事故案例安全培训

事故案例安全培训（共8篇）

事故案例安全培训 篇1

事故案例1：

王亚珍工伤事故调查

一、事故调查

2005年3月12日早晨4：00左右，员工王亚珍在观看输冰槽输冰情况时，伸手拿冰不慎被输冰槽上的凸起螺丝将胳膊卷入机器内，造成右臂肱骨骨折。

二、事故原因分析：

1、领班王亚珍伸手到输冰槽拿冰，衣袖被输冰槽凸起的螺丝缠住，手臂被卷入，王亚珍没有使用工具直接用手掀动冰块，违反操作规程，负主要责任；

2、生产一科科长赵正芹对员工安全培训不到位，负有领导责任。

三、预防事故重复发生的措施：

1、生产一部应加强员工安全培训，尤其是危险设备的操作规程，严禁将手伸进旋转的机械中；

2、预冷间设备应安装设备急停按钮，并对设备热保护等安全设施进行定期检测；

3、应在预冷机和输冰槽间安装楼梯，便于检查输冰槽；

凸起 螺丝

事故案例2：

关于食品一厂职工常艳华断手事故报告

一、事故经过：

2005年10月13日下午17；10分左右，员工常艳华在滚揉间混合机出口处用手挖料，此时机器为停止状况。因机器操作空间较窄，另一职工为躲避过往架子车，不慎将手按在混合机开关上，机器运转，将常艳华右手挤断。

现场人员及医务人员积极参与救护，将受伤职工送往即墨市人民医院救治。

二、事故原因分析及建议整改措施：

1、混合机操作空间较窄，且电气操作面朝向走道，容易发生碰撞误 操作。建议扩大操作空间，避免电气操作面朝向走廊，操作按钮应有防护罩。

2、从混合机出口挖料时，应使用工具，不能直接用手挖。

3、食品一厂应编写混合机安全操作规程，并指导操作工熟练应用。

4、应注意混合机上部进料口与脚踏板的距离，进料口边缘不应低于操 作工的胸部，以防职工跌入混合机。建议选择较矮的职工操作。

5、进一步完善三级教育材料，重点介绍工作场所的危险因素。

事故案例:3：

李海波右脚踝骨骨折

一、经过：

2005年11月8日下午15：00左右，员工李海波在开叉车工程中，因叉车刹车失灵，想用脚顶住强使叉车减速，不慎被挤伤，当时，右脚踝关节处红肿、变形。经医务室医生确诊，需外出就诊。

二、事故原因及整改措施：叉车刹车失灵，维修不及时，应及时维修叉车，确保各项防护设施完好，特种作业必须持证上岗。

事故案例4：

邱海平、乔绪松烫伤事故

一、事故经过：

2006年6月16日下午，设备科乔绪松在二厂杀菌间用杀菌锅做升温升压杀菌试验，升温20分钟后，压力达到1kg左右，温度为92℃。此时，突然从杀菌锅门底部喷出带汽的热水，恰巧二厂职工邱海平洗完抹布后路过杀菌锅，被热水烫伤背部，乔绪松去救护邱海平时，被烫伤腿部。随后赶来的其他人员关闭蒸汽阀门，将邱海平、乔绪松送往医院治疗，经医院诊断邱海平为28％面积烫伤；乔绪松伤势较轻。

二、事故原因分析：

1.做设备承压试验时，设备人员违规所用使用蒸汽做介质，应使用性质稳定的液体如水等，2.操作人员没有关严锅门，在高温高压的情况下锅门出现松动，导致漏水；

3.锅门处的橡胶内垫没有装好，关闭锅门的时候内垫受压脱落，在高温高压时导致漏水； 4.杀菌锅本身存在缺陷，使用前没有修复，带故障运行，在高温高压时出现漏水。

三、预防事故重复发生的措施：

1、再做此类试验时，必须编制切实可行的操作规程，事先排除设备故障。

2、做设备承压试验时，所用介质必须用性质稳定的液体如水等，不能使用气体或蒸汽，现场应禁止无关人员走动。

事故案例5：

王昌善腰部摔伤事故

一、事故经过：

2006年10月1日下午16:30左右，由于发货需要，仓储部熟食成品库库管王昌善站在叉车挑着的托盘上，在二层货架上取货，因托盘上霜多很滑，王昌善一不小心跌落在地上，在旁边一起工作的员工王连清急忙打电话通知其值班主管，两人找来值班车辆送即墨市人民医院救治。

二、事故原因：

1、王昌善登高作业时在本部门已配有安全带的情况下没有使用安全带，负主要责任。

2、公司安全会上已明确提出库内登高作业的危险性，仓储部门仍没有引起重视，没有制定相关安全制度和操作规程，对员工安全培训不足，负有领导责任。

三、事故处理：

1.王昌善违反公司操作规程，负直接责任，给予100元经济处罚。

2.仓储部科长粱雷管理不善，负管理责任，根据公司规定，给予50元经济处罚。

事故案例6：

关于黄俊霞工伤事故调查处理情况

一、事故主要经过

2008年8月12日，蛋白辅料厂员工黄俊霞在车间操作电动葫芦过程中，用手推悬挂的电线时被电击伤右手，当时倒地休克，其同事发现后及时拉下电闸，并安排车辆将其送到即墨市人民医院救治，后转入青岛401医院手术治疗。

黄俊霞右手电击伤，面积为3cm×5cm＝15c㎡，为0.3％Ⅲ度轻度烧伤。

二、事故直接原因

电动葫芦的电源线漏电，导致黄俊霞电伤。

三、事故分析

经现场查看，电动葫芦的电源线老化，中间有接头，造成触电的原因是接头没有包扎好，裸露导线，黄俊霞在用手推电源线时接触到裸露导线，同时电动葫芦电源没有安装漏电保护器，触电后不能及时断电，致使伤害加重。

四、事故整改

1.蛋白辅料厂在事发当日就更换了电动葫芦电源线，加装了漏电保护器。

2.要求蛋白辅料厂全面排查各类电器线路隐患，更换老化线路，加装漏电保护器等，重点关注电线接头处包扎情况，防止导线裸露，在潮湿的环境中特别容易触电。

3.要求蛋白辅料厂组织员工进行安全培训，熟悉设备的安全操作规程和规章制度。

事故电源

线的开关

没有安装 漏电保护器

悬挂的电线有多处接头，包扎用的胶布老化、脱落，裸露铜导线 事故案例7：

关于岳雁岐工伤事故调查情况

一、事故主要经过

2009年9月14日22：20左右，食品一厂职工岳雁岐等四人到肉加厂借用斩拌机加工蔬菜。23：30许，加工完毕清洗斩拌机时，岳雁岐和领班邹秀梅一起关闭斩拌机外盖，因两人对设备不熟悉，且外盖沉重，在两人用力不均衡时，造成外盖滑落，切伤岳雁岐右手拇指前端。

当晚，公司医务室人员将其送到即墨市人民医院救治。

二、伤害程度：

目前，岳雁岐在医院住院治疗，受伤手指已缝合。

三、事故直接原因

操作人员在使用借来的设备前未经培训，不熟悉操作和清洗要领，导致伤害。

四、事故分析

当晚，食品一厂斩拌机（自动化程度很高）存在故障，其主管就安排四名员工到肉加厂借用斩拌机。因肉加厂斩拌机自动化程度低，操作和清洗程序手动部分多，一厂主管未安排操作培训，操作人员对其不熟悉，是造成此次事故的主要原因。

另外，肉加厂没有按要求在斩拌机现场张贴安全操作规程，造成现场操作人员无章可循，存在安全隐患。

五、事故整改

1.要求食品事业部做好岗位培训工作，尤其是新入职、调职、换岗和长时间休假重新上岗等人员，以及增加新设备时，确保员工熟练操作，熟悉设备及现场的危险因素和防范措施。

2.要求各部门在设备现场张贴安全操作规程，便于员工随时学习掌握。

3.请工程部设备一科认真分析斩拌机清洗规程，制定较为安全、方便的清洗方法，避免类似事件发生。

六、处理建议

1.食品一厂一科科长孔令洋安排本部门职工操作肉加厂设备，事前未组织安全培训，造成了本次事故，属工作失职，建议通报批评，罚款50元。

2.食品一厂乙班分管副厂长王学铭组织安全培训不及时，造成本次事故，负管理责任，建议通报批评，罚款50元。

3.肉加厂调理品科科长孙敏霞没有按规定在现场张贴斩拌机安全操作规程，属工作失职，建议给与通报批评。

4.肉加厂厂长樊凌翔对于工作现场管理不到位负管理责任，建议给与通报批评。

事故案例8：

王美娥工伤事故报告

一、事故经过：

2005年7月24日16时50分，食品一厂生产三课操作工王美娥在蘸酱间接输

送带产品时，因产品已经到链条末端，其急于用手去接，不慎将手指伸入链条，来不及抽出，被链条与轴承接合处挤伤。

受伤情况：左手挤去一个指节、右手挤去三个指节。

二、事故原因调查：

经现场调查，原因分析如下：

1.主要原因是设备缺陷：

（1）链条间距过大，为14mm-19mm，手指很容易进入。（2）急停按钮安装位置不当。2.员工本人不小心

三、整改措施：

1.对链条进行改进，减小链条间距（小于6.5mm），或加防护措施。2.急停按钮应安装在案板上，距末端轴承处0.5米以内，员工方便使用。3.加强员工安全教育。

4.距链条末端轴承0.5米内禁止有人在输送带处操作。5.要求员工袖口、衣襟等要包扎紧固，防止卷入轴承。

事故案例安全培训 篇2

关键词：典型事故,案例分析,煤矿安全,心理培训

煤矿企业安全生产是一个动态性、多环节、多因素的系统性工程, 而特大煤矿安全事故发生率过高也是现阶段我国亟待解决的一项问题, 并对我国社会经济的快速发展产生了严重的阻碍作用。现阶段, 随着各个煤矿企业对于安全生产重要性认识的逐步深化, 员工安全培训和教育的重要性也逐渐受到了企业管理者的重视, 在员工安全教育过程中融入安全心理学的相关知识也成为了煤矿企业安全心理培训的主要发展趋势, 然而, 现实情况确实, 很多企业并未切实将安全心理培训的理论成果转化为实际, 为实际的安全生产工作提供有效指导, 导致员工易出现倦怠心理等问题。以典型事故案例分析的方式实施煤矿安全心理培训, 有助于员工安全心理的形成以及安全生产意识的深化, 从而实现以安全心理学的方法对员工不安全行为加以控制。通过安全心理培训能够有效消除各种不安全心理的影响, 建立起不安全行为的条件反射系统, 并实现员工自我控制能力和操作规范性的提高, 从而将静态的安全管理与事故管理逐步转变为现代化的安全管理、隐患管理和事件分析, 最终彻底消除安全生产事故的危险因素。

1 常见煤矿不安全行为心理影响因素

第一, 冷漠心理。即劳动者对于其他与自身无直接联系不安全事件、行为所产生的不关心、无所谓的态度, 对于这类事件, 劳动者会持有一种谁出是谁负责, 与自己无关的态度, 所以, 对于已经发生的安全问题态度冷漠, 对于安全隐患视而不见, 对别人的违章行为冷眼旁观, 不重视培训的作用[1]。

第二, 焦虑、恐惧心理。频繁发生的煤矿安全事故, 给矿井工作人员造成了极大的不安全感, 导致其对矿井失去信心, 甚至心生恐惧, 下矿工作前总会担心自身的安全, 对于安全事故持有焦虑和恐惧心理。受到这一心理问题的影响, 矿井工作人员在工作过程中常常无法集中精力, 遇到安全事故时不能做到客观冷静, 心理上的慌乱急促会致使其不能及时摸清原因、查看情况, 因而不能采取有效的处理措施[2]。

第三, 过于自信、得过且过心理。即劳动者虽然已经对安全隐患有所察觉, 但认为这一安全隐患不会造成过于严重的后果, 进而采取得过且过的态度。劳动者虽然知道自己的行为不符合安全规定, 但自信安全事故的发生率很低, 进而不去改善, 对于事故发生的必然性和偶然性认识不足[3]。

第四, 疏忽大意的麻痹心理。即劳动者对于已经预见的安全隐患采取忽视态度, 没有及时准确地预见潜在危害。由于矿井下工作环境较为危险、单调, 机械化程度高, 旷工生产过程中易分散注意力, 进而漠视或忽视安全隐患维系, 即便出现违章作业情况, 也不会予以充分的警惕, 长时间形成习惯, 会大大提高危险的发生率[4]。

2 安全心理培训中心理学知识的作用

第一, 通过组合性强化整体意识。对于颜色相近、形式一致、时间连续且空间接近的观察对象更加容易被人们所感知和了解。在安全心理培训过程中, 可将潜在的或是已经发生的各类安全事故以及不安全行为, 通过组合的形式向劳动者展示, 并帮助其分析安全事故的基本特征, 以减少错误的感觉, 提高其自身生产行为的安全性[5]。

第二, 通过协同性增强效能感。在煤矿安全心理培训过程中充分利用感知器官的作用, 协同活动、分工合作, 从而实现培训效果的提高。在安全心理培训过程中, 可通过多样化的形式, 强化培训内容的形象性与直观性, 以实现手到、眼看、耳听之间相互协同[6]。

第三, 通过对比性激发直观感受。在安全心理培训过程中, 应强化各项事务的性质与强度对比, 从而激发员工的安全隐患意识, 提高其对于安全隐患的重视程度。

第四, 通过强度性激发感官刺激。各项感觉器官所受的刺激更加容易被人所认知, 从而知觉的记忆性和清晰性。在安全心理培训过程中, 可通过具有较高强度的的敏感特征, 来强化员工记忆和感知效果。

3 以典型事故案例分析为基础的安全心理培训

第一, 具有特别启发性。通过典型的煤矿安全事故案例, 对其实施加工和分类处理, 从而对各个客观实施的基本环节进行如实、准确地反应, 从而为煤矿安全心理培训提供丰富的心理, 在教学者的指引下, 员工能够更加深入地了解事件的发生原因, 进而充分了解到矿井下工作过程中安全行为的重要意义。

第二, 具体针对性更强。以典型事故案例为基础实施的煤矿安全心理培训, 具有更强的可操作性和针对性。通过全方位分析煤矿典型事故案例, 能够对其形成直观且深入的认识, 从而充分激发员工主动分析和学习安全事故的主动性, 对于技术性较强的灾难事故, 能够对其发生机理和原因进行具体分析, 并主动探索相关的抢救和处理办法。

第三, 直观形象性更强。通过现代化的教学方法, 对典型事故案例进行较为形象的分析, 直观演示、深入浅出、声像并重、图文并茂, 以此来减少员工的知觉错误, 提高各项生产行为的安全性, 激发其主动参与学习的积极性, 形成强烈的感知刺激, 并充分认识到安全生产过程中员工行为的重要性和主动性, 防止发生焦虑恐惧、盲目自信、疏忽大意等问题, 彻底转变了传统培训模式中简单抽象地说教的问题, 提高员工参与培训的自觉性。

4 结束语

综上所述, 对于煤矿安全生产过程中常见的危险心理因素, 通过典型事故案例的方式, 实施煤矿安全心理培训, 能够明显提高培训过程的有效性、新颖性和针对性, 提高煤矿生产过程中安全行为的主动性和预见性, 充分调动员工安全生产的积极性, 充分彰显人的主观能动性和积极性, 从而保证员工生产过程中具有良好的意识和心态, 因而具有无法比拟的优势, 实现煤矿安全事故发生率的进一步降低。

参考文献

[1]张向荣.科学发张视域下的旷工安全心理探析[J].西安科技大学硕士学位论文, 2010, 1 (1) :10-11.[1]张向荣.科学发张视域下的旷工安全心理探析[J].西安科技大学硕士学位论文, 2010, 1 (1) :10-11.

[2]康怀宇.关于煤矿典型事故案例分析方法的研究[J].事故浅析, 2011, 1 (2) :4-6.[2]康怀宇.关于煤矿典型事故案例分析方法的研究[J].事故浅析, 2011, 1 (2) :4-6.

[3]李乃文, 徐超.煤矿企业安全心理培训体系的构建[J].中国人力资源开发, 2010, 1 (7) :40-41.[3]李乃文, 徐超.煤矿企业安全心理培训体系的构建[J].中国人力资源开发, 2010, 1 (7) :40-41.

[4]陈彦珍.落实“以人为本”科学发展观, 确保煤矿安全生产[J].淮北煤炭师范学院学报 (哲学社会科学版) , 2006, 27 (2) :161-164.[4]陈彦珍.落实“以人为本”科学发展观, 确保煤矿安全生产[J].淮北煤炭师范学院学报 (哲学社会科学版) , 2006, 27 (2) :161-164.

[5]王禄鹏.科学发展促进煤炭企业安全生产[J].中国煤炭工业, 2008, 1 (10) :38-39.[5]王禄鹏.科学发展促进煤炭企业安全生产[J].中国煤炭工业, 2008, 1 (10) :38-39.

浅析电力安全事故案例培训的作用 篇3

关键词:电力安全 安全教育 案例培训

Abstract：The safety training is an important part of the safety culture in construction of electric power enterprises is one of the main content of the safety work is to improve the safety in production, the basis of improving economic efficiency. This paper attempts to analyze from the status of the electrical safety training and related causes, and power accident cases the value of training is to be outlined.

Keywords：Electrical safety;Safety education;Case Training

在电力安全教育中，对电力企业职工的培训是安全教育过程中最为重要的环节，努力提高电力安全的培训效率是加强电力安全教育培训的可靠保障。然而，当前多数电力企业的安全培训效果并不理想，当然这其中也存在多种多样的原因，下面就目前安全培训的弊端，结合实际工作，谈谈电力安全事故教育在安全培训中的作用。

一、电力安全培训的弊端

1.思想重视程度不足。由于安全培训相对一线生产经济效益比较缓慢，不能立竿见影，造成人们长期以来对安全教育重视程度不够，因而一些企业领导在思想上不重视，行动上走过场，同时，这种消极态度也会影响到下属职工，受训人员常常也不能对电力安全培训重视起来，并不能真正意识到安全培训的重要性。

2.培训方式简单陈旧。照本宣科是目前教育领域的通病，即便是多媒体教学已普及，只是模式上的变更，教学形式并未出现新的效果，而安全培训应该具有更为灵活多变的教学模式，仅仅依靠传统的知识传输，不利于提高电力安全培训的效果。

3.管理人员培训缺失。当前，大多数企业把安全培训的重心放在一线职工身上，而管理人员及领导者通常不在培训之列，这是一种不正常的培训人员安排，同时也导致了部分管理人员和领导者行动上、意识上的培训缺失。电力企业领导、管理人员是电力安全生产的决策者、指挥者和组织者，他们的安全责任更大，他们的安全意识的强弱程度将影响着整个电力生产状况的安危，因而对管理人员进行电力安全培训将更为重要。

二、电力安全事故案例培训的作用

目前，电力安全事故培训模式化，安全管理部门对安全事故进行分析，得出事故直接原因和间接原因以及经济损失，形成事故文件下发各部门组织学习，效果无从反馈，下面我从一起安全事故，浅析一下安全事故案例培训对各级各岗位人员的作用。

案例：某供电局在修复低压线路故障过程中发生倒杆，造成一名员工死亡的一般人身事故。

事故直接原因：（1）电杆损坏严重，抗弯强度大幅下降，已不能满足登杆作业的强度要求。（2）防倒、断杆措施不足。（3）风险管控能力不足，分析问题和解决问题能力不足，采取的措施不足以保证作业的安全。

事故间接原因：线路组成构件强度配合不符合要求，当线路遇外力冲击时扩大了受损范围。

暴露的问题：（1）故障抢修管理方面，作业班组执行故障抢修管理制度刚性不够；（2）项目建设管理方面，一是图纸设计流于形式，没能结合现场山地的实际设计，以至工程无法按图施工；二是盲目施工，施工单位在无法按图纸施工的情况下，未办理设计变更，更换导线，并加大线路档距；三是现场监理不到位，监理失职，未能督促施工单位按照设计图纸施工或办理变更；四是项目建设管理存在严重的“以包代管”，没有项目设计进行审查，在材料发生变更、竣工图与原设计方案出入较大的情况下均未能督促相关参建单位履行设计变更手续；验收流于形式把关不严；（3）执行电气工作票制度不到位。

通过上述案例分析，可以看出案例培训在安全培训中具有以下作用。

1.管理人员安全培训的重要性。有管理人员认为，我抓好生产，完成生产指标已经很不错了，安全与我何关？上面的案例分析，可以看出，管理人员安全意识到位、管理到位，这样的安全事故本可以杜绝的。在管理人员中开展案例培训，因为管理不到位造成事故的原因，教育管理人员安全生产不仅仅是一线职工的事情，管理作用也很重要。

2.事故案例培训的普遍适用性。安全事故案例，从多角度分析事故原因，教育各环节工作人员，因为他们的工作不到位，为事故的发生埋下隐患。上述案例教育设计人员，因为设计没变更、现场设计不到位，造成施工无法按图施工，验收人员把关不严等均为事故发生留下隐患。

3.事故案例培训效果明显。安全事故案例，血的教训，极其严重的后果，深深震撼每一位学习人员，培训的过程同时也是警钟敲响的过程，这种无形的影响势必使电力安全培训效果更加明显。

4.事故案例培训意义深刻。案例培训是完成理论与实践相结合的环节，创新安全培训模式，强化安全意识的重要性、安全防范的重要意义，宣传效果明显，教育意义深刻。

三、结束语

通过上述文字的分析，我们不难看出电力安全事故案例培训的重要作用，在培训中使用典型案例，可以使培训更加科学化，培训效果更加明显。当然，最终的目的仍然是要提高职工的业务素质与专业技能，确保企业安全生产，提高经济效益。

参考文献：

[1]王雪.现代培训管理[M].北京:中共中央党校出版社，2004

[2]范委唐主编.我国安全生产形势、差距和对策[M].北京：中国水利水电出版社，2007

[3]杨文学主编.电力安全技术[M].南京：南京大学出版社，2005

安全事故案例--机械伤害事故 篇4

一、事故概况及经过

1991年11月22日，原皖北矿务局刘桥一矿，因低压侧接线端子的压接处紧固程度不够而产生电弧火花着火，燃及运输带和其他可燃物，致使井下作业人员26人死亡，造成直接经济损失48万元。人民法院对机电队工人孙某某、电管队副队长苏某某、机械化队队长周某某分别以重大责任事故罪分别判处有期徒刑3年，缓刑4年；有期徒刑2年，缓刑3年；有期徒刑1年，缓刑1年。

刘桥一矿掘进一区大班班前会上，机电队长布置孙某某当日下井65采区皮带机卷JD—25内齿轮绞车的80N开关，以待使用。该队副队长告知孙该开关有一相漏电。孙检修了80N开关，更换了该开关的零部件，但没有查明和排除故障的情况下，就让65采区变电所送电，孙按动按钮试车，由于检漏继电器未动作，导致开关短路，加之65采区下部变压所变压器未跳闸，短路电流冲击到变压器低压侧，因低压侧接线端子的压接处紧固程度不够而产生电弧火花，引起该处弧光短路，产生强大电流和高温，将低压侧绝缘瓷头炸碎，继而造成炸脱瓷头的低压侧接线柱接触变压器外壳，再次短路，使变压器油温和压力急骤上升、着火，燃及运输带和其他可燃物，形成猛烈火势，致使井下作业人员26人死亡，直接经济损失48万元。

二、事故原因分析

1．擅自撤掉井下变电所主管人员。1991年8月，被告人周某某擅自撤掉并下看管人员，机电科领导得知后，要求周重新派人看管，到事故发生时也没有派人看管。

2．违章作业。副队长告知孙某某80N开关有一相漏电，孙没有按照电工寻找漏电故障的规定(用摇表摇测的方法)进行检查、没有查明和排除故障，只是更换一下开关便让送电是导致弧光的主要原因。

3．苏某某违反停产检修计划，对65采区下部变电所没有检修，留下重大隐患。

三、防止同类事故的措施

严格按照规章制度办事。党和政府对煤矿企业的安全工作非常重视，制定的规章制度比较多。这些规章制度，都是根据煤矿的作业特点和实际情况制定的。规章制度是实践经验的总结和血的教训换来的，必须严格按规章制度办事，做到人人、时时、处处按规章制度办事，防患于未然。

擅自上机操作 伤害自己

一、事故经过

2000年11月28日，河南省某化肥厂机修车间，1号Z35摇臂钻床因全厂设备检修，加工备件较多，工作量大，人员又少，工段长派女青工宋某到钻床协助主操作工干活，往长3m直径75x 3．5不锈钢管上钻直径50的圆孔。28日10时许，宋某在主操师傅上厕所的情况下，独自开床，并由手动进刀改用自动进刀，钢管是半圆弧形，切削角矩力大，产生反向上冲力，由于工具夹(虎钳)紧固钢管不牢，当孔钻到2／3时，钢管迅速向上移动而脱离虎钳，造成钻头和钢管一起作360度高速转动，钢管先将现场一长靠背椅打翻，再打击宋某臀部并使其跌倒，宋某头部被撞伤破裂出血，缝合5针，骨盆严重损伤。

二、事故原因分析

事故发生后，厂领导高度重视，对事故责任者送医院进行治疗，厂安委会组织安环处、劳资处、机修车间，成立事故调查小组，对现场工作环境进行查看，召开事故分析会，查清事故责任、原因。

(1)造成事故的主要原因是宋某违反了原化学工业部安全生产《禁令》第八项“不是自己分管的设备、工具不擅自动用”的规定。因为直接从事生产劳动的职工，都要使用设备和工具作为劳动的手段，设备、工具在使用过程中本身和环境条件都可能发生变化，不分管或不在自己分管时间内，可能对设备性能变化不清楚，擅自动用极易导致事故。

(2)宋某参加工作时间较短，缺乏钻床工作经验，对钻床安全操作规程不熟：①“应用手动进刀，不该改用自动进刀”；②工件与钢管紧固螺栓方位不对，工件未将钢管夹紧；③宋某工作中安全观念淡薄，自我防范意识不强。

三、事故防范措施

(1)本着对事故“四不放过”的原则，厂安委会和机修车间及时组织职工，进行事故案例现场教育。

(2)钻床操作人员必须经过专业技能安全培训，掌握一定操作技能，并通过安全考试，持有特种工《安全作业证》才能上机操作。(3)工件与工具夹应用扳手或专用工具紧固牢，严格按照钻床安全操作规程办事，切莫只对表面操作程序简单了解就上机操作。

(4)工段长在派人更换岗位工种时，首先交代本岗安全操作注意事项，特别是参加工作较短的青工。

深圳市葵涌镇致丽工艺制品厂“11．19”特大火灾事故

一、事故概况及经过

1993年11月19日中午，深圳市龙岗区葵涌镇致丽工艺制品厂发生特大火灾事故，死亡84人(其中女82人，男2人)，重伤20人，轻伤25人，烧毁厂房1600平方米和一批原料、设备等，直接经济损失2600000余元。

11月19日13时25分，外资企业致丽工艺制品厂(以下简称致丽厂)厂房一楼东北侧仓库布料堆垛突然起火，火势顺着风向朝厂房东南和西侧迅速蔓延。13时40分镇消防队接到报警，立即出动消防车2辆，消防队员及应急分队民兵21人，5分钟后到达事故现场进行扑救。市消防支队先后调集12个中队20部消防车参加灭火。驻葵涌镇的解放军也调动200多名官兵，以最快的速度奔赴现场灭火救人。由于风大火猛，厂房外面无消防栓，消防车要到1公里以外取水，给扑救工作增加了很大困难。经过奋勇扑救，火势于14时45分得到控制，16时20分被扑灭。

二、事故原因分析

经事故现场勘查及现场残留物取样分析，事故的直接原因是电线短路引燃仓库中的可燃物而蔓延成灾。由于可燃物在燃烧时产生有毒气体，而厂房的疏散通道不畅通，工作场所人员密度大，平时没有进行消防教育和演练，致使大量职工不能及时从火场撤出而中毒窒息，造成重大伤亡。

致丽厂的厂房是一栋3层钢筋混凝土建筑物，建筑面积2166平方米。一楼是裁床车间兼仓库，库房用木板和铁栏栅间隔而成。库内装有裱海棉、哲士布等可燃物堆放高达2米。通过库房顶部并伸出库房搭在铁栏栅上的电线没有套管绝缘。总电闸上用两根2．5毫米粗的铜丝代替保险丝。二楼是手缝和包装车间，西头有办公室；厕所被改作厨房，放有两瓶液化气。三楼是衣车车间。该厂实行封闭式管理。两个楼梯，东边一个用铁栏栅隔开，与厂房不相通；西边的楼梯平台上堆放了杂物。楼下四个大门有两个被封死，一个被铁栏栅隔在车间之外。职工上下班只能从西南方向的大门出入，通过一条用铁栅围成的只有0．8米宽的狭窄通道并打卡。全部窗户安装了铁栏杆加铁丝网。起火初期，火势不大，部分职工试图拧开消防栓和使用灭火器扑救，但因不懂操作方法而未能见效。在一楼东南角敞开式的货物提升机的烟囱效应作用下，火势迅速蔓延到二楼，波及三楼。一楼的职工全部逃出。正在二楼的厂长黄某不组织工人疏散，自己打开窗户爬绳子逃命。

二、三楼近300名职工在无人指挥的情况下慌乱下楼逃生。对着楼梯口的西北门被封死，职工下到楼梯口要拐弯通过打卡通道才能从西南门逃出。由于路窄人多，互相拥挤，浓烟烈火，视线不清，加上燃烧的化纤物散发出大量有毒气体，许多职工被毒气熏倒在楼梯口附近，造成重大伤亡。

致丽厂违章安装电器设备，电源开关没有使用保险丝，电线没有套管绝缘，并在电源线下堆放大量可燃物，致使电线短路时所产生的高温熔珠喷溅到下方的货堆上，引燃了裱海棉、哲士布等可燃物品。这是火灾的直接原因。

该厂在车间内设置仓库，用可燃物(木板)作隔墙，致使仓库内着火后迅速烧过隔墙燃向仓库外，加之厂方没有对职工进行安全防火教育，职工自救能力差，厂长又只顾自行逃命，没有组织灭火，因而未能在起火初期将火扑灭。这是火灾迅速蔓延扩大的主要原因。

该厂违反防火规定，封闭厂房楼梯的安全出口，在疏散通道堆放货物，车间员工密度过大，火灾时无法迅速撤离现场，滞留在厂房内的员工吸入有毒烟气窒息致死。这是火灾中造成重大伤亡的主要原因。

致丽厂于1993年11月19日发生的特大火灾，是厂方一连串违章行为所造成的一起特别重大的责任事故。

三、对事故责任者的处理

1． 致丽厂无视国家安全生产法规，雇用无证电工，电线电器安装不符合安全要求，长期超负荷用电；厂房与仓库混用，在电源线下堆放大量可燃物品；堵塞消防通道，车间人员密度过大，没有建立防火安全制度和义务消防队。违反消防管理条例，接到火险隐患整改通知书后，只作了部分整改。在重大隐患没有消除的情况下，采取行贿等不正当手段获取整改合格证。厂领导在发生火灾时没有组织指挥工人灭火和有秩序地撤离，只顾自己逃命。

该厂名义上是来料加工，实际是由港商劳某租用葵涌村厂房办的独资企业，由劳某掌握生产管理大权。黄厂长是协助劳某管理工厂，由司法部门追究劳某、黄厂长的刑事责任。

2．葵涌镇政府的责任。镇政府对致丽厂的整改工作督促检查不力，市消防局对该厂进行防火检查，了解火险隐患，镇政府有人陪同，但没有严格要求该厂整改。“8·5”特大爆炸事故后，深圳市委、市政府再次部署全市检查，提出明确具体要求，镇政府没有认真落实。镇长曾某授意镇经济发展总公司向整治小组行贿说情，要求整治小组给22家没有改好的工厂发整改合格证。由司法部门追究镇长曾某的刑事责任，对镇经济发展总公司有关人员也将作出处理。3．市消防部门派往葵涌镇的整治小组有关人员的责任。整治小组成员吴某、李某、陆某在检查致丽厂的火险隐患中，虽发了整改通知书，但督促整改不力。整治小组一些成员收受镇经济发展总公司和致丽厂的金钱后，放弃原则，在尚存在重大火灾隐患的情况下，仍发给合格证。由市检察机关立案侦查，依法处理。

抱省事心理违章作业 不幸挤压身亡

2001年1月28日，四川省某磷矿化工厂磷铵车间磷酸工段化工一班操作工王某，在对磷酸工段盘式过滤机辅料情况检查时，致发生盘式过滤机翻盘叉及翻盘滚轮、导轨立柱、导轨挤压、辗压伤害事故，致王某左腰部、后背部挤压伤、双腿大腿开放性、粉碎性骨折，经抢救无效死亡。1． 事故经过

2001年1月28日0时30分，确铵车间化工一班值长陈某、班长秦某、尹某、王某等人值夜班，交接班后，各自到岗位上班。陈某、秦某俩人工作职责之一包括到磷酸工段巡查，尹某系盘式过滤机岗位操作工，王某系磷酸工段中控岗位操作工，其职责包括对过滤机进行巡查。5时30分，厂调度室通知工业用水紧张，磷酸工段因缺水停车。7时40分，陈某、尹某、王某3人在磷酸工段三楼(事发地楼层)疏通盘式过滤机冲盘水管，处理完毕后，7时45分左右系统正式开车，陈某离开三楼去其它岗位巡查，尹某在调冲水量及角度后到絮凝剂加料平台(距二楼楼面高差3m)观察絮凝剂流量大小，尹某当时看到王某在三楼过滤机热水桶位置处。经过一分多钟，尹某突然听见过滤机处发生惨烈的叫声，急忙跑下平台楼到操作室关掉过滤机主机电源，然后跑出操作室看见王某倒挂在过滤机导轨上。尹某急忙呼叫值长陈某和几个工人，一齐紧急施救。当时现场情况是：王某面部向上倒挂在盘过导轨上，双手在轨外倒垂，双脚在导轨(固定设施)和平台(转动设备，已停机)之间的空档(200mm)内下垂，大腿卡在翻盘叉(随平台转动设备)与导轨之间，已明显骨折。施救人员迅速倒转过滤机后将王某取出，并抬到磷酸中控室(二楼)，经紧急现场抢救终因伤势过重于8时25分死亡。2． 事故原因与性质

经事故调查小组多次现场考证、比较、分析，一致认为致伤原因如下：(1)死者王某自身违章作业是导致事故发生的主要直接原因。一是王某上班时间劳保穿戴不规范，钮扣未扣上，致使在观察过程中被翻盘滚轮辗住难以脱身，进入危险区域；二是王某在观察铺料情况时违反操作规程，未到操作平台上观察，而是图省事到导轨和导轨主柱侧危险区域，致使伤害事故发生。

(2)王某处理危险情况经验不足，精神紧张是导致事故发生的又一原因。当危险出现后，据平台运行速度和事后分析看，王某有充分的时间和办法脱险。但王某安全技能较差，自我防范能力不强。

(3)车间安全教育力度不够，实效性不强，是事故发生的又一原因。王某虽然参加了三级安全教育，且现场有规章、有标语，但出现危险情况后，针对性、适用性不够，说明车间安全教育力度、深度和实效性不高，有待加强。(4)执行规章制度不严是事故发生的又一原因。通过王某劳保用品穿戴和进入危险区域作业可以看出，虽然现场挂有操作规程，但当班人员对王某的行为未及时纠正，说明职工在“别人的安全我有责”和安全执规、执法上还有死角，应当引以为戒。

3．事故教训和防范措施

(1)加大安全教育力度，注重针对性，加强实效性，特别是第二、三级安全教育要讲个性，讲个体，讲个案，不留死角，不留隐患，做到安全知识和技能人人理解，人人掌握。

(2)加大安全工作的执规、执法力度，切实做到“我的安全我负责，别人的安全我有责”，相互监督，相互关心。

(3)对事发地点盘式过滤机周围增设一圈防护栏，并悬挂安全警示牌。(4)加强节假日的安全工作管理，教育职工认真做到劳逸结合，有张有弛，警钟长鸣。(5)加强安全管理，认真扎实地落实安全工作严、实、细、快的工作作风。勤查隐患，狠抓整改，防患于未然。

“长江明珠”号旅游船特大火灾事故案

一、事故概况及经过

1990年9月11日20时许，位于重庆市江北区唐家沱东风船厂铜钱坝长江边人民九号工作囤船外档，已基本建成的“长江明珠”豪华旅游船发生特大火灾，主甲板以上设备全部烧毁，直接经济损失482．7万余元。

1990年9月11日14时，建造“长江明珠”号轮的班组长召开碰头会，机电车间钳工组长提出需要一名电焊工，配合舵机房、锅炉房的钳工，焊接拉杆和废气锅炉手动安全泄压阀滑轮固定支架。电焊组长安排焊工韩某某参加配合。当晚19时左右，韩某某按钳工陈某某确定的焊点，到一楼开始焊接三个锅炉上方顶部支架。在焊第一个支架时，钳工张某某手托支架，由于电流过大，将二楼甲板烧穿(直径约O．6厘米)，韩调整电流后，继续施焊。在焊接第三个支架时，陈某某接替张某某。在9号囤船上的专职消防员邓某见“长江明珠”轮二楼甲板上有一道被电焊烧红的约10公分长的红杠，离红杠不远处餐厅内堆放有聚氨脂硬质泡沫和木条，即翻上该轮到一楼锅炉房内告诉了韩、陈二人。但韩、陈继续施焊，在焊第四个支架时，因电流过大，又将二楼甲板烧穿，尔后韩携电焊机到9号囤船上换焊机接头。此时邓某又告诉韩，请他们注意防火，韩未理睬。与此同时，陈某某到二楼见到了可燃物，也未引起重视，没有将可燃物排除。约30分钟后，韩某某回到锅炉房，与陈某某继续施焊。在焊接第五个支架的过程中，突然听见有人喊“好大的烟子，燃起来了”，韩、陈才停止施焊，但火灾已经发生。

二、事故原因分析

经重庆市公安局消防支队鉴定：“长江明珠”号轮船火灾起火点系电焊二楼餐厅后部左侧距中轴线2．6米、距餐厅后壁4．9米的聚氨脂硬质发泡塑料物下方，即锅炉房第5号支架焊点的对应面。火灾的直接原因是电焊工在焊接锅炉房顶部安全泄压阀手动滑轮固定支架时，电焊高温灼热顶部铁板，导致该焊点反面(二楼餐厅地面甲板)堆放的聚氨酯硬质发泡塑料被引燃后发生燃烧。火焰通过二楼餐厅木质吊板及周围可燃物质迅速向三楼以上建筑燃烧，烧毁主甲板以上全部设施。重庆市江北区人民检察院认为，“长江明珠”号轮特大火灾事故是一起人为的重大责任事故。电焊工韩某某、钳工陈某某应负直接责任。

韩某某系持证上岗的电焊工，熟悉厂规“六不焊割”中“焊接部位反面情况不清不焊割”的操作常识。操作前未检查现场环境，不按规程操作，施焊过程中，消防队员明确告知焊点反面甲板被烧红，并堆放可燃物后仍不去检查，继续违章作业，在焊接第五个支架时引燃反面聚氨酯硬质发泡塑料，导致这场火灾事故的发生。

陈某某，亲自确定焊点后，应按该厂操作习惯规范，即电焊工配合钳工作业时，钳工应负责看火，而陈某某在对焊点背面未做检查的情况下，盲目指挥电焊工韩某某动火作业，当消防队员来制止和告诉背面有可燃物，且其也发现焊点背面有聚氨酯发泡塑料和木条后，不向韩某某讲明情况，更未采取措施予以排除，对工作极不负责任。

邓某身为专职消防员，在发现火情隐患后，没有引起足够的重视，也未采取坚决的制止措施。对这场火灾事故亦负重要的责任。

二、对事故责任者的处理

由于韩某某、陈某某、邓某三被告忽视安全并严重违章作业，造成特大火灾事故，其行为均已触犯《中华人民共和国刑法》第114条之规定，构成重大责任事故罪。江北区人民检察院依法对被告人提起公诉。

江北区人民法院以同罪判处邓某有期徒刑3年6个月；判处韩某某有期徒刑3年；陈某某与其他案件另案处理。

南京华晶化工有限公司“3·4”重大死亡事故调查报告

1995年3月4日下午2：20分，溧水县南京华晶化工有限公司化工分厂磺酸车间发生1号离心机在运行过程中解体，造成3人死亡的重大死亡事故。

事故发生后，晶桥乡党委、政府的主要领导立即赶到现场，组织抢救伤员，同时向上级有关部门报告。溧水县政府的有关部门及县领导先后赶到现场了解事故情况，对事故的调查处理、人员抢救、善后处理及安全工作做了布置和安排。

江苏省劳动局、总工会，南京市劳动局、经委、总工会，县劳动局、计经委、总工会等有关部门及市、县检察机关也都先后赶赴现场调查处理，并要求晶桥乡政府、南京晶华化工有限公司认真吸取这起事故的教训，稳定职工情绪，采取积极有效措施，恢复生产前要把安全工作做好。

根据国家有关规定，受省劳动局的委托，经南京市安全生产委员会研究，决定立即成立事故调查组，同时聘请有关工程技术人员成立了专家组。调查组在对事故现场调查取证、计算、验定的基础上，认真进行了分析，先后召开了五次事故分析会，基本查明了事故的经过、原因和责任，并对有关责任人处理意见及整改提出了建议。现将事故调查报告如下：

一、事故经过：

化工分厂磺酸车间于92年10月竣工投产，产品为对甲苯磺酸。工艺上布设离心工段，共四台离心机，离心机的作用为磺酸脱酸(硫酸)用。

1号离心机是从原溧水县城郊麻纺厂(现已关闭)购回，该离心机属SS型三足离心机，是用于麻纺产品脱胶用，在本厂使用时间较短，购回时经认定为九成新，当时，配套电机为普通电机，转速为960r／n，后经厂方改造为初速为零最高速为960r/n的调速电机。该离心机于94年8月更换了一只转鼓(现使用的转鼓由原观出铜矿转让)。现已使用两年并历次修理，该离心机其他部件都不同程度的进行过修理或更换部件。

95年3月3日上午8时，1号离心机调速电机控制器内保险丝烧断，经电工曹小荣(经培训取证)、检查发现主要是调速电机上测速器受潮，渗水引起短路所致。后经拆出由电工曹小荣在电炉烘干一天。3月4日上午于先宏(车间副主任)指派电工史绍方(经培训取证）去安装测试，史用万用表12×1K测量绝缘程度，指针不动，认为可装，并装好后空试电机时发现调速电机不转，控制器失灵，随即便换上一只新控制器，经快慢反复调试正常后交给班长徐连伙试机，转速额定50一100转／分，于上午10时左右开始投料生产，由操作工陈百根、徐金根一组投料四次，出成品约400kg左右，未发生异常现象，在第五次投料完毕后，即下午2：20分左右，离心机突然解体，外套和机座、机脚向西南方向飞出，离心机内衬向东北方向飞出，将当班正在操作的陈百根、徐金根二人均砸伤，并把距离离心机向4米的吸收工徐孝全同时砸伤，事故发生后，车间人员立即向厂部汇报，全厂全力救护伤者并及时送往县人民医院抢救。徐孝全于当日下午4：00分抢救无效死亡，徐金根经县人民医院紧急包扎后在送往南京的途中死亡。陈百根于3月5日上午6：00分在南京第一人民医院全力抢救无效死亡。死亡人员情况如下：

姓名 性别 年龄 工种 文化程度 从事本工种年限 接受安全教育情况 伤亡情况 陈百根 女 43 离心操作工 文盲 8个月 接受一定的安全教育 死亡

徐金根 男 21 离心操作工 职高 9个月 死亡

徐孝全 男 23 吸收工 职高 2年半 死亡

这起事故造成的经济损失达10.415万元。

二、事故原因：

根据对事故的调查分析和专家组的“技术鉴定报告”，调查组认为这起事故是由于设备老化，腐蚀严重且设备的完好性尤其是安全性（安全系数几乎没有）不能承受离心机工作时突然增大的离心力，因而最终解体造成３人死亡的重大事故。

事故原因分析如下：

⒈事故的直接原因：

㈠１号离心机完好程度差，无法保证系统的安全运行；

①转鼓与鼓底连结的不锈钢铆钉仅剩总数的１／６，其他代用的螺栓材质差、数量少（仅剩９只），直径小（为Ｍ１０螺栓）在腐蚀条件下工作，强度也下降，所有紧固能力最多只能达到原设备设计要求的１／３左右；

②转鼓上应有三道腰箍，而实际上没有，这使得转鼓的抗离心力强度严重下降。转鼓贺周接头的焊接缝遇一定的离心力时发生崩绽，断开；

③支承转鼓的三只摆杆（三足）内的缓冲弹簧因腐蚀严惩不能起调节重心加强稳定的作用，使得离心力在局部增大。

㈡因调速电机及电气线路等原因，离心机经常处于较高的转速并有突然增速的条件；

①控制电机的调速器所示的转速与实际不符，电机实际转速高于调速器所指示转速20%左右，并带动离心机增速20%以上。离心机的增速使得离心机的离心力得到增加；

②插座短路或断路打火使调速电机转速突然增速，使得离心机的离心力突然增大。

由予以上两方面的原因，导致在下午上班后的离心机运行过程中，线路发生短路或断路打火，控制器失控，电机增速带动离心机的转速增大，离心力成倍增加。（速度是影响离心力最突出的因素)，转鼓由于紧固螺栓断裂以及没有腰箍开始绽缝(焊缝处)，转鼓外缘从圆形向凸轮和漏斗状变化，由于高速旋转的转鼓和物料既产生很大的离心力，同时也产生一个向上方的分力，以致于造成转鼓与鼓底的分离，并击坏了离心机外罩及罩上方的限量周圆罩，因而和向一侧飞去并击断了一侧的支承脚飞离了工作平台，飞出的部分虽是向一侧呈曲线状飞离，同时本身还进行着自转，因而增大了作用力和破坏力，导致三人被当场砸伤。

2、事故的间接原因

(1)公司设备管理职能部门软弱无力，缺乏专门的技术人员及必要的管理手段，公司对新增设备及配件没有严格的入厂检验制度与技术审批制制度，对离心机的技术性能和危险性认识不足，也没有充分考虑到磺酸车间离心伪机的维修、改造能力。公司对离心机等设备的选型、维修、改造、保养、使用等环节没有科学的规定，公司、分厂、车间在设备管理体系方面职责不明。(2）岗位操作规程不健全，操作工没有严格的岗位操作规程可循。(3）安全教育不力，职工的安全知识较差，职工来自农村，文化低、素质差，没有接受过正规的培训和技术教育。公司虽分企业职工技术素质较低，但未经较大努力开展培训等工作。

三、事故的责任分析和处理意见：

1、磺酸车间副主任于先宏分管车间的设备管理工作，对离心机的安全性能及设备状况未作充分了解，同意见乎没有安全系数的设备进行生产，对安全工作存在严重侥幸心理，对这起事故的发生负有直接责任，建议给予撤职处分。

2、磺酸车间主任刘传新负责车间的全面工作，国车间安全生产的第一责任人，对安全工作管理不严，车间岗位操作规程不分健全，安全工作不到位。对离心机更换转让的旧转鼓及螺栓等重要配件未严格把关。建议给予行改记大过处分。

3、公司副经理兼化工分厂厂长陈敬才负责化工分厂的全面工作，是化工分厂安全生产第一责任人，对所属的磺酸车间安全工作管理不严，对决策更换严重不符合要求的离心机转鼓等重要配件负有不可推卸的责任，建议给予行政记大过处分。

4、公司分管设备工作的副书记朱法成分管全公司的设备工作，对公司设备管理混乱，对有危险性的重要设备离心机未作检查督促并未提出任何意见，负有管理责任，建议给予行政记过处分。

5、南京华晶化工有限公司经理许秋生负责公司的全面工作，公司制定的安全规章制度在实际工作中没有得到有效贯彻落实，安全工作存在制度不完善、管理不严格、执行不落实等问题且公司设备管理混乱，对该事故应负领导责任，建议公司经理许秋生作出书面检查，在公司大会上检讨，并给予行政记大过处分。

6、晶桥乡工业公司(晶桥乡政府安全生产管理职能部内)分管安全生产工作的副书记武林，对华晶化工有限公司的安全生产工作检查督促不力，建议给予行政警告处分。

7、晶桥乡乡长冯传生，是晶桥乡安全生产的第一责任人，对华晶化工有限公司发生重大死亡事故负有领导责任，建议给予行政警告处分。

四、整改建议：

为了认真吸取这起重大伤亡事故的深刻教训，杜绝类仅事故的发生，调查组针对事故暴露出来的问题，对事故责任单位提出以下整改建议：

1、认真吸取事故教训，进一步提高对安全生产认识，要认真学习贯彻国务院、省、市发布的一系列关于加强安全生产工作的文件，企业转换经营机制过程中，安全工作只能加强，不能削弱。在新建项目，新增设备过程中，要高度重视安全工作并采取切实有效的措施，加强安全工作特别对技术较复杂，危险性大的设备，更要把安全生产工作摆在重要位置，努方消除设备的不安全状态和人的不安全行为，杜绝各类事故的发生。

2、必须建立健全以企业法定代表人为第一责任人的安全生产责任制；细化各部门和各级各类人员的安全责任，做到“横向到边、竖向到底”、尤其是车间、工段领导的安全责任要落实到人，工作到位。

3、化工企业对员工素质要求较高，公司应全面开展、落实安全教育培训工作，努力提高全厂干部职工素质，尤其是安全素质，要将对干部职工安全教育工作制度化、经常化。重点设备，特种设备的操作人员应先教育培训后上岗作业。

4、鉴于离心机局属于连续性生产设备，又在强腐蚀的条件下工作对这类设备要实行定期强制检修更新的制度，做到该降级限制使用的降级限制使用，该淘汰报废的坚决淘汰报废，并制定离心机从选型、安装、使用、维修、改造等环节的管理制度，以防止类似事故发生。

5、企业应根据化工部《化工企业安全管理制度》及《南京市化工企业安全管理规定》和国家有关安全标准、规定，对公司的安全规章制度进行一次全面检查并加以修订、完善和补充。要重点制定危险性较大的设备、场所、岗位的安全规定并使之落到实处。

6、为认真吸取这次事故的教训，溧水县委、县政府应以两办名义行文，全县通报。

一起重锤蝶阀操作机构事故原因分析及处理

白鹤水电站系引水式发电厂，电站装机容量2×12.5 MW。机组进水口蝴蝶阀为重锤式蝶阀，蝶阀采用双平板、双偏心、双重锤、卧室、单接力器结构。阀门全开阻力系数为0.09。阀体采用双层壳体形式，以保证阀体的刚性。

蝶阀启闭方式：液压操作开启；由重锤或由重锤和动水力矩联合作用关闭。1 事故发生经过

2002-02-07 T 09:10，运行人员接到地调开1台机的命令，运行人员09:11开2号机，09:12并网，负荷带至10 MW左右时，听到一声巨响，发生蝶阀事故，蝶阀接力器与蝶阀操作力臂的联接销弯曲脱落，蝶阀在重锤和动水力矩联合作用下快速关闭，产生直接水锤，导致蝶阀与压力钢管法兰联结螺栓松动，密封翻出，喷水。喷水迅速淹过水轮机层，直至发电机下机架水位才得以控制，造成水淹厂房。

设备损坏情况

事故后，检查发现机组蝶阀关闭，蝶阀接力器操作杆与重锤臂联接销弯曲脱开，加厚附板焊接处开焊、撕开，销的止退板螺栓拔出，销弯曲、变形，重锤臂严重扩展变形，落在接力器的上盖上，接力器操作杆处于全开位置下92 mm处，机组2只剪断销剪断，导水机构断面有编织袋异物进入。

经检查蝶阀受损严重，引水遂洞未受到损害，2 台水轮机及辅助设备被淹，发电机及辅助设备等其它设备完好。3 事故原因分析 3.1 蝶阀误关原因分析(1)事故发生前，该电站曾经发生多次蝶阀锁锭误脱扣，每次动作都是在机组带负荷至10 MW左右又遇导水机构剪断销剪断的情况下发生。

从蝶阀锁锭装置电气回路着手，经过大量的检查试验工作，均未发现异常。分析导水机构剪断销剪断，应与脱扣无直接关联，但由此造成的水力不平衡导致机组及引水钢管的振动增大；同时检查蝶阀机械锁扣铁芯时，有时动作后发卡不能回落到位(从外部难以发现)，加上设计的蝶阀重锤臂机械锁扣与锁锭装置接触面小，遇到机组的振动，机械锁扣功能锁锭装置便容易发生误脱扣，这是本次事故的前提条件。

(2)本次事故在重锤机械锁扣误脱扣的前提下，又由于接力器操作杆与重锤臂联接销被顶脱开，导致蝶阀不经接力器的缓冲发生非正常动水快速关闭，大的冲击力造成蝶阀法兰失效。这是本次事故发生的重要原因。而蝶阀接力器操作杆与重锤臂联接销被顶脱开的原因是问题的关键。3.2 联接销被顶脱开原因

(1)在以往的蝶阀关闭过程中，蝶阀操作力臂在关闭的开始阶段，经常发生与关闭方向相反的运动，往复几次后才顺利关闭。根据上述现象，认为主要原因是接力器油缸内存在一定量的空气，空气的可压缩性造成在关闭过程中的往复运动,产生对联接销往复冲击；同时机组所带负荷又较大，水流流速大，动水力较大。此时联接销受到一个大的冲击力。

(2)从联接销的固定方式情况看，联接销为一端固定，一端自由，自由端仅靠薄的止退板止退。由于止退板强度不够，联接销被顶出，导致事故的发生。在1号机的蝶阀试验结果表明联接销强度不足，联接销以及操作力臂的机构、刚度等不能满足电站安全生产的要求。

(3)在长期的运行过程中，蝶阀多次动水关闭，可能存在着联接销的疲劳问题。

综上分析，由于蝶阀的机械锁扣发卡不到位，又因机组的振动，导致蝶阀锁锭装置脱扣是本次事故的前提条件；蝶阀接力器操作杆与重锤臂联接销被顶脱开是本次事故的直接原因。而蝶阀的联接销以及操作力臂的结构、刚度等不足、接力器油腔内存在空气造成了联接销被顶脱开。4 防范措施及改进意见(1)由于蝶阀控制回路的安装位置低，环境潮湿，线圈、导线均为通用产品，无特殊防潮防水措施，因此对锁锭装置的电磁回路进行以下改进：

① 在脱扣电磁线圈的两端串入接触器的辅助接点，防止因直流接地和潮湿等因素引发误脱扣；

② 在脱扣电磁线圈并入一路动作监视继电器，以区分误脱扣的原因；

③ 行程接点采用了防水型。

(2)在接力器油缸盖上加装放气阀，以消除油缸中的空气。

(3)对蝶阀重锤臂和联接销的结构及固定方式进行完善和改进：加大联接销的直径；在联接销自由端改为加锁锭螺母止退；重锤臂加横向筋板，增加其横向稳定性；同时对蝶阀重锤臂和联接销的刚度和强度进行复核，满足电站安全运行的要求。

(4)将重锤重心外移350 mm，增加楔形股头与重锤臂钩头之间的接触力和稳定性；消除铁芯发卡，提高锁扣装置的可靠性。

(5)运行中加强对蝶阀操作机构的联结销、锁扣装置的检查。

一年多运行证明，改进后蝶阀运行正常，达到预期效果，大大地提高了蝶阀的安全可靠性。

山西运城某化机厂“3·18”死亡事故 事故情况

2002年3月18日9时左右，山西运城某化机厂三车间，在起吊不锈钢板过程中，发生了一起因钢板脱钩坠落，造成1人死亡的事故。2 事故经过

2002年3月18日早上8时，某化机厂三车间主任谢某召开车间会议，安排当天工作，大约8时30分会议结束。此时，运来一车不锈钢板，汽车进入三车间后，因下货处距汽车20m，需用行车起吊。当时，行车操作工王某操作行车，贺某负责指挥，赵某在汽车东边挂钩，伊某在西边挂钩。当时贺某站在汽车东边。抵某当时在闪蒸器南边打扫卫生。大约8时40分左右，第三次起吊钢板(每次起吊6块，前面已起吊过2次)。当钢板吊起离开汽车后，距地面大约2.5m左右，横向西2m左右，起吊钢板快接近切割转台时，王某发现不锈钢板南北上下出现晃动，此时吊车未停，向南点打。大约9时左右，贺某发现有人在闪蒸器北边站立(危险区)，立即向王某打手势，并大声呼喊。王某看见贺某用手挥动，并大声喊“唉——”，按惯例，她意识到要紧急停车，于是王某立即紧急停车。此时钢板脱离吊钩，由南向下坠落，刹时，车间尘土飞扬。在场的贺某、赵某等人已意识到出事了。当他们赶到出事地点时，发现抵某仰躺在闪蒸器南边，脚在闪蒸器下面。贺某、赵某等人赶紧找车将抵某送往医院，经医院抢救，因抵某脑部严重受损，抢救无效，于11时左右死亡。3 事故原因分析

3．1 直接原因和主要原因

王某违章操作，贺某违章指挥，抵某违犯劳动纪律。

3．1．1 行车操作工王某违章操作，在行车西行2m后，当她已发现钢板南北上下晃动时，应立即停车弄清原因，消除晃动因素后，再往南行。但王某违犯操作规程，点打吊车往南运行，导致钢板脱离吊钩，造成抵某死亡。这是事故发生的一个直接原因。

3．1．2 贺某现场违章指挥。一是起吊前贺某未对现场进行检查；二是物体离地面高度较高，贺某未特别加强安全警戒；三是指挥失误，当行车西行发现晃动时，应立即出示停车手势，但贺某未做；四是贺某站的位置不符合指挥者要求，应站在吊车的西边，便于检查和阻止其他人员进入危险区，但贺某却站在汽车东边一直未离开。因而对吊车西边抵某的出现不能及时发现。贺某违章指挥是造成本次事故发生的主要原因。

3．1．3 抵某本应在闪蒸器南边清扫卫生，但抵某违犯劳动纪律，站到闪蒸器的北边(危险区)，也是导致事故发生的直接原因。3．2 管理原因

3．2．1 车间主任谢某是车间安全第一责任人，但谢某一是对制度、规程不完善失察；二是对职工教育抓得不力，班组不进行安全教育；三是在车间会议上强调安全措施不具体。

3．2．2 车间设备安全员卫某，一是现场监督检查不到位。事故当班卫某已在车间，身为车间设备安全员，是车间安全直接管理者，但卫某没有在吊车区域进行监督检查；二是平时对行车操作工王某是否应有特殊工种作业证不清楚，也未要求和检查过持证上岗情况；三是对本车间存在的隐患，没有及时采取有效措施予以整改。

3．2．3 分厂厂长李某，一是平时对安全教育仅是督促车间抓，分厂不进行安全教育；二是让分厂书记兼管安全，人员少且素质差；三是平时监督检查不力，对三车间内部存在的不安全因素，整改措施不力。

3．2。4 总厂主管生产安全的副厂长李某平时对生产强调得多，对安全强调得少，对分厂安全监督检查工作抓得不力，对安全教育要求不严。

3．2．5 综管处分管安全的王某，身为总厂专管安全的处长，没有把主要精力放在安全管理上，而是放在全厂经济考核上，对三车间长期存在的隐患，监督检查不力，整改落实不到位。

3．2．6 厂长李某身为全厂一把手，是全厂安全生产的第一责任人，平时对企业安全宣传教育和对职能部门监督检查要求不严。3．3 设备存在缺陷

一是行车锈蚀严重，未能按规定进行维护保养；二是吊钩不防滑，也未采取防滑措施；三是未采用防滑吊钩。3．4 现场环境不良

一是安全通道不畅。比如切割转台、闪蒸器、其他设备均在通道区域内；二是在用钢板、废料等摆放不定置，不规范，影响了操作人员的视线和行车的正常运行。

整改措施

4．1 完善制度，健全规程，层层落实安全责任目标，强化现场监督检查力度，从严考核，严格落实责任。

4．2 强化有效安全教育，严格执行持证上岗制度。特别是对特殊工种的教育、对干部就职前的教育、在职人员的日常安全教育要落到实处。必须坚持严格考试，持证上岗，不能走过场。

4．3 推行定置化管理，优化现场管理。

4．4 加大资金投入力度，把有限资金用在刀刃上，强化对设备进行维护保养，采用防滑吊钩。

4．5 组织一次全厂性的反事故、反习惯性违章，查隐患、找漏洞，大整改活动。认真吸取血的教训，坚决杜绝“三违”行为。山西省太原某焦化厂皮带运输机伤害事故

2001年6月14日，山西省太原某焦化厂发生了一起皮带机伤害事故，导致1名操作工死亡。

一、事故经过

6月14日15时，该厂备煤车间3号皮带输送机岗位操作工郝某从操作室进入3号皮带输送机进行交接班前检查清理，约15时10分，捅煤工刘某发现3号皮带断煤，于是到受煤斗处检查，捅煤后发现皮带机皮带跑偏，就地调整无效，即向3号皮带机尾轮部位走去，离机尾约5—6m处，看到有折断的铁锹把在尾轮北侧，未见郝某本人，意识到情况严重，随即将皮带机停下，并报告有关人员。有关人员到现场后，发现郝某面朝下趴在3号皮带机尾轮下，头部伤势严重，立即将其送医院，经抢救无效死亡。

经现场勘察，皮带向南跑偏150mm，尾轮北部无沾煤，南部有大约10mm厚的沾煤，铁锹在机尾北侧断为3截，人头朝东略偏南，脚朝西略偏北，趴在皮带机尾轮下方，距头部约200mm处有血迹，手套、帽子掉落在皮带下。

从现场勘察情况推断，郝某是在清理皮带机尾上沾煤时，铁锹被运行中的皮带卷住，又被皮带甩出，碰到机尾附近硬物折断，郝某本人未迅速将铁锹脱手，被惯性推向前，头部撞击硬物后致死的。

二、事故原因分析

安全事故案例 篇5

一、事故经过：

2006年11月24日16时，在马钢股份有限公司第二钢轧总厂连铸分厂4号连铸机乙班接班，机长陈XX召开了班前会，布置完任务后，交待了安全注意事项。随后维护班组成员进行正常设备巡查，巡查后回到现场休息室休息。

22时30分左右，4号连铸机四流大剪出了故障，拉矫剪切工徐X到维护班组休息室喊陶XX和梁XX到4号连铸机处理故障，22时35分陶XX和梁XX到4号连铸机4流剪机处处理故障，22时45分剪机故障处理完毕，陶XX、梁XX回到P45操作室休息，23时左右，四流开机引锭杆未进入存放架，陶XX和梁照祥赶到操作平台，查看存放架液压系统，发现引锭杆已从存放架出来2-3米左右；机长陈XX喊FI号行车工彭X处理4号连铸机4流引锭杆，彭X将行车开到4流位置，并将行车挂钩落下，徐X把链条栓在引锭杆的前端(引锭杆呈弧形，约有8米长、重2吨)，徐X指挥彭X将挂钩提升，然后打铃起吊，引锭杆脱离了存放架架槽，彭X一边吊一边听徐X指挥，当钩头已到存放架末端位置时，挂引锭杆的钩头突然脱落，引锭杆倒向北侧，砸到位于过桥的梁XX的胸部，陶XX等人立即将梁XX(男，41岁，液压钳工，84年进厂，三级安全教育)抬到1号连铸机4号连铸机之间通道上，随后送往市中心医院抢救，终因抢救无效于23时50分死亡。

二、事故原因及性质：(一)直接原因

引锭杆脱落倒下，砸到梁的胸部是这次事故的直接原因。(二)间接原因

1.引锭杆没有进入存放架，导致引锭杆在拉钢过程中需固定；

2.安全教育不够，少数职工安全意识不强；

3.作业现场确认检查不够。

2忽视劳保用品穿戴 停送电作业遭电击

一、事故经过：

2006年1月16日7时30分，马钢集团(控股)有限责任公司南山矿业有限责任公司凹山车间穿爆工段段长吴XX、副段长陈XX组织召开各班组长工作例会，在布置本周工作的同时强调了安全生产。8时，各班组长回到班组召开班前会，2#牙轮钻机长李XX带领全班学习了《2006年凹山车间安全工作计划》，随后安排人员工作任务。因2#牙轮钻刚刚大修过，正准备喷漆，喷漆前需要对牙轮钻进行清洁工作，李XX带着祝XX、周XX、尤XX、刘XX、陆XX共六个人用柴油清洁牙轮钻机的外部卫生，到10时50分左右，要对牙轮机内电器部分进行清洁，需要切断外部电源，外部电源是用电缆挂在6600伏的高压线电杆上面，用跌落保险作为接通和切断电源的开关。李XX就安排祝XX和周XX去停电，李XX和其他三个人继续在擦试牙轮机，祝XX拿着令克棒去停电，周XX拿着绝缘手套叫祝XX戴上，祝XX没拿，周XX就把绝缘手套放在地上，然后就回到牙轮机上，约10时55分李XX听到“啊”的一声叫，李XX赶紧从机子上下来看到祝XX倒在高压接线柱西北侧约2米处，头西脚东，左侧卧于地面，令克棒在高压线东侧约1.5米处，绝缘手套放在高压接线柱北侧约1.5米处。李XX叫刘XX打电话向车间调度报告有人触电，约10分钟后，车间派的车赶到。李XX等现场人员将祝XX抬上车，送到市中心医院南山分院，经抢救无效祝XX(男，32岁，牙轮钻司机，三级安全教育)于12时20分死亡，经法医鉴定祝xx系电击死亡。

二、事故类别：触电

三、事故原因及性质：

(一)直接原因

祝XX停送电操作时不慎触电是这起事故的直接原因;

(二)间接原因

1、少数职工的安全意识不强，未按规定穿戴劳动防护用品。

2、对职工的安全监督检查不力，安全教育不够。

3、停送电作业时监护不到位。

3高处作业吊篮坠地 砸死一人

一、事故详细经过：

（一）事故背景

大连温州城由大连BNU房地产开发有限公司（以下简称开发公司）开发建设的。2004年7月5日大连YL装饰工程有限公司（以下简称外装公司）与开发公司签订了承揽《温州城外装修工程》合同，同年6月开发公司将温州城室内F2、F3层等的内装修工程发包给了大连LY建筑设计装饰工程有限公司（以下简称内装公司）。同时百年城公司又与大连FH工程建设监理有限公司（以下简称监理公司）签定了工程监理合同。

（二）事故经过

2004年9月11日早晨，外装修公司大连温州城项目部施工队队长罗＊平安排工人焦＊、陈＊、李＊3人站在高处作业吊篮（电动爬架，以下简称吊篮）内进行外墙大理石干挂作业。8时20分左右，吊篮一侧的提升钢丝绳突然从固定的钢卡内“抽签”，造成吊篮倾斜坠地（坠落高度约7米），吊篮内的3名作业人员也随吊蓝一起坠地受伤；吊篮坠地的同时，在楼内进行室内装修的作业的内装公司瓦工娄＊从楼内出来，恰好路经吊篮下方，不慎被吊篮砸伤头部（没有戴安全帽），随后4人立即被送到大连友谊医院抢救和救治，娄＊经抢救无效死亡。焦＊、陈＊轻伤留院治疗，李＊经简单处置后回到单位。

二、事故原因分析

经过调查组的现场勘查取证和询问有关人员，并依据大连理工大学工程机械研究所提交的《温州城外装施工高空作业吊篮坠落事故技术分析报告》等，认定造成此起伤亡事故发生的原因是由于施工设备有缺陷、现场安全管理不善等造成的生产安全责任事故，发生的具体原因如下：

（一）直接原因

1．现场所使用的吊篮存在缺陷。外装公司在温州城施工现场所使用的吊篮存在没有按使用说明书进行安装，因工作钢丝绳和安全钢丝绳端固定不牢，致使钢丝绳与绳卡夹脱扣（抽签），导致吊篮一端坠地。是造成作业人员伤亡事故发生的直接原因。

2．内装公司瓦工娄＊安全意识不强，在从楼内出来时，没有观察门外上方是否有人在作业，贸然从有人在外墙上方进行干挂大理石作业的大门出去，又违章不戴安全帽。不慎被下坠的吊篮砸到头部受伤致死，是造成此起伤亡事故发生的另一直接原因。

4违章操作 触电死亡事故

一、事故经过

5月25日凌晨，该企业1号胎面线在生产6．50—16胎面时，机头工刘某未及时将胎面头搭上通往三层水槽的过辊，当他登上架子准备往过辊上放胎面头时，胎面头已经超过位置约450cm左右。这时按照工艺规定，应该立即停车，将多余部分割掉后重新启动机器，但是他却在未停车情况下，割断了多余的胎面头，结果这段割断的胎面头在爬坡皮带转变下行处挤入上8号挤出机传送带之间的夹缝中，挤压转动成直径为25cm、宽50cm、重约20kg左右的胶卷。胶卷在从夹缝弹性挤落过程中碰碎了安装在千层片斜上方、爬坡皮带下方的照明汞灯(220V、250W)，掉落到两个千层片之间。2时15分左右，刘某发现用于照明的汞灯破碎，关停了胎面联动线，踩在接取皮带上用手去拿这卷胎面。在拿取过程中，右颈肩部碰及已被撞碎汞灯的限流灯丝，发生触电，从接取皮带上摔落在地。同班组人员立即对其进行抢救并送住医院，经半小时的抢救，抢救无效死亡。经法医鉴定，为右颈肩部、左肘内侧电流击伤死亡。

二、事故原因分析

1．操作工在处理挤压在两千层片之间的胎面胶卷过程中，右颈肩部碰及已被撞碎汞灯的限流灯丝，发生触电，是造成这起事故发生的直接原因。

2．操作工在工作中违反《胎面压出(单、双层主副手)岗位工艺操作应会标准》和安全用电“十不准”有关要求，没有及时停车处理割断留在爬坡皮带上的胎面，致使这段胎面胶夹在设备中滚动成卷掉落砸碎照明灯，同时又未及时通知电工进行更换处理，是造成这起事故发生的主要原因。

3．现场安全管理存在漏洞，对员工安全教育不够，是造成这起事故发生的管理原因。

4．作业环境不良，现场电器设备安装不合理。

5运行中的砂轮机轮片粉碎性破裂事故

实践告诉我们，运行中的砂轮机轮片破裂一般可分为两种形式：一种是“成型”破裂，另一种是“粉碎性”破裂。

造成“成型”破裂的主要因素有：砂轮片出厂质量不合格；搬运过程受损存在潜裂痕；安装时砂轮片受力不均；被打磨工件过大有误操作；侧向打磨工件时用力过大等。

造成“粉碎性”破裂的主要因素有：砂轮片出厂质量原因；砂轮片放置时间长且地方不当，造成粘合材料受潮失去强度；安装砂轮片时，压盖螺栓过紧；频繁侧向打磨加工工件等。

另外，砂轮机本身存在有轴向偏差过大；砂轮片两侧面压盖直径不等；振动过大等缺陷也都可能造成以上两种破裂现象。

运用“排除法”对事故成因进行分析，结论如下：

对同批次砂轮片进行检查发现，砂轮片内外圆同心度无偏差，轮片干燥且表面平整，无掉砂脱块现象。对破损的砂轮片断面检查时未发现有残痕。因此，可排除砂轮片的质量以及运输储藏的隐患。现场检测砂轮机，其传动轴无偏差变形，砂轮片两端压盖等圆，无异常机械震动。

将破碎的砂轮片复圆观察，砂轮片侧面无打磨痕迹，被打磨的车刀刀口及四个棱面平整光滑。从伤者部位和伤情分析，击伤当事人的是相互挤压的砂轮碎片不规则运动弹出所致。现场观察，距砂轮机2.5m的休息室房门被沿正切线方向弹出的大块砂轮碎片撞开。可确认操作都并无违章，且站姿正确，否则后果难料。

事故分析中了解到。有员工在更换新砂轮片时所采用的是18寸活动扳手，用来紧固Φ30mm的压盖螺栓，并且也未进行2—3分钟足够时间的空载运行。按常规，Φ30mm的砂轮机压盖螺栓的紧固，应选择不大于15寸以上的扳手，更因为砂轮机系高危机械。使用紧固螺栓板手尺寸过大，势必会增加力矩，使压盖过紧，砂轮片受力也相应增大，从而导致砂轮片隐形受损，强度减弱。从砂轮片安装到事故发生的全过程暴露出：（1）砂轮机没有实行专人专机安装制度；

（2）安装后未经过足够时间的空载运行便投入使用；

（3）特别是选择扳手不当，使压盖过紧致砂轮片受损。上述因素都是造成事故的主要成因。

6温州通顺机动车部件有限公司“3•5”机械伤害事故

2006年3月5日上午，位于塘下镇赵宅工业区的温州通顺机动车部件有限公司发生一起机械伤害事故，造成一人死亡（死者刘木成，男，湖北武汉人）。事故发生后，瑞安市安监局、总工会、公安局等部门派员组成“3·5”事故调查组展开事故调查。经过调查、取证、分析，形成调查报告如下：

一、企业概况

温州市通顺机动车部件有限公司创办于1996年，注册资金210万元，现有职工320多人，年产值6000多万元，主要从事机动车部件生产，厂址位于塘下镇赵宅工业区，法定代表人陈光华。

二、事故经过

2006年3月5日上午9时许，温州市通顺机动车部件有限公司工人刘木成在C6132A1车床上加工零件。当他将长条圆钢夹紧后，就开机工作。由于使用的原材料过长，车床转速过快（1200转/分），在离心力的作用下，引起钢条逐渐弯曲，车床振动，使车身移位倾斜。操作工刘木成在没有停车的情况下，直接去固定车床。当他到车床边上将垫片垫入车床后，起身时，钢条的弯曲程度已远远超过开始时的程度，刘木成被弯曲且高速运转的圆钢击中头部。边上的同事见状，立即关闭总电源，再把他抱出来，见其头骨裂开，出血严重，立刻送往医院，经抢救无效死亡。

三、事故原因

1、使用的原材料过长，车床转速过快（1200转/分），在离心力的作用下，引起钢条逐渐弯曲，车床振动，使车身移位倾斜；

2、死者刘木成违规操作，在机器出现问题时，没有及时停机进行修理；

3、温州市通顺机动车部件有限公司法定代表人陈光华虽有对员工进行过安全生产教育，也制定了单位安全管理制度和安全操作规程，但没有及时督促员工贯彻执行安全操作规程，以致引发生产安全事故。

7安全操作应记牢 皮带事故不算少

一、事故经过

2006年6月23日16:00时左右，酒钢烧结厂烧结球烧作业区运行乙班职工史XX(男，43岁，烧结成品工，工龄25年，本工种工龄4个月，三级安全教育)接班后进人转1-9岗位工作，约23:00时左右，当班班长高XX巡查至该岗位见到史XX，问他岗位卫生做完没有，史说干完了，随后高XX便回到环冷机小房填写相关记录。约24日凌晨0:00时左右，丁班接班人员朱XX来到岗位进行交接班，未见到史XX，便向乙班邻近岗位职工周XX、吴XX进行了询问，周、吴回答说没有见到人，朱XX认为史XX迸澡堂洗澡去了，便未再过问。24日凌晨2:30时左右，朱XX巡检到转1-9皮带机尾，发现史XX趴在机尾滚筒下方，朱XX随即打电话告诉丁班班长孙X，孙X到现场后卡断皮带事故开关，随后打电话告诉主控室通知医院急救室。120救护车到达现场后发现史XX已死亡。经医院诊断，史XX左侧胸腔开放性损伤、肺外露，左右上肢不全离断伤、肢体多发骨折致其死亡。

二、事故类别：机械伤害

三、事故原因分析

事故调查组经过认真、仔细、全面分析后，认为事故原因如下:

(一)直接原因

史xx在岗位作业时不慎被带入皮带是造成这起事故的直接原因和主要原因。

(二)间接原因

1、烧结厂球烧作业区对班组职工的交接班制度检查落实不够，致使交接班制度未能得到很好的贯彻落实。

2、烧结厂球烧作业区运行乙班对日常作业过程中的职工作业行为监督检查管理不到位。

8带压拆阀 阀门崩人

一、事故经过

1993年6月2日，兰州炼化总厂催化剂厂新建3000吨/年分子筛装置在开工试生产阶段中，因仪表风系统串入水，并将水带到了阀门的气缸，导致阀门动作不灵。当日0~8点班，该车间一班对部分气动阀门进行清理排水。班长在三楼晶化岗位协助清理14#晶化罐的排空阀门时，由于没把气缸两端气源线连接接头拆开泄压，便拆除气缸体与缸盖的紧固螺栓。当拆完最后一个螺栓时，由于气缸内存有余压，缸盖突然崩开。飞出的气缸盖击中班长的左面部，使其摔倒在水泥地上，造成颅骨骨拆、颅内血肿，颅内积血40mL左右。经过抢救无效，于6月4日凌晨1时40分死亡。

二、事故原因

（1）当事者思想麻痹大意，在拆除气缸盖时没有卸开气缸两侧的气源接头泄放余压（气缸内有0.3Mpa的压力），形成带压作业。

（2）操作方法不对，拆卸紧固螺栓时，应先全面松动，将气缸内余压泄放完后再拆下螺栓，而他却松一个拆一个，拆完最后一个螺栓时气缸内压力突然泄放，冲开上部缸盖，作业者本人无思想准备；加之人站在相对位置，飞出的缸盖正好打在其面部，致伤后死亡。

9未到安全位置解下安全带 不慎高空坠落死亡

事故经过

2005年8月9日下午，某炼钢厂维修车间转炉作业区丙班维修钳工王某、袁某和姚某到冶炼车间30米平台为1号转炉备氧枪。装好备枪，在水管螺丝还未全部紧固完时又接到2号转炉更换氧枪的通知。王某等三人又赶到2号转炉更换氧枪，2号转炉氧枪更换完毕。王某拿着梅花板手，系着安全带，返回1号转炉紧水管螺丝。随后，姚某来到27米平台，看到王某系着安全带正在紧螺丝，就问王某 “螺丝紧完了吗?”王某说：“紧完了”。姚某就去开1号转炉氧枪水阀门。王某在作业完毕后，不慎从30米平台坠落到18米平台，随即被送往医院，经抢救无效死亡。

事故原因

1、王某安全意识淡薄，在1号转炉氧枪检修平台作业完毕后，在还未撤到安全位置时，解下安全带，是导致这次事故发生的直接原因。

2、炼钢厂维修车间转炉作业区丙班维修钳工姚某、袁某作为王某的互保对子，没有尽到监护职责，未能及时制止王某的违章行为，是导致这次事故发生的重要原因。

3、炼钢厂维修车间及维修车间转炉作业区对职工安全教育不到位，对作业现场的安全监管力度不够。王某等三人更换氧枪作业，没有明确现场安全负责人，转炉作业区在安全管理上有明显的失职行为，是导致这次事故发生的主要原因。

安全事故案例感想 篇6

通过事故案例的分析和点评，我们可以发现这些事故虽然都有各自的不同特点，但共性问题比较突出，这都是我们应该接受的教训和引以为戒的地方。具体表现在：

一是安全生产责任制、业务保安责任制落不到实处。管理干部工作作风飘浮华而不实，安全生产管理和现场生产管理脱节，班前会质量差，安排工作空洞，对工作面出现的问题泛泛而谈，没有针对工作面隐患采取有力的措施。责任心差，导致各项管理制度落实不到位，重大安全隐患处理没有积极采取主要干部跟班指导处理的方法，没有及时根据现场情况的变化，调整生产部署和处理措施。

二是现场安全生产管理涣散，劳动组织不合理。随着生产推进，各种安全生产隐患会不断地出现，这就要求现场管理干部根据生产进程，及时调整生产布置和劳动组织，采取有效措施消除事故隐患，保证安全生产。但是实际工作中，指挥生产的管理干部只注重生产进度，对出现的隐患认识不足，巡查不到位，重大隐患处理没有盯在现场采取有效的措施进行处理，有放任自流的现象。

三是现场安全监督检查人员责任心不强。现场安全监督检查就是要监督生产过程管理，落实执行“三大规程”，规范职工操作，监督管理干部安全生产责任制的执行，及时发现隐患，督促现场整改，消除隐患杜绝事故的发生。以上事故中安全员对出现的各类问题视而不见，没有及时纠正错误的行为，制止违章指挥和违章作业，失去了安全监督管理的作用。

四是技术管理存在漏洞。《作业规程》以及安全技术措施是根据不同的工作地点的地质条件和技术水平，经过相应的审批程序，制定的技术规定和预防事故的措施，它具有时效性、针对性、指导性和规范性。从事故我们发现，在实际操作过程中制定的安全技术措施不能满足以上规定，针对性较差，有随意性，技术审批程序不严密，没有严格执行《安全技术措施审批制度》。

五是管理干部安全生产意识不强，有重生产轻安全思想。新工作面在没有经过全面验收，重大安全隐患没有引起高度重视且得到处理，条件不具备的情况下就盲目组织投入生产，为生产埋下了事故根源，致使随着生产进程隐患不断发展，最后导致事故发生。六是职工安全意识差、技术素质低。职工没有牢固树立“安

全第一，预防为主”思想，“自保互保”意识不强，生产操作过程不规范，没有严格执行“三大规程”。生产过程随意性较强，屡屡发生违章指挥和违章作业，往往把自己置于危险的工作环境而不知，识险辩险能力低下，当事故发生时茫然无措。

看了这些事故案例，我们大家深刻的反思一下，哪一起事故不是违章行为造成的？假如受害者安全生产意识强，能够时刻牢固树立“安全第一”的思想，珍惜自己的生命，爱护自己的家庭，能考虑到自己的违章行为会对自己的生命造成威胁，对自己的妻子、儿女和父母带来灾难，就不会去违章和冒险，当然悲惨的事故就不会发生；假若与受害者一起工作的工友自保互保意识强，对受害者的违章行为能意识到将会对他的人身安全造成威胁，并也可能威胁到相互工作人员的人身安全时，及时制止受害者的违章行为，悲剧就不可能发生；我们的各级管理人员，如果能在日常的生产管理中，严格要求，使大家养成遵章守纪的良好工作行为，悲剧也就不会发生。

事故案例安全培训 篇7

煤矿安全监控系统用于监测甲烷、风速、风压、风门、主要通风机、局部通风机等,当瓦斯超限或通风机停风时,切断相关区域电源并声光报警,在瓦斯防治中发挥着重要作用。但部分煤矿没有按照《煤矿安全规程》和《AQ1029煤矿安全监控系统及检测仪器使用管理规范》等规定正确安装、使用、维护与管理系统,存在着传感器数量不足、报警与断电浓度设置不正确、不使用断电闭锁功能、瓦斯超限报警后不将煤矿井下作业人员撤离危险区域等问题,从而酿成死亡事故[1,2,3,4,5,6]。

山西洪洞瑞之源煤业有限公司(原洪洞县新窑煤矿)“12·5” 特别重大瓦斯爆炸事故就是典型的案例。该矿9号煤层没有设置煤矿安全监控系统,因此不能及时发现瓦斯超限,停电撤人;不能发现无风作业,提前预警。2007-12-05T23:07,该矿井下发生特别重大瓦斯爆炸事故,造成105人死亡, 18人受伤[7]。

1 概况

山西洪洞瑞之源煤业有限公司位于山西省临汾市洪洞县左木乡红光村,批准开采2号煤层,事故前实际开采2号和9号煤层。2号煤层平均厚度为2 m,采煤方法为壁式炮采;据2006年瓦斯等级鉴定,瓦斯绝对涌出量为1.81 m3/min,相对涌出量为3.91 m3/t,为低瓦斯矿井;煤尘具有爆炸性,煤层自燃倾向性等级为Ⅰ级,属于容易自燃煤层。9号煤层平均厚度为2 m,以掘代采,采用三轮车运输,由于该煤层为非法越层开采,因此未进行瓦斯等级、煤尘爆炸性及煤层自燃倾向性鉴定。9号煤层没有设置煤矿安全监控系统。

2 爆炸时间认定

据安全监控系统记录及证人证言,经分析认定,该次事故的发生时间为北京时间2007-12-05T23:07。主要依据如下:

(1) 据事故当班调度证言,事故发生时在调度室感觉到“爆炸声在脚底震动”,给矿部打完电话后时钟显示23:05,在调度室门口看到平硐井口白烟冒得很厉害。

(2) 据安全监控系统总回风巷瓦斯传感器监测数据,5日23:06瓦斯浓度为0.2%,23:09瓦斯浓度已增至2.34%。经比对,安全监控系统时间比北京时间快1 min;甲烷传感器反应时间及系统传输时间按1 min计算,爆炸时间应为23:07。

3 爆炸事故类别认定

据现场勘查,经分析认定,该次事故类别为瓦斯爆炸事故,煤尘参与爆炸。主要依据如下:

(1) 40 m掘采面巷高达7 m,离地2 m处瓦斯浓度达0.4%,根据瓦斯在巷道中的分布状态,巷道顶部瓦斯浓度更高,明显高于其它工作地点;另外,40 m掘采面巷道长度为40 m,无风作业,表明40 m掘采面有瓦斯积聚条件。

(2) 爆炸冲击波造成井下人员伤亡、部分通风设施损坏、机电设备和三轮车位移。

(3) 爆炸产生了高温火焰和CO有毒气体。据现场勘查,爆源区域附近有明显高温过火痕迹;据临汾市救护大队副大队长证言,事故后临汾救护队6日07:30下井救灾,到达2号煤层采煤工作面时CO体积分数为0.2%;据《尸体检验报告》和《救护报告》,大部分人员死亡属CO中毒死亡。

(4) 40 m掘采面巷口里帮、巷道内两帮有大量煤结焦遍布;40 m掘采面外巷道中有煤结焦现象,具有煤尘参与爆炸的明显特征,表明煤尘参与爆炸。

4 瓦斯爆炸爆源认定

据现场勘查及相关记录,经分析认定,瓦斯爆炸爆源位于9号煤层40 m掘采面。主要依据如下:

(1) 瓦斯爆炸冲击波沿9号煤层40 m掘采面由里向外传播,以40 m掘采面巷口为界向两边巷道传播,沿40 m掘采面进风下山自下向上传播,沿9号一平巷、9号进风平巷、9号一部胶带运输巷、进风绕道、主斜井由里向外传播。

(2) 40 m掘采面有瓦斯积聚条件。

(3) 40 m掘采面巷道两帮煤结焦遍布;距工作面约20 m处发现一电钻,电缆线过火严重;距工作面约15 m处发现展开的放炮线,放炮线有一断头,有明显过火痕迹;40 m掘采面有煤靠煤壁自由跨落堆放。上述现象表明40 m掘采面有明显过火痕迹,且具有引爆火源的条件。

(4) 据《尸体检验报告》、《救护报告》和救护队员笔录:① 2号煤层巷道无明显破坏,尸体无烧伤和创伤痕迹;② 9号煤层胶带运输巷和回风巷无明显破坏,尸体无烧伤和创伤痕迹,第三部带式输送机机头向9号煤层10号岩巷方向倾倒;③ 9号煤层以掘代采面尸体有烧伤,但40 m掘采面区域尸体烧伤严重。

5 瓦斯与煤尘积聚原因分析

据现场勘查及安全监控系统监测数据,经分析认定,9号煤层40 m掘采面无风作用,造成瓦斯积聚,达到爆炸浓度界限。瓦斯爆炸产生的冲击波扬起巷道沉积煤尘,煤尘参与爆炸。主要依据如下:

(1) 9号煤区域通风系统十分混乱。全负压风流只流经主要运输巷,运输巷上、下部区域被多条纵横巷道切割成小块。该煤层采用以掘代采面,又没有控制风流流向的设施,全负压风流难以扩散,进入以掘代采面区域。上述因素造成事故区域40 m巷道进风下山、40 m掘采面进风平巷及40 m掘采面处于微风或无风状态。

(2) 40 m掘采面巷道长为40 m,附近未发现专门为该作业地点供风的局部通风机,巷道内未发现风筒布,表明爆源处事故前没有进行通风,巷道处于无风状态。

(3) 40 m掘采面巷道里高外低,迎头高达7 m,离地2 m处瓦斯浓度达0.4%,根据瓦斯在巷道中的分布状态,巷道顶部瓦斯浓度更高,瓦斯浓度明显大于其它工作地点。

(4) 5日23:06总回风巷瓦斯浓度为0.2%,23:09瓦斯浓度增至2.34%,23:12瓦斯浓度达2.55%,表明事故发生时爆源处瓦斯浓度很高。瓦斯浓度增加原因主要是爆源处瓦斯爆炸后,残余瓦斯与爆炸气体产物随爆炸冲击波传播。

(5) 因40 m掘采面迎头煤层变厚,巷道高度增加,由巷口的5 m增至7 m,造成瓦斯涌出量增大。

(6) 9号煤层无防尘系统,据现场勘察和临汾市救护大队乡宁中队副中队长证言,9号煤层各巷道煤尘沉积、积聚严重。

6 瓦斯爆炸引火源的认定

经现场勘查、证人证言和救护报告,经分析认定,40 m掘采面放炮产生火焰,引爆瓦斯。主要依据如下:

(1) 据9号煤区队长证言,9号煤层掘进落煤作业包括打钻、放炮落煤、装煤、运煤等过程,放炮时间不定;作业时,炮眼没有按规定要求使用炮泥封堵,而是使用碎煤等封堵,放炮会产生火焰。

(2) 据现场勘察,40 m掘采面有煤靠煤壁自由跨落堆放;距工作面约15m处发现一卷展开的放炮线,一直延伸至40 m掘采面进风平巷;放炮线有一断头,有明显过火痕迹。上述现象表明40 m掘采面已经完成放炮作业。

(3) 据《救护报告》,40 m掘采面进风平巷有2名遇难人员,有严重烧伤痕迹;据9号煤区队长证言,9号煤层每个以掘代采面一般有2人作业,1人主要负责打眼、放炮、装车,另1人主要负责运输。

(4) 40 m掘采面未发现其它引火源。据现场勘察,40 m掘采面自迎头至巷口,没有发现三轮车;距迎头约20m处发现一煤电钻,电缆线过火严重;但据《救护报告》,40 m掘采面巷道内未发现遇难人员,且迎头有煤靠煤壁自由跨落堆放,事故发生时没有使用煤电钻作业的迹象。

7 瓦斯爆炸波及范围及分析

7.1 波及范围

据现场勘查,该次瓦斯爆炸发生在9号煤层40 m掘采面,瓦斯爆炸波及范围主要为9号煤层40 m掘采面、40 m掘采面进风平巷、40 m掘采面进风下山、9号一平巷、9号二平巷、9号进风下山、9号进风平巷、9号煤仓、9号绕道、9号一部胶带运输巷、主斜井。另外,瓦斯爆炸产生的有毒有害气体,扩散至2号煤层生产区域。

据煤矿安全监控系统监测数据,5日23:09,2号煤层回采工作面瓦斯浓度由正常情况下的0.33%增至0.75%,并继续缓慢上升,23:27达到1.37%,这表明在爆炸冲击波作用下,部分爆炸生成的有毒气体已由9号煤层→9号煤层胶带运输巷→暗斜井→2号煤层集中巷,进入2号回采工作面。

7.2 2号煤层部分人员撤离措施及分析

唐队共24人,在2号煤残采区工作,平时由总回风巷进、出。据证人证言,爆炸发生后,在总回风巷口3部绞车外3人受伤。调度值班人员通知,就近由进风区撤退。唐队首先打开与柳沟矿已采区密闭,发现无法撤离;6日03:20打开2采区上山密闭撤离,21人于4点升井;受伤人员中1人直接从总回风巷升井,另外两人随后打开密闭撤离。

2采区上山密闭通2号煤层主要进风大巷,由于主要通风机于5日23:30前恢复通风,密闭打开,造成付平硐进风经密闭进入唐队生产区和总回风巷,从而总成短路。另外,通柳沟矿的密闭打开,进一步降低了主要通风机稀释有害气体的有效风量,减少了2号煤层生产区的新鲜风供风,致使事故扩大。

由于事故矿井较长时间内有害气体得不到有效稀释,后来采用柳沟矿风井回风,此时,因该矿主要通风机停止运转,风流不再短路,矿井内大部分有害气体得以稀释,这一过程也进一步证明打开密闭造成风流短路的判断是正确的。不难看出,打开密闭使唐队23人安全撤离,但减少了2号煤层生产区的有效风量,增加了2号煤层回采工作面人员的损失。

8 事故教训

(1) 该矿9号煤层采用非正规以掘代采面方法,无局部通风机通风,9号煤层10个工作地点多头无风作业,造成瓦斯积聚。

(2) 9号煤层“一通三防”技术管理十分混乱,没有合理稳定的通风系统和通风设施,没有“一通三防”管理制度和相关通风、瓦斯、安全报表。

(3) 9号煤层掘进、落煤作业中,炮眼不按规定要求使用炮泥封堵,不执行“一炮三检”和“三人联锁”等规定。

(4) 9号煤层巷道煤尘积聚严重,无防尘措施和设备,造成积尘在冲击波作用下飞扬并参与爆炸,这是事故扩大的主要因素。

(5) 9号煤层没有设置煤矿安全监控系统,不能及时发现瓦斯超限,停电撤人。

(6) 该矿非法盗采,逃避监察监管,是9号煤层存在重大隐患、长期得不到整改的主要原因。

(7) 发生事故后,未按规定及时报告,而且盲目进行施救,扩大了事故,造成救灾人员的大量死亡。

(8) 井下机电管理混乱。9号煤层区域发现电缆不使用防爆接线盒连接,井下大量使用非防爆三轮车,煤电钻不使用综保。

(9) 严重超定员组织生产,井下作业人员远远超出政府有关部门文件规定。

(10) 劳动组织管理极为混乱,采掘工程违规承包,各包工队之间下井人数、作业时间各自为政,互不干涉;工人固定性差,流动性很大,没有落实工人培训制度;矿井无正规的交接班制度和入井登记制度。

9 结语

事故案例安全培训 篇8

自煤矿安全教育培训被列为国家煤矿安全生产“十一五”规划中七项主要任务之一后，煤矿安全培训教师掀起了新一轮探索教学方法和技术的热潮，借鉴国内外经验，把案例教学技术引入煤矿安全技能培训也应运而生，那么，什么是案例教学技术?在煤矿安全技术培训中，教师怎样才能科学地运用这一教学技术呢?

一、案例教学技术的由来及特点

案例教学技术(Case Study)是由古希腊哲学家苏格拉底最早开创的，原是讨论问题的方式。又被称为“苏格拉底式教学法”，在继承苏格拉底教学方法精髓的基础上，19世纪70年代美国哈佛大学法学院院长兰德尔(C·C·langclell 1826～1906)创立现代案例教学技术(casemethod)。其内涵是指在教师的精心策划和指导下，根据教学目的和教学内容的需要以及学生身心发展的特点，运用典型案例，将学生带入特定事件的现场，深入角色，分析案例，引导学生自主探究性学习，以提高学生分析和解决实际问题能力的一种教学方法。这一内涵使得案例教学技术显示了自身的优势，与传统教学技术相比，案例教学技术的特点是：客观真实性、环境的特殊性、较强的综合性、学习的积极性、现场针对性、深刻的启发性、突出的实践性、学生主体性、成果多元性。正是案例教学技术的这些特点，决定了它是以培养学生的能力为核心的新型教学法，这与传统教学中一味突出教师单一主体地位，强调单向交流，教材多年一贯的固定化等有很大不同。它体现了教学论的人本化思想和现代心理学的建构主义认识论思想，适应了学习者建构知识、接受知识的内在认识程序，符合人在社会化进程中不断增强和发挥自身主体性的客观规律，这是案例教学技术具有生命力的奥妙所在。中国对西方案例教学的关注始于上世纪80年代，有了20多年历史，主要用于部分实践性、应用性较强的工商管理、法学、医学、国际商务等学科领域。它对我国高校教育思想和教学方法的全面改革有着重要启示和推动作用。而案例教学技术运用于煤矿安全技术培训则是新事物，这也是很多煤矿安全培训教师致力于研究如何运用好案例教学技术的原因所在。

二、煤矿安全培训教师正确运用案例教学技术的策略

使用案例教学技术在煤矿安全技术培训中可以起到事半功倍的效果，这是不争的事实，但关键是要寻找正确的途径和策略，教学实践中，安全培训教师应该具体做到：

1实现教学内容与培训对象特点的结合

煤矿安全培训的教学内容主要包括三部分：即国家及行业法律法规；灾害规律和防灾抗灾知识；安全操作技能。安全培训的对象主要是生产第一线和辅助单位的岗位操作工，他们的年龄、文化程度、工种、技术水平参差不齐，使用案例教学技术一定要结合教学内容和培训对象特点。其一是教学内容突出可操作性。如讲授安全操作技能的内容，对特殊工种作业人员培训来讲可以多用一些案例教学，运用反面的事故案例达到警示作用的目的。其二是调动学员积极参与。在培训中，尽可能地利用参培学员身边和发生在自己身上的事故来教育全体学员，通过一人讲，众人评等许多方法使所有人从中吸取教训，杜绝类似事故发生。其三是面向参加培训学员的素质。对于基本文化素质普遍较低工种的学员可采用发放预先印好的案例资料，由教师叙述说明，并用必要的生产“俗语”翻译、解释；对于文化素质较高的学员，比如采掘队长、机电队长、安检员等可由学员自己阅读案例资料，这样就使培训更加贴近现实，更加生动，更加具有感染力和说服力，从而进一步提高教学质量和教学效果。

2科学合理地选择案例

科学合理地选择案例是上好案例教学课的基础，也是案例教学技术发挥作用的关键，所以，选择案例时应注意：其一，密切结合教学目的。要有典型性、代表性。一般以能反映出管理、灾害规律性质、操作行为3个方面内容为宜，体现普遍规律。其二，密切结合培训对象的岗位性质。煤矿的安全培训是按工种教学，各工种工人的作业环境和生产作业方式有很大差异，所以选择案例时要注意案例中的作业环境，作业形式要与学员的作业环境、作业形式尽量相符或相近。比如队长、安检员等培训，选择案例时要侧重选择由于管理上的漏洞及对灾害性质认识不足造成事故的案例。其三，案例选择在地域上尽量就地取材。选择案例时应尽量选取本企业发生的事故案例，因为本企业的案例有些可能就是发生在学员身边的，其惨烈的事故场面对学员具有强烈的震撼力与吸引力，学员觉得真实性强，有身临其境的感觉。其四，案例选择在时间上力求近。因为如今的煤矿新技术、新装备的应用，使煤矿的作业环境与形式有了很大的改观，发生时间久远的案例缺乏对学员的吸引力，所以应选近期发生的案例。

3储备与教学内容相关的知识

案例教学技术的主旨是通过有限的精选过的实例，培养学生掌握知识，提高能力，实现可持续发展。因此，安培教师必须储备如下与教学内容相关的知识，其一，熟知该工种学员的安全操作程序，掌握此工种作业中的安全薄弱环节及作业环境。其二，了解案例中的矿井自然条件、作业方式以及同本地区的差异。其三，掌握该企业内部管理模式，生产工艺装备以及该工种操作程序。其四，熟悉矿山生产过程中的“俗语”。因为煤矿工人文化素质较低，对授课过程中的书面用语或专业用语不能完全理解，所以教师必须将这些用语进行“翻译”，这个过程有利于教师和学员的沟通，便于互动教学。

4有效驾驭课堂

教学有法，教无定法，为了使案例教学技术的有效性得以更大限度的发挥，安全培训教师还必须时时有效地驾驭课堂，这是科学使用案例教学技术的难点。具体做法是：

(1)适时引入案例。即要准确把握案例引入的时机，或用案例引述安全问题，或用案例印证安全原理，或用案例探究安全操作技能。用此策略有利于学生情绪的调节、转换，使课堂教学富有节奏感。

(2)认真组织讨论案例一般以分组讨论为宜，每组学员最好能跨单位，这样能给不同单位的同工种学员提供结合实际相互沟通和切磋技术的机会，也有利于对讨论题目的回答。

(3)适时进行成果交流、总结学员分组讨论后的结果可由某一小组代表陈述出来，其它学员补充，这是一个学员间经验与知识共享的过程，但关键是教师要对学员所讨论的问题适时全面总结。问题总结完了教学内容也就完成了。

(4)科学、准确答疑学员在案例分析、讨论过程中可能会有很多不清楚的问题，这就需要教师给予科学、准确答疑，教师可将学员提出的问题汇总，共性问题当场解答，个性问题单独同学员交流。同时，教师要从学员提出的问题中总结出学员在实际工作中模糊及错误的。以及操作上易发生错误行为的安全薄弱环节，以便提高下个循环教学的针对性与准确性。

综上所述，案例教学技术的内涵及特点决定了在煤矿安全技术培训中必须讲求科学性、时效性、实用性，只要安全培训教师认真研究，借鉴经验，注重创新，案例教学技术在煤矿安全技术培训中一定会显现强大的生命力。