护士核心考点全攻略 第七章第九节 妊娠高血压疾病病人的护理

护士核心考点全攻略 第七章第九节 妊娠高血压疾病病人的护理

护士核心考点全攻略 第七章第九节 妊娠高血压疾病病人的护理 篇1

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护士核心考点全攻略 第七章第九节 妊娠高血压疾病病人的护理

妊娠期高血压疾病是妊娠与血压升高并存的一组疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期和慢性高血压。该组疾病强调血压升高与妊娠的关系，是孕产妇和围产儿死亡的主要原因之一。

一、高危因素与病因

(一)高危因素:高血压、慢性肾炎；孕前糖尿病或妊娠期糖尿病；孕前肥胖；母亲或姐 妹患有子痫前期病史；多胎妊娠；孕早期收缩压≥１３０ ｍｍＨｇ，或舒张压≥８０ ｍｍＨｇ 等。(二)病因学说 １.免疫机制

２.子宫螺旋小动脉重铸不足 ３.血管内皮细胞受损 ４.遗传因素 ５.营养缺乏 ６.胰岛素抵抗

１ 某孕妇，孕前基础血压为 １２０/ ８０ ｍｍＨｇ，孕 ３０ 周时出现下肢水肿，头痛、头晕。查体:血压 １５０/ １００ ｍｍＨｇ，尿蛋白(＋)，诊断为妊娠期高血压疾病。患者出现上述变化的病理生理基础是 Ａ.底蜕膜出血 Ｂ.全身小动脉痉挛 Ｃ.水钠潴留 Ｄ.内分泌功能失调 Ｅ.肾小管重吸收能力降低

二、临床表现与分类

１.妊娠期高血压疾病分类与临床表现

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子痫典型发作过程:先表现为眼球固定，瞳孔散大，头扭向一侧，牙关紧闭，继而口角及面部肌肉颤动，数秒后全身及四肢肌肉强直(背侧强于腹侧)，双手紧握，双臂伸直，发生强烈的抽动。抽搐时呼吸暂停。面色青紫。持续 １ 分钟左右，抽搐强度减弱，全身肌肉松弛，随即深长吸气而恢复呼吸。抽搐期间病人神志丧失。病情转轻时，抽搐次数减少，抽搐后很快苏醒，但有时抽搐频繁且持续时间较长，病人可陷入深昏迷状态。抽搐过程中易发生唇舌咬伤、摔伤甚至骨折等多种创伤，昏迷时呕吐可造成窒息或吸入性肺炎。

２.重度子痫前的临床症状和体征

(１)收缩压≥１６０ ~ １８０ ｍｍＨｇ，或舒张压≥１１０ ｍｍＨｇ。

(２)２４ 小时尿蛋白>２.０ ｇ；血清肌酐升高；少尿，２４ 小时<５００ ｍｌ。(３)肺水肿:微血管病性溶血。

(４)血小板减少，<１００×１０９ / Ｌ，凝血功能障碍。(５)肝细胞功能障碍，血清转氨酶 ＡＳＴ，ＡＬＴ 升高。(６)胎儿生长受限或羊水过少。

(７)症状提示显著的末梢循环受累，如头痛、视觉障碍；上腹部或右上腹痛。２ 妊高征的临床特点是

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Ａ.高血压、水肿、胎盘早剥 Ｂ.高血压、水肿、眼底出血 Ｃ.高血压、蛋白尿、水肿 Ｄ.胎盘功能减退 Ｅ.高血压、眼底出血、蛋白尿

三、辅助检查

１.尿常规测定:根据蛋白定量确定病情严重程度；根据镜检出现管型尿判断肾功能受 损情况。

２.眼底检查:视网膜小动脉的变化可以反映妊娠期高血压疾病的严重程度的一项重要 参考指标。眼底检查可见眼底小动脉痉挛，视网膜动静脉管径之比可由正常时的 ２ ∶ ３ 变为 １ ∶ ２ 甚至 １ ∶ ４；严重时可出现视网膜水肿、视网膜剥离或有棉絮状渗出物及出血，出现视物模糊或突然失明。３.血液检查

(１)血细胞比容、血红蛋白、血浆黏度等可帮助了解血液浓缩情况；重症患者应做有关凝血功能的检查。

(２)测定血电解质及二氧化碳结合力，及时了解有无电解质紊乱及酸中毒。４.肝、肾功能测定:如进行丙氨酸氨基转移酶、血尿素氮、肌酐及尿酸等测定。５.其他检查:如心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查等，可视病情而定。

四、治疗原则

妊娠期高血压疾病的基本处理原则是:镇静、解痉、降压、利尿，适时终止妊娠以防止子痫的发生，降低孕产妇、围产儿病死率及严重后遗症的发生。

(一)轻症:加强孕期检查，密切观察病情变化，注意休息，调节饮食，采取左侧卧位，以防发展为重症。

(二)子痫前期:需住院治疗，积极处理，防治发生子痫及并发症。治疗原则为解痉、降 压、镇静、合理扩容及利尿，适时终止妊娠。常用的药物有: １.解痉药物:首选硫酸镁，镁离子可以抑制运动神经末稍释放乙酰胆碱，阻断神经肌肉

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接头间的信息传导，使骨骼肌松弛；刺激血管内皮细胞合成前列环素，抑制内皮素合成，降低机体对血管紧张素Ⅱ的反应，从而缓解血管痉挛状态；镁离子使平滑肌细胞内钙离子水平下降，从而缓解血管痉挛状态，减少血管内皮损伤；并且可以提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢。硫酸镁有预防子痫和控制子痫发作的作用，适用于子痫前期和子痫。

３ 某孕妇，２８ 岁，孕 ３４ 周。因头晕头痛就诊，查体，血压 １６０ / １１５ ｍｍＨｇ，实验室检查:水肿(＋)，尿蛋白量 ５.５ ｇ / ２４ ｈ，临床诊断为重度子痫前期，首选的解痉药物是 Ａ.安定 Ｂ.阿托品 Ｃ.硫酸镁 Ｄ.冬眠合剂 Ｅ.卡长普利

２.镇静药物:镇静药兼有镇静和抗惊厥作用，常用地西泮和冬眠合剂等。可用于硫酸 镁有禁忌或疗效不明显者，分娩期应慎用，以免药物通过胎盘，而对胎儿的神经系统产生抑制作用。

３.降压药物:不作为常规，仅用于血压过高，特别是舒张压≥１１０ ｍｍＨｇ 或平均动脉压≥１４０ ｍｍＨｇ 者；选用的药物以不影响心搏出量、肾血流量及子宫胎盘灌注量为宜，常用药物有肼屈嗪、卡托普利等。

４.扩容药物:一般不主张扩容，仅用于低蛋白血症、贫血病人。采用扩容治疗应严格掌握其适应证和禁忌证。并应观察病人的脉搏、呼吸、血压及尿量，防止肺水肿和心力衰竭的发生。常用的扩容剂有:人血白蛋白、全血、平衡液和低分子右旋糖酐。５.利尿药物:一般不主张应用，仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿、血容量过高且伴有潜在肺水肿者；用药过程中应严密监测患者的水、电解质平衡情况及药物的毒副反应，常用药物有呋塞米、甘露醇。

６.适时终止妊娠:适时终止妊娠是彻底治疗妊娠期高血压疾病的重要手段。其指征 包括:(１)重度子痫前期孕妇经积极治疗 ２４ ~ ４８ 小时无明显好转者。

(２)重度子痫前期孕妇的孕龄<３４ 周，但胎盘功能减退，胎儿估计已成熟者。

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(３)重度子痫前期孕妇的孕妇龄>３４ 周，经治疗好转者。

(４)子痫控制后 ２ 小时可考虑终止妊娠。终止妊娠可剖宫产或阴道分娩。(三)子痫的处理

子痫是本病最严重的阶段，是母儿死亡最主要的原因。处理原则为:控制抽搐，纠正缺 氧和酸中毒，在控制血压、抽搐的基础上终止妊娠。

五、护理问题

１.体液过多:与下腔静脉受增大子宫压迫使血液回流受阻或营养不良性低性蛋白血症 有关。

２.有受伤的危险:与发生抽搐有关。

３.有中毒的危险:与较长时间使用硫酸镁解痉降压有关。４.潜在并发症:胎盘早期剥离。

六、护理措施(一)一般护理

１.保证休息:保证充足睡眠(８ ~ １０ 小时 / 天)，左侧卧位为宜。

２.调整饮食:保证足够的蛋白质、维生素摄入，并补充铁剂和钙剂。除非病情需要或出现全身水肿，否则不必限制盐的摄入。

３.心理支持:提供心理支持，有助于安定患者的情绪、稳定血压。(二)缓解症状

１.病情观察:每日监测尿蛋白、血压及水肿状况，发现异常及时与医生联系并处理；重 视患者的主诉，如出现头晕、头痛等自觉症状，应警惕并防止子痫的发生。注意胎动、胎心以及子宫敏感性，了解胎儿宫内情况，如有异常及时向医生报告，并及时采取措施。

２.用药护理:硫酸镁是目前治疗子痫前期和子痫期的首选解痉药。

(１)用药方法:①肌内注射，通常于用药 ２ 小时后血药浓度达高峰，且体内浓度下降缓

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慢，作用时间长，但局部刺激性强。注射时应使用长针头行深部肌内注射，也可加利多卡因于硫酸镁溶液中，以缓解疼痛刺激；②静脉用药，可行静脉滴注或推注，用药后 １ 小时血药浓度可达高峰，停药后血浓度下降较快，但可避免肌内注射引起的不适。(２)毒性反应:硫酸镁的治疗浓度与中毒浓度接近，需要控制硫酸镁的用量。通常主张 硫酸镁的滴注速度以 １ ｇ / ｈ 为宜，不超过 ２ ｇ / ｈ。每日用量 １５ ~ ２０ ｇ。硫酸镁中毒，首先表现为膝跳反射减弱或消失，随着血镁浓度的增加出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心脏可突然停止。

(３)注意事项:护士在用药前及用药过程中除评估孕妇的血压外，还应检测以下指标: ①膝腱反射必须存在；②呼吸不少于 １６ 次 / 分；③尿量每 ２４ 小时不少于 ６００ ｍｌ，或每小时不少于 ２５ ｍｌ。

随时备 １０％的葡萄糖酸钙注射液，以便及时解毒。１０％的葡萄糖酸钙 １０ ｍｌ 在静脉推注时宜在 ３ ｍｉｎ 以上推完，必要时可每小时重复一次，直至呼吸、尿量和膝腱反射恢复正常，但 ２４ 小时内不超过 ８ 次。

妊娠高血压综合征患者解痉治疗时首选硫酸镁，其中毒后最早出现的表现是膝反射 减弱或消失，解毒时应用葡萄糖酸钙，应该缓慢推注。４ 硫酸镁中毒的解救药是 Ａ.地西泮 Ｂ.维生素 Ｃ Ｃ.肾上腺素 Ｄ.哌替啶 Ｅ.葡萄糖酸钙

５ 护士在使用硫酸镁前及用药过程中，应检测呼吸不少于 Ａ.１２ 次 / 分 Ｂ.１３ 次 / 分 Ｃ.１４ 次 / 分 Ｄ.１５ 次 / 分 Ｅ.１６ 次 / 分 ３.子痫患者的护理

(１)协助医生控制抽搐:患者一旦发生抽搐，应尽快控制。硫酸镁为首选药物，必要时

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可加用强有力的镇静药物。

(２)专人护理，防止受伤:在子痫发生后，首先应保持患者的呼吸道通畅，并立即给氧； 舌钳固定舌头以防咬伤唇舌或舌后坠的发生。患者取头低侧卧位，以防黏液吸入呼吸道或舌后坠阻塞呼吸道。必要时，用吸引器吸出喉部黏液或呕吐物，以免窒息或吸入性肺炎。

(３)减少刺激，以免诱发抽搐:患者应安置于单人暗室，保持绝对安静；相关治疗和护理操作尽量集中，避免刺激患者诱发抽搐。

(４)严密监护:密切注意血压、脉搏、呼吸等生命体征。及时进行必要的血、尿化验和特殊检查，及早发现脑出血、肺水肿、急性肾衰竭等并发症。

(５)纠正缺氧和酸中毒:面罩和气囊吸氧，遵医嘱给予 ４％ 碳酸氢钠溶液以纠正酸 中毒。

(６)为终止妊娠做好准备:严密观察及时发现产兆，并做好母子抢救准备。如经治疗病 情得以控制仍未临产者，应在孕妇清醒后 ２４ ~ ４８ 小时内引产，或子痫患者经控制后 ６ ~ １２小时，考虑终止妊娠。护士应做好终止妊娠的准备。４.妊娠期高血压疾病患者的产时及产后护理

(１)妊娠期高血压孕妇的分娩方式应根据母儿的情形而定。若决定经阴道分娩:①在 第一产程，应密切监测患者的血压、脉搏、尿量、胎心及子宫收缩情况以及有无自觉症状；血压升高时应及时联系医生，尽快处理；②在第二产程，应尽量缩短产程，避免产妇用力，并可用产钳或胎头吸引助产；③在第三产程，须预防产后出血，在胎儿娩出前肩后立即使用缩宫素(禁用麦角新碱)，及时娩出胎盘并按摩宫底，警惕产后出血。胎儿娩出后继续监测，病情稳定者，方可送回病房。

(２)重症病人产后继续用硫酸镁治疗 １ ~ ２ 天，产后 ２４ 小时至 ５ 天内仍有发生子痫的可能，仍需继续监测血压等，产后 ４８ 小时内至少每 ４ 小时观察一次血压。使用大量硫酸镁治疗的孕妇，产后易发生子宫收缩乏力，应严密观察子宫复旧情况，严防产后出血。

七、健康教育

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１.积极宣传有关妊娠期高血压疾病的高危因素，使护理对象了解本病对妊娠结局的影响，主动接受定期的孕期保健指导。

２.对轻度妊娠期高血压疾病患者，应进行饮食指导，并保证休息；加强胎儿监护，自数胎动，掌握自觉症状，加强产前检查，定期接受产前保护措施。对重度妊娠期高血压疾病及子痫患者，应住院治疗，同时教育患者识别不适症状及用药后不适反应。３.指导患者掌握产后自我护理方法，注意产后复查；加强母乳喂养的指导。同时给予 避孕指导。

★全身小动脉痉挛是妊娠期高血压病的基本病变。★判断病情严重程度主要通过眼底动静脉比。★处理原则为镇静休息，解痉治疗，适时终止妊娠。

★子痫的处理包括控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，在控制血压、抽搐的基础上终止妊娠。

★硫酸镁是目前治疗子痫前期和子痫期的首选解痉药。其中毒的首要表现为膝腱反射减弱或消失。

★在使用硫酸镁的过程中除了监测膝反射以外，还应观察呼吸不少于 １６ 次 / 分，尿量大于 ６００ ｍｌ / ｄ，或者大于 ２４ ｍｌ / ｈ。★硫酸镁滴注速度以 １ ｇ / ｈ 为宜。

★硫酸镁中毒时首选的解救药物是 １０％葡萄糖酸钙。★子痫患者应安置于单人暗室，减少刺激，以免诱发抽搐。★胎儿前肩娩出后应立即静脉推注缩宫素预防产后出血。