医疗废物处理运行记录（共7篇）
医疗质控记录本 篇1
科 室 ______________
年 度
科室质控小组职责
1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；
2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；
3、在医务部和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；
4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。
科室质控小组工作制度
1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；
2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；
3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；
4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请 单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。
一 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录
主持者： 参加人员：
记录者： 本月活动内容
质控发现的问题：
改进目标和措施：
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：
二 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录
主持者： 参加人员：
记录者： 本月活动内容
质控发现的问题：
改进目标和措施：
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：
三 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录
主持者： 参加人员：
记录者： 本月活动内容
质控发现的问题：
改进目标和措施：
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：
四 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录
主持者： 参加人员：
记录者： 本月活动内容
质控发现的问题：
改进目标和措施：
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：
五 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录
主持者： 参加人员：
记录者： 本月活动内容
质控发现的问题：
改进目标和措施：
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：
六 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录
主持者： 参加人员：
记录者： 本月活动内容
质控发现的问题：
改进目标和措施：
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：
七 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录
主持者： 参加人员：
记录者： 本月活动内容
质控发现的问题：
改进目标和措施：
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：
八 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录
主持者： 参加人员：
记录者： 本月活动内容
质控发现的问题：
改进目标和措施：
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：
九 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录
主持者： 参加人员：
记录者： 本月活动内容
质控发现的问题：
改进目标和措施：
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：
十 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录
主持者： 参加人员：
记录者： 本月活动内容
质控发现的问题：
改进目标和措施：
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：
十一 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录
主持者： 参加人员：
记录者： 本月活动内容
质控发现的问题：
改进目标和措施：
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：
十二 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录
主持者： 参加人员：
记录者： 本月活动内容
质控发现的问题：
改进目标和措施：
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：
医疗器械销售记录制度 篇2
保证公司销售产品的可追溯性。范围
公司所有销售产品。职责
市场部负责销售记录制度的执行内容
4.1销售记录管理
4.1.1市场部销售医疗器械应依据有关法律、法规要求，将产品销售给具有工商部门核发的在有效期内的《营业执照》，且具有有效的《医疗器械经营企业备案表》或《医疗器械经营企业许可证》的经营单位或具有执业许可证的医疗机构；
4.1.2销售人员须经过相应的产品知识培训合格上岗；
4.1.3市场部售出的设备，财务必须按要求开具合法票据，市场部按规定建立销售记录，记录内容要详细具体，便于质量追踪，销售记录包括:销售日期、销往单位、名称、规格(型号)、数量、经手人等，销售记录应按照规定保存至有效期限满后1年以上；
4.1.4市场部售出的设备必须核对其生产档案，查看设备的检验记录须为合格产品，保证质量，杜绝不合格品出库销售。4.2售后记录管理
4.2.1销售员应定期或不定期上门征求或发邮件给客户征询意见，及时改进服
务质量,提高客户满意度；
4.2.2关于顾客反馈抱怨，当接到顾客抱怨时，市场部应记录顾客的名称、接收日期和抱怨内容，同时判断该抱怨的性质及程度，并填入《顾客反馈（抱怨）处理表》，并按照《顾客服务管理程序》，填写《售后服务通知单》，由售后服务部安排维护或维修。返厂维修的产品完成维修后由质检部检验其是否合格，合格产品再重新出库发还给客户。
4.2.3售后服务部在维修过程中，对设备故障进行初步分析并反馈给市场部，市场部进行记录，每月月初市场部将汇总记录交至法规部，法规部组织相关部门召开会议并分析，需要采取纠正预防措施时，法规部按照《纠正和预防措施程序》组织相关部门调查并发布《纠正及预防措施执行表》，由责任部门分析原因并采取纠正预防措施。4.3售后服务
医疗废物处理运行记录 篇3
医疗质量及医疗安全管理记录本格式及说明
1、临床科室(以病区为单位)组建各自的质量管理控制小组，明确责任人。由病区主任、一名副主任医师、护士长参加的质量管理控制小组，明确科主任是医疗质量管理第一责任人。
2、质量管理控制小组，每月一次对本病区医疗质量进行检查和自查的记录。
3、质量管理控制小组，要认真完成相应的：①检查内容；②检查方法；③周期自查计划。
4、质量管理控制小组主要检查内容为：运行病历质量、主要医疗核心规章制度执行情况、医疗安全工作、合理用药等内容。
5、除上述内容外，①对医疗过程中的不安全隐患要进行分析，②提出整改措施，③若有纠纷、差错、医疗缺陷、医疗事故，要进行认真讨论并详细记录。④应记录追踪整改效果。
6、为了将促进医疗质量的持续改进落实到实处，每季度进行医疗质量及医疗安全工作小结，时间定在每年的3月30－31日；6月29－30日；9月29－30日；12月30－31日。
7、质量管理控制小组主要检查时间规定为：每月28（或31）日前至少有一次对本病区医疗质量及医疗安全进行检查和自查。
8、原《医疗质量检查本》《差错登记本》其内容属医疗质量范畴，归为医疗质量管理记录本。2 武钢二医院 科 病区
1、医疗质量管理控制小组成员：第一责任人为： 职称 成 员： 职称
成员：
职称
护 士 长： 职称
2、按三级乙等医院医疗质量管理标准，病区质量管理控制小组主要检查内容为：（1）运行病历、出院归档前（终末）病历质量全方位检查及记录（临床路径、单病种、手术管理、感染性疾病、输血质量、临床营养、康复质量、护理质量、特殊护理单元质量等）；（2）医疗核心规章制度执行情况检查及记录；（3）医疗安全（对不安全隐患进行分析，若出现纠纷、差错、医疗缺陷、医疗事故，进行认真讨论并详细记录）；（4）合理用药记录；（5）提出医疗质量持续改进及整改措施的记录；（6）记录追踪持续改进、整改的效果反馈；（7）每季度（3月30－31日；6月29－30日；9月29－30日；12月30－31日。）进行医疗质量及医疗安全工作小结。
3、检查方法：抽查与普查相结合；集中与分散相结合；重点、高危重复查；
4、周期自查计划：每周六、每月底、每季末进行周期性自查。3
医疗质量与医疗安全管理计划及实施方案二4、建
立
一、质控方针 ： 质
控
组
织
：
三、质控组织成员及分工细则：
四、质控细则
1、质量标准（含治愈好准率、病死率、危重病人抢救成功率、医疗事故发生率、传染病漏报率、三日确诊率、上级医师门诊出勤率）：
2、病历质量：严格按照湖北省卫生厅和医院医疗文书规范执行 病历质量检查说明：①有“★”号者为丙级；②有“▲”号者为乙级；③有“◆”号者扣5分； ④有“●”号者扣3分；⑤有“○”号者扣2分；⑥有“※”号者扣1分；⑦无号者扣0.5分；⑧病历中严重不符合规范，本表未能涉及的，在附则中说明；⑨“缺陷病历号是”拦填写说明：若入院记录未在24h内完成者，在病历号前打一个“★”，属丙级病历；若病历陈述者无签名或不一致者，在病历号前打一个“▲”，属乙级病历；⑩检查要求及评分标准： 5
书写项目 检 查 要 求 扣 分 标 准
1、特护、一级护理病人的护理记录（按页码倒排，转二、三级护理后放在23的位置）
2、体温单（按页码倒排）；
3、长期医嘱单（按页码倒排）；
4、临时医嘱单（按页码倒排）；
5、住院志；
6、病程记录(按页码顺排：包括首次入院记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术后首次病程记录、住院病人病案死亡病例讨论记录等)；
7、授权委托书；
8、治疗方案知情同意书；
9、特殊检查(治疗)知情同意书；
10、输血同意书；
11、术前排列顺序 小结；
12、术前讨论记录；
13、手术知情同意书；
14、手术记录；
15、麻醉知情同意书；
16、麻醉记录单；
17、麻醉记录；
18、手术护理记录单；
19、会诊单；20、病检报告单；
21、特检报告单；
22、常规检验报告单；
23、二、三级护理病人的护理记录（按页码顺排）
24、病历封面、住院病案首页、出院记录
25、住院证
26、门诊（病历）资料 患者信息资料 患者姓名（注意同音的不同字）、性别、年龄（指实足年龄）入院日期、时间、病案号、家庭住址、联系人、电话号码、职业等。①★无入院记录或未在24h内完成；②○未及时签名或未冠签 一般项 缺项（填写不全）或错误或不规范（一处）主诉 ○超20个字未导出第一诊断（症状或体征、部位、性质或程度、时间）①起病情况：时间、缓急、原因诱因（※起病时间不准确无诱因）；②主要症状：性质、部位、程度、演变情况（※部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚）；③伴随症状：时间、部位、性质及与主要症状关系，有诊断意义的阴性症状（※缺重要阴现病史 性症状与体征）；④诊疗经过：患病后的检查、治疗及结果和疗效，应注明医疗机构名称、检查项目及结果，治疗方案、疗程、副反应，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别；（※疾病演变情况或入院前诊治经过未描述或缺陷）；⑤一般情况：精神、饮食、大小便、睡眠及体重变化等（※未描述或描述不全）。⑥○与主诉不相关不相符 入 ①※缺与诊断、鉴别有关疾病史；②※缺手术史、外伤史、传染病史、输血史；③※缺过敏史（药物、食物等）；④混淆主诉、既往史 院 现病史、既往史者 记 个人史 ①缺或遗漏相关个人史；②缺婚姻史、月经史、生育史或记录不规范 录 家族史 ①※缺遗传史；②系遗传询问不少于三代；③有死亡者死因描述或未记父母情况 陈述者 ①▲无签名或不一致；②只有日期未注明时间者 ①▲体检空白；②※体检项目缺项、填写不完整、不正确者；③◆缺应有专科情况；④○专科检查不全面；⑤与鉴别体征有关体检 查体未记或记录不全 辅检 ※门诊或院外重要检查结果未记录或记录有缺陷 病小结 ①※缺病史小结；
②不规范一处 诊断 ①○无初步诊断；②※不合理、不规范、不全面或排序有缺陷 签名 ★缺书写医师签名或无冠签名者 6
①★无或未在8h内完成或为不具备医院处方权的医师所书写；②○病史、体检、辅检未归纳提炼，条理不清，重点不突出，逻首次病程记录 辑性不强或无诊断依据、无鉴别诊断、诊疗计划无针对性和具体内容；③※拟诊讨论而无分析讨论、无鉴别或不全面；④○诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容，体现不出诊治整体思路；⑤※诊断不合理、不规范、不全面或排序有缺陷 上级医上①★无首次或未在48h内完成或无上级医师签字；②※未记上级对病史有无补充、查体有无新发现；③○无分析讨论、无鉴别师首次级诊断；④○分析讨论不够或与首次病程记录内容雷同 查房 医师查上级医房①●主治医查房无内容、无分析、无处理意见或缺陷； ②●副主任以上医无分析及指导意见； ③对确诊困难或疗效不确切病师日常 纪例未行疑难病讨论或无分析内容简单或记录内容有明显缺陷； ④○缺一次上级查房 查房 录(1)※未及时记录病情变化、观察无针对性、对新阳性发现无分析及处理措施等；(2)※未按规定记录病程记录；(3)○未记影响 诊治的异常检查结果或无分析判断处理记录或使用和变更抗生素无记录；(4)※未记录所采取的重要诊疗措施,未对更改药物、治疗方式进行说明；(5)●对病危、重者，未记告知；(6)◆无会诊意见或申请后48h内未完成；(7)※会诊单未申请理由目的无
会诊意见、记录有缺陷；(8)※未在记会诊意见及执行情况；(9)▲无有创检查（治疗）记录或未在操作结束后24h内完成；(10)※有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名；(11)●输血或使用血液制日常查房记录
品当天病程中无记录或有缺陷；(12)★无抢救记录或抢救记录、抢救医嘱未在6h内完成；(13)※抢救记录内容有缺陷；(14)○
抢救医嘱与抢救记录内容不一致；(15)●无交、接班记录，转科记录、阶段小结或○未在规定时间内完成或交班与接班记录，转出与转入记录雷同；(16)○缺出院前一天病程记录；(17)◆缺疑难病例讨论记录；(18)○重要医嘱变更理由未记录或重要病 情变化和治疗措施未记录一处；(19)※病程中转抄辅检结果与原报告单内容不一致；(20)※※抢救记录有缺陷或疑难或死亡病例讨论记录未按要求记录（一处）；(21)签名不能辨认每处 7
(1)★缺手术前小结；(2)术前小结有缺项、漏项或未按要求书写；(3)★择期缺术前讨论；(4)术前讨论有缺项、漏项或未按要求书写；(5)★缺“急诊抢救手术记录”；(6)●缺术者术前查看患者记录；(7)○缺手术前一天病程记录；(8)▲缺术前、后麻师查看随访记录；(9)★缺手术记录或未术后24h内完成；(10)★缺手术记录；▲非术者或一助书写记录；(11)手术记录缺项或围手术期 写错或不规范；(12)●无术者签名的手术记录（含一助所写的手术记录）；(13)★缺麻醉记录单或麻醉记录；(14)★麻醉记录单记录及病 无执业医师签名或冠签者；(15)※麻醉与手术记录单手术医师排列不符；(16)※未记麻醉中病情变化和处理措施；(17)※麻醉程记录 记录和麻醉记录单填写不全或不规范；(18)●缺术后首次病程记录或非手术医师书写，(19)术后首次病程记录缺项、书写不规范；(20)※缺术后三天某一天的记录；(21)※术后3天内无术者或上级医查看记录；(22)○缺手术核对记录单；(21)手术核对记录单缺项；(22)急诊手术无“急诊手术抢救记录”标题者；(23)★缺手术护理记录单和手术护理记录 ①★缺手术、麻醉、输血、特检、特治等无患者或被委托人（或代理人、监护人）签名的知情同意书或谈话医生未签名者；②手术、麻醉、输血、特检、特治等记录缺项或错误或不规范或各种知情同意书描述不准确一处；③▲缺委托同意书，增加或变更委托人未重新签署委托同意书或非患者签名无授权委托书或非授权委托人签署的知情同意书；④★重大、致残手术，新技术知情同意书 新业务缺医院主管部门审批单者；⑤★该留存病历中的仪器及器材的标示缺如者；⑥★缺治疗方案知情同意书；⑦▲缺病人自购药品使用同意书；⑧★放弃抢救无患者法定代理人签意见并签名的文书；⑨※用自费项目无患者签名的知情同意书；⑩○病历文书中有患者或代理人涂改的文书无手印或说明者 ①★缺临时或长期医嘱（整页）；②开具或停止时间不明确；③医嘱内容不规范或有非医嘱内容；④无医师签名；⑥▲传染病医嘱单 漏报者；⑦○术前预防性应用抗生素不规范或使用或更改抗生素无指征；⑧医嘱或签名不能辨认一处；⑨●已输血病例中缺输血前全套化验单或无拒检者签字（委托人签字）；⑩○已输血病例中缺乙肝表面抗原化验单或无拒检者签字（委托人签字）①※住院＞48h无血尿常规或未转抄门诊化验结果；②●已输血病例中无输血前九项检查报告单或化验结果记录，如有拒绝检查无患者和委托代理人谈话签字；③未完成术前常规检查一项；④检查报告单粘贴不规范、异常结果无标记；⑤※检查报告单粘辅助检查 贴不规范或错误；⑥辅助检查报告单不全；⑦◆拒绝行相关辅助检查患者或代理人未签字者；⑧◆缺对诊断和治疗起决定性作用的辅助检查一项；⑨★缺病检报告单；⑩●病检报告单不规范 体温单 ①◆缺体温单； ②体温单填写不规范(1)★有一处涂、刮、粘、贴、擦者或伪造病历者；(2)★病历中明显错误（前后矛盾、部位错误、医疗记录和护理记录严重不一致）者；(3)★无资质医师书写入院记录、首次上级医生查房记录、抢救记录、各项知情同意书未冠签者；(4)★严重违反诊疗、护理措施（含严重违反用药原则和剂量规定）者；(5)★所有代签字者；(6)※修改不规范；(7)※所有记录单一般项目（如书写基本原则 姓名、病案号等）填写不完整或信息记录有误；(8)○字迹潦草不易辨认、页面欠整洁；(9)▲病历缺页、少页；(10)▲系拷贝行为导致的严重错误；(11)※无记录缺医生签名；(12)※病历中记录内容有一般矛盾；(13)●医学术语不规范，(14)病历排序有误、8
3、规章制度：落实并掌握医疗核心制度及医院规定掌握的其他制度制度 医疗质量和医疗安全的核心制度16个：
1、首诊负责制度；
2、三级医师查房制度；
3、分级护理制度；
4、术前讨论制度；
5、疑难危重病例讨论制度；
6、死亡病例讨论制度；
7、危重病人抢救制度；
8、手术分级及分类管理与审批制度；
9、病历书写与管理制度；
10、值班与交接班制度；
11、临床用血管理制度；
12、会诊制度；
13、医疗技术准入制度；
14、医患沟通制度；
15、转院转科制度；
16、查对制度。
17、其他需要掌握的制度28个：（1）手部卫生管理制度；（2）危急值报告制度；（3）传染病报告制度；（4）口头医嘱的管理制度；（5）探视管理制度；（6）廉洁行医的规定和制度及宣教记录；（有监督措施，回扣和开单提成的处理规定）（7）首诊负责制责任追究制度；（8）手术分级管理制度；（9）围手术期管理的制度；（10）手术安全核查、风险评估制度；（11）重大、致残手术审批制度；（12）特殊药品的使用管理制度；（13）危急值管理制度；（14）大中型手术术前讨论制度；（15）跌倒、坠床等意外事件报告制度；（16）医疗质量安全事件报告制度；（17）新技术、新业务管理制度；（18）口头（电话）通知患者危急值或其它重要检验结果的制度；（19）传染病管理制度；（20）疫情报告管理制度；（21）药物不良反应报告和监测管理制度；（22）医院感染管理制度；（23）病案管理制度；（24）建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度；（25）有双向转诊制度；（26）创建“平安医院”相关制度；（27）临床医学教育规章制度；（28）病理有标本核对制度；
4、加强科内业务学习，每月不定期组织两次专业业务学习提高科室医护人员整体治疗水平。
5、医德医风：医生医德落实到人，科内定期组织医德医风学习并完成好记录，科内定期组织考核。9
月份质量管理控制小组检查内容
一、运行病历质量检查 要求：病区质控小组按（）医院病历书写要求每月定期对本病区每一位管床医师的运行病历和综末病历各抽查2份进行检查，并完成以下检查结果
类别 住院号 管床医师 病历缺陷 得分 运 行
病
历
检查时间：
****年**月**日 检查人： 10
类别 住院号 管床医师 病历缺陷 得分 综 末 病 历 检查时间： 年 月 日 检查人： 11
二、主要医疗核心规章制度执行情况： 检查时间为： 年
月
日
评审人（≥2人）： ； 制 度 制度的编号 考核的病历号或医生 评价 检查核心制度 检查其它制度
三、医疗安全工作 检查时间为： 年 月 日 评审人（≥2人）： ；
1、患者入院、出院、转科服务管理流程是否方便患者 是□ 否□
2、是否向患者或其家属说明病情、治疗方式、特殊治疗及处置，是否获得其同意，履行书面同意手续，有否记录。是□ 否□
3、开展实验性临床医疗（临床人体试验）严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。是□ 否□
4、是否保护了患者的隐私权，是否尊重民族习惯和宗教信仰。是□ 否□
5、有否患者投诉。无□ 有□ 其理由： ；
6、有否确立了查对制度，识别患者身份，标识（如：医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。是 □ 否 □
7、在诊疗活动中，查对制度是否至少同时使用姓名、年龄2项核对患者身份。是 □ 否 □ 12
8、有否关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。有 □ 无 □
9、是否使用“腕带”识别患者（ICU、新生儿科、手术室、急诊室、意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等）；有□ 无□
10、对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）有□ 无□
11、有否在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 有□ 无□
12、有否紧急抢救情况口头下达临时医嘱制度
有□
无□
13、有否患者“危急值”报告制度 有□ 无□
14、有否确立患者手术安全核查制度，防手术部位及术式发生错误（择期手术各项术前检查、评估、安全核查、风险评估）制度与工作流程 有□ 无□
15、是否有手卫生规范（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）、手卫生设备和设施的保障与有效的监管措施
有□ 无□
16、有无特殊药物的管理提高用药安全制度（特殊药物：是指高浓度电解质、易混淆“听似、看似”药品、麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度）。
有□ 无□
17、有无临床“危急值”报告制度与流程 有□ 无□
18、有无防范患者跌倒、坠床等意外发生报告制度、处理预案、工作流程 有□ 无□
19、有无防范与减少患者压疮发生风险评估与报告制度及诊疗及护理规范 有□ 无□ 20、有无报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。有□ 无□
21、有无重大不安全事件 有□ 无□；有者其原因分析 ；
22、有无针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择 有□ 无□
23、有无主动邀请患者参与医疗安全活动（如身份的别、手术部位的认、药物的用等）的措施选择 有□ 无□
24、压疮发生数严重程度无□ 有□ 例，住院号是 ；
25、跌倒/坠床数及伤害程度 无□ 有□ 例，住院号是 ；
26、择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）13
发生率； 无□ 有□ 例，住院号是 ；
27、产伤发生数 无□ 有□ 例，住院号是 ；
28、因用药错误导致患者死亡发生数 无□ 有□ 例，住院号是 ；
29、输血∕输液反应发生数
无□
有□
例，住院号是 ；
30、手术过程中异物遗留发生数
无□
有□
例，住院号是 ；
31、医源性气胸发生数
无□
有□
例，住院号是 ；
32、医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率数 无□ 有□ 例，住院号是 ；
四、合理用药等内容检查时间为： 年 月 日 评审人（≥2人）： ；
1、临床用药是否在保证在安全、清洁或洁净的环境中进行 是□ 否□
2、临床用药是否在调剂、配伍及临床静脉用药调配符合相关规定 是□ 否□
3、有否规范医嘱开具、抄录、审核、调配、监测等行为（相关规章制度和程序）有□ 无□
4、有无医－药－护按《抗菌药物临床应用指导原则》，合理用药并有监督机制。有□ 无□
5、有无医、药师按《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。有□ 无□
6、有无药物安全性监测管理制度 有□ 无□
7、有无观察用药过程、监测用药效果、报告药物不良反应的病历记录（主要是指特殊用药、病原体、临床药师指导下抗生素）无□有□ 病历号是：
8、临床药师参与临床药物治疗、提供用药咨询促进合理用药病历号是：
9、本科本月药物使用是否安全性 是□ 否□ 原因是： 病历号是：
10、本科本月在使用抗菌药物时，作病原学监测的病历号是： 14
五、本月有无纠纷、差错、医疗缺陷、医疗事故，要进行认真讨论并详细记录；对医疗过程中的不安全隐患要进行分析 检查时间为：
年 月 日 评审人（≥2人）： ；
1、有纠纷、事故者作如下分析： 患者姓名 性别 年龄 床号 住院病历号
入院日期： 年 月 日 时 分 入院诊断： 有纠纷（或事故）日期： 年 月 日 时 分；经管医师（护士）姓名，经上级医师（护士）姓名 ；主要事由：
（1）诊疗活动是否向患者说明病情和医疗措施（如手术、特检、特治，医疗风险、替代医疗方案等）是否取得书面同意 ； 不宜向患者说明的（保护性医疗），是否向患者的近亲属说明说明，取得其书面同意否，患者是否有患者的委托
书
；与患者得关系。因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，是否 经院长授权的负责人（医务科、院总值班）批准，可立即实施相应的医疗措施。
（2）诊疗活动是否违反：①是否违反法律（如执业医师法、侵权责任法等）；②是否违反行政法规（如医疗事故处理条例等）；③是否违反部门规章（病历书写规范等）；④是否违反诊疗、护理规范的规定；药品、消毒药剂、医疗器械、输血（液）有否缺陷。（3）病历资料是否齐全（如住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料）。齐全□ 不齐全□：缺的内容有： 原因是：（4）是否对患者隐私保密齐
是□ 否□，未经患者同意是否公开其病历资料 公开□ 未公开□，是否实施了不必要的检查。未实施□
实施了□表现在：
2、严重差错、医疗缺陷如下分析： 患者姓名 性别 年龄 床号 住院病历号 入院日期： 年 月 日 时 分 入院诊断：
差错、医疗缺陷日期： 年 月 日 时 分；经管医师（护士）姓名，经上级医师（护士）姓名 ；主要事由：（1）严重差错、医疗缺陷的主要内容：（2）主要教训：（3）当事人的态度：（4）如何处理（含当事人）：
六、临床技术水平（按湖北省列出的本病区的病种描述）
专科病种、手术/操作技术名称 住院号 16
七、科室医疗业务统计 检查时间为： 年
月 日 评审人（≥2人）： ；
1、实际开放床位数 张；床位使用率 %；月出院人数 人；患者死亡与自动出院人数 人；住院手术例数 人；
2、住院重点疾病（总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数）：（1）急性心肌梗塞 无□ 有□ 例；充血性心力衰竭无□
有□
例；
（2）脑出血和脑梗塞
无□
有□ 例；创伤性颅脑损伤 无□ 有□ 例；
（3）消化道出血（无并发症）无□
有□
例；累及身体多部位损伤 无□有□ 例；
（4）细菌性肺炎（成人无并发症）无□ 有□ 例；慢性阻塞性肺疾病无□ 有□ 例；
（5）糖尿病伴短期并发症与长期并发症 无□ 有□ 例；结节性甲状腺肿 无□ 有□ 例；
（6）性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿
无□
有□ 例；前列腺增生 无□ 有□ 例；（7）肾功能衰竭 无□ 有□ 例；.败血症（成人）无□ 有□ 例；
（8）高血压病（成人）无□ 有□ 例；急性胰腺炎 无□ 有□ 例；（9）恶性肿瘤术后化疗 无□ 有□ 例；恶性肿瘤维持性化学治疗 无□ 有□ 例；
3、住院重点手术（总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数）（1）髋、膝关节置换术 无□ 有□ 例；脊髓、椎管手术 无□ 有□ 例；（2）胰腺切除术 无□ 有□ 例；食管切除术 无□ 有□ 例；（3）腹腔镜下胆囊切除术 无□ 有□ 例；冠状动脉旁路移植术 无□ 有□ 例；（4）经皮冠状动脉介入治疗 无□ 有□ 例；颅脑手术 无□ 有□ 例；（5）子宫切除术 无□ 有□ 例；剖宫产 无□ 有□ 例； 18
（6）阴道分娩出院患者 无□ 有□ 例；乳腺手术 无□ 有□ 例；（7）肺切除术 无□ 有□ 例；胃切除术 无□ 有□ 例；（8）直肠切除术 无□ 有□ 例；肾与前列腺相关手术 无□ 有□ 例；（9）血管内修补术 无□ 有□ 例；恶性肿瘤根治术 无□ 有□ 例；（10）某器官全切除术"或大部分（或部分）切除术 无□ 有□ 例；
4、单病种质量监测完成情况（选择本病区的病种，由专人按规定及时上报）（①急性心肌梗死；②急性心力衰竭；③社区获得性肺炎；④脑梗死（缺血性卒中）；⑤髋（膝）关节置换术；⑥冠状动脉旁路移植术；⑦围手术期预防感染与深静脉栓塞）住院号是：
5、临床路径
进入 退出 病种专业名称 病种总路径 入径率 路径 变异 变异原因﹡ 存在问题 整改措施 例数 例数 例数 例数 临床 路径 管理 19
6、医院感染控制质量监测指标 呼吸机相关肺炎感染‰ 留置导尿管所致泌尿系感染‰ 血管导管所致血行感染‰ 手术部位感染%（按手术风险分类）
八、科室业务学习并提出整改措施
1、提高医务人员业务（政治）素质（每月不少于2次）： 本月业务学习时间：
① ②
本月业务学习内容： ① ② 本月业务学习主持人：① ②
本月业务学习地点： ① ② 本月业务学习参加人员：第第1
2次次
人人
员员
：
：
2、运行病历质量检查根据存在的问题如何整改，具体措施是
：
3、主要医疗核心规章制度执行中存在的问题具体整改措施是20
：
4、对医疗过程中不安全隐患进行分析，具体整改措
施
是
：
5、合理用药存在的问题具体整改措施是：
6、结合三级医院的标准，提出医疗质量与安全的其21 它
整
改
措
施
有
：
7、开展新业务名称： 住院病历号：
九、追踪整改效果（与上月比）： 22
出院人数 手术台次 病重人数 病危人数 病例讨论例数平均住院天数平均药品占比% 工作质量 信息指标 住院时间大于30天例数 非计划再次手术例数 死亡人次 择期手术并发症发生例次 单病种限费 单病种质量管理 单 病病种名称 例数 病种名称 例数 种 管 理 参加自查质控小组人员名单： 质量
1、运行病历质量 自查情况
2、主要医疗核心规章制度执行情况 分析 评价 23
3、医疗安全工作 质量自查
4、合理用药 情况 分析
5、其他 评价
考核记录、整改方案与措施
整改情况追踪 质控组长签名： 24
（）月份医疗评分自查评分记录 考核评分 分值 要求 考核检查方法 扣分原因 扣分 项目 各专科有包含科主任、病区主任、质控员、安全抽查2名质控小组成员，一名职责不清楚扣1医疗质量组员、住院总组成的“质管小组”，每月一次医疗质分，一人未开展工作扣4分，无记录扣2分，8 量自查（病历质量、医疗规章、医疗安全）；自查科室自查评分与医务部检查评分相差10分以织与管理 结果有记录，对存在的问题有改进措施和意见 上扣2分 查交接班记录本，缺一次记录扣2分，内容交接班 对危重病人、术后病人、病情变化及需要注意观不清，书写不规范扣1分，医师签名难认扣 3 察的病人应进行交班，交接班医师应签名 制度 0.5分 住院医每日查房3次，主治医每日查房1次，副主任医以上每3日查房1次，对病危者病情随时抽查5份运行病历，访问在院病人5人，一观察记录，病重者至少一天有一次记录，病情稳医处未完成扣2分，入院2天内无上级医师查三级医师查定后以及慢性病者至少3天有一次病程记录，首疗房扣3分，上级医师无签字一处扣1分，未 8 次入院录在入院8小时内完成，病人入院后24房制度 完成病历书写或记录1份扣5分，查房病程规小时内完成住院志，主治医师首次查房记录在患记录或不规范一处扣2分，者入院24小时内完成，主任医师查房每周有一次章记录，要求谁签字谁负责。制 输血同意书填写完整，有交叉配血单；输血适应抽5份输血病历，一处不合格扣1分，无交度 症、输血时病人的情况、疗效观察在病程记录中叉配血单、病程中无记录扣2分，记录不详输血管理 2 记录 扣1分 急诊抢救在5分钟内到位，急诊手术在半小时内抽查当天的会诊单，访问当天收治的急诊病急诊会诊 非5 到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在24小人，现场模拟呼叫，查投诉表或投诉意见一制度 手3 时到位，平诊点名会诊在48小时到位 次不到位扣3分，发现一人不及时扣2分 一般病人住院3-5天有确诊，疑难危重病人5-7天有确诊，未能确诊者应有专科讨论记录，特殊查住院5天以内的病历3份查住院10天以上疑难危重病非6疑难危重或新技术、新业务病历要求有全科或全疑难病历3份，发现一例未做到扣5分，记人讨论制度 手4 院讨论意见记录，对出院未能确诊的特查病历应录不及时扣3分 有专科或全院讨论意见记录 25
要求在病人死亡后一周内讨论，由科主任或副主查科内死亡讨论记录本，到病案室核对本科非6死亡病例讨任职称以上医师主持，内容包括讨论日期、主持的死亡病例，发现一例未讨论不得分，讨论人及参加人姓名、专业技术职称、病人住院过程、论制度 手4 记录不全扣1分 讨论意见 对中大手术要有术前讨论意见，一般手术有术前查手术病历3份，如术前的术前小结、术前小结，疑难危重和新业务技术手术除科主任签字讨论等和必要的辅助检查1项未完成扣2分，外还要上报医务科备案（看完成常规的术前准备围手术期管术后医嘱不合理，处理不及时一处扣2分，医第一台手术9点整准时划刀，及必要的辅助检查，手6 询问中大手术2人，一例不满意扣3分，输理制度 疗术中手术不良后果的预防和抢救是否及时，术后血、麻醉、手术同意书不及时扣3分，内容医嘱是否合理正确，术后首次病程记录是否在手规不全扣2分 术后及时完成，各种知情同意书内容完善、及时）章
制坚持“三查七对”发现差错及时登记，小差错报一起医疗缺陷扣2分，投诉扣1分，影响到告科主任，大差错及时报告医务部，发现医疗纠医院秩序纠纷扣5分，一起法院诉讼纠纷扣5度 医疗安全制纷苗头力争在科内及时处理，上报医院的纠纷科分，不配合医务部处理纠纷扣3分，安排无 10 度 主任和当事人要配合医务部处理，杜绝医疗事故证执业扣10分，发生医疗事故的科室一票否的发生。决。抽5份运行病历和5份归档病历，发现丙级根据湖北省医疗文书书写规范和医院医疗文书书病案质量 病历扣20分，一份乙级病历扣5分，重复出 20 写规定进行评分 现的病历小缺陷一处扣2分。医药费比 按质控办核定的指标完成 不达标不得分 10 疗指平均住院日 按质控办核定的指标完成 不达标不得分 10 标 违反执业医师法一票否决（不得分），不规范规范执业与 执业活动符合“执业医师法”，无超范围执业，认执业每例扣1分，指令性任务不完成每次扣1 4 证完成上级下达的指令性任务 指令性任务 分 合理用药 要求抗生素预防用药、治疗抢救用药、辅助用药抽运行病历3份，一处不合理扣1分 5 合理 合理检查 各种检查 要求各种医技检查申请单裁定完整，检查单与医检查住院病历5份，1处不相符扣1分 3 嘱相符、无丢失。报告单 自查时间：
****年**月**日 检查人签名： 26
第 季度医疗质量及医疗安全工作小结
一、运行病历质量
：
二、主要医疗核心规章制度执行情况：
三、医疗安全工作（注意：不安全隐患有哪些，要进行分析
四、合）理
用
药
：
：
五、若有纠纷、差错、医疗缺陷、医疗事故（教训、整改措
施）
： 27
六、追踪（与上季度比）整改的效果： 七八28、、科临室
床医
技疗
术业
务水统
平计
：
：
九、本季度医疗质量及医疗安全的优秀个人： ﹡注：
1、各临床及医技科室必须按规定填写记录本中与本科室相关的全部内容。
医疗机构检查记录表(现用)1 篇4
医院日常监督检查记录表
一、基本情况：
1、医疗机构：
法人：
2、《医疗机构执业许可证》有□ 无□ 效期：
****年**月**日至
****年**月**日
3、许可项目：
床位
二、医院感染管理：
1、医院感染管理组织，机构情况
⑴医院感染管理委员会（或小组）
有□ 无□
⑵建立例会制度
有□ 无□
抽查感染管理委员会例会记录
有□ 无□
⑶医院感染管理科(或小组)
有□ 无□
⑷医疗废物管理制度
有□ 无□
⑸一次性医疗用品管理制度（或规定）
有□ 无□
⑹消毒药械管理制度（或规定）
2、医院感染管理工作开展情况
⑴拟定对本单位人员感染控制培训计划
有□ 无□
⑵对本单位开展培训证明相关材料：
①医院感染相关法律法规
有□ 无□
②医院感染相关工作规范和标准
有□ 无□
③消毒隔离或院内感染性疾病的会诊或咨询
有□ 无□
⑶参加医院感染性疾病的会诊或咨询
是□ 否□
⑷参加医院建筑的改建或扩建工作认证
是□ 否□
抽查会议记录
有□ 无□
⑸开展危险因素监测、分析、反馈工作的证明材料
有□ 无□
三、传染病防治相关知识培训
1、对本医务人员开展传染病防治知识、技能培训的计划
有□ 无□
2、组织本单位人员学习传染病防治相关法律法规证明材料
有□ 无□
3、消毒隔离专业技术知识培训的证明材料
有□ 无□
四、疫情报告管理
1、传染病疫情报告管理的组织
有□ 无□
丹寨县卫生监督局制
5、污水排放前消毒质量监测记录
有□ 无□
6、法定检验机构的近期检验报告
有□ 无□
十、医疗废物管理
1、医疗废物管理制度
有□ 无□
2、医疗废物暂存点
有□ 无□
警示标识
有□ 无□
防盗措施
有□ 无□
防雨措施 有□ 无□
容器标识
有□ 无□
3、暂存点人员管理
专人□
兼职 □
无人管理□
4、医疗废物暂存点的管理制度
有□ 无□
5、医疗垃圾与生活垃圾是否分开存放
是□ 否□
6、医疗废物暂存是否有交接记录
有□ 无□
7、暂存点医疗废物处理方式
自行焚烧□
交给集中处理单位□
十一、放射卫生管理
1、《医疗机构执业许可证》有经核准登记的医学影像科诊疗科目
是□ 否□
2、取得《放射诊疗许可证》
是□ 否□
年检
是□ 否□
3、有无超范围开展诊疗活动
是□ 否□
4、质量控制与安全防护专（兼）职人员和制度
有□ 无□
5、放射事件应急预案
有□ 无□
6、放射诊疗工作人员职业健康监护档案
有□ 无□
7、放射诊疗工作人员资质
有□ 无□
2年内防护知识培训证明 有□ 无□
8、场所设置电离辐射警告标志和工作指示灯
有□ 无□
9、场所本或上一状态检测报告
有□ 无□
检测合格
是□ 否□
10、个人剂量计佩戴
是□ 否□
丹寨县卫生监督局制
11、新、改、扩放射诊疗场所
⑴控制效果评价
有□ 无□
⑵达到卫生标准要求（防护设施、机房位置、机房面积）
是□ 否□
⑶新、改、扩建设项目三同时
是□ 否□
12、设备性能检测本或上一状态检测报告
有□ 无□
检测合格
是□ 否□
13、安全防护用品（根据实际需要检查）
⑴工作人员防护用品：铅围裙□、铅手套□、铅帽□、铅围脖□、铅围脖□、铅椅□等）
⑵受检者防护用品：铅围裙□、铅手套□、铅围脖□、铅床单□
十二、职业健康体检机构
1、有职业健康体检诊疗资质
有□ 无□
证件有效
是□ 否□
2、开展放射诊疗仪器
台
防护服务器配备件数
3、规范职业健康体检
⑴体检规范
是□ 否□ ⑵建立管理档案
是□ 否□ ⑶体检医师执业资质
有□ 无□
人
上岗
人
3、职业病信息报告
是□ 否□
报告及时
是□ 否□
4、体检资料保存
是□ 否□
5、本或上一工作场所进行防护检测
是□ 否□
十三、医疗广告
1、有省级卫生行政部门批准《医疗广告证明》
有□ 无□
丹寨县卫生监督局制
2、广告内容合法
是□ 否□
3、超范围的医疗广告内容
有□ 无□
十四、其它
1、聘用非卫生技术人员开展诊疗活动
有□ 无□
2、出租、承包科室
有□ 无□
3、超范围开展执业活动
受检单位陪同人员：
卫生监督员：
医疗废物处理运行记录 篇5
时 间： 2016年3月29日 地 点： 四楼会议室 主 持 人： 董建成
参加人员： 医疗质量委员会全体委员 主 题： 医疗质量与安全管理 大会议程：
第一项：医务科董建成科长向大家汇报我院第一季度医疗质量与安全存在的问题、病历质量问题的分析反馈。
第二项：主管院长点评。第三项：院长讲话。
进行大会第一项：医务科董建成科长汇报我院第一季度医疗质量与安全存在的问题、病历质量问题。
董：各位院长、各位主任大家好，下面汇报我院医疗质量与安全存在的问题、病历质量问题及整改措施。
一、医疗质量与安全存在的问题。
（一）药比、合理用药问题。2016年上半年不合理用药总结 1）、非手术病例主要存在的问题：
①个别药物使用适应症不当，如：无细菌感染、发热，用头孢呋辛酯片口服每次0.25g2/日。②给药途径不适宜，如：地塞米松磷酸钠注射液5mg和硫酸沙丁胺醇注射液0.4mg，2/日一起雾化吸入，疗程2015/12/1到2015/12/6。
分析：说明书中地塞米松磷酸钠注射液无吸入用药途径；地塞米松磷酸钠注射液水溶性大，难以通过细胞膜与糖皮质激素受体结合而发挥作用，且其半衰期长，全身副作用大；如需使用吸入性糖皮质激素可选用吸入性布地奈德混悬液。
2）、手术病例主要存在的问题： 一)抗菌药物的预防用药：
①预防用药的选择，根据《抗菌药物临床应用》指导原则清洁手术（I类切口）：手术部位为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相同的器官。手术部位无污染，通常不需要预防用抗菌药物，但在下列情况考虑预防用药：(1)手术范围大、手术时间长、污染机会增加；(2)手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；(3)异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；(4)有感染高危因素如高龄、糖尿病免疫功能低下等。我院大多数清洁手术并不存在上述因素，但几乎全部选择了预防应用抗菌药物且疗程长(大于24小时)。
②抗菌药物品种的选择，根据《抗菌药物临床应用》指导原则清洁手术（I类切口）选用对可 能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种；应尽量选择单一抗菌药物，避免不必要的联合使用。我院个别病例遴选的抗菌药物不恰当，个别病例没有联合用药指征选择了联合用药。
③预防用药维持时间，抗菌药物的有效覆盖时间应该包括整个手术过程。手术时间短（≤2个小时）的清洁手术术前给一剂即可。如手术时间超过3小时或所选药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中追加一次。清洁手术的预防用药不超过24小时，心脏手术视情况延长至48小时。我院预防用药大多数超过48小时。
二）抗菌药物的治疗用药：
给药频次不够，如：前列腺增生并尿储留，膀胱结石，左肺下叶轻度炎症，泌尿系感染。用头孢孟多纳静滴，每次4.0g，1/日，疗程2016/1/22到2016/1/26。
分析：注射用头孢孟多钠成人一日剂量为2.0-8.0g，分3-4次给药（用药频率不适宜,头孢孟多为时间依赖性抗菌药，应一日多次给药。）。
我院今年上半年不良反应上报率为零：根据世界卫生组织统计，全世界住院患者不良反应的发生率为10%--20%，其中有5%的患者可因严重不良反应而死亡。
（二）专科专治问题。
1、收治病人不规范
1）、部分医生为了科室或个人利益“积极”收治病人，未及时建议病人转诊。
2）、对不属于本专业治疗范围的疾病，未及时邀请主要疾病相关科室医师会诊变更治疗方案。发展下去不利于专科发展；安全隐患严重，会引起更多纠纷。
2、如何解决收治病人不规范问题
1）、如乱收病人，此病人的住院费用如数划拨给应收科室，对有令不行，有禁不止的科室进行罚款惩罚，罚款费用数为此病人住院费用；
2）、加强门诊、急诊的协同会诊； 3）、避免互相推诿。
二、病历质量问题。
（一）2016年1-3月份病历质控情况总结
1-3月份共抽查出院病历2083份，甲级病历1926份，乙级病历157份，丙级病历0份，甲级率92.46%。
病历存在的共性问题：
1、首页：科主任未签字。
2、入院记录：现病史书写不规范，缺与本次住院有关的或有鉴别意义的重要阴性症状记录。查体缺主要阳性体征。专科查体病变部位左右混淆。初步诊断不全、不规范。
3、鉴别诊断选择有缺陷。
4、病情评估内容与诊断不相符。
5、上级医师查房无针对性分析，未体现教学意识。
6、无术者术前查房记录。
7、术后第三天应术者或上级医师查房。
8、手术记录：病变部位左右混淆，缺术者签字。
9、手术同意书无医师签字。
10、输血同意书无医师签字。整改措施：
1、发现问题及时与科主任及管床医生沟通，随时整改。
2、各科室病历评估情况每月进行排名，并在院内网公布。
3、按规定给予奖惩。
4、举行病历书写培训及评比活动。
四、医技科室
加强集体阅片，开展必要的病历讨论。大会第二项：主管院长李香巨、梁伟讲话。
李院长讲话：今天的会开得非常好，非常及时，董建成科长刚才讲的医疗质量与安全的工作总结非常详细，也针对医院的一些问题做了整改措施，我表示赞同。另外，我总结一下：
1、质量管理制度不健全；
2、组织管理制度不健全，应更细化，更具体；
3、工作开展不规范、不连贯、不系统；
4、质量与安全隐患大、水平不高。以下是我针对这4点发表下自己的意见和整改措施，应制定医疗质量与安全管理和持续改进的方案；明确各科室的奖惩制度，针对专科专治的问题实行通报需奖惩的医师。
梁院长讲话：
梁：针对医疗质量与安全工作指标与监控我也统计了一下，门诊工作量同比上升15.68%，住院人数同比上升9.17%，手术例数同比上升12.26%等。
严格规范诊疗服务行为，推进合理检查、合理用药、合理治疗。认真落实临床路径、《临床技术操作规范》、《临床治疗指南》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规章、规范。大力推行临床路径和单病种付费，促进医疗质量管理向科学化、规范化、专业化、精细化发展。
第三项：请丁院长作指示 丁院长：
一年一度的新春佳节已经过往了。可以说，过往的一年我院的质量与安全管理等各方面工作取得了很大的成绩。
1、定期质量检查：医务科对全院各临床科室进行质量检查，把医疗质量管理的核心制度纳入质量检查内容：
(1)首诊医师负责制的管理：检查接诊医师处理病人及时全面、疑难危重病人请示上级医师，他科问题邀请相关会诊情况，三级医师查房、交接班记录、疑难、死亡病例、术前讨论记录本的内容，了解各项制度执行情况。
(2)加强前五位住院病种的管理：要求各科上报本科前五位病种并熟悉。
(3)督促各科室根据本科专业特点，制定并实施常见病诊疗方案，下发24个病种的临床路(4)病历书写和病案管理：严格按照《中医病历书写基本规范》的要求，每周进行二次医疗文书质量督导检查，有效降低了缺陷病历率。
2、全面开展自查自纠，消除安全隐患。
加强医疗安全事故的防范，对医疗安全进行逐一排查，尤其是关键环节和重点部门，对自查中发现的问题立即整改，并强化机制，完善管理，确保了医疗安全。
医疗废物处理运行记录 篇6
1、为提高员工的质量素质、业务水平，更好地为客户服务，特制定本制度。
2、质量管理部负责企业员工质量教育、培训和考核工作。培训教育原则：既重现业务素质教育，又重现思想素质教育；既重现理论学习，又注重实践运用；既有数量指标，也有质量指标，也考虑群体功能的优化。
3、培训方法：集中培训与个别培训相结合；企业内与企业外培训相结合；采取由浅入深，普及与提高相结合，理论与实践相结合。并定期进行考试和考评工作，以示培训效果。
医疗废物处理运行记录 篇7
一、机构与人员
评审人员 评审时间 项存在问题及改进考核结果记录条款 检查内容与要求 评 审 内 容 与 方 法 目 措施 查《药品经营许可证》、《营业执照》、GSP证书。企业应按照依法批准的经营方式和经营范围，从事核实企业实际经营活动与1.0＊ 药品经营活动。
证照核准的经营方式和经企业通过GSP认证。营范围是否相符。查企业组织机构图； 查部门岗位职责； 企业应建立以主要负责人为首，包括进货、销售、一 查职工花名册名单中企业储运等业务部门负责人和企业质量管理机构负责人在 机 1.1 负责人和各部门负责人名内的管理组织机构。构 单。与 人 企业法定代表和企业负责人熟悉国家及地方有关现场询问法定代表人和企员 1.2 医疗用毒性药品管理法规、规章和相关规定。业负责人。查质量否决权制度，是否明质量管理机构负责人和专职质量管理人员应熟悉确质量管理机构具有质量 1.3 国家及地方有关医疗用毒性药品管理法规、规章和相关裁决权。
规定，对企业经营的药品质量具有裁决权。现场询问质量管理人员； 查职责文件。
查职工花名册、任命（或聘质量管理人员应在职在位，不得兼职（企业法定代任）文件、劳工合同、工资1.4＊ 表人和企业负责人不得兼任企业的质量管理负责人）。表、养老保险等；
具有在该企业注册的执业药师。查执业药师证书； 现场询问。确定毒性药品经营部门，部门负责人与相关业务人查身份证明、学历和职称证员有较强的法制观念，掌握毒性药品的相关法规和使用书原件与实际的符合性； 政策。查任命（或聘任）文件、劳经营或部门负责人具有药师以上职称并通过有关1.5 动用工合同、上岗证； 培训。查企业培训人员上岗证书； 营业人员具有高中以上学历，通过培训并经市食品现场询问。药品监督管理局考核合格。一 机 查身份证明、学历和职称证构 书原件与实际的符合性； 与 企业验收、复核人员应具有药师或中药师以上职称1.6＊ 查任命（或聘任）文件、劳 人 并经培训具有识别真伪的技能。动用工合同、上岗证； 员 询问个人简历。查健康检查档案，包括： 企业档案：每年体检的企业每年应组织质量管理、药品验收、养护、保管工作安排、体检的总人员名等直接接触药品的岗位工作的人员进行健康检查，并建1.7 单、体检汇总表； 立健康档案。查个人档案：
二、经营场所 评审人员 评审时间 项存在问题及改进措考核结果记录检查内容与要求 评 审 内 容 与 方 法 条款 目 施 企业应有与经营规模相适应的营业场所及辅助、办
对照现场检查。2.0 公用房。二 对照现场检查。2.1 经营场所环境整洁、卫生。经 对照现场检查。2.2 室内应宽敞、明亮、清洁卫生。营 场 营业场所展示医疗用毒性药品的应有经营专柜，有 2.3 对照现场检查； 所 明显标识。并配备有暂存展示药品的防盗专柜。对照企业设备清单，检查相 ２.4 经营场所应配备专用资料柜、计算机等办公设施。关购置票据。
三、仓库与仓储设施 评审人员 评审时间 项存在问题及改进措考核结果记录检查内容与要求 评 审 内 容 与 方 法 条款 目 施 查现场与产权证明的符合 3.0 仓储场所不得使用居民住宅用房。性。三 仓 3.1 仓储场所应相对独立与生活区、经营场所分开 对照现场检查。库 与 企业应按经营规模设置相应的仓库，其面积（为建仓 3.2＊ 查现场的符合性。筑面积）药品类不低于40㎡，中药材类不低于100㎡。储 设 查现场。施 房库应是砖混或钢混结构的无窗建筑； 企业储存药品的专用仓库应具有相应的消防、安全基本设施牢固，具有抗撞击3.3＊ 设施。能力； 装有保险房门，双锁； 备有防盗、防火、报警装置；
查现场。仓库应划分待验库（区）、合格品库（区）、发货库仓库是否划分了五库（区）；
五库（区）应按色标管理要 3.4（区）、不合格品库（区）、退货库（区）等专用场所。求设有明显标志； 以上各库(区)均应设有明显标志。三 仓 查现场。仓库应有保持药品与地面之间有一定距离的设备； 3.5 库 五库（区）均应配底垫。有避光、通风的设备。与 查现场（不合格药品库除仓 外）。储 每个仓间应配置有效调节设 库房温湿度的设备。施 看是否使用、是否有效，按 3.6 仓库应有监测和调节温、湿度的设备。
︵ 仓库面积推算现有的设备能否将温湿度控制在GSP
规定的范围内，阴凉库分 12000W/100㎡）。﹀ 企业有适宜药品分类保管和符合药品储存要求的查现场和温湿度记录。3.7 库房。其中常温库温度为0℃—30℃，阴凉库温度不高 于20℃；各库房相对湿度应保持在45－75%之间 对照现场检查。3.8 仓储场所周围环境应整洁。库房地面干燥、无粉尘、无垃圾、无有害气体及污对照现场检查。3.9 水等严重污染源。库房内墙壁和顶棚表面光洁、平整，地面光滑、无 3.10 对照现场检查。缝隙，门窗结构严密。库房内实行色标管理，合格区和发货区为绿色、不合格区为红色、待验区和退货区为黄色。摆放产品应有对照现场检查。
3.11 明显的标志和货位卡。效期产品应有效期提示卡。
库房内货垛之间、货垛与墙、货垛与顶棚之间有充对照现场检查(按GSP规定
3.12 分间距 的范围)。企业对所用设施和设备应定期进行检查、维修、保养并建立档案。
查设备档案。3.13
四、经营管理 评审人员 评审时间 项存在问题及改进措考核结果记录条款 检查内容与要求 评 审 内 容 与 方 法 目 施 是否制定了能够确保购进的药品符合质量要求的进企业应制定能够确保购进的药品符合质量要求的货程序； 4.0 进货程序。询问1-2名采购人员，是否 清楚进货程序； 企业进货应确定供货企业的法定资格及质量信誉。查供货企业档案。4.1 企业购进的药品应为合法企业所生产或经营的药品。查企业与供方签订的质量四 协议是否有质量条款内容。
4.2 企业进货应按购货合同中质量条款执行。经 营 查进口药品应有符合规定管 企业购进的进口药品应有符合规定的，加盖了原供的《进口药品注册证》、《进理 货单位质量检验机构原印章的《进口药品注册证》和《进口药品检验报告书》或《进4.3 口药品检验报告书》复印件。口药品通关单》的复印件，中药材应标明产地）； 查验收记录和现场检查中药材仓库相结合。作为农副产品收购的毒性中药材应索取供货方的中药材是否有包装，包装上 是否附有质量合格的标志； 身份证明、所在地种植证明，并建立档案。企业应悬挂 4.4 中药材每件包装是否标明 专用标签。了品名、产地、发货日期、企业购进的毒性中药材应标明产地。供货单位；
购进药品应有合法票据，并按规定建立购进记录，做到票、帐、货相符。购进记录应注明药品的品名、剂
4.5 型、规格、有效期、生产厂商、供货单位、购进数量、查验收记录是否完整规范； 购货日期等项内容。购进记录保存不得少于５年。查验收记录是否按规定保企业应严格按照法定标准和合同规定的质量条款存； 4.6 对购进药品、销后退回药品质量进行逐批验收，并有记查资料和在库的进口药品 录。并随机抽查5个品种。验收药品时，其包装的标签或说明书上有规定的标检查包装的标签和说明书 4.7 识和警示说明 是否符合规定； 验收进口药品，应有符合规定的《进口药品注册证》查是否有符合规定的注册 和《进口药品检验报告书》复印件；进口药材应有《进证和检验报告书。4.8 口药材批件》复印件。以上批准文件应加盖原供货单质 量管理机构原印章。验收药品应做好记录。验收记录保存不得少于５ 4.9 年。抽5个品种，查药品验收记应实行双人验收制度。
4.10＊
录。查资料，并从不合格药品库（区）或相关记录（台帐）中，抽取5个不合格药品。分别询问验收员、养护员各 1名，是否清楚不合格药品 不合格药品的确认、报告、报损、销毁应有完善的的处理程序。手续和记录。4.12 查现场。检查不合格药品 是否专库（区）存放，标 识明显。查记录：即报告、确认、报 损、销毁是否有完善的手续 和记录。查相关制度。4.13 不合格药品的销毁是否上报。
询问质量管理人员。询问保管员、销售员各1名 是否清楚销后退回药品的 管理程序； 对销后退回的药品，应凭经营部门开具的退货凭证查是否有退货凭证和退货
4.14 收货，存放于退货药品库（区），由专人保管并做好退 记录； 货记录。查现场，销后退回药品是否 专库（区）存放； 查是否制订养护、清洁和清偿程序和方法； 药品养护人员应对库存药品根据流转情况定期进 4.15 查药品养护记录。行养护和检查，并做好相关记录。查清洁和清场记录。抽查1个月的发货凭证和复药品出库复核时，应按发货凭证对实物进行质量检
4.16 核记录。查和数量、项目的核对。并做好复核记录。发货凭证上应有复核结论 药品出库时应双人复核。4.17＊ 和复核人签名；是否进行双人复核； 企业应按规定建立药品销售记录。销售记录应保存
4.18 出库复核记录内容是否完 至超过药品有效期一年，但不得少于三年。整； 从付款凭证、在库药品或相企业销售药品对象应为合法企业所生产、经营或者关记录中随机抽取5-10个 4.19 使用单位。品种。查档案资料。企业销售应对与本企业进行业务联系的单位人员，4.20 查档案资料。进行合法资格的验证。
五、质量管理与制度 评审人员 评审时间 项存在问题及改进措考核结果记录检查内容与要求 评 审 内 容 与 方 法 条款 目 施 现场查看企业收集的医疗 企业应收集并保存国家及地方有关医疗用毒性药器械相关法规是否齐，并是5.0
品管理法规、规章和相关规定。有效版本； 五 质 量 应按照批准的经营地址、仓库地址和经营范围从事管 5.1 现场查验 医疗用毒性药品经营活动。理 与 企业应制定保证质量管理职能正常行使和保证所制 经营医疗用毒性药品质量的制度和规定。主要内容包度
查制度是否齐全； 括：企业的质量管理方针和管理目标；质量管理职责（包
查制度内容是否完整、可操括质量管理、采购、供应、验收、储存养护、运输、退5.2 作； 货、清洁清场、报废销毁、劳动保护、安全管理、事故
现场考核提问有关人员。报告等岗位）；人员的体检管理制度；不良事件报告制
度等。
五 企业应建立与质量管理制度相对应的医疗用毒性质 药品质量管理记录（表式）。内容包括:首营企业和首营是否齐全、完善统一； 量 品种审批表；入库验收记录；仓库温湿度记录；出库复是否认真记录； 5.3 管 核记录；内部质量评审记录；售后服务记录；质量投诉现场考核有关人员； 理 记录；不良反应报告记录；培训记录；不合格产品退货新开办企业查相关表格。与 记录；销毁审批记录。制 度 应建立医疗用毒性药品质量管理档案，内容包括：查企业建立档案是否齐全；
法律、法规、规章及规范性文件；人员与机构档案；采查档案是否有内容，且内容购、销售客户档案；职工健康档案；企业职工培训档案；5.4 完整； 质量管理文件档案；内部质量评审和自查档案；相关质现场考核有关人员。量管理记录档案等。查企业的质量管理文件是质量管理文件等应经审核，由法定代表人签发施否进行审核，并由法定代表5..5
行。人签发施行。定期进行质量管理状况进行评审,并有质量评审记对照内部质量评审管理规 5..6
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