分子机制研究的有机结合, 大承气汤的临床应用范围已大大拓展, 造福了更多患者。
摘要：大承气汤为治疗阳明腑实证的第一方。随着中医学与现代医学的融会贯通, 其临床应用范围逐渐扩大。目前, 大承气汤不仅能用于治疗大便不通, 还能治疗以“痞满燥实”为主要表现的肠梗阻、胰腺炎、呼吸道疾病、急性中毒等多种疾病。
大承气汤加减 篇4
关键词：大承气汤,高效液相色谱,指纹图谱,质量控制
大承气汤,源于汉代张仲景所著的中医经典古籍《伤寒论》和《金匮要略》[1],由大黄、厚朴、枳实、芒硝四味饮片组成,由多味药、多成分组成的一个富含层次和结构的有机整体,泻法的代表方剂。为了更好的保证大承气汤的一致性,运用指纹图谱技术来控制其质量。目前已有文献对大承气汤的指纹图谱进行研究,标定了7个有效成分[2],本文在此基础上采用HPLC法进一步研究,标定了9个有效成分,具有信息量大、基线平稳、分析时间较短的特点,为全面控制大承气汤的质量提供更为科学、直观的参考。
1 仪器与材料
Waters高效液相色谱仪(Waters2695分离单元, 2996型-DAD二极管阵列检测器,Empower色谱工作站);Millipore-Q纯水器;KQ-250DB型数控超声波清洗器(昆山市超声仪器有限公司)。
芦荟大黄素对照品,大黄酸对照品,大黄酚对照品,大黄素对照品,厚朴酚对照品,和厚朴酚对照品,柚皮苷对照品,橙皮苷对照品,新橙皮苷对照品(均由中国药品生物制品检定所提供);大黄、厚朴、枳实、芒硝饮片购于北京市双桥燕京饮片厂,经江西中医学院付晓梅教授鉴定;乙腈为色谱纯(Tedia试剂公司),乙醇、磷酸为分析纯,水为超纯水。
2 方法与结果
2.1 色谱条件
色谱柱:Diamonsil C18色谱柱(250×4.6 mm,5 μm);柱温:25℃;流速:1 ml/min;检测波长:254 nm;流动相:A:乙腈,B:0.1%磷酸水溶液,梯度洗脱,洗脱程序见表1;进样体积:20 μl;分析时间:75分钟。
2.2 供试品制备
称取大黄36 g、厚朴27 g、枳实27 g、芒硝13.5 g,加入8倍量水(即836 ml),浸泡30分钟,加热煮沸后,文火慢煎40分钟,放冷,纱布滤过,即得大承气汤。精密量取大承气汤5 ml,置50 ml量瓶中, 加甲醇稀释并定容至刻度(有沉淀析出),超声提取30分钟,摇匀,以微孔滤膜(0.45 μm)滤过,取续滤液,即得。
2. 3 方法学考察
2.3.1 精密度试验
分别吸取同一供试品溶液,连续进样5次,每次进样20 μl,测定HPLC色谱图,结果各共有峰相对保留时间的RSD值小于0.38%,相对峰面积的RSD值小于1.37%,表明仪器精密度良好。
2.3.2 稳定性试验
取同一供试品溶液20 μl,分别在0、2、4、8、12、24小时进样6次。结果各共有峰的相对保留时间RSD值小于0.15%,相对峰面积的RSD值小于1.83%,表明供试品溶液在24小时内稳定。
2.3.3 重现性试验
取同一批大黄、厚朴、枳实、芒硝饮片各5份,按照大承气汤供试品溶液的制备方法平行制备供试品溶液,测定HPLC图。结果各共有峰的相对保留时间的RSD值小于0.28%,相对峰面积的RSD值小于2.55%,表明方法重现性良好。
2.4 大承气汤指纹图谱的测定及分析
2.4.1 共有峰的确定
精密量取10批大承气汤供试品溶液,各20 μl,注入液相色谱仪,通过比对相同保留时间的紫外光谱图,最终选择了12个特征峰作为指纹图谱的共有峰,见图1。经对照品的定位归属,确定了其中9个峰。其中峰1为柚皮苷,峰2为橙皮苷,峰3为新橙皮苷,峰6为芦荟大黄素,峰7为大黄酸,峰9为和厚朴酚,峰10为大黄素,峰11为厚朴酚,峰12为大黄酚。由于峰7的面积较大且保留时间适中,因此,选择峰7为参照峰,且计算各共有峰的相对峰面积,结果见表2。10批大承气汤的HPLC指纹重叠图谱见图2。
2.4.2 特征指纹峰分析
本文采用国家药典委员会中药色谱指纹图谱相似度计算软件(2004A版),对10批大承气汤的指纹图谱进行分析,10批大承气汤之间的相似度和生成的对照指纹图谱的相似度如表3所示。从表3可以看出,10批大承气汤之间的相似度在0.503～0.989之间,10批大承气汤与生成的对照指纹图谱的相似度在0.664～0.979之间,不同来源、批次的饮片(大黄、厚朴、枳实、芒硝)煎煮所得大承气汤的特征峰峰高有较大差异,且相似度差异较大。
2.5 大承气汤与药材之间的相关性
分别取大承气汤供试品、大黄供试品、厚朴供试品、枳实供试品、芒硝供试品进样测定,在相同的条件下进行对比,确定峰归属。通过比较分析,大承气汤指纹图谱的共有峰中,4、5、6、7、8、10、12号峰来源于大黄饮片;9、11号峰来源于厚朴饮片;1、2、3号峰来源于枳实饮片;没有峰归属于芒硝饮片。
3 讨论
在其他条件不变的前提下,不同产地、批次的饮片煎煮所得十批大承气汤的特征峰高及相似度差异较大。因此,采用指纹图谱技术对大承气汤的质量控制是极有必要的,可参考文献的方法,采用原料勾兑技术[3]及多指标控制技术[4]达到总体用药水平,提高不同批次大承气汤之间的相似度以控制其质量。
本研究建立了大承气汤HPLC指纹图谱,12峰分别体现了大黄、厚朴、枳实3药材的特征,不仅为大承气汤的物质基础研究提供了部分依据,并且能更好的从整体上对其进行质量控制,充分体现了中医用药的特色,为挖掘传统中药复方的特色提供了有利手段。
大承气汤中化学成分较多,除了已知的可测成分,还有许多未知成分无法控制。通过HPLC指纹图谱的建立,不仅可控制已知成分的含量,还可对其他未知成分进行定量控制,便于更好的控制大承气汤的内在质量,为大承气汤的客观评价提供了更简便、科学的方法。
参考文献
[1]解培勋.大承气汤与燥屎宿食关系初探.中国中医急症[J],2001,10(3):152,155.
[2]李璇,裴秋燕,唐静雯,等.大承气汤高效液相色谱指纹图谱实验研究[J].时珍国医国药,2010,21(12):3044-3045.
[3]金樟照,祝明,吴文军,等.原料勾兑在控制中药注射液指纹图谱中应用[J].中成药,2003,25(10):777-779.
加味大承气汤治牛羊瘤胃积食 篇5
1.1 牛羊过量采食粗纤维，如稻草、麦秸，特别是半枯的花生藤、红苕藤时既不利于反刍，又易引发瘤胃积食;牛羊饮水不足、饲料突然改变、劳役过度或前胃弛缓等也易诱发瘤胃积食。
1.2临床表现为反刍、嗳气减少或停止。 患病牛羊头向后躯顾盼、后肢踢腹、磨牙、呻吟、站立不安、拱背、努责、摇尾、呼吸急速、心跳加快、口臭。重症者因酸中毒而死亡。
2 治则
泻下理气，消食健胃。
3 处方
加味大承气汤：大黄80 g(另包)，芒硝160 g(另包)，厚朴20 g，枳实40 g，青皮80 g，麦芽100 g，山楂60 g，槟榔40 g，木香20 g，香附20 g，甘草10 g，水煎。大黄、芒硝后下，短煎，煎好后候温灌服。此量为中等大小牛用量，临床应根据牛羊体重酌情加减药量。
4 方解
大黄苦寒，泻下通便解毒，芒硝咸寒，润燥破结致泻，二药为泻下之主药;厚朴苦温，宽中行气，枳实苦寒，破气消积导滞，二药主行气消痞除螨，辅以青皮、木香、香附破积行气，有利于胃肠积气排出，降低胃壁压力，避免酸中毒;麦芽甘咸，消食和中，山楂酸温消食化积，青皮苦温消积化滞，厚朴健胃，四药合用消食健胃;槟榔苦涩消胀镇痛，木香辛散苦降而温通，通行胃肠气滞，行气止痛，香附辛苦理气止痛，合大黄有祛食积气滞，脘腹胀痛之功。槟榔、枳实、木香三味又有增强胃肠节律性蠕动的作用。
5 药理
5.1 大黄含有结合状态的葸醌
类物质，可刺激肠壁，引起肠壁收缩，分泌增加，而起泻下通便作用;芒硝含少量硫酸钠，有致泻作用。二药合用泻下作用很强。
5.2 厚朴含有少量生物碱等，
可缓解肌肉僵直，又能使畜体肠管紧张度下降，还能刺激消化道黏膜，引起反射性兴奋，故可健胃;枳实含挥化油、黄酮类，可增强肠胃节律性蠕动，有利肠内气体及粪便排出。
5.3 青皮对消化道有缓和刺激
作用，有利于肠胃积气的排除，并可使胃液增多，可助消化;木香对胃肠有轻度刺激作用，能促进蠕动及分泌，因而能缓解胃胀所致的腹痛;香附有健胃、驱除积气的作用，并能提高肌体对疼痛的耐受性。三味药在本方中主破积行气，有利于胃肠积气排出。
5.4 麦芽含淀粉分解酶，有健
胃助消化作用。山楂含解脂酶，能促进脂肪类食物的消化，口服能增加胃中酶类分泌，促消化。二药和青皮、厚朴起消食健胃作用。
5.5 槟榔含生物碱，可增加肠管
的张力和蠕动，有轻泻作用，能使胃黏膜分泌亢进。甘草含甘草甜素，对药物中毒、食物中毒、体内代谢物中毒及细菌毒素有解毒作用。甘草的水提取物有保护胃黏膜的作用，其能增加胃黏膜细胞的“乙糖胺”成分，使胃黏膜不受损害。
6 体会
6.1 对热象重的病畜应加大大黄用量;便秘的应加大大黄、芒硝用量。具体用药量因畜而定。
6.2 首次用药只灌服药汤;病情好转时，应将药渣合灌。牛羊属反刍动物，药渣经反刍后可提高疗效。
6.3 给予病畜易消化的饲料。
大承气汤加减 篇6
1 病因及机理
每年4-5月份是胡豆 (又名蚕豆) 收获季节, 畜主因心疼豆桔梗浪费, 便给患牛加料投喂了许多豆类桔梗。由于采食过量的易膨胀的桔梗, 导致瘤胃壁扩张, 容积增大, 瘤胃壁的肌层麻痹, 瘤胃内纤维分解菌和纤毛虫活性下降或被杀灭, 菌群共生关系出现失调, 再加上瘤胃内腐败内容物增多, 发酵产气及有毒产物的刺激, 胃黏膜发炎和坏死, 引起瘤胃炎。渗透性增强, 发生脱水, 血液中二氧化碳结合力下降, ρH值下降, 乳酸蓄积, 发生酸中毒。血液循环障碍, 肝脏解毒功能下降, 腐败产物被吸收, 引起自体中毒以及循环虚脱的严重现象。
2 临床症状
患牛为350 kg左右的大水牛, 患牛鼻镜干燥, 结膜发绀, 呼吸急促, 站立不安, 出现拱背摇尾, 四肢张开, 回头用角撞击腹部, 或用后肢猛踢腹部, 时起时卧, 疼痛呻吟。视诊可见瘤胃扩张, 左下腹部膨大下垂;触压瘤胃胀满而坚实呈现砂袋样, 并有疼痛表现;叩诊呈响亮的浊音;听诊瘤胃蠕动减弱或消失。经询问得知, 患牛偶有排少量颗粒状干硬暗黑色粪便, 已经有2 d出现类似情况。
3 诊断
根据病史和症状, 可以诊断为瘤胃积食, 因为该病的直接原因是以积食为主, 并已发病2 d时间, 而瘤胃鼓气存在时间短、发病急等特征, 前胃弛缓是由于积食未能及时消除而继发该病, 两者存在前后关系, 故此可诊断为瘤胃积食, 但如得不到及时、有效治疗可继发酸中毒、瓣胃阻塞、前胃弛缓综合症、创伤性网胃炎等病。
4 治疗措施
应加强饲养管理, 防止过食, 避免突然更换饲料, 粗饲料要适当加工软化后再喂。治疗原则导滞消积、健脾理气。用大承气汤加减, 处方如下:大黄40 g、芒硝100 g、木香30 g、枳实40 g、槟榔30 g、莱菔子40 g、陈皮40 g、甘草30 g、二丑 (牵牛子) 40 g、荜澄茄30 g、香附子30 g、木通30 g、滑石40 g, 研末, 开水冲, 候温, 牛1次内服。用药10 h后, 出现食欲, 能吃少量青草, 但仍未见反刍;听诊瘤胃蠕动音2次/min, 每次蠕动时间约为9 s。4月26日晚开始反刍, 每次咀嚼15次, 少量饮水, 排适量稀粪, 腹围明显缩小, 触及瘤胃, 浊音较小, 有清音, 反刍、食欲渐正常, 遂跟进服用3剂, 痊愈。
5 小结与体会
大承气汤加减 篇7
1资料与方法
1.1一般资料:本组88例SAP患者, 其诊断均符合2007年中华医学会外科学分会胰腺外科学组《重症胰腺炎诊治指南》的诊断和分类标准[4]。其中胆源性胰腺炎38例, 饱餐性胰腺炎24例, 酒精性胰腺炎13例, 逆行性胰胆管造影术 (ERCP) 术后并发胰腺炎5例, HL相关性4例, 原因未明4例。根据症状体征、辅助检查结果以及Ranson评分、APACHEⅡ、CT分级等评分评估患者病情的严重程度。本组病例中男性51例, 女性37例;年龄最小16岁, 最大84岁, 平均42.5岁, 按Dolls分组法随机分为两组:实验组46例, 年龄16~77岁, 平均年龄39.6岁;对照组42例, 年龄18~84岁, 平均年龄43岁。实验组与对照组的性别、年龄、发病时间、病情分级等一般资料差异无统计学意义 (P>0.05) 。
1.2治疗方法:两组患者首先予以常规西医治疗:胰腺休息疗法 (禁食禁饮、胃肠道减压) 、补液、维持水电解质平衡、解痉、抑酸抑酶、抗感染、改善微循环、营养支持等;实验组自入院后在上述治疗基础上同时给予大承气汤 (柴胡10 g, 黄芩10 g, 半夏、白芍各10 g, 枳实10 g, 厚朴10 g, 玄明粉10 g (冲) , 生大黄10 g) , 每天2剂 (150毫升/剂) , q6 h经胃管注入;同时行大承气汤灌肠 (200毫升/次) , 将排便次数控制在3~5次/天;若灌肠效果欠佳, 还可再此基础上加用中药大黄9 g或杜秘克2包, 2次/天, 务必达到通腑导滞的目的。对照组则以等量生理盐水行胃管注入及灌肠。
1.3观察指标: (1) 临床症状缓解时间包括:腹痛缓解时间、肠鸣音恢复时间、肛门排气排便恢复时间。 (2) 平均住院时间。 (3) 辅助检验指标:白细胞 (WBC) 计数、血、尿淀粉酶。 (4) 并发症的发生率, 包括感染, 胰腺坏死, MODS等。
1.4疗效标准。治愈:临床症状、体征完全消失, 血常规以及血、尿淀粉酶复查完全恢复正常, 影像学 (腹部彩超、上腹部CT) 复查完全正常;显效:症状体征有所改善, 血常规以及血、尿淀粉酶基本恢复正常, 影像学 (腹部彩超、上腹部CT) 提示胰腺水肿好转, 周围渗出减轻;无效:临床症状体征和辅助检查 (血常规、血尿淀粉酶) 及影像学复查提示均无改善或进一步恶化[5]。
1.5统计学处理:采用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理, 计量资料比较以均数±标准差 (±s) 表示;组间比较采用t检验, P<0.05提示差异有统计学意义。
2结果
实验组腹痛腹胀治疗后2~8 d开始减轻或消失, 体温和血常规分别经3 d和5 d恢复正常, 胃肠道功能 (肠鸣音以及排便排气等) 在3~10 d恢复正常, 血、尿淀粉酶平均经4~7 d降至正常, 平均住院时间为11 d;对照组腹痛腹胀6~18 d逐渐减轻或消失, 体温和血常规分别经6 d和11 d恢复正常, 胃肠道功能6~20 d恢复正常, 血尿淀粉酶平均经6~10 d降至正常, 平均住院时间为19 d。实验组治愈38例, 显效6例, 2例死亡, 总愈显率95.6%, 其中出现感染、胰腺假性囊肿、糖尿病等并发症共12例, 发生率26%。对照组治愈28例, 显效10例, 4例死亡, 总愈显率76.2%, 出现严重并发症18例, 发生率42%, 2组结果差异有统计学意义 (P<0.05) 。
3讨论
SAP病因复杂多样, 病情严重, 病死率高, 发病机制相当复杂并未完全明确。同时传统西医基础治疗的效果并不满意且SAP缺乏特异的治疗手段。之前一系列研究表明, 胰腺微血管血栓导致血流阻塞引起的微循环障碍在不同病因的胰腺炎 (胆源性、饮食、精神因素以及HL相关性等) 发生发展中均有重要地位[12]。胰腺炎的病理生理学变化一般可分为:早期主要为氧化应激反应以及胰腺腺泡细胞死亡所导致的炎性反应, 晚期则主要为感染并发症。病程中随着炎性因子的释放以及胰腺组织缺血再灌注损伤的发生, 局部的胰腺损伤迅速转变为全身炎性反应综合征。在发病后期, 毒素作用以及胃肠道的异常运动是细菌及内毒素发生移位的重要原因。这将继发胰腺组织感染坏死进而加重全身炎症, 严重者还可进一步并发腹腔高压综合征及多器官功能障碍综合征。通过总结SAP的治疗经验, 目前大多数学者认为维持胃肠道功能是防止MODS的“门户”。有效预防胃肠道功能障碍是防止SAP导致的MODS发生、发展, 改善预后状态, 降低SAP病死率的关键[7]。同时大量研究表明, 胰腺炎的严重程度与胰腺细胞凋亡与坏死的比率有着重要的联系[8]。轻症的胰腺炎细胞以凋亡为主, 然而重症胰腺炎则以坏死为主, 坏死物质促使消化酶以及炎性介质的释放, 这最终使得局部及全身炎性损伤逐渐加重。细胞的坏死-凋亡在一定条件可以激活并相互转换, 近年来该机制以及相关的生物学机制已经成为胰腺炎病理生理学的研究热点。
中药在我国的运用已有长久历史, 张仲景在《伤寒论》中首先记载了大承气汤, 目前在全国范围内其针SAP治疗已经得到广泛应用。大承气汤主要作用为荡涤肠腑, 它不仅能改善胃肠道功能缓解麻痹性肠梗阻, 保护肠道屏障功能, 改善毛细血管通透性, 从而降低细菌移行概率[9];还能有效抑制并减少TNF-α、IL-6、IL-1β等炎性介质的释放[10], 改善微循环, 保护胰腺细胞, 降低菌群易位所引起的致死性的肠源性感染和内毒素血症[11]。近年针对中药汤剂以及复方药剂的化学成分研究也取得一定成果, 动物实验确定了大承气汤吸收后在血清中含量较多的四中成分:大黄酸 (rhein) 、厚朴酚 (magnolol) 、橙皮素 (hesperidin) 、柚皮苷 (naringin) [12]。进一步实验表明在胰腺腺泡细胞中大承气汤可以通过调节坏死与凋亡的动态平衡从而抑制炎性反应, 并内在体内外的动物模型中缓解胰腺炎[8]。大黄酸为上述四种物质中最具生物活性的成分, 在雨蛙肽预处理的胰腺腺泡细胞中, 大黄酸能增加其细胞凋亡指数并减少细胞坏死。
综上所述, SAP病因多样, 发病机制复杂, 并发症及病死率高, 治疗相对棘手。笔者的临床观察总结表明, 在常规西医治疗基础上, 发病早期联合应用大承气汤对SAP治疗有确切疗效, 能显著缩短临床症状消失、胃肠道功能恢复时间, 降低并发症发生率及病死率, 值得临床推广应用。
摘要：目的 观察大承气汤联合西医针对重症急性胰腺炎 (SAP) 的治疗效果。方法 将88例重症急性胰腺炎患者随机分成实验组和对照组, 2组均首先采用西医常规治疗;实验组46例在常规西医治疗的基础上同时给予胃管内间断灌注大承气汤, 同时行大承气汤灌肠治疗;对照组42例则以等量生理盐水胃管注入及灌肠。观察比较2组患者临床症状消失时间、胃肠道功能恢复所需时间、住院时间和各种辅助检查 (血清学、影像学) 恢复正常所需时间、并发症发生率以及治愈率。结果 实验组临床症状缓解时间、各种辅助检查 (血清学、影像学) 恢复所需时间及平均住院天数均明显短于对照组, 并发症发生率及转手术率等低于对照组, 同时治愈率有显著提高。结论 在重症急性胰腺炎治疗中, 常规西医治疗基础上联合应用大承气汤治疗切实有效, 有较大临床应用价值。