学校安全装修事故案例

学校安全装修事故案例（精选8篇）

学校安全装修事故案例 篇1

学校安全事故典型案例

一、教育教学活动安全 案例一:

教师对违反课堂纪律的学生要耐心 在2002年10月的某一天，某校中学生何某趁陈老师上课在黑板板书之机，偷偷地在下面抽烟。老师发现之后，便叫何某交出烟来，但何某再三否认抽了烟。于是，陈老师怒气冲冲地骂了他一顿，并打了他两个耳光，恰好是打在何某的左耳上，致使何某左耳失聪。后来，陈老师赔偿了该同学的经济损失。【分析】

在此案例中，陈老师面对课堂突发事件，应冷静处理，调查了解情况，以正面教育为主，讲清道理，使学生知错改错，而不能凭一时冲动体罚学生。因为我国《未成年人保护法》规定：“学校、幼儿园的教职员应当尊重未成年人的人格尊严，不得对未成年学生和儿童实施体罚、变相体罚或者其他侮辱人格尊严的行为。”陈老师打了何某两个耳光致使其左耳失聪的行为，违反了《未成年人保护法》的有关规定，侵犯了学生的身体健康权。所以，陈老师的行为是一种违法行为，学校应承担全部责任。陈老师体罚何某造成何某失聪，法医将根据何某失聪程度鉴定何某伤残等级：轻微伤、轻伤、重伤。如属轻微伤，陈的行为属一般违法行为，不构成犯罪；如属轻伤或重伤，陈的行为构成故意伤害罪。根据《刑法》第234条规定，故意伤害他人身体的，处3年以下有期徒刑、拘役或者管制。犯前款罪，致重伤的，处3年以上10年以下有期徒刑。如属轻伤，加害人与受害人可以和解，受害人不向法院起诉的，不追究刑事责任；如属重伤，无论受害人是否向司法机关控告，司法机关将追究加害人的刑事责任。

2、教师教育学生应和颜悦色，以免发生师生冲突

2002年12月某日下午，某中学的高一年级某班学生在第6节课的上课铃响之后，陆陆续续地只有20位左右的学生到了运动场上集合。体育教师黄某面对这种情况，就叫体育委员回教室通知没到的学生来上课。同时，他又吩咐几位班干部去学校体育室扛抬棉垫以及其他用来跳高的工具。剩余的学生便在教师的默许下在运动场上自由活动。几分钟过后，在教室里被体育委员叫来的学生和拿体育用具的学生都到了运动场。黄某便吹哨子集合，在其周边的学生已缓慢集合成队，但仍有一位学生在远处的沙池边上跳远。黄某用力吹了几下哨子，那位学生(某甲)才小跑过来。在某甲快要站回队伍时，黄某喝道：“站住!”并用眼神狠狠地盯着某甲。过一会儿，黄某问道：“你没听到老师吹哨子吗?为什么还慢慢地、大摇大摆地过来?”某甲没回答，并用眼睛盯着黄某。黄某一看，火气就来了，拿着笔的右手一巴掌过去，“叭”地掴了一下某甲。某甲双手捂住左眼角弯下身子，突然，又直起身体，冲向黄某并抓住黄某的上衣，于是两人扭打起来。旁边的学生见状，迅速上前把他们两个拉开。某甲转而离开操场去学校小卖部(商店)打电话通知其家长，继而又回到运动场，见黄某在训学生，便从路边拿上一块小砖头，快速走向黄某，将到时，举起砖头用力砸向黄某。黄某见状，迅速侧身一闪，迅即抓住某甲的手，两人又扭打起来。旁边的学生又一轰而上，拖开两人。但这时黄某已怒极，奋力挣脱学生们的拖拉，向某甲猛打，学生们拼力拉开两人，打架结束。

黄某的上衣被撕破，背后有两处伤痕；某甲左眼角黑肿有瘀血，左腿上有两处瘀血。

某甲的家长来到学校后将某甲带往医院检查，院方要求住院观察3天，诊断结果是有轻微脑震荡。某甲的家长要求黄某赔礼道歉并赔偿住院费和营养费。学校没有处分老师黄某，但支付了某甲的住院费和医疗费，并对某甲作出了记过一次的处分。第二学期，某甲自动退学。【分析】

《教师法》第35条规定：“侮辱、殴打教师的，根据不同情况，分别给予行政处分或者行政处罚；造成损害的，责令赔偿损失；情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任。”某甲殴打教师是错误的，应赔偿教师黄某的损失。教师黄某对待某甲的态度和先动手打人是不对的，是违反《教师法》的规定的，也是引发这次事件的主要原因之一。因为对学生坚持正面教育，是所有教育工作者必须遵循的一条重要的教育原则。对于有缺点、有错误的学生，要深入了解情况，具体分析原因，满腔热情地做好他们的思想转化工作。对于极个别屡教不改、错误性质严重、需要给予纪律处分的学生，也要进行耐心细致的说服教育工作，以理服人，不能采用简单粗暴和压服的办法，更不得体罚和变相体罚学生。《教师法》也规定了教师不得体罚或者变相体罚学生。对于体罚或者变相体罚学生的教师，所在学校、其他教育机构或教育行政部门，必须及时进行批评教育，帮助他们认识和改正错误，并视情节给予行政处分或者解聘。对于情节极为恶劣，构成犯罪的，要依照《刑法》的规定追究刑事责任。

3、高中生打架不满学校处理,杀死同学刺伤老师

2004年9月27日清晨，同江市某中学发生血案，一名学生被捅死在学校，一名老师被捅成重伤。8小时后，畏罪潜逃的犯罪嫌疑人小翔被抓获。日前，小翔已被同江市检察院批准逮捕。与人争吵引来一顿拳脚小翔是同江市某中学高中二年级的学生，案发时不满18周岁。9月23日中午休息时间，小翔和同学石某来到同江市新一族游戏厅，同江市某小学学生小玉不慎将小翔眼镜碰掉，二人发生争吵。游戏之后，小翔返回学校。在途中，受了委屈的小玉领着七八个小孩追上来，要打小翔，小翔就把小玉拽过来打了他一个嘴巴子，后被同学拉开。小玉的父亲知道此事后就领着小玉到小翔所在的中学为儿子讨公道，教务处主任玉华告诉他们等放学时在校门口认一认是谁。下午放学时，小翔遇到了在校门口等候他的小玉及其父亲等人。双方发生争吵，小玉和父亲对小翔拳打脚踢，这时小玉读高中的表哥徐某赶到，也参加到打人的队伍中，小翔被打得鼻青脸肿。

被打心中不满报仇杀人

第二天，小翔买了一把刀带在身上。9月25日，小翔到学校找到教务处主任玉华老师，要向其说明情况，玉华老师让其写出事情经过，并告诉其等候处理。这时小翔心里产生不满情绪，“自己挨打了，还要挨处分，这太不公平了。”遂产生报复心理。小翔从教务处出来，拿着刀来到北面教学楼，把参与打他的高中三年级的徐某骗出，连捅三刀，致徐某倒地死亡。事发后，小翔又跑到教务处把玉华老师骗出去，说自己的家长来了，当玉华老师走到门口时，小翔向其连剌两刀，由于旁边有人前来制止，小翔携刀逃跑，玉华老师被刺成重伤。

性格缺陷是犯罪主因

同江市检察院在受理此案时发现，9月23日小翔被打后，他回到家后其父亲曾问起过事情的原因，他向父亲说他要报仇，父亲只是劝他说：“冤冤相报何时了。”同时，同江市检察院调查发现，小翔童年丧母，从小就养成了孤癖的性格。他不但性格内向，而且不善与人交流。在父亲又给其找了继母后，更加重了他的心理扭曲，他对自己的家感到了不适应，致使小翔看问题比较偏激。考上高中后，小翔对学习不感兴趣，经常出没于网吧、游戏厅。对于家长的教育他总是不屑听取。长此以往，他与父亲的交流障碍更深了，在父亲的眼里他是一个有精神障碍的孩子。

同江市检察院的办案人员认为，这起血案是完全可以避免的，但是因为家长、学校在处理问题时方法不当，没能及时引导孩子如何行事，这是悲剧的根源。学生的家长以及学校都应该妥善做好孩子心理健康教育，让孩子正确地认识问题，处理问题。(因涉及个人隐私，以上人名均为化名。)

二、交通安全

1沁源县第二中学学生被撞案

2005年11月14早晨5点40分，沁源县第二中学组织全校初

二、初三13个班的900多名学生来到汾屯公路上跑操，学生们跑到汾屯公路118公里+206米处，在公路上调头返回。前面12个班都调头返回去了，尾随其后的初三121班转弯时，一辆车号为晋D13513的东风带挂大货车像疯了一般突然碾压过来，在一片惊呼和惨叫声中，学生们纷纷倒地。东风带挂车“扫”倒一大片学生后，撞断路边的大树又驶上公路斜横在路上才停了下来。当场有18人死亡，21人受伤，其中32岁的班主任老师姜华也在此次事故中丧生。死亡学生中，年龄最大的18岁，最小的15岁。

晋D13513东风带挂车为黎城县东阳关镇长宁村李孝波驾驶，准备从黎城县到沁源马军峪煤矿拉煤，拉煤车为空车，肇事的两名司机在事故中没有受伤。

［预防与对策］

这起特大交通安全事故给师生的生命安全和健康造成了重大的伤害。为了吸取这起特大交通事故的沉痛教训，保证在学校体育工作中师生的安全与健康，各级教育行政部门和学校必须采取切实有效的措施杜绝此类事故隐患：

一、学校开展一切体育活动的目的，都是为了促进学生的身心健康发展，在体育活动过程中首先要高度重视学生的生命安全，要切实树立健康第一的指导思想，各级教育行政部门和各级各类学校要立即开展一次学校体育工作安全隐患大检查，彻底消除隐患，防患于未然。

二、城镇学校的早操、跑步等体育活动要尽量安排在校园内进行，严禁学校组织学生在主要街道和交通要道上进行集体跑步等体育活动。农村学校如确因体育场地欠缺，只能安排在校园外开展体育活动的，可以组织在附近的安全场所内进行，应避开交通要道，要选择适宜的路线确保学生的生命安全。

三、学校开展大型体育活动以及其他大型学生活动，必须经过主要街道和交通要道的，应事先征得公安交通管理部门的同意和支持，采取必要的安全防护措施。

四、学校对体育活动时间要合理安排，校内活动场地不足的，要采取错开体育活动时间、开展不同形式的活动内容等措施，寄宿制学校要合理安排早操时间。

五、学校要加强学生上学、下学交通安全的教育，切实增强学生的交通安全意识，教育学生严格遵守交通规则，防止交通安全事故的发生。

六、请各地教育行政部门根据本通知要求立即制订出因地制宜、切实可行的实施意见和措施，并将落实情况上报我部。

三、教学设施设备安全 拥挤踩踏事故

最近一个时期因教学设施问题而引发的伤害事故时有发生，内蒙古风镇、江西、四川都因楼道狭窄、灯光昏暗发生踩踏事故，重点是各学校楼梯、走廊、护栏存在问题等。学生集体活动上下楼进行巡查和疏散，以确保学生不会出现拥挤、踩踏事故。

要定期检查学校的楼梯、走廊、护栏的设计和体育设施、教具是否符合安全要求；楼道、走廊及其他通道是否安全通畅。

各类学校要从学生实际出发，放学时要适当错开时间，避免学生拥挤。目前，一些学校放学时间错开，学生放学由班主任统一带队，并护送至校门前。要教育孩子在学校上下楼梯时不要拥挤、打闹、追逐。

办法对这类事故也做出了明确的规定：

第十八条 学校应当建立校内安全定期检查制度和危房报告制度，按照国家有关规定安排对学校建筑物、构筑物、设备、设施进行安全检查、检验；发现存在安全隐患的，应当停止使用，及时维修或者更换；维修、更换前应当采取必要的防护措施或者设置警示标志。学校无力解决或者无法排除的重大安全隐患，应当及时书面报告主管部门和其他相关部门。

学校应当在校内高地、水池、楼梯等易发生危险的地方设置警示标志或者采取防护设施。（字幕）

第三十二条 学生在教学楼进行教学活动和晚自习时，学校应当合理安排学生疏散时间和楼道上下顺序，同时安排人员巡查，防止发生拥挤踩踏伤害事故。晚自习学生没有离校之前，学校应当有负责人和教师值班、巡查。几起重大的踩踏案件都是由于拥挤、设备设施不完善造成的，我们看一下下面这个案例：

内蒙古丰镇二中坍塌事故21名学生死亡

2002年，9月23日晚6时50分，内蒙古自治区丰镇市第二中学教学楼发生楼梯护栏坍塌事故，造成21名学生死亡、47名学生受伤。

丰镇市二中是市属重点中学，有初中三个年级19个班，共1563名学生。9月23日，晚自习结束后，1500多名学生从东西两个楼道口，在没有任何照明的条件下，蜂拥下楼。在西楼道接近一楼的最后四五个台阶处，楼梯护栏突然坍塌，前面的学生纷纷扑倒在地，后面的学生看不清，仍然纷纷往前拥挤，酿成事故。事件发生后第17天，丰镇市纪委、监察局对相关责任人作出处理：给予丰镇市教育局局长孙伟党内严重警告、行政撤职处分，丰镇市教育局副局长任润和党内警告、行政降职处分，丰镇市教育局党委书记、副局长彭泽民党内严重警告处分，丰镇市教育局副局长霍艳君党内警告处分。

丰镇市二中校长樊启、副校长邢志强、总务主任弋育分别受到开除党籍、开除公职处分；副校长康连锁、政教处主任贾世明受到留党察看两年、行政撤职处分；安全保卫处主任吕全有受到开除公职处分。另据公安机关调查认定，樊启、邢志强、贾世民、吕全有因涉嫌重大事故渎职等罪，被检察机关正式批捕。分别给予丰镇市委副书记米继文、副市长杨鸿钧党内严重警告处分。

事故原因已基本查明，这次学生伤亡事故的主要原因是，学校管理混乱，尤其是安全管理不落实。

事故发生地的楼梯１２盏灯１盏没有灯泡，１１盏不亮。事故发生当天下午１７时，有老师向校长反映灯泡照明问题，校长以“管理灯泡人员不在”为由，没有及时处理潜在的安全隐患，结果在当天１８时５０分就发生惨剧。丰镇二中严重忽视安全管理。在当天没有照明的条件下，如果学校安排两个老师在楼梯口值班，疏导放学的１９个班级的学生或者组织学生分期分批走出楼道，也不至于酿成特大伤亡事故。

丰镇二中违反国家规定，擅自延长一个课时为学生补课，造成新学期的第一天补课结束就形成了这样的惨剧。校长樊启严重渎职，在事故发生的当天，校长应该带班却不在岗。他与教委、本校和其它学校的１８位老师，在丰镇市春江饭店喝酒。

事故发生后，学校老师给他打电话说学校发生重大事故，要求他立即返校，他却安排与其一同喝酒的副校长回去先看看，自己仍在喝酒。直到副校长返回学校，看到惨不忍睹的场面后再次给他打电话，他才赶到学校。

丰镇二中去年９月落成使用的新教学大楼，建筑面积５３７０平方米，其中一层为商业门市房，二层三层为教室、办公室和学生宿舍（１２０名学生住宿），全楼共有东西两个宽３米３的楼道出口。按照设计容量，全楼只能容纳８００多名师生，但丰镇二中违规扩编，使在校学生人数增加到了１５０９名，严重超员造成不堪设想的后果。

按照图纸设计，丰镇二中的教学楼楼梯护栏应该为直径为１６毫米的一级圆钢，但技术监督部门怀疑，实际使用的钢筋强度不够，已经送往呼和浩特市进行质量检测，结果将在明天下午公布。另外，学校在这座教学楼未经验收的情况下，就投入了使用。

根据上述事实，公安机关依法对丰镇二中校长樊启、副校长邢志强、政教室主任贾四民、生活安全保卫老师吕全有、内蒙古第三建筑公司３８项目部负责人马雁实行了刑事拘留，同时对丰镇二中前任校长胡增雨依法实行监控。

我们分析一下这一事故

这次踩踏事故的起因确实是因为学生搞恶作剧，引起大家的恐慌而发生的。但是情况并不是这么简单。而是教学楼里的灯非常昏暗，照明不好，才导致学生们拥挤之后看不清情况，造成按照设计容量，全楼只能容纳８００多名师生，但丰镇二中违规扩编，使在校学生人数增加到了１５０９名，严重超员造成不堪设想的后果。严重的踩踏事故。

事故发生地的楼梯１２盏灯１盏没有灯泡，１１盏不亮。事故发生当天下午１７时，有老师向校长反映灯泡照明问题，校长以“管理灯泡人员不在”为由，没有及时处理潜在的安全隐患，其实他们也意识到了危险，但是这么多年从来没出过什么事故，所以也就一直没有着手解决。

但是如果当时能有老师在场维持秩序，也不会导致那么严重的后果。按照规定，学生上晚自习必须要有教师陪同。

这个事故发生的原因有几大因素，一是学校校长安全意识薄弱、二是学校管理缺位、三是防范措施不利。

校方承认他们的管理确实存在着漏洞，事发后他们已经采取了相关的措施，对在校的学生进行了安全教育和心里咨询，教育他们养成良好的行为习惯。同时，学校在上下楼楼道都安排专门的老师负责疏通，还安上了一些警示牌警示标语。在这个事件中有21个学生失去性命，应该说校园安全是这几年来一直在说的一个话题，而且校园安全似乎包含着方方面面，学生在学校里所有可能受到伤害的地方，都是学校应该注意的地方。

作为学校来讲，学校的安全工作是由谁来负责？

1、校长负责制

从学校本身来说，安全事故必须由校长直接来抓，这是保障和基础。

2、教师参与 另外，这项工作要让每个老师都意识到，他的安全保卫的细节工作是由每个老师来完成的。

3、对学生的安全教育要放到细节当中去。

关于在学校里发生的安全事件，作为学校包括教育主管部门要承担行政责任，有的人会被免职，其次学校承担民事赔偿的责任。但最关键的是要对学生进行安全教育。

4、消防安全

俗话说水火无情，学校要做到防“火”于未然，《办法》规定：

第十九条学校应当落实消防安全制度和消防工作责任制，对于政府保障配备的消防设施和器材加强日常维护，保证其能够有效使用，并设置消防安全标志，保证疏散通道、安全出口和消防车通道畅通。

第二十条学校应当建立用水、用电、用气等相关设施设备的安全管理制度，定期进行检查或者按照规定接受有关主管部门的定期检查，发现老化或者损毁的，及时进行维修或者更换。

第三十四条学校不得将场地出租给他人从事易燃、易爆、有毒、有害等危险品的生产、经营活动。

第四十条学校应当针对不同课程实验课的特点与要求，对学生进行实验用品的防毒、防爆、防辐射、防污染等的安全防护教育。

学校应当对学生进行用水、用电的安全教育，对寄宿学生进行防火、防盗和人身防护等方面的安全教育。

第五十六条校园内发生火灾、食物中毒、重大治安等突发安全事故以及自然灾害时，学校应当启动应急预案，及时组织教职工参与抢险、救助和防护，保障学生身体健康和人身、财产安全。

我们看一下这个案例

2006年6月6某市第三高中发生火灾。由于起火房屋为土木结构旧房，过火较快，扑救工作难度较大，至次日3时大火才被扑灭，从火场中救出100多名学生。大火将住在该校同一宿舍内的6名男生烧死，烧毁面积约500平方米的学生宿舍10间。起火原因是住在下铺的一名同学夜间点蜡烛看书，睡着后点燃床铺引发火灾。

消防管理是校园安全的首要问题。由于人员大量集中，校园里用电、用火频繁，因此，校园消防安全工作尤其重要。然而，近几年由于对校园消防安全工作重视不够，教师、学生缺乏必要的防火、灭火和火灾自救知识，一些学校消防管理机制不健全，极易引发火灾。学校是集教学、住宿、餐饮、理化实验、电教等多功能服务为一体的场所，一些学校的教师、学生在取暖、做饭、做实验时随意乱拉乱接电线，在宿舍内使用电热器具，造成学校用电负荷增大，很容易使电线接头短路；一些学校的学生宿舍用易燃材料吊顶，且烟囱距吊顶近，火灾隐患十分突出；一些学校的住宿学生用蜡烛照明或在卧室吸烟、使用蚊香，随时都可引发火灾。解决此类问题需要设立校园安全预案制度，包括“警之于先，察之于后”两个体系，而前者又是预案制度的核心。

校园消防安全需要政府、社会、家庭和学校“四位一体”共管。近几年来，教育部门在开展校园消防安全方面做了很多工作，有的学校制定了防火制度，有的落实了层层消防安全责任制，但对学生的消防安全教育依然比较薄弱。根据相关统计，80％的火灾都是人为因素造成的，如缺乏安全用火、用电知识等等。因此，加强培养公民的消防安全意识至关重要。学生掌握消防安全知识不仅关系到其一生的安全，也关乎公民整体素质的提高。只有从小培养消防安全意识，才能从根本上预防灾难的发生。

消防安全知识应该作为中小学和幼儿园的课堂教学内容。除此之外，学校可以定期组织逃生自救演习，制定实际可行的预案，万一发生火灾也能不慌不乱。我国现有的3000多个消防站都是免费向中小学和幼儿园开放的，学校可以组织孩子们走进消防站，获取更直观的消防知识。

［预防与对策］

学校应当落实消防安全制度和消防工作责任制，对于政府保障配备的消防设施和器材加强日常维护，保证其能够有效使用，并设置消防安全标志，保证疏散通道、安全出口和消防车通道畅通。

学校应当建立用水、用电、用气等相关设施设备的安全管理制度，定期进行检查或者按照规定接受有关主管部门的定期检查，发现老化或者损毁的，及时进行维修或者更换。学校应当制定应急预案。

第五节、饮食卫生安全

病从口入，学校食堂就餐人数多，中小学生判断能力差，有些学校食堂存在无卫生许可证、从业人员无健康体检证明、食堂后厨工艺流程不合理、环境卫生差等问题，学校食物中毒事件的发生严重影响学生的身心健康，要采取有效措施，加强学校食品卫生工作。教育行政部门和学校领导要以对学生健康高度负责的精神，牢固树立“健康第一”的指导思想，切实加强对学校食品卫生安全工作的领导，完善并落实学校食品卫生安全工作责任制，确保食品卫生安全工作警钟长鸣，常抓不懈。要把学校食品卫生（包括饮水）肠道传染病防控工作作为开学初的重点工作，要按照食品卫生有关法规文件要求，层层落实责任目标，强化管理，特别要落实学校食品卫生安全校长责任制、食物中毒责任追究等各项制度。学校要以多种形式对广大师生开展食品卫生、预防食物中毒和肠道传染病知识的宣传教育，农村中小学要注意教育学生不喝生水、不摘食野果（菜）不买街头无证小贩的饮（食）品等，增强学生的自我保护意识和能力。教育行政部门和学校要强化报告意识。发生学校食物中毒等突发公共卫生事件后，必须按要求立即向当地疾病控制部门报告，并逐级报告上级教育行政部门。对隐瞒实情不上报者，要按照有关规定进行责任追究。

第二十一条学校应当严格执行《学校食堂与学生集体用餐卫生管理规定》、《餐饮业和学生集体用餐配送单位卫生规范》，严格遵守卫生操作规范。建立食堂物资定点采购和索证、登记制度与饭菜留验和记录制度，检查饮用水的卫生安全状况，保障师生饮食卫生安全。

第二十三条学校应当按照国家有关规定配备具有从业资格的专职医务（保健）人员或者兼职卫生保健教师，购置必需的急救器材和药品，保障对学生常见病的治疗，并负责学校传染病疫情及其他突发公共卫生事件的报告。有条件的学校，应当设立卫生（保健）室。

1、中毒学生赔偿案

2004年9月22日，对于三河市第二中学来说，是一个黑色的日子。这天下午六点多钟，结束军训的学生来到学校第二食堂吃晚饭。大约半个小时后，几十名学生纷纷出现头晕、恶心、呕吐，有的学生倒在了食堂地上。9月24日，河北省疾病控制中心检测出中毒学生的呕吐物中含有“毒鼠强”成分。

中毒事件发生的第二天，三河市公安局侦查后发现，制造此次中毒事件的是三河二中食堂原管理员于海旺，他因怀疑学校膳食科主任刘某背后向校领导说他的坏话，致使他被调离膳食科，对刘某怀恨在心，遂在饭菜中投毒，以报复刘某。2004年9月，于海旺被依法逮捕。2005年4月底，廊坊市中级人民法院开庭审理了此案，目前尚未宣判。2005年11月中旬，46名中毒学生已全部出院，重返校园。

谁来承担责任

46名中毒学生出院后，大多数出现了视力下降、记忆力减退的现象。“孩子们老是跟我们说，头晕，看一会儿书头就痛，眼睛模糊，中毒后做血透的腿经常痛。”46名学生中毒后，多人在医院做了腿部血液透析。

2004年11月21日，中毒学生的家长们向三河市政府、三河市教育局提出，三河二中对中毒事件负有管理失职的责任，应该承担中毒学生的经济赔偿和精神赔偿，并对中毒学生今后的生活作出明确承诺。

但三河市教育局的书面答复认为，根据教育部《学生伤害事故处理办法》第十四条规定，于海旺的投毒行为属于个人故意犯罪，应当承担全部责任，学校没有责任，投毒行为致使部分学生人身受到损害，其责任不应该由学校承担，应该由于海旺个人承担。对于中毒学生今后的治疗问题，市教育局的答复是，对有鉴定资格和权力的医疗机构、鉴定机构出具有效鉴定证明，确属因中毒引发后遗症的学生，可以随时享受免费治疗，直至痊愈。家长们认为，“孩子们是在学校开办的食堂中毒的，如果学校管理真的无懈可击，于海旺怎能把毒药放在饭菜里？”“于海旺仅是学校的一个普通员工，根本没有能力赔偿，市教育局是在推卸责任。”

最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释中规定，对未成年人依法负有教育、管理、保护义务的学校、幼儿园或者其他教育机构，未尽职责范围内的相关义务致使未成年人遭受人身损害，应当承担与其过错相应的赔偿责任。

“因此，教育部《学生伤害事故处理办法》并不能作为处理本案的法律依据。三河二中对中毒学生负有责任是毋庸置疑的。本案中被害人因经济损失而要求的赔偿不是主要的，重要的是要求精神赔偿。”

《中小学幼儿园安全管理办法》规定：

第二十一条学校应当严格执行《学校食堂与学生集体用餐卫生管理规定》、《餐饮业和学生集体用餐配送单位卫生规范》，严格遵守卫生操作规范。建立食堂物资定点采购和索证、登记制度与饭菜留验和记录制度，检查饮用水的卫生安全状况，保障师生饮食卫生安全。

2、吉林6362名学生饮用豆奶集体中毒赔偿案

3、哈尔滨一中学200多学生食物中毒 ［预防与对策］

要采取有效措施，加强学校食品卫生工作。教育行政部门和学校领导要以对学生健康高度负责的精神，牢固树立“健康第一”的指导思想，切实加强对学校食品卫生安全工作的领导，完善并落实学校食品卫生安全工作责任制，确保食品卫生安全工作警钟长鸣，常抓不懈。要把学校食品卫生（包括饮水）肠道传染病防控工作作为开学初的重点工作，要按照食品卫生有关法规文件要求，层层落实责任目标，强化管理，特别要落实学校食品卫生安全校长责任制、食物中毒责任追究等各项制度。

学校安全装修事故案例 篇2

经常有报道说全国性和地区性的安全会议又召开了, 会上再次强调了安全生产的重要性, 但几乎同时一个个惨痛的安全事故, 在不同的地区、行业里一次又一次地发生了。这说明了什么?是企业管理者及地方领导重视不够?是安全体制不健全?是安全责任制不到位?有人曾尖锐地指出, 关键是保障企业员工安全的成本与不顾企业员工安全而获得的利润相比的严重错位!即在采取措施尽量避免事故发生的“高成本”与无所作为心存侥幸而追求的“高利润”之间, 企业主们选择了后者。

更致命的是伤亡事故发生后, 企业主一般只需付出相对于高利润来说低得多的赔偿就可了事, 这就必然造成企业主忽略安全生产的资金投入, 忽略企业安全文化的长期建设。当今社会是一个“以人为本”的社会, 生命高于一切, 绝对不能让劳动者在付出辛勤劳动的同时, 还要付出伤痛甚至生命的代价。让我们通过对以下安全事故案例的解析, 来加深对企业安全生产和安全文化建设的认识。

案例一:重庆松藻矿务局同华煤矿特大瓦斯突出事故

5月30日上午, 位于重庆市綦江县境内的重庆松藻矿务局同华煤矿发生一起特大瓦斯突出事故, 造成30人死亡, 59人受伤。

事故原因:违规违章行为造成的特别重大安全生产事故。

据矿难现场抢险指挥部介绍, 事发时事故矿井仍在建设之中, 业主单位是同华煤矿, 施工方为重庆川煤九处。5月30日上午, 施工人员在井下1000米左右的施工面揭煤放炮时, 引发大量瓦斯突出。

国家安监总局副局长、国家煤监局局长赵铁锤指出, 同华煤矿在改扩建工程中管理混乱, 违规操作、违章施工十分明显。业主同华煤矿及施工单位重庆川九建设公司在建设中为抢工程进度, 安全管理松懈, 没有严格遵循安全章程。井下揭煤放炮前没有通知工人及时撤出, 揭煤放炮时违章作业十分明显, 炮眼深度、炸药用量严重超标, 导致放炮后大量瓦斯突然涌出, 造成严重人员伤亡。业主单位和施工单位在矿井建设中管理、技术等方面的协同、衔接不够, 施工中经常出现瓦斯浓度严重超标的现象。

更令人不解的是, 面对安监总局专家的询问, 业主和施工方负责人竟无一能讲明揭煤放炮安全规程, 对事故的主要责任也互相推诿。

煤矿业内人士普遍表示, 井下掘进揭煤时正是防瓦斯的关键时刻, 只要措施到位, 一般不应出问题。

重庆煤矿以高瓦斯矿居多, 一般开采时都要先行开采薄煤层, 通过打钻抽排, 先行释放瓦斯气体, 才能进行后续采掘工作, 否则可能形成大量瓦斯和煤瞬间释放的地质灾害, 造成人员窒息, 甚至引发瓦斯爆炸。

重庆松藻煤电公司是重庆市最大的动力煤生产基地, 是全国瓦斯行业45户重点监控企业, 是在行业内治理瓦斯颇有经验的国有矿业公司。

重庆煤矿安全监察局总工程师唐其武在新闻发布会上通报称, 2月25日和5月21日, 有关部门两次对同华煤矿实施监督检查, 但主要是针对生产区域。

唐其武说, 揭煤有安全技术措施, 对放炮、断电、撤人都有明确的规定。5月28日同华煤矿第一次揭煤严格执行了这些措施。但是5月30日的事故发生现场, 却没有断电、撤人措施。

为什么面对安监总局专家的询问, 业主和施工方负责人竟无一能讲明揭煤放炮安全规程, 对事故的主要责任还互相推诿?

为什么在5月28日能作到的所有安全措施, 到了5月30日却什么都没有作呢?

我们不难发现, 这个事故本来是完全可以避免的, 之所以会发生, 关键问题出在整个安全生产流程中缺乏责任制度和审查制度。而这种责任制度与审查制度不能只是企业管理的内部规定, 它必须是法律条文, 是任何一个企业主都必须遵守的国家大法, 任何对这一责任制度和审查制度的疏忽, 都是违法的行为, 因此必须要受到法律的惩罚。

案例二:重庆市武隆县铁矿乡红宝村鸡尾山垮塌事故

6月5日下午3时25分左右, 重庆市武隆县铁矿乡红宝村鸡尾山发生垮塌。大约300万立方米山体倾泄而下, 将一个铁矿厂和9户民居掩埋。据当地政府6日零时确认的数字, 目前仍有79人下落不明。

事故原因:野蛮开采导致的山体滑坡。

当地的村民有一个共同的说法, 铁矿由于长期野蛮地开采, 出现了山体的裂缝, 前几天重庆下过雨, 山体已从裂缝处垮塌下来。这个铁矿从解放前就已经开始开采, 大约十年前包给了私人老板, 现在由于开采过度, 造成了对水源、对植被的恶劣影响, 老百姓对此意见很大。

因为这里的铁矿石的出铁量高, 很受钢铁厂家的欢迎。2002年这里被国家鉴定为危崖之后, 开采依然没有停止。记者了解到, 到这次垮塌前, 鸡尾山曾多次发生山体滑坡、坍塌事件。

让人不得不深思的是, 在2005年经地质部门排查和监测, 就发现过局部危岩险情, 当时就对险情区域内铁矿乡政府实施了搬迁。然而, 乡政府搬迁后, 就没人再关心那里的百姓安危了, 野蛮开采依旧继续……

为什么长期的野蛮开采没有被制止?为什么鸡尾山曾多次发生山体滑坡、坍塌事件后也没有引起当地政府的重视而采取惩治措施?如果只强调私人老板的贪婪, 似乎是在避重就轻, 甚至还有转移公众视线之嫌。当这样的开采对水源和植被造成影响, 老百姓意见很大, 当地政府仍置若罔闻, 毫无作为。如此长期对安全、民意的漠视, 垮塌掉的难道还仅仅是“山体”吗?

案例三:安徽凤阳县晶鑫矿业有限公司爆炸事故

6月21日3时17分, 位于安徽凤阳县大庙镇境内的凤阳县晶鑫矿业有限公司厂区内发生一起爆炸事故, 造成16人死亡44人受伤。

事故原因:企业法人代表违法私藏炸药。

一个石英砂生产加工企业, 非采矿企业, 不需要民爆器材, 其储存的炸药属于违法私藏, 是明显的违法行为。这批炸药有5～7吨, 已存放20多天。

为什么企业法人会在自己的办公楼里私藏炸药?私藏的目的是什么?炸药是怎样获得的?在炸药存放的20天里, 为什么没有员工报警?

浅析电力安全事故案例培训的作用 篇3

关键词:电力安全 安全教育 案例培训

Abstract：The safety training is an important part of the safety culture in construction of electric power enterprises is one of the main content of the safety work is to improve the safety in production, the basis of improving economic efficiency. This paper attempts to analyze from the status of the electrical safety training and related causes, and power accident cases the value of training is to be outlined.

Keywords：Electrical safety;Safety education;Case Training

在电力安全教育中，对电力企业职工的培训是安全教育过程中最为重要的环节，努力提高电力安全的培训效率是加强电力安全教育培训的可靠保障。然而，当前多数电力企业的安全培训效果并不理想，当然这其中也存在多种多样的原因，下面就目前安全培训的弊端，结合实际工作，谈谈电力安全事故教育在安全培训中的作用。

一、电力安全培训的弊端

1.思想重视程度不足。由于安全培训相对一线生产经济效益比较缓慢，不能立竿见影，造成人们长期以来对安全教育重视程度不够，因而一些企业领导在思想上不重视，行动上走过场，同时，这种消极态度也会影响到下属职工，受训人员常常也不能对电力安全培训重视起来，并不能真正意识到安全培训的重要性。

2.培训方式简单陈旧。照本宣科是目前教育领域的通病，即便是多媒体教学已普及，只是模式上的变更，教学形式并未出现新的效果，而安全培训应该具有更为灵活多变的教学模式，仅仅依靠传统的知识传输，不利于提高电力安全培训的效果。

3.管理人员培训缺失。当前，大多数企业把安全培训的重心放在一线职工身上，而管理人员及领导者通常不在培训之列，这是一种不正常的培训人员安排，同时也导致了部分管理人员和领导者行动上、意识上的培训缺失。电力企业领导、管理人员是电力安全生产的决策者、指挥者和组织者，他们的安全责任更大，他们的安全意识的强弱程度将影响着整个电力生产状况的安危，因而对管理人员进行电力安全培训将更为重要。

二、电力安全事故案例培训的作用

目前，电力安全事故培训模式化，安全管理部门对安全事故进行分析，得出事故直接原因和间接原因以及经济损失，形成事故文件下发各部门组织学习，效果无从反馈，下面我从一起安全事故，浅析一下安全事故案例培训对各级各岗位人员的作用。

案例：某供电局在修复低压线路故障过程中发生倒杆，造成一名员工死亡的一般人身事故。

事故直接原因：（1）电杆损坏严重，抗弯强度大幅下降，已不能满足登杆作业的强度要求。（2）防倒、断杆措施不足。（3）风险管控能力不足，分析问题和解决问题能力不足，采取的措施不足以保证作业的安全。

事故间接原因：线路组成构件强度配合不符合要求，当线路遇外力冲击时扩大了受损范围。

暴露的问题：（1）故障抢修管理方面，作业班组执行故障抢修管理制度刚性不够；（2）项目建设管理方面，一是图纸设计流于形式，没能结合现场山地的实际设计，以至工程无法按图施工；二是盲目施工，施工单位在无法按图纸施工的情况下，未办理设计变更，更换导线，并加大线路档距；三是现场监理不到位，监理失职，未能督促施工单位按照设计图纸施工或办理变更；四是项目建设管理存在严重的“以包代管”，没有项目设计进行审查，在材料发生变更、竣工图与原设计方案出入较大的情况下均未能督促相关参建单位履行设计变更手续；验收流于形式把关不严；（3）执行电气工作票制度不到位。

通过上述案例分析，可以看出案例培训在安全培训中具有以下作用。

1.管理人员安全培训的重要性。有管理人员认为，我抓好生产，完成生产指标已经很不错了，安全与我何关？上面的案例分析，可以看出，管理人员安全意识到位、管理到位，这样的安全事故本可以杜绝的。在管理人员中开展案例培训，因为管理不到位造成事故的原因，教育管理人员安全生产不仅仅是一线职工的事情，管理作用也很重要。

2.事故案例培训的普遍适用性。安全事故案例，从多角度分析事故原因，教育各环节工作人员，因为他们的工作不到位，为事故的发生埋下隐患。上述案例教育设计人员，因为设计没变更、现场设计不到位，造成施工无法按图施工，验收人员把关不严等均为事故发生留下隐患。

3.事故案例培训效果明显。安全事故案例，血的教训，极其严重的后果，深深震撼每一位学习人员，培训的过程同时也是警钟敲响的过程，这种无形的影响势必使电力安全培训效果更加明显。

4.事故案例培训意义深刻。案例培训是完成理论与实践相结合的环节，创新安全培训模式，强化安全意识的重要性、安全防范的重要意义，宣传效果明显，教育意义深刻。

三、结束语

通过上述文字的分析，我们不难看出电力安全事故案例培训的重要作用，在培训中使用典型案例，可以使培训更加科学化，培训效果更加明显。当然，最终的目的仍然是要提高职工的业务素质与专业技能，确保企业安全生产，提高经济效益。

参考文献：

[1]王雪.现代培训管理[M].北京:中共中央党校出版社，2004

[2]范委唐主编.我国安全生产形势、差距和对策[M].北京：中国水利水电出版社，2007

[3]杨文学主编.电力安全技术[M].南京：南京大学出版社，2005

学校安全装修事故案例 篇4

2012年6月某日下午，某小学的六年级某班学生在第4节课的上课铃响之后，陆陆续续地步入教室。这时候语文老师已经开始抄题。由于是移民农村学校，学生家庭收入不高。作为六年级小学毕业生，老师尽可能的抄题，帮助孩子们学习。孩子们认认真真的抄着，教师异常的安静。“老师，你抄的这些根本没有用”一句话打破了教室的宁静，学生的目光齐刷刷的投向了那位同学。“什么”，老师追问道。“没有用”。这位同学并没有因为老师的质问而停止。就这样师生间一问一答，一直相持到面对面。这时候，老师再也压制不了自己的怒火。“啪，啪”打了学生两个耳光。可是，这样的举动并没有遏制事态的发展，相反这位学生更加坚定的说：“没有作用”。就这样老师又打了两个耳光。此时的学生已经开始逃跑。“无巧不成书”，这位学生的弟弟恰恰在邻班级的第一桌。他告诉的弟弟去找家里人。

然而，这并没有影响老师的情绪他继续抄题。十分钟过后，一个男人脏话连篇嚷嚷着走进学校，直奔六年级教室。在教室门口，老师说稍微等一下，下课了再谈。可就在这时那位家长已经抓住了教师的衣服开始撕扯。老师怒火又一次被点燃，一把推离开家长，可家长人不依不饶一拳上来就打中了老师的头部。眼看第二拳又来了，老师见状，迅速侧身一闪，迅即抓住家长的手，两人又扭打起来。旁边的学生一轰而上，拖开两人。但这时家长已怒极，奋力挣脱学生们的拖拉，向老师猛打，学生们拼力拉开两人，打架结束。

家长后来将老师带往医院检查，院方要求住院观察3天，诊断结果是有轻微脑震荡。老师要求家长赔礼道歉并赔偿住院费和营养费。学校没有处分老师，但支付了的住院费和医疗费，并对学生作出了记过一次的处分。

【分析】

《教师法》第35条规定：“侮辱、殴打教师的，根据不同情况，分别给予行政处分或者行政处罚；造成损害的，责令赔偿损失；情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任。”家长殴打教师是错误的，应赔偿教师的损失。老师对待学生的态度和先动手打人是不对的，是违反《教师法》的规定的，也是引发这次事件的主要原因之一。因为对学生坚持正面教育，是所有教育工作者必须遵循的一条重要的教育原则。对于有缺点、有错误的学生，要深入了解情况，具体分析原因，满腔热情地做好他们的思想转化工作。对于极个别屡教不改、错误性质严重、需要给予纪律处分的学生，也要进行耐心细致的说服教育工作，以理服人，不能采用简单粗暴和压服的办法，更不得体罚和变相体罚学生。《教师法》也规定了教师不得体罚或者变相体罚学生。对于体罚或者变相体罚学生的教师，所在学校、其他教育机构或教育行政部门，必须及时进行批评教育，帮助他们认识和改正错误，并视情节给予行政处分或者解聘。对于情节极为恶劣，构成犯罪的，要依照《刑法》的规定追究刑事责任。

学校安全事故案例分析

在某校曾经发生这样一起案例：上午第二节课课间八（4）班学生某甲和某乙因为座位（两人前后坐）问题发生摩擦，某甲就找九年级的表姐小欢，小欢于是到八（4）班打了某乙两嘴巴，某乙就找了九年级的表哥小龙，小龙就去打了小欢两嘴巴，学校发现后，校长、保卫科长、班主任迅速把四个当事人找到保卫科，了解事件的原因、经过，对双方的行为进行了分析、指出了各自的过错，并做了调解，双方也握手言和，保卫科做了记载后，就让四个同学回教室上课了。中午放学回家后，某乙吃完饭上学途中，小欢把他拦住，用匕首刺了某乙一刀，正中某乙的腰部，某乙马上倒在血泊中。事故发生后，校方一是迅速派车派人送某乙到人民医院抢救，同时通知某乙的家长；二是通知派出所，带走了小欢，也通知了小欢的家长。事后医院诊断某乙肾被刺穿，动手术摘除了一个肾。此事故为重大伤害事故。

此案例中，我从学校、小欢、某甲进行分析如下： 学生之间发生摩擦，属于学生间的意外事情，具有偶然性、突发性、不可预料性，某甲和某乙课间发生为座位争吵甚至动手，解决矛盾不是找学校、老师，而是找高年级的学生帮忙。学校发现后，迅速把四个当事人找到保卫科，了解事件的原因、经过，对双方的行为进行了分析、指出了各自的过错，并做了调解，双方也握手言和，保卫科做了记载。学校在处理校内第一次事件时，做到了及时、果断，并且双方也表态不在为这件事纠缠了。后来校外的第二次事件学校不可预料。校外事件发生后，学校第一时间进行了救助，并且在某乙家长未赶到医院前，学校垫付了3000元医疗费（事后从同情角度出发，没有找家长索还）。同时通知司法机关并且积极协助调查调解，学校行为并无过错，所以我认为此事故中，学校不应该承担责任。

小欢帮某甲打了某乙，又被小龙打了，在学校调解下表态不在为这件事纠缠之后。又感觉丢了脸，决定报复，不敢报复打她的小龙，却伤害了温和的某乙，而且是用凶器，造成了一定后果，犯下故意伤害罪。鉴于她是未成年人，应该由她的监护人——父母亲承担相应的民事赔偿责任。所以我认为小欢及其监护人应该承担主要责任。

本来第二次校外事故与某甲无关，法律上他无责任，但是源头由他而起，事后派出所、小欢家长找到某甲父母，某甲家同意出6000元医疗费。

李胡同小学

学校安全装修事故案例 篇5

建筑施工安全事故案例分析 第二章 模板坍塌事故案例

案例二十二：山东省淄博市“09.30”模板坍塌事故

一、事故简介

2006年9月3O日，淄博市某碳酸钙厂二次混料室工程在施工过程中，发生模板支撑系统坍塌事故，造成3人死亡、1人重伤，直接经济损失71万元。．

该工程主体是单层混凝土框架结构，长22m，宽12m，高13m，屋面设计标高13.lm。屋面是现浇钢筋混凝土肋梁楼盖，由主梁(400mm X 1400 mm)、次梁(250 mm X 500 mm)和板(1OO mm)组成。标高7.6m以下部分的立柱、梁，已于9月5日浇筑完成。二次混料室满堂架体的模板支撑系统，由施工员组织人员搭设。2006年9月29日晚开始浇筑二次混料室标高7.6m以上部分。浇筑完柱和梁后，又由北向南浇筑板。9月3O日凌晨，当板浇筑到一半的时候，施工面突然出现塌陷，浇筑完的柱、梁和板由北向南全部坍塌，工作面上的施工人员坠落到地面，被混凝土、脚手架等埋压。根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：项目经理、施工员2名责任人移交司法机关依法追究刑事责任；监理等单位受到罚款、降低资质等级的行政处罚。

二、原因分析 1．直接原因

二次混料室模板支撑系统的刚度和稳定性不合格，是造成这一事故的的直接原因。

(1)搭设存在以下主要问题：一是部分立杆间距过大，超过：《混凝土结构工程施工质量验收规范》中模板体系设计的有关要求；二是同一高度立杆接头过于集中；三是立杆底部底座或垫板不符合规范要求；四是立杆纵横向拉接不符合规范要求；五是没有按规范要求设置纵向和水平剪刀撑；六是整个支撑体系与7.6 m以下部分的立柱、梁没有连接。(2)模板支撑系统使用的管材、扣件存在质量缺陷，外观尺寸和强度要求不符合《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》JGJ130—2001和《钢管脚手架扣件>>GB15831—1995要求。

(3)顶层的混凝土柱与屋面的梁、板同时进行浇筑，水平约束差。2．间接原因

(1)该项目建设中，法定建设手续不全，未按规定进行招投标。(2)工程施工编制专项安全生产教育培训就安排上岗，安全素质和自我保护能力欠缺。

(3)监理单位对二次混料室工程二层模板进行现场验收时，不符合规范对模板支撑系统进行验收，且验收结论为合格，与现场参数不符。

三、事故教训

1.这起事故是因为模板支撑系统刚度、强度和稳定性都不足而造成的。在脚手架进行搭设的过程中，施工方明显没有按相关的设计标准进行，搭设完成的脚手架不满足相应的要求，且采用了质量不合格的产品，在这种情况下进行混凝土浇筑，这必然导致事故的发生。

2.模板支撑系统的坍塌，除了施工和构件的质量不满足要求外,更要引起注意的是在整个施工的过程中，尽管出现了明显够同题和安全隐患，却没有得到及时有效的控制和解决。对于建筑工程市场而言，由于其本身所涉及的活动极其复杂，参与的主体多有不同，要想真正实现安全的预防和控制，相关主体对于安全管理的分工和合作必须要做到公平、合理，并且要切实履行其相关安全责任。

四、专家点评

这是一起由于模板支撑架体承载力不足和稳定性不符合规范标准而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出该工程在施工生产过程中技术管理和安全管理等多层面、多方位存在致命的问题。我们应认真吸取事故教训，做好以下几方面工作：

1．依法履行安全职责。建设单位要对所有建设项目进行全面审查，办理并完善有关手续，按照招投标规定，使用资质、手续完备及具备施工技术力量的单位。

2．逐步健全施工工艺和规范。这起事故同近年来国内发生的模板支撑系统坍塌事故直接原因基本相同，即：搭设架体所选用的材料质量不合格，如钢管壁薄、构造铸造缺陷；架体构造上违背规范或方案要求，主要是间距过大；架体自身缺少剪刀撑无法形成自身的空间稳定体系且未与已完成的竖向结构(墙、柱等)做可靠的构造连接。今后凡是遇到类似现浇框架结构应注意，只要设计没有特殊要求的应一律先行浇筑竖向的柱墙部分，以便势梁板支架提供稳定措施。3.切实完善安全生产条件。施工单位要认真履行安全生产主体责任，吸取事故教训，加强安全管理，完善施工技术措施，严格落实操作规程。特别是要加强施工现场的安全管理和检查，及时查找支护等方面的事故隐患。要加强安全生产培训教育，做到持证上岗。要严格按照有关规定办理有关备案、施工等手续。

4．加强工程监督效能。监理单位要认真履行施工单位及时整改，拒不整改的要及时向有关部门报告。

5．提升安全监管能力。负有安全生产监管职责的政府有关部门要认真履行职责。定期或不定期组织对施工现场进行动态检查，凡是没有注册、未办理施工许可证、手续不全或现场存在重大事故隐患的施工单位和施工项目，要严肃查处并责令立即整改。案例二十四：甘肃省兰州市“08.31”模板坍塌事故

一、事故简介

2OO6年8月31日，甘肃省兰州市某科技园区会所建筑工程中厅屋面板在混凝土浇筑施工过程中，发生模板支撑系统坍塌事故，造成3人死亡、4人重伤、4人轻伤，直接经济损失44.5万元。

该工程系园区会所，为地下1层，地上3层的框架结构，建筑面积2900㎡。事故发生的部位是会所中厅，中厅顶板距底部高度为12 m，顶板总浇筑面积为282 ㎡。8月31日21时左右，施工单位在浇筑会所中厅上方顶板混凝土过程中，屋面梁板、模板和架体等突然坍塌，使现场作业的11名施工人员随其坠落。

根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：劳务分包队副队长移交司法机关依法追究刑事责任；监理单位 项目总监等9名责任人分别受到吊销执业资格、罚款等行政处罚和撤职、记过等处分；施工、建设、工程施工前未按规定组织专家对模板施工方案进行审查论证，实际作业中也未按已有的设计方案进行施工，对搭设的模板支撑系统未认真组织验收，致使搭设不合格，支架步距和立柱间距不符合标准要求，导致正在浇筑的模板受力不均而坍塌。

(2)模板支撑系统缺乏剪刀撑和其他的拉结系统。剪刀撑是限制其发生水平位移变形必要措施。如此高度的架体，按要求应同时设置竖向和水平剪刀撑，以保证模板支撑系统整体稳定性。现场实际模板支撑架体竖向和水平剪刀撑设置不足，与结构柱体之间的拉结数量也不足。

(3)立杆的搭接和固定方式错误，顶部立杆按标准要求应采取对接方式，而实际部分立杆采用了搭接的方法，使立杆不能很好地传力，并产生较大的附加弯矩。此外，模板支撑架体缺少扫地杆。2．间接原因

(1)建设单位违规组织工程建设。建设单位违反《建筑法》的有关规定，在未办理规划许可证、施工许可证、未进行开工前安全条件备案的情况下，强令施工单位开工；未按规定支付施工单位安全防护措施费用，致使施工单位难以具备安全施工条件。

(2）违章指挥、冒险作业。现场浇筑混凝土作业中，发现模板有局部塌陷时，未采取任何应急措施，盲目派人进行加固处，导致事故严重程度上升。

(3)违规施工，冒险蛮干。工程安全专项施工方案进行论证；作业时也未按已有的施工方案进行施工，随意蛮干，对搭设的模板支撑系统也未认真组织验收，导致其严重违反了《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》JGJ13O一2001中的规定，不能保证施工安全的需要。

(4)施工现场安全管理混乱。施工单位未按编制的安全专项混凝土浇筑作业时由南向北进行，未按施工方案要求从中间向四周浇筑，造成模板支撑架体偏心受压，整体不稳；现场施工组织不合理，管理混乱，安全管理人员未认真履行职责。(5)监理单位不负责任，工作严重失职。该项目监理单位未认真贯彻落实《建设工程安全生产管理条例》等法规文件，放松对施工现场的监理。在未经专家对模板监理工程师资格。旁站监理严重不到位，事故发生时，在作业区无监理人员。

三、事故教训

这起事故发生的主要原因是由于建设、施工、监理单位违反安全生产法律法规的规定，没有认真履行职责而造成的。为吸取这次事故的沉痛教训，防止类似事故的再次发生，各有关单位主要领导和责任部门必须采取切实有效措施，认真抓好施工方案，违反标准规范支搭脚手架而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出建设单位违法开工建设、安全生产各方主体责任。企业是安全生产的责任主体，要认真贯彻执行《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》和《建设工程安全生产管理条例》等法律法规，依法进行工程建设，坚决杜绝有章不循、管理不严、安全意识淡薄的状况，确保生产安全。这起事故中，建设单位无视《中华人民共和国建筑法》和《建设监理单位疏于管理、施工关键时刻脱岗、无证上岗。

2.建立以项目为核心的安全生产管理体系。要切实加强施工现场的安全管理工作，健全安全生产管理机构，充实安全生产管理人员，加大安全生产投入，加强安全生产隐患排查治理行动，开展安全生产检查，严防事故发生；加强对各类人员的安全教育培训，切实提高广大从业人员的安全知识水平、自我防护能力和实际操作技能，杜绝“三违”现象。3.施工方案的编审及施工作业前安全技术交底；对于危险性较大工程必须按照《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》的规定，应当在施工前单独编制安全专项施工方案，必要时应当组织专家组进行论证审查，施工时要严格按照方案施工；要加强施工前的安全技术交底工作，交、接底双方应签字确认；加强对施工设施、自有和租赁的施工机具、起重机械、防护用品进入现场前的检查验收和重要环节的控制。4.各级地方政府主管部门必须严格执法。要进一步加强建筑施工现场安全生产工作的领导和管理，要进一步落实安全生产监管的主体责任制，督促企业搞好隐患排查治理专项行动，严格执行国家相关法律法规，增强安全意识，提高从业人员遵章守纪的能力和自我保护意识。

案例二十三：广东省佛山市“09.01”模板坍塌事故

一、事故简介

2OO6年9月1日，广东省佛山市某在建小区售楼部施工现场，发生一起模板坍塌事故，造成3人死亡、3人重伤。该工程为框架结构，共3层，建筑面积3OOO ㎡。建设单位在没有办理规划许可证、建筑工程施工许可证及工程质量和施工安全监督等手续的情况下擅自组织施工。当日23时左右，施工人员在浇筑该小区会所(售楼部)顶层屋面混凝土时模板支撑系统坍塌。

根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：分包单位项目负责人、包工头和负责现场管理的一名人员共3名责任人移交司法机关依法追究刑事责任；总、分包单位法人、项目经理、监理等有关责任单位分别受到责令停工、罚款等行政处罚。

二、原因分析 1．直接原因

该工程若按照9～1O轴标高2O.5 m混凝土楼盖高大模板工程施工方案搭设支架，其承载力和整体稳定性有保证，不应该发生坍塌。事故发生时，混凝土已经基本浇筑完成，这时楼板一般不会出现超载的情况，坍塌前没有一点预兆正是模板支撑系统立杆失稳破坏的特征。因此，这起事故发生的直接原因是模板支撑系统立杆承载力严重不足导致失稳破坏。2．间接原因

(1)建设单位在未取得规划部门核发的《建设工程规划许可证》和建设部门核发的《建筑工程施工许可证》的情况下擅自组织施工，逃避政府有关职能部门的监管。

(2)施工单位没有认真落实安全生产管理责任，把工程违法分包给不具备建筑资质的私人施工队；该项目部没有履行好监管职责和工程验收等有关程序；项目负责人和现场管理人员及施工队长均疏于工程的管理。

(3)监理单位没有认真履行建设工程安全生产监督职责，未依法律法规实施工程监理，对无证施工行为未能采取有效措施加以制止；对现场周围工作环境存在的重大安全隐患未能采取果断的措施要求施工单位予以消除。

三、事故教训

1．建设工程施工期间，建设单位对于安全生产的态度至关重要，往往会在很大程度上影响监理单位，从而影响整个工程建设项目的安全生产工作。而

这起事故中的建设单位带头违法，对其在建小区会所售楼部工程没有依法进行规划报建和建筑施工报建，规避政府监管。2.施工单位搭建的模板支撑系统立杆的承载力严重不足，致使高大模板失稳，导致正在浇筑的3O㎡混凝土楼板坍塌。承载力不足，一是要考虑支撑系统是否严格按照标准、规范及施工方案搭设；二是要看搭设材料是否合格，搭设杆件壁厚不合格，扣件紧固力不足等都可能导致承载力不足。

四、专家点评

这是一起由于模板支撑架体承载力严重不足而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出该工程违法开工建设、逃避政策监督，同时施工单位存在管理松散、监理单位未严格执行监理规范等问题，我们应认真吸取事故教训，做好以下几方面工作：

1．建设工程应牢牢抓住技术管理。高大模板支撑系统是危险性较大的分部分项工程，易导致群死群伤事故，施工方案，其内容包括组织保障、技术措施、应急预案、监测监控等施工安全保证措施。安全专项方案应当由施工单位技术部门组织本单位技术、安全、质量等部门进行审核，施工单位技术负责人批准并报监理单位总监审核。达到一定规模的要组织召开专家论证会，经专项验收合格后方能投入使用。2．建设、施工、监理等单位应按照《建设工程安全生产管理条例》中的规定要求，认真履行各自的安全生产职责。这起事故中，建设单位在未取得《建设工程规划许可证》和《监理单位要严格履行各自管理责任，做好重大危险源的辨识、评价和控制工作。坚决遏制群死群伤事故发生。

生产安全事故案例 篇6

分解蒸发区“1·10起重伤害”事故调查报告

一、事故经过

2017年1月10日上午8时，十一冶建设集团有限责任公司管道队按照作业区要求办理作业手续后，安排徐东生、许正强和孟发贵开始对分解槽槽顶II组10#螺旋板式换热器出料管进行改造施工。9时50分左右，法兰螺栓拆除完毕，具备整体提升出料管条件，出料管提升结束后，徐东生在换热器顶上用手拉葫芦准备往改造方向移动出料管，许正强在换热器上面用火焊切割出料管弯头，由于槽顶螺旋板式换热器限制，龙门架手拉葫芦吊顶无法设在出料管重心位置，在管道切割完毕后，出料管失重，导致出料管发生倾斜，出料管法兰面直接挤压到徐东生右脚脚拇指处，导致其右脚脚拇指处出血。

事故发生后，徐东生立即通知十一冶建设集团有限责任公司管道队负责人李超，李超在接到电话后立即赶往分解槽槽顶，并电话通知项目负责人王华强、项目副经理肖宇。10时左右，王华强等三人赶到现场，用车辆将徐东生送至文山市人民医院救治，经诊断，其右脚脚拇指外伤，指甲盖部分断裂，未骨折。

二、事故原因分析

（一）直接原因

十一冶建设集团有限责任公司检修作业人员，在使用简易龙门架吊装管道作业时，未固定吊点重心位置，导致吊物偏移滑落并挤压到作业人员右脚脚拇指，属于违章作业。

（二）间接原因

1、十一冶建设集团有限责任公司检修作业人员配合不到位，移动管道前未作风险辨识，未采取有效控制措施，未认真落实作业人员联保互保。

2、十一冶建设集团有限责任公司安全责任落实不到位、安全管理存在漏洞，现场作业不规范。

3、分解蒸发区对现场相关方作业过程监管不到位。

三、事故性质

生产安全责任事故。

四、人员伤亡、直接经济损失及事故等级

（一）人员伤亡

徐东生右脚脚拇指处，导致其右脚脚拇指处出血。

（二）直接经济损失

医疗费用500余元。

（三）事故等级

三级事故。

五、事故防范及整改措施

（一）十一冶建设集团有限责任公司加强现场检维修管理，严格落实作业规范，禁止使用不符合规范要求的工器具进行检维修作业。

（二）十一冶建设集团有限责任公司加强内部安全管理工作，严格落实安全生产主体责任，并开展违章指挥、违章作业安全警示教育培训，提升员工安全意识及安全技能。对设备材料拆装步骤及安全注意事项进行专项培训教育。

（三）分解蒸发区需加强现场检修作业监管力度，认真落实相关方前的安全交底工作。

六、事故责任认定及处理意见

（一）十一冶建设集团有限责任公司，因违章作业导致事故发生，对事故负有主要责任。

（二）十一冶建设集团有限责任公司项目经理王华强，对事故负有领导责任，根据《事故事件管理制度》7.1.2.3条款要求，扣款500元。负责人李超安全作业监管不到位，根据《事故事件管理制度》7.1.2.3条款要求，扣款200元。

（三）分解蒸发区安全管理存在缺陷，按照安全工作“属地管理”原则，对事故有管理责任。

（四）按照“党政同责、一岗双责”原则，分解蒸发区副区长杨成龙、党支部副书记缪志学对事故负有领导责任，根据《事故事件管理制度》7.1.2.3条款要求，分别扣款100元。

（五）按照“谁主管、谁负责”原则，分解蒸发区生产安全副区长马强、设备副区长何远东对事故负有直接领导责任，根据《事故事件管理制度》7.1.2.3条款要求，分别扣款100元；安全员张春对事故负有直接管理责任，根据《事故事件管理制度》7.1.2.3条款要求，扣款100元。

案例二

热电动力区“2·3锅炉总烟道蠕胀变形开裂”事故调查报告

一、事故经过

2月3日中班接班时2#增压风机出口挡板不能动作正在检修，设备副区长蒲自华安排待出口挡板检修完毕后启动2#增压风机试运行。

17:35乙班代理值班长钟正位与能管中心电工杨章冲现场对增压风机挡板限位开关检查完后，汇报蒲自华：2#增压风机出口挡板限位开关坏，只能开不能关，询问是否还要试运行，蒲自华回复：能全开就试运行，且试运行两小时，风机参数（振动、温度）正常就把负荷倒至2#增压风机，并停运1#增压风机。

17:38钟正位电话令乙班司炉工邹正显安排人员检查2#增压风机本体无问题，具备启动条件后，启动2#增压风机，要求启动后空负荷运行两小时，并令其交代当班点巡检人员陶冠谚每半小时点检一次。

17:45陶冠谚对2#增压风机启动前进行检查，17:50向邹正显汇报2#增压风机具备启动条件，并于17:55合闸启动成功,空负荷运行至19:49，2#增压风机各参数正常，最大振动值为负荷端水平振动4.5mm/s，陶冠谚向司炉工及值班长进行了汇报。

19:49钟正位收到陶冠谚2#增压风机空负荷运行各参数正常的汇报后，向邹正显下达将1#增压风机负荷缓慢切换至2#增压风机的指令。邹正显接到指令后缓慢调整两台增压风机负荷，并于20:25将所有负荷调整至2#增压风机承担，且要求陶冠谚现场观察风机运行情况。20:38陶冠谚对2#增压风机进行点巡检，运行参数为负荷端轴承：水平振动3.9mm/s，垂直振动：1.3mm/s；后端轴承：水平振动4.5mm/s，垂直振动：1.6mm/s，轴向振动2.0mm/s，各项振动指标正常并向邹正显汇报，邹正显收到现场反馈信息后停运1#增压风机。

20:57邹正显发现2#炉有烟气反串情况，向钟正位汇报。钟正位接到汇报后，现场查看后判断为风机停运时间长，做功可能不足，向值班领导徐付洪汇报这一情况，并建议运行几分钟观察情况。

20:57至21:46之间，调节2#增压风机调节门开度至92%，电流无明显变化，最大为22A。

21:46邹正显发现2#炉烟气反串进一步恶化，氧量表由16.2%下降至15.75%，向钟正位汇报，钟正位接到汇报后令其马上倒开1#增压风机，并向徐付洪进行汇报，徐付洪同意倒开。

22:10，1#增压风机启动，并将风机负荷倒至1#增压风机，2#炉氧含量上升，22:16停运2#增压风机。

22:41陶冠谚检查中发现水平烟道（脱硫塔对面）有断纹，正下方有砖块脱落，并向钟正位进行汇报。22:42钟正位接到汇报后向徐付洪进行汇报，并一同到现场查看情况，到达现场后发现水平烟道两根柱子上部有明显断裂，墙体明显倾斜，立即逐级汇报至作业区。

23:20作业区黄江、白杨、蒲自华、钟圆到达现场，根据实际情况将现场情况以及下一步措施建议分别汇报至生产运行部、装备能源部、工程管理部、安全环保部、公司领导。4日2:00锅炉安排停炉。

二、事故原因分析

（一）直接原因

热电动力区岗位人员对锅炉及附属设备试运行相关参数分析不到位，未确认试运行的2#增压风机电流情况，盲目倒开，锅炉总烟道承受过高的压力冲击，造成烟道墙体鼓包蠕胀变形直至开裂。

（二）间接原因

1、热电动力区生产管理不到位，生产副区长、区域负责人对增压风机倒开不知情；

2、热电动力区设备管理不到位，对检修完成的2#增压风机试运行只关注了振动、温度，未关注试运行电流；

3、热电动力区值班人员未发挥出值班作用，指令下达不合理；

4、热电动力区生产工艺专业与设备专业管理职责划分不清楚，大型设备或系统试运行、启停任务指令应由生产工艺专业下达，另外专业之间沟通协作不到位，信息传递不畅通，没有形成一致意见后再下达指令；

5、热电动力区对于岗位职工生产工艺操作以及设备性能培训管理力度不够，岗位职工操作技能不足，未关注2#增压风机电流情况便盲目倒开；

6、对潜在风险认知度不到位，总烟道墙体早期已经出现轻微裂纹，热电动力区没有认识到后果的严重性，没有积极进行原因分析、隐患排除和问题上报；

7、总烟道设计制造上存在缺陷，承压能力存在不足。

三、事故性质 生产安全责任事故。

四、人员伤亡、直接经济损失及事故等级

（一）人员伤亡 无人员伤亡情况。

（二）直接经济损失

烟道临时封堵所用钢材费约1.2万元；烟道封堵检修费约3.8万元；烟道后期拆除和修复费约41万元；合计46万元。

锅炉系统停机75小时。

（三）事故等级

根据公司《设备事故管理制度》，定性为重大设备事故。

五、事故防范及整改措施

（一）加强生产管理和设备管理，设备或系统性检修完成后，必须经过静态试验，有合理的数据支撑后才能进行动态试验，静态试验不合格情况下，禁止下达设备启动试运行指令；

（二）加强值班管理，值班人员必须起到值班作用，值班人员自身不能确定的问题必须及时汇报；

（三）明确作业区管理职责划分，大型设备和系统性启停必须由主管生产的管理人员或作业区安全生产第一负责人下达指令；

（四）大型设备和系统试运行，生产技术专业和设备专业管理人员必须同时参与，试运行前应制定试运行方案，充分考虑有可能出现的问题影响并在方案中制定应急措施；

（五）加强对岗位职工的培训，内容包括安全作业指导书、联系汇报制度、应急预案及应急处置措施等，并对培训进行考核、评估、记录，最终达到培训目标；

（六）转变管理观念，加强隐患管理，系统排查作业过程中人的不安全行为及物的不安全状态，并制定相应整改措施，从管理上规避风险；

（七）增加烟道承压能力，在烟道上增加防爆片。

六、事故责任认定及处理意见

（一）直接责任者：

热电动力区乙班司炉工邹正显，对锅炉辅机监视操作技能存在欠缺，意识不强，监盘不力，盲目操作。是该起事故的直接责任者，对该起事故负主要责任，扣除500元绩效奖。

（二）主要责任者：

1、热电动力区乙班巡检人员陶冠彦，对辅机检查内容存在缺陷，经验不足，技能欠缺。对该起事故负主要责任，扣除300元绩效奖；

2、热电动力区乙班代理值班长钟正位，对当班生产运行管理不力，对试运行设备未充分告知现场检查人员及操盘人员注意事项，对该起事故负主要责任，扣除500元绩效奖；

3、热电动力区值班人员徐付洪未起到带班作用，指令下达不合理，未及时向生产技术管理人员汇报，对该起事故负主要责任，扣除500元绩效奖。

（三）领导责任者：

1、热电动力区生产副区长白杨对大型设备试运行管理不到位、未到现场进行注意事项告知，对员工操作技能培训不到位，对该起事故负领导责任，扣除500元绩效奖；

2、热电动力区设备副区长蒲自华对大型设备试运行管理不到位、未到现场进行注意事项告知，对员工设备性能培训不到位，对该起事故负领导责任，扣除500元绩效奖；

3、热电动力区区域负责人钟圆对大型设备试运行管理不到位、未到现场进行注意事项告知，对员工操作技能培训不到位，对该起事故负领导责任，扣除500元绩效奖；

4、热电动力区党支部书记张营三，对该起事故负领导责任，扣除1000元绩效奖；

5、热电动力区区长黄江，对该起事故负领导责任，扣除1000元绩效奖。

案例三

技术中心“2·4交通”事故调查报告

一、事故经过

2017年2月4日16时，交班后，技术中心职工徐洋驾驶电动车载同事杨帆自浩鑫路向文铝路行驶，行驶至文铝路时，发现物品落在岗位上，随后掉头返回岗位拿物品，在转弯时因车轮打滑，车辆倒向花台，车辆压在徐洋的左脚上，杨帆发现后立即把车移开，徐洋感觉左脚踝关节处肿痛，杨帆上报班长李琳并拿来云南白药喷患处，在现场休息片刻后回到宿舍，徐洋在宿舍休息约一小时后，发现脚踝肿胀严重，疼痛加剧，随后联系同事杨帆开车送往市医院就医。

18时10分到达医院，医生根据CT结果诊断为踝关节中断，建议手术治疗，发现病情严重后立刻上报部门领导并通知家人。

二、事故原因分析

（一）直接原因

1、路面石子和碱导致车辆侧滑。

2、当事人安全意识淡薄。

（二）间接原因

1、十一冶占道后警戒标示不完善。

2、保卫部对占道施工监管不足。

3、技术中心针对道路交通安全知识的教育培训力度不够。

三、事故性质

责任事故。

四、人员伤亡、直接经济损失及事故等级

（一）人员伤亡

受伤1人。

（二）直接经济损失

暂时无法统计。

（三）事故等级

三级。

五、事故防范及整改措施

（一）占道时严格按规范设置警戒标志。

（二）加强道路交通知识的宣传及监管力度。

（三）保卫部完善路口道路标示牌。

（四）路面出现泥沙时及时清扫。

（五）交通参与者加强道路交通安全知识的学习。

六、事故责任认定及处理意见

（一）主要责任者：徐洋驾驶车辆缺乏安全意识，扣200元。

（二）领导责任者：

1、十一冶占道时警戒标示设置规范，标志设置未达到50米，限2月13日前完成整改；

2、保卫部对占道监管不到位，扣部门绩效2分；

3、技术中心对道路交通安全教育培训及监管不到位，扣部门 绩效2分。

案例四

燃气制备区“3·6火灾”事故调查报告

一、事故经过

2017年3月6日早班丁班，副操何国建监盘1#气化炉，13:39:51”在下渣斗没有冲压和没有关闭上下排渣阀的情况下，打开了上渣斗的排渣阀，误操作将气化炉排渣系统打直排与外界串通，炉内850℃燃烧的炉渣伴随煤气往外喷出，导致I、II系列输渣皮带及部分电缆烧损。

气化主操孔德博在3#炉四楼打扫卫生，13:37开始与中控李卫祥通电话，通话过程中13:39:51”左右孔德博发现1#炉冷渣机冒出大量灰、烟并带有火焰，孔德博判断1#炉排渣单元打直排，在电话中立即告知李卫祥1#炉排渣打直排，并通知正在1#炉5层掏冷灰机手孔的赵必虎、殷红伟、严洪立即撤离1#炉，正在3#炉巡检的王绍柒、李绍江撤离气化炉；

13:39:55”李卫祥得知消息后立即告知1#炉监盘副操何国建，并辅助何国建关闭排渣阀门KV1107A/B及KV1105A/B,当时排渣温度迅速上涨到805.9℃，排渣阀无法关闭，何国建打开氮气冲压阀降温；

13:39值班长黄孝坤在现场发现1#炉打直排后，立即返回中控13:40:10”通知何国建立即启动紧急停炉；并到三楼告知正在开会的作业区领导1#炉打直排；

13:40黄孝坤汇报调度台唐亮1#炉排渣单元打直排，1#炉要求紧急停车，随后并让赵必虎确认各岗位人员情况（无人员伤亡）；何国建通知焙烧，1#炉排渣单元打直排，1#炉要紧急停车；

13:40作业区区长蒋明亮到中控通知打开1#炉放空阀切出1#炉的煤气，并与吴仕献、郑欢前往现场组织灭火；书记韩国波、副区长杨文敬带领黄学标、赵必虎、黄孝坤关闭1#炉煤气总阀，防止3#炉煤气反串到1#炉造成爆炸事故；同时副区长杨文敬打电话给公司消防队报警，请求支援。

13:42黄孝坤联系电工姚翰云切断1#炉冷渣机、冷灰机、输渣皮带、输渣斗提及渣仓除尘器的电源，准备灭火；

13:43何国建通知黄孝坤排渣阀KV1107A/B及KV1105A/B已经关闭；

13:44姚翰云告知黄孝坤电源已经切断；现场蒋明亮、韩国波组织灭火；

13:50火情已经控制住，现场已无火焰； 13:51消防车到达现场参与扑灭剩余燃烧煤渣； 14:10现场着火点已经全部扑灭，消防队撤离现场。

二、事故原因分析

（一）直接原因 监盘副操何国建误操作。

（二）间接原因

1、监盘副操何国建监盘过程中背诵“应知应会”，分散注意力，三心二意。

2、监盘副操何国建在操作排灰同时操作排渣，相互切换画面，交叉作业。

3、作业区排渣安全联锁系统不完善。

三、事故性质

生产安全责任事故。

四、人员伤亡、经济损失及事故等级

（一）人员伤亡 无人员伤亡。

（二）经济损失

1、烧毁B500皮带40米，135*40=5400 元；

2、托辊Φ89*190槽型托辊60个，缓冲托辊25个： 51.28*18=923.04元；85.47*6=512.82元；

3、托辊Φ89*600槽型托辊4个 ； 72*4=288元

4、电缆3*1.5: 40米* 4.97= 198.8元

电缆4*10 ：40米*19.829 =793.16 元 电缆5*1.5：30米*7.69=230.7元

电缆10*1.5: 30米*16.75=502.5元

电缆14*1.5：30米*23.86=715.8元

电缆6*4：40米*20.35=814元 电铃控制器2台：705*2= 1410元 拉绳开关4个 ：136.75*4=547元

5、检修费用：大约7000元；

6、欠产411t； 7、1#炉开炉消耗柴油0.22t，每吨6700元，费用1474元； 共计经济损失20809.82元。

五、事故防范及整改措施

（一）作业区加强监盘纪律管控，严格执行作业区监盘规定，严禁监盘时玩手机、离岗、睡岗及做与监盘无关的事；（办公室人员随时抽查，发现一次考核2分）。

（二）对气化炉上渣斗排渣阀与下渣斗排渣阀阀位挂连锁，下渣斗排渣阀KV1107A/B、放空阀在开位时，上渣斗排渣阀KV1105A/B将无法打开；（联系能管中心改程序、挂联锁；3台气化炉排渣系统已做好，排灰和进煤单元还在整改中，包括对氧气管上的压力与切断阀做联锁）。

（三）严禁排灰和排渣同时操作；（禁止交叉作业，作业区与2015年3月已出过规定，纳入中控操作工艺纪律检查，发现一次考核操作人员5分）

（四）在输渣皮带处增设视频监控，皮带旁有人时禁止进行排渣操作；现场增设警铃，中控进行排渣操作前按下警铃，现场警铃提示。（已申报计划，材料到后能管中心负责整改）

六、事故责任认定及处理意见 根据公司事故“四不放过”原则，现对相关责任人进行责任划分以及处罚：

（一）区长蒋明亮，作业区内部管理不力对此次事故负领导责任，处以1000元经济处罚。

（二）党支部副书记韩国波，作业区内部管理不到位对此次事故负领导责任，处以500元经济处罚。

（三）副区长杨文敬，对此次事故负直接领导责任，处以500元经济处罚。

（四）副区长吴仕献，作业区内部管理不到位对此次事故负领导责任，处以500元经济处罚。

（五）副区长郑欢，作业区内部管理不到位对此次事故负领导责任，处以500元经济处罚。

（六）副主任工程师杨帆，技术员黄学标、张建锰，安全员彭永兵，监管不到位，每人处以200元经济处罚。

（七）值班长黄孝坤，作为当班生产第一责任人，对此次事故负有主要责任，处以500元经济处罚。

（八）气化主操孔德博，作为气化岗位第一责任人，对此次事故负有主要责任，处以500元经济处罚。

（九）气化炉副操何国建，因误操作造成事故，对此次事故负直接责任，处以500元经济处罚。

（十）对丁班当月安全绩效考核否决。

案例五

高压溶出区“4·16 灼烫”事故调查报告

一、事故经过

2017年4月15日23:40时，高压溶出区熔盐炉甲班接乙班，乙班人员正在检查2#炉B除渣机是否是轴下沉，经乙班人员张晶、苏伟、王素龙检查确认2#炉B除渣机卡死，需要更换。

高压溶出区张晶上报高压溶出区熔盐炉主控人员黄明伟2#炉B除渣机卡死，黄明伟联系八冶人员对2#炉B除渣机进行更换处理。于23：52时工作票由八冶人员拿到现场，因渣坑内有大量水（水的来源，用于浇灭红渣的水），八冶人员无法进行检修，要求清理渣坑水；01:15时渣坑水清理好，炉排已停止运行，出渣机电机已拆好线，经八冶人员确认达到检修条件后，八冶人员开始检修，01：20时乙班进行交接班，甲班张毅确认后接班，检修监护人甲班人员张光春。

八冶人员用手拉葫芦吊住除渣机的下部，行车工何勇用行车吊住除渣机的上部，八冶柏银强、田茂嶙将除渣机所有螺栓全部拆完后，进行吊装作业，但在吊装过程中，除渣机没有正常吊起来，两人走出渣坑，商量检修方案，两人经商讨后，两人再次进入渣坑检查除渣机未能正常吊起的原因；在检查过程中，除渣机突然松动，出渣口的煤渣掉落进水里，产生蒸汽烫伤八冶柏银强、田茂嶙，柏银强跑出渣坑立即呼救。

01:50时高压溶出区张光春突然听见柏银强呼救声，张光春立即下去将田茂嶙从渣坑内拉上来。

01:53时熔盐炉甲班主操张毅打电话给高压溶出区甲班值班长邹长青汇报，01:55时张光春打电话给值班长邹长青汇报，02:00时邹长青到现场后将现场情况汇报给高压溶出区值班领导陆晓磊，并于02:06时联系施工方负责人刘明辉，叫他联系人来把伤员送医院；高压溶出区值班领导陆晓磊立即赶赴现场，02:06时陆晓磊到达现场看见八冶两人被烫伤，并联系八冶的队长刘明辉将两人送去文山市医院进行治疗。2：20时陆晓磊将情况向高压溶出区负责人雷超汇报；02:42时邹长青向调度赵阳军汇报；05:30时陆晓磊打电话通知高压溶出区安全员刘远阳，08:00时刘远阳将了解的情况汇报安全环保部晏峰。

八冶受伤人员柏银强、田茂嶙送到文山市医院治疗，经医生诊断柏银强手腕、膝盖被烫伤，属于轻伤，田茂嶙双臂、面部被烫伤。

二、事故原因分析

（一）直接原因

1、除渣机内红渣未用水侧底浇透。

2、渣坑内有积水，未清理完。

（二）间接原因

1、八冶检修人员安全意识淡薄，未做好防范措施。

2、监护人员对检修工作未进行安全确认。

三、事故性质

生产安全责任事故。

四、人员伤亡、直接经济损失及事故等级

（一）人员伤亡

受伤2人。

（二）直接经济损失

人还未出院。

（三）事故等级

三级。

五、事故防范及整改措施

（一）在除渣机渣坑处做一个方形槽，检修除渣机时，把潜水泵放入槽中，将渣坑内的水彻底抽完。

（二）在除渣机下方做一个吊耳，检修除渣机时，钢丝绳卡在吊耳上，确保除渣机在吊住的情况下不会松动。

（三）检修作业前，检修人员和监护人员必须对检修工具进行检查，检查方法参照“云南文山铝业有限公司检修工区安全吊具安使用和报废标准”，做到真实可靠。

（四）涉及到跨班组检修的，接班人员必须对检修进行安全确认。

（五）加强《事故事件管理制度》学习，确保生产安全事故报告及时、规范。

（六）加强作业人员及相关人员的安全教育培训，提高员工安全意识。

六、事故责任认定及处理意见

（一）八冶建设安装有限公司负责检修，在没有做安全防护措施的情况下进入渣坑检查，对事故负有主要责任。

1、由八冶建设安装有限公司负责承担柏银强、田茂嶙医疗费用及其他所有费用。

2、根据《安全生产管理协议书》规定，发生生产安全事故的，扣除八冶建设安装有限公司风险抵押金总额的50%。

（二）高压溶出区安全管理存在缺陷，按照安全工作“属地管理”原则，对事故有管理责任。

1、按照“党政同责、一岗双责”原则，高压溶出区区长雷超、党支部副书记李专阳对事故负有领导责任，根据《事故事件管理制度》7.1.2.3条款要求，分别扣款400元。

2、按照“谁主管、谁负责”原则，高压溶出区设备副区长刘汉银对事故负有直接领导责任、安全员刘远阳对事故负有直接管理责任，根据《事故事件管理制度》7.1.2.3条款要求，分别扣款400元、200元。

案例六

原料制备区“5·12机械伤害”事故调查报告

一、事故经过

2017年5月12日早班，备料岗位乙班人员何真跃（2014年7月14日进入公司，为作业区正式员工）负责看守NO.2号矿石皮带。约15点40分，正处于交接班时候，由于矿石很堵，布料小车两侧卸料口很快就堆起来了，为了能顺利交接班，为下一个班生产创造条件，遂立即开始清理布料小车下料口的积料。先清理南侧下料口，之后清理北侧下料口，北侧下料口清理完成后从布料小车上下来，由于矿石太粘，从下料口清理出来的矿石均是较大的块状，不能直接落到均化库内，全部堆在格栅上，看到这一现象立即开始清理格栅上的块状矿石，因担心清理过程中脚下踩空卡到钢条里，清理时就将左手抓在小车钢轨上,用脚踩堆积在格栅上的积料，使踩掉的矿石直接落到均化库内。在清理北侧格栅上的块状矿石时，当布料小车移动到原固定好的布料端头触碰限位开关后返回，小车返回过程中因本人未及时发现，车轮从抓在钢轨上的左手上压过，压过后遂立即抽回左手，看到左手出血不止，立即用右手握住左手手腕同时现场呼救，喊了几声无人应答就自己从NO.2号矿石皮带往化灰机休息室跑，跑到休息室时，值班长太利超、周力、早班岗位负责人邵灯虎及中班接班人员曹振昆、马景峰正在休息室内，看到何真跃手上正在流血，大家就从备用药箱中找来纱布为伤者包扎伤口。

事故发生后值班长周力15点43分汇报作业区安全员李林喜，请求公司派车将伤者送往医院治疗，接到汇报后李林喜在赶往现场的同时于15点44分将事故情况汇报公司调度台柳燕飞请求协调车辆将伤员送医。值班长周力15点44分向作业区生产副区长张骑汇报事故情况，张骑接到报告后相继将事故情况汇报作业区区长代延鹏、公司总调、生产运行部主任李俊福、安全环保部副主任周云忠。15点46分左右，李林喜、张骑相继到达化灰机休息室，查看伤员情况后，此时，因调度室联系的车辆一直没有回复，经现场人员协商，作业区决定自行驾车将伤员送往医院，直到15点55分生产调度室柳燕飞通过手机打电话回来询问事故发生情况，李林喜在进行简短情况告知后并反馈不用再联系车辆了，作业区自行驾车送伤员就医。15:56分值班长太利超从停车场驾驶本人私家车到达办公楼，李林喜、太利超、周力三人一起将伤员送往文山州人民医院。16:40分到达医院，经止血处理、伤口包扎、拍片观察后，18:02分医生告知检查结果：本次事故造成左手五个手指软组织均受到损伤，其中中指轻微骨裂。

二、事故原因分析

（一）直接原因

作业人员何真跃站至落料格栅上，左手握住布料小车行走钢轨，背对移动的布料小车，用脚替代捅料杆清理格栅积料过程中，未注意到后方移动的布料小车靠近，造成左手被布料小车车轮压伤。严重违反了《胶带输送机安全作业规程》，在胶带输送机运转、布料小车移动过程中清理积料的规定，属于个人不安全行为导致的典型违章。

（二）间接原因

1、作业区对《带式输送机安全规范》整改要求理解不深刻，布料小车车轮防护不全且未安装轨道清扫器，皮带拉绳设置位置不合理。

2、布料小车安全设施缺陷、维护不到位，布料小车无急停装置、声光报警器损坏后未及时恢复。

3、近期矿石含泥量大、大块矿石及杂物较多，矿石皮带下料口频繁堵塞，增加了作业人员清理工作量，劳动强度较大，造成岗位人员疲劳作业。

4、作业区级、班组级安全教育培训针对性不强，作业人员对本岗位设备安全操作及安全注意事项不熟悉，安全意识淡薄，存在侥幸心理。

5、作业区未严格按照公司要求，建立岗位人员个人违章档案，班组兼职安全员未发挥监督、检查义务，对本班组发生的违章未及时纠正、上报统计。

6、岗位人员配置不足，岗位人员对“联保互保”职责理解不深刻，未履行班中监督、提醒义务。

三、事故性质

生产安全责任事故。

四、人员伤亡、直接经济损失及事故等级

（一）人员伤亡 1人轻伤。

（二）直接经济损失

医疗费用(含护理费)0.5万元，误工费0.3万元，合计0.8万元。

（三）事故等级 三级。

五、事故防范及整改措施

（一）装备能源部联合作业区，对照《带式输送机安全规范》等规范，认真研究完善矿石皮带布料小车急停装置，完善布料小车车轮防护并安装轨道清扫器，规范设置皮带拉绳位置。

（二）作业区修订完善作业指导书，明确矿石皮带安全作业及操作要求，组织开展岗位危险有害因素辨识，制定行之有效的安全防护措施，并督促、教育岗位人员认真执行。

（三）作业区针对矿石皮带开展专项安全教育培训，班组长认真组织开展班组级安全培训和贴近生产实际的班组安全活动，不得以会代培，提高班组人员的安全意识和风险识别、控制能力。

（四）面对矿石复杂、堵塞频繁的现象，作业区加强对各下料的整改及矿石配比的摸索，减少矿石堵塞现象。

（五）岗位负责人在安排工作时合理分配人员，对于卸矿机、NO.2号矿石皮带布料小车、NO.5号矿石皮带卸料小车等类似体力劳动较大的岗位及时安排人员替换，以防止出现疲劳作业。

（六）认真落实“互保联保”，在互保联保对子签订时，经可能将相邻岗位的两个人签为一组，同时互保联保对子在生产过程中加强沟通，巡检、操作时尽可能地做到一人监护、一人操作。

（七）作业区加强对生产现场安全设施的检查、监管，禁止任何人随意拆除安全防护设施，因生产或检修需要拆除时必须及时恢复。

（八）建立岗位人员个人违章档案，积极发挥班组兼职安全员监督、检查作用，如实记录违章行为，加强习惯性违章人员、安全意识淡薄人员等危险人群的辨识及管理，制定可行的管理办法和防范措施，防止和减少类似人员因错误思想或错误行为导致事故发生。

（九）作业区各级管理人员加强对生产现场安全设施的检查、监管，禁止任何人随意拆除安全防护设施，一经发现严肃考核。

（十）严格执行公司导师带徒管理制度，考核未完成前，任何情况下禁止学徒独立操作、维护生产设备设施，当班期间徒弟必须与师傅在一起，需动手作业时徒弟必须在师傅的监护下进行操作。

六、事故责任认定及处理意见

（一）根据公司《安全绩效测量及系统管理评审制度》给予作业区绩效考核15分；

（二）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予事故直接责任者何真跃经济处罚500.00元；

（三）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予作业区区长代延鹏经济处罚700.00元；

（四）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予作业区党支部副书记张运炬经济处罚500.00元；

（五）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予作业区生产副区长张骑经济处罚500.00元；

（六）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予作业区设备副区长范超经济处罚500.00元；

（七）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予作业区设备副区长严根经济处罚500.00元；

（八）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予作业区安全员李林喜经济处罚300.00元；

（九）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予备料工段长太利超经济处罚300.00元；

（十）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予备料副工段长周力经济处罚200.00元；

（十一）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予备料乙班岗位负责人邵灯虎经济处罚150.00元；

学校安全事故责任之我见 篇7

要追究责任, 我们首先得分析事故的起因, 看起因与后果是否构成因果关系。这种伤害的起因有两种情况:一种是学生在校园内自由活动时发生的, 起因在学生自己。另一种是学校组织的各项活动, 如果活动前没有向学生作安全要求, 活动场所有安全隐患, 则起因在学校;如果学校作了要求并提供了安全的活动场所, 但学生不按要求做或不听老师的指导有意到规定场所之外去活动而造成的伤害, 主要起因仍然在学生自己, 次要起因在学校。只要我们初略总结一下, 不难发现安全责任的划分。

受伤学生应是第一责任人。学生一旦发生伤害事故, 轻者首先要负疼痛的责任, 负伤筋动骨的责任, 负流失鲜血的责任;重者负终身残疾的责任。在受伤治疗期还要负耽误学习时间、荒废学业、不能正常自由活动等等责任。这些责任不论起因在谁, 都只能由受伤者自己负责, 任何人都不能代替。

受伤学生的家长是第二责任人。学生是家长心头肉、掌中宝。学生受伤, 痛在学生的身上, 疼在父母的心头。看着鲜血淋漓的伤口, 折肢断腿的残体, 流泪最多的是父母, 心在滴血的是父母, 到医院陪护的是父母。致残者还得由父母抚养终身, 造成他们终身痛苦。致死者还会给其父母留下终身挥之不去的心灵创伤。死亡一个学生, 对于一个家庭来说 (特别是独生子女家庭) 是百分之百的损失, 家长就得负百分之百的痛苦责任。尽管是百万富翁, 都无法用金钱来弥补“中年丧子”的痛苦, 更不可能用钱买人来代替。

学校是第三责任人。教师所做的一切安全教育工作都是代表学校做的, 所以, 这里我们把学校和教师合在一起讨论。学校应负的是安全教育、安全预防、安全事故救护责任。学校只要把学生安全教育纳入工作之中, 有计划、有目标、有制度、有专人负责实施。利用集队集会、升旗和“两操”时间由学校领导强调安全工作。教师利用课堂对学生进行安全教育。每个学期学校聘请当地司法所、派出所、治安员等来校上安全法制课。主办安全教育专刊, 搞安全自救演习活动等等。就算尽到安全教育责任了。再者, 学校的教育教学设备及活动场所有安全警示标志, 适合学生正常的学习、活动。定期检查安全设施, 及时排除安全隐患。也就尽到安全预防责任了。第三, 学生一旦发生意外伤害, 不论起因在谁, 学校都要立即起动安全事故处理预案, 组织人员护送到医院抢救、护理、垫付医药费和通知家长等服务性工作, 也就负了安全事故救护责任。因此, 当然, 如果安全事故的起因在学校, 学校还得负经济责任直至行政责任了。

学校安全装修事故案例 篇8

关键词：机舱设备 事故案例 原因分析 细节管理

0 前言

回顾近几年来厦门港发生的几起船舶机舱事故案例，究其根源，多数是由于船员对安全生产的细节管理不够重视引起，均造成一定的经济损失及不良社会影响，所以本人认为安全路上无小事，细节是安全生产的基石。作为厦门港港口安全的忠实守卫者──厦门海事局的一个成员，笔者在此介绍几起自己所经手调查的机舱事故案例，以供同行借鉴参考。

1 机舱设备的特点

轮机是一个多学科的共同结晶，设备种类纷繁芜杂，包括推进设备、电力设备以及燃油系统、冷却系统及滑油系统等。部件大的有气缸盖、气缸套、机体，小的有一根电线、一个传感器、保险丝、接触器，这些部件相互关联，加上运行环境变化多端，任何一个细的环节出问题都可能引起灾难性的后果。

2 机舱事故案例及原因分析

在船舶运输环节中，因机舱人员安全意识淡薄，平时对设备没有仔细检查或怕麻烦走捷径，未按设备维护保养操作规程进行检修；或只重视关键性设备，对辅助的设备、零件不够重视；或业务素质差，在日常的维护保养中不能及时发现潜在的安全缺陷；或是对安全不够重视，设备出现失灵或故障征兆时没有深入追查原因，而是存在侥幸心理，能用则用，延误最佳维修时机，导致机舱发生事故的案例屡见不鲜，给社会带来不良影响。因此我们必须提高安全意识，认真抓好安全生产的细节管理，防微杜渐，把事故的苗头消灭在萌芽状态。下面列举几个案例供参考：

1.平时保养检查不到位，主机滑油泵管路连接法兰的密封垫片破裂导致机油喷出起火

案例：2014年5月15日约10：00，总吨位为496的油轮A 船从厦门港7号锚地起锚，准备空载驶往目的港福州。该轮配员7人，轮机人员有轮机长、一个轮机员及一个机工。备车起锚时，轮机长和机工两人到机舱检查机器的油水等情况，没发现异常。约10：25，待船头的锚收好后，机工停止锚链水供应并离开机舱回到生活区，轮机长继续留在机舱，检查船舶在航行状态下机器的运转情况及油温、油压、水温的变化等。约10：30，轮机长突然发现主机右侧有油柱喷射出来，经检查发现是机油从机油泵出口处喷出，喷射出来的机油射到机舱天花板，受天花板阻挡形成油滴，部分油滴滴落到主机排气管表面，瞬间起火并引燃继续喷射出来的机油。轮机长见情形已经无法控制，急忙跑出机舱，边跑边喊：“机舱着火了，快拿灭火器。”等其他人员赶到机舱入口时，火苗已蔓延到机舱入口处，并有大量浓烟从机舱入口及透气管等开口处往外冒。

约10：31，主机因滑油失压自行停车；约10：35，三副提着一瓶干粉灭火器冲到机舱口，迅速打开灭火器对机舱入口的着火点灭火，之后往机舱里面喷干粉灭火剂；约10：40，从机舱入口观察没发现明火点，但此时机舱内温度较高且有浓烟，船长没贸然安排人员下去探火；约10：50，机舱的烟雾基本散尽了，温度也较之前下降，船长第一次安排一个水手穿上防火服到机舱探火，水手探火回来报告，机舱的明火已经自行熄灭了。约11：05，船长又安排人员进行第二次探火，确定明火都已经熄灭。约12：00，机舱的温度自行降下来后，轮机长和机工下机舱查看具体原因，发现主机的滑油泵管路连接法兰处的密封垫片破损，机油就是从此破裂处喷射出来。

经分析，事故原因是法兰垫片破裂引起的，究其责任是船员的责任心不强，安全意识淡薄，忽视航行安全的重要性。任何事故的发生都有一个过程，如果轮机人员平时认真检查，发现细小的泄漏就着手解决，这场火灾就可以避免。幸亏当时因主机停车，滑油停止喷射，火势因油尽而自行熄灭，否则火势就有可能蔓延到机舱轻油柜使其着火、爆炸，造成船毁人亡事故。此外，该轮船员在灭火施救的行动过程中存在慌乱的现象，没有及时封闭起火舱室、切断油路、探明火情。

2.船员违反操作规程&疏于保养，导致机舱发生火灾

案例：2012年8月10日约8：53，装载1 296标箱、最大吃水为11米的集装箱船B 轮从厦门港外锚地起锚，准备进招银港区靠泊，因机舱2号辅机滑油温度传感器的高温高压滑油油气喷出至裸露的高温排烟装置，引致机舱火灾。事故造成该轮机舱内电缆、控制箱、仪表仪器和配电板等烧毁，幸亏没有造成人员伤亡和水域污染。

事情经过：10日早上开工会之前，轮机长在集控室发现2号辅机滑油温度显示不稳定，在82℃至91℃之间波动，正常情况应该是84℃，于是在早会上要求电机员检查2号辅机的异常情况。约8：51，锚离底后，电机员到2号辅机旁检查，发现滑油温度传感器的接线松动但未断，为了将传感器抽出检查是否短路，就拆除传感器的锁紧螺母，并利用螺丝刀撬动传感器。结果高温高压的滑油油气喷出，一部分喷到高温排烟管裸露处，导致排烟管起火，火势很快蔓延到主机增压处。约8：53，机舱多处火警报警，轮机长请求船长同意机舱人员全部撤离，施放大型二氧化碳灭火系统。经请示船公司同意，机舱全体人员撤离且确认各油泵、主机鼓风机、机舱风筒、天窗、防火门以及油柜速闭阀和风油切断后，约9：29船长下令施放大型二氧化碳灭火系统。约10：15，厦门市海上搜救中心值班室接到事故报告后，立即启动应急预案，调派四艘救援船驶往事故现场。因烟囱顶部浓烟仍然较大，约10：51船长下令施放第二组大型二氧化碳灭火系统。约12：12至13：10，四艘救援船相继到达事故现场，对事故船左右舷烟囱及生活区喷淋降温。约15：30，第二组大型二氧化碳灭火系统全部手动释放后，烟囱顶部烟雾明细减弱。约17：55，探火作业结束，无复燃迹象。

经分析，事故原因有二：①直接原因：该轮电机员违反操作规程，未将压力源阀关闭且卸压，便拆卸带有压力的管系，导致高温高压的滑油油气喷溅，接触高温排气装置裸露部位，导致起火并持续燃烧；而且，机舱内易燃、可燃物较多，机体表面涂刷油漆，起到助燃作用。②间接原因：该轮机舱日常维护保养不到位，事发前机舱人员对2号辅机进行拆修时，已发现2号辅机高温排烟管的隔热材料老化成粉末状，部分隔热材料脱落致高温排烟管成裸露的现象，但没有采取有效隔热包扎的措施，从而裸露的排烟管接触到滑油，发生火灾。

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3 机舱电缆老化，短路起火

案例：2014年9月19日11：55，总吨2 232、功率735千瓦的C轮在厦门港3号锚地锚泊时，因机舱电缆短路起火，引燃附近的易燃物，导致机舱舱底发生火灾，机舱部分电缆线及仪表盘烧毁，所幸无人员伤亡和水域污染。

经分析，事故原因：该轮机舱维护保养不到位，未及时发现电缆老化，导致电缆突然断裂短路起火，引燃机舱舱底的易燃物，从而发生火灾事故。

3 做好船舶安全生产细节管理的几点思考

“千里之堤，溃于蚁穴”，以上几起案例事故都是输在不显眼的细节上。故航运公司应加强对船员的思想教育培训，通过教育、训练、宣传、奖惩、创建群体安全氛围等手段，让安全警钟在其头脑中长鸣，提高船员的责任意识，使其重视安全管理并从细节抓起，养成谨小慎微、耐心细致的良好习惯；提高船员业务素质，使其具备对安全生产细节管理潜在风险的辨别能力；加强团队合作，及时识别并切断失误链与事故链。

3.1 提高船员业务素质，及早发现安全隐患

随着轮机新技术在船上的逐步推广，维修的技术含量也逐年上升，轮机人员必须与时俱进，通过学习、训练等手段不断提高自身业务素质，提高个人情景意识，及时发现安全管理中存在的细小问题并予以处理。

3.1.1上船前由派出单位安排岗前培训

航运公司可集中船员在派船前几天参加岗前培训，提前了解船上的机器设备情况及注意事项，并由公司资深培训老师对船员进行安全意识教育及一般的业务熟悉训练或晋升训练。

3.1.2对新上船的船员做到以老带新培训

对新上船的船员，应建立师徒帮带制度，通过业务熟练的老船员的言传身教，使新船员能较快熟悉工作环境，提高操作技能。

3.1.3重视船员的在岸训练

航运公司可集中岸休船员，向设备生产商学习设备的维护保养知识；或安排到专门的培训机构，参加一些有关提升个人管理能力课程的训练；或由船东资深教官对岸休船员集中训练。

3.1.4不断学习，提升自身业务素质

船员应自觉地进行系统性的轮机理论知识的学习，将设备说明书研究透彻，并随着新科技在船舶上的广泛应用，不断更新专业知识与技术，从而使自己储备足够的专业知识，并注意融会贯通。

3.2 明了设备的各项操作规程，严格遵照执行

航运公司应要求船员认真学习并严格遵守公司的安全管理体系文件，严格遵守设备检修、维护保养相关规定，确保设备处于良好的技术状况和操作人员的安全。案例二该轮安全管理不规范、不到位，船员的安全意识不强，对船上设备的检修、维护保养操作规程没有充分了解。

3.3 提高船员安全意识，重视安全生产的每一个细节

案例一该轮的船员缺乏责任心，平时对设备疏于检查保养，且遇到突发事件应急处理不到位；案例三该轮的船员也是缺乏责任心，在日常的维护保养中未能及时发现电缆老化，导致电缆突然断裂短路起火，而且未及时回收机舱舱底污油及含油破布，从而被火引燃发生火灾事故。故航运公司和船舶主管应通过教育、训练、宣传、奖惩、创建群体安全氛围等手段，从“大处着眼，小处着手”，督促船员在各个细节上认真落实，才能达到安全生产有效管理的最佳境界。

3.4 加强团队合作，及时识别并切断失误链

船上事故往往是由一系列失误链叠加而成的，如果案例二轮机部船员发现2号辅机高温排烟管的隔热材料老化成粉末状时，就及时采取有效隔热包扎的措施，或电机员按操作规程检修的话，该案例就可避免；案例三轮机部船员在日常的维护保养中若能认真检查，就可及时发现电缆存在老化现象并予以更换，或及时回收机舱舱底污油及含油破布，就可及时切断失误链，该事故也就不会发生。所以我们在日常的工作中除了做到用心、积累、勤勉及遵章，还应加强团队合作，充分发挥团队的智慧和力量，及时识别失误链与事故链的形成，并采取果断有效的措施来中断它们的发展，达到避免事故的目的。

3.5 提倡精细化管理

首先，船舶主管要以精益求精的态度、细致入微的精神，认真抓好安全生产中的细节管理。作为主管，在注重安全工作细节中应比其他船员观察得更细致、更周密，时刻以事故为镜，经常自查制度是否执行，措施是否落实到位，在安全生产细节上做出榜样，带动船员自觉遵章守纪，养成注重细节的良好作风。其次，船舶主管要精心安排好每一项工作，本着对自己、对船员、对船舶负责的积极态度，认真抓好每一个细小环节，做到有章可依、有章必依、违者必究，真正把安全工作深入到细微处。

3.6 组织学习事故案例分析，避免类似的事故再次发生

航运公司应及时将所属船舶发生的事故案例通告船队，要求各船进行案例分析，把结果反馈给公司，再由公司把船队各船的反馈情况汇总整理，作为船员学习材料，以使船员更多地获取各种情况下的情景意识，防范类似事故再次发生。对于其他公司的事故案例有借鉴意义的，也可组织船员学习。

4 结束语

“海不择细流，故能成其大；山不拒细壤，方能就其高。”虽然轮机运行工况变化多端，影响轮机安全的因素千千万万，但相信只要轮机人员乃至全体船员在安全管理上，从每一个小事，每一个细节抓起，把一些看起来微不足道的细节当成安全生产管理中的命脉之穴，做到时时有标准，处处有标准，件件有标准，我们是可以将机舱乃至全船的事故发生率降到最低。