断指再植失败因素分析（精选3篇）
断指再植失败因素分析 篇1
2000年—2009年我科室共进行断指再植术1 210例1 618指, 成活1 135例1 538指, 失败75例80指, 失败率为4.9%.现就失败原因及预防措施分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组失败的断指再植病例共75例80指, 男71例65指, 女4例15指;年龄2岁～72岁, 平均年龄38.6岁。其中拇指18指, 食指21指, 中指10指, 环指12指, 小指19指。切割伤9指, 撕脱伤43指, 挤压伤24指, 绞肉机伤4指。
1.2 手术方法
所有病例均在臂丛神经阻滞麻醉下进行手术。一般断指常规用顺行法再植, 顺序如下:远近两端清创—骨与关节复位内固定—缝合伸屈肌腱—吻合指背静脉—缝合指背皮肤—吻合指动脉—缝合两侧指神经—缝合掌侧皮肤[1]。指尖离断采用逆行法再植, 多指离断采用组织到组织流水作业模式再植。
2 结果
术后常规“三抗”药物对症治疗, 发生静脉危象65指, 动脉危象15指。血管危象从指温、皮色、指腹张力、毛细血管充盈试验、指端侧方切开放血及颜色等几个方面进行判断。动脉危象表现为手指苍白、指温低、指腹张力高、毛细血管充盈快、指端侧方切开放血见出血快、颜色暗红。63例行探查术, 12例无探查条件或拒绝探查, 再植均失败。坏死时间:术后2 d～13 d.
3 讨论
3.1 医护因素及预防
掌握适应证:要综合考虑致伤原因、离断时间等, 条件不具备坚持试行再植会增加再植的失败率。对于70岁以上高龄患者, 或多年糖尿病史患者多不考虑再植。另外, 离断指体保存不当也直接影响再植成活率, 如指体被水、油、各种消毒液浸泡、冰冻等, 都将使组织水肿或脱水, 血管内皮细胞受损而影响成活。
术中处理不当:对于某些压砸伤、碾挫伤、撕脱伤、绞肉机伤要准确判断软组织损伤坏死范围, 如认识不清或姑息将导致术中清创不彻底、术后创缘有环形皮肤坏死、术中止血不彻底术后血肿形成、伤口感染脓腔阻隔, 都将影响血管再生, 因此术中要准确判断组织活性, 彻底清除。本组5指术后皮肤环形坏死, 16指术后伤口感染, 4指伤口血肿形成。另外, 血管清创不彻底、吻合时张力过大或过小、血管吻合质量差、移植血管过长、缝合皮缘内翻压迫血管也是造成再植失败的重要因素。本组63例行探查术, 其中58例是血管栓塞, 5例是血管顽固性痉挛。
术后护理不当, 观察发现问题不及时:术后患者伤口疼痛, 大量渗血压迫患指也是血管危象发生的重要原因。本组58例因为没有及时发现血管危象而错过最佳手术探查时机, 这就对手外科护理提出了更高的要求, 要求护理人员随时掌握和发现病情变化, 及时向医生汇报。对小儿断指术后常规采用长臂石膏固定和亚冬眠疗法, 减少疼痛刺激。成人也应该早期应用止痛药对症处理, 防止因疼痛引起的血管痉挛。另外, 有些患者术后对卧床大小便不适应, 出现腹胀、便秘、尿潴留, 术后可多吃水果、蔬菜类食物, 早期也可辅以通便、利尿类药物对症治疗。做好患者的健康宣教, 杜绝主被动吸烟。
3.2 环境因素及预防
断指再植术后对环境要求很高。病房温度要控制在22～25℃, 用60～100 W的照明灯, 距离30 cm～40 cm照射患手, 空气湿度适宜。探视人员要尽量少, 患者与过多的探视人员交流时易产生烦躁、焦虑、抑郁等不良情绪, 影响患者休息及情绪稳定。这就要求科室要固定陪护人员, 规定探视时间及人数, 保持病区安静, 给患者营造一个安静、舒适的环境。
3.3 心理因素及预防
任何创伤都会给患者在生理、心理上产生很大的打击, 患者都会产生恐惧、焦虑、忧愁、抑郁等不良情绪。任何一种不良情绪都会通过神经体液调节使机体释放的儿茶酚胺、5-羟色胺等损伤因子增加, 令小血管收缩, 诱发血管危象。本组有9例患者因与家人吵架、赌气而自残, 这类患者多愁善感, 情绪偏激, 再植失败率明显高于其他患者。另外, 女性断指再植术后血管危象发生率明显高于男性[2]。这就要求临床医师注意加强临床心理研究, 加强心理疏导, 让患者始终保持一种良好的心态, 使其在心理上、行动上积极配合治疗。
总之, 断指再植术后血管危象的预防和及时有效的处理是提高断指再植成活率的关键[3]。
参考文献
[1]程国良, 潘达德.手指再植与再造[M].北京:人民卫生出版社, 1997:98-99.
[2]何旭, 侯书健, 赵靖, 等.断指再植术后血管危象的多因素分析[J].中华手外科杂志, 2007, 23 (1) :38-40.
[3]刘小芳.断指再植术后发生血管危象的原因分析及处理对策[J].中华显微外科杂志, 2005, 28 (4) :274-276.
断指再植失败因素分析 篇2
1 病例介绍
患者, 男, 22岁, 因被电锯割伤左手拇指疼痛、出血2h入院, 查左拇指近节完全离断, X光示左拇指近节离断, 入院后积极术前准备, 急症入手术室臂丛麻醉下行左拇指再植术, 术中修复屈伸指肌腱, 克氏针贯穿固定骨折, 吻合1条尺侧动脉, 2条指背静脉, 双侧指神经, 并石膏托固定, 手术过程顺利, 再植拇指血运良好, 患者安返病房。给予显微外科术后护理常规, 观察患肢血运1次/h, 绝对卧床, 室内禁烟, 室温20~25℃, 患肢上方30~50cm用60W烤灯照射, 消炎、抗凝、抗血管痉挛等“三抗”治疗及止疼等对症治疗。于术后第三天患者突然诉恶心、胃部不适, 局部热敷后无缓解, 继而胃痛难忍。请内科会诊后考虑为胃痉挛, 应用解痉、助消化及保护胃粘膜等药物, 效果不明显。患者胃痛胃部不适持续约8h, 期间再植拇指已出现血管危象, 皮肤颜色灰暗, 张力略低, 毛细血管充盈时间减慢, 针刺指端有出血。通知医生, 考虑动脉痉挛, 应用解痉抗凝药物。2h后再植拇指灰白, 红白反应消失, 张力低, 考虑有血栓形成。立即入手术室行再植血管危象探查术, 术中见尺侧动脉血栓形成, 取栓再次血管吻合, 患者返回病房, 继续显微外科术后护理常规进行护理。术后1d内再植指皮肤颜色稍暗, 张力适中, 皮温正常, 毛细血管充盈时间稍慢。第二天再次出现血管危象, 皮肤颜色灰暗, 张力低, 红白反应消失, 应用抗凝解痉治疗后无好转, 此后两天再植拇指颜色发黑, 指腹塌陷, 针刺末端无渗血、渗液, 诊断再植拇指坏死, 行清创截指术。
2 原因分析
断指再植成活的关键是良好的动脉供血和静脉回流。血管痉挛是导致再植失败的主要原因, 而引起血管痉挛的因素有很多, 如疼痛刺激、情绪变化、寒冷、烟酒等均可引起血管痉挛, 导致血液循环障碍, 使再植失败。
2.1 胃痛的原因
2.1.1 患者既往有慢性胃炎病史5a, 因手术创伤可诱发应激性溃疡发作。
另外显微外科手术精细难于操作, 往往需6~10h, 患者长时间空腹, 胃液刺激胃粘膜而产生胃痛及胃部不适。
2.1.2 饮食不当手术后患者卧床, 胃肠功能减弱, 如饮食不当, 可致消化不良引起胃部不适, 恶心腹胀等。
患者胃痛前曾喝八宝粥一罐 (未加热) , 考虑因进食凉、硬、含糖较高的食物, 致使胃肠粘膜痉挛, 而产生胃痛。
2.1.3 药物刺激为防止术后刀口疼痛, 诱发血管痉挛。
常规口服尼美舒利0.1g, 2次/d, 尼美舒利属非甾体抗炎药, 具有抗炎、镇痛、解热作用, 但其可引起胃灼热、恶心、胃痛等不良反应。
2.2 神经-体液因素
2.2.1 因患者突然受伤住院, 对角色、环境的不适应, 伤情预后的担
忧, 致使精神过度紧张、焦虑引起胃痛[1], 焦虑也可使患者痛觉阈值降低, 疼痛感增强[2], 反射性的引起交感-肾上腺髓质系统的兴奋, 儿茶酚胺类物质分泌增加, 使周围小血管收缩, 小动脉发生痉挛, 导致患指缺血缺氧, 使再植指坏死。
2.2.2 术后刀口的疼痛, 也可引起胃肠道反应, 恶心、腹胀、消化能力下降, 食欲减退等。
强烈的疼痛也可导致患者的情绪反应, 痛苦、烦躁、焦虑等。
3 护理体会
随着显微外科技术的不断提高和完善, 对护理也提出了更高的要求, 显微外科手术有别于普通外科手术, 要求护理人员要有更高的责任心和过硬的护理技术。通过护理此例病人, 我们总结了一定的经验教训, 除按显微外科术后护理常规外, 还应仔细的查体和询问病史, 细致的观察和精心的护理, 发现问题, 及时处理, 合理饮食及用药, 消除一切引起血管危象的因素, 保持患者情绪稳定, 积极配合治疗及护理。
3.1 保持病室安静、整洁、舒适、无烟, 温度适宜, 患肢保暖, 手掌下垫枕使患肢略高于心脏, 指导患者正确卧位, 保证患肢血液供应。
室内放置一些鲜花, 播放轻柔优美的音乐, 分散其对疼痛的注意力, 避免任何不良的外界刺激, 而诱发血管危象的发生。
3.2 详细追问病史, 预防并发症的发生。
如患者曾患胃炎、胃溃疡等, 则尽量避免应用刺激胃粘膜的药物, 或尽早使用保护胃粘膜的药物。因麻醉过后, 患指会产生疼痛, 现在认为对术后疼痛性质明确、原因清楚的要预防性用药[3], 对于有胃病史者, 在排除出血、穿孔等可能后, 可肌肉注射作用较强的镇痛剂如盐酸曲马多针或哌替啶等, 以减少口服用药对胃粘膜的刺激。
3.3 合理饮食。
进食易消化、高热量、半流质饮食, 如米粥、蛋汤、肉汤、菜包等, 多饮水, 多食蔬菜、水果, 保持大便通畅。忌生、冷、硬、辛辣等刺激性食物, 必要时帮助患者制定三餐食谱。
3.4 合理用药。
遵医嘱进行抗炎、抗凝、抗痉挛治疗, 保证足够的液体量, 保持正常的血液循环。密切观察药物的副作用及不良反应, 及时报告医生, 及时处理。如应用肝素或脉通的患者要注意观察皮肤粘膜有无出血及血小板计数情况。
3.5 心理护理。
根据病人的性别、年龄及心理表现, 耐心细致的做好心理护理。此类病人青壮年居多, 因突然受伤, 正常的工作、生活秩序被打乱, 担心再植后的肢体不美观或功能障碍及再植失败后肢体残缺, 往往产生焦虑恐惧心理。耐心倾听患者的诉说, 解答其疑问, 举例此类病人的成功病例, 减轻其心理负担。关心体贴患者, 因卧床后生活不能自理, 尽量留家属陪伴, 满足生活所需, 消除其孤独感, 并通过自己热情、真诚的言行给与患者在情感上的支持, 帮助其树立战胜疾病的信心。
参考文献
[1]党世民, 主编.外科护理学[M].北京:人民卫生出版社, 2004:110.
[2]修萍, 李政平, 徐林.外伤断指后不良心理状态对断指再植成活率的影响[J].中国心理卫生杂志, 2005, 19 (2) :100-101.
断指再植失败因素分析 篇3
1.1 临床资料
我科自2005年3月—2008年2月共收治19例末节完全离断伤指, 包括拇指、示指、中指、环指、小指, 伤因包括锐性切割伤、钝性切割伤、砸伤、挤压伤;其中男13例, 女6例;均行急诊显微再植手术。
1.2 方法
评估病人心理因素、患指伤因、缺血时间、保存方式及术后周围环境, 患指血液循环情况观察、疼痛的程度 (疼痛评分:0分～3分为轻度, 4分～6分为中度, 7分～10分为重度) 等进行多方面分析和观察, 采取一系列有预见性护理措施, 为临床预防末节断指再植术后血管危象的发生提供理论依据。
2 结果
19指末节断指再植术后共有4指发生血管危象, 发生率为21%。动脉危象1指, 给予镇静、抗痉挛、保暖等治疗后缓解。静脉危象3指, 给予指端侧方切开放血、抬高患肢、解痉保暖治疗, 结果有2指缓解, 后经持续放血后再植指存活, 另外1指未缓解, 再植指坏死。
3 讨论
3.1 影响因素
①生理与疼痛因素:人的神经生理节律呈周期性变化, 夜间迷走神经兴奋性高, 使小血管呈收缩状态, 加上疼痛反射导致血管痉挛, 血流缓慢可诱发血管危象;夜间休息患肢易受压迫, 使血液缓慢, 所以01:00～05:00是血管危象的高发时段, 因此更应重视夜间的观察和护理。②创伤应激与情绪因素:多数病人因外伤、疼痛、手术及对预后的担忧, 常处于紧张焦虑状态, 导致小血管收缩, 同时创伤后应激反应, 使血液呈高凝状态, 易形成血栓。③寒冷与吸烟因素:低温与寒冷易引起血管危象, 特别是寒冬季节或意外情况, 都会影响血管的稳定性, 吸烟可使小动脉痉挛, 血管阻力增加, 致血小板凝集, 黏稠度增加, 血流缓慢, 易引起血栓[1]。
3.2 指体血液循环的观察
包括时间、色泽、指温、张力、毛细血管充盈度及肿胀程度。可采用一看二摸三试验的方法:即一看再植指颜色及肿胀, 二摸张力和温度, 三试验毛细血管反应。正常再植指:血液循环正常;色泽呈潮红色;指腹饱满有弹性;指温略高于健侧;毛细血管充盈试验正常回流为2 s;正常再植体有轻度的肿胀, 用1～0表示有肿胀, 但皮纹存在, 用1+0表示肿胀明显, 皮纹消失, 用1+1+0表示极度肿胀皮肤上有水疱, 再植体很少受到外界因素干扰, 是可靠的血液循环观察指标。
3.3 血管危象的预防及护理对策
①病室的设置:病室对病人的心理有很大影响, 良好的环境会促进疾病的康复。室温25 ℃左右, 湿度宜50%, 禁止吸烟, 因烟中含尼古丁等物质可直接造成血管痉挛, 导致再植指手术失败。②心理和疼痛护理:病人在手指离断后, 肉体与精神都蒙受很大的创伤, 如果再植指出现血管危象, 心情会更加紧张恐惧, 这时护士要以情、以责、以心去护理病人, 介绍医生的技术水平, 运用实例讲解治疗措施及效果, 同时告知紧张的情绪会导致不良后果;嘱病人疼痛时不要忍耐, 告诉医护人员及时采取止痛措施;护士在执行操作和护理时, 动作要轻柔, 以避免疼痛引起动脉痉挛。③体位和饮食:再植术后绝对卧床1周, 取舒适体位, 避免向患侧卧位, 以免压迫血管影响血液循环。术后10 d可适当下床活动, 患指抬高略高于心脏水平, 制动。嘱病人多吃蔬菜水果, 多喝水, 增加营养, 预防便秘。④局部保暖及合理使用抗生素:再植指因神经断裂, 温度调节功能丧失, 易受外界温度的影响, 应用40 W～60 W烤灯照射保暖, 距离30 cm～40 cm以免烫伤, 24 h持续照射1周。遵医嘱合理使用抗生素预防感染。⑤血液循环观察和护理:术后应严密观察病情变化及再植指的血液循环, 24 h内应30 min观察1次并记录, 24 h～72 h 60 min观察1次, 3 d至1周2 h观察1次。观察指端的皮温、颜色、毛细血管充盈度和肿胀程度。由于指体肿胀或血肿压迫动脉吻合口, 使动脉供应不足、痉挛或栓塞, 静脉回流不畅引起动脉危象:表现为指体苍白或花斑状, 指温下降, 指腹瘪塌, 指端侧切口不出血。处理:立即给予解痉止痛药物, 保暖, 观察30 min后无缓解, 通知医生行手术探查。若指体由红润变为暗紫, 皮温逐渐下降, 指腹张力逐渐增高, 肿胀明显, 严重时出现水疱, 毛细血管充盈时间快系静脉危象。处理:立即清除伤口积血, 拆除1针或2针缝合线, 缓解静脉压力, 抬高患肢, 解痉保暖, 如仍无缓解, 可行拔甲或远端侧方小切口放血处理, 并用肝素5 000 U加生理盐水100 mL冲洗伤口, 使局部渗血, 促进侧支循环建立。⑥功能锻炼:再植指的成功仅将断指接活是不够的, 术后功能锻炼也很重要。术后3周局部手指血液循环稳定, 开始做关节主动伸屈运动, 每天30次～40次, 配合红外线物理治疗, 减轻肿胀;术后4周～6周对再植指的关节进行功能锻炼, 防止关节僵直及肌腱粘连;6周～8周加强运动和感觉的训练;术后5周至6个月, 指导病人用伤手练习捏、握、抓, 每日3次～5次, 每次10 min～20 min, 并逐渐加大运动量, 锻炼手指灵活度。做好出院指导:根据病人再植指活动情况, 制定锻炼计划, 出院后定期随访[2,3]。
总之, 通过对末节断指再植术后血管危象的危险因素分析, 术后采取有效的监护措施, 同时合理可行的锻炼计划, 循序渐进的功能锻炼, 有效地提高了再植指成功率, 达到了最佳治疗效果。
摘要：[目的]分析引起末节断指再植术后血管危象发生的危险因素, 针对危险因素采取有效的护理对策, 提高手术成功率。[方法]总结19指末节断指再植病例资料, 根据断指伤因、缺血时间、保存方式、疼痛、心理因素等, 进行评估和分析。[结果]生理与疼痛因素、创伤应激与情绪因素、寒冷与吸烟因素是再植术后并发血管危象的危险因素。[结论]早预防、早发现、早治疗是末节断指再植术成功的重要保障之一。
关键词：断指再植术,血管危象,危险因素,护理
参考文献
[1]王志英.断指再植术后的观察与护理[J].护理研究, 2007, 21 (增刊1) :185.
[2]孟宪玲, 苗凤珍, 李丽, 等.断指再植术后应用脉搏血氧饱和度仪早期发现血管危象的研究[J].护理研究, 2006, 20 (8A) :2007.