浙江省罕见病特殊药品医保谈判申报材料

浙江省罕见病特殊药品医保谈判申报材料

浙江省罕见病特殊药品医保谈判申报材料 篇1

浙江省罕见病特殊药品医保谈判申报材料

序号

材

料

名

称

具

体

要

求产品情况表 格式详见附表 2 生产企业组织机构代码证复印件生产企业基本情况表 格式详见附表 4 生产企业承诺书 格式详见附表 5 生产企业法人代表授权书 格式详见附表 6 营业执照（副本）复印件(1)应有工商部门年检章，生产范围与申报品种一致(2)若有更名情况应提供相关证明或说明 7 生产企业授权委托书 如为进口及港澳台产品的国内一级代理需提供 8 生产企业质量体系标准认证证书复印件(1)应提供生产企业的质量体系认证证书复印件（须提供经过公证的中文翻译件）

(2)证书中认证的生产企业、车间与申报产品的原产地一致且在有效期内 9 谈判报价单 格式详见附件 10 兄弟省市医保支付（含新农合、大病保险、罕见病保障）的销售价 请附产品销售发票复印件

序号

材

料

名

称

具

体

要

求

格 11 省市谈判、中标、采购文件、通知书 提供省级和设区市相关资料，同一省份不同设区市最多提供 2 份 12 产品批文产品说明书

填写要求：

1、生产企业应在申报材料的每页加盖企业公章。

2、生产企业授权委托书、经公证的中文翻译件审核后退还原件。

3、所有申报材料必须按要求的顺序分别装订，封面上均应注明企业名称。所有资料必须胶装，20 份。

4、进口产品、港澳台产品的一级代理企业视同生产企业。

5、涉及到的外文资料均须有经过公证的中文翻译件。

6、企业应积极提供对各自有利的证明材料。

7、申报材料按序号顺序装订成册。

产品情况表

填表单位（签章）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

单位地址：邮编：＿＿＿＿＿＿＿ 生产厂家：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 生产批准文号（进品注册证号）：＿＿＿＿＿＿ 生产标准编号：＿＿＿＿＿＿＿ 法人代表：＿＿＿＿＿＿＿＿联系人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

药品名称

剂型

规格

生产厂家

使用方法2019 年最低销售价（最小单位）

赠药前全年人均治疗费用

现有赠药情况

通用名

商品名

买赠对象

买赠方案

最小单位折算价格

每年人均治疗费用2019 年浙江省销量

2019 年台湾销售价格2019 年香港销售价格

2019 年澳门销售价格2019 年韩国销售价格

其他省市纳入医保支付（含新农合、大病保险、罕见病保障）

纳入的省、市

最 低医保支付销售价格

（最小单位）

买赠方案

备

注：

1.表中最小单位价格为药品最小规格单位价格，如：片、粒、支、瓶等； 2.表中要求所填销售价格均为药品最小规格单位价格； 3.表中全年人均治疗费用=最小规格单位价格*年人均药品最小规格使用数量； 4.表中 2019 年全国最低销售价格为买赠折算后的最小规格单位价格； 5.赠药情况：有赠药条款，说明赠药方式和方法，并折算出赠药后实际最小单位价格。

（1）周期买赠型：如买 3 支赠 3 支(买 3 个月赠 3 个月)，赠药后实际最小单位价格=买赠周期人均药品总费用/(买赠周期内人均购买药品最小单位总数量+买赠周期内人均获赠药品最小单位总数量)；（2）长期买赠型：如买 4 个月赠终身（或至疾病进展），赠药后实际最小单位价格=中位无进展生存期药品总费用/(中位无进展生存期购药最小单位总数量+中位无进展生存期获赠药品最小单位总数量)，中位无进展生存期需提供有效证明资料，有效性由专家论证决定，无有效证明的不予折算。

浙江省罕见病特殊药品谈判生产企业基本情况表

生产企业名称(盖章):

生产企业注册地址：

生产企业生产地址：

生产企业注册资金（万元）:

申报产品 2019 营业额（万元）:

法人代表姓名:

法人代表身份证明:

生产企业联系电话:

生产企业传真:

生产企业通信地址：

生产企业邮政编码:

生产企业网址:

生产企业电子信箱:

生产企业授权代表(签字):

授权代表联系电话、手机：

浙江省罕见病特殊药品谈判生产企业承诺书

浙江省医疗保障局：

我方决定参与谈判。我方保证所提供的全部报价和其它证明文件的真实、合法有效，如若不然我方愿接受相应处罚，并愿赔偿采购方因上述报价和其它证明文件的瑕疵所蒙受的全部经济损失。

如果我方产品谈判成功，我方将在规定时间内签署协议，并按照产品实际使用方的要求，约束配送企业按时配送产品，确保协议的履行。我方对产品的质量安全、货源保证、及时配送等承担全部责任。如我方未能对所有临床使用产品进行及时配送，贵方有权取消相应产品的费用支付。

我方同意本承诺在规定的谈判申报之日起至集中谈判结束有效，并对我方具有约束力。在正式协议签订前，本承诺书及贵方的谈判入围通知书将构成约束我们双方的协议。

我方承诺，不会同产品实际使用方进行任何不正当联系，不会在谈判过程中有任何违法违规行为。

本承诺书的有效期限与谈判文件规定的谈判期限一致。若谈判期限延期，本承诺期限自动顺延到谈判期限届满。

特此承诺。

生产企业（盖章）：

法人代表（签字）：

出具日期：

****年**月**日

浙江省罕见病特殊药品谈判生产企业法人代表授权书

本授权书声明：

注册于

（公司地址）的 公司（公司名称）的在下面签字的（法人代表姓名、职务）代表本公司授权

（被授权人所在单位）的在下面签字的（被授权人的姓名）为公司的合法代理人，负责本次浙江省罕见病特殊药品谈判活动中提交资质文件、确认谈判相关信息、参与价格谈判、签订协议及售后服务等工作，并以本企业名义处理一切与之有关的事务。执行期内如遇授权人变更须提交新的授权。

本授权书授权期限为

****年**月**日至本次谈判周期结束。

生产企业名称（盖章）

法人代表签字或盖章

被授权人签字或盖章

被授权人联系方式

职务

单位名称

地址

注：身份证需盖生产企业的公章 被授权人居民身份证复印件

浙江省罕见病特殊药品谈判报价单

生产企业（签章）:

通用名 商品名 剂型 规格 谈判报价 最小单位折算价格 买赠方案 每年人均治疗费用

生产企业法人代表签字（盖章）：

2020 年

月

日