个人诊所申请书

个人诊所申请书（共9篇）

个人诊所申请书 篇1

个人诊所申请书

个人诊所申请书一：开办个体诊所申请书 x x x 卫生局：

我是早年在 xxx 医学院校读书，毕业后分配的 xxx 医院工作，从事医疗行业30余年，现在我已经离岗，在家休息，但是由于我多年从医

，每天还有诸多的患者到我家寻医问药，如果一时半时有点还不算什么了不起的事，但是久而久之就不成体统啦，一是违反医疗制度、二是经济上也合不上，为此向 x x x 卫生局申请办一个个体诊所，主治我的专业：内科、儿科、妇外科，主用社区的闲置的房屋，增加

增加的收入，又能服务附近的百姓，一举两得。

望卫生局批复

申请人： x x x

二〇一一年九月二十三日

个人诊所申请书二：个人诊所申请书（602字）

衢州市******医院（门诊部、医务室、卫生所、诊所）设置医疗机构申请书

XX卫生局：

近年来，衢州市城市化建设日益完善，经济发展十分迅速，随着城区不断扩大，人口日渐增多，市区医疗卫生服务方面的资源短缺现象

也逐渐显现出来，尤其是在******等方面与人们的医疗卫生服务需求不相适应。为进一步满足人们日益增长的医疗卫生服务需求，本单

位（人）计划投资在衢州开办一所具有专科特色的医院（门诊部、医务室、卫生所、诊所）, 以更好地为衢州人民服务。

新建的医院（门诊部、医务室、卫生所、诊所）地址拟定选择在衢州市区***街（路）***号，占地面积******平方米，建筑面积***平方

米，共**间，实用面积***平方米。该地点地处******，交通便捷，周边小区有***人口，周围***家医疗机构，学校**所,托幼机构**所，食

品生产经营单位**家。

本医院（门诊部、医务室、卫生所、诊所）选定于此 ,一方面方便了周围群众就诊 , 另一方面也作为公立医院的补充 , 进一 步满足了人

们对******服务的需求 , 达到了互补互利的效果。门诊部内设有完整的污水、污物处理系统及化粪池。

医院（门诊部、医务室、卫生所、诊所）地址拟定后 , 本单位（人）将通过外聘及公开招聘的办法引进优秀的医务人员 , 采购先进设备

。按国家有关政策法规开办 , 严格管理，尽快筹建。

特此报告 , 敬请批准。

附件：建筑设计平面图

*******单位或个人（盖章）

二○○*年*月***日

个人诊所申请书三：开办个体诊所申请书（450字）.....卫生局：

根据国办发〔20XX〕16号《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》和国务院《医疗机构管理条件》的精神，为了更好的发挥社会办医的作用，满足广大人民群众医疗保健需要，本人拟申请设置....医疗门诊。具体申请事宜如下：

一、申请设置法人为：...；家庭住址：......；申请代表人姓名：...，性别：...；年龄：...岁；身份证号码：.....手机：......；申请设置医疗机

构为个体医疗机构名称为——....医疗门诊。地址：.....建筑面积40㎡。门诊部为个体医疗机构，由....个人独立举办。

二、....门诊部诊疗科目设置有：内儿科、妇科专业治疗。服务对象为.....市民及外来流动人口。

三、投资总额...万元。

四、附：

1、设置....医疗门诊可行性研究报告，2....医疗门诊门诊房屋平面图

3、申请人...身份证复印件

4，...执业医师的执业资格及执业证书复印件

5、...医疗门诊护士执业资格证书复印件

6、污水处理设计图

以上申请请贵局审查批复

申请人：...20XX年6月10日

个人诊所申请书 篇2

随着信息技术的发展，以计算机应用技术为基础的管理信息系统已经在我国有了大范围的应用，并渗入到社会生活的各个领域。以医院业务为应用背景的HMIS是其中的典型代表。从上世纪80年代简单的划价机、收费机开始应用于一些医院的收费处和药房，到90年代国外的一些管理系统开始进入中国市场，至2000年后借助存储传输技术的发展，使得医疗设备与管理系统的无缝对接变为现实。

相比一些大型公立医院的全数字化管理系统，目前在我国各地城乡流行的个人诊所，由于多变的经营方式和当地就医习惯等条件限制，导致对信息系统所带来的有效收益还没有给予足够重视，管理信息化步伐的也有很大差异。对于个人资金投入较小的个人诊所，随着业务量急剧增加，以往采用传统的圆珠笔、算盘等手工方式人工管理使得经营流程混乱、效率低下且无法准确统计收入、利润、库存。因此，个人诊所药房管理系统的开发，可以规范业务流程，提高工作效率，有效控制收银员和药房医师的行为，为诊所经济效益提供一定的促进作用。

2 需求分析

某乡个人诊所目前业务量急剧增加，但是经营模式却采用传统的圆珠笔、算盘等手工方式，流程混乱、效率低下且无法准确统计收入、利润、库存等。现亟需扩大规模，招聘一名收银员、一名药房医师，实现一套医疗管理系统，规范业务流程，提高工作效率，有效控制收银员和药房医师的行为。

系统涉及到两类成员：收银员，管理员。同时某乡个人诊所药房管理应系统包括两部分：医疗管理系统与监控系统，逻辑结构图如图1所示。

其中医疗管理系统是文章讨论的主体，系统应满足病人拿着医生开出的药单去收银台划价收费，划价的过程中根据具体情况进行优惠，同时打出小票供病人药房取药。药房通过条码机进行药品的入库。管理员可以查看报表、监控库存对药房进行有效的管理。

3 架构选择与开发原则

3.1 架构选择

由于个人药房诊所管理系统仅在两层楼的小型局域网内使用，因此采用C/S结构，即CLIENT/SERVER(客户端/服务器)。C/S结构的主要优点是交互性强，具有安全的读写模式，网络通信量低，响应速度快，利于处理大量数据，因此适用于小型局域网。C/S结构前端是客户端，安装客户端应用程序，后端是服务器，用于数据管理。客户端向服务器端提交数据及显示从服务器端获取的数据，服务器端负责向客户端返回数据，还要提供完善的安全保护及对数据的完整性处理等操作。

3.2 系统开发原则

(1)实用性：系统能提高个人诊所工作效率和管理水平，并带来良好的经济效益。

(2)便捷性：采用可视化界面，可直观地操作和使用本系统，无需专门培训。

(3)可扩展性：采用模块化设计，便于日后的功能扩展，例如挂号功能的实现。

(4)安全性：通过如下4条安全措施保证系统数据安全。

1)合理的权限管理方案。

2)所有操作在数据库中需要保存详细的日志信息。

3)入库数据直接使用条码机，避免了手工录入的错误，保证数据的可靠性。

4)对数据库进行相应的安全配置、登录参数的加密。

4 系统设计

4.1 开发环境

由于系统的交互性与可操作性要求比较高，因此可以考虑采用Windows下主流的C/S结构的开发语言。这里使用PowerBuilder10+SQL Server 2000进行快速开发。

(1)PowerBuilder10采用了面向对象和可视化技术，提供可视化的应用开发环境，使得利用PowerBuilder，可以方便快捷地开发出利用后台服务器中的数据和数据库管理系统的数据库应用程序。

(2)SQL Server 2000是一种功能强大、完整的关系型数据库系统，具有数据完整性、安全性、事务处理、网络多用户处理等必备的功能。

4.2 系统功能

个人诊所药店管理系统功能模块，如图2所示。

个人诊所药店管理系统的功能说明：

(1)登录/退出功能：为了维护系统数据的安全，该系统只有指定人员按照权限进行相应的操作，登录成功后进入主界面。

(2)系统管理功能：系统管理包括了优惠额度管理和用户管理，给相应的操作人员赋予不同的权限。同时在系统初始化的时候负责管理数据库连接参数的设置。

(3)药品管理功能：此功能只有管理员有相关的权限。管理员可以通过红外扫描仪(条码枪)或手工完成药品的入库，也可以对相关药品的信息进行查询与修改，设定药品的规格，完成手术的设定。

(4)药单管理功能：药单管理包括了药单按照就诊病人信息的生成;收银员按照药单进行划价收费，添加药品记录并且按照优惠额度算出最终金额，打出取药单;管理员可以随时按照病人的姓名、日期等信息进行药单的查改，并对记录进行修改。

(5)报表管理功能：系统按照时间和类型生成药单报表;依据药单划价后的金额按照时间进行统计，可以同时统计实收和应收金额生成收入报表;依据药品入库情况按照时间进行统计生成成本报表;依据药单实收金额总和减去采购金额总和按时间进行统计生成利润报表;统计所有药品(不含手术)的不同单位的库存数量生成库存报表。管理员依据这些报表可以完成对诊所整体效益的了解，实现有效的管理和监督作用。

4.3 特殊问题及解决方法

(1)在西药中药品名称有商品名和通用名之分，通用名称是唯一的，但是商品名称不同企业可能是不一样的，例如：莫匹罗星软膏是通用名，百多邦软膏就是它的商品名。一般来说，相同条码的药品有着相同的药品名称、生产企业、成份、规格、包装、价格等，但是生产批号、生产日期、有效期是可以不相同的。因此对于有条码的药品把条码不同的药品看作不同种类的药品，对于没有条码的药品把药品名称、生产企业、规格、价格不同的药品看作不同种类的药品。

(2)个人诊所有其特殊性，药品进货单位一般是整箱，而售出的时候则有盒和支。系统中对诊所中所有药品都赋予三种规格的基本单位，一批药品单位规格：1箱=20盒=20*5支，进价100元/箱，售价为1.5元/支、7元/盒、130元/箱，并且在药品录入中就实现其单位之间的相互关系，并且在处理的时候采用单位累进的方式。这样安排能够满足需求，使药品的管理更加清晰明了。

(3)个人诊所偶尔会对病人进行一些小的治疗，称之为手术。手术除了必须的药品之外还需要支付一些额外的费用。这里我们做特殊的处理，把手术当作了一种没有成本的药品看待，并把相关属性和药品对应起来。这样便很好地整合进了药品的管理，既满足了需求又降低了开发难度。

5 结语

该系统采用计算机进行个人诊所药品划价等管理可以大大提高工作效率，便于药品药单的长久保存、统计和查询，也便于从已有的信息去发现有价值的知识，为正确的决策提供数据支持。同时系统规范了诊所的业务流程，对各种操作进行了有效的监督，大大增强了个体诊所的经济效益。但本系统功能还不完美，会在以后的维护过程中对一些欠缺的地方加以改进和完善。

参考文献

[1]刘畅,钟辉.医院管理信息系统的设计与实现.中国新科技新产品,2008,10:12.

[2]徐海林.医院医用耗材管理信息系统的设计和研究.中国医疗器械杂,2009,33(2):140.

[3]蔡淑琴.管理信息系统.北京:科学出版社,2004.

如何申请个体诊所 篇3

一、申请条件：

1.申请人必须取得《医师资格证书》、《医师执业证书》；

2.取得《医师执业证书》后，执业注册满5年，所申请的诊疗科目需与注册专业一致；

3.申请人若为男性，需在18周岁以上70周岁以下，女性需在18周岁以上65周岁以下； 4.房屋产权证上建筑面积必须大于40平方米；

5.申请人属于服刑期间，在职、停薪留职、病退、擅自离职，开除公职或吊销执业证书人员不得申请设置；

.向卫生局医政科申请，申请人还应符合卫生部《医疗机构基本标准(试行)》中第五部分个体诊所基本标准的条件。

二、申请程序

1.咨询卫生局相关人员最近是否可申请个体诊所并取得卫生局某位实权人员（局长、副局长、医政科长等）同意开办诊所。

2.找好营业地点，建筑面积必须大于40平方米，理想为60平方米以上。最好500米内没有同一注册专业的诊所。

3.诊所装修。最少需有3室，分别为诊室、治疗室、处置室，治疗室、处置室需10平方米以上。最好配置观察室（静滴的地方）、药柜、配药室、高压消毒室。4.咨询卫生局相关人员并备好以下材料：

1、《设置医疗机构申请书》；

2、设置可行性研究报告；

3、选址报告和建筑设计平面图；

4、资信证明；

5、设置申请人或主要负责人身份证复印件；

6、设置人或主要负责人医师资格证书复印件；

7、《医疗机构名称申请核定表》；

8、《医疗机构分类登记审批表》；

9、设置人无犯罪记录证明（居住地派出所出具）；

10、医疗机构非在职、非因病退职或者非停薪留职医务人员证明；

11、法人和其他组织设置为内部职工服务的门诊部、诊所、卫生所应提交设置或者其主管部门设置医疗机构的决定和《设置医疗机构备案书》；

12、单位、个人作出提交真实材料承诺书；

13、注：上述所有申报材料一式一份，均须采用A4纸电脑打印，并逐页加盖申报单位公章（可以是骑缝章）或法人代表（业主）私章确认“与原件一致”，按以上材料的顺序装订成册（附封面、材料目录）； 5.向卫生局医政科（于行政服务中心办理）递交申请设置书并取得《医疗机构申请执业登记注册书》、《设置医疗机构批准书》、《医疗机构名称核准通知函》。其间卫生局医政科人员可能会来检查，需备红包。

6.执业登记，即执业人员（医生、护士）登记在你所申请的诊所内。

烟台市芝罘区大润发附近在营诊所转让 中西医 毓璜顶中西医专家坐诊 证件齐全 *** 联系的时候请说明是来自烟台信息达到以下条件，向当地卫生行政部门申请，经审查合格后就可以了。

城市社区卫生服务机构设置原则

一、大力推进城市社区建设，改善社区居民的卫生条件，提高人民群众的生活水平和生活质量，促进城市经济和社会协调发展，构筑以社区卫生服务为基础的城市卫生服务体系新格局，必须把城市卫生工作的重点放到社区，积极发展社区卫生服务，不断丰富城市社区建设内涵。

二、社区卫生服务是社区建设的重要组成部分。社区卫生服务机构的建设须纳入社区发展规划和区域卫生规划，要与城镇医药卫生体制改革、城镇职工基本医疗保险制度改革紧密结合，并充分利用中医和西医卫生资源。

三、社区卫生服务机构属非营利性医疗机构，是为社区居民提供预防、保健、健康教育、计划生育和医疗、康复等服务的综合性基层卫生服务机构。

四、设置社区卫生服务机构由地市级政府卫生行政部门审批。

五、社区卫生服务机构以社区卫生服务中心为主体。社区卫生服务中心一般以街道办事处所辖范围设置，服务人口约3-5万人。对社区卫生服务中心难以方便覆盖的区域，以社区卫生服务站作为补充。社区卫生服务机构设置应充分利用社区资源，避免重复建设，择优鼓励现有基层医疗机构经过结构和功能双重改造成为社区卫生服务机构。

六、社区卫生服务机构业务用房、床位、基本设备、常用药品和急救药品应根据社区卫生服务的功能、居民需求配置；卫生人力应按适宜比例配置。

七、社区卫生服务机构的建设要坚持社区参与的原则。

八、社区卫生服务机构的设立、运行应引入竞争机制。

九、社区卫生服务中心的命名原则是：区名+所在街道名+识别名（可选）+社区卫生服务中心；社区卫生服务站的命名原则是：所在街道名+所在居民小区名+社区卫生服务站。

城市社区卫生服务中心设置指导标准

一、基本功能

（一）开展社区卫生状况调查，进行社区诊断，向社区管理部门提出改进社区公共卫生的建议及规划，对社区爱国卫生工作予以技术指导。

（二）有针对性地开展慢性非传染性疾病、地方病与寄生虫病的健康指导、行为干预和筛查，以及高危人群监测和规范管理工作。

（三）负责辖区内免疫接种和传染病预防与控制工作。

（四）运用适宜的中西医药及技术，开展一般常见病、多发病的诊疗。

（五）提供急救服务。

（六）提供家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭卫生保健服务。

（七）提供会诊、转诊服务。

（八）提供临终关怀服务。

（九）提供精神卫生服务和心理卫生咨询服务。

（十）提供妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等重点人群的保健服务。

（十一）提供康复服务。

（十二）开展健康教育与健康促进工作。

（十三）开展计划生育咨询、宣传并提供适宜技术服务。

（十四）提供个人与家庭连续性的健康管理服务。

（十五）负责辖区内社区卫生服务信息资料的收集、整理、统计、分析与上报。

（十六）在社区建设中，协助社区管理部门不断拓展社区服务，繁荣社区文化，美化社区环境，共同营造健康向上、文明和谐的社区氛围。

（十七）根据社区卫生服务功能和社区居民需求，提供其它适宜的基层卫生服务。

二、基本设施

（一）业务用房使用面积不应少于400平方米，布局合理，符合国家卫生学标准及体现无障碍设计要求。

（二）根据社区卫生服务功能、居民需求、社区资源等可设置适宜种类与数量的床位。

（三）具备开展社区预防、保健、健康教育、计划生育和医疗、康复等工作的基本设备以及必要的通讯、信息、交通设备，具体内容由省级卫生行政部门规定。

（四）常用药品和急救药品的配备按省级卫生行政部门及药品监督管理部门的有关规定执行。

三、科室设置

设有开展全科诊疗、护理、康复、健康教育、免疫接种、妇幼保健和信息资料管理等工作的专门场所。

四、人员配备

（一）从事社区卫生服务的专业技术人员须具备法定执业资格。

（二）根据功能、任务及服务人口需求，配备适宜类别、层次和数量的卫生技术人员。辖区人口每万人至少配备2名全科医师。在全科医师资格认可制度尚未普遍实施的情况下，暂由经过全科医师岗位培训合格、具有中级以上专业技术职称的临床执业医师承担。医护人员在上岗前须接受全科医学及社区护理等知识培训。

（三）待国家有关部门颁布社区卫生服务机构人员编制标准后，按有关规定执行。

五、管理制度

建立健全各项规章制度，其中包括：

（一）各类人员职业道德规范与行为准则。

（二）各类人员岗位责任制。

（三）各类人员培训、管理、考核与奖惩制度。

（四）社区预防、保健、健康教育、计划生育和医疗、康复等各项技术服务工作规范。

（五）家庭卫生保健服务技术操作常规。

（六）服务差错及事故防范制度。

（七）会诊及双向转诊制度。

（八）医疗废弃物管理制度。

（九）财务、药品、设备管理制度。

（十）档案、信息资料管理制度。

（十一）社区卫生服务质量管理与考核评价制度。

（十二）社会民主监督制度。

（十三）其它有关制度。

城市社区卫生服务站设置指导标准

一、基本功能

（一）开展社区卫生状况调查，协助社区管理部门实施健康促进。

（二）开展免疫接种、传染病的预防与控制工作。

(三）开展一般常见病、多发病的诊疗以及诊断明确的慢性病的规范化管理工作。

（四）提供院外急救服务。

（五）提供家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭卫生保健服务。

（六）提供双向转诊服务。

（七）提供妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等重点人群的保健服务。

(八）提供康复服务。

（九）开展健康教育与心理卫生咨询工作。

（十）提供计划生育咨询、宣传服务。

（十一）提供个人与家庭的连续性健康管理服务。

（十二）在社区建设中，协助社区管理部门不断拓展社区服务，繁荣社区文化，美化社区环境，共同营造健康向上、文明和谐的社区氛围。

（十三）根据社区卫生服务功能和社区居民需求，提供其它适宜的基层卫生服务。

二、基本设施

业务用房使用面积不应少于60平方米，至少设诊断室、治疗室与预防保健室，有健康教育宣传栏等设施，符合国家卫生学标准及体现无障碍设计要求。

三、人员配备

（一）从事社区卫生服务的专业技术人员须具备法定执业资格。

（二）根据功能、任务及服务人口需求，配备适宜类别、层次和数量的卫生技术人员。辖区人口每万人至少配备2名全科医师。在全科医师资格认可制度尚未普遍实施的情况下，暂由经过全科医学培训、具有中级专业技术职称的临床执业医师承担。医护人员在上岗前须接受全科医学及社区护理等知识培训。

（三）待国家有关部门颁布社区卫生服务机构人员编制标准后，按有关规定执行。

四、管理制度

申请设置个体诊所提交的材料 篇4

1.设置医疗机构申请书；

2.医疗机构名称预先核准申请表；

3.医疗机构分类申请书；

4.负责人的资格证明材料，填写负责人基本情况表，并附身份证、职称证、医师资格证书、医师执业证书等证件原件及复印件，非在职证明（退休证、退伍证、失业证、辞职证明、未返聘证明等）、近五年内是否发生医疗事故情况证明（原注册医疗机构所在地县级及以上卫生行政部出具）、6个月内的健康体检证明、户口所在地或长期居住地公安机关出具的守法证明等；

5.近3个月的资信证明，包括投资总额证明及流动资金银行存款证明等；

6.筹建医疗机构场所的房屋产权证明，租用医疗用房提供房屋产权证明和房屋租赁意向书（合同）（如医疗机构用房为住宅性质，须另行提交社区居民委员会或业主委员会就有利害关系的业主同意设置医疗机构的书面证明或情况说明）；

7.设置医疗机构可行性研究报告、科室布局平面图；

8.执业医护人员资格证明材料，填写医护人员基本情况表，并附身份证、职称证、医师资格证书、医师执业证书、护士执业证书原件及复印件，非在职证明（退休证、退伍证、失业证、辞职证明、未返聘证明等）等；

9.所在地卫生行政部门初审意见；

个人诊所申请书 篇5

一、申请单位名称：***眼科诊所

法定代表人：*** 身份证号码：2301234567890

二、注册地址：

诊所地址：******区********DY幢210室

三、出资情况：

***眼科诊所是***个人全资投资，隶属******区卫生和计划生育局下辖管理的个人专科诊所。

四、申请人基本情况：

***，生于1981年2月，2004年6月毕业于温州医学院临床医学眼视光学专业，先后取得执业医师初级资格证书与执业医师中级资格证书，并注册执业范围眼耳鼻咽喉科专业。曾工作于***眼科医院、***第一人民医院、****眼科医院、****中心。医治患者数万人，有着丰富的临床实践经验。

五、开展医疗项目及定编人员：

***眼科诊所是集眼病预防、保健、医疗及健康教育为一体的专科诊所，诊所是为患者提供门诊诊断和治疗的医疗机构，不设住院病床，只提供易于诊断的常见病和多发病的诊疗服务。现职工2人，眼科主治医师1名，护士1名。

六、主要医疗设备：

按《医疗机构基本标准》的要求及眼科诊疗常规技术的要求配备：裂隙灯显微镜1台、角膜地形图1台、电脑验光仪1台、综合验光仪1台、电脑焦度计1台、接触性眼压计1台、眼底镜1把、检影镜1把、视力表2个、瞳距仪1台、验光插片箱1套、温湿度调控设备（空调）2台、身高体重测量称尺1台、体温表1个、诊桌诊椅各1张、纱布罐1个、诊察凳1张、听诊器1个、血压计1个、压舌板、药柜1组、紫外线消毒灯6盏、污物桶6个、高压灭菌设备1套、处置台、氧气瓶1套、开口器1个、牙垫1套、口腔通气管1组、人工呼吸器1个及相关眼科门诊所需其他附属器械等。

七、拟设诊所所在辖区人口、经济和社会发展情况

拟设诊所位于******区***东中段（宾虹广场2楼），****与***东路交叉口处，属***街道管辖区域，南有***小学（***附小），北面银泰天地百货，西临******货。诊所主要覆涉***街道南部，区域人口3万左右，周围遍布各大商场、超市、办公写字楼及多个居民区，属******地块经济中心和人口居住工作密集所在位置。

八、拟设诊所服务方式和时间

服务方式：主要以门诊、健康教育、预防保健为主；急诊出诊、家庭病房为辅。

服务时间：24小时门诊。

个人申请书 篇6

尊敬的院党委、院部：

我是XX，在党和国家危急时刻，在人民群众生命健康受到威胁的时候，我愿意放弃与家人团聚的机会，投身到与“新型肺炎”战斗中去。

关于“新型肺炎”从近些天的媒体报道中了解到，我国疫情形势是严峻的，我的心也曾恐慌过。但听了各级领导的动员报告和有关专家的消毒隔离措施讲解。我已消除了恐惧心理：只要做好防护和消毒隔离措施。“新型冠状病毒肺炎”并不可怕。我作为一名正规护理专业学校毕业的护理人员，又是群众中的积极分子。我决定在这场战役中，不当逃兵。参加到一线战斗中去，以自己的行动接受考验。

个人诊所申请书 篇7

设置门诊部（诊所）材料目录及清单

（一）《设置医疗机构申请书》（原件2份）；

（二）申请设置医疗机构告知承诺书（原件3份）；

（三）设置申请人的基本情况证明：

1.个人的：提供身份证及签名字样（复印件2份，验原件）；

2.企业的：提供法人营业执照（正副本）、法定代表人证明书、身份证、法定代表人的签名字样（复印件2份，验原件）和法人的工商注册登记近三个月的查新资料（原件和复印件各1份）；

3.事业单位或其他社团组织的，提供政府批准成立的批准文件或核准登记证明、法定代表人或单位负责人证明及身份证（复印件2份，验原件）；

4.单位或个人授权他人代理的，提供授权委托书原件及委托代理人个人身份证（复印件2份，验原件）。

（四）医疗机构主要负责人的基本情况证明：

1.个人简历，含5年之内是否发生医疗事故、被吊销《医师执业证书》以及服刑等情况，本人签名确保提供资料的完整性与真实性；

2.身份证（复印件2份，验原件）；

3.医师资格证书及医师执业证书（复印件2份，验原件）；

4.毕业证（复印件2份，验原件）；

5.职称证（复印件2份，验原件）；

6.非在职证明（退休证、退伍证、失业证、卫生行政部门或上级主管部门出具的辞职证明等）（复印件2份，验原件）；

7.深圳市具有健康体检资质的医疗机构出具的近3个月体检报告（原件及复印件各1份）；

8．计划生育证明（复印件2份，验原件）。

注：设置门诊部材料应提供各诊疗科目对应聘用人员名单及有关证书复印件（包括简历、身份证、毕业证、职称证、医师资格证书、医师执业证书等）（复印件2份，验原件）。

（五）两个以上自然人、法人或者其他组织共同申请的，还须提交由各方共同签署的协议书（复印件2份，验原件）；

（六）设置医疗机构可行性分析报告（原件2份）；

（七）《选址报告》（原件2份），应包括以下内容（按《深圳市医疗机构选址指导意见》进行选址）。主要包括：选址的依据、选址所在地区的环境和公用设施情况、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系、占地和建筑面积、选址方位图等。

（八）建筑设计平面图和科室设置平面图（原件2份）；

（九）场所使用权证明材料（复印件2份，验原件）。其中场所为自有的，提交房地产合法证明文件；场所为租赁的，提交场所房地产合法证明文件及租赁意向书（正式《房屋租赁合同》待核发《设置医疗机构筹建批准书》后提供）。

备注：

1、所提交的材料须按以上材料的内容、顺序、数量装订成册（附单页封面、单页材料目录），一式两份。前两项必须在受理时由窗口2名工作人员核实身份后当场签名。

2、申请表格等材料可在福田区卫生和人口计划生育局网站下载（）。

设置中医馆材料清单

（一）《设置医疗机构申请书》（原件2份）。

（二）申请设置中医馆告知承诺书（原件3份）

（三）设置申请人的基本情况证明：

1．个人的，提供身份证及签名字样（复印件2份，验原件）；

2．企业的，提供法人营业执照（正副本）、法定代表人证明书、身份证、法定代表人的签名字样（复印件2份，验原件）和法人的近3个月的工商注册登记资料查询（原件及复印件各1份）；

3．事业单位或其他社团组织的，提供政府批准成立的批准文件或核准登记证明、法定代表人或单位负责人证明及身份证（复印件2份，验原件）；

4．单位或个人授权他人代理的，提供授权委托书（原件）及委托代理人个人身份证（复印件2份，验原件）。

（四）中医馆主要负责人的基本情况证明：

1．个人简历，含5年之内是否发生医疗事故、被吊销医师执业证书以及服刑等情况，本人签名确保提供资料的完整性与真实性；

2．身份证（复印件2份，验原件）；

3．医师资格证书及医师执业证书（复印件各2份，验原件）；

4．毕业证（复印件2份，验原件）；

5．职称证（复印件2份，验原件）；

6．非在职证明（退休证、退伍证、失业证、卫生行政部门或上级主管部门出具的辞职证明等）（复印件2份，验原件）；

7．深圳市具有健康体检资质的医疗机构出具的近3个月体检报告（原件及复印件各1份）；

8．计划生育证明（复印件2份，验原件）。

注：此外应提供各诊疗科目对应聘用人员名单及有关证书复印件（包括简历、身份证、毕业证、职称证、医师资格证书、医师执业证书等）（复印件2份，验原件）。

（五）两个以上自然人、法人或者其他组织共同申请的，还须提交由各方共同签署的协议书（复印件2份，验原件）。

（六）《选址报告》（原件2份），应包括以下内容：

1．选址的依据等内容。包括拟设中医馆的名称、选址、功能、任务、服务半径；拟设中医馆的服务方式、时间、诊疗科目；拟设中医馆的组织机构、人员配备；拟设中医馆的仪器、设备配备等；

2．选址所在地区的环境和公用设施等情况。包括拟设中医馆的污水、污物、粪便处理方案；拟设中医馆的通讯、供电、上下水道、消防设施情况；

3．建筑面积；

4．选址方位图。

（七）建筑设计平面图和科室设置平面图（原件2份）。

（八）场所使用权证明材料（复印件2份，验原件）。其中场所为自有的，提交房地产合法证明文件；场所为租赁的，提交场所房地产合法证明文件及租赁意向书。

（九）资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）的情况，并附资信证明。

备注：

1.所提交的材料须按以上材料的内容、顺序、数量装订成册（附单页封面、单页材料目录），一式两份。前两项必须在受理时由窗口2名工作人员核实身份后当场签名。

2.申请表格等材料可在福田区卫生和人口计划生育局网站下载（）。

设置中医坐堂医诊所材料清单

（一）《设置医疗机构申请书》（原件2份）。

（二）申请设置中医坐堂医诊所告知承诺书（原件3份）。

（三）设置申请人的基本情况证明：

提供药店的《药品经营许可证》和《营业执照》（复印件各1份，验原件）。

（四）中医坐堂医诊所主要负责人的基本情况证明：

1．个人简历，含5年之内是否发生医疗事故、被吊销医师执业证书以及服刑等情况，本人签名确保提供资料的完整性与真实性；

2．身份证（复印件2份，验原件）；

3．医师资格证书及医师执业证书（复印件各2份，验原件）；

4．毕业证（复印件2份，验原件）；

5．职称证（复印件2份，验原件）；

6．非在职证明（退休证、退伍证、失业证、卫生行政部门或上级主管部门出具的辞职证明等）（复印件2份，验原件）；

7．深圳市具有健康体检资质的医疗机构出具的近3个月体检报告（原件及复印件各1份）；

8．计划生育证明（复印件2份，验原件）。

（五）《选址报告》（原件2份），应包括以下内容：

1．选址的依据等内容。包括拟设中医坐堂医诊所的名称、选址、功能、任务、服务半径；拟设中医坐堂医诊所的服务方式、时间、诊疗科目；拟设中医坐堂医诊所的组织机构、人员配备；拟设中医坐堂医诊所的仪器、设备配备等；

2．选址所在地区的环境和公用设施等情况。包括拟设中医坐堂医诊所的污水、污物、粪便处理方案；拟设中医坐堂医诊所的通讯、供电、上下水道、消防设施情况；

3．建筑面积；

4．选址方位图。

（六）建筑设计平面图和科室设置平面图（原件2份）。

（七）场所使用权证明材料（复印件2份，验原件）。其中场所为自有的，提交房地产合法证明文件；场所为租赁的，提交场所房地产合法证明文件及租赁意向书。

（八）资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）的情况，并附资信证明。

备注：

1.所提交的材料须按以上材料的内容、顺序、数量装订成册（附单页封面、单页材料目录），一式两份。前两项必须在受理时由窗口

2名工作人员核实身份后当场签名。

先进个人申请书 篇8

申请书（四号加粗）

尊敬的校团委：

我是XX（所在机构部门和个人姓名），现担任（个人职务），很荣幸被评为X月月先进个人，在此对组织表示感谢！

正文，写在部门里所做的工作，工作中的不足，和自己对工作的看法，并做一个简单的总结。

写一些有关于学生工作的改革想法。

总结„„。

此致，敬礼！

（行间距：固定值25磅）

XX（姓名）校团委XX（部门、机构）2009年x月x日（日期）（小四字体）

附：先进个人格式范例

三月先进个人申请

尊敬的校团委：

您好!

我叫xx，是xx学院xx080x班的一名学生,现工作在武汉科技大学中南分校校团委学生会xx部助理，在本月评优活动中我申请优秀学生的评选。

岁月匆匆，时光转瞬即逝。

从我踏进这个大学的校门开始至今已一学期了，想想踏进大学校门前那个十分稚嫩的我，到现在担任校学生会的学生干部，回首过去的半年时光，有苦有甜，有欢乐有悲伤。无论在学习上，还是在生活上，工作上都得到了很多经验和教训．这些点点滴滴都是我大学生活的宝贵财富。

我拥有火一样的青春，拥有花一样的年华，沸腾着青春的热血，我勇往直前、意气风发„„伴随着年轻的足迹，我找到了自己理想和梦的所在。在宿舍管理委员会里，我希望满怀、放飞理想。这里是发奋图强、潜心学习的知识殿堂，燃烧激情、勇攀高峰的人才高地，展现才华、实现自我的成功阶梯。青春是我的财富，是我梦想腾飞的舞台。我插上青春希望的翅膀，谱写一曲花样年华的赞歌。“海阔凭鱼跃，天高任鸟飞”，雄心勃勃，确立志向，锻炼毅力，充满信心，刻苦学习，期待自己像一只雄鹰，展翅翱翔于蔚蓝的天际！

大学里，每位同学都有自己的思想，自己的活动空间，我选择了锻炼自己，所以我来到了校团委学生会XX部，期间，我多次参加了校团委学生会举行的活动，表现积极。并且得到了学生会里的领导和其他学生干部的肯定。

这一学期是让我难忘的，我深知道路的艰辛，但既然选择了，就不能退缩，再大的困难也要咬紧牙克服，迎难而上．正是凭着这鼓不轻言放弃的信念，面对一次次的挫折，一次次的挑战，我没有退却，而是一直向前，走到现在！

学习上，我始终保持一丝不苟的学习态度和刻苦钻研的求学精神．一分耕耘，一分收获，持之以恒的付出，也换来了较满意的回报．

日常生活中，我与室友、同班同学关系良好，大家互帮互助，团结一致。同学朋友之间的友谊，是我们今后人生最宝贵的财富，所以我们应该好好珍惜这份

情谊．我觉得仅活在以自我为中心的圈子里，孤单的过完这四年大学生活，那是一个失败的大学生。我们需要做很多事情去充实这漫长的生命，而这幕后就需要朋友的帮助来完成整个过程。与朋友沟通，是一件非常开心的事。我有以上的成绩，我不得不感谢我的同学与老师，正是有了他们的帮助，我才能一天天的成长，一天天的进步。

由于以上的种种表现，在学校评优活动中我申请优秀学生，希望老师能够批准。当然，在今后，我必须给自己定下更大的目标和计划，无论是在学习上，还是生活上、工作上都更上一层楼，认真学习，努力工作，完善自身的各方面条件，做一个对社会有益的优秀大学生，让自己的青春无悔。

X X

个人落户申请书 篇9

尊敬的XXX

我叫王改过，是西安市雁塔区丈八乡西辛庄村民，今年 53 岁，身体情况很不好，患 有高血压、高血脂、腱鞘炎等疾病，而且体质很差，经常生病，生活方面需要人照顾;弟弟王安军，今年 50 岁，三级智残，没有自理能力，生活起居需要专人照顾;儿子张立 听话懂事，孝顺父母，可是不幸于 XX 年被东辛庄恶霸张涛恶意杀死，当时年仅 24 岁，正是风华盛茂的年龄，也正是我们老两口还有弟弟王安军准备享福、安度晚年的时候，可是他却被害死了，他的离去让整个家庭陷入了绝境和绝望之中;儿媳龚群改嫁他人;丈夫张军纪由于无法承受中年丧子的悲痛，而且未能帮儿子伸冤报仇，让杀人凶手得到 应有的惩罚，从此对生活失去信心，痛不欲生，身体状况也极度变差，而且拒绝治疗，于 XX 年不幸去世。

家中只剩下我和弟弟王安军两个年老、体弱多病的老人，若不是村 上领导干部、村委会委员、乡亲们多次帮助我度过困难，走出绝境，而且多次来我家做 思想工作，关心我、安慰我、照顾我，我想我可能也走不到今天，早就撒手而去，去和 我的丈夫还有儿子团聚了，在这里，我感谢政府，感谢西辛庄的村领导们，感谢村委会，感谢西辛庄的父老乡亲们!感谢你们给我的关心和帮助!为了这个家，为了不辜负政府、村领导、乡亲们对我的关心和照顾，我要坚强，一定要支撑起这个家，要让这个家恢复 往日的气息。

说着容易，做着难呀，在失去丈夫和儿子的这几年里，在生活上、思想上遇到了 许许多多的困难，虽然有政府、村领导无微不至的关怀，但是还是不能解决家里本质性 的困难，家里没人了!没有希望了!所以我不得不向政府、向村领导、向村委会、向小 组委员会求助!女儿毕业后，一直未安排就业，现在还是腰包户口，根据《西安市人民 政府批转市公安局关于推进小城镇户籍管理制度改革的实施意见的通知》(市政发 126 号)文件精神，《西安市雁塔区人事局关于从严办理部分农村籍大中专毕业生落 户农村问题的通知》(雁人发14 号)文件精神，希望将女儿张小燕的户口非转农，迁回村子，落在我的户下，撑起这个家，赡养我和弟弟。

我知道不应该再给政府添麻烦，可是现在我家的情况确实太困难了，在农村，儿 子是一家的顶梁柱，可是我的儿子死了，我没有儿子了，也没有丈夫，只有唯一一个女 儿，为了我和智残的弟弟以后能有人照顾，为了我们家能重建，我申请将女儿张小燕的 户口非转农，迁回西辛庄村，落入我的户下，撑起我们这个门户，做我们这个家的继承 人。现特申 请贵所办理***的落户手续，请予以批准

此致