医院质量安全自查报告

医院质量安全自查报告（通用12篇）

医院质量安全自查报告 篇1

五华县华城镇中心卫生院

医疗质量安全自查报告

根据粤卫办函【2018】48号关于开展春节前医疗质量安全专项检查的通知精神，我院对医疗质量安全，重点围绕“十八项医疗核心制度”的落实情况，进行了全面的自查自纠，现将自查情况总结如下：

1、院、科二级的医疗质量管理责任明确，科室各项规章制度、人员职责及工作流程落实到位。科主任作为科室第一责任人，能严把关科室医疗基础质量及手术质量、护理质量、病历书写质量、各种检查等环节质量，使得一系列医疗质量与安全等核心内容得到落实，加强医疗服务质量管理和医患沟通，严防医疗纠纷和医疗事故。形成了一套较为完善的医疗质量安全管理体系。

2、规范医疗行为，加强医务人员业务和医疗法规学习，真正做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，切实减轻群众负担。

3、医技科室制度落实到位，保障医疗质量及医疗安全。各项管理制度明确，有完善的放射诊断，机器设备专人负责，维护、保养、检查、登记记录在案；医技人员固定，相关人员持证上岗；各检验专业组严格遵照相关质控标准进行室内、室间质控。配备了必要的安全设备和个人防护用品，医疗废弃物、废水有专人严格按相关规定处理。以达到临床合理、规范的目的。

4、完善优质护理各项内容。优化门（急）诊服务流程，对患者提供健康教育和指导；保障患者安全；对护士进行合理分工，同时做好高危人群坠床与跌倒的评估，完善安全措施，减少坠床与跌倒事件的发生，发生不良事件及时进行上报；责任护士能够全面履行包括病情观察、基础护理、康复指导和健康教育等职责，在护理过程中，尽心尽职护理患者。

5、严格执行抗菌药物分级管理制度，积极推进临床合理用药。建立完善了《抗菌药物处方、医嘱专项点评制度》等一系列规章制度，从制度上确保抗菌药物整治工作落到实处。实现了医师抗菌药物处方权和药师调剂权管理，杜绝违规越级处方的出现。严格落实处方点评制度，加强了对重点科室和重点病种的用药合理性点评。

6、医疗废弃物管理规范有序。医院成立医疗废物管理委员会，建立健全了医疗废物管理制度医疗废物流失、泄露、扩散应急预案等一系列规章制度，并能够根据新的要求进行及时的更新、修订和完善；负责医废收集的人员经专业培训，能够熟练掌握医废管理相关要求，医疗废物收集专职人员防护设施齐全。医疗废物严格分类、定点放置，标识醒目。规范处置，污水污物排放符合要求。处置室和抢救室。备有足够数量的防护用品，手卫生及消毒设施齐全。

7、毒麻精药品实行五专管理：专人保管，专柜加锁，专用处方，专账、专册。药品库房配备保险柜存储毒麻药品，双人双锁管理，建立专帐，专人负责，帐物相符。由取得麻、精药品处方权资格的执业医师开具处方，按照《处方管理办法》要求进行开具。按照要求收回用后的毒麻药品注射剂空安瓿，并按规定进行记录。

8、仪器设备检查使用正常，均在安全使用年限范围，其电压、相位符合要求，均有接地装置。设备运行环境清洁、干燥，房间环境符合设备使用要求。操作人员经岗前培训后持证上岗。仪器设备有定期性能检测记录。

存在的问题：

1、某些医疗管理制度还有落实不够的地方。个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、三级医师查房制度、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。

2、抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素。

3、住院病历书写中还存在一些问题：病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，过于形式化；病历均为打印，复制粘贴后未及时查对，姓名、住院号不相符等情况依然存在。

4、个别医务人员的服务意识不强，工作中时有“生冷硬”现象，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，对医疗风险估计不足，造成医患沟通不够到位。

整改措施：

1、进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

2、加大监督检查力度，保证核心制度的落实。

3、进一步加强抗菌药物的使用管理。

4、进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。

通过这次医疗安全大检查的全面落实，不仅使我们对全院安全隐患进行了及时的纠正和防范，同时也使我们充分认识到在医院管理的各个环节中应该重点关注和需要持续改进的问题。只有注重细节管理，强化细节标准，防漏补缺，严防死守，才能确保医疗质量，确保安全生产，推动我院医疗事业的不断发展。

五华县华城镇中心卫生院

2018年2月8日

医院质量安全自查报告 篇2

1 医院安全的几个主要方面

1.1 医疗安全

医疗安全即医疗质量, 仍是医院安全关注焦点, 中、外概莫能外。哈佛大学医学实践研究:1984年对纽约的51所医院的30121入院病人回顾性调查, 3.7%由于医疗意外, 使病人延长了住院时间, 或出院时产生功能障碍, 69%的损伤是由错误引起的。澳大利亚的研究:调查者回顾了新南威尔士州和南澳的28所医院的14179位住院病人, 入院人数的16.6%发生了副作用, 产生永久功能障碍的有13.7%, 死亡的占4.9%, 其中51%的事故是可以避免的。澳大利亚医疗事故造成每年18000病人不必要的死亡, 50, 000病人功能障碍, 美国医疗事故造成每年44000 (有的报告说80000) 病人不必要的死亡, 1, 000, 000病人超常损伤。医疗事故一半是外科手术产生, 其次是医院院内感染。医院感染与医疗安全、整个医院的安全息息相关。一般性院内感染, 总会有一定的发生率;关键在于控制高危性医院感染, 即严重影响医疗安全、甚至影响社会安全的具有高度危险性的院内感染。

1.2 医院物业及环境安全

所谓物业安全是指医院建筑、动力设施、水电气等能源设施, 以及环境条件的防火、防爆、防盗、防破坏, 以及维护良好的环境秩序。我认为这在我国医院是个大问题, 因为, 医院这些年建筑求高、求大的倾向十分突出, 求高病房几乎可高达30层, 求大, 面积可达数十万平米, 有些大医院一天人流量 (包括门诊、住院病人、陪伴、探视、工作人员等等) 最多可达几万人, 一旦发生灾害事故, 尤其是火险, 逃生是一大难题。这可谓之我国“医院安全的软肋”。然而, 当我们在为我国医院“安全软肋”问题担忧时, 看看日本对其医院安全问题的视角, 日本民间团体归纳医院安全、舒适标准有150条, 其中主要的15条为: (1) 轮椅是否容易进入医院; (2) 院内各部门指示图和说明文字是否易懂; (3) 有无综合挂号处, 负责挂号人员态度是否和蔼; (4) 差额床位费等保险以外的医疗费的标价是否合适; (5) 在候诊室等处问诊是否能保护隐私; (6) 候诊室是否摆放相关疾病的资料和书籍; (7) 医生诊病时声音是否保证不让外面听到; (8) 医生的说明是否易懂; (9) 检查和药品是否有详细说明; (10) 坐轮椅者能否很方便地上厕所, 厕所内是否设有放东西的设施; (11) 院内是否禁烟; (12) 护士值班室是否容易听到呼唤; (13) 有无向患者和家属谈话的房间或医疗洽谈室; (14) 医生是否使用敬语, 职员讲话有无不合适之处; (15) 是否设有意见箱或意见倾诉室。

对比之下, 显示, 我们需要关注的医院安全问题, 更多了一个层面, 远远超出了舒适与否的要求。

1.3 医院社会治安

指医院内和医院外部与医院相关的社会治安问题。医院是特殊的公共活动场所, 有大量的社会人群流动以及与医院业务有关的各种社会活动, 因此必须成为社会治安管理的重要组成部分, 也是医院安全保障的重要方面。医院社会治安的安全保障是医院安全的社会延伸和“平安医院”的基本标志。这是我国医院安全更为突出有别于他国更为突出的问题。据调查:86.5%的医院经常发生各类医疗纠纷;70%以上的医院曾遭到聚众围攻;医务人员中有62%被漫骂;17%被殴打;医院社会环境治安混乱, “号贩子”、“医托”屡打不绝;盗窃、诈骗患者的事件也时有发生。少数医院近年来时有突发恶性不安全事件, 如爆炸, 伤害、人为投毒等。

目前, 医疗纠纷已成为医院管理者、新闻媒体和广大人民关注的热点之一, 1991年, 全国100家大型医院共发生医患纠纷232件, 其中提起诉讼的只有10件;1998年, 全国100家大型医院共发生医患纠纷1400件, 其中诉诸法律的有588件, 占纠纷总数的42%。

业内人士、政府部门和社会舆论的极大关注, 这不利发展与创建社会主义和谐社会, 而且不是一个医院管理的问题, 必须提高到创建和谐社会的高度加以研究、解决。

2 香港地区的医疗风险管理经验

我国香港行政特区经过长期研究, 已建立了完整的医疗风险管理机制, 很有成效, 值得我内地学习、借鉴, 现摘要介绍如下:

2.1 日常风险管理的主要内容

2.1.1 医疗护理业务工作:

(1) 促进院、科两级专业技术责任制度; (2) 实施临床程序守则以减少不同单位临床做法上的差异; (3) 实施急症分流制度; (4) 制定药物使用安全手册, 药物标签自动化, 出版药物新知识, 提高医务人员对药物事故的警觉性; (5) 减轻一线医护人员工作量, 加强对临床部门的业务支援; (6) 统一医疗记录表格;制订医疗记录管理标准及手册; (7) 设立感染控制小组;统一感染监测和呈报制度;制定感染控制评审机制; (8) 推行全院的医疗、护理素质与质量保证计划。

2.1.2 医疗组织机构:

(1) 进行风险管理教育; (2) 制订涉及法律责任的医疗风险管理措施; (3) 对医生、护士与患者的沟通技巧进行培训; (4) 制订医疗资料保密和维护隐私权的手册; (5) 信息数据保护和信息安全管理培训; (6) 员工投诉和违纪管理; (7) 推行员工行为守则。

2.1.3 环境安全:

(1) 医院保安系统装备配备和保安人员培训; (2) 防火安全教育及培训; (3) 医疗、化学、放射性及其院内废物处理; (4) 病人及治疗的安全管理; (5) 设立医院保安主任以统筹和监察医院的保安计划; (6) 医疗气体贮存和使用管理; (7) 建筑工地的安全管理; (8) 医院的职业安全和健康风险管理。

2.1.4 处理公众意见和投诉:

(1) 设立药物咨询电话热线; (2) 制定投诉和反馈机制, 有效监督服务质量; (3) 推广病人约章以及有关病人的权利和责任教育; (4) 通报公众投诉摘要和病人建议。

2.2 防范医疗风险的主要制度

2.2.1 持续专业教育及培训。

香港医管局认为专业水平和能力是确保避免临床事故的基石。通过招聘具备专业水准和资历要求的职员, 进行广泛的深造和持续医疗教育及职员培训计划实施, 以确保职员具备相应的专业才能。

2.2.2 临床督导。

由资深的高级临床人员, 在日间及其他时间向担任医院及日间医疗服务的初级临床职员提供指导。强化两级专业指导制度:一是由各医院的专科医生督导初级医生;二是制定出临床医生应具备的相应能力标准。对有实习医生的医院, 均指派一名高级职员负责医院实习生的培训事宜。医管局设立专门监督机制, 确保实习生的职业入门指导和教育计划的实施;同时, 硬性规定实习值班的频率不超过3天一次。

2.2.3 临床审核及质量保证制度。

所有医院的临床部门都设有临床审核和质量保证制度, 以确保专业水平。各医院周、年工作计划的内容包括:所有临床部门都设有监测、预防及控制感染的机制;各医院都制订了临床指引和守则, 为临床人员提供指导, 并收集和检讨临床成效指标的资料, 以确保临床医疗的质量;所有临床部门都定期举行临床审核会议, 对死亡率、发病率及临床工作进行监察, 并以定期报告形式, 载录程序及成效方面的改善;各医院确保医生可及时对紧急召唤及病人治疗作出快速回应。

2.2.4 事故申报制度。

该制度旨在所有涉及法律方面的医疗事故都有呈报。医院须向病人及其家属报告这类事故, 进行讨论;有需要时根据有关的法律规定, 向死因裁判官报告。所有申报的个案都会进行调查。

2.2.5 临床制度的监察及指引。

医院设有制度及程序, 监察专业水平, 以及院内可能发生的临床或非临床事故。1993年以来, 医管局医院已设有输血委员会监督输血工作, 规定必须呈报与输血有关的事故。1994年又设立药物事故申报制度。

2.2.6 临床工作的监察和指引。

医院职员专业工作和水平的监察, 由各部门的主管和医院的行政总监负责。各大型医院的部门主管和医院行政总监, 都可通过临床指引及临床审核制度去进行监察。并不时对新职员进行教育, 使他们遵从临床指引, 确保专业水平。

2.2.7 促进以病人为中心的服务文化。

医管局特别为临床人员设计了一套与病人沟通的培训课程。此外, 并为急症室的临床人员试行一套高级沟通技巧的课程。医管局的年度工作计划中, 也通过培训课程、研习班、研讨会及职员表扬计划等措施, 向各级职员推广以病人为中心的服务文化。

2.2.8 公众意见汇集制度。

医管局认为公众的意见有助于改善服务。所以, 医管局设有各种渠道, 让病人、病人家属及公众人士提出他们对病人护理及医院服务的关注、投诉、不满及建议。医管局总办事处及医院都有特定人员负责处理公众投诉, 而上诉的案件则会提交公众投诉委员会审议。该委员会由医管局大会成员及公众人士组成, 以确保所有投诉均得到适当处理。

3 医院安全工作的载体

2008年3月25日, 以卫办发[2008]20号文, 卫生部、中央社会治安综合治理委员会办公室、中共中央宣传部、公安部、民政部、国家工商总局、国家中医药局下发了全国“平安医院”创建工作的通知。以创建“平安医院”为内容, 统筹解决医院安全的普遍问题和我国的特殊问题, 这结合实际、求真务实, 可以说是个创新。我们应坚决创造性贯彻落实现将标准要求详述如下:

3.1 创建工作组织领导

(1) 地方党委、政府把创建活动纳入地方整体工作目标、平安建设的总体规划; (2) 地方党政主管领导担任创建活动领导小组组长, 参加领导小组会议, 部署创建工作, 深入医疗机构调查研究, 总结经验, 分类指导, 帮助解决创建活动中遇到的困难和问题; (3) 建立健全由综治部门牵头, 卫生部门为主, 公安、民政、工商、宣传等部门和单位参与的创建工作机构, 并对辖区内创建工作开展专项检查和定期考核; (4) 创建工作机构加强组织协调和督促检查, 研究制订开展创建活动检查考核和表彰奖励办法。

3.2 部门分工协作机制

(1) 有创建工作方案, 有协调工作机制, 各部门职能明确, 责任落实, 定期召开工作联席会议, 印发工作简报; (2) 领导小组成员对创建工作熟悉, 工作有部署、有措施、有落实;创建办工作人员目标、任务明确, 具体内容熟悉; (3) 公安机关依照《企业事业单位内部治安保卫条例》规定, 指导、监督医疗机构加强内部治安保卫工作, 依法打击侵害医护人员、患者人身财产安全和扰乱医疗机构秩序的各类违法犯罪活动, 开展医院及周边地区治安秩序整治专项行动, 加强医院公共场所的治安管理, 强化对医院周边流动人口、暂住人口和出租房、旅馆、招待所的管理, 各种治安隐患得到及时排查、消除;协助医院建立医警协作机制; (4) 民政部门按有关规定建立对弃婴、流浪乞讨人员中的危重病人、精神病人的救助制度;对弃婴、流浪乞讨人员中的危重病人和精神病人有效开展医疗救助工作;落实优抚对象和困难群体的医疗救助政策;协助联系被遗弃患者家属的工作; (5) 工商部门依法清理和查处违法医疗广告; (6) 城管部门对“号贩子”、“医托”、在医院内散发小广告以及医院周边市容环境开展监督管理工作; (7) 宣传部门和新闻单位积极宣传创建活动, 制订以创建工作为主题的宣传计划和方案, 对医疗纠纷的报道客观、真实, 舆论导向正确;建立创建“平安医院”宣传工作的长效机制 (如:利用新闻媒体开辟“平安医院”建设专栏等) 。

3.3 医院安全管理

(1) 卫生部门将创建工作列为加强医院管理的重要内容, 定期检查指导创建工作, 医疗事故鉴定和医疗事故处理程序完善, 信访问题处理妥当;打击非法行医, 依法履行医疗服务活动监管职责; (2) 辖区各级医院将创建工作列入整体工作目标, 成立创建活动领导小组和工作机构, 主要领导亲自抓, 有创建工作方案, 人员落实, 分工明确, 定期召开工作会议, 开展多种形式的宣传活动; (3) 辖区各级医院内部治安保卫保障机制和工作机制完善, 内部治安保卫机构和保安队伍健全, 防盗窃、防扒窃、防诈骗、防火灾、防破坏等各种安全防范设施完善, 各种不安定因素和安全隐患得到及时排查和消除; (4) 辖区各级医院安全生产责任落实, 岗位职责和技术操作规程完善;消防疏散出口、通道畅通, 消防设施、灭火器材、报警系统、安全标志和应急照明齐全、灵敏有效, 符合规范要求, 无火灾隐患; (5) 辖区各级医院制订防恐怖、防破坏、防灾害事故的应急处置预案并组织演练, 对重点安全岗位工作人员定期培训; (6) 辖区各级医院对患者在院期间的安全管理有措施、有落实, 防止意外事故和突发事件对患者造成伤害, 保护患者在就诊期间的财产安全和生命安全; (7) 辖区各级医院有突发群体性事件应急处置指挥系统, 应急处置工作预案完善, 信息报告与反馈程序执行严格; (8) 辖区各级医院对医疗废弃物的安全管理有措施、有落实; (9) 辖区各级医院医疗急救车通道畅通, 医院内人车分流, 主出、入口无堵塞现象; (10) 辖区各级医院有防范邪教组织和非法组织活动的措施并加以落实。

3.4 医疗服务质量

(1) 辖区医疗机构遵守医疗服务管理法律法规, 定期开展医德医风教育和法律法规培训; (2) 辖区医疗机构医疗安全措施完善, 执行严格, 安全用药有措施、有落实; (3) 辖区医疗机构医疗技术人员执业资格管理严格, 诊疗、护理技术规范和常规执行严格, 医院感染控制和血液管理严格; (4) 辖区医疗机构有医疗质量管理机构和考核机制; (5) 医疗事故处理工作的质量高, 程序规范。

3.5 医患关系与医疗纠纷处理

(1) 辖区医疗机构建立健全党政领导齐抓共管的院务公开工作机制, 积极推行院务公开, 采取多种形式及时公开医疗服务、收费信息, 加强医疗价格管理, 杜绝不合理收费现象; (2) 辖区医疗机构建立健全医患沟通制度, 建立健全化解医患矛盾和预防、排查、调解医疗纠纷的工作机制, 医患纠纷解决及时; (3) 卫生部门和辖区医疗机构建立健全医疗服务社会监督评价机制, 定期征求患者对医疗服务和医院管理的意见, 患者的综合满意度提高; (4) 卫生部门和辖区医疗机构设立医疗事故争议处置工作机构和工作机制, 患者投诉举报渠道畅通, 投诉处理程序完善、规范, 投诉处理妥善、及时。

3.6 突出要求 (即减分或否决) 项目:

医院质量安全自查报告 篇3

【关键词】 医院感染病例 质量 分析

【中图分类号】R195.4 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0619-01

医院感染病例及时报告，对预防和控制医院感染起着关键性的作用，有利于发现潜在隐患，是医院感染管理工作的重要组成部分[1]。但是在实际工作过程中，医院感染病例报告多存在漏报、错报、不完整和不准确等问题，对医疗质量评价和全面质量管理构成不利影响[2]。我院通过对1025例医院感染病例进行全面分析，并總结病例报告所存在的问题，以制定有针对性的解决对策，现汇报如下。

1资料与方法

1.1一般资料

对2012年1月～2013年12月在我院住院时发生医院感染的所有病例报告进行分析，病例所涵盖科室包括内科、外科、妇科、儿科和产科等。

1.2方法

遵照中华人民共和国卫生部 2001年颁布的《医院感染诊断标准（试行）》的相关规定，制定并要求临床医生填写“医院感染病例报告表”，医院感染管理人员需对病例报告进行认真核查。对病例报告填写的完整和规范程度进行评估，医院感染的漏报病例采用回顾性调查的方法，以及时发现住院期间未上报的医院感染病例。对发现感染后，未在24h内，将“医院感染病例报告表”交送至医院感染管理科视为迟报。

1.3结果

在本组1059份病例报告中，排除病例填写不完整，缺少诊断依据或诊断错误者82例。实际共发生医院感染1025例次，漏报病例48例，迟报病例33例，及时报告944例。

2存在的问题

2.1思想重视程度不够

临床上很多医生对医院感染病例报告制度缺乏足够的认识，因此常忽视该制度的重要性，对其重视程度不够，进而导致错报、漏报、迟报或病例报告填写不完整等问题的出现。尤其是有些医生认为，患者出现医院感染，最关键的是采取必要的措施进行抗感染治疗，病例上报则无关紧要，因此思想上对病例报告持有轻视或忽视的态度。

2.2未有效掌握医院感染诊断标准

部分临床医生未能有效掌握医院感染诊断标准，仅依靠临床实践经验，因此在病例报告过程中存在较大偏差。此外，限于现有的医疗条件，由于缺少相应的病原学诊断依据，加之医院感染的临床表现多不典型，因此给诊断带来了较大困难，使得不能及时发现医院感染，进而造成病例漏报。另外，医生的诊疗和病例书写水平也是影响病例报告质量的关键因素，尤其是针对经验较少的年轻医生而言，这是造成病例填写不完整、错报和漏报的主要原因。

2.3医院感染管理工作不到位

医院感染管理工作不到位，进而造成医院感染病例报告制度形同虚设，这也是影响医院感染病例报告质量问题的关键因素。由于医院专门参与感染管理的人员十分有限，因此难以保障相关规定的严格落实。此外，在医院感染管理病例报告工作中，缺乏科学合理的奖惩制度，难以让临床医生积极主动的重视医院感染管理报告制度。

3讨论

3.1加强人员培训

加强人员培训，是提高临床医生思想认识的有效方法。医院可通过开展系统的全院培训，让所有临床医生明确医院感染病例报告的重要性和实际意义，并全面学习医院感染病例报告的相关要求和书写方法，以引起临床医生的重视。此外，针对年轻医生，医院的培训内容还应涉及医院感染诊断的相关知识，以提高临床医生的专业水平，保障报告质量。

3.2完善相关制度

医院感染管理报告制度也要进行完善，力求制定目标明确、可操作性强的规范要求。在医院感染管理报告制度中，要明确临床医生责任，并对实施细则进行深入阐述。此外，与之相配套的奖惩制度也要同步出台，奖惩措施的制定要科学合理，以规范医生的行为，并保证医院感染管理报告制度的顺利落实。

3.3强化感染管理

医院感染管理病例报告工作，必须要有专人严格监督，才能确保执行质量。因此需强化医院感染管理组织建设，职责明确到人，并制定完善的监督准则。针对人员短缺这一问题，可通过筛选并动员临床医生，兼任监督人员的办法，让临床医生也参与到医院感染病例报告管理中来，尤其是对漏报病例的筛查，可充分发挥临床医生的专业特长，同时还能降低医院感染管理专职人员的工作负荷，有助于医院感染管理病例报告工作的认真落实。

参考文献

[1]牛红玲.中医医院的院感管理工作思考[J].中国中医药现代远程教育，2010，08（16）：144.

医院消防安全自查报告 篇4

消防安全自查报告

按照市卫生局开展消防安全自查的通知，要求和部署，现对我院消防安全进行了自查，现将我院的消防自查情况汇报如下：

一、建立健全组织，明确工作职责。

医院接到文件后，院领导立即召开会议，学习文件精神，提高认识，落实责任，认真布置工作，确保医院消防安全工作顺利开展。

消防安全是我院工作的重要内容，是关系人民群众财产安全的头等大事。对此，我院成立以院长为组长，副院长为副组长，科室主任、护士长及总务科人员为成员的消防安全领导小组，由总务科全面负责日常的消防安全工作。建立健全包括消防安全教育、培训、检查，安全疏散设施管理，用火、用电安全管理，易燃易爆危险物品管理。

2、加强了员工的消防安全教育培训工作

医院制订安全教育培训计划，定期对职工进行安全教育，使医护人员及全体员工了解本科室的火灾危险性和防火措施，会报警，会使用灭火器材，掌握扑灭初起火灾和疏散病人的办法。

3、制定灭火和火灾应急预案。

根据医院的实际情况，制定灭火和火灾应急预案，明确灭火和疏散病人要领及注意事项。

4、对医院整体消防情况进行自查

（1）医院设有安全出口，楼内走廊及出口无任何杂物，确保消防通道畅通。楼梯出口处设有“安全出口” 的指示。

（2）消防器材配备情况：我院现有灭火器30个，均处于正常可使用状态；消防栓13处，在可正常工作状态；自动消防水泵2台，在正常工作状态。

（3）医院用氧安全，严格按照氧气操作规程进行操作，氧气瓶要竖立固定，氧气瓶的开关、仪表均不漏气，医务人员要经常检查，保持氧气瓶的洁净和安全输氧，还要随时检查用火、用电的安全情况。

医院对自查中的问题将近期进行整改，并把消防工作放在重要位置，认真处理好消防与效益的关系，让全院职工都树立起“防消”意识，并且掌握消防安全知识。确保医院无安全事故发生。

xxxxxxxxxxxxxxx医院

医院医疗安全自检自查报告 篇5

为深入贯彻落实党的十八大精神，按照深化医药卫生体制改革和卫生事业发展“十二五”规划的部署，根据卫生部及省卫生厅的工作要求，利用信息化手段精细化管理医院的挑战是我院的主要工作。围绕以上工作，医务科本着“求稳定、谋发展”的思路，着重强化医政管理，着重加强医疗质量和医疗安全监管，着重提高医疗效率。努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

我院本着“医疗质量第一、医疗安全第一”的宗旨，完善医疗质量保障工作，落实各项规章制度，重点为首诊负责制、各项医护核心制度和费用查询制度。医务人员在医疗执业活动中自觉遵守有关法律、法规、规章制度以及诊疗护理常规和医疗服务规范。加强“三基”训练，严格操作规程，加强日常检查及考核。要求医务人员主动加强医患沟通，随时将病人的病情及诊疗情况告知病人或家属。通过显示屏和发放资料等形式及时公示相关医疗信息。医院设立有投诉电话，对投诉问题进行及时处理，保证公开、公平、公正。加强与派出所联系，在医院相关地点安置摄像头。如发生纠纷，要尽可能对现场进行录音录像。按时缴纳医疗责任保险，有效规避风险。

一、自查情况

（一）我院领导高度重视。做好宣传动员工作，明确各科人员工作目标和任务，实行责任追究制度。健全并落实了相关医院管理及安全制度，遵守法律法规，重点对临床医疗、临床护理、门急诊、院感、药事、影像等方面加强管理，定期检查考核，持续改进医疗质量，确保医疗安全。强化内部安全管理，严格落实投诉和信访处理制度，加强医患交流，多为患者解决实际问题，和谐医患关系，化解本不该有的矛盾，把无法化解的医患纠纷纳入法制化，规范化轨道，维护医患双方的合法权益。

（二）自查和得分情况

1、成立了活动领导小组和工作机构。明确了医务人员的目标任务，各项工作制度齐全，评价考核机制健全，定期开展专项检查和考核，实行责任追究制度。

2、认真执行医疗护理法律法规和常规，依法执业。定期对医务人员进行法律法规和常规培训考核，医务人员严格遵守各项规定，规范执业。严格机构准入、人员准入、技术准入制度，无超范围执业和聘用非卫生技术人员现象。

3、加强管理，改善医疗质量。我院坚持公益性质，健全了医疗质量控制体系，严格落实质量管理计划，分析存在的问题和制定整改措施，持续改进医疗质量。严格遵守医疗卫生法律法规、规章和诊疗技术规范和操作规程，严格执行医疗核心制度，认真履行岗位职责，廉洁行医。建立和落实了医疗质量和安全管理工作奖惩制度，公布投诉电话，制定医院投诉管理制度，及时化解医疗纠纷。制定了医疗纠纷预防与处置预案，积极应对处理医疗纠纷，无群体性事件发生。同时，对每一起医疗纠纷都查找原因，按相关规定，严格落实责任追究。

4、和谐医患关系。我院建立了医患沟通制度，大力实行院务公开，及时发布有关医疗服务信息。加强医德医风培训，积极开展各项主题活动。维护患者的知情权，手术、麻醉、特殊检查和治疗、输血及使用血液制品前必须获得患者书面知情同意。实行一日清单制。

三、存在的问题

1、制度建设需加强。

2、内三科、放射线科、检验科、外科交班本发现有个别空页。

3、个别科室记录本有缺项。

4、门诊各别诊室门诊日志患者住址档没有明确到门牌号，有少量空项现象。

5、医护人员履职能力、沟通能力与基础知识还需加强。

6、发布医疗信息需要规范，保证及时、全面，正确。

四、改进措施

1、进一步加强制度建设，建立健全系列管理制度和安全制度，如法律法规和常规培训考核制度、投诉管理制度等，并让人人知晓，督促落实到位。

2、加强医务人员三基学习考试，增强医务人员基本技能，强化医务人员基础知识，防止发生因理论知识缺乏或操作不当引起的医疗纠纷和事故。

3、经常性地进行医德医风教育，强化医院管理规范、科学，保持医务人员衣着整洁，用语文明，上班在岗，认真负责履职。加强学习，经验交流，提高职工与病患者的沟通能力，加强与病人进行沟通，多做细致耐心的解释工作，消除不必要的医疗纠纷。

4、通过宣传栏等多种形式对医疗信息进行及时公开，定责任人，定相关制度，保证能够更新内容，让病患者能够及时了解相关信息，避免因互不了解而发生纠纷。

医务科

医院门诊安全风险自查报告 篇6

门诊安全风险自查报告

为了贯彻落实医院安全生产大检查的工作安排，强化门诊医疗安全，加强监督管理, 有利于广大人民群众、医务人员身体健康和财产、生命安全,保障医院门诊工作的顺利进行,门诊部对所辖科室进行了认真的隐患排查，并通报门诊科室成员，统一思想，集思广议征集改进智慧，并提出相应改进措施。

自查内容与改进措施

门诊各科室对核心制度、设备性能、业务技能、作业环境、人员配备以及突发公共卫生事件等方面的认识和掌握存在着薄弱环节。具体包括:

1.用电安全，各科室排查了用电设备的性能，并要求休息、下班期间拔掉电源插头，关灯、扇供电设施；大部分科室门锁均能用胶片捅开。改进措施是加强安全用电教育，建立安全意识，养成良好习惯；针对房屋门锁情况上报总务科。

2.传染病的上报以及诊治工作主观上有松懈。改进措施是利用科室早会和平常时间反复强调，对所有的传染病，巩固法律意识，树立政治敏感性和业务规范化，常抓不懈。

3.核心制度掌握的不够熟练。改进措施是强化学习，提高思想意识，严格按照要求开具相应的检查单。4.作为高风险的科室，人员业务技能制约着门诊设备的利用，强化自身安全意识。合理安排有责任心、事业心的同志进修学习，打开工作新局面。

5.门诊就诊患者多次提议炎热季节就诊环境不如其他医院。改进措施是向主管部门申请降温措施，有待解决。

6.门诊处方抽查显示，个别医生、对个别药物的含量掌握不清，没有全部书写药品的学名，外用药用法书写不够精确，仍有不合理应用抗生素的情况。改进措施是不定期检查处方，发现则立即通知医生改错；对于病人做好患者知情告知，开展常规辅助检查以及工作程序程序，防患于未然，杜绝同类和相似的纠纷再次发生。

7.医患沟通存在缺陷，不能洞察病人就诊及家属陪诊的心态。个别医生对疾病康复过程中，需要患者在日常生活中注意的事项以及知识掌握的不丰富。掌握健康处方是亲密医患关系的捷径。改进措施是加强个人品德修养，关爱生命。并针对发现的问题及时和相关人员进行沟通，相互传授最能温暖患者及家属的沟通方法与健康处方。

8.门诊出具诊断证明，需要更进一步加强监管，防患于未然。改进措施是上报医务科，恳请再有一位责任心强的同志参与核实。

阿克苏地区维吾尔医医院供应室

医院医疗安全管理自查报告 篇7

为了加强医疗安全管理，防范各类事故的发生，切实树立“以病人为中心”的医疗服务理念，创建“平安医院”，深入开展

“三好一满意”、“医疗质量万里行”、“抗菌药物临床应用专项整治”活动方案的要求，我院开展了医疗质量安全自查自纠活动，现将自查情况汇报如下：

一、规范执业，规范行医，强化管理。

严格执行有关法律法规，严格执行医疗机构准入制度和医务人员准入制度，我院的医疗机构执业许可证均在有效期内，医院按照《医疗机构执业许可证》的执业范围开展诊疗活动，无擅自扩大诊疗科目、无聘用无证人员、无违规发布医疗广告等现象。组织学习了卫生法律法规、规章制度、常规规范的学习。我们先后开展了《执业医师法》《护士条例》、《传染病防治法》等卫生法律法规，通过开展专题讲座和学习小组集中学习、医务人员自学等形式，使医务人员了解掌握了卫生法律法规、规章制度、常规规范，强化其法律意识和自我保护意识，增强依法执业的自觉性。

二、严抓医疗质量，确保医疗安全。

加强了安全生产工作，严格落实了医疗护理核心制度，严格遵守《江西省基本药物制度》，加强抗菌药物临床合理使用管理；强化了医院感染管理；加强急救工作，配强急救技术力量，强化医务人员急救基本技能训练，提高应急救治能力和水平；进一步规范了医院临床输血管理。各科严格按照专科疾病的诊治流程，开展临床工作，确保医疗质量和医疗安全。严格执行三级医生查房制度，并需要在病情记录上进行详细的查房记录，病情分析、医疗处理和下一步的诊疗计划记录等。严格落实执业医师管理制度；严格执行医生值班制度，做好交接班工作，危重患者必须做到床边交班。落实会诊制度的执行。各科室质控医师要加强指控力度，提高病案质量。

三、落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解。

认真落实知情同意书的签署，入院时的沟通、住院时的沟通、出院前的沟通、门诊患者的沟通、医护之间的沟通，落实医疗行为的及时到位，各种检查及时进行，患者病情的变化是否得到及时处理，是否存在医疗隐患或者纠纷。

四、建立了医疗安全事件报告制度和应急处置预案，为进一步加强监测管理工作，深化思想，提高认识。结合本单位实际，建立和完善相应的管理组织和制度，落实配备专（兼）职人员，并承担管理工作职责，加强领导，贯彻落实。

医院安全生产自查整改报告 篇8

一、目标明确，思想统一

我们单位及时组织职工召开了全体职工会，统一了思想，突出消防工作摆位，将“清剿火患”作为维护社会形势稳定工程的重要工作来抓，科学谋划、精心摆布，坚持高规格、高标准实施。

二、组织到位，分工明确

我们及时成立了“清剿火患”工作领导小组，石院长任组长，狄副院长任常务主任的组织机构。对重点科室及环节进行分工包干，安全责任到人。

三、细化量化，全员参与

我单位将清剿火患目标任务细化量化，明确了检查、排查、整治的工作任务和责任区域，做到不漏一个环节、不漏一个部位，严格实行两个百分百，突出安全无小事的安全意识。

四、机制明确，奖罚分明

我们要求职工不仅对各自宿舍及科室进行细致的安全隐患排查，同时下班后对各自的家庭成员进行必要的消防安全宣传和排查，力争将安全风险降低到零。对思想麻木、行动不力的诫勉或接近处罚，对于工作积极主动的进行表扬和嘉奖。

五、需改进的方面和整改措施

经过自查，我们发现我们门诊的消防设备摆放的位置不科学，应尽量放置在固定顺手处。同时，我们消防设备数量略少，以后及时增添消防箱等设施。同时，经过自查，我们发现职工消防设备使用不规范、不熟练，我们已组织相关人员进行了专业的培训和加强。

医院质量安全自查报告 篇9

2017药品质量管理自查报告

根据县局领导下发的2017年医疗机构药品质量安全专项整治工作的通知，医院按照文件的各项内容逐条、逐项进行了自查，现将自查结果汇报如下：

一、药品质量管理制度的执行情况

医院成立了医院药事管理与药物治疗学委员会及药品、医疗器械质量安全管理领导小组，负责监督、指导单位科学管理药品和合理用药。药剂科设立了药品质量管理员具体负责药品质量管理的管理工作，确定各岗位职能，并建立健全药品质量管理各环节制度。

二、接受药品监督管理部门的监督检查及整改落实情况

1、医院积极参加河南省公共资源交易网站医药招标网上集中采购平台采购药品，药品采购目录根据《国家基本药物目录》、《城镇医疗保险目录》、《河南省新型农村合作医疗基本药物目录》及结合临床实际使用确定，并经医院药事管理与药物治疗学委员会审核通过，由药剂科按照目录进行网上采购。

2、建立供货单位档案，严格审核供货单位及销售人员的资质。确保从有合法资格的企业采购合格药品。

3、根据《药品管理法》及相关药品法律法规并结合我院实际制定了相关的药品质量管理制度：包括药品的购进、验收、养护制度、处方的调配及处方管理制度、近效期药品管理制度、特殊药品管理制度、药品不良反应报告制度等。

4、购进的麻醉及精神药品按规定管理，专柜存放，设有防盗设施，实行双人双锁管理。专账记录，账物相符。

5、实行药品效期储存管理，对效期不足6个月的药品挂牌警示。报各使用科室进行促用。

6、药房、药库每日上午、下午定时对药品进行巡查与养护，进行温湿度检测并做好记录，如超出规定范围，及时采取调控措施。

三、医疗器械的管理

1、医院从合法的医疗器械企业供货单位购进医疗器械，建立供货单位档案，严格审核供货单位及销售人员的资质。确保从有合法资格的企业采购合格医疗器械。

2、建立建全了医疗器械购进验收记录。

3、按照医疗器械的相关要求管理在库医用耗材，按要求进行养护和储存。每日上午、下午定时对在库医疗器械进行巡查与养护，进行温湿度检测并做好记录，如超出规定范围，及时采取调控措施。

4、加强医院高值耗材及检验试剂使用管理，积极参加河南省医用耗材集中招标采购，规范各项操作，实施集中配送。

四、药房的管理

1、按照药房规范化建设要求摆放药品，区域定位标志明显、内服药与外用药分开存放、易串味单独存放、危险品专柜存放。

2、按照要求药房每月对陈列的药品进行养护，做好养护记录台账，每日上、下午定时监测温湿度，并做好记录，如超出规定范围，及时采取调控措施。

3、由药学专业技术人员对处方进行审核、调配、发药以及安全用药指导。

4、调配处方时严格执行“四查十对”制度，确保发出药品的准确无误。不得擅自更改处方，对有疑问、配伍禁忌、超剂量处方应拒绝调配，必要时经处方医师更正或重新签字后方可调配。审核与调配人员均应在处方上签字。

5、严格执行处方管理的相关规定，处方开具当日有效，特殊情况需处长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期不得超过3天，处方药品剂量一般不超过7日用量；急诊处方一般不超过3日用量；特殊药品应严格使用专用处方。

6、严格按照规定保存处方：普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年；精神药品处方保存2年；麻醉处方保留3年。

7、每年对直接接触药品的人员进行了健康检查。

8、认真执行药品不良反应监测报告制度，有专人负责信息的收3 集和报告工作。

五、对药品监督管理部门的意见和建议

总之，药品质量和管理责任重大，在下一步的管理工作中，我们将以自检自查为新起点，扎实有效地开展好以下几个方面的工作：

1、加强院与科室两级管理，提高药品质量管理，确保用药安全，确保医疗安全。

2、建立医院药品质量科学管理的长效机制，严格贯彻执行药品质量管理法律法规。

3、加强高危药品和抗菌药品的管理和使用。

4、加强对新员工的上岗培训，及老员工的继续教育培训。

5、加强对各项管理制度执行情况的检查考核及评审、医院药品不良反应监测和报告领小组要加强领导，统一思想，提高认识，落实好药品不良反应报告制度；认真负责，严密监测，及时报告。

医院质量安全自查报告 篇10

根据药监局领导下发的2013年医疗机构药品安全专项整治工作的通知，我院按照药监局培训的各项内容进行了自查，现将自查结果汇总如下：

一、领导重视，管理组织健全

我院成立了医院药事管理与药物治疗学委员会，负责监督、指导本机构科学管理药品和合理用药。药剂科设立了药品质量管理员具体负责药品质量管理的管理工作，确定各岗位职能，并建立健全药品质量管理各环节制度。

二、药品的管理

1、我院已经于2009年7月通过XXX医疗机构网上集中采购平台采购药品，药品采购目录根据《国家基本药物目录》、《城镇医疗保险目录》、《XXX合作医疗基本药物目录》及结合临床实际使用确定，并经医院药事管理与药物治疗学委员会审核通过，由药剂科按照目录进行网上采购。

2、建立供货单位档案，严格审核供货单位及销售人员的资质。确保从有合法资格的企业采购合格药品。

3、根据《药品管理法》及相关药品法律法规并结合我院实际制定了相关的药品质量管理制度：包括药品的购进、验收、养护制度、处方的调配及处方管理制度、近效期药品管理制度、特殊药品管理制度、药品不良反应报告制度等。

4、购进的麻醉及精神药品按规定管理，专柜存放，设有防盗设施，实行双人双锁管理。专账记录，账物相符。

5、实行药品效期储存管理，对效期不足6个月的药品挂牌警示。报各使用科室进行促用。

6、药房、药库每日上午、下午定时对药品进行巡查与养护，进行温湿度检测并做好记录，如超出规定范围，及时采取调控措施。

三：医疗器械的管理

1、我院从合法的医疗器械企业供货单位购进医疗器械，建立供货单位档案，严格审核供货单位及销售人员的资质。确保从有合法资格的企业采购合格医疗器械。

2、建立建全了医疗器械购进验收记录。

3、按照药品的相关要求管理在库的医疗器械，按照要求进行养护和储存。每日上午、下午定时对在库医疗器械进行巡查与养护，进行温湿度检测并做好记录，如超出规定范围，及时采取调控措施。

四：药房的管理

1、按照药房规范化建设要求摆放药品，区域定位标志明显、内服药与外用药分开存放、易串味单独存放、危险品专柜存放。

2、按照要求药房每月对陈列的药品进行养护，做好养护记录台账，每日上、下午定时监测温湿度，并做好记录，如超出规定范围，及时采取调控措施。

3、由药学专业技术人员对处方进行审核、调配、发药以及安全用药指导。

4、调配处方时严格执行“四查十对”制度，确保发出药品的准确无误。不得擅自更改处方，对有疑问、配伍禁忌、超剂量处方应拒绝调配，必要时经处方医师更正或重新签字后方可调配。审核与调配人员均应在处方上签字。

5、严格执行处方管理的相关规定，处方开具当日有效，特殊情况需处长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期不得超过3天，处方药品剂量一般不超过7日用量；急诊处方一般不超过3日用量；特殊药品应严格使用专用处方。

6、严格按照规定保存处方：普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年；精神药品处方保存2年；麻醉处方保留3年。

7、每年对直接接触药品的人员进行了健康检查。

8、认真执行药品不良反应监测报告制度，有专人负责信息的收集和报告工作。

药品质量和管理责任重大，在下一步的管理工作中，我们将以自检自查为新起点，扎实有效地开展好以下几个方面的工作：

1、加强院与科室两级管理，提高药品质量管理，确保用药安全，确保医疗安全。

2、建立医院药品质量科学管理的长效机制，严格贯彻执行药品质量管理法律法规。

3、加强高危药品和抗菌药品的管理和使用。

4、加强对新员工的上岗培训，及老员工的继续教育培训。

5、加强对各项管理制度执行情况的检查考核及评审

6、医院药品不良反应监测和报告领导小组要加强领导，统一思想，提高认识，落实好药品不良反应报告制度；认真负责，严密监测，及时报告。

医院质量安全自查报告 篇11

根据海城卫生监督所的指示要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面检查。现就自查结果及整改意见、措施汇报如下：

一．管理体系

1、本院由主管院长、业务院长牵头，医务科主抓医疗质量管理工作，有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。

2、并设立了医疗质量管理委员会，主管院长为主要责任人，医务科、护理部、院内感染科、医技科室、后勤等相关科室负责人为组员，负责全院的日常管理工作。

医院质量安全自查报告 篇12

为了贯彻落实自治区卫生计生办公室关于《全区医疗机构危险化学品安全管理专项整治方案》的文件精神，进一步加强医院危险化学品的使用管理工作，我院对化学品安全使用管理进行了一次彻底检查，现就检查情况汇报如下：

一、医院危险物品的范围主要是酒精、甲醛、、次氯酸钠、液氧等易燃易爆易腐蚀产品。

二、对于易燃、易爆等危险物品的采购、储存保管与使用，严格遵照《化学危险物品安全管理》的有关规定，实行统一采购，其中乙醇、甲醛溶液由器械科采购；次氯酸钠、液氧由总务科采购。产品由器械科、总务科集中管理，严格使用制度。

三、器械库乙醇、甲醛设单独货架存放，双人收发。双人记账、双人双锁、专人保管。存放地点符合安全要求，仓库内外，严禁烟火。杜绝一切可能产生火花的因素。酒精进入仓库时，应进行严格的检查。

四、各科室在领用酒精等易燃、易爆危险物品，专人负责，领用时写明领用数量用量、领用时间、使用科室、领用人等。