空腔脏器（共4篇）
空腔脏器 篇1
腹部损伤常常引起空腔脏器的损伤, 尤其是闭合性腹部损伤时, 因损伤部位隐匿, 早期症状、体征不明显, 常被忽视而引起误诊[1]。闭合性腹腔空腔脏器损伤常出现多部位、多脏器的合并伤, 病情紧急且复杂[2], 需给予积极诊断及治疗, 为增加对闭合性腹腔空腔脏器损伤的认识, 减少误诊和误治, 笔者对2009年1月~2011年12月168例闭合性腹腔空腔脏器损伤患者的临床资料进行回顾性分析, 对其中发生误诊的病例进行重点分析。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年1月~2011年12月本院收治的闭合性腹腔空腔脏器损伤患者168例, 其中男97例, 女71例;年龄19~65 (平均39.19±8.62) 岁;受伤原因:车祸伤68例, 撞击伤21例, 挤压伤19例, 高空坠落伤53例, 其他原因7例;损伤部位:胃损伤47例, 十二指肠损伤44例, 小肠损伤32例, 结肠损伤26例, 直肠损伤19侧;合并损伤:肝脏损伤31例, 脾损伤27例, 腹膜后血肿15例, 胰腺损伤10例, 颅脑损伤7例, 骨折5例, 肠系膜血管损伤4例;自受伤至就诊时间为20min~10h, 平均4.19±2.66h;就诊时合并休克者15例。其中发生误诊者5例, 男3例, 女2例;年龄25~59 (平均41.07±12.37) 岁;受伤原因为车祸伤2例, 撞击伤2例, 高空坠落伤1例;受伤至就诊的时间为3~9.7 (平均6.03±2.27) h;5例患者均为空腔脏器损伤漏诊, 漏诊损伤部位为:腹膜后十二指肠损伤1例, 直肠损伤1例, 空肠胃大弯损伤1例, 结肠脾区损伤1例, 胃体1例。
1.2 临床表现
受伤后持续性剧烈腹痛者102例, 恶心、呕吐、腹胀等消化道症状者52例, 呕血、便血者72例, 腹肌紧张、压痛、反跳痛者42例, 腹部隐痛者12例;X线检查发现膈下游离气体127例, 腹部平片检查见腰大肌轮廓模糊、腹膜后晕花斑改变93例, 直肠指诊直肠前壁压痛、波动感或指套带血者25例, 腰部、肩胛部、会阴、大腿内侧、外阴等部位放射痛者56例, 右脊肋角及右腰大肌内侧缘有叩击痛或压痛者67例, 胸部、腋下及直肠陷凹可扪及捻发感者19例;5例误诊患者受伤时无明显腹部症状, 手术后逐渐出现腹痛及腹部症状加重, 合并有全身炎症表现、体温升高、感染性休克、腹膜刺激征、腹腔引流液色及量改变等症状和体征。
1.3 治疗方法
168例患者初诊后均给予手术治疗, 其中单纯修补69例, 其中胃23例, 十二指肠19例, 小肠17例, 结肠6例, 直肠4例;给予小肠部分切除术12例, 肠破裂修补并肝破裂修补31例, 脾切除并肠修补24例, 脾切除并结肠双腔造瘘3例, 肠系膜下动脉修补并肠破裂修补4例, 膜外血肿清除肠破裂修补术15例。
肠破裂修补并胰腺损伤修补术10例, 肠破裂修补并颅脑手术7例, 肠破裂修补并骨折内固定术5例。5例误诊患者均给予二次手术, 其中1例腹膜后十二指肠损伤给予裂口远端的十二指肠与空肠端端吻合术, 其余4例给予修补加引流处理。
2 结果
168例患者中治愈159例, 治愈率为94.64%, 死亡4例, 死亡率为2.38%, 5例发生误诊给予二次手术, 误诊率为2.98%。
3 讨论
本文5例发生误诊原因为: (1) 损伤部位隐匿:十二指肠、直肠位于腹膜后, 受伤后血液、肠道内容物等流出物不能立即进入腹腔, 局限于腹膜后。在受伤早期, 腹膜炎体征和表现不典型, 术中只探查腹腔内脏器, 而忽略腹膜后脏器的探查, 导致漏诊; (2) 只注重损伤部位局部脏器的探查:胃大弯损伤及结肠脾区损伤的患者, 其创口部位涌出网膜及部分小肠, 手术中探查时局限于脱出的网膜及小肠, 而胃及结肠的创口被忽视; (3) 只注重脏器表面的探查:外伤发生后常导致空腔脏器的贯通伤, 手术中可观察到损伤显露部位并进行处置, 而对胃体等脏器的贯通伤仅给予前壁缝合处理而忽视脏器后壁的探查及处理; (4) 片面止血治疗忽略空腔脏器探查:合并肝及脾的损伤者, 出血量较大, 给予肝脏创面及脾脏创口的缝合完好后出血可停止, 但脏器靠近后腹膜处的创口出血量较少而被忽视; (5) 患者发生休克, 病情较重不允许做过多探查, 腹部创伤的患者常合并创伤性或失血性休克, 或在腹腔探查或手术过程中发生休克, 致使探查或手术无法进行而结束手术, 造成脏器损伤的漏诊。
本文研究得知, 空腔脏器损伤后常见的临床表现有: (1) 受伤后持续性剧烈腹痛表现, 伴有恶心、呕吐、腹胀等消化道症状; (2) 呕血, 便血表现; (3) 腹肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激症表现; (4) X线检查可发现膈下游离气体; (5) 腹部平片检查可见腰大肌轮廓模糊、腹膜后晕花斑改变; (6) 直肠指诊可有直肠前壁压痛、波动感或指套带血表现; (7) 可有腰部、肩胛部、会阴、大腿内侧、外阴等部位的放射痛; (8) 右脊肋角及右腰大肌内侧缘可有叩击痛或压痛者; (9) 胸部、腋下及直肠陷凹可扪及捻发感。以上表现可协助诊断。为减少误诊, 应对受伤病史资料进行详尽分析, 如患者术后出现感染中毒表现加重、体温升高、水电酸碱紊乱不易纠正、腹膜炎体征进行性加重等与术中病情不吻合的症状, 腹腔引流液的色和量与病情不符或引流液与可疑损伤部位的穿刺液不符合等情况[3], 应警惕误诊, 积极给予探查和治疗。
参考文献
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[3]杨海泉, 陈学军, 李建青.腹部空腔脏器损伤初诊误诊误治5例分析[J].包头医学院学报, 2001, 18 (3) :199.
空腔脏器 篇2
关键词：空腔脏器穿孔,休克, 感染性,诊治
空腔脏器穿孔是一种外科常见急腹症, 多并发腹膜炎。感染性休克是其严重并发症, 病程越长对确定病变的性质、部位及治疗越困难。我院2007年9月-2010年3月收治空腔脏器穿孔所致感染性休克患者31例, 对其临床资料进行整理分析。现报道如下。
1资料与方法
1.1 临床资料
本组患者31例, 男22例, 女9例;年龄32～84岁, 中位年龄64岁。发病至就诊时间12h～10d, 平均4.8d。其中阑尾炎穿孔5例, 胃、十二指肠穿孔6例, 结肠癌梗阻伴穿孔8例, 直肠癌梗阻伴穿孔10例, 外伤性肠穿孔、胆囊穿孔各1例。临床表现:发热26例, 腹痛23例, 贫血15例, 黄疸3例, 少尿17例, 心律失常12例, 神志不清、烦躁7例;BP<12/ (6.5～8) kPa 31例, P>120次/min 25例;CT示腹腔游离气体23例, 腹腔游离积液26例, 大网膜和肠系膜改变6例;实验室检查:动脉血氧分压 (PaO2) <8kPa 23例, 乳酸>2mmol/L 27例, 肝功能明显异常7例, 尿素氮>7.4mmol/L 12例, 血钾<3.2mmol/L 16例。
1.2 治疗方法
1.2.1 抗休克治疗:
(1) 尽早给予足量、安全、有效的广谱抗生素; (2) 常规建立2条套管针静脉通路, 并行锁骨下中心静脉置管, 监测中心静脉压 (CVP) 以指导补液, 快速给予晶体液、胶体液、全血或红细胞等升压, 必要时给予多巴胺 (5～15μg·kg-1·min-1) 或者去甲肾上腺素 (0.3～1.5μg·kg-1·min-1) 静脉微量泵入, 尽可能维持平均动脉压 (MAP) 在60～70mm Hg (1mm Hg=0.133kPa) ; (3) 给予氢化可的松50mg, 每6小时1次 (若无外科禁忌证) ; (4) 尽可能维持尿量≥1ml·kg-1·h-1; (5) 给予氧气吸入、保暖或头部降温等治疗; (6) 若pH<7.15, 且为代谢性酸中毒, 适量给予碱性药物; (7) 一旦休克状态有所好转, 尽快处理原发感染病灶 (手术) 。
1.2.2 手术治疗:
本组行阑尾切除术5例, 胃、十二指肠穿孔修补术6例, 胆囊造瘘术2例, 结肠癌切除、结肠造瘘术8例, 直肠癌切除、乙状结肠造瘘术10例。术毕均用温生理盐水反复冲洗腹腔, 并以甲硝唑浸泡腹腔, 吸净后留置腹腔引流管。
1.3 观察指标
于治疗前后监测BP、P、PaO2、T, 观察术后病死率以及并发症情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS 11.0软件进行数据分析, 计量资料以
2结果
2.1 生命体征变化
治疗后BP、PaO2较治疗前明显升高, P、T较治疗前明显降低, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
注:与治疗前比较, *P<0.05
2.2 并发症和术后病死率
经抢救治疗后, 并发多器官功能障碍 (MODS) 6例 (19.35%) , 主要涉及呼吸系统、循环系统、肾脏等。存活29例, 死亡2例占6.45%, 死亡原因为多器官功能衰竭 (MOF) 。术后切口裂开1例 (3.23%) , 经加强营养支持后治愈。
3讨论
3.1 诊断
一般根据病史、查体、实验室检查可作出疾病病因诊断。但早期对病史不典型、阳性体征不明显者, 特别是<10岁或>60岁的患者难以及早确定诊断[1]。因此, 应详细询问病史, 认真了解各种外科急腹症的鉴别诊断, 将临床表现、体征、实验室检查加以综合分析, 争取在短时间内做出正确诊断。
3.2 治疗
腹腔感染致休克一经确诊, 必须争分夺秒地进行抢救, 在短时间内促进微循环改善, 在6～24h内脱离休克状态, 早期补充血容量、扩容目标为:末梢循环和组织灌注良好;收缩压>12.0kPa;脉压差>4.0kPa, P<100次/min;尿量>30ml/h;血红蛋白恢复到基础水平[2]。纠正酸中毒的同时, 注意适量补充钾和钙剂;适当应用血管活性药物, 改善微循环;同时足量、安全、有效联合抗生素来控制感染。在休克状态好转后, 积极行手术处理原发感染灶, 手术力求简单、安全、有效。3.3 积极防治并发症 本研究患者多为老年人, 常伴有心血管疾病和呼吸道肺部感染性疾病, 故同时应做细菌培养, 选择有效的抗菌药物进行抗感染治疗, 去除病因[3]。必要时给予氢化可的松50mg, 每6小时1次 (若无外科禁忌证) , 抗休克、控制全身性炎性反应。如患者HR>140次/min, 可酌情应用去乙酰毛花苷以防止心力衰竭的发生。对休克纠正后仍少尿者, 可适量静脉注射呋塞米以增加尿量, 减轻心、肺负荷。对呼吸功能障碍者给予半卧位吸氧, 并雾化吸入辅助排痰, 改善呼吸功能, 必要时给予呼吸机支持治疗。
参考文献
[1]姚树贵.腹部感染致感染性休克44例诊治体会[J].山西医药杂志, 2007, 36 (3) :270-271.
[2]张坤.腹膜炎致感染性休克68例临床分析[J].中国实用乡村医生杂志, 2004, 11 (1) :28.
空腔脏器 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2012年3月—2014年3月就诊的行CT检查的腹部创伤性患者60例,其中男性34例,女性26例,年龄16-72岁,平均年龄(46.4±4.7)岁。患者的腹部外伤性原因为:车祸(28例),高空坠落(12例),砸伤(11例),挤压伤(9例),包括56例钝性损伤,4例贯通性损伤。患者的腹部外伤性表现为腹痛、腹胀、血压降低、弥漫性腹膜刺激征和休克,并由一些患者合并其他脏器的损伤。
1.2 检查方法
采用CT诊断仪进行腹部CT平扫,其中诊断仪的电压为120kV,电流为200mA,矩阵为512×512,螺距为1.0,并采用常规的层间距和层厚。
2 结果
2.1 贯通性损伤
贯通性损伤的CT征象主要为气腹、肠系膜水肿、腹腔积液以及肠壁增厚,诊断较容易。
2.2 钝性损伤
钝性损伤的CT征象主要为:(1)气腹。见图1。气腹对于消化道的破裂诊断异性较强,扫描检查发现气体主要位于患者的肝前面、膈下、肝门内以及肠系膜间。一般常规的软组织窗不能观察到气腹的存在,只有在肺窗或者宽窗的跳江夏才能观察到。但检查时也应注意未观察到气腹并不能证明没有空腔脏器损伤。
(2)腹腔积液。腹腔积液是腹腔空腔脏器破裂的最明显的阳性指征,同时也可作为CT检查唯一的异常征象。但注意在确诊时首先要排除实质性脏器损伤、腹膜炎、肝脏和肾脏性疾病所导致的腹腔积液。(3)肠系膜血肿及肠壁增厚。肠系膜血肿能作为诊断空腔脏器破裂的唯一阳性指征,当然,肠壁增厚也能显示发生脏器破裂。(4)造影剂外溢。从理论上说,造影剂外溢可作为临床诊断腹部空腔脏器破裂的重要检查征象,然而在发生空腔脏器破裂时,患者通常禁止口服造影剂。
2.3 结果分析
60例外伤性腹部空腔脏器破裂的CT征象为:(1)25例结肠破裂;(2)5例膀胱破裂合并骨盆骨折;(3) 10例空肠上段破裂;(4)3例十二指肠球部破裂;(5)17例回肠上段破裂。其中有27例出现单纯性腹腔积液,9例出现单纯性气腹,8例出现单纯性肠系膜血肿,4例出现气腹合并腹腔积液,5例出现肠系膜血肿合并腹腔积液,3例出现膀胱破裂分层,4例合并实质脏器破裂,只有腹腔积液,但无血肿、气腹形成。
3 讨论
外伤性腹部空腔脏器破裂是外科中比较常见的急性损伤之一,患者通常具有较明确的损伤史,一般的原因为车祸、刀刺伤、砸伤和高空坠落伤,患者的主要表现为恶心、呕吐、腹胀、腹痛、面色苍白等,严重时可出现休克症状[2]。腹部外伤通常合并有其他脏器的损伤,但症状往往被掩盖,使患者得不到及时、有效救治,有研究报道,十二指肠的术前诊断正确率只有10%,术中的漏诊率高达25%-30%,因此,提高诊断技术水平对于促进患者的康复至关重要[3]。
目前常用的诊断外伤性腹部空腔脏器破裂的方法主要有腹腔穿刺、超声、腹腔灌洗和CT,其中大网膜能阻塞腹腔穿刺针,超声易被肠内外气体影响,腹腔灌洗不能诊断腹膜后的液体。CT是一种较好的诊断空腔脏器破裂的手段,具有扫描速度快、诊断特异性高、损伤小、清晰显示合并脏器损伤等优势,能准确判断腹部脏器损伤的部位和损伤程度,为指导临床治疗提供影像学依据[4]。其中空腔脏器破裂的CT诊断征象具体形式为:气腹;腹腔积液;肠系膜水肿和肠壁增厚;气腹合并腹腔积液;气腹合并肠系膜血肿;腹腔积液合并肠系膜水肿;气腹、腹腔积液和肠系膜血肿或肠壁增厚;口服造影剂外溢;膀胱破裂分层。患者可出现上述征象的一种,也可同时合并多种征象,其中以单一征象为主。
结语
综上所述,CT对于外伤性腹部空腔脏器破裂具有较高的诊断价值,具有特异性强、灵敏度高、准确度高等优点,能弥补其他影像学方法的缺陷,因此临床应用价值较高,可在腹部损伤空腔脏器破裂的诊断中推广和应用。
参考文献
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[3]潘昌远,许茂盛.腹部空腔脏器破裂穿孔的螺旋CT诊断价值[J].放射学实践,2009,24(05):498-501.
空腔脏器 篇4
1 材料与方法
1.1 一般资料
选择2008年1月至2011年5月深圳市南山区西丽人民医院普外科收治且经手术证实的腹腔空腔脏器穿孔患者18例,手术前均经超声和X线腹部立位平片检查。其中男14例,女4例;年龄24～67岁,平均(41.2±7.3)岁。均以突发性上腹痛就诊,查体13例有腹部压痛与反跳痛,其中9例呈板状腹。腹痛距超声检查时间为30min～46h,平均(3.4±2.1)h。
1.2 超声检查方法
采用Sequioa 512彩色超声诊断仪,探头频率3～12MHz。患者先取仰卧位,观察腹腔有无游离积液及积液的性状(是否有沉积物并询问患者发病前的饮食情况),并探查压痛相对明显处及其周围有无异常回声包块。然后重点仔细探查双膈下是否存在游离气体,如未发现,应继续探查肝左叶下方的腹膜腔是否存在游离气体;或让患者变换体位(左侧及右侧卧位)同时轻轻拍打患者后背,再次仔细探查膈下肝前、脾前缘有无游离气体,如未探及,则需让患者坐在检查床上采用立位探查双侧膈下和肝前间隙是否存在游离气体,先后使用腹部探头及高频探头联合超声扫查,可提高游离气体的图像显示。
1.3 统计学方法
所有数据均采用SPSS 18.0统计学软件处理,计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本组18例患者均经手术证实为腹腔空腔脏器穿孔,术前超声检查12例(66.7%)发现腹腔游离气体,于肝前或膈下可显示束带状强回声后伴多重反射,且均探及腹腔积液,而X-线腹部立位平片检查11例发现游离气体(61.1%),超声对游离气体的检出率虽高于X-线平片,但二者比较差异无统计学意义(P>0.05)。另7例X-线平片未发现游离气体的患者中有3例(27.8%)超声检查探及腹腔积液,超声检查的总体符合率为83.3%(15/18),而显著高于X-线片的66.7%(P<0.05)。
3 讨论
腹腔空腔脏器穿孔是急腹症的常见病因之一,腹部X-线立位平片于膈下发现游离气体被作为诊断该病主要影像学征象,但该诊断方法的敏感度与特异度并不高,20%～30%腹腔空腔脏器穿孔患者无法发现游离气体[3],可能与受下列因素影像有关:如穿孔较小,而摄取腹部X-线立位平片的时间很短,此时消化道内溢出的少量气体尚未到达;如穿孔发生于十二指肠球后壁、胃幽门后壁且穿孔较小,溢出的少了气体仅局限于小网膜囊内,膈下亦难于发现游离气体;穿孔后可反射性引起幽门痉挛,导致溢出的气体量明显减少,使膈下无法发现游离气体[4]。
腹腔游离气体是诊断腹腔空腔脏器穿孔的可靠征象,虽然超声的检出率相对较高,但受操作医生检查手法和技巧的影响较大,由于超声检查时可根据具体情况使患者变换不同体位扫查,且超声对气体的显示非常敏感,因此,熟练掌握超声探查的技术与技巧可显著提高诊断的正确率[5]。如平卧时在右肝上界胸肋部未探及到游离气体,可嘱患者左侧或右侧卧位,在右侧或左侧腋中线上界探查,可提高膈下游离气体的显示率[1,2,3,4,5]。本组研究结果显示,采用腹部探头及高频探头联合超声扫查,超声诊断腹腔游离气体的检查率为66.7%(12/18),略高于腹部X-线立位平片的61.1%(11/18),两者比较差异无统计学意义(P>0.05),提示超声检查诊断腹腔空腔脏器穿孔中对游离气体的显示率与X-线平片相当。
腹腔游离积液是诊断腹腔空腔脏器穿孔的重要间接征象之一,而且超声不仅对少量腹腔积液的显示非常敏感,而且能清晰、准确地显示游离积液的所在位置[2,4],本组15例患者探查到腹腔积液,主要分布在肝肾与脾肾间隙、肠间隙、小网膜囊、髂窝及盆腔等处。本组7例X-线平片未发现膈下游离气体的患者经超声检查3例因探及少量腹腔积液而诊断为腹腔空腔脏器穿孔,且与手术结果一致。因此,临床工作中如X-线平片虽无游离气体,但并不能排除腹腔空腔脏器穿孔的可能,而超声检查发现腹腔积液亦应作出穿孔的诊断。
总之,超声与腹部X线立位平片如发现游离气体后均可明确诊断腹腔空腔脏器穿孔,而超声尚可准确地探查到腹腔积液,有助于提高诊断符合率。因此,笔者结合文献及本组研究结果认为超声检查在一定条件下可以作为诊断腹腔空腔脏器穿孔的首选影像学检查方法,具有重要的临床应用价值。
参考文献
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