发电有限公司“5.25”人身死亡事故报告

发电有限公司“5.25”人身死亡事故报告（精选2篇）

发电有限公司“5.25”人身死亡事故报告 篇1

附件6：

太仓发电有限公司“5.25”人身死亡事故报告

2009年5月25日，太仓发电有限公司在进行8号炉脱硫吸收塔内部脱硫石膏雨治理工作过程中，发生一起人身伤亡事故，造成二人死亡，四人受伤。

一、事故经过

2009年5月8日22时26分8号机组停机开始C级检修。公司利用本次停机检修机会对脱硫石膏雨问题进行彻底治理工作。

为确保本次检修工作安全，2009年5月8日，公司下发了8号机组C级检修安健环管理规定，组织公司全体人员进行学习。公司于5月11日召开了公司安全管理警示教育及8C检修安全管理动员会，对本次8C检修安全管理工作进行了重点强调和重要安全工作安排。5月13日再次召开了公司领导、各部门经理、主管、安全员和各外委承包商项目经理、安全员在内的8C检修安全管理动员会，认真学习了8C检修安健环管理规定，再次强调了8C检修确保各项工作安全管理到位，执行到位。

太仓发电有限公司安健环部5月12日对参加8号炉脱硫石膏雨治理工程的江苏悦能高空维修安装防腐有限公司人员进行了入厂三级安全教育，《安规》考试合格。对此公司人员赵国强进行了工作负责人资格考试，考试后批准其为脱硫石膏雨治理项目工作负责人。5月13日由赵国强作为工作负责人申请热力机械工作票，票号（TL20090161-3），进行8号炉脱硫石膏雨治理工程开展检修工作。为确保检修工作安全，5月14日8C检修安全监察人员对参加8号炉脱硫吸收塔导流板改造人员进行安全技术交底。工作开工前，设备维护部人员和安全监察组人员对8号炉脱硫吸收塔内部的安全技术措施进行了全面检查确保工作安全各项措施执行到位。

5月17日对包括刘志恒、王东、李朋在内的17名江苏悦能高空维修安装防腐有限公司第二批人员进行入厂三级安全教育，《安规》考试合格。

每天江苏悦能高空维修安装防腐有限公司人员认真办理《8号炉脱硫石膏雨治理工程》的一级动火工作票。

为加强对进出8号路脱硫吸收塔内部工作人员的管理，企业文化部安排保安在检修现场对所有进出8号路脱硫吸收塔内部工作人员进行登记管理。公司制定专门的安全技术措施，进行责任分工对此项目的工作执行24小时监察、管理，确保检修工作安全顺利进行。

5月25日18时，江苏悦能高空维修安装防腐有限公司白班人员正常下班。接班人员刘志恒、王东、李朋等20名人员进入8号路脱硫吸收塔内部开始工作。为确保工作安全，工作负责人赵国强安排胡志宏、花书春作为小组长对内部工作人员进一步加强安全监督。

22时40分，胡志宏发现8号路脱硫吸收塔内部靠近#1号逃生口2米、作业平台2米处的除雾器发红，判断为此处着火了。立即汇报江苏悦能高空维修安装防腐有限公司经理张勇并组织人员一起使用灭火器进行灭火。22时45分，检查火被扑灭。

22时50分，胡志宏再次发现此部位除雾器发红，判断为此处又着火了。张勇立即再次带领人员进行灭火。22时52分，检查火被扑灭。为确保人员安全，张勇下令全体人员撤离工作现场。人员陆续开始撤离。

22时53分，消防监护人张培检查着火部位的作业平台下部夹层1米左右位置有红光，立即确定此处还有明火。不一会，火又窜至#1号逃生口。由于灭火器已经不能完全扑灭火灾，张培立即打值长电话（号码为1900，此号码也是公司应急中心电话）向值长赵文汇报，要求报火警请求港区消防中队和太仓120紧急救护中心进行支援。

22时58分，值长赵文报火警请求港区消防中队和太仓120紧急救护中心进行支援。

22时58分，张培开启石膏楼旁的消防水栓进行消防水灭火。23时0分，张勇带领已逃生人员对被困吸收塔内部人员实施救援。王东、李朋等4人陆续逃出。

22时58分，港区消防中队接到报警，出动2辆消防车,23时0分，抵达现场进行灭火。大火扑灭后，消防队员佩带了空气呼吸器，在统一指挥下将被困人员用安全带将刘XX、史XX进行捆绑后营救出来，在确认没有其他被困人员后，消防队继续在现场进行灭火。

23时30分，太仓120紧急救护中心到达事故现场后立即将刘志恒、王东、李朋等6人送往医院进行抢救。23时30分太仓市分管安全的副市长、安监局局长等赶到现场。

26日0时45分，向中国分公司、太仓安全生产监督管理局汇报基本情况。

接医院通知，刘XX，史XX抢救无效死亡，其他人员正在救护之中。

二、事故处理情况

1、事故发生后，太仓发电公司立即启动应急预案，公司领导立即组织召开紧急会议，按公司领导指示：“稳定人心，保证生产秩序”，“查清原因，采取有效防范措施”，“保护现场、保存原始资料”的要求，布署人员抢救和生产秩序维护工作，确保生产稳定。

2、及时向当地政府安全主管部门、分公司汇报事故进展情况。

3、协助当地政府事故调查组和公司事故调查组开展事故调查工作。

4、立即开展对厂内承包商全面整顿工作。

三、事故原因分析

初步着火原因为脱硫导流板焊接过程中焊渣掉落到易燃物上引燃。火势迅猛，无法控制。工作面分两层，火情发生后，下层工作人员在灭火同时通知上层作业人员迅速撤离，但仍有两位施工人员被困在逃生过程中，后被救出。同时我公司与协鑫环保电厂共用同一消防水环网，消防水泵房由协鑫环保电厂管理。

四、下一部工作安排

1、全力配合政府和分公司等单位的事故调查工作。

2、全力作好伤员的治疗工作，做好死亡人员的善后事宜。

3、作好公司全体干部员工的稳定工作，确保安全生产。

4、从此次事故中吸取教训，立即开展安全隐患排查治理工作，对安全技术措施进行全面检查；对内部安全责任制检查、检查、再检查，落实、落实、再落实；对承包商进行全面整顿。

附件1：5月14日安全监察人员对参加8号炉脱硫吸收塔导流板改造人员进行安全技术交底

附件2：现场施工布置图

发电有限公司“5.25”人身死亡事故报告 篇2

大唐集团生„2011‟642号

关于大唐甘肃发电有限公司甘谷发电厂

“5·13”人身伤亡事故的通报

集团公司各上市公司、分公司、省发电公司、专业公司，总部各部门：

2011年5月13日8时10分，大唐甘肃发电有限公司（以下简称甘肃发电公司）甘谷发电厂在处理2号炉捞渣机故障结束后，处理冷灰斗蓬灰渣过程中，大量灰渣突然塌落至捞渣机，大量热汽、热水、热渣喷出，造成在捞渣机上部平台上工作的9人烫伤，其中2人抢救无效死亡。根据《中国大唐集团公司电力生产事故调查规程》，由甘肃发电公司组成事故调查组，对事故进行了调查，并于6月13日和6月17日，两次到集团公司“说清楚”，汇报事故调查“四不放过”的有关情况。现在事故调查工作基本结束，为广泛吸取事故教训，举一反三，有效杜绝同类事故的发

－ 1 － 生，现将事故情况通报如下：

一、事故经过

事故前，2号机组（300MW）负荷250MW，总煤量116t/h。A、B引、送、一次风机运行，A、B、C、D磨煤机运行，E磨备用，机组运行正常。

（一）捞渣机故障处理

12日9时18分，2号炉捞渣机跳闸。经检查判断为捞渣机南侧张紧链条跳扣，偏离后导轮。甘肃华唐电力检修有限公司甘谷项目部安排3名检修人员，开票处理。计划工作时间从12日9时40分至13日23时40分，值长批准工作结束时间为12日15时30分。安全措施为2号炉捞渣机停运、停电；炉底液压关断门关闭；捞渣机液压油泵停运。10时7分，运行许可开工。10时15分，检修人员到达现场，组织开工。10时30分，工作负责人抽调1名检修人员前来支援。14时20分，缺陷处理结束。设备部点检员现场检查验收后，要求调整链条张力和捞渣机刮板角度，检修人员随即进行处理。15时20分，因检修工作没有按计划时间结束，办理工作票延期至12日23时。17时40分，工作结束，押票试转，捞渣机过流跳闸。经工作负责人和点检员共同检查判断为捞渣机水下部分刮板卡涩，现场决定捞渣机水封槽放水重新检查处理。

18时左右，工作负责人要求灰控运行人员对捞渣机水封槽放水，检查卡涩物。18时20分，设备部锅炉点检长张全勇到达现－ 2 － 场，要求灰控运行人员对捞渣机水封槽放水。18时36分，设备部副主任李鹏飞给值长打电话，要求对捞渣机水封槽放水，检查卡涩物。

18时40分，值长将此情况依次汇报总工程师孙万荣、当晚厂部值班副总工程师兼发电部主任周龙、生产副厂长李克家。征得同意后，命令捞渣机放水，同时将负荷由250MW减至200MW。

18时45分，灰控运行人员放水时发现放水门螺丝锈死，放水管被灰堵死，张全勇要求检修人员配合处理。19时27分，开始放水。为加快放水速度，检修人员在征得张全勇同意后打开捞渣机人孔门。

21时，捞渣机水封槽内水放尽。检查刮板卡在斜坡底部北侧导向轮处，但积渣较多处理困难。张全勇联系5名消防人员配合检修人员冲洗水封槽内积渣。22时23分，李克家电话询问值长捞渣机故障处理情况。22时30分，缺陷处理结束，试转正常，工作票终结。

（二）系统恢复

12日22时47分，运行人员恢复系统，启动除渣水泵给捞渣机水封注水。同时，检修人员用消防水向水封槽注水。

13日0时25分，捞渣机水封注水正常，灰控运行人员开启液压关断门放冷灰斗积渣，发电部副主任王前东（死者，男，42岁）、灰控专工叶世龙（伤者）到场监护。放渣过程中发现东侧门开关正常，西侧的一个内侧门未全开，张全勇联系检修人员前

－ 3 － 来处理。

13日1时2分，2号炉捞渣机西侧冷灰斗灰渣放空，打开东侧液压关断门后发现无亮光，判断为捞渣机顶部蓬渣。值长依次向周龙、发电部副主任张国荣、孙万荣、李克家、安全监察部主任贾虎彪汇报。汇报中，值长强调了情况的紧迫性和危险性。

（三）除焦作业

13日1时20分，王前东、叶世龙、张全勇和检修人员一起来到捞渣机处。采取用大锤振打，开、关液压关断门的措施，灰渣仍未下落。液压关断门多次开、关后处于开启状态，为事故的发生留下隐患。

13日1时28分，值长、张国荣先后电话联系设备管理部主任禄忠（死者，男，42岁），要求到现场组织处理蓬渣。禄忠到集控室后，组织开会研究缺陷处理方案，决定使用消防水在4米平台检查孔冲渣。值长把2号炉蓬渣经敲打等方法处理无效，准备用消防水冲渣方案向李克家汇报，回复同意，并要求值长通知周龙到现场。13日2时19分，李克家电话询问周龙处理情况，明确可以降负荷，不能停炉。

13日2时21分，禄忠电话通知消防队立即到现场，要求检修人员共同协助他们打焦，拉消防水带。13日2时30分，消防队队长带领11名消防队员进入生产现场。禄忠向消防队员和检修人员交待事项后，4名消防队员使用一支消防枪在东面南侧4米平台两个检查孔处轮换冲渣，3名消防队员同3名检修人员轮换－ 4 － 用铁管打焦。

13日5时左右，东侧冷灰斗南北两侧的灰渣基本清除，中间有一大块没有清掉。检修人员认为冷灰斗内灰渣两端已通，无需再打焦，去集控会议室休息。禄忠安排全体人员休息。

禄忠、孙宏伟、张前勇、王前东、张国荣、叶世龙到集控会议室商量下一步处理方案。禄忠电话联系华唐检修项目经理陈磊(伤者)，要求其到集控室，组织人力配合打焦工作。陈磊随即电话通知锅炉检修队长宋京山组织人力参加作业。

7时10分，宋京山带领锅炉队检修工王效红（伤者）等6人进入现场。7时15分，李克家来到集控会议室，禄忠汇报了蓬渣处理情况。7时40分，李克家等9人返回现场，继续组织打焦。李克家看了现场情况后，随即离开去查看磨煤机运行情况，并回办公楼组织8点生产调度会。周龙去查看磨煤机排石子煤的缺陷，张国荣回集控室，张全勇身体不适也离开了现场。

（四）事故发生

8时10分，禄忠、消防队员门利东（伤者）、燕峰刚（伤者）、王亚西（伤者）依次排开，在东南侧第一个检查孔处用消防水冲渣。陈磊、王效红、宋京山在东南侧第二个检查孔处用铁管捅焦，宋京山安排其他锅炉检修人员在锅炉房大门口等候。孙宏伟、叶世龙、王前东在北侧检查孔处观察。突然大量灰渣塌落,锅炉冷灰斗下水封被破坏，大量热汽、热水、热渣喷出。宋京山迅速就地卧倒成功避险，其他9人均被烫伤。

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二、事故救援情况

事故发生后，甘谷发电厂立即组织将伤员送往甘谷县医院做简单处理后，送往天水市医院进行抢救。接到甘肃发电公司汇报后，集团公司立即启动应急预案，派有关人员立即赶赴现场，同时安排陕西发电公司邀请第四军医大学专家赶赴天水，协助抢救伤员，并联系第四军医大学附属医院作抢救伤员的准备工作。

13日13时40分，王前东经抢救无效死亡。13日21时30分，禄忠经抢救无效死亡。

13日22时和14日凌晨，在第四军医大学专家的指导下，对叶世龙、孙宏伟实施喉部插管。

14日15时，叶世龙、孙宏伟、陈磊转送西安第四军医大学附属医院治疗。15日19时,门利东、燕峰刚、王亚西、王效红转送第四军医大学附属医院治疗。目前，伤员恢复情况良好。

三、事故原因分析

（一）直接原因

1．除焦工作未执行工作票制度，违章作业；作业前没有开展“三讲一落实”活动，对突然发生大块焦渣掉落的风险底数不清；作业人员违反安全工作规程，未穿着防烫伤工作服、戴头盔等，个人安全防护措施不落实。

2.除焦作业地点（冷灰斗4米平台）无照明,大量人员聚集在狭窄空间（步道宽1.22米，且四周被下降管配水管包围），通道不畅（楼梯口高度80cm,只能弓腰缓慢通过）,遇有险情躲避不－ 6 － 及。

3.捞渣机缺陷处理时间过长，造成冷灰斗处大量灰渣聚集蓬渣；除焦作业过程中，违反反措、运行规程和安全工作规程，未采取关闭液压关断门、降低机组负荷等防止灰渣突然掉落的技术措施。

在结焦严重且有大块焦渣掉落可能时，未停炉除焦。

（二）间接原因

1.安全生产责任制不落实，安全生产体系运行不正常。在捞渣机缺陷长时间不能消除，在安全风险不断增加的情况下，虽经值长多次电话汇报有关领导，仍未能引起高度重视，未能有效组织、分析和及时处理，生产领导缺乏责任意识、忧患意识。

2.生产管理混乱，监督管理不到位。消缺组织过程中，检修作业范围不断扩大，捞渣机检修、系统恢复、除焦作业人员随意增加，安排未经专门培训的消防队员参加除焦作业。重大危险作业，厂领导、安全监督管理人员没有到作业现场进行组织、指导和监督，生产组织不力。

3.有章不循，违章作业。作业人员遵章守纪意识差，现场作业组织随意，“安全工作规程”、“两票三制”、“三讲一落实”、“重点反措”、“运行规程”等行之有效的制度、措施形同虚设。保障安全的组织措施、技术措施均未落实。

4.设备管理人员、运行人员、检修人员业务水平不高，不能满足现场工作要求。设备管理人员对缺陷的分析、判断、处理方

－ 7 － 案把握不准，对消缺工作缺乏策划和指导；检修人员对捞渣机缺陷的消除时间过长，给事故的发生留下隐患；运行人员没有严格执行运行规程、重点反措的要求，在运行方面未采取防止大量焦渣脱落的安全措施。

四、责任分析及对相关责任人员的处理

集团公司2011年第二次安全生产委员会会议研究，认定 “5〃13”事故是甘谷发电厂安全生产责任制不落实，生产管理混乱，生产领导不负责任，生产指挥不力，违章作业造成的责任事故。根据《中国大唐集团公司安全生产工作奖惩规定》、《中国大唐集团公司系统安全生产责任制管理办法》，按照干部管理权限，集团公司、甘肃发电公司、甘谷发电厂分别对有关领导和责任人员进行行政处分和经济处罚。

（一）集团公司对有关人员的处分

1.甘肃发电公司总经理燕海增，是甘肃发电公司的安全生产第一责任人，对安全生产局面缺乏有效把握；对安全生产管理、生产系统的干部队伍建设、作风建设负有领导责任；对甘肃发电公司今年以来所发生的生产安全事故负领导责任。给予行政警告处分。

2.甘肃发电公司副总经理蒋平锁，直接负责甘肃发电公司的安全生产工作，不能准确把握安全生产存在的主要问题，不能及时有效采取措施解决问题，安全生产管理粗放；对甘肃发电公司今年以来所发生的事故负直接领导责任。给予行政记过处分。

－ 8 － 3.集团公司对甘肃发电公司安全生产体系建设、责任制落实存在问题的整改监督未完全到位；对反事故措施、规章制度的贯彻落实没有一抓到底；没有及时地解决集团公司系统安全生产短板，对甘肃发电公司的生产安全事故负有监督管理责任。按照《中国大唐集团公司总部绩效考核管理暂行办法》（大唐集团人„2011‟100号），对集团公司安全生产部主任高智溥给予经济处罚。

（二）大唐甘肃发电有限公司对有关人员的处分

1.大唐甘谷发电厂厂长乔万谋安全责任缺失，管理不到位，对本次事故负主要领导责任。决定给予乔万谋撤职处分，并给予1万元经济处罚。鉴于天水市安监局对个人经济处罚2万元,故不再执行省公司经济处罚。

2.大唐甘谷发电厂党委书记李小文安全责任缺失，管理不到位，对本次事故负主要领导责任。决定给予李小文撤职处分，并给予1万元经济处罚。

3.大唐甘谷发电厂生产副厂长李克家是分管安全生产的第一责任人，日常生产工作情况不清、管理缺失、工作不负责任、违章指挥、严重失职，对此次事故负直接领导责任。决定给予撤职处分，并给予1万元经济处罚。

4.大唐甘谷发电厂总工程师孙万荣负责全厂技术措施管理和现场人员的技术培训，对重大检修作业技术管理监督不到位，对此次事故负有技术管理责任。决定给予行政降职处分，并给予

－ 9 － 1万元经济处罚。

5.大唐甘谷发电厂经营厂长霍文平、工会主席黄金霞、总会计师龙世新对企业安全生产齐抓共管执行不力，对此次事故负有一定领导责任。决定分别给予1万元经济处罚。

6.大唐甘肃发电公司副总工程师兼安全生产部主任周为民，安全生产的危机感和责任感不强，对基层单位安全生产监督管理不到位，对本次事故负管理责任。给予1万元经济处罚。

（三）大唐甘谷发电厂对有关人员的处分

1.副总工程师兼发电部主任周龙，作为现场带班领导，对现场重大检修作业监督指导不到位，对现场违章行为坐视不管，对此次事件负现场领导责任。给予降职处分，并处以8000元的经济处罚。

2.安全监察部主任贾虎彪负责全厂安全监督工作，负现场监督不到位的主要责任。给予撤职处分，并处以5000元的经济处罚。

3.发电部副主任张国荣对异常事件的危险分析预控不到位，后果估计不足，未能及时制止现场违章行为，负运行技术管理不到位的主要责任，给予行政记过处分，并处以5000元的经济处罚。

4.设备部点检长张全勇，对设备日常点检维护管理不力，对捞渣机检修时间把关不严，对现场危险工作认识不足，采取的防范措施不完善，负技术管理主要责任。给予在岗待岗6个月的处罚。

－ 10 － 5.设备部点员韩继东，作为捞渣机设备的负责人，对捞渣机设备点检维护不到位，使小缺陷发展成为重大缺陷，对捞渣机检修时间把关不严，负设备管理不到位的主要责任。给予在岗待岗3个月的处罚。

6.后夜班当班值长贺天爱，对现场危险工作把关不严，没有及时制止，负有现场监督管理主要责任。给予在岗待岗6个月的处罚。

7.后夜班当班除灰班长崔引久，对现场危险工作没有及时制止，负有现场监督管理主要责任。给予在岗待岗6个月的处罚。

8.中班当班值长蔺许刚、前夜当班值长李开明，在捞渣机故障后，没有按照运行规程规定采取相关措施，对事故负有次要责任。给予2000元经济处罚。

9.设备部副主任孙宏伟对异常事件危险性认识不足，技术防范措施不完善，个人安全防护意识不强，对此次事故负次要责任。鉴于受伤，不再追究事故责任。

10.发电部除灰专工叶世龙对异常事件危险点分析不到位，技术措施不完善，个人安全防护意识淡薄，对此次事故负次要责任。鉴于受伤，不再追究事故责任。

11.发电部安全员张卫民、孔春祥，设备部安全员李小明，安监部专工巩金生、梁效荣、柴承瑞负有对现场监督不到位的次要责任。各处以2500元经济处罚。

12.设备部主任禄忠违反《安规》规定，在未完善任何安全

－ 11 － 措施的情况下，违章指挥、无票作业，没有作业指导书、未进行危险点分析就盲目开工检修；现场监护不力，未能及时制止事故发生,严重失职；对此次事故负主要责任。鉴于死亡，不再追究事故责任。

13.发电部副主任王前东分管除灰专业，对异常事件的危险分析预控不到位，后果估计不足，未能及时制止现场违章行为，对此次事故负主要责任。鉴于死亡，不再追究事故责任。

五、吸取事故教训采取的防范措施

（一）各分、子公司和基层企业都要认真反思甘肃发电公司连续发生人身伤亡事故的教训，进一步加大贯彻《中央企业安全生产禁令》的监督检查力度，加大与“侥幸、麻痹、不负责任”作斗争的工作力度，大力开展反“三违”活动，确保安全生产管理体系的有效运行。进一步加强安全生产的综合治理，补齐短板，确保安全生产局面的稳定。

（二）各分、子公司要从严明纪律、严格管理、严肃追究入手，切实做到安全生产政令畅通、令行禁止。切实加强生产队伍的作风建设，培养生产队伍“严谨、细致、扎实”的工作作风，培养专业技术人员“学规程、学标准、学制度”的习惯，加强生产技术培训工作，提高全员技术素质，（三）各分、子公司、基层企业要深入开展“四查一改”活动。认真分析、准确把握安全生产的薄弱环节，及时堵塞管理漏洞。通过活动进一步强化生产领导的安全意识，加强对责任到位－ 12 － 的监督检查，要把责任制不落实作为最大的隐患，切实加强整改。要结合企业实际重点解决本部和所属企业安全生产组织保障和技术支撑的到位问题，切实加强分子公司安全生产管控能力建设。

（四）实施安全生产综合治理，加强过程控制，防范类似事故的发生。各级领导干部要切实提高对安全生产极端重要性的认识，坚持以安全生产为基础，以经济效益为中心的原则，正确处理好经济效益和安全生产的关系，理清思路，抓住主要矛盾。集团公司、各分子公司要进一步对安全生产加强过程监督和检查，对管理无序、问题较多、整改不力的企业及时实施综合治理的措施，杜绝“事故后”现象。

（五）基层企业要严格规章制度和反事故措施的贯彻落实，对安全生产存在的问题，严格“五确认一兑现”的原则和程序，发挥“两全”机制的保障作用，确保安全生产管理体系的有效运行。坚决杜绝生产技术管理、现场作业的随意性。

（六）基层企业要继续深入开展“设备降缺陷”、“文明生产上水平”活动，从加强对缺陷的分析、管理入手，认真把握设备、系统的运行工况、技术状况，从提高设备健康水平入手，为安全生产提供保障。

（七）进一步加强员工业务技能培训和考核工作。打焦、除焦等特殊危险作业，工作人员必须经过专门培训，掌握安全工作规程、重点反措的相关要求，掌握作业的工序、工艺和应急逃生方法，正确使用安全防护用品。

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（八）基层企业要以深入开展“三讲一落实”活动为载体，系统地开展员工安全教育培训工作，提高全员的安全意识和综合素质，提高员工对作业风险的辨识和控制能力。加强安全生产法律法规以及安全生产规章制度的培训，提高各级人员的安全管理能力和管理水平。

（九）基层企业安全第一责任人要亲自组织开展一次专题安全日活动，认真学习事故通报，分析事故过程中存在的违章和工作组织的随意性，查找事故发生的必然性。结合本企业、本岗位的管理和工作实际，对照检查，从保护每一名员工自身安全和家庭幸福的角度，切实提高对开展“三讲一落实”活动重要性的认识，提高对遵章守纪的认识。从生产领导到生产一线员工，每个人都要写出一份心得体会，安全监察部门要统一收存、点评。

二○一一年七月二十日

主题词：全 事故 通报 中国大唐集团公司总经理工作部

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