护理管理核心制度

护理管理核心制度（通用8篇）

护理管理核心制度 篇1

门诊电子病历管理制度

为了完善医院信息化建设，提高门诊医疗服务质量，现制定出诊医师门诊电子病历管理制度。

一、门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊患者不论初诊复诊都应建立门诊病历。各出诊医师严格按照国家卫计委《病历书写规范》和《电子病历书写规范》要求进行门诊病历书写。

二、门诊病历按规范要求，力求通顺、完整、简练、准确，患者姓名、性别、年龄、职业、工作单位或家庭地址等内容，门诊医师要核对，有误应及时纠正。要询问患者用药、过敏史和联系电话号码，准确填写，以备患者危急值报告和随访之用。

三、初诊患者主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等完整记录；复诊患者记录病情变化和疗效，本次处理情况。在门诊复诊两次效果不好或诊断未明，要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上。

四、按照本院现有“门诊医生工作站”要求进行操作书写、保存，诊疗完成后打印一份交给就诊患者或家属，并嘱依顺序粘贴在病历本上以备复诊和其他诊疗之用；

五、出诊医师均要求书写门诊电子病历，上级医师也可在下级医师(包括轮转、进修、实习医生)帮助下操作书写门诊电子病历，但需出诊医师亲自确认、签字，仅50岁以上医师也可手写门诊病历；

六、电子病历打印给就诊患者或家属后不得修改；在对门诊患者诊疗中需保护患者隐私及其病历内容；

七、总院和各分院医疗（务）科、门诊部将按照《门诊医师医疗服务质量考核标准》严格、不定期地抽查考核出诊医师的门诊病历（通过现场和网上质控两种方式），不符合要求者扣相应考核分。

门诊病历管理制度

（一）门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历，现在大多数医院采用的门诊病人自管自带不存档的做法，是不符合门诊管理制度的，一旦发生医疗纠纷，有时会增加新的矛盾。为了有利于医疗科研、观察病情，凡不建立门诊病历档案的医院也应专门建立专科或专病的门诊病历保管制度。门诊病历要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。门诊病历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容在挂号时就应填写清楚。医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等记载于病历上。每次诊察都要填写曰期，病情急重者还要填写时间。若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。

（二）严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

（三）除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。

（四）因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊医疗机构的有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还，不得复印、不得带走、不得泄漏患者隐私。

（五）建立住院病历编号制度，住院病历应当标注页码。

（六）患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。

（七）住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管（但必需按病历查阅、复印、复制的程序审批）。

（八）住院病历在病区期间，如因科室管理不当，而诱发的医疗纠纷，其造成的损失由科室承担，并追究相关人员的责任。

检验科工作制度

1、标本的采集、运送制度

（1）门诊病人的血液标本由检验科工作人员抽取。（2）急诊病人的血液标本由检验科值班人员抽取（3）住院病人的血液标本由病区护士抽取。

（4）抽血均使用负压真空管，一人一带一垫一针，无菌操作。

（5）脑脊液、关节液、体腔液、脓液、前列腺液、阴道分泌物等标本由临床医师留取。

（6）尿液、粪便、痰液等标本由医生、护士或检验人员指导、并交待注意事项后，病人自行留取。

（7）所有采集的标本必须及时送检，并应注明标本采集时间，急诊标本应注明“急”。

（8）标本容器上必须贴有检验报告单联号。

（9）同一标本，对应多张化验单检查时，需将所有化验单的联号一并贴上。（10）住院病人标本的运送工作一律由病区护工负责，不接受住院病人或家属自行送检的标本。

2、标本验收制度

（1）门、急诊检验标本由接诊人员负责验收，其他标本由各实验室工作人员负责验收。

（2）验收内容包括检验申请单填写是否完整、标本及采集容器是否合格、标本与申请单联号是否一致、是否已交费等。

（3）验收不合格的标本应立即拒收，没有立即拒收的应在当日退回。（4）所有拒收或退回标本均应在登记本上登记，登记内容包括：病人姓名、病区、床号、送检医师、送检项目、拒收(退回)原因、拒收时间、经手人等。

3、候检标本保存制度

（1）候检标本是指当日不做检测或由于某种原因不能在规定时间内进行检测的标本。

（2）候检标本保存的前提是不影响检测结果，所有因放臵时间过长可影响检测结果的项目（如血糖、血钾）不允许作为候检标本保存。（3）候检标本的保存条件视检测项目的不同而定。（4）候检标本的保存由各实验室项目检测者负责。

4、标本编号、离心制度

（1）编号前需对检验项目、检验标本进行第二次核对验收，以免检测错误。（2）编号时需耐心、仔细、字迹清楚，标本与化验单编号应一致，避免重号、漏号。（3）发现编号有重号时应及时向科室负责人汇报，采取措施、妥善处理，并在差错、投诉登记本上进行登记。

（4）需要用血清或血浆测定的项目，应尽快离心分离标本，离心速度和时间应按测定项目要求执行，不得任意更改。

（5）离心前标本剥离应防止标本溶血和标本间交叉污染。

（6）离心破碎的标本应在结果登记本和化验单上注明，并及时通知医生和病人。

5、检验结果审核制度

（1）审核者必须是主管检验师以上的工作人员。

（2）审核内容包括：检查项目是否符合、检验报告是否完整等。（3）部分病人做疾病的试验组合检查，应审核结果间的相关性。（4）同一病人多次进行同种项目检查应审核前后结果的一致性。（5）审核者对检验报告单的质量负责。

护理人员在职继续教育培训制度

一、N0级护士培训

（一）护理部

1.护理部分管培训的人员负责对新入N0级护士举行为期7-10天的岗前培训，培训课程结束后技能项目实行考核过关制，90分合格，考核不合格者继续参加培训，直至合格方能进入科室的岗前培训。

2.N0级护士完成岗前培训到临床科室后，护理部对N0级护士每月至少一次培训。3.培训主要内容: 理论培训以法律法规、护理服务规范、护理安全、护理核心制度、职业防护为主、常用工作流程、不良事件防范等。技能以临床常用护理操作为主，包括：生命体征测量、氧气吸入、各类注射、口腔护理、吸痰、导尿等。

（二）科室

科室对N0级护士进行三个月的培训，护士长负责制定培训计划并实施。按照《护士分层级管理制度》培训考核及晋级。培训主要内容包括：

1.岗位职责、工作流程、护理服务规范、医院及科室规 章制度，HIS操作系统； 2.基础护理工作质量标准； 3.责任制整体护理程序； 4.常见疾病病情变化观察要点； 5.一般患者护理文书书写规范； 6.患者出入院护理；

7.相关疾病健康教育知识、基本方法、沟通技巧； 8.标本采集方法、查对流程；

9.分级护理制度、查对制度等核心制度； 10.患者安全目标相关管理制度； 11.本科室常用基础操作技术规范。12.急危重症病人的抢救配合。

二、N1级护士规范化培训

（一）非轮转护士科室培训

由护士长和带教组长共同制定4月-3年内护士的规范化培训计划。培训内容包括：

1.常见疾病的临床表现及护理常规、技术操作规程； 2.科室急、危、重、疑难病基本知识和护理技能； 3.各护理级别文书的书写规范； 4.应急处理预案； 5.科室常用仪器操作规程；

6.相关疾病健康教育知识、基本方法、沟通技巧； 7.护理质量控制标准； 8.责任制整体护理程序；

9.患者心理护理、康复护理、安全护理； 10.护理带教知识、护理科研基本方法；

11.常用药物的名称、剂量、用法、药物的作用、副作用及配伍禁忌。

（二）轮转护士

第一年：护理部有计划的组织全院重点科室的轮转培训，培训计划完成由护理部考核合格后定科。

第二、三年：在所定科室完成规范化培训。培训内容：参照非轮转护士并增加部分护理管理知识培训，可参照护理部干事的部分职责拟定培训内容。包括： 1.护理质量控制的方法； 2.护理教学、科研基本方法； 3.护理学科发展动态； 4.发现、解决护理问题的能力； 5.护理不良事件分析方法； 6.资料、档案的收集方法。

轮转护士与非轮转护士均按照《护士分层级管理制度》培训考核及晋级。

三、N2级护士培训

（一）护理部

1.结合《专科护理领域护士培训大纲》要求，选派相关专科2-3名护士参加省市级专科护士培训基地的培训班和学术会议。

2.集中组织ICU专科护士的培训3.按照《护士分层级管理制度》培训考核及晋级。

（二）科室

结合本专科护理理论知识及技能需求、个人实际能力等，制定能切实提高护士综合素质的个性化培训计划。属卫生部专科领域的科室结合《专科护理领域护士培训大纲》内容拟定培训计划并实施。各科室均可有计划地向护理部申请外出进修学习。

培训内容：属卫生部专科领域的科室参照《专科护理领域护士培训大纲》内容。其他科室培训内容包括： 1.本科室常用仪器的使用； 2.常见病的临床表现及护理；

3.科室急、危、重、疑难病理论知识和护理技能； 4.患者心理护理、康复护理、安全护理、健康宣教。

5.常见药物及专科特殊药物的名称、剂量、用法、药物的作用、副作用及配伍禁忌；

6.实验室危急值的相关知识； 7.疼痛评估方法及观察护理； 8.论文写作与科研设计、创新能力，9.护理新技术、新业务、护理带教知识； 10.护理质量控制方法。

四、N3级护士培训

（一）护理部

1.护理部举办1-2期护理管理培训，时间为3-5天，培训对象为护士长、副护士长、护士长助理、护理骨干。(二)科室 培训内容包括：

1.科室急、危、重、疑难病知识和护理技能； 2.患者心理护理、康复护理、安全护理、健康宣教； 3.实验室检查结果的相关知识； 4.疼痛评估方法及观察护理； 5.护理管理知识、护理质量控制方法； 6.护理会诊、护理教学、护理人员培训知识； 7.护理新技术、护理科研、护理论文的撰写。

五、N4级护士培训

（一）护理部

护理部培训参照N3级护士

（二）科室 培训内容包括：

1.危重患者并发症的观察与护理；

2.患者心理护理、康复护理、安全护理、健康宣教；

3.常见药物及专科特殊药物的名称、剂量、用法、药物的作用、副作用及配伍禁忌；

4.护理管理知识、护理质量控制方法； 5.护理会诊、护理教学、护理人员培训知识；

6.护理工作计划制定、质控计划、护士绩效考核相关知识； 7.护理新技术、护理科研、护理论文的撰写。六、三基培训

护理部、科室年初制定培训计划，按照计划举办业务学习、制度培训及读书报告会，每月组织技能培训，护理部具体培训内容见附表。

七、护理管理培训

（一）护理部

1.院内培训：护理部举办1-2期护士长管理培训，时间为3-5天，培训对象为护理部全体人员、护士长、副护士长、护士长助理、教学组长、科室部分N3-N4级护理骨干护士。

2.院外培训：分批次安排外出学习1-2次。

3.新护士长岗前培训：护理部根据医院实际需要，对新选拔的护士长进行为期一月的岗前培训，将护理部管理工作与临床实践相结合培训，在护理部进行2周的护理管理流程培训，在临床科室进行2周的业务管理能力的培训。(二)科室

护士长针对5年以上优秀护士、本科学历工作2年以上的护士、N3-N4级护理骨干拟定管理知识的培训计划并实施。

八、培训方法

1.采取院内、院外培训相结合的方式，通过小讲课、护理查房、个案讨论、专科护理技术操作演示与考核、应急预案培训与演练等形式，强调科内培训与自学。2.本年度将改革技能培训模式，主要采取以考代训的方式，具体流程为：授课老师培训护士长及教学组长→对教学组长考核合格→护理部录制并发放培训影音资料→护士长或教学组长组织科内培训、考核→护理部每月在每科选择2-8 人进行考核。

3.部分自学内容可采取护士长定任务-护士自学-护士长考核的形式。4.按照规划比例参加高一级学历教育，进一步提高护理理论知识。5.参加远程教育，进入“华医网”、“好医生”学习相关知识。

6.按照职称考试相关规定，严格时间晋升，护理部、护士长有计划地培训拟晋升人员。

九、培训及考核管理制度

（一）护理部

1.纪律要求：每次培训护士长均应参加，参加培训人员带笔记本提前10-15分钟签名入场，护理部干事提前5分钟开始点名，每人每学时积院内继续教育学分1分，迟到早退者不予积分。

2.院级继续教育学分要求:以每年度计算，N1级护士累计10分，N2级累计8分，N3级累计6分，N4级累计4分。（1）学分不足者不参与当年度的一切评优评先，不提升护士层级，不予以职称晋升，不参加下一年度的外出进修学习。（2）继续教育学分纳入年度招聘护士淘汰考试总成绩，每差一分在淘汰考核总成绩中减去1分，在编护士则扣100元/分。

3.考核要求：每年度进行一次理论考试，操作每月每科抽考2人。理论考试以80分及格，技能考试以90分及格，不及格者扣罚每人每次绩效100元，并以补考次数累计扣罚。

4.讲课老师课件要求：理论培训备PPT课件，每学时不低于40分钟，不超过60分钟，用普通话教学。(二)科室

1.N0级护士每月培训考核。

2.N1-N2级护士适时培训考核，但每季度至少培训考核一次。

3.N3-N4级护士每半年至少培训考核一次。其他事项各科室参照护理部规定，并结合科室实际情况处理。

十、护理部及科室按照此计划制定各个项目的具体培训内容并落实。

护理管理核心制度 篇2

1 原因分析

护理核心制度是护士进行各项工作的标准, 是护理行为的法律保障, 给护士清晰、明确的指引, 利于护理工作安全、有效和高效。核心制度实施这么多年来, 仍然有诸多问题出现, 核心制度掌握不全面, 重视程度不够, 安全意识缺乏, 交接班不清晰, 查对不认真, 未遵守操作规程等, 医疗单位规章制度执行不力, 工作规范没有落实到位;护理人员缺乏医疗护理质量意识, 对医疗安全管理不重视, 没有认真学习核心制度;各级护理人员对核心制度的掌握参差不齐。作为临床护理人员, 只有正确认识护理核心制度, 并落实到实际工作中, 才能保证医疗护理质量和安全, 以优质的服务, 达到患者满意。

2 方法

2.1 制定完善的护理管理机制

强化制度是保障医疗护理质量的关键[2], 护理部制订并落实护理服务的工作方案, 把卫生体制改革的部署传达到临床科室, 做好各种专项工作, 严格执行核心制度, 以核心制度为指导, 确保医疗护理质量, 提高工作效率, 提升服务水平, 让患者满意。

2.2 建立护理管理质控小组

各质控小组对科室工作进行定期检查, 特别注意医疗纠纷防范意识, 护理管理等因素对医疗护理安全的影响, 危重患者抢救是否及时, 护理文书书写是否规范, 是否严格执行各项核心医疗制度和操作规程等[3]。发现问题及时反馈并纠正, 对整改效果进行追踪检查, 让病区护士长组织护理人员对发现的问题进行纠正, 讨论并分析原因。护理部管理与质控小组检查形成互补, 有共性的问题, 在全院召开护士长例会, 共同商讨、防范、改进。

2.3 奶酪原理的启示

讲的是尽管光线很难穿透叠放在一起的若干片奶酪, 但事实上每一片奶酪上面都有若干个洞, 这些洞代表着每一个作业环节可能产生的失误或技术上存在的“短板”。在只有一片奶酪的情况下, 当失误发生或技术短板暴露时, 光线即可穿过该片奶酪;如果有一叠奶酪, 当光线与第二片奶酪洞孔的位置吻合, 可以继续穿过第二片奶酪;当多片奶酪上的洞刚好形成串联关系时, 光线会完全穿过, 表明安全事故或质量事故必将发生[4]。护理安全源于隐患意识的提高, 查对制度是护理工作的核心制度, 在医疗护理工作中应尽可能地减少每一张奶酪上面的“孔洞”, 每个医务人员都要严格掌握核心制度, 不要盲目相信上一个环节或前一个程序做到了准确无误, 而要坚持从零做起。

2.4 熟记核心制度

冯雁等[5]的联想记忆法能增强护士对核心制度的掌握及落实, 提高护理质量。联想记忆即通过事物之间的相互关系, 由此事物联想到彼事物的记忆方法。通过简化概括, 增进理解, 运用口诀、关键词把需要记忆的各种东西联系在一起。病区利用早交班时间和下午的时间段, 每周学习几个核心制度, 反复多次滚雪球式记忆, 再把熟记后的制度更好地应用到工作中。

2.5 专科知识的培训

每个病区都有其专科特点, 护士掌握了基础知识和专科知识, 才能更好地运用核心制度, 如外科患者的术后评估应做到:伤口评估、血运评估、体位评估、活动评估、感觉评估。护理交接班制度、给药制度、护理安全管理制度贯穿其中。如吸痰患者包括呼吸机辅助通气患者、新生儿、普通患者, 吸痰操作时, 护理安全管理制度、消毒隔离制度、患者身份识别制度、抢救工作制度融入其中。

2.6 提升自身素质, 做好感动服务

感动服务优于满意服务, 护理人员在熟练掌握基础护理知识和专业技能后, 进一步提高自身修养。现代临床护理人员要做到知识丰富, 语言优美, 态度亲切, 言谈自信, 鼓励患者, 尊重患者, 运用所学的知识和患者进行沟通, 让患者在亲切、轻松、愉悦的环境里完成检查治疗, 充分体现以患者为中心的服务理念, 把感动服务更好地运用到医疗护理工作中。

2.7 对各级护理人员有针对性的培训

病区护士工作水平呈阶梯状, 对于护理培训要有选择性。在一个病区, 护师临床操作多, 对核心制度的理解及落实比较深刻, 记忆牢固。刚上班的护士, 资历浅, 理解相对较弱。主管护师虽然阅历丰富, 但由于操作相对少些, 对于一些不常用的核心制度记忆不是太熟练。由此, 核心制度的掌握落实需要有针对性, 护士长利用工作的调整、考试等形式, 不断加深护理人员的认知和理解, 达到人人牢记掌握核心制度, 促进护理质量的改进。

3 效果评价

通过对护理核心制度落实情况的分析探讨, 护理核心制度指导护理工作, 提高护理人员安全、防范意识, 对潜在性的危机有预见性。保证患者得到安全的治疗、检查、护理, 患者的满意度是对护理服务质量的验证。因此, 完善的制度及良好的质量标准积极有效的落实到位, 保障了护士能够为患者提供安全、优质的护理服务。

参考文献

[1]张红.护理核心制度执行缺陷与防范[J].中国误诊学杂志, 2010, 8 (10) :5639-5640.

[2]李华.以医院管理年活动为契机提高医疗服务质量[J].重庆医学, 2008, 6 (37) :1253-1254.

[3]鲁传冬, 石德光, 李德炳, 等.质量查房在医疗管理中的作用[J].解放军医院管理杂志, 2011, 7 (18) :636-637.

[4]杜淑英, 黑蕴红, 张秋红.基于奶酪原理对护理查对制度的再认识[J].护理研究, 2011, 4 (25) :1015-1016.

护理管理核心制度 篇3

【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）10-0614-01

血液净化过程中要杜绝失误，最重要的是预防，在实际工作中确保各项规章制度的有效实施，从根本上减少以及杜绝失误的发生，制度是护理安全的有力保证。在我们血透室，如果不严格执行查对制度、消毒隔离制度、无菌操作技术规范、血液透析器复用操作规范、操作流程等规章制度，就有可能发生差错事故，给患者带来痛苦，引发医疗纠纷。我院多年来通过对核心制度在血液透析实际操作中的落实，最大程度的减少了护理差错和护理纠纷的发生，科室护理质量和患者满意度提升，收到了很好的效果。现介绍如下

1 查对制度的落实 严格执行查对制度是保证病人安全和护理工作正常进行的根本保证。这要求我们要有高度责任心，层层把关，一丝不苟，认真查对，这是我们血液透析中心工作极为重要的环节，也是我们血液透析中心护士职业道德的具体体现。因此我认为在我平时工作中，除了做好常规护理工作中的“三查七对”、输血查对等制度外还应做好以下的具体查对工作。

1.1 透析前准备 准备时要认真核对病人姓名，机位号，治疗模式。透析管路包装是否完整，有效期等。透析器姓名，消毒液是否灌满，透析器型号，使用次数，复用时间，容量等透析器各项内容。

1.2 预冲时 开机后预防A.B液接头误接，应在前一次透析结束时，A、B液吸管的正确复位，在本次开机时，再次校对各管路标识。预冲管路时再次核对以上内容，检查管路的完整性等。连接旁路时，注意连接标识，透析正常进行后，再做一次检查。避免旁路接反，因透析过程，血液和透析液在透析器的膜两侧反方向流动，才能达到最大限度地发挥整个透析器的弥散效能，才能使水和溶质通过半透膜孔进行充分交换。所以，血液和透析液同向流动将直接影响透析效果。

1.3 透析开始至结束前 治疗前连接患者要认真核对患者姓名、性别、床号、住院号、治疗方案、透析器各项内容、弥散是否完成、测定残余浓度、旁路及管路连接等详细情况。连接血路时，注意先接动脉侧穿刺針再接静脉侧，启动血泵后，检查一次，再盖好治疗巾。常规注入基础肝素量，透析开始后根据患者需要，再持续追加肝素至结束前30 min。上机完成后再次核对肝素使用情况，确保透析过程无凝血现象。

1.4析开始阶段，应对机器控制面板上透析各项治疗模式及参数予以确认；主动询问并满足患者对温度的需求；病情变化后又稳定时，须再次检查，确认各项数值，而血流速度应在透析开始后20 min内逐渐增加，直至个体所适宜的速度。检查穿刺针→管路→透析器连接时，丝扣有没有正常对位或管路与穿刺针有没有拧紧丝扣，连接端口是否密闭。上机后确保机器处于工作状态，各指示灯显示正常后才能离开。

1.5 透析过程中加强巡视，至少每小时一次，掀开治疗巾，直接查看穿刺部位，如果有内瘘的患者，应根据内瘘情况，合理选用穿刺方法，以保护内瘘，减少出血，延长内瘘使用寿命。穿刺后应在针柄处交叉粘贴胶布。粘贴时稍加用力按压，边角处不要有翘起，使之更加粘贴牢固。整个治疗过程中应注意密切观察，勤问、勤看、勤检查，及时发现问题，随时消除不安全因素。

1.6 透析过程中使用任何药物，均应执行查对原则，护士同医生共同核对药名、剂量、浓度，瓶签脱落、字迹不清或有疑问，一律不用。输血时必须有两人或两人以上核对患者姓名、血型、交叉配血实验结果，并与病历内记载的血型核对。

1.7 透析结束后 下机时核对患者目标超滤量是否完成，治疗模式是否正确等内容。对机器进入消毒程序消毒，机器消毒前，先查看消毒液存量及种类，再确认消毒。若清洗及消毒不完全，容易使机器内管路完全或部分堵塞而影响透析正常进行。

2 消毒灭菌隔离制度 血液透析室是医院的重要科室，是急、危重症患者积聚的场所，同时也是医院感染的高危科室，因此在血液透析室必须落实消毒灭菌隔离制度，加强血液透析室医院感染的管理，有效预防血透病人及医务人员感染的发生。在我的工作中要切实做好以下工作：

2.1工作人员进入透析区应穿工作服，戴帽、更鞋，不留长指甲，不染指甲。病人的管理：病人入室须更鞋方可进入；非病人用品不能带入室内；一般不允许病人家属及其他人员进入透析室。

2.2新入血液透析患者要严格询问病史。协助医生进行乙肝，丙肝及艾滋病等感染的相关检查，对阳性感染病人严格进入阳性区域透析，并使用一次性透析器，专人分管。对无检验报告的病人安排在过渡区透析，透析器不复用。对于HbsAg、HbsAb及HBcAb均阴性的患者宜给予乙肝疫苗接种。每半年应对透析患者进行上述感染指标复查，慢性乙肝感染患者每年进行上述指标的复查。

2.3 血液透析室各区域划分明确，保持空气清新，地面、物体表面保持清洁，遇污染时及时消毒，清洁区每日进行有效的空气消毒。协助同事每月进行空气、物体表面和医务人员手的细菌培养，发现问题及时解决。

2.4 操作时，严格执行无菌技术操作规范、标准预防和医务人员手卫生规范要求洗手、戴手套、对不同病人进行操作，必须更换手套。每次透析结束更换床单、被套，对透析治疗区内所有物品表面及地面进行清洁或消毒。透析机使用后进行有效的外部消毒和内部消毒。严格执行一次性使用物品的规章制度。医疗废弃物管理按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类和处理。

2.5透析管路预冲后必须2小时内使用，否则要重新预冲，隔日使用需要重新消毒。重复使用的消毒物品应在消毒有效期限内使用，超出期限的应当根据物品特性重新消毒或作为废品处理。浓缩透析液在规定的有效期内使用；肝素、促红细胞生成素等药物现用现配。

3 在实际工作中我们必须同时做好分级护理制度，抢救工作制度，值班、交接班制度，医嘱执行制度，护理查房、病例讨论制度，差错事故报告制度，护理文件书写要求等核心制度。

讨论 护理规章制度是护理工作者长期实践的科学总结，反映了护理工作的规律和特点。作为临床一线的护理工作者必须要加深对护理核心制度内涵的理解，掌握并真确运用，严格落实，善和提高护理技能，加强责任感不仅提高了护理质量，减少或避免了各种纠纷的发生，更重要是保证了透析患者的安全治疗。

参考文献：

[1] 李梦萍,徐珍荣. 加强核心制度学习有效提高护理质量. 临床合理用药杂志,2011年04卷 第28期

[2] 胡爱娣.护理核心制度的落实在压疮防护中的应用.中国误诊学杂志,2008年12月08卷第35期

[3] 张红. 护理核心制度执行缺陷与防范.中国误诊学杂志,2010年第10期

护理核心制度 篇4

一、分级护理制度

（一）特级护理

适用于病情危重、变化快、随时需要抢救的病人；各种复杂或新开展的大手术后的病人；严重外伤和大面积烧伤的患者。其病人一览表用红色标志表示。

1．设专人24小时护理，备齐急救药品、器材，以备急用。2．按照医嘱和疾病护理常规，严密观察病情和生命体征。

3．正确及时地做好各项治疗、标本收集及护理，并做好记录。4．做好各项基础护理，无并发症。

（二）一级护理

适用于重症病、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的病人；生活部分能自理，但病情随时可能发生变化的病人。病人一览表用红色标志表示。

1．根据病情需要，按照疾病护理常规，落实护理措施，建立护理记录。2．按病情需要，密切观察并随时发现病情变化，做好记录。3．按病情需要，配备急救用物以备必要时应用。4．做好晨、晚间护理，保持皮肤清洁，预防并发症。

（三）二级护理

适用于急性症状消失、病情趋于稳定仍需卧床休息的患者；慢性病限制活动或生活大部分可以自理的病人。病人一览表用蓝色标志表示。

1．做好晨、晚间护理，并协助病员做好生活护理。2．帮助和指导病员在床上或室内适当活动。

3．注意观察病情，发现病情变化及时报告医师并积极协助处理。4．了解病员思想变化，做好心理护理。

5．协助病员定时理发、剪指（趾）甲、刮胡子。

（四）三级护理

适用于病情稳定恢复期病人；生活完全可以自理的病人。病人一览表不做标志。

1．注意观察病情，发现病情变化及时报告医师并积极协助处理。2．按时治疗和做各种检查。

3．指导病员遵守院规，保证休息。4．督促病员做好日常生活自理。

二、医嘱执行制度

1．医嘱要求清晰、准确，处理、输录、整理医嘱必须准确、认真，不得修改。

2．医师在计算机上下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真复查，然后打印出医嘱本及各项治疗单，对可疑的医嘱，必须问清后方可执行。

3．护士处理医嘱时做到及时、准确，同时做到每天上、下午各查对医嘱一次（小夜班查当天医嘱）。

4．执行医嘱时要签全名，临时医嘱记录执行时间,长期医嘱执行后用蓝笔在治疗单上打“√”。

5．除抢救或手术过程中以外，不得执行口头医嘱。如医生下达口头医嘱，1 执行者需重复一遍，药物经二人核对准确后立即执行，并保留使用过的空安瓿，医生补记医嘱后，方可弃去。

6．转抄、重整医嘱后需经另一人查对，方可执行。7．每周由护士长和病房主治医生总查对医嘱一次。

8．病人手术、分娩后，应及时停止术前或产前医嘱，重新执行术后或产后医嘱。

9．凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士交班记录上注明。10．未取得护士执业证书的护士执行医嘱，必须由有执业证书的护士核查和签名。

三、急救药品器材管理制度

1．抢救必备器材、药品齐全，器械性能良好，处于备用状态。

2．抢救药物数目正确，药品标签清晰，无变色、变质、过期失效、破损现象，如有两种不同批号，先用旧的批号。

3．一切抢救药品、物品、器材等要做到“五定”：定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修。要有明显标记，不准任意挪用或外借。

4．急救车用物、药品根据专科特点配备基数，并在卡片上注明，每日清点，每周总查一次，帐物相符，有记录。

5．严格执行各种规章制度和技术操作规程。6．所有药品及一次性使用医疗用品无过期。7．抢救物品如舌钳、开口器等用后需灭菌处理。

8．抢救工作完毕及时补充各种用物、药品并做好记录，保证随时可以投入抢救状态。

9．氧气、吸引器装置各部分完好，每日检查一次，用后及时清洗、消毒、干燥备用。

10．简易呼吸器、面罩及导管等配套完整，按卡片配备，每日清点一次，用完后与供应室交换。

11．保持急救车清洁、整齐、放置位置固定，并保持安全和使用方便。

四、护理文件书写制度

1．护理人员严格执行《护理文书书写规范及要求》。

2．各种记录规格项目符合护理文书书写检查内容及评价标准。3．记录内容客观、真实、准确、及时、完整。

4．记录项目齐全、字迹工整、清晰、无错别字；格式正确、无漏项。使用中文、医学术语和通用的外文缩写、简单扼要、版面清洁。

5．书写错误时按规范要求修改，不得采用刮、粘、涂等办法掩盖或祛除原来的字迹。每页版面修改次数不超过三处，否则由原来笔迹者及时重抄。

6．书写要实事求是，对患者负责，能提供必要的法律依据。

7．未取得护理执业证书护士书写的护理记录，必须由有执业证书护士审查签名。

8．护理记录单应在病人出院后一周内连同医疗病历送病案信息科归档。

五、病房管理制度

1.病房的护理工作在科主任和科护士长领导下，由护士长负责管理，认真实 2 施医院、护理部计划，抓好本科护理管理及护理质量，达到制度化、规范化、标准化，定期检查落实。

2.病房财产、设备由护士长全面负责保管，并分别指定专人管理，建立帐目，定期清点及放在固定位置，如有遗失应及时查明原因，按规定处理，管理人员调动时，要做好交接班手续。

3.病房陈设统一，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。护士长未经上级主管部门同意不得改变病房布局。

4.保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。5.医务人员必须穿戴工作服、帽，着装整洁，挂牌服务，操作时戴口罩。病房内不准吸烟。

6.保持病房清洁、舒适、安静、安全、美观、避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻，说话轻。

7.定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作，定期对病人进行健康教育。

8.进行各项操作时不接私人电话，不得干私活，病人不得请假外宿。9.各班护士认真执行各项技术操作规程，疾病护理常规及无菌操作，防止医院内感染和差错事故发生。

六、交接班制度

1.值班者必须坚守工作岗位，履行职责，巡视病房，了解病情，保证各项治疗护理工作准确及时进行。

2.病房应建立物品清点交班登记本和剧毒麻药登记本，及时填写各种护理记录单，根据需要建立病情交班报告本。

3.每班必须按时交接班。接班者应提前10分钟接班，清点器械物品、毒麻药品，并做好登记。阅读有关护理记录单，清点住院人数，在交接班中如发现病情、治疗、护理、器械、物品等交待不清，应立即查问。接班者未接清楚前，交班者不得离去。

4.值班者必须在交班前完成本班各项工作，遇有特殊情况必须做详细交班。接班时发现问题，应由交班者负责。因接班不清，接班后再发现问题，则应由接班者负责。

5.每班必须认真执行“五交”、“五不交”制度(五交：交病情；交思想；交管道；交药物、器械；交陪人。五不交：危重病人床边护理不周不交；各种管道不通畅不交；本班工作未完成不交；未做好下班准备工作不交；器械物品未清理好不交)。

6.白班应为夜班做好物品准备(消毒敷料、标本容器、注射器，常备器械、被服及特殊治疗用品等)，以便夜班工作。

7.每天应进行晨会集体交班，交接班者要共同巡视病房，做好床边交班，检查昏迷、瘫痪等危重病人基础护理情况，有无褥疮发生，各种导管有无脱落，引流是否通畅等。

8.病情记录要规范，书写字迹清晰、整齐、无涂改、版面清洁，内容重点突出，有连贯性，运用医学术语。如见习期护士或未取得执照护士、护生书写护理记录时，带教护士或护士长要负责修改和签名。

9.晨会交班前护士长应检查危重病人护理记录及危重病人护理情况，做到心中有数，以利于护理工作安排。

七、护理查对制度

（一）医嘱查对制度

1.护士过医嘱时应做到及时、准确，同时做到每天上下午各查对医嘱一次(小夜班查当天医嘱)。

2.临时医嘱要记录执行时间及签全名。

3.对有疑问的医嘱，必须问清楚，方可执行。

4.抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者需重复一遍，经二人核对准确无误后立即执行，并保留使用过的空安瓿，医师补开医嘱后，方可弃去。

5.每天整理医嘱后应总查对一次，必须二人查对。6.护士长每周和病房主治医师共同查对医嘱一次。

（二）执行时查对制度

1.临床科室：

（1）执行医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号。

（2）执行医嘱时，要进行“三查七对”，三查：摆药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期、批号，药瓶有无裂缝以及瓶口有无松动。如不符合要求，不得使用。若有疑问，应查对清楚后执行。

（4）同时使用多种药物时，注意配伍禁忌。

（5）对易致敏的药物，用药前应询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药品时，要经过反复核对，用后保留安瓿，便以核对，并做好记录。

（6）输血查对：需经两人查对，查采血日期、血液有无凝血或溶血，并查血袋有无破裂。查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型，无误后方可输入。查对者及输血者必须在配血单上签全名，以示负责。输血时，注意观察，保证安全。输血完毕后应保留血袋24小时，以备必要时送检

2.手术室：

（1）接病人时，应查对患者的科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、术前用药。

（2）手术前，查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、皮肤准备、药物过敏试验结果。查对无菌包内无菌指示剂及手术器械是否齐全

（3）凡进行体腔或深部组织手术，要在缝合前核对—切器械及敷料的数目是否与术前相符等，查对无误后方可缝合。

3．供应室：

（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度；

（2）发器械包时，查对名称、消毒日期、包装以及化学指示胶带。（3）收器械包时，查对品名，数量、质量、清洁处理情况。

八、消毒隔离制度

1.医护人员上班时应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程，遵守消毒灭菌原则，接触病人前后应及时洗手，进行无菌操作必须戴口罩、帽子。

2.室内布局合理，分区明确，标志清楚。设有流动水洗手设施或备有手消毒设施。

3.无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；无菌物品必须一人一用一灭菌。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。

4.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。

5.碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。6.进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染性疾病的病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。

7.坚持每日清洁、消毒制度，病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、体液及排泄物等污染时，应即时以用含有效氯500mg/L ～ 1000mg/L含氯消毒剂拖洗，拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干。不同的区域应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

8.弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。9.加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。

10.连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终未消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。

11.病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终未消毒处理。

12.病人被服每周更换l～2次，特殊情况下及时更换；禁止在病房、走廊清点更换的衣物。

13.餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终未消毒。

14.垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾应装入有明显标识的黄色塑料袋内，必须进行无害化处理。

15.医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

16.各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终未消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。

17.对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定采取相应的消毒隔离和处理措施。传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。

18.传染科门诊、肝炎、肠道门诊等应做到诊室、人员、时间、器械固定；挂号、候诊、取药、病历、采血及化验、注射等与普通门诊分开。肠道门诊必须设立专用厕所。

九、护理抢救工作制度

1.参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。医生未到以前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰，测 5 量血压，建立静脉通路，行人工呼吸和胸外心脏按摩，配血，止血等。并及时提供诊断依据。

2.严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急的病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。

3.严格执行交接班制度和查对制度，应有专人留守，对病情变化，抢救经过，各种用药要详细记录；所有用过药品的空安瓿，须经二人核对后方可弃去，口头医嘱在执行时，应加以复核。

4.及时与病人家属及单位取得联系。

5.抢救完毕，除做好抢救记录、登记和消毒外，须做好抢救小结，以总结经验，不断提高。

十、护理差错事故报告与处理制度

1.报告程序：一般差错当事人当天向护士长报告，护士长三天内向护理部报告；严重差错及事故立即口头向护士长或科主任、护理部报告，并积极采取补救或抢救措施，以减少或消除不良后果，护理部及时向主管护理院长报告。

2.发生严重差错或事故时，病人用过的药品、血液、器械、标本、检验报告、病历资料等应妥善保存，不得擅自销毁、涂改、弃掉，以备鉴定。

3.发生差错或事故的科室（病区）在一周内组织讨论，从中总结经验，吸取教训，并确定其性质，提出处理意见，填写差错登记表交护理部；护理部每月组织科护士长进行讨论一次，并把定性和处理意见反馈给科室，科室一周内再将登记表返回护理部。

4.各科室（病区）设差错、事故登记本，及时记录发生差错、事故的原因、经过、后果、处理意见及改进措施。

5.病人有投诉并要求经济赔偿时应及时向医务部报告，纳入医疗事故处理条例规定程序处理。

6.按卫生厅制定的《护理差错事故标准》对护理差错、事故进行处理，做到护理部、科室有分析、结论、处理意见及改进措施，并反馈。

7.发生差错或事故的科室（病区）及个人，如不按要求报告，有意隐瞒不上报，一经发现按医院有关管理办法处理。

十一、药品管理制度

1.各病房根据医疗需要保存一定数量的基数，便于临床应急使用。工作人员不得擅自取用。

2.应根据药品种类分别定位存放，做到标记明显，每日检查，保证随时应用，并有专人负责领取与保管。

3.毒麻药与限制性剧药必须设立专用小药柜并加锁，每班清点，保证基数，使用后凭医生开具的专用处方及药品空安瓿与药房交换。

4.每月清点、检查药品，防止积压、变质，发现有沉淀、污染、变色、瓶签与瓶内药品不符、标签模糊或有涂改者，不得使用。

护理核心制度试题 篇5

一、填空

1．护士巡视基础护理落实到位情况包括：病号服、“七洁”面部、头发、()()手足、会阴()、卧位、翻身、及肢体功能活动等。

2.抢救患者执行口头医嘱时，护士应（），与医生核对后方可执行，执行后将药瓶（），以备记录使用，抢救结束后，医生应（）3清点、补充药品和使用药品前要检查药品的（）、（）药品名称与标签、（）和（），如不符合要求不得使用。

4.接诊护士接诊患者时应认真核对患者姓名、性别、年龄、（），保管好（），转运患者时应有（）。

5.各班次要按时参加交接班，接班者提前（）分钟到科室，认真看交班报告及护理记录，（）未接清楚之前，交班者不得离开岗位，凡在交接班过程中发现问题由（）负责，接班后发现问题由（）负责。

6.发生严重护理不良事件后，各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、物品、器械均应（）不得擅自（）、（），以备鉴定。

二、问答

1．“三查十对”及“ 五不执行 ”的内容有哪些？

2.一级护理的护理要点

3.晨间集体交班制度内容

4.护理不良事件报告范围

护理核心制度 篇6

护理部

2015年10月修订

目录

一、医嘱、护嘱执行制度……………………………………1

二、交接班制度………………………………………………4

三、查对制度………………………………………………….5

四、护理查房制度……………………………………………8

五、护理会诊制度…………………………………………....10

六、危重患者抢救制度………………………………………11

七、分级护理制度……………………………………………11

八、护理不良事件报告处理制度…………………………….13

九、患者告知制度„„„„„„„„„„„„„„„„„14

十、护理文书书写制度„„„„„„„„„„„„„„„15

一、医嘱、护嘱执行制度

1．医嘱执行制度

1)医嘱必须由在本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行。医生将医嘱直接书写在医嘱本或电脑上。为避免错误，护士不得代录入医嘱。

2)医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。如发现医 嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。3)临床科室护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由管床的责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。4)在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生。执行医嘱时严格执行床边双人查对制度。

5)一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。

6)临床科室每天对所有患者的医嘱必须在当值组长的参与下统一总核对一次。方法是：临床科室护士站的文员（由助理护士担任）打印出全临床科室所有患者当日的医嘱执行单后，交给当班组长和另一位责任护士一起，将打印出的医嘱执行单和医嘱进行一次总核对。对于无法统一核对的长期医嘱或临时医嘱，必须经第二人核对后方可执行。

7)临床科室医嘱执行单实施一人一日一单制。医嘱执行单在科室专项保存。2．护嘱执行制度

1)护嘱是高级责任护士、组长或专科护士为帮助责任护士达到预期护理目标，根据患者病情、护理需要而下达的护理措施。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整。护嘱下达前，护士要评估患者的病情和需要。护嘱是促进、维持和恢复患者身心健康所需要采取的护理行为。

2)护嘱必须由高级责任护士以上人员下达或制订。高级责任护士将护嘱直接书写在护嘱执行单上。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整。护嘱下达前，要评估患者的病情和需要。

3)护嘱由高级责任护士、（初级）责任护士或助理护士执行。下级护士应及时、3 准确、严格执行护嘱，不得擅自更改。如发现护嘱中有疑问或不明确之处，应及时向上一级护士提出，明确后方可执行。护嘱执行后由执行护嘱的责任护士在“护嘱执行单”上签全名。

4)

上一级护士，包括专科护士、日（晚、夜）班组长或专科组长，通过查房、会诊、交接班等方式，每天上午评估护嘱、护嘱执行情况和护理效果，及时更改或调整护嘱。

5)护嘱要与医疗工作保持连续性。遇有专科护理方面的护嘱与医嘱有不一致时，护士应及时与医生沟通，调整医嘱或护嘱。

6)护嘱应以指导低年资护士完成护理工作为原则，以确保护理工作的统一性、同质性、连续性。

二、交接班制度

（1）（2）交接班制度是护理工作连续性的重要保证。

各班护士应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时进行。

（3）交班前，组长和当班责任护士应检查医嘱执行情况和危重患者记录，重点巡视危重患者和新入患者，在交班时安排好护理工作。

（4）每班必须按时交接班，接班者提前15min到科室，交接患者、护理记录、医嘱执行和物品（急救车、麻醉药品等）。对患者情况和病情观察、护理要交接清楚。

（5）上一班责任护士必须在交班前尽量完成本班各项护理工作，处理好用过的器械物品和床边各种引流物品，为接班者做好工作提供便利条件及用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。

（6）早交班的方式可以是在护士之间进行，也可以是全病区医护联合交班。为减少夜班护士持续工作时间，医护早交班内容，可以由日班组长接班后传达。医护联合交班时，日班组长或夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取，之后由护士长或组长带领A班和N班护士共同 4 完成床边交接班。床边交接班要避免走过场。

（7）（8）

1）其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。交接班内容。

患者总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新入院、危重患者、抢救患者、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的患者的病情变化及心理状态。2）医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。3）查看重点患者，如新入、当日手术或术后3天患者、危重患者、特殊检查治疗用药患者、有多重耐药菌感染患者等，昏迷、瘫痪等危重患者有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。4）贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名。5）交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求，检查各项工作的落实情况。

（9）交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责;接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

（10）责任护士或组长填写“病房护理交接班日志”。“病房护理交接班日志”的书写应当字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面，简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。

三、查对制度

(一)临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)。

2、执行医嘱时要进行“三查七对”：注意操作治疗前查，操作治疗中查，操作治疗后查；对床号，姓名和用药的药名、剂量、浓度、时间、用法；注意用药后反应。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、精神药品时要经过两人核对，静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。输血后须保留血袋备查4小时。

医嘱查对制度（1）（2）医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。病区护士站的文员负责通过电脑打印医嘱执行单，并交由责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。需要转抄医嘱时，必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。

（3）临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。

（4）抢救患者，医生下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行。抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。

（5）对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。

一、服药、注射、输液查对制度

（1）服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查（药师执行）；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

（2）备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安培、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和需状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。

（3）（4）备药后必须经第二个人核对方可使用。

易致过敏物，给药前应询问有无过敏史；同时，护理部要协同医院药学部，根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁毒表。

使用毒、麻、精神药物时，要严格执行《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》（卫医药【2005】438号文件）。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁路。

（5）发药、注射时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。（6）输液瓶加药后标签上注明药名、剂量并留下安培，经另一人核对并在药袋或药瓶上签名后方可使用

（7）严格执行床边双人核对制度。

（四）、输血查对制度

依据卫生部《临床输血技术规范》的要求，制定抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。输血查对制度通过“输血安全护理单”组织实施。

1、抽血交叉配血查对制度（1）认真核对交叉配血单，患者血型单，患者床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。

（2）抽血时要有2名护士（只有一名护士值班时，应有值班医生协助），一人抽血，一人核对，核对无误后执行。

（3）抽血（交叉）后须在试管上贴条形码，并写上病区、床号，患者姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。

（4）血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体静脉抽取。（5）抽血时若对验单与患者身份有疑问，应与主管医生、当值高年资护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。

2、取血查对制度

护士与发血者双方交接“三查八对内容”。（1）“三查”内容

1）一查交叉配血报告单。包括；受血者科室、床号、姓名、住院号、血袋号、血型、，血液种类、有无凝集反应。

2）二查血袋标签。包括血型、血袋号、血液种类、剂量、血液有效期、3）三查质量。包括血袋有无破损渗漏，血袋内血液有无变色及凝块。（2）八对内容

“八对”包括核对患者姓名、床号、住院号、血袋号、血液制品种类和剂量、血型鉴定和交叉配血试验结果。核对无误后，护士与发血者双方在取血登记本上签名。

3.输血查对制度

（1）输血前患者查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量；核对供血者的姓名、编号、血型与患者的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告是否相符，相符的进行下一步检查。

（2）输血前用药查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿震荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。

（3）输血时，有2名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到患者床旁核对床号，询问患者姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。（4）输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外的血袋。输血期间，密切巡视患者有无输血反应。

（5）完成输血操作后，再次进行核对医嘱、患者床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血安全护理单（交叉配血报告单）附在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。

（五）、饮食查对制度

（1）每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对患者床前饮食标志，查对床号、姓名、饮食种类，并向患者宣传治疗善食的临床意义。（2）发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。（3）开餐前在患者床头再查对一次。

（4）对禁食患者，应在饮食单和床尾设有醒目标志，并告诉患者或家属禁食的原因和时限。

（5）因病情限制食物的患者，其家属送来的食物，需经医务人员检查后方可食用。

四、护理查房制度

（一）护理行政查房

1、行政查房人员

护理行政查房在护理行政管理人员之间开展，可由护理部主任、科护士长组织。

2、行政查房目的

提高护士长的行政管理能力，改善护理工作管理质量。

3、行政查房内容。

1）对照《护理工作管理规范》和《广东省护理事业发展中期评估》的目标、任务和要求，组织落实。

2）根据卫生部及省、市卫生行政部门有关要求，重点考察护士长、组长、专科护士职责，护士人力配置，持续地跟进临床护士分层级管理、连续性排班和整体护理责任制的实施。考察临床支持中心、药学、信息等部门对临床的保障支持作用；临床护士工作模式；护理质量评价指标的落实情况；患者对护理工作满意程度等。

3）考察护理文书记录质量、专科护理项目开展情况。

4）临床科室环境的管理。运用五常法督促护士站、治疗室、急救柜（车）、药柜（麻醉药柜）、无菌物品储存柜等的规范管理。

5）核心工作制度的落实情况。

6）护士的岗位培训和特殊岗位专业核心能力培养。

7）前瞻性护理质量管理。质量建设、文化建设、组织建设、制度建设、标准建设、能力建设和环境建设。质量监测检查，是否建立本科室护理质量指标的高危监测指标及本底数据，对高危护理流程中发生失效模式的可能性、严重程度等的分析，采取预防性措施；保持临床护理质量的持续改进。

4、行政查房的方法和步骤。

1）护理部主任组织的行政查房：科护士长、护士长、组长、护理部行政助理参加，每周一次以上，护理部干事参加，每月一次以上，有专题内容，重点检查有关护理工作的落实情况。护理部主任定期到病区或门、急诊检查科护士长、区护士长岗位职责落实情况。

2）科护士长组织的护理查房：行政查房：各临床科室护士长参加，每周至少一次有重点地交叉检查各临床科室护理管理工作质量、，有重点地交叉检查本科各病区护理管理工作质量、服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。

行政查房后，要有查房记录，并指定专人跟进工作落实情况。

（二）、三级护理业务查房

参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理患者的情况进行护理查房。

1、护理查房主要对象：

所以患者。重点是新入院患者、危重患者、手术患者、住院期间患者发生病情变化或口头/书面通知病重/病危、特殊检查治疗患者、院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者等。

2、护理查房的目的：

1）解决临床护理工作中的问题，不断提升专科护理内涵和质量，提高护士的专业能力，保持护理工作的连续性。

2）通过护理查房建立临床护士教育训练的长效机制。结合实际，培养护士临床思维和专业能力。

3）建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。4）及时发现高危高风险因素，实施前瞻性质量控制。5）保持护理工作的连续性。

3、护理查房的方法和步骤：

1）查房前准备：各专科必须根据本科专业特点，统一装备查房用具和器械。查房前，管床责任护士应认真准备好护理记录、病历、各辅助检查报告及查房用具等。请陪护离开病室，关闭电视机，保持临床科室整洁、安静。

2）查房程序：查房时，由管床责任护士将分管患者的情况及护理措施和效果向护士长或上级护士汇报。上级护士做必要的检查、分析，根据患者情况和护理问题提出护理措施的建议或指示。由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士×××查房”等，并根据上级护士查房时的要求实施护理。管床责任护士要认真回答上级护士的提问。责任护士要做查房笔记。对于查房工作中出现的疑难护理问题或护理新知识和新技术可以再组织专题的学习讨论。

3）查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其它专科或医院专科护理小组提出护理会诊的申请。

4）查房后上级护士的要求可以写在“护嘱执行单上”，班班落实。

对护理工作中出现的问题及时做出处理，并由责任护士写出会议纪要记录在科室查房记录本上。组长督促检查落实情况。

5）护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。

4、护理查房内容

检查评估患者病情、护理需求、护理计划、措施及成效，作出处理决定。检查护理文书书写质量。

1）科（区）护士长、护理组长或专科护士每天在一个相对固定的时间组织对上述患者进行查房。2）初级责任护士将分管患者的护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。

3）上级护士根据患者的情况和护理问题提出护理措施的建议或批示，由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士××查房”等，并根据上级护士查房时的要求实施护理。对于查房工作中出现的疑难护理问题或护理新知识和新技术，可以再组织专题的学习讨论。

4）查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其它专科或医院专科护理小组提出护理会诊的申请。5）查房后上级护士的要求可以写在“护嘱执行单上”，班班落实。6）护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。

（三）护理教学查房制度

1、临床护理技能查房

观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等。通过演示、录像、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，起到教学示范和传、帮、带的作用。

2、典型护理案例查房

由病区高级责任护士以上人员或带教教师组织护理教学活动。选择典型病便，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，在教与学的过程中达到规范护理流程、了解新理论，掌握新进展的目的。

3、临床护理教学查房

由带教老师负责组织，护士与实习护生参加。重点是护理的基础知识和理论，根据实习护生的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照《护理教学查房规范》，每月进行1-2次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、病例讨论等。

五、护理会诊制度

在护理工作中遇到疑难、危重病例或护理操作及护理新技术推广等题时，邀请相关科室会诊，保障临床疑难重症及实施新手术、新疗法患者的护理质量。

1、护理会诊的申请

凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。临床科室收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。

2、科间会诊

由要求会诊科室的责仟组长或专科护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室．被邀请科室接到通知后12小时内完成（急会诊者应在2小时内完成），并书写会诊记录。

3、科内会诊

由责任护士提出，护士长主持，召集有关人员参加，并进行总结。

4、院内会诊

由护士长提出申请，经护理部同意，确定会诊时间，通知有关人员参加，护理部主任或副主任主持。

5、会诊人员

主持会诊人员原则上应具备专科护士或副主任护师以上资格，或由被邀请科室护士长指派人员参加。

6．会诊要求

1)参加会诊的人员应根据会诊需要解决的问题，进行认真准备。由申请科室管床责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，组长、护士长或专科护士补充。参加人员对病情、护理问题、措施及成效等进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。

2)原则上高级责任护士或副主任护师以上人员具备申请会诊和参与会诊资质。申请会诊需要填写“护理会诊单”。

3)进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预做发言准备。

4)会诊结束时由专科护士或临床科室护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。

5)会诊结束后由主持会诊的高级责任护士或专科护士在“护理会诊单”上填写会诊意见，并签名。

六、危重患者抢救制度

1)要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救患者。做到思想、组织、药品、器械，技术五落实。

2)病情危重须抢救者，送重症监护病房或抢救室。

3)一切抢救物品、器材及药品必须完备．定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救措施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到账务相符。

4)工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及患者状况。

5)当患者出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道，行人工呼吸和心脏按压。

6)参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。

7)抢救过程中严密观察病情变化，对危重的患者应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。

8)及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，所品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方可弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。

9)对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救患者，未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6 h时内补记，并加以注明。

10)及时与患者家属或单位联系。

11)抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。

七、分级护理制度

确定患者护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者 的情况变化进行动态调整。护理级别由医生以医嘱的形式下达。分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

（一）特级护理

1、特级护理的确定

具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理 1）病情危重，随时可能发生病变化需要进行抢救的患者 2）重症监护的患者

3）各种复杂或大手术后的患者 4）严重创伤或大面积烧伤的患者

5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者

6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者 7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者

2、对特级护理患者的护理要求：

1）严密观察患者病情变化，监测生命体征 2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施 3）根据医嘱，准确测量出入量

4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理、管道护理等。实施安全措施 5）保持患者的舒适和功能体位 6）实施床旁交接班

（二）、一级护理

1、一级护理的确定

具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理 1）病情趋向稳定的重症患者

2）手术后或治疗期间需要严格卧床的患者 3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者 4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者

2、对一级护理患者的护理要求： 1）每小时巡视患者，观察患者病情变化

2）根据患者病情，测量生命体征 3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施

4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理、管道护理等。实施安全措施 5）提供护理相关的健康指导

（三）、二级护理

1、二级护理的确定

具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理 1）病情稳定，仍需卧床的患者 2）生活部分自理的患者

2、对二级护理患者的护理要求：

1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化 2）根据患者病情，测量生命体征 3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施 4）根据患者病情，正确实施基础护理和安全措施 5）提供护理相关的健康指导

（四）、三级护理

1、二级护理的确定

具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理 1）生活完全自理且病情稳定的患者 2）生活完全自理且处于康复期的患者

2、对二级护理患者的护理要求：

1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化 2）根据患者病情，测量生命体征 3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施 4）提供护理相关的健康指导

八、护理不良事件报告处理制度 护理不良事件的概念及分类见第四章第四节。

1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德规范。2）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案。3）医院（护理部）建立有效的不良事件上报流程，保证信息上及时、有效及保密。

4）凡是在医院内发生的或在患者转运过程中发生的非疾病本身造成的异常医疗事件均属不良事件（见第四章第四节），需要主动上报，根据不良事件的严重程度，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。5）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。

6）发生护理不良事件后，应立即口头报告值班医生、护理组长或高级责任护士，及时评估事件发生后的影响，积极采取挽救或抢救措施，将损害减至最低。必要时同时上报科主任、护士长，科主任、护士长接报后立即到场组织抢救，同时报主管部门、主管领导及主管院长。

7）应在24小时内填写《护理不良事件报告表》并报告。由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，及本人对不良事件的认识和建议。无论是院外发生或本院发生的压疮，一旦发现，都应填写“压疮报告单”。

8）发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予处理。

9）发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

10）护士长应负责组织对本单元发生的不良事件进行调查，组织科内讨论，分析管理制度、工作流程及层级管理等方面存在的问题，确定事件的原因并提出改进意见或方案，填写《护理不良事件调查处理表》。护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要对科室意见或方案提出建设性意见，并在1周内连报表报送护理部。必要时可进行根本原因分析（RCA），制定改进措施、进行效果追踪。科护士长应参加讨论，或根据讨论结果及改进意见提出建设性意见。

11）护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。

12）护理部对于Ⅰ级、Ⅱ级不良事件要组织护理质量管理委员会调查，对事件进行讨论找出工作流程或质量管理体系中的问题，以 便有针对性地制定防范措施。对发生的护理不良事件，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。

13）医院建立主动上报不良事件奖励制度，发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予相应处理。

九、患者告知制度

1)根据《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等法律法规，医院及护理部要制定患者告知制度。向患者说明病情和医疗措施等。

2)护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗前，应先向患者及家属进行详细的说明，以使其明白治疗的过程、潜在的危险、副作用和预期结果，并进行相应的配合。

3)患者有权接受按其所能明白的方式提供的治疗护理信息，也有权接受和拒绝治疗。

4)护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术时，应及时向患者说明医疗风险，并在相关的“护理知情同意单”上经患者或家属签名同意后，才能进行。不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。‘ 5)护士在讲解时应使用规范的方式及患者能够明白的语言向患者(家属)说明病情和医疗护理措施。要使用患者明白的语言。对语言理解有困难的患者，宜使用文字或图示。

6)告知或说明要在患者完全理解的情况下进行，对患者反馈的意见应予以确认，并记录于病历之中。

7)当患者需实施自我护理时，护士应为患者和(或)陪护人员提 供健康教育，应包括潜在并发症的预防方法和应急措施。

8)患者在病情不稳定的情况下，坚持外出时，应告知患者外出后可能造成的后果及注意事项，使患者理解，并办理好相关手续。

9)患者人院后应对患者进行安全告知，如热水袋使用安全、电插座的使用规定、防火安全、防盗安全、热水器的使用、安全警示、防跌倒警示。

10)应用保护性约束时，应向患者及家属说明约束的目的，经家属或患者同意并签名后方可进行约束，护士应认真做好护理记录。

11)因病情危重，患者不易翻身或家属坚决拒绝翻动患者时，应告知患者及家属后果，并请家属签名，护士应认真做好护理记录。

12)护士操作过程中要耐心、细心、诚心地对待患者，熟练各项操作技术，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。无论何种原因导致操作失败，应礼貌道歉，取得患者谅解。

13)患者使用一次性医疗用品时(除普通注射器和输液器外)，均应遵循此告知程序。护士要向患者或家属解释该一次性医疗用品使用的目的、必要性，以征得同意。

14)各专科要根据本专科护理工作特点，制定具专科特色的告知制度和知情同意书。

十、护理文书书写制度

1)临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士观察、评估、判断患者问题，以及为解决患者护理问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为的记录，有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。临床护理文书包括医嘱单、护嘱单、护理记录单、手术护理记录单、手术安全核对单等。

2)护士书写护理记录要符合卫生部和广东省卫生厅的要求。

3)护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的治疗护理措施及护理效果的记录。临床护士使用表格式护理记录单为临床科室内所有患者提供护理记录。

重症监护病房的护士使用危重症监护单进行记录。内容包括生命体征、出入量、根据患者病情和护理需要而提出的观察、护理重点项目及特殊情况记录等。

必要时可以选择使用“专科护理单”或者在“护理记录单”上体现为防范护理风险而为患者采取的护理评估及护理措施的内容。

4)护理记录的书写应该客观、真实、准确、及时、动态、完整、规范，反映护理工作的连续性。不重复记录。护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、简明扼要。5)病历书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。6)护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

7)护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体 温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。

8)护理文书应当明确权限和职责，由执行者签全名并负责。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录；认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。

9)护理文书书写要体现护理行为的科学性、规范性，要体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平；重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程及治疗护理效果。

l 0)调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。护理文书书写应当体现“适时性”，即在完成护理观察、评估或措施后即刻书写，随时做随时记录，有问题、有处理措施、有病情变化、有治疗护理成效要随时记录。同一患者在同一责任护士班次内可以出现多个时间点的记录，反映病情及治疗护理工作的动态性。11)调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站(车)”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做(观察、评估)随时记。

12)为保证患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起始时间。13)因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救结束后6小时内及时据实补记。

护理管理核心制度 篇7

1.1 基础工作分值。

我科的基础护理工作为住院部护士的常规护理工作。护理内容会随着护理班次的不同而不同, 充分考虑工作的性质、内容、时间、病人数量和病情等相关因素的影响, 设置不同的基础工作的分值, 再依据具体的工作细节进行部分的加分。主班护士5分、执行班护士6分、副班护士3分;上夜班10分、下夜班15分;对于配置液体、输液、注射、铺床、采血等按人次数计算, 每次0.2分;对于插胃管、鼻导管、尿管、PICC管、灌肠等操作, 一次加2分;对于办理出入院, 每个加0.5分, 术前和术后医嘱的执行, 每次加0.3分。护士应该在护理记录上做好详细的记录, 以方便每月末进行总结和查核。

1.2 奖励分值。

科室每月会不定期对护理工作进行抽查, 护理记录合格者加2分、护理知识考核合格者加2分、操作规范者加2分;科室小讲课加3分、收到医院表扬加5分, 收到病人书面表扬加10分, 发表文章加15分;给医院、科室提出建设性意见、被采纳者加10分;积极参加各种比赛、活动, 视活动的规模给与相应的加分奖励;每月全出勤者加5分、节假日上班者加3分。

1.3 惩罚分值。

对于科室的不定期抽查, 护理记录不合格者减2分、护理知识考核未合格者减2分、操作不规范者减2分;受到病人口头投诉者减5分、书面投诉者减10分;违反医院相关规定的, 视清洁的轻重给与相应的处罚;一个月缺勤2次, 减3分;3次或以上者, 每增加一次, 就多减2分。

1.4 观察指标和统计学检验。

在新制度已经正常实施后, 记录分值制度实施前后护理知识考核合格率、护理记录合格率、病人投诉率、文章人均发表篇数, 采用卡方等统计学进行分析, 并进行卡方的统计学检验, P<0.05为具有统计学意义。

2 结果

护理分值制度实施前后护理人员数目、病人数目、病人病情等经调整, 统计分析无显著差异 (P>0.05) , 前后之间具有可比性。分值制度实施前护理知识考核合格率68.0%、护理记录合格率70.0%、病人投诉率8.9%、文章人均发表篇数0.2篇, 护理分值制度实施以后护理知识考核合格率上升为89.0%、护理记录合格率上升为90.0%、病人投诉率下降的2.0%, 差异有统计学意义 (χ2=6.789、7.899、5.342, P<0.05) , 文章人均发表篇数上升到0.9篇, 差异无统计学意义 (t=1.344, P>0.05) (见表1) 。

3 结论

将护理分值制度纳入护理工作的常规管理中, 可以体现科室对护士工作量化考核的公平性原则, 将分值与每月奖金、年终奖相结合, 可以避免因为工作年限、职称等对工资产生的影响, 还可以充分调动护理人员的工作积极性、工作责任感;督促护理人员不断学习和提升自己的专业知识和专业技能;改善护理人员的服务态度, 最大限度的让病人满意。护理分值制度可以缓解护理人员以往的工作厌倦感, 调动工作活力、寻找工作中的创新;对于有能力和有精力的护理人员, 还能激发其科研能力, 为科室、医院作出相应的贡献。本科室的实践表明, 经过护理分值制度的改革后, 护理知识考核合格率、护理记录合格率、人均文章发表篇数都有明显的上升, 病人投诉率有显著的下降, 说明护理分值制度对于提高护理工作质量有一定的效果。

综上所述, 在护理管理中实施护理分值制度, 可以唤起护理人员的工作积极性、责任感, 发挥在工作中的创新性、进取精神, 提高了护理工作质量和服务态度, 取得较好的效果, 值得临床推广。

参考文献

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[3]包纯安, 李园艺, 刘英.我国护理管理的进展[J].中国医院管理, 2010, 16 (12) :1795-1797.

[4]曾泳辉.护理分值制度在护理管理中的应用[J].齐鲁护理杂志, 2010, 26 (7) :823-824.

制度反腐的核心在于权力配置 篇8

“坚决惩治和有效预防腐败，关系人心向背和党的生死存亡，是党必须始终抓好的重大政治任务。”7月1日上午，中共中央总书记胡锦涛在发表“七一”讲话时再次强调反腐败的重要和紧迫。

类似的表述胡锦涛已不是第一次提起，但在庆祝中国共产党成立90周年和中共十八大临近之际高调重提，含义颇深。

上述会议中，胡锦涛用“形势依然严峻、任务依然艰巨”来概括目前反腐败斗争形势。“建设好、管理好一个有几千万党员的大党，制度要更带有根本性、全局性、稳定性、长期性。”

如何在90年的视野中观照中共的反腐历程？当下腐败滋生蔓延，易发多发，实质问题出在哪里，如何从制度层面进行更有成效的反腐？《中国新闻周刊》专访了中国纪检监察学院副院长、制度反腐专家李永忠。

作为国内知名的制度反腐专家，李永忠有着长达32年的纪检监察工作经历，从军队纪委到地方纪委，从市县纪委到中央纪委，从查办案件到理论研究，李永忠的研究成果不仅多次进入高层决策，其反腐观点亦受到国内外广泛关注。

在李永忠看来，当前腐败高发的实质是权力结构出了问题，而从权力反腐过渡到制度反腐，还须与公众的权利反腐相结合。

“反腐也是‘摸着石头过河”

中国新闻周刊：建党90年以来，中共中央在推进反腐工作时所遵循的基本路径是什么？

李永忠：我个人认为，依靠群众，自觉或不自觉地寻找载体是中共建党以来反腐败所遵循的基本路径。这种自觉或不自觉的探索反腐路径，与探索中国革命、建设和改革的路径大致相同，基本上是一种摸着石头过河的方式。

邓小平曾说过，“什么是社会主义？怎么建设社会主义？我们并不清楚”。同样，我们应该怎样反腐败？也不是很清楚。反“对”了是因为载体找对了，反的效果不好，是因为载体并没有找到或找对。

中国新闻周刊：目前已利用的反腐载体有哪些，建党90年来，反腐败走过哪几个阶段？

李永忠：建党九十年来，中共反腐可以分为四个阶段。即战争反腐、运动反腐、权力反腐、制度反腐。

第一阶段从1921年建党到1949年新中国成立。反腐败依托的主要载体是战争。

第二个阶段就是运动反腐。从1949年新中国建立到1978年党的十一届三中全会。依托的载体是群众运动。

第三阶段是从1978年到2004年《中国共产党党内监督条例》正式颁布。这一时期反腐主要以领导人的认识程度高低、关注度强弱、决心大小为尺度。这也是权力反腐的重要标志。

目前是第四阶段，属惩防结合的制度反腐阶段。

中国新闻周刊：不少人认为，战争年代反腐败搞得好，主要是教育搞得好？

李永忠：我不同意这种观点。我认为，是战争充当了反腐的主要载体，教育之毛，依附在战争之皮上，反腐教育才有成效。

战争让更多的干部、党员懂得，脱离群众连命都不保，哪敢做腐败之想？联系群众不仅是动员的最大优势，支持的最大优势，而且是掩护的最大优势，保命的最大优势！保持与人民群众的血肉联系，才会由革命党变为执政党，这种以战争为载体的最为实在具体，甚至是血的教育，比其他任何形式上的教育要深刻得多。

中国新闻周刊：当战争远去，运动不再，靠什么反腐？建国后的系列运动反腐是否产生了负面作用？

李永忠：中共执掌全国政权以后，毛泽东同志想到了战争年代搞的一些群众运动在防止干部腐败的效果。开始用隔三差五的群众运动作为反腐的新载体，这种运动式反腐在相当一段时间保证了干部队伍的清廉。但是，其负面作用有二：一是经常性地冲击经济建设；二是造成党内关系的紧张，人人自危。

十一届三中全会之后，中共摒弃了这种模式，开始尝试权力反腐。改革开放初期，邓小平同志通过他人生中的三落三起，结合党史教训，不仅第一次从制度层面上揭示了“权力过分集中”，这一“总病根”，而且第一次提出了“党和国家领导制度改革”这一改革开放战略的顶层设计。

1980年，邓小平发表了8·18讲话，提出改革党和国家领导制度，这成为新时期反腐工作的一个探索。这样的载体需要将总设计师的个人认识，转化为高层领导共识，再转化为全党统一认识。因此主要以领导人的认识程度的高低、关注度的强弱、决心的大小为尺度，带有权力反腐的明显特征。

根本困境在于两大体制改革不同步

中国新闻周刊：有人说50年代初，杀了刘青山、张子善两个人，管了二十多年，80年代初也杀了两个人，但两年都没管住。

李永忠：王仲、叶妈坎是改革开放之初被判死刑的县委书记和县委副书记，当时曾引起很大反响。此后，人们一直把王、叶与50年代初的刘青山、张子善相提并论。但我认为不是这么回事。50年代初，杀刘青山、张子善有很大震动，但绝没有这么长时间的效果！从某种意义上讲，是靠二十多年持续不断地搞群众运动，才使我们清廉了二十多年。

改革开放后，由于缺乏有效的反腐败载体，低层次的腐败开始慢慢向中观、宏观和高层发展，导致腐败蔓延，而有的人则由过去仇恨腐败转而思念腐败、羡慕腐败甚至最后铤而走险搞腐败。例如原铁道部长刘志军，一方面想方设法为国家搞建设，另一方面千方百计为个人谋私利！像这样卷进去的干部已由一般基层官员上升到中级干部，甚至到高级干部，包括全国人大的副委员长和政治局委员。从趋势上看，少数人不正当行为的“汇而成风”，已发展到相当多人滥用权力的“聚而成网”。

中国新闻周刊：中共反腐败的四个阶段中，具体有哪些困境？

李永忠：改革开放以前，反腐主要有两大困境：一是群众运动式反腐与正常经济建设秩序的矛盾；二是与党内生活正常秩序的矛盾。

改革开放以后，主要是三大困境。第一个困境，是经济体制改革与政治体制改革不同步。中国经济体制改革高速发展，取得的成绩举世瞩目，但政治体制改革没有跟上经济体制改革的发展。像深圳市原市长许宗衡，在深圳特区三十周年时被判死缓，个人受贿达到3318万元 ，可以说是对两大体制改革不同步的一个最有力的诠释。

深圳特区是经济体制改革的标杆和旗帜。但30年来并没有因为经济体制改革的突飞猛进而带来政治体制改革的推进。因此，“权力过分集中”的“总病根”不但照旧，而且还在发展。于是，改革的不同步和不到位，酿成了经济特区的腐败样本！

第二个困境是惩治腐败与预防腐败难以兼顾。中国惩治腐败在全世界堪称最严厉，2000年到2007先后有多名省部级腐败高官被判死刑，但死刑也未能刹住一些高官继续滑向腐败深渊的步伐。究其原因还是预防腐败做得不够。腐败的出生率大于腐败的死亡率。在此情况下，贪腐的成本很低，反腐成本就会很高。这场成本之战，越是旷日持久，就越难打赢。

第三个困境，是战术上不断创新与战略上的墨守成规形成很大的反差。在反腐败战术上，中共有“双规” 战术，全世界在反腐败上都没有 “双规”，我们有。可以说，再顽固的腐败分子，基本上只要被“双规”，其腐败案情都可能被查出而受到惩治。当然“双规”也有其负面作用，目前虽然还不能取消，但一定要慎用、限用！而反腐战略上，至今还不能形成以预防为主的共识，提出预防为主的战略方针，不能不说是一个遗憾。

“制度反腐的核心是调整权力结构”

中国新闻周刊：中国的制度反腐任重道远，根本出路在哪里？

李永忠：中共中央历届领导都想在战略和战术上走出反腐困境，无论是陈云开展三年整党或打击严重经济犯罪活动，还是尉健行提出反腐败“三项工作格局”，以及当前提出的惩治和预防腐败体系，这些措施都是中央高层力图走出腐败困境的努力。

但是，现实中走出腐败困境不是通过战略和战术上的小胜就能实现反腐败的大胜的。

之所以反腐败形势没有根本性改变，说明制度建设还需要向前推进，权力结构改革还没有实质性进展。党委成为同级组织中难以监督的对象，同级党委一把手成为监督的空白、死角和禁区。

目前腐败滋生蔓延，案件易发多发，实质就是权力结构出了问题。必须改变依靠领导人个人意志或者个人权力来反腐的方式，通过合理的权力配置和科学的权力结构来遏制腐败！

中国新闻周刊：官员财产公开被认为是“阳光反腐”最好的形式，您认为推行官员财产公开的突破口在哪里？

李永忠：让所有的官员都来申报财产，条件不具备。原因有主观的也有客观的。但我认为目前关于“官员家庭财产申报制度”可以有两个突破口，一是新被列为后备干部的官员要公示家庭财产，其次是新被提拔的官员要公示家庭财产，此举可减少阻力，逐步推动改革。

用新后备和新提拔的干部一步步地去带动整个干部队伍，用这种渐进式的改革来实现整体风气的转向。

中国新闻周刊：互联网已成民间反腐的热点，如何看待公众参与这一现象？

李永忠：互联网时代为每个公民自由地平等地发布负责任的言论，特别是在反腐败方面提供了一个很好的平台。公众利用网络可以直接向党的纪律检察机关、行政监察机关、司法机关进行举报，减少了很多中间层级，同时还能把很多问题公开化。所以网络反腐也已进入中纪委的报告，受到党和国家领导人的关注。

在我看来，权力结构是制度防腐的核心，制度反腐以权力结构为重心，最后的发展还必须与公众的这种权利反腐相结合，这样才能构成中国特色的反腐新模式，而不仅仅停留在制度层面上。

制度反腐的最高境界就是老百姓的权利反腐，从权力反腐过渡到制度，必须与公众的权利反腐相结合，才能跳出反腐败的周期律困境。